KỸ THUẬT VÀ ĐỊNH VỊ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM NHŨ ẢNH

Hoàng văn Trung

1. Kỹ thuật chụp nhũ ảnh

1.1. Kỹ thuật ép vú

  • Bệnh nhân được giải thích kỹ, đặt vú vào bàn ép và tiến hành chụp.


Hình 1. Minh họa chụp nhũ ảnh, vú bệnh nhân được đặt vào bàn ép.

  • Thời kỳ chụp: Khuyến cáo nên thực hiện ở nửa đầu chu kinh, lúc này mô vú ít đặc nên ép vú dễ dàng hơn, ít gây đau cho bệnh nhân hơn.
  • Hiệu quả của ép vú: Nguyên tắc ép càng mỏng và đúng kỹ thuật thì hình ảnh sẽ rõ nét hơn, ép vú sẽ làm tách biệt tổn thương với mô vú, giúp sang thương nằm gần phim hơn. Ép càng mỏng thì càng giảm liều nhiễm xạ.

Hình 2. (A) Bàn ép toàn bộ vú. (B) Dụng cụ ép khu trú, không phóng đại. (C) Bàn ép vú khu trú, có bộ phận làm phóng đại hình ảnh, giúp nhận biết những tổn thương nhỏ và vi vôi hóa. (D) Minh họa dụng cụ ép toàn bộ vú. (E) Minh họa dụng cụ ép một phần vú.


Hình 3. Tổn thương được bộc lộ rõ hơn sau khi ép vú (hình bên phải) so với không ép (hình bên trái).

  • Bất lợi: Ép càng mỏng thì càng làm đau bệnh nhân.

  

[collapse]
1.2. Tư thế chụp nhũ ảnh cơ bản

Có 4 tư thế chụp Mammo cơ bản, mỗi tư thế có ưu và nhược điểm riêng. Nguyên tắc là bộc lộ và tách biệt tổn thương với mô vú qua nhiều tư thế. Tổn thương càng nằm gần phim thì càng rõ, tổn thương càng nằm gần bóng phát chùm tia X thì càng mờ. 


Hình 4. Các tư thế chụp Mammo cơ bản

Như vậy chúng ta đã biết vùng nào rõ trên phim nhũ ảnh và vùng nào mù trên phim thông qua hướng đi của tia X. Cụ thể như sau:

  1. CC (Craniocaudal – Đầu Chân): Vùng mù là vùng cực trên vú do nằm gần nguồn phát tia. Ngoài ra còn vùng rìa ngoài vú và đuôi vú do nằm ngoài trường chụp.
  2. MLO (Mediolateral oblique – Chếch trong ngoài): Vùng mù là vùng 1/4 trên trong vú, vì gần nguồn phát tia.
  3. ML (Mediolateral – Trong Ngoài): Vùng mù là đuôi vú và phần sâu của vú.
  4. LM (Lateromedial -Ngoài Trong): Vùng mù là vùng rìa ngoài vú và phần sâu của vú.


Hình 5. Chụp tư thế đầu chân phải và trái, tư thế chếch trong ngoài phải và trái

[collapse]
1.3. Các tư thế chụp nhũ ảnh bổ sung

Có nhiều tư thế bổ sung, tùy đặc thù bệnh lý. Tuy nhiên mục đích là dựa vào các tư thế cơ bản để chẩn đoán bệnh, sau đó nếu nghi ngờ tổn thương thì chụp thêm các thư thế khu trú và bổ sung. Dưới đây là một vài cách gọi tên và ký hiệu các tư thế bổ sung. 

  1. LMO (Lateromedial oblique – Chếch ngòai trong)
  2. XCC (Lateral bias – Nghiêng ngoài) 
  3. XCC (Medial bias – Nghiêng trong)
  4. FB (From below – Từ dưới lên)
  5. AT (Axillary tail – Đuôi nách)
  6. CV (Cleavage view  – Chụp hai vú)
  7. RL hay RM (Rolled view – Xoay ngoài hay xoay trong)
  8. SIO (Superolateral to Inferomedial Oblique – Chếch từ trên ngòai đến dưới trong)
  9. TAN (Tangential – Tiếp tuyến)
  10. SM (Spot compression – Chụp khu trú)
  11. M (Magnification – Phóng đại)
  12. AP (Anteroposterior view – Chụp trước sau)
  13. ID (Implant displaced – Túi nước)


Hình 6. Một vài tư thế bổ sung


Hình 7. Một vài tư thế bổ sung

[collapse]

2. Tiêu chuẩn phim nhũ ảnh

2.1. Tiêu chuẩn phim chụp chếch trong ngoài MLO

Hiển thị phim:

Phim MLO giúp hiển thị trên phim gần toàn bộ nhu mô tuyến vú, bao gồm cả nhu mô tuyến vú sát thành ngực và được quan sát theo tư thế chếch từ trên xuống dưới trong ra ngoài.
Phương pháp này hiển thị cả nhu mô tuyến vùng nách và hạch nách. Cơ thành ngực nên được hiển thị khoảng 90% số ca chụp. Bề mặt cơ phải nổi gồ và hơi lồi.
Lưu ý đường PNL (posterior nipple line) là đường vẽ từ núm vú đi tới và vuông góc với cơ ngực trên phim MLO. Hoặc từ núm vú tới và vuông góc với bờ sau trên phim CC. Nên lưu ý độ dài của đường PNL trên phim MLO và CC chỉ được chênh lệch dưới 1 cm. Đây là chìa khóa để định vị tổn thương trên phim Mammo.


Hình 8. Giải phẫu các cấu trúc trên phim MLO

Tiêu chuẩn:

  • Lấy được mô vú từ núm vú tới cơ ngực lớn. Thấy được lớp mỡ sau tuyến. Góc dưới vú phải được hiển thị tốt.
  • Phần lớn cơ ngực trải dài tới đường sau núm vú có độ rộng tối đa. Cơ ngực phải được hiển thị trên phim để đảm bảo vai giơ thoải mái trong khi chụp và nhìn thấy nhu mô nách và hạch nách.
  • Độ dài đường PNL trên phim MLO chênh lệch dưới 1cm so với phim CC.
  • Nhìn thấy núm vú, nhìn thấy nếp gấp (nếu có thể).
  • Nhu mô tuyến vú nông và sâu phía sát thành ngực được hiển thị khá đồng đều nếu được ép và kéo ra ngoài một cách hợp lý. Độ tương phản tối ưu. Hiển thị rõ nhu mô tuyến với các tổ chức dây chằng và tổ chức mỡ.


Hình 9. Tư thế MLO thấy được: 1 Thấy được núm vú, 2 Bờ cơ ngực rõ, 3 Bờ dưới của cơ ngực phải ở dưới đường PNL, 4 Phải thấy được góc dưới vú


Hình 10. Tư thế MLO tiêu chuẩn phải thấy được toàn bộ cơ ngực lớn, và đối xứng hai bên vú dạng chữ V

[collapse]
2.2. Tiêu chuẩn phim chụp đầu chân CC

Hiển thị phim:

  • Vùng trung tâm và vùng nhu mô tuyến ngoại vi theo tư thế nhìn từ dưới lên trên.
  • Chỉ khoảng 30% số phim chụp tư thế này có thể thấy được cả cơ ngực.

Hình 11. Giải phẫu các cấu trúc trên phim CC

Tiêu chuẩn:

  • Có hình ảnh núm vú trên phim (nếu có thể) và phải ở chính giữa. 
  • Nhìn thấy toàn bộ nhu mô tuyến, tức là nếu nhìn thấy cơ ngực thì có thể an tâm đã lấy được hết nhu mô tuyến. Tuy nhiên chỉ khoảng 30% số bệnh nhân có thể nhìn thấy cơ ngực trên phim.
  • Độ dài đường PNL trên phim CC chênh lệch dưới 1cm so với phim MLO.
  • Nếu trong quá trình chụp nhu mô tuyến được ép ở mức hợp lý thì trên phim nhu mô tuyến hiển thị khá đồng đều.

Hình 12. Phim CC thấy được cơ ngực lớn thì an tâm đã lấy được toàn bộ mô vú sâu. Đã tránh được các tổn thương nằm ở sâu.

Hình 13. Phim CC. Hình A đúng vì núm vú nằm ngay chính giữa. Hình B không đạt vì núm vú lệch vào trong. Hình C không đạt vì núm vú lệch ra ngoài.

Hình 14. Hình CC và MLO. Đường PNL phải chênh nhau trong khoảng 1cm trên 2 phim.

[collapse]

3. Những sai lầm và ảnh giả

Vài hình ảnh minh họa

Hình 15. Phim MLO chưa đạt tiêu chuẩn. A – Không thấy núm vú, B – Không thấy cơ ngực, C – Bờ cơ ngực không rõ, D – Bờ dưới của cơ ngực nằm phía trên đường PNL, E – Không lấy được mô vú phía dưới, F – Không thấy được góc dưới vú

Hình 16. Phim MLO chưa đạt tiêu chuẩn. Bờ cơ ngực không rõ, không đối xứng dạng chữ V. Không thấy núm vú. Không thấy bờ dưới vú.

Hình 17. A – Một nang nằm sát núm vú thấy được trên phim CC. B – Trên phim MLO không thấy rõ, có thể nhầm với núm vú. C – Nang này đã được xác nhận trên siêu âm.

Hình 18. A – Trên phim MLO, một tổn thương gần vùng nách được nghi ngờ (mũi tên). B – Hình phóng đại và ép khu trú thấy đây là mô bình thường.

Hình 19. Núm vú xuất hiện như là một khối choán chỗ. Tuy nhiên trên siêu âm xác nhận bình thường.

[collapse]

4. Hướng dẫn định vị trên phim nhũ ảnh

4.1. Định vị các vùng trên phim

Hình 20. Định vị các vùng trên phim MLO. Lưu ý rằng các vùng hiển thị trên phim chỉ là phần lớn thể tích vú của các 1/4 vú tương ứng. Ví dụ những vùng vú ở xung quanh đường PNL là các phần lớn vùng vú 1/4 trên trong và 1/4 dưới ngoài chồng lên, còn có 1 phần trung tâm của vú ở vùng 1/4 trên ngoài và 1/4 dưới trong chồng lên nữa.

Hình 21. Định vị các vùng trên phim CC. Phía trên đường PNL trên phim Mammo là vùng vú 1/4 trên và dưới ngoài. Phía dưới đường PNL trên phim Mammo là vùng vú 1/4 trên và dưới trong.

[collapse]
4.2. Cách xác định phía trong hay phía ngoài phim CC trong trường hợp lật phim không đúng

Thông thường phía trên của phim sẽ tương ứng là phía ngoài của vú. Nếu khi chưa quen xác định trong ngoài thì chỉ cần lấy phim và gióng tương ứng vào một người bất kỳ thì dễ xác định hơn. 

Đôi khi nếu người in phim lật hình khiến chúng ta khó định vị được, hoặc trên phim không có ký hiệu vú trái hay phải. Thì cách xác định dễ dàng nhất là hỏi người chụp và người in phim. Thường trên phim CC bờ ngoài của vú thường nhọn và phẳng hơn so với bờ trong.

Hình 22. Cách định vị phim vú CC. Chúng ta chỉ cần lấy phim và gióng tương ứng vào cơ thể của mình hoặc một người bất kỳ thì dễ dàng định hướng. Thường trên phim CC bờ ngoài của vú thường nhọn và phẳng hơn so với bờ trong.

[collapse]
4.3. Định vị tổn thương

  • Định vị tổn thương trên phim Mammo bằng cách xác định hình chiếu của mỗi phần tư của vú lên phim MLO hoặc CC.
  • Khoảng cách từ tổn thương đến núm vú trên phim  MLO hoặc CC phải bằng nhau khi chụp đúng kỹ thuật. Bằng cách đo dây cung khoảng cách từ tổn thương đến núm vú trên hai phim, khoảng cách này phải tương đương nhau.
  • Lưu ý: Trên siêu âm thường định vị theo mặt đồng hồ. Cho nên nếu  so sánh với định vị trên siêu âm thì có sự khác nhau giữa hai vú. Ví dụ, tổn thương nằm ở vị trí 2h của vú trái trên siêu âm sẽ tương ứng với tổn thương nằm ở vị trí 1/4 trên ngoài trên phim Mammo, nhưng tổn thương nằm ở vị trí 2h của vú phải trên siêu âm sẽ tương ứng với tổn thương nằm ở vị trí 1/4 trên trong trên phim Mammo. Cho nên khi mô tả trên siêu âm thì tốt nhất nên vừa mô tả vị trí tổn thương theo mặt đồng hồ vừa mô tả theo vị trí phần tư vú.

Hình 23. Cách định vị tổn thương vú trái trên phim Mammo. Lưu ý khoảng cách từ tổn thương đến núm vú phải bằng nhau trên hai phim (vẽ minh họa bằng dây cung màu đỏ và xanh ở tổn thương 1 và 6). Lưu ý do quá trình ép vú khi chụp Mammo, mô vú được dàn trải đều ra, nên không phải lúc nào tổn thương cũng đúng vị trí, nó có thể bị lệch ra khỏi những vị trí kỳ vọng.

[collapse]

5. TEST

5.1. Một tổn thương ở vị trí 4h trên siêu âm, thì trên phim Mammo tổn thương sẽ nằm ở đâu? A. Dưới đường PNL trên phim MLO; B. Trên đường PNL trên phim MLO; C. Dưới đường PNL trên phim CC; D. Trên đường PNL trên phim CC

Đáp án C (nằm dưới đường PNL trên phim CC) nếu là vú phải.

Đáp án A&D (nằm trên đường PNL trên phim CC và nằm ở dưới đường PNL trên phim MLO) nếu là vú trái.

Nếu một tổn thương nằm ở 4h trên siêu âm, thì sẽ nằm ở 1/4 dưới trong nếu là vú phải (tương ứng nằm dưới đường PNL trên phim CC và nằm ở quanh đường PNL trên phim MLO), sẽ nằm ở 1/4 dưới ngoài nếu là vú trái  (tương ứng nằm trên đường PNL trên phim CC và nằm ở dưới đường PNL trên phim MLO).

Hình 24. Một tổn thương nằm ở 1/4 dưới ngoài vú trái, tương ứng sẽ nằm phía dưới đường PNL trên phim MLO.

[collapse]
5.2. Nếu một tổn thương đều nằm ở trên đường PNL trên phim MLO và CC thì sẽ nằm ở 1/4 nào của vú trái? A. 1/4 trên ngoài; B. 1/4 trên trong; C. 1/4 dưới trong; 1/4 dưới ngoài

Đáp án: A 1/4 trên ngoài

Hình 25. Nếu một tổn thương đều nằm ở trên đường PNL trên phim MLO và CC thì sẽ nằm ở 1/4 trên ngoài. Vùng khoanh tròn màu vàng là vú bất đối xứng.

[collapse]

6. Tham khảo

Nhấp vào đây để mở rộng

  1. https://www.youtube.com/watch?v=uH03lQqSeSw
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4125373/
  3. https://radiopaedia.org/articles/mammography-views
  4. https://slideplayer.com/slide/6067872/
  5. https://www.americorpshealth.biz/mammography/breast-positioning.html
  6. http://www.radiologyassistant.nl/en/p53b4082c92130/bi-rads-for-mammography-and-ultrasound-2013.
  7. htmlhttps://www.mammoguide.com/mammo-techniques.
  8. htmlhttps://www.youtube.com/watch?v=uH03lQqSeSw
  9. https://www.researchgate.net/figure/Oclock-position-of-a-lesion-on-a-right-breast-as-identified-by-radiology-report_fig1_223963339
  10. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.234025083?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed
  11. https://www.researchgate.net/figure/Process-of-using-a-biomechanical-model-to-localise-the-3D-position-of-a_fig2_224027839
  12. http://blog.beekley.com/capturing-the-elusive-pectoralis-major-in-mammography
  13. https://www.barco.com/en/News/Post/2018/9/11/What-to-consider-when-buying-a-mammography-display
  14. https://breastimaging.vcu.edu/services/imaging/diagnosticmammo.html

[collapse]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 bình luận trong “KỸ THUẬT VÀ ĐỊNH VỊ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM NHŨ ẢNH”

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *