XƯƠNG SÊN PHỤ (OS TRIGONUM TARSI)

Bs. Hoàng Văn Trung

1. Giải phẫu xương sên

Xương sên bao gồm chỏm, cổ, ròng rọc và mỏm sau.

Hình 1. Giải phẫu xương sên. Xương sên bao gồm chỏm, cổ, ròng rọc và mỏm sau. Mỏm sau bao gồm củ trong, củ ngoài, và rãnh cho gân gấp ngón cái dài
Hình 2. Giải phẫu xương sên
Hình 3. Giải phẫu vùng cấp máu của xương sên. Màu xanh lam là vùng động mạch chày sau, màu xanh lá là vùng động mạch mác, màu tím là vùng động mạch chày trước.

[collapse]
2. Os Trigonum (Xương sên phụ hoặc điểm cốt hóa phụ)

Os trigonum (tạm dịch là xương sên phụ, hay điểm cốt hóa phụ xương sên) là một trong những mảnh xương của cổ chân và có thể bị nhầm lẫn với gãy xương. 

Nó nằm ở phía sau xương sên và được nhìn thấy trên phim X quang tư thế nghiêng. Đây là kết quả của sự thất bại của quá trình hợp nhất của củ ngoài của mỏm sau xương sên. Tần suất có mặt ở khoảng 7% người lớn. 

Nó thường hình thành ở độ tuổi khoảng 7-13 tuổi và hợp nhất với xương sên ở phần lớn bệnh nhân, nếu không hợp nhất thì vẫn tồn tại dưới dạng Os trigonum. 

Hình 4. Os trigonum. Đây là mẩu xương thừa hình tam giác, do sự thất bại của quá trình hợp nhất củ bên với thân xương sên.
Hình 5. Bệnh nhân có bong gân và tràn dịch khớp cổ chân trước đây. Hình ảnh os trigonum xương sên trái. Có dạng mẩu xương hình chữ nhật ở vị trí củ ngoài mỏm sau xương sên. Trường hợp này dường như os trigonum hợp nhất một phần với củ xương sên.


Hình 6. Bệnh nhân nữ 25 tuổi đau sau ngã. Phát hiện tình cờ os trigonum. Không có các đường gãy được phát hiện.

Hình 7. Bệnh nhân nữ 19 tuổi có tiền sử chấn thương. Phát hiện os trigonum. Tràn dịch khớp cổ chân phía sau cũng được phát hiện.
Hình 8. Bệnh nhân nam vào viện vì đau gót. Thấy mẩu xương phụ phía sau xương sên. Chẩn đoán Os trigonum và gai nhỏ xương gót

[collapse]
3. Chẩn đoán phân biệt

3.1. Gãy mỏm sau xương sên. Gãy củ trong hoặc củ ngoài mỏm sau xương sên.

Gãy giật củ trong xương sên còn gọi là Cedell Fracture, liên quan đến các lực tác động quá mức vào dây chằng sên chày sau (posterior talotibial ligament) do gập mu bàn chân đột ngột.

Gãy mỏm sau xương sên hiếm gặp và thường xuyên bị bỏ sót trên hình ảnh Xquang, y văn hiện tại cho thấy đề nghị chụp CT không phải là một lựa chọn khả thi. Quan điểm chụp Xquang chếch với xoay ngoài có thể kiểm tra chính xác củ sau trong xương sên.

Bỏ sót chẩn đoán có thể dẫn đến các biến chứng về lâu dài, vì mảnh gãy xương sẽ dịch chuyển nhiều hơn, khả năng gân gấp ngón cái dài (flexor hallucis longus tendon) sẽ bị kẹt giữa các mảnh gãy. Khi được chẩn đoán sớm, xử trí gãy xương bảo tồn sẽ cho kết quả tốt.

Hình 9. Bệnh nhân nam 26 tuổi chấn thương. Hình Xquang cho thấy đường sáng thẳng đứng ở mỏm sau xương sên. Có dấu hiệu giọt nước ở phía trước khớp chày sên chứng tỏ có tràn dịch khớp. Phù nề mô mềm xung quanh. Kết luận gãy mỏm sau xương sên phải.
Hình 10. Gãy củ trong xương sên. Khó nhận ra trên phim nghiêng. Nhưng chụp chếch có thể phát hiện. Trường hợp này là bệnh nhân nam 30 tuổi bị chấn thương. Cho thấy củ trong xương sên bị gãy và di lệch tối thiểu.

3.2. Hội chứng chèn ép vùng cổ chân sau (Posterior ankle impingement syndrome)

Hội chứng chẹn cổ chân sau (Posterior ankle impingement syndrome ) thường gặp ở các vũ công ba lê (ballet dancers), người ném lao (javelin throwers) và cầu thủ bóng đá (football players). Tình trạng này bao gồm một nhóm bệnh lý kết quả do quá trình sự lặp đi lặp lại chấn thương cổ chân hoặc uốn cổ bàn chân. Bệnh nhân thường bị đau mạn tính phía sau cổ chân, hay tái phát và trở nên trầm trọng hơn khi uốn cong mạnh cổ bàn chân hoặc vận động đẩy, chẳng hạn như đá, rê bóng hoặc tâng bóng. Các cầu thủ bóng đá thường gặp. 

Cơ chế bệnh sinh là do sự tác động giữa phần sau của xương sên và mô mềm xung quanh, giữa xương gót và xương chày trong quá trình vận động cổ bàn chân. Các tổn thương xương như os trigonum, phân mảnh củ ngoài mỏm sau xương sên, khớp giả, phì đại phần dưới sau xương chày, phì đại phần trên xương gót là các nguyên nhân phổ biến của hội chứng này. Các mô mềm kèm theo bị ảnh hưởng  như bao khớp phía sau (posterior joint capsule), gân gấp ngón cái dài (flexor hallucis longus tendon), dây chằng sên mác sau (posterior talofibular ligament), dây chằng gian mắt cá (intermalleolar ligament) và dây chằng chày mác (tibiofibular ligament).

Hình 11. Minh họa các nguyên nhân gây ra hội chứng chẹn cổ chân sau. A – Hội chứng os trigoum. B – Phì đại kéo dài củ ngoài sương sên (Stieda process), đây là một biến thể giải phẫu. C – Kéo dài mỏm sau dưới xương chày. D – Gãy củ ngoài mỏm sau xương sên. E – Nhô cao của phần trên xương gót. F – Viêm mô mềm

Hội chứng này thường đáp ứng với điều trị bảo tồn. Điều trị phẫu thuật có thể được chỉ định khi các biện pháp bảo tồn đã thất bại. Phẫu thuật cần cắt bỏ os trigonum, mô sẹo hoặc mỏm sau xương sên bị phì đại. Nếu phẫu thuật cắt bỏ được coi là cần thiết, phẫu thuật nội soi tiếp cận qua con đường phía sau được khuyến cáo để loại bỏ các tổn thương đụng giập của hội chứng này, phẫu thuật nội soi sẽ mang lại hiệu quả hồi phục nhanh và tránh biến chứng tối thiểu.  

Trên siêu âm thường thấy phù nề mô mềm phía sau cổ chân giữa xương chày và xương gót. Thương kết hợp với tràn dịch cổ chân.

Trên Xquang thấy os trionum hoặc phân mảnh của của ngoài xương sên. Có thể có dấu hiệu tràn dịch khớp.

Trên MRI thấy giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và STIR os trigonum và mô xương sên kế cận, phù nề mô mềm xung quanh và thường kết hợp với tràn dịch khớp cổ chân.

Hình 12. Bệnh nhân nam 20 tuổi, lâm sàng đau vùng sau cổ chân. Trên Xquang thấy mỏm sau xương sên kéo dài. Chẩn đoán: hội chứng chẹn cổ chân sau do mỏm sau xương sên kéo dài (Stieda process). Đây là một biến thể giải phẫu của xương sên.
Hình 13. Bệnh nhân nam 17 tuổi. Chẩn đoán: hội chứng chẹn cổ chân sau do mỏm sau xương sên kéo dài (Stieda process).
Hình 14. Bệnh nhân nữ 50 tuổi đau cổ chân. Chẩn đoán: hội chứng chẹn cổ chân sau do mỏm sau xương sên kéo dài (Stieda process).
Hình 15. Hình ảnh MRI chuỗi xung STIR, cho thấy tăng tín hiệu xương vùng củ sau bên xương sên, phù nề mô mềm xung quanh. Tràn dịch khớp chày sên và dưới sên cũng được hiện diện. Kết luận Posterior ankle impingement syndrome (hội chứng chẹn, đụng giập cổ chân sau). Đây là hội chứng với os trigonum biến đổi tín hiệu kết hợp với tràn dịch khớp chày sên và dưới sên.
Hình 16. Bệnh nhân nam 25 tuổi có triệu chứng đau cổ chân mạn tính. Trước đây đã từng được nghi ngờ gãy xương sên. Trên hình ảnh MRI thấy có mẩu xương phụ, xung quanh phù nề tăng tín hiệu trên PD mô mềm quanh os trigonum, giảm tín hiệu trên T1. Tuy nhiên không thấy phù nề mô xương. Kết luận hội chứng chèn ép cổ chân sau.

[collapse]

 

 

 

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *