CT TIÊM THUỐC CẢN QUANG VÀ PROTOCOLS (CT CONTRAST INJECTION AND PROTOCOLS)

Hoàng Văn Trung

1. Giới thiệu

Tiêm thuốc tương phản tối ưu là rất quan trọng đối với chụp CT để chẩn đoán chính xác.

Trong bài này chúng ta sẽ thảo luận:

  • Khái niệm cơ bản về ngấm thuốc tương phản
  • Thể tích thuốc tương phản và tốc độ tiêm
  • Thời gian của các thì 
  • Thảo luận một vài giao thức chụp (protocol)

2. Khái niệm cơ bản về tiêm thuốc tương phản

2.1 Các giai đoạn ngấm thuốc

Mục đích của CT tiêm thuốc tương phản (CECT) là tìm bệnh lý bằng cách quan sát sự ngấm thuốc giữa tổn thương và cấu trúc bình thường xung quanh. 
Đôi khi một tổn thương sẽ ít mạch máu so với các mô bình thường và trong một số trường hợp một tổn thương sẽ được tăng cấp máu so với các mô xung quanh, trong một giai đoạn nhất định sau tiêm thuốc.
Vì vậy, điều quan trọng là phải biết trong các thì CT nên được thực hiện tùy thuộc vào bệnh lý mà bạn đang tìm kiếm.

  • CT không tiêm thuốc (NECT – Non enhanced CT): Hữu ích trong việc phát hiện vôi hóa, mỡ trong u, các sợi mỡ thâm nhiễm như trong viêm ruột thừa, viêm túi thừa, nhồi máu mạc treo.

Thì không tiêm thuốc giúp phát hiện: Sỏi thận, sỏi niệu quản, một vài loại sỏi đường mật; Vôi hóa ở gan và tụy; Mỡ trong các khối u gan; Mỡ trong adenoma thượng thận và u tủy thượng thận.

  • Thì động mạch sớm (Early arterial phase): 15-20 giây hoặc ngay sau khi bolustracking. Đây là giai đoạn khi chất tương phản vẫn còn trong các động mạch và chưa có sự ngấm thuốc của cơ quan và các mô mềm.

Thì động mạch sớm 15-20 giây hoặc ngay sau khi bolustracking. Giúp phân định các mạch máu và giúp phát hiện: Giải phẫu và bệnh lý động mạch chủ; Chảy máu động mạch.

  • Thì động mạch muộn (Late arterial phase): 35-40 giây hoặc 15-20 giây sau khi bolustracking. Đôi khi còn được gọi là “giai đoạn động mạch – arterial phase” hoặc “giai đoạn tĩnh mạch cửa sớm – early venous portal phase”, bởi vì đôi khi thuốc trong tĩnh mạch cửa có thể được nhìn thấy. Tất cả các mô được cấp máu từ động mạch sẽ cho thấy sự ngấm thuốc tối ưu.

Thì động mạch muộn 35-40 giây hoặc sau bolustracking 20 giây. Cho thấy sự ngấm thuốc của: Các tổn thương giàu mạch; dạ dày; ruột; nhu mô tụy; lách; ngoại vi vỏ thận. Giúp phát hiện: Gan (HCC, FNH, Adenoma), Tụy (Adenocarcinoma, Insulinoma), Thiếu máu ruột.

  • Thì nhu mô gan (Hepatic phase) hoặc thì tĩnh mạch cửa muộn (Late portal phase): 70-80 giây hoặc 50-60 giây sau khi bolustracking. Mặc dù giai đoạn nhu mô gan là thuật ngữ chính xác nhất, hầu hết mọi người sử dụng thuật ngữ “giai đoạn tĩnh mạch cửa muộn”. Trong giai đoạn này nhu mô gan ngấm thuốc thông qua sự cấp máu của tĩnh mạch cửa và bạn sẽ thấy một số trường hợp có sự ngấm thuốc của các tĩnh mạch gan.

Thì tĩnh mạch cửa muộn 70-80 giây hoặc sau bolustracking 50-60 giây. Cho thấy sự ngấm thuốc của nhu mô gan. Giúp phát hiện: Các tổn thương gan nghèo mạch như nang, áp xe, hầu hết di căn.

  • Thì nhu mô thận (Nephrogenic phase): 100 giây hoặc 80 giây sau khi bolustracking. Lúc này sẽ ngấm thuốc tất cả nhu mô thận bao gồm tủy thận. Chỉ trong giai đoạn này, bạn sẽ có thể phát hiện ung thư biểu mô thận tế bào nhỏ.

Thì nhu mô thận 100 giây hoặc sau bolustracking 80 giây. Cho thấy sự ngấm thuốc của nhu mô thận bao gồm tủy thận. Giúp phát hiện u biểu mô tế bào thận – renal cell carcinoma (mũi tên).

Thì muộn (Delay): 6-10 phút hoặc 6-10 phút sau khi bolustracking. Đôi khi được gọi là “giai đoạn rửa trôi (wash out)” hoặc “giai đoạn cân bằng (equilibrium)”. Có rửa sạch chất cản quang trong hầu hết tất cả các cấu trúc trong bụng ngoại trừ mô xơ, bởi vì mô fibrotic wash out chậm và sẽ trở nên tương đối tỷ trọng cao so với mô bình thường. Điều này có thể tương quan với sự ngấm thuốc muộn của mô sẹo nhồi máu trong MRI tim.

Thì muộn 6 phút hoặc sau bolustracking gần 6 phút. Cho thấy sự ngấm thuốc của: Các tổn thương xơ, Thận vẫn còn ngấm thuốc và hệ thống bài niệu. Giúp phát hiện: Gan (U biểu mô đường mật – Cholangiocarcinoma (mũi tên đỏ), di căn xơ, hầu hết di căn ung thư vú phổ biến), Thận u tế bào chuyển tiếp – transitional cell carcinoma (mũi tên xanh)

2.2 Sự phối hợp thời gian trong CT tiêm thuốc

Thời gian của các thì là quan trọng để lấy đúng thời điểm thấy được sự khác biệt tương phản tối đa giữa một tổn thương và nhu mô bình thường.

Hình dưới của một bệnh nhân chụp ở thì động mạch 18 và 35 giây. 
Trong giai đoạn đầu của động mạch, chúng ta thấy rõ các động mạch ngấm thuốc, nhưng chúng ta chỉ thấy một ít ngấm thuốc bất thường trong gan. 
Trong giai đoạn cuối của động mạch, chúng ta có thể xác định rõ ràng khối u.

Hình ảnh CT cho thấy thì động mạch sớm so với thì động mạch muộn

Bạn phải điều chỉnh giao thức chụp của mình với các loại máy quét, tốc độ tiêm tương phản và các loại bệnh của bệnh nhân bạn đang kiểm tra. Nếu bạn có một máy đơn lát cắt, nó sẽ mất khoảng 20 giây để quét gan.

Đối với hình ảnh thì cuối động mạch khoảng 35 giây là thời gian tối ưu, vì vậy bạn hãy bắt đầu vào khoảng 25 giây và kết thúc sau khoảng 45 giây. Tuy nhiên nếu bạn có một máy 64 lát, bạn sẽ có thể kiểm tra toàn bộ gan trong 4 giây. Vì vậy, bạn bắt đầu quét vào khoảng 33 giây.
Trong thì động mạch cửa sổ thời gian là hẹp, vì bạn chỉ nên cắt giới hạn ở gan trước khi ngoại vi gan bắt đầu ngấm thuốc và che khuất một tổn thương giàu mạch.

Đối với hình ảnh thì cuối tĩnh mạch cửa là khác nhau. Ở đây bạn không muốn quá sớm, bởi vì bạn muốn thuốc tương phản vào gan và phải mất một thời gian để tương phản từ tĩnh mạch cửa vào nhu mô gan. Bên cạnh đó bạn cũng có nhiều thời gian hơn, bởi vì giai đoạn muộn hoặc giai đoạn cân bằng bắt đầu vào khoảng 3-4 phút. Vì vậy, bạn bắt đầu ở 75 giây với bất kỳ loại máy CT nào.

Thời gian cắt thì động mạch sẽ khác nhau tùy từng máy CT, nhưng thì tĩnh mạch cửa muộn có thể cắt sau 75 giây áp dụng giống nhau của tất cả các máy CT

2.3 Tổng số lượng tương phản

Trong nhiều giao thức chụp, một liều chuẩn được đưa ra liên quan đến trọng lượng của bệnh nhân:

  • Trọng lượng <75kg: 100ml
  • Trọng lượng 75-90kg: 120ml
  • Trọng lượng> 90kg: 150ml

Trong một số giao thức luôn muốn cung cấp liều tối đa 150ml, như khi bạn đang tìm kiếm ung thư tuyến tụy hoặc di căn gan. 

2.4 Tốc độ bơm

5ml / giây thông qua một ống thông 18 gauge đường tĩnh mạch

  • Đối với tất cả các chỉ định, nhưng đặc biệt là chảy máu dạ dày ruột, đặc điểm u gan, ung thư tụy, thuyên tắc phổi.
  • Sử dụng ví dụ như một kim luồn màu xanh lá cây. Thử nghiệm bằng cách tiêm nhanh 10ml nước muối sinh lý theo cách thủ công.
  • Giữ cánh tay duỗi dài.

3-4ml / giây thông qua một kim luồn 20 gauge (thường màu hồng)

  • Nếu 5ml / giây là không thể hoặc không cần thiết vì bạn chỉ quan tâm đến giai đoạn cuối tĩnh mạch của.

Các loại kim luồn kích thước khác nhau

Những hình ảnh dưới là của một bệnh nhân bị xơ gan và HCC đa ổ được chụp sau khi tiêm thuốc tương phản với tốc độ  bơm 2,5ml / giây. Do ngấm thuốc kém nên được chụp lại ở tốc độ bơm 5ml / giây. Trường hợp này có sự cải thiện độ tương phản tốt hơn và phát hiện khối u tốt hơn.

Bệnh nhân bị xơ gan và HCC đa ổ được chụp khi tốc độ tiêm ở 2,5ml / giây và 5ml / giây

2.5 Tương phản đường uống

Một số trường phái thích dùng chất tương phản bằng đường uống để xác định các quai ruột. 
Tuy nhiên điều này có một số nhược điểm:

  1. Thông thường chỉ một phần ruột được lấp đầy bởi chất tương phản.
  2. Cần có thêm cường độ bức xạ ở những khu vực hiện diện thuốc tương phản để có cùng một chất lượng hình ảnh.
  3. Ngấm thuốc của thành ruột bị che khuất.

Chúng tôi thường sử dụng sữa béo tạo độ tương phản âm tính hoặc nếu bệnh nhân không uống sữa, chúng tôi chỉ sử dụng nước. 
Polyethylene glycol (PEG) cũng được sử dụng, và Volumen® là một dung dịch huyền phù chứa barium có đậm độ thấp. 
PEG và Volumen® có lợi thế là làm căng ruột tốt hơn.

Hình ảnh CT cho thấy sự ngấm thuốc của thành ruột bình thường (mũi tên màu vàng) và không ngấm thuốc ruột bị nhồi máu (mũi tên màu đỏ). Điều này sẽ không thể nhìn thấy nếu dùng thuốc tương phản đường uống.

2.6 Tương phản trực tràng

Tương phản đường trực tràng được đưa ra trong trường hợp nghi ngờ thủng ruột hoặc rò. Chúng ta nên sử dụng chất tương phản dương: 750ml nước với 50ml chất tương phản không ion hóa tan trong nước. 

3. Gan (Liver)

3.1 Nguồn cung cấp máu cho gan

Sự dễ thấy của tổn thương gan phụ thuộc vào sự khác biệt suy giảm giữa tổn thương và gan bình thường. Trên hình ảnh không tiêm thuốc, một khối u gan không được nhìn thấy rõ, vì sự tương phản giữa khối u và nhu mô gan xung quanh quá thấp.

Khi chúng ta dùng thuốc đường tĩnh mạch, điều quan trọng là phải hiểu rằng có hai nguồn cung cấp cho gan. Nhu mô bình thường được cung cấp cho 80% bởi tĩnh mạch cửa và chỉ 20% bởi động mạch gan, vì vậy nhu mô bình thường sẽ ngấm thuốc tối đa trong giai đoạn nhu mô gan ở 70-80 giây và chỉ một chút trong giai đoạn động mạch muộn ở 35-40 giây.

Tuy nhiên, tất cả các khối u gan được cấp máu bởi 100% từ động mạch gan. Vì vậy, một khối u giàu mạch sẽ được nhìn thấy tốt nhất trong thì muộn của động mạch. Tuy nhiên một khối u gan ít mạch sẽ ngấm thuốc kém trong giai đoạn động mạch muộn, bởi vì nó là nghèo mạch và gan xung quanh cũng ít ngấm thuốc ở cùng giai đoạn đó. Khối u này được nhìn thấy rõ nhất khi mô xung quanh được ngấm thuốc, tức là trong giai đoạn muộn (hoặc giai đoạn nhu mô gan) ở 75-80 giây.

Khối u giàu mạch (trái) ngấm thuốc trong giai đoạn động mạch muộn. Khối u nghèo mạch (phải) ngấm thuốc kém và được thấy rõ nhất trong giai đoạn nhu mô gan.

3.2 Các dạng ngấm thuốc của tổn thương

Hình ảnh này để tóm tắt các tổn thương ngấm thuốc

Trong giai đoạn động mạch muộn khoảng 35 giây ở tổn thương giàu mạch như HCC, FNH, adenoma và hemangioma sẽ ngấm thuốc tối ưu, trong khi nhu mô bình thường chỉ ngấm thuốc ở mức tối thiểu.

Tổn thương nghèo mạch như di căn, nang và áp xe sẽ không ngấm thuốc và được thấy rõ nhất trong giai đoạn nhu mô gan ở khoảng 70 giây.

Tổn thương xơ như ung thư biểu mô đường mật và di căn xơ giữ thuốc lâu hơn nhu mô bình thường. Chúng được nhìn thấy rõ nhất trong giai đoạn muộn khoảng 600 giây. Sự ngấm thuốc muộn này có thể so sánh với những gì được nhìn thấy trong nhồi máu cơ tim cũ trên hình ảnh MRI tim.

Nếu bạn muốn xem đặc tính của tổn thương gan, bạn cần phải tiêm thuốc tương phản với tốc độ tối đa, tức là 150ml thuốc tương phản ở tốc độ bơm là 5ml / giây, thông qua một kim luồn 18 gauge.

Trong hầu hết các trường hợp, bạn cũng muốn quét toàn bộ ổ bụng. Bạn có thể thực hiện điều này 35 giây hoặc 70 giây. Chúng tôi thường không thực hiện một NECT để liều bức xạ càng thấp càng tốt. Khi bạn biết trước, rằng bạn đang có một di căn nghèo mạch, một thì nhu mô gan ở 70 giây là đủ.

4. Tụy (Pancreas)

4.1 Ung thư biểu mô tuyến tụy (Pancreatic carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến tụy là một khối u nghèo mạch và được phát hiện tốt nhất trong giai đoạn động mạch muộn ở 35-40 giây, khi mô tuyến bình thường ngấm thuốc tối ưu và còn tổn thương nghèo mạch thì không.

Di căn trong gan được phát hiện tốt nhất ở 70-80 giây, khi nhu mô gan ngấm thuốc tối ưu.

Trong một số trường hợp, có thể khó phân biệt ung thư tuyến tụy với viêm tụy mạn tính. Một NECT có thể được thực hiện để phát hiện vôi hóa trong tụy, nhưng chúng tôi không sử dụng nó trong giao thức chuẩn của chúng tôi.

Một số bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sử dụng độ trễ dài hơn để quét tụy ở 50 giây.

Ung thư biểu mô tụy tốt nhất được phát hiện tại tại thời điểm 35 giây. Di căn gan được phát hiện tốt nhất tại thời điểm 70 giây.

4.2 Viêm tụy cấp (Acute pancreatitis)

Hình ảnh viêm tụy cấp được thực hiện tốt nhất sau 72 giờ có biểu hiện lâm sàng. CT thực hiện trong hai ngày đầu tiên có thể đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Hoại tử có thể được phát hiện tốt nhất trong giai đoạn động mạch muộn ở 35 giây.

Chụp CT tụy nên luôn luôn được thực hiện với thể tích thuốc tương phản tối đa ở tốc độ bơm tối đa, bởi vì cả ung thư tuyến tụy nhỏ cũng như hoại tử trong viêm tụy rất khó phát hiện.

Có thể quét toàn bộ bụng ở 35 giây hoặc ở 70 giây 

Một số nơi thực hiện CT một thì duy nhất giữa 35 và 70 giây, nhưng đó không phải là những gì chúng tôi thích.

5. Tắc ruột (Ileus)

Đặc biệt là trong tắc ruột non (SBO – small bowel obstruction) bạn cần trả lời câu hỏi quan trọng nhất: có bị nghẹt hay không?

Để trả lời câu hỏi đó, bạn cần chụp CT có thuốc tương phản vì các lý do sau:

  1. Một lần chụp tại thời điểm 35 giây là lý tưởng để hiển thị sự ngấm thuốc của thành ruột và có thể thấy sự thắt nghẹt.
  2. Đôi khi thiếu máu cục bộ có thể được phát hiện bằng cách tìm kiếm sự khác biệt của sự ngấm thuốc thành ruột. Điều này được thực hiện tốt nhất trên các lát mỏng mặt phẳng coronal.
  3. Nếu có tắc nghẽn quai đóng, ở đây sẽ rõ hơn trên một CT không thuốc.
  4. Một khối u gây tắc nghẽn sẽ được nhìn thấy rõ hơn.

Không sử dụng thuốc tương phản dương đường uống, bởi vì điều này sẽ làm mờ đi sự ngấm thuốc của thành ruột.

Việc tái tạo mặt phẳng coronal tốt hơn để cho thấy sự ngấm thuốc của thành ruột ở bệnh nhân bị tắc ruột nguyên nhân từ ruột non. 

Lưu ý một vùng các quai ruột có thành dày ngấm thuốc kém và phù nề của mạc treo (vòng tròn màu đỏ).  Đây là thể tắc ruột quai đống có thắt nghẹt. Bệnh nhân này cần phẫu thuật ngay lập tức.  Nếu bệnh nhân này được dùng thuốc tương phản dương đường uống, có thể bạn sẽ không nhận thấy ruột thiếu máu cục bộ.

6. Lỗ dò

Dò sau phẫu thuật ruột là một vấn đề lâm sàng hết sức quan trọng. 
Bệnh nhân, những người bị nghi ngờ rò rỉ, cần một protocol CT tốt nhất mà họ có thể nhận được và bạn là một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bạn cần những hình ảnh tốt nhất để thuyết phục các bác sĩ lâm sàng. 
Bạn không muốn nói với bác sĩ phẫu thuật rằng có lẽ có sự rò rỉ, nhưng bạn không chắc chắn.

Một CT không có bất kỳ chất tương phản bằng đường uống hoặc đường trực tràng nào là cần thiết để so sánh với CT có thuốc tương phản đường trực tràng, bởi vì bạn không biết rằng một số chất cản quang hiện diện bên ngoài là do ruột rò rỉ hay một số chất sau phẫu thuật hoặc chất tương phản hiện diện là từ một lần chụp nào trước đó.

Dưới đây là một bệnh nhân bị dò ruột thấp sau khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô đại tràng sigma.

So sánh NECT mà không có chất tương phản đường uống hoặc đường trực tràng ở bên trái với các hình ảnh ở bên phải sau khi dùng thuốc tương phản đường trực tràng. Không nghi ngờ gì nữa, đọng thuốc tương phản ở vùng bụng dưới bên phải là kết quả của sự rò rỉ từ ruột (mũi tên).

7. Thuyên tắc phổi (Pulmonary emboli)

7.1 Kỹ thuật

Hình ảnh CT với protocol chất lượng tốt là yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán thuyên tắc phổi. Khi chụp hình chất lượng kém, không thể loại bỏ trừ thuyên tắc phổi.

Chúng tôi thích bắt đầu quét từ dưới lên trên, bởi vì nếu bệnh nhân không thể nín thở, thì bạn sẽ có ít ảnh giả hơn ở thùy dưới, khu vực mà hầu hết các thuyên tắc thường có mặt. Khu vực phía trên ít gây ảnh giả chuyển động hơn phía dưới của phổi.

Chúng tôi yêu cầu bệnh nhân thở bình thường và giữ hơi thở của mình để tránh sự gián đoạn tạm thời của chất tương phản, điều này sẽ được giải thích bên dưới.

Để tính toán thời gian chính xác bolus tracking là cần thiết.  ROI được đặt trong thân động mạch phổi. Khi đạt đến ngưỡng khoảng 150 HU, bệnh nhân được yêu cầu hít vào và bắt đầu chụp ngay sau đó.

7.2 Gián đoạn chất tương phản tạm thời (TIC – Transient interruption of contrast)

Hiện tượng gián đoạn tạm thời chất tương phản: Hít thở sâu dẫn đến chất tương phản bị hòa loãng với màu chưa nhuộm thuốc cản quang từ tĩnh mạch chủ dưới.

TIC là một ảnh giả do dòng chảy, nó bao gồm sự ngấm thuốc kém tương đối trong các động mạch phổi, trong khi có sự ngấm thuốc tốt trong tĩnh mạch chủ trên (SVC – superior vena cava) và cũng như trong động mạch chủ, mà dường như không logic chút nào.

Hiện tượng này xảy ra khi bệnh nhân thực hiện hít quá sâu trước khi quá trình quét bắt đầu, dẫn đến gia tăng lượng máu chảy ngược trở của máu chưa nhuộm thuốc cản quang từ tĩnh mạch chủ dưới (IVC – inferior vena cava). 
Nhiều máu chưa nhuộm thuốc cản quang trở về nhĩ phải từ IVC hơn so với máu đã được nhuộm thuốc cản quang từ SVC, dẫn đến sự ngấm thuốc kém của các động mạch phổi.

Hiện tượng này đặc biệt được thấy ở những bệnh nhân trẻ, những người có khả năng hít thở sâu.

 

1. Tối ưu; 2. Quá trễ; 3. Gián đoạn thoáng qua của chất tương phản

Chất lượng của CT phụ thuộc vào độ tương phản tốt và chọn thời gian hoàn hảo.

Chụp CT ở trường hợp thuyên tắc phổi, thường có hình chất lượng kém ở bệnh nhân trẻ và có chất lượng tốt ở bệnh nhân già.

Được giải thích như sau:

  • Bệnh nhân lớn tuổi thường có cung lượng tim thấp, dẫn đến một lượng lớn thuốc tương phản cô đặc lại và ngấm thuốc tốt ở các mạch phổi (hình 1).
  • Các bệnh nhân trẻ và đặc biệt là phụ nữ mang thai có cung lượng tim cao, kết quả là pha loãng thuốc tương phản và ngấm thuốc kém.
  • Bệnh nhân trẻ có khả năng hít sâu hơn, có thể dẫn đến hiện tượng gián đoạn tạm thời của thuốc tương phản.

Biểu hiện trên hình ảnh:

  1. Ngấm thuốc tối ưu ở các động mạch phổi ở bệnh nhân già có cung lượng tim thấp.
  2. Ngấm thuốc của động mạch phổi kém do quét muộn.
  3. Ngấm thuốc tốt trong SVC và động mạch chủ ở hình 3A, nhưng sự ngấm thuốc không đủ ở các mạch máu phổi do hiện tượng TIC trong hình 3B.

Sự tái tạo MIP dày có thể hữu ích trong việc theo dõi các mạch máu và phát hiện huyết khối.

    

8. Tổng quan về giao thức chụp CT (Overview of CT-protocols)

Bảng dưới cho thấy một cách tổng quan về một số protocol chụp CT mà chúng tôi sử dụng. Dựa trên máy quét 64 lát nhưng có thể được sử dụng cho bất kỳ máy CT độc lập nào của nhà sản xuất. Trong bảng này chỉ có các protocol đặc trưng được tóm tắt, vì hầu hết các tổ chức đều có các giao thức chuẩn của riêng họ.

Dịch từ: http://www.radiologyassistant.nl/en/p52c04470dbd5c/ct-contrast-injection-and-protocols.html

 

 

 

2 bình luận trong “CT TIÊM THUỐC CẢN QUANG VÀ PROTOCOLS (CT CONTRAST INJECTION AND PROTOCOLS)”

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *