Bs. Hoàng Văn Trung

Key points:
1. Dưới 18 tuần sẽ không có phổ cuối tâm trương.
2. Từ 18 tuần sẽ xuất hiện phổ cuối tâm trương và tăng dần đến cuối thai kỳ
3. RI giảm dần về cuối thai kỳ. Từ quý 3, RI <0.8
4. Bình thường thường tỷ số S/D giảm dần về cuối thai kỳ
-Thai 26 – 30 tuần: S/D ≤ 4
-Thai 30 – 34 tuần : S/D ≤ 3,5 và RI ≤ 0,8
-Thai 34 – 40 tuần : S/D ≤ 3 và RI < 0,8

1. Tổng quan

Hình 1. Hình ảnh dây rốn bình thường

Dây rốn được thành lập ngay từ những tuần lễ đầu bao gồm hai động mạch, hai tĩnh mạch, niệu nang và cuống noãn hoàng. Tĩnh mạch rốn bên phải sau đó bị thoái hóa, phần trên của niệu nang trở thành dây chằng niệu rốn, ống rốn mạc treo hay cuống noãn hoàng bị bít lại. Sau đó bên trong dây rốn chỉ còn lại hai động mạch và một tĩnh mạch. Các mạch máu dây rốn được bao bọc bởi chất thạch Wharton và phủ ở ngoài bởi một lớp màng ối. Máu chứa nhiều oxy từ nhau sẽ theo tĩnh mạch rốn đến thai nhi qua thành bụng, vào gan qua tĩnh mạch cửa. Máu ít oxy từ động mạch chủ bụng sẽ qua động mạch hạ vị vào hai động mạch rốn để trở về bánh nhau.

Hình 2. Hình ảnh dây rốn thắt nút

Không có sự thay đổi đáng kể theo từng ngày trong thai kỳ với dạng sóng Doppler động mạch rốn bình thường. Lưu lượng máu tĩnh mạch rốn tăng khi thai nhi hít vào (bụng của thai nhi thóp lại) và giảm khi thở ra (bụng thai nhi phồng ra). Ngoài ra còn có sự liên quan đến nhịp đập của động mạch và các nghiên cứu Doppler động mạch rốn cho thấy nên trách thu phổ Doppler khi thai thở mạnh. Sự vận động mạnh của mẹ có thể gây tăng nhịp tim thai nhưng tập thể dục nhẹ đến trung bình không ảnh hưởng đến trở kháng dòng chảy của động mạch rốn. Các dạng sóng của động mạch rốn không bị ảnh hưởng bởi các trạng thái hành vi của thai nhi như ngủ hoặc thức. Mặc dù, trong một số rối loạn thai kỳ (như tiền sản giật), độ nhớt của máu thai nhi tăng lên, góp phần tăng trở kháng trong động mạch rốn tối thiểu so với bệnh lý nhau thai cùng tồn tại. Do đó, độ nhớt của máu thai nhi không cần phải xem xét khi giải thích các chỉ số Doppler rốn.

Theo thời gian thai kỳ, dạng sóng Doppler động mạch rốn cho thấy sự gia tăng về tốc độ cuối tâm trương và giảm các chỉ số trở kháng. Khi bộ lọc phổ bị tắt hoặc được đặt ở giá trị thấp nhất, tần số cuối tâm trương có thể được phát hiện từ sớm lúc khoảng 10 tuần, và trong các trường hợp mang thai bình thường chúng luôn có mặt từ 15 tuần.

1.1. Dòng chảy cuối tâm trương:

Bình thường

• Ở thời điểm thai nhỏ hơn 18 tuần, phổ Doppler bình thường của động mạch rốn đặc trưng bởi không có dòng chảy cuối tâm trương (absent end-diastolic flow).
• Bắt đầu từ 18 tuần xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic flow), đồng thời tăng cung lượng tim và tăng cả vận tốc tâm thu lẫn tâm trương.  

Bất thường:

• Có dòng chảy cuối tâm trương khi thai dưới 18 tuần.
• Dòng chảy cuối tâm trương thấp hoặc âm khi thai trên 18 tuần.

1.2. Tỷ số vận tốc giữa tâm thu và tâm trương (S/D radio = Systolic/Diastolic radio)

Bình thường

Tỷ số cho biết thông tin về kháng lực mạch máu của tuần hoàn tử cung nhau. Bình thường tỷ lệ S/D tỷ lệ nghịch với tuổi thai, tức là S/D giảm dần về cuối thai kỳ. Nguyên nhân là do thai càng lớn, nhu cầu dinh dưỡng của thai càng cao, máu cung cấp cho thai nhi đến từ tĩnh mạch rốn càng nhiều thì máu trở về bánh nhau từ động mạch rốn phải gia tăng.

• Thai 26 – 30 tuần: S/D ≤ 4
• Thai 30 – 34 tuần : S/D ≤ 3,5 và RI ≤ 0,8
• Thai 34 – 40 tuần : S/D ≤ 3 và RI < 0,8

Bất thường:

Tỷ lệ S/D được coi là bất thường khi chúng vượt quá đường bách phân vị thứ 95 hoặc nằm dưới đường bách phân vị thứ 5. Tỷ lệ S/D tăng vượt quá giới hạn cho phép khi trở kháng của bánh nhau tăng cao. Điều này sẽ dẫn đến làm tăng nguy cơ thai suy và thai lưu.

1.3. Tỷ số trở kháng của động mạch não giữa trên động mạch rốn

Bình thường

Đây là một chỉ số có thể đánh giá sự bất thường của thai trong tử cung. Trong thai nghén bình thường, thành phần tâm trương ở động mạch não giữa thấp hơn phần tâm trương của động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào. Bình thường tỷ số này lớn hơn 1

Bất thường

Nếu khi thai có tình trạng thiếu oxy sẽ có sự đảo ngược tuần hoàn, dòng tâm trương động mạch rốn sẽ giảm đi và dòng tâm trương động mạch não giữa sẽ tăng lên, làm cho trở kháng động mạch rốn tăng lên và trở kháng của động mạch não giữa giảm đi, biểu hiện bởi tỷ số não rốn < 1.

1.4. Chỉ số PI và RI

2. Minh họa

Hình 3. Minh họa một vài trường hợp bình thường và bất thường

3. Lưu ý

3.1. Khi lấy phổ Doppler, cổng lấy mẫu nên đặt bao trùm cả động mạch và tĩnh mạch rốn.

Hình 4. Cần đặt cổng Doppler trùm cả động mạch và tĩnh mạch rốn

3.2. Vị trí lấy mẫu Doppler ở dây rốn ảnh hưởng đến dạng sóng Doppler. Đặc biệt tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, vị trí cuống rốn tự do và vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau. Các chỉ số trở kháng cao hơn đáng kể ở phía thai nhi so với phía nhau thai. Trở kháng cao nhất tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, việc thiếu vắng hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương có thể được thấy đầu tiên tại vị trí này. Tuy nhiên, trong trường hợp đa thai hoặc khi so sánh các chỉ số đo tại nhiều thời điểm khác nhau thì việc khảo sát Doppler tại những vị trí cố định (cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, cuống rốn cắm vào bánh nhau hoặc cuống rốn tự do trong ổ bụng) có thể đáng tin cậy hơn.

3.3. Trong trường hợp đa thai, khảo sát động mạch cuống rốn có thể khó vì khó xác định cuống rốn thuộc về thai nào. Tốt hơn hết ta khảo sát Doppler xung tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi. Tuy nhiên, trở kháng ở đây sẽ cao hơn tại vị trí cuống rốn tự do và vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, vì thế cần đối chiếu với trị số tham khảo tương ứng.

3.4. Ở những trường hợp chỉ có một động mạch rốn, thì đường kính động mạch rốn đơn độc sẽ cao hơn so với trường hợp có hai động mạch rốn thông thường. Do đó các chỉ số Doppler (RI, PI và S/D ratio) ở động mạch rốn đơn độc sẽ thấp hơn so với trường hợp có hai động mạch rốn.

3.5. Minh họa trường hợp siêu âm đúng và sai

Hình 5. Hình bên trên đạt yêu cầu và hình bên dưới không đạt. Ở hình bên dưới, phổ Doppler quá nhỏ và tốc độ quét quá chậm.

Hình 6. Hình bên trên đạt yêu cầu và hình bên dưới không đạt. Doppler xung động mạch rốn trên cùng một thai nhi, cách nhau 4 phút. Hình bên trên có phổ bình thường, hình bên dưới có dòng cuối tâm trương rất thấp, không có tín hiệu sát đường cơ sở do chế độ lọc thành quá cao.