Tóm tắt

U sụn màng hoạt dịch nguyên phát đại diện cho một quá trình tân sinh lành tính không phổ biến với các nốt sụn hyaline trong mô dưới màng hoạt dịch của khớp, bao gân hoặc túi hoạt dịch. Các nốt có thể to ra và tách ra khỏi màng hoạt dịch. Khớp gối và khớp háng ở nam giới trưởng thành là những vị trí và bệnh nhân thường gặp nhất. Biểu hiện bệnh lý có thể tương tự sarcom sụn vì có mô học không điển hình đáng kể và mối tương quan với hình ảnh học để xác định vị trí quá trình bệnh dựa trên hoạt dịch là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác.

Kết quả hình ảnh học thường đặc trưng. Xquang cho thấy nhiều vôi hóa trong khớp (70%–95% trường hợp) có kích thước và hình dạng tương tự nhau, phân bố khắp khớp, với sự khoáng hóa sụn dạng hình vòng và dạng hình cung (ring-and-arc) điển hình. Ăn mòn xương từ phía ngoài được thấy trong 20%–50% trường hợp. Hình ảnh CT mô tả tối ưu các mảnh vôi hóa trong khớp (calcified intraarticular fragments) và ăn mòn xương bên ngoài (extrinsic bone erosion). Hình ảnh MRI thay đổi nhiều hơn, tùy thuộc vào mức độ khoáng hóa, mặc dù dạng phổ biến nhất (77% trường hợp) cho thấy cường độ tín hiệu từ thấp đến trung bình trên hình ảnh T1W và cường độ tín hiệu rất cao trên hình ảnh T2W với vôi hóa có tín hiệu thấp.

Các đặc điểm tín hiệu này trên hình ảnh MRI và các vùng đậm độ thấp ở các khu vực không khoáng hóa (nonmineralized regions) trên CT phản ánh hàm lượng nước cao trong các tổn thương sụn. Hình ảnh CT và MRI mô tả mức độ của bệnh lý màng hoạt dịch (đặc biệt là sự liên quan đến mô mềm xung quanh) và sự phát triển phân thùy của tổn thương. Bệnh u sụn màng hoạt dịch thứ phát có thể được phân biệt với bệnh nguyên phát cả về mặt hình ảnh học (bệnh lý khớp kèm theo và ít thể sụn có kích thước và hình dạng thay đổi) và mô bệnh học (các viền tăng trưởng đồng tâm).

Điều trị bệnh nguyên phát là phẫu thuật cắt bao hoạt dịch với việc loại bỏ các mảnh sụn; tỷ lệ tái phát dao động từ 3% đến 23%. Sự biến đổi ác tính thành sarcom sụn là không thường gặp (5% trường hợp) và mặc dù khó phân biệt với bệnh lành tính, tuy nhiên dấu hiệu gợi ý là bị tái phát nhiều lần và xâm lấn tủy. Nhận biết được các đặc điểm của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát sẽ phản ánh các đặc điểm bệnh lý cơ bản nằm bên dưới chúng và giúp cải thiện đánh giá hình ảnh học, và hỗ trợ tối ưu hóa quản lý bệnh nhân.

1. Giới thiệu

Bệnh u sụn màng hoạt dịch được Leannac mô tả lần đầu tiên vào năm 1813. Tuy nhiên, mô tả hiện tại của nó không được áp dụng cho đến năm 1958 bởi Jaffe. Thuật ngữ trước đây cho rằng tổn thương này bao gồm u sụn xương màng hoạt dịch (synovial osteochondromatosis), dị sản sụn màng hoạt dịch (synovial chondrometaplasia), lồi sụn khớp (articular ecchondrosis), và tạo sụn màng hoạt dịch (synovial chondrosis).

Bệnh u sụn màng hoạt dịch đã được chia thành các dạng nguyên phát và thứ phát (primary and secondary forms). U sụn màng hoạt dịch nguyên phát (primary synovial chondromatosis) ban đầu được coi là đại diện cho hiện tượng chuyển sản sụn trong màng hoạt dịch của khớp (chondroid metaplasia in the synovium of a joint) dẫn đến sự hình thành nhiều thể sụn trong khớp (intraarticular chondral bodies). Tuy nhiên, đánh giá di truyền học tế bào (cytogenetic evaluation) hiện tại chứng minh rằng u sụn màng hoạt dịch nguyên phát là một quá trình tân sinh lành tính (benign neoplastic process).

Một quá trình tương tự cũng có thể liên quan đến màng hoạt dịch kéo dài dọc theo bao gân và túi hoạt dịch và thường được gọi tương ứng là bệnh u sụn bao hoạt dịch gân (tenosynovial chondromatosis) hoặc u sụn túi hoạt dịch (bursal chondromatosis). U sụn màng hoạt dịch thứ phát có liên quan đến các bất thường về khớp, chẳng hạn như thay đổi tình trạng cơ học hoặc viêm khớp, gây ra các thể sụn trong khớp.

U sụn màng hoạt dịch nguyên phát thường ảnh hưởng đến người lớn, chủ yếu là nam giới, trong thập kỷ thứ ba đến thứ năm của cuộc đời (in the third to fifth decades of life). Khớp gối là nơi thường bị ảnh hưởng nhất. U sụn màng hoạt dịch là một quá trình lành tính, thường tự giới hạn (benign, typically self-limited process) và có thể tái phát tại chỗ (recur locally). Tuy nhiên, hình dạng mô học của nó có thể gợi ý một khối u ác tính của sụn (sarcom sụn) đối với nhà nghiên cứu bệnh học ít kinh nghiệm hơn.

Sự biến đổi ác tính thực sự của u sụn màng hoạt dịch thành sarcom sụn là một biến chứng không thường gặp của bệnh này. Các đặc điểm hình ảnh của bệnh u sụn màng hoạt dịch thường đặc trưng. Các đặc điểm hình ảnh bao gồm nhiều thể sụn trong khớp (multiple intraarticular chondral bodies) với quá trình khoáng hóa sụn dạng hình vòng và dạng hình cung, và sự ăn mòn xương từ bên ngoài ở cả hai bên khớp (extrinsic erosion of bone on both sides of the joint).

CT là phương thức hình ảnh tối ưu để xác định và mô tả đặc điểm của các mảnh vỡ vôi hóa nội khớp và sự bào mòn bên ngoài của xương. Sự xuất hiện trên MRI của u sụn màng hoạt dịch có thể biến đổi do mức độ khoáng hóa (mineralization) và cốt hóa (ossification) của các thể sụn (chondral bodies), mặc dù mức độ liên quan được mô tả một cách tinh tế.

Các vùng không bị vôi hóa (noncalcified regions) của u sụn hyaline thường biểu hiện tín hiệu cao trên hình ảnh T2W do hàm lượng nước cao trong mô này. Trong bài viết này, các đặc điểm lâm sàng (clinical features), đặc điểm bệnh học (pathologic characteristics), phổ xuất hiện hình ảnh (spectrum of radiologic appearances), các biến chứng (complications) và tiên lượng (prognosis) của bệnh u sụn màng hoạt dịch chủ yếu liên quan đến bệnh nguyên phát sẽ được thảo luận và minh họa.

2. Đặc điểm lâm sàng

U sụn màng hoạt dịch nguyên phát là một bệnh tương đối hiếm gặp, thường ảnh hưởng đến các bệnh nhân trong thập kỷ thứ ba đến thứ năm của cuộc đời, mặc dù độ tuổi biểu hiện lâm sàng rất rộng. Nam giới bị ảnh hưởng thường xuyên hơn từ hai đến bốn lần so với phụ nữ. Chỉ có một số ít báo cáo về mối liên quan gia đình (2% trường hợp) mà trong một số trường hợp có thể liên quan đến bất thường collagen type 2, chẳng hạn như đã được mô tả đối với hội chứng Wagner-Stickler (bệnh khớp-mắt di truyền = hereditary arthroophthalmopathy).

Các triệu chứng lâm sàng thường bao gồm đau (85%–100% trường hợp), sưng (42%–58%) và hạn chế phạm vi chuyển động (38%–55%) của khớp bị ảnh hưởng. Khám thực thể bệnh nhân bị u sụn màng hoạt dịch cho thấy biểu hiện sưng và to khớp lan tỏa (42%–58% trường hợp), đau khớp (20%–41%), tiếng lạo xạo khớp (20%–33%), cứng khớp (5%–12% ) và các nốt hoặc khối có thể sờ thấy (3%–20%). Teo cơ liên quan đã được báo cáo ở 21% trường hợp trong một loạt 18 bệnh nhân ở Canada nhưng chỉ có 3% trong số 32 bệnh nhân trong một nghiên cứu khác. Các triệu chứng thường ngấm ngầm khi khởi phát và tiến triển dần dần, mặc dù hiếm khi có báo cáo về sự hồi phục tự phát. Thời gian có triệu chứng lâm sàng trước khi chẩn đoán thường dài (trung bình là 5 năm).

U sụn màng hoạt dịch thường xảy ra trong các khớp. Khớp gối là khớp bị ảnh hưởng thường xuyên nhất, với hơn 50%–65% trường hợp xảy ra (Hình 1, 2). Các khớp khác thường liên quan là khớp háng, khuỷu tay, vai, và cổ chân. Theo kinh nghiệm, háng là khớp bị ảnh hưởng thường xuyên thứ hai (Hình 3, 4).

Hình 1. U sụn màng hoạt dịch nguyên phát ở đầu gối ở một bệnh nhân nam 73 tuổi bị sưng gối ngày càng nặng. (a, b) Phim Xquang đầu gối chếch (a) và nghiêng (b) chỉ cho thấy tràn dịch khớp kín đáo (*), ăn mòn xương phía trước ngoài xương chày (các đầu mũi tên lớn), và có thể có một số nốt vôi hóa nhỏ ở phía sau (đầu mũi tên nhỏ ở b). (c, d) Các hình axial CT cho thấy một khối lớn, phân thùy, tỷ trọng thấp quanh khớp gối (*) với một số nốt vôi hóa khó thấy (các mũi tên nhỏ) và ăn mòn phía trước ngoài xương chày (mũi tên lớn ở c). (e, f) Các hình ảnh về phẫu thuật mở khớp và cắt bỏ trong phẫu thuật cho thấy nhiều nốt sụn (* trong e) xung quanh xương đùi (Fe) và sau đó cắt bỏ một bộ phận chứa hoạt dịch (mẫu mô trong hình bầu dục ở f) và có các mảnh sụn dính vào (mũi tên trong f).

Hình 2. U sụn màng hoạt dịch nguyên phát ở đầu gối ở một bệnh nhân nam 23 tuổi bị đau sưng và cứng khớp gối. (a) Phim Xquang khớp gối nghiêng cho thấy nhiều vùng vôi hóa nội khớp với dạng hình vòng và hình cung điển hình của mô sụn trong phần lớn các ổ và dạng bia bắn ở một ổ phía sau trên (mũi tên). Tràn dịch khớp phía trước được nhìn thấy (*). (b, c) Hình ảnh sagittal PDW và hình ảnh T2W FS cho thấy dày màng hoạt dịch lan tỏa (*) với cường độ tín hiệu cao và sự có mặt của vô số các tiểu thể xương sụn (*). Một số mảnh vỡ trong khớp (mũi tên ở b và c) có tín hiệu cao hơn trên hình ảnh mật độ proton (mũi tên ở b), các phát hiện phù hợp với xương trưởng thành do chứa các thành phần của tủy vàng. Có sự ăn mòn kín đáo phía trước xương chày (các đầu mũi tên). (d) Ảnh chụp một mẫu vật được cắt dọc toàn bộ theo chiều ngang (nhuộm H-E) đầu gối của một bệnh nhân khác cho thấy các đặc điểm tương tự với chuyển sản sụn nhiều thùy mở rộng (*), ăn mòn xương (các đầu mũi tên) và lan rộng vào một nang vùng khoeo (P) được lót bởi lớp bao hoạt dịch (giữa các mũi tên).

Hình 3. U sụn màng hoạt dịch nguyên phát ở khớp háng ở một bệnh nhân nữ 73 tuổi bị đau trong 20 năm. (a) Phim Xquang khớp háng thẳng cho thấy cổ xương đùi bên phải bị ăn mòn nhiều (các mũi tên) và khe khớp háng giãn rộng nhẹ nhưng không cho thấy vôi hóa rõ ràng. (b) Chụp khớp cho thấy nhiều khiếm khuyết hình tròn lấp đầy do các mảnh sụn nội khớp. (c) Chụp xạ hình xương cho thấy sự hấp thu hạt nhân phóng xạ tăng rõ rệt nhưng không đặc hiệu ở khớp háng phải. (d) Ảnh tổng thể mẫu vật cho thấy nhiều thể sụn (các đầu mũi tên) và cổ xương đùi bị ăn mòn trên diện rộng (các mũi tên).

Hình 4. U sụn màng hoạt dịch nguyên phát của khớp háng với sự mở rộng bao hoạt dịch ở một bệnh nhân nam 27 tuổi bị đau khớp háng mạn tính. (a) Phim Xquang thẳng cho thấy khớp háng phải mở rộng với sự ăn mòn nhẹ xương ổ cối (mũi tên) và các nốt vôi hóa (các đầu mũi tên) rõ ràng nhất phía trên ống bịt. (b) Hình ảnh axial CT cho thấy một khối trong khớp tỷ trọng thấp quanh cổ xương đùi (*), xương bị ăn mòn từ bên ngoài (mũi tên đặc) và phần mở rộng phía trong có chứa vôi hóa cho thấy sự tham gia của bao hoạt dịch phía ngoài cơ bịt (mũi tên mở). (c–e) Hình axial T1W Gado FS, hình axial T2W, và hình coronal T1W cho thấy dày hoạt dịch khớp lan tỏa; tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W (*). Phần mở rộng bao hoạt dịch về phía trong và phía sau cũng được nhìn thấy, đặc biệt trên hình ảnh có thuốc tương phản với ngấm thuốc vùng ngoại vi và ngấm thuốc vách ngăn (các đầu mũi tên). Các vùng tín hiệu thấp hơn trong vùng bất thường cường độ tín hiệu cao trên các hình ảnh TR dài và các vùng ngấm thuốc dạng viền nhỏ đại diện cho các mảnh xương sụn (các mũi tên trong c và d). (f) Hình ảnh CT thu được ở mức gần đến giữa đùi cho thấy phần mở rộng bao hoạt dịch phát triển về phía sau (*) từ khớ háng; túi hoạt dịch chứa một ít nốt vôi hóa. (g, h) Ảnh chụp tổng thể các mẫu vật cho thấy nhiều thể sụn từ khớp (mũi tên trong g) và từ bao hoạt dịch (* trong h) với thành dày được lót bởi màng hoạt dịch (giữa các mũi tên trong h).

Các khớp ít liên quan hơn bao gồm khớp bàn ngón (metacarpophalangeal), khớp gian đốt ngón (interphalangeal), khớp quay xa (distal radioulnar), khớp cùng đòn (acromioclavicular), khớp thái dương hàm (temporomandibular) (Hình 5), khớp chày mác gần (proximal tibiofibular) và các mỏm khớp đốt sống (apophyseal articulations). U sụn màng hoạt dịch nguyên phát đã được báo cáo ảnh hưởng đến nhiều khớp, đặc biệt là cả hai khớp gối trong 5%–10% trường hợp.

Hình 5. U sụn màng hoạt dịch nguyên phát của khớp thái dương hàm ở một bệnh nhân nữ 63 tuổi có tiếng lạo xạo ở khớp và giảm phạm vi chuyển động của hàm. (a, b) Hình ảnh CT mặt phẳng axial (a) và coronal (b) cho thấy các nốt vôi hóa dạng hình tròn và dạng hình cung mở rộng (các mũi tên lớn) thể hiện sự cốt hóa nội sụn của nhiều thể sụn trong khớp (các mũi tên nhỏ). Khớp thái dương hàm dãn rộng nhẹ. (c) Ảnh trong phẫu thuật cho thấy nhiều mảnh xương sụn trong khớp (các đầu mũi tên). (d) Hình ảnh đại thể cho thấy các mảnh vỡ (các mũi tên).

Tuy nhiên, theo kinh nghiệm và trong một loạt nghiên cứu lớn, u sụn màng hoạt dịch nguyên phát hầu như luôn là một bệnh đơn khớp (monoarticular disease), chỉ có những trường hợp hiếm gặp liên quan đến đa khớp thực sự (true polyarticular involvement). Nhiều trường hợp được báo cáo là u sụn màng hoạt dịch nguyên phát đa khớp thực sự đại diện cho u sụn màng hoạt dịch thứ phát.

Liên quan đến đa khớp có thể xảy ra thường xuyên hơn trong các trường hợp có tính chất gia đình và ở những bệnh nhân mắc các hội chứng liên quan. Trong một số ít trường hợp, u sụn màng hoạt dịch nguyên phát cũng liên quan đến các vị trí ngoài khớp. Tương tự như dạng trong khớp, quá trình ngoài khớp phát sinh trong màng hoạt dịch xung quanh gân hoặc túi hoạt dịch.

Quá trình này thường được gọi là u sụn màng hoạt dịch bao gân hoặc u sụn màng hoạt dịch túi hoạt dịch (tenosynovial or bursal chondromatosis). U sụn màng hoạt dịch bao gân hoặc u sụn màng hoạt dịch túi hoạt dịch thường ảnh hưởng nhất đến người trên 20 tuổi, với số các trường hợp lớn nhất xảy ra ở bệnh nhân trong thập kỷ thứ năm của cuộc đời (tuổi trung bình là 46 tuổi).

Đàn ông bị ảnh hưởng thường xuyên hơn phụ nữ trong thập kỷ thứ ba đến thứ năm của cuộc đời; tuy nhiên, khi bệnh ngoài khớp được chẩn đoán ở những bệnh nhân lớn tuổi (tức là sau thập kỷ thứ năm), nữ giới chiếm ưu thế (tỷ lệ 2:1). Các triệu chứng lâm sàng của bệnh u sụn màng hoạt dịch bao gân hoặc u sụn màng hoạt dịch túi hoạt dịch thường là một khối không đau hoặc chỉ đau nhẹ khi sờ nắn.

Trái ngược với dạng u sụn màng hoạt dịch trong khớp, u sụn màng hoạt dịch ngoài khớp hiếm khi biểu hiện bằng sự hạn chế vận động khớp. Thời gian của các triệu chứng thường kéo dài, trung bình khoảng 2 năm (từ 5 tuần đến 18 năm) được báo cáo bởi Fetsch và cộng sự. Các vị trí liên quan đến u sụn màng hoạt dịch ngoài khớp thường gặp nhất là bàn tay (57% trường hợp) (Hình 6), bàn chân (22%), cổ tay (11%) và cổ chân (5%). Các vị trí khác ít bị ảnh hưởng hơn bao gồm đầu gối; vai; khuỷu; háng; cánh tay; và, trong một số ít trường hợp là cột sống (Hình 7–9).

Hình 6. U sụn màng hoạt dịch của bao gân gấp ngón V ở một bệnh nhân nam 46 tuổi. (a) Phim Xquang chếch ngón tay số V cho thấy nhiều nốt vôi hóa dọc theo gân gấp do cốt hóa nội sụn (các mũi tên). (b, c) Hình ảnh coronal T1W Gado FS, axial T1W và T2W FS cho thấy dịch có tín hiệu cao quanh gân gấp (các đầu mũi tên nhỏ ở c) với các mảnh xương sụn có tín hiệu thấp (đầu mũi tên lớn ở c) trong bao hoạt dịch. Ngấm thuốc ngoại vi của các mảnh xương sụn được nhìn thấy sau khi tiêm thuốc tương phản (các mũi tên ở b). (d) Ảnh chụp tổng thể mẫu vật cho thấy nhiều thể sụn (*) dọc theo vỏ bao hoạt dịch (các đầu mũi tên).

Hình 7. U sụn viêm liên quan đến bao hoạt dịch của đầu dài gân cơ nhị đầu ở một phụ nữ 32 tuổi bị đau vai. (a) Phim Xquang thẳng với xoay trong cho thấy nhiều vôi hóa nhỏ ở phía giữa (mũi tên). (b) Hình ảnh coronal T1W cho thấy một khối mô mềm hình thoi có cường độ tín hiệu trung bình (*). (c, d) Hình ảnh axial PDW và coronal T2W cho thấy khối có tín hiệu cao (*) với các ổ nhỏ tín hiệu trung gian bên trong (các đầu mũi tên trong d) đại diện cho nhiều thể sụn bên trong bao gân đầu dài cơ nhị đầu mở rộng. Quá trình này được nhìn thấy xung quanh gân nhị đầu (mũi tên). (e) Ảnh chụp một mẫu vật đại thể được cắt theo mặt phẳng coronal cho thấy khối (*) đại diện cho bao hoạt dịch quanh gân cơ nhị đầu mở rộng (mũi tên lớn) kéo dài về phía trên. Vô số cơ thể sụn được nhìn thấy trong vỏ bao gân mở rộng (các mũi tên nhỏ).

Hình 8. U sụn màng hoạt dịch liên quan đến bao hoạt dịch gân cơ dưới vai ở một bệnh nhân nam 46 tuổi, biểu hiện với một khối ở thành ngực trên. (a) Phim Xquang khớp vai cho thấy rộng khe giữa xương đòn và mỏm quạ mà không thấy vôi hóa rõ ràng. Lưu ý có sự ăn mòn bờ ngoài xương đòn (mũi tên). (b) Siêu âm cho thấy một khối mô mềm không đồng nhất (các đầu mũi tên lớn) với các ổ nhỏ tăng hồi âm (các đầu mũi tên nhỏ), một trong số đó có bóng cản âm sau phù hợp với vôi hóa. (c) Hình ảnh CT cho thấy khối mô mềm giữa xương đòn (cl) và mỏm quạ (co). Khối chứa nhiều ổ tăng đậm độ nhỏ (các mũi tên), một trong số đó bị vôi hóa (các đầu mũi tên). (d) Ảnh chụp mẫu vật đại thể cho thấy vô số các thể sụn nhỏ, tất cả đều có kích thước và hình dạng tương tự nhau, bên trong một phần của túi bao hoạt dịch có thành mỏng và nhẵn (*) được lót bởi màng hoạt dịch.

Hình 9. Bệnh u sụn màng hoạt dịch liên quan đến cột sống cổ ở một bệnh nhân nam 36 tuổi. (a) Hình axial CT cho thấy một khối (các mũi tên) với nhiều vùng vôi hóa ở phía sau ngang mức C1–C2. (b, c) Hình ảnh sagittal T1W trước và sau tiêm thuốc tương phản (b) và hình ảnh sagittal T2W và GRE (c) cho thấy một khối tín hiệu mô mềm (*) giữa cung sau C1 và C2. Khối có tín hiệu trung bình trên các hình ảnh T1W và tín hiệu cao trên các hình ảnh T2W và GRE. Một vùng có cường độ tín hiệu thấp (đầu mũi tên) tương ứng với vôi hóa nhìn thấy trên CT và thấy rõ với chuỗi xung GRE (c, bên phải). Hình ảnh T1W gado (b, bên phải) cho thấy tổn thương ngấm thuốc ngoại vi và vách ngăn (các mũi tên). (d) Hình ảnh đại thể mẫu vật cho thấy tổn thương có bờ đa thùy điển hình của khối u sụn sự phát triển khối u sụn hyaline.

U sụn màng hoạt dịch thứ phát là kết quả của chấn thương cơ học đối với sụn trong khớp và do đó không phải là trọng tâm thảo luận trong bài này. Đó là một bất thường rất phổ biến, thường liên quan đến chấn thương, viêm xương sụn bóc tách (osteochondritis dissecans), bệnh lý xương khớp do thần kinh (neuropathic osteoarthropathy), viêm xương khớp (osteoarthritis) hoặc liên quan đến khớp trước đó do nhiễm trùng hoặc viêm khớp (previous involvement of the joint by infection or inflammatory arthritis). Bởi vì nó thường liên quan đến bệnh thoái hóa khớp (degenerative arthropathy), bệnh u sụn màng hoạt dịch thứ phát thường ảnh hưởng nhất đến gối và háng, sau đó là vai. Bệnh nhân mắc bệnh u sụn màng hoạt dịch thứ phát thường lớn tuổi hơn những người mắc bệnh nguyên phát, nhưng họ có biểu hiện giống nhau về đau, sưng, và giảm phạm vi chuyển động khớp.

3. Đặc điểm giải phẫu bệnh

Biểu hiện đại thể của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát bao gồm màng hoạt dịch tăng sản (hyperplastic synovium) bao phủ các nốt nhô ra màu trắng hơi xanh nhiều thùy của sụn hyaline lan tỏa khắp toàn bộ bề mặt khớp (Hình 10). Những nốt này có thể rất nhiều và tạo ra hình dạng lát đá cuội (cobblestone) cho màng hoạt dịch.

Hình 10. Đặc điệm giải phẫu bệnh lý của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát. (a) Ảnh chụp một mẫu vật đại thể cho thấy vô số các thể xương sụn màu trắng (*), tất cả đều có kích thước và hình dạng tương tự nhau nằm trong một khớp. (b) Ảnh chụp toàn bộ mẫu bệnh phẩm (nhuộm H-E) cho thấy sự phát triển phân thùy điển hình của tất cả các quá trình phát triển sụn hyaline (*) bên dưới màng hoạt dịch (các mũi tên nhỏ) và các vùng tăng sản hoạt dịch (các đầu mũi tên nhỏ) với nhiều thể sụn màu xanh lam (*) , một trong số đó được bao quanh bởi sự hình thành xương nội sụn màu hồng (các đầu mũi tên lớn). Sự hình thành xương ngoại vi bao quanh các nốt sụn thấu quang tạo ra sự vôi hóa hình vòng và hình cung đặc trưng của u sụn được nhìn thấy trên phim Xquang. 
(c) Hình ảnh vi thể (độ phóng đại 200; nhuộm H-E) cho thấy sự tăng sinh màng hoạt dịch (các mũi tên) với sự hình thành nốt sụn dưới bao hoạt dịch (*), sự đa dạng của chúng được mô tả rõ nhất trong hình phóng đại (phía dưới bên trái; độ phóng đại 300; vết H-E ). (d) Hình ảnh vi thể highpower (độ phóng đại 400; vết H-E) của một trong các nốt sụn cho thấy nhiều tế bào hai nhân (các mũi tên), hạt nhân dày và không điển hình, những phát hiện có thể gợi ý một quá trình ác tính hơn.

Các nốt dưới màng hoạt dịch dạng thùy của sụn hyaline có thể lan sang các mô mềm và túi hoạt dịch lân cận và có thể ăn mòn xương từ bên ngoài. Dạng cục bộ trong khớp của bệnh này cực kỳ hiếm và sự tồn tại của nó còn gây tranh cãi. Biểu hiện mô học của u sụn màng hoạt dịch ngoài khớp (bao hoạt dịch gân hoặc túi hoạt dịch) giống với biểu hiện của u sụn màng hoạt dịch trong khớp, nhưng bệnh ngoài khớp liên quan đến lớp dưới bao hoạt dịch kéo dài xung quanh túi hoạt dịch hoặc dọc theo bao gân.

Các nốt dưới bao hoạt dịch của sụn hyaline có thể tách ra khỏi màng hoạt dịch để nằm trong khớp, túi hoạt dịch, hoặc bao gân. Các thể sụn (chondral bodies) này có thể gắn lại vào màng hoạt dịch và được hút lại (reabsorbed) hoặc thả lỏng (loose) trong khoảng bị ảnh hưởng (affected space). Do sụn được nuôi dưỡng bởi dịch hoạt dịch nên các thể sụn có thể phát triển và tăng kích thước dần dần.

Các thể sụn trong khoang khớp, trong túi hoạt dịch hoặc bao gân thường có kích thước và hình dạng tương tự nhau (từ vài mm đến vài cm), điều này cho thấy có thể chúng cùng bắt nguồn từ một khung thời gian tương tự (Hình 10). Mặc dù số lượng thể sụn rất khác nhau, từ chỉ vài đến hơn 1000, nhưng chúng thường có số lượng tối đa.

Sự hợp nhất (fusion) hoặc kết hợp (coalescence) của nhiều thể sụn có thể xảy ra, tạo ra hình dạng kết tụ khổng lồ hoặc khối lớn (đường kính lên tới 20 cm). Khi phân tích dưới kính hiển vi, u sụn màng hoạt dịch nguyên phát bao gồm các thùy sụn hyaline, được bao quanh bởi lớp màng hoạt dịch (biểu mô hình khối một lớp hai tế bào) và nó thường bị giảm mật độ (Hình 10).

Do đó, thường khó nhìn thấy nhiều hơn một lớp tế bào hoạt dịch bao quanh nhiều nốt sụn hyaline. Những đặc điểm bệnh lý này củng cố việc sử dụng thuật ngữ u sụn màng hoạt dịch (synovial chondromatosis) như được nhấn mạnh bởi danh pháp của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization nomenclature) đối với thực thể này, bởi vì bất thường chính là sự tân sinh sụn dưới màng hoạt dịch (subsynovial cartilage neoplasia).

Mức độ tăng sinh hoặc tăng sản hoạt dịch cũng có thể thay đổi (Hình 10). Sụn hyaline trong bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát thường là tăng sản tế bào (hypercellular) với các đặc điểm mô học không điển hình, bao gồm đa nhân (multinucleation), đông nhân (nuclear crowding), phì đại nhân và tăng sắc tố (nuclear enlargement and hyperchromasia), và thay đổi nhẹ dạng niêm dịch (mild myxoid changes) (Hình 10).

Điều quan trọng là phải hiểu rằng những đặc điểm không điển hình này, thì sẽ nhầm lẫn thành một khối u sụn ác tính (sarcom sụn grade 1 đến grade 2), thực sự là điển hình của bệnh lành tính này. Do đó, mối tương quan mô học với hình ảnh học (đặc biệt là vị trí của quá trình này xảy ra ở khớp, túi hoạt dịch hoặc bao gân) là điều cần thiết để chẩn đoán và điều trị chính xác thực thể lành tính này (Hình 11).

Hình 11. U sụn màng hoạt dịch nguyên phát tái phát ở khớp háng với thoái hóa khớp thứ phát ở một bệnh nhân nam 29 tuổi. (a) Phim Xquang thẳng cho thấy nhiều khối vôi hóa quanh khớp háng (các mũi tên) với hẹp khe khớp phía cao do thoái hóa khớp thứ phát. Một vùng dạng khối phía trong cho thấy chất nền cốt hóa nội sụn (*). Ở lần tái phát này, kết quả sinh thiết đã bị giải thích sai về mặt mô học khi đọc sai sự chuyển dạng sarcoma (sarcomatous transformation) thành sarcoma sụn (chondrosarcoma) và dẫn đến điều trị phẫu thuật cắt bỏ khớp chậu một bên (hemipelvectomy). (b–d) Phim Xquang (b) và ảnh của mẫu đại thể được cắt theo mặt phẳng coronal (c) và ảnh hiển vi mẫu vật toàn thể (d, nhuộm H-E) cho thấy nhiều thể sụn (c), một số thể sụn gây ra sự ăn mòn bên ngoài cổ xương đùi nhưng không xâm lấn tủy (các đầu mũi tên), hình ảnh cốt hóa nội sụn của khối sụn kết tụ phía trong (*), và thay đổi thoái hóa khớp với sụn khớp bị mỏng hơn (các mũi tên). Đánh giá lại hình ảnh mô bệnh học chỉ chứng minh bệnh u sụn màng hoạt khớp tái phát, không có bằng chứng về sự biến đổi sarcoma.

Đặc biệt với bệnh lâu năm, các thùy sụn hyaline thường trải qua quá trình cốt hóa nội sụn ngoại vi (peripheral enchondral ossification) có thể tiến triển thành tủy vàng trung tâm (central yellow marrow). Sự khoáng hóa loạn dưỡng (dystrophic mineralization) cũng có thể xảy ra tập trung trong các thùy. Thuật ngữ u xương sụn màng hoạt dịch (synovial osteochondromatosis) không phản ánh sự xuất hiện mô học trong mọi trường hợp, bởi vì sự cốt hóa nội sụn (enchondral ossification) của các nốt sụn (cartilage nodules) không phải lúc nào cũng có mặt.

Điều này được phản ánh trong nghiên cứu của Davis và cộng sự, trong đó 45% trường hợp không có cốt hóa về mặt mô học. Danh pháp u xương sụn màng hoạt dịch (synovial osteochondromatosis) cũng có thể bị nhầm lẫn với một thực thể bệnh học lâm sàng (clinicopathologic) và hình ảnh học (radiologic) hoàn toàn khác của nhiều u xương sụn (multiple osteochondromas). Trong một nghiên cứu năm 1977 về 30 trường hợp u sụn màng hoạt dịch nội khớp nguyên phát, Milgram đã tách các biểu hiện mô học thành ba giai đoạn riêng biệt.

Trong giai đoạn 1 (27% trường hợp), có tân sinh sụn hoạt động trong màng hoạt dịch (active chondroid neoplasia in the synovium) nhưng không có mảnh sụn nội khớp (no intraarticular chondral fragments). Trong giai đoạn 2 (33% trường hợp), cả các nốt sụn trong màng hoạt dịch (intrasynovial chondroid nodules) và các mảnh sụn trong khớp (intraarticular chondral fragments) đều có mặt. Cuối cùng, trong giai đoạn 3 (40% trường hợp), có các mảnh sụn trong khớp (intraarticular chondral fragments) mà không có bệnh dựa trên hoạt dịch hoạt động (without active synovial-based disease). Milgram đề xuất rằng căn bệnh này tự giới hạn và tiến triển qua một quá trình dễ nhận biết từ khi khởi phát (bệnh đang hoạt động) đến khi khỏi (bệnh hoạt dịch không hoạt động) có thể ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị.

Lý thuyết đề xuất (proposed theory) này có những điểm yếu đáng kể (significant weaknesses), đặc biệt là thiếu mối tương quan (lack of correlation) giữa thời gian của các triệu chứng lâm sàng (duration of clinical symptoms) và tuổi bệnh nhân so với giai đoạn bệnh lý (patient age versus pathologic phase). Ngoài ra, không có trường hợp nào được ghi nhận tiến triển qua các giai đoạn này trong y văn. Mặc dù chúng tôi đồng ý rằng các biến thể bệnh lý này tồn tại, nhưng chúng tôi không tin rằng hầu hết các trường hợp tiến triển theo bất kỳ mô hình có thể dự đoán nào.

Trước đây, nguyên nhân (etiology) của bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát thường được cho là từ một quá trình chuyển sản thuần túy (purely metaplastic) đến một khối u thực sự (true neoplastic disease). Tuy nhiên, trên cơ sở các bất thường phân tử (molecular abnormalities) đã biết hiện nay, u sụn màng hoạt dịch nguyên phát được cho là một khối u lành tính (benign neoplastic) hơn là bệnh chuyển sản (metaplastic disease). Đúng như dự đoán, những sai lầm di truyền tế bào (cytogenetic aberrations) này không có trong bệnh u sụn màng hoạt dịch thứ phát.

Con đường tín hiệu Hedgehog (Hedgehog signaling pathway), được đo bằng các gen mục tiêu PTC1 và GLI1 của nó, và thường liên quan đến sự phát triển của các khối u sụn khác (other cartilaginous neoplasms), có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát. Ngoài ra, các yếu tố tăng trưởng (growth factors), chẳng hạn như yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi -2 và -3 (fibroblast growth factor -2 and -3), đã được tìm thấy trong bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát. Proto-oncogene C-ERBB2 đã được tìm thấy trong một trường hợp gia đình có hai anh em bị bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát ở cổ chân giống hệt nhau.

Cuối cùng, những bất thường về nhiễm sắc thể số 6 (chromosome 6 abnormalities), được xác định khi phân tích di truyền tế bào học và tế bào học phân tử (cytogenetic and molecular cytogenetic analyses), là một phát hiện thường xuyên trong bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát, kết quả cho thấy bệnh là một tình trạng u tân sinh (neoplastic condition). Chẩn đoán phân biệt mô học của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát bao gồm u sụn mô mềm (soft-tissue chondroma), u sụn màng hoạt dịch thứ phát (secondary synovial chondromatosis) và sarcom sụn độ thấp trong xương mở rộng vào khớp (intraosseous low-grade chondrosarcom that extends into the joint).

U sụn mô mềm (soft-tissue chondroma) có thể được phân biệt với u sụn màng hoạt dịch nguyên phát dựa trên vị trí (chủ yếu ở bàn tay và bàn chân chứ không phải trong khớp, trong túi hoạt dịch hoặc trong bao gân), thành phần là một nốt sụn hyaline đơn độc hoặc thiếu màng hoạt dịch bao quanh tổn thương.

U sụn màng hoạt dịch thứ phát (liên quan đến bất thường cơ học hoặc viêm khớp) có thể được phân biệt về mặt mô học với u sụn màng hoạt dịch nguyên phát bởi các thể sụn tăng sinh phản ứng (reactive, proliferative chondral bodies) thường có một ổ trung tâm là sụn ít tế bào không tân sinh (central nidus of nonneoplastic hypocellular cartilage) phát triển thành các vòng đồng tâm (concentric rings), thường là nhiều lớp hoặc hiệu ứng xếp lớp, không điển hình và có các mảnh sụn nội khớp (Hình 12).

Hình 12. U sụn màng hoạt dịch thứ phát ở khớp gối ở một bệnh nhân nữ 70 tuổi. (a) Phim Xquang nghiêng cho thấy thoái hóa khớp bánh chè-đùi và khớp chày-đùi. Một số thể xương sụn nội khớp có kích thước và hình dạng khác nhau được nhìn thấy (các mũi tên lớn). Mảnh xương sụn lớn nhất cho thấy hai vòng vôi hóa phía trên (các mũi tên nhỏ); những đặc điểm này là điển hình của bệnh u sụn thứ phát (secondary chondromatosis). (b) Hình ảnh vi thể (độ phóng đại 100; nhuộm H-E) của một mảnh xương sụn nội khớp từ một bệnh nhân khác cho thấy sụn bị thoái hóa ở trung tâm (*) và một số vùng khoáng hóa dạng vòng ở ngoại vi (giữa các đầu mũi tên), các dấu hiệu tương ứng với hình ảnh Xquang.

Ngoài ra, có một số lượng nhỏ hơn các mảnh sụn (chondral fragments) với kích thước thay đổi. Các bất thường cơ bản của khớp (điển hình là viêm xương khớp – osteoarthritis) cũng thường dễ thấy cả trên lâm sàng và hình ảnh học (Hình 12). Sarcom sụn phát sinh trong xương và lan rộng vào khớp (shondrosarcom arising in bone and extending into the joint) có thể được phân biệt trên hình ảnh học với u sụn màng hoạt dịch nguyên phát (mô học không điển hình của hai tình trạng này có thể giống nhau).

4. Đặc điểm hình ảnh

Phim Xquang (radiographs) cho thấy nhiều vôi hóa nội khớp trong 70%–95% trường hợp u sụn màng hoạt dịch nguyên phát, và vôi hóa thường phân bố đều khắp khớp (Hình 2, 4, 13). Những nốt vôi hóa này thường có hình dạng đặc trưng là có vô số và có hình dạng rất giống nhau (Hình 2, 4, 13). Trong một nghiên cứu của Trias và Quintana, hơn 5 mảnh vỡ trong khớp (intraarticular fragments) được tìm thấy trong 55% trường hợp. Ngoài ra, một mô hình khoáng hóa sụn dạng vòng và dạng cung điển hình (a typical chondroid ring-and-arc pattern of mineralization) là phổ biến (Hình 2). Các mảnh (fragments) cũng có thể tiến triển trưởng hành hơn nữa (progress to further maturation) và cốt hóa nội sụn (enchondral ossification) với viền vỏ xương ngoại vi và bè xương bên trong (inner trabecular bone) (Hình 11). Hình dạng bia bắn (target appearance) cũng có thể được nhìn thấy, bao gồm tiêu điểm trung tâm (central focus) và một viền vôi hóa ngoại vi duy nhất (a single peripheral rim of calcification) (Hình 13).

Hình 13. U sụn màng hoạt dịch nguyên phát ở khớp vai ở một bệnh nhân nữ 19 tuổi. (a) Xquang thẳng cho thấy nhiều thể xương sụn trong khớp (các mũi tên) với hình dạng bia bắn (một viền vôi ngoại vi và một nốt vôi trung tâm). (b) Hình CT cho thấy hình dạng bia bắn rõ hơn (các mũi tên). (c, d) Hình ảnh axial T1W (c) và T2W (d) cũng cho thấy hình dạng bia bắn với một số vòng (các mũi tên) trên hình ảnh TR ngắn. Các thể xương sụn xuất hiện dưới dạng các khuyết tín hiệu (các đầu mũi tên) với tín hiệu cao xung quanh trên hình ảnh TR dài. (e) Ảnh chụp toàn bộ mẫu vật (nhuôm H-E) cho thấy nguyên nhân của sự xuất hiện dạng bia bắn của của các thể sụn nội khớp: Các vùng màu hồng biểu thị sự hình thành vỏ xương do sự cốt hóa nội sụn (các vùng ngoại vi giữa các đầu mũi tên tương ứng với vôi hóa viền); vùng màu xanh lam (b) là sụn (xuất hiện thấu quang trên phim Xquang hoặc CT); vùng màu tím (c) gây ra bởi quá trình khoáng hóa loạn dưỡng của sụn ở trung tâm (và tương ứng với nốt vôi hóa trung tâm trên phim Xquang hoặc CT); và sự hình thành tủy trung tâm với mô mỡ (các mũi tên) tương ứng với sự biểu hiện trên hình ảnh được thấy rõ hơn trong Hình 2b.

Khoáng hóa có nhiều khả năng phát triển với bệnh tồn tại lâu hơn (longer standing disease). Trong một số ít trường hợp, các thể sụn đơn lẻ (individual chondral bodies) kết hợp (coalesce) với nhau để tạo thành một khối khoáng hóa lớn hơn (a larger, conglomerate, mineralized mass) (Hình 11). Loãng xương cạnh khớp (juxtaarticular osteopenia) thường không rõ ràng trong bệnh u sụn màng hoạt dịch trừ khi nó là kết quả của loãng xương bất động (disuse osteoporosis). Bằng chứng gợi ý tràn dịch khớp có thể thấy ở khớp gối (túi hoạt dịch trên xương bánh chè), khớp khuỷu tay, khớp cổ chân. Khe khớp thường được duy trì. Tuy nhiên, bệnh mãn tính (chronic disease), đặc biệt tái phát nhiều lần, có thể dẫn đến thoái hóa khớp thứ phát (secondary osteoarthritis) và hẹp khe khớp không đối xứng (asymmetric joint space narrowing) (Hình 11). Ăn mòn xương từ bên ngoài thường xảy ra ở cả hai phía khớp, được báo cáo ở 30% trong số 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của Norman và Steiner.

Kinh nghiệm của chúng tôi tương tự như kinh nghiệm được báo cáo trong các nghiên cứu khác, trong đó sự bào mòn xương từ bên ngoài là do áp lực cơ học gây ra và thường xảy ra nhiều hơn ở các khớp kém chịu lực hơn như khớp háng. Trên thực tế, 58% khớp háng và 50% khớp vai bị u sụn màng hoạt dịch nguyên phát có biểu hiện bào mòn xương từ bên ngoài, trong khi không có khớp gối nào trong số 11 khớp gối có biểu hiện dấu hiệu này (Hình 3, 4). Ăn mòn xương từ bên ngoài có thể khá sâu (quite dee), đây là một phát hiện gợi ý về một quá trình tiến triển hơn, mặc dù sự xâm lấn tủy thực sự không được quan sát thấy. Trong một số ít trường hợp, hiệu ứng khối (mass effect) đã được báo cáo gây ra trật khớp (Hình 14).

Hình 14. U sụn màng hoạt dịch nguyên phát ở cổ chân ở một bệnh nhân nam 25 tuổi. (a) Hình ảnh sagittal CT cho thấy một khối chia thùy, mở rộng, và tỷ trọng thấp ở cổ bàn chân (*), với ngấm thuốc ở ngoại vi và vách ngăn (các đầu mũi tên nhỏ), có sự ăn mòn sâu từ bên ngoài xương (các mũi tên) và bán trật khớp sên-ghe (đầu mũi tên lớn). (b, c) Hình ảnh sagittal T1W FS (b) và sagittal T2W (c) cho thấy các đặc điểm tương tự về sự phát triển của khối u phân thùy (*), ăn mòn sâu từ bên ngoài xương mà không xâm lấn tủy (các mũi tên), và bán trật khớp sên-ghe (đầu mũi tên). Với sự ngấm thuốc ngoại vi và vách ngăn và có tín hiệu cao trên hình ảnh TR dài.

Phim Xquang của bệnh nhân bị u sụn túi hoạt dịch và u sụn hoạt dịch bao gân dịch cho thấy những dấu hiệu tương tự trong bệnh u sụn màng hoạt dịch nội khớp, với vôi hóa thấy ở khoảng 60%–100% trường hợp trong tất cả các loạt case và 90% trường hợp trong các loạt case lớn nhất (Hình 6, 7). Biểu hiện bên trong của quá trình khoáng hóa giống với biểu hiện được mô tả trong các trường hợp bệnh nội khớp (intraarticular disease). Sự phân bố vôi hóa phản ánh vị trí giải phẫu của bao hoạt dịch đã biết, và quá trình khoáng hóa có hình tròn đến hình bầu dục hoặc kéo dài trong bao gân (Hình 6–9). Các khớp lân cận là bình thường, và sự ăn mòn bên ngoài của xương bên dưới đã được mô tả trong 20%–50% trường hợp (Hình 8).

U sụn màng hoạt dịch thứ phát cũng cho thấy các mảnh xương sụn trong khớp (osteochondral intraarticular fragments); tuy nhiên, chúng ít hơn về số lượng và thay đổi nhiều hơn về kích thước (gợi ý các thời điểm xuất phát khác nhau) so với các mảnh được quan sát thấy trong bệnh nguyên phát. Ngoài ra, trong bệnh u sụn màng hoạt dịch thứ phát, một số viền vôi hóa có thể được xác định trên phim Xquang, so với một viền đơn lẻ thấy ở bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát (Hình 12).

Những thay đổi trên hình ảnh học (radiographic alterations) liên quan đến bất thường khớp nằm bên dưới (phổ biến nhất là viêm xương khớp) cũng là rõ ràng và cho phép phân biệt bệnh u sụn màng hoạt dịch thứ phát với bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát (Hình 12). Kết quả hình ảnh học là bình thường trong 5%–30% trường hợp u sụn màng hoạt dịch nội khớp nguyên phát.

Chụp khớp (arthrography) thường được theo sau bởi CT hoặc MRI thường cho thấy các đặc điểm để chẩn đoán, với các thể sụn trong khớp đa ổ (multifocal intraarticular chondral bodies) cự được nhìn thấy như nhiều khiếm khuyết hình tròn lấp đầy trong khớp (Hình 3). Kết quả xạ hình xương (bone scintigraphic findings) trong bệnh u sụn màng hoạt dịch chưa được nghiên cứu rộng rãi. Tuy nhiên, các trường hợp được báo cáo cho thấy sự hấp thu phóng xạ không đặc hiệu nhưng rõ ràng, đầy là phát hiện phản ánh sự gia tăng luân chuyển canxi và phốt phát (Hình 3).

Hình ảnh siêu âm của u sụn màng hoạt dịch cũng chưa được nghiên cứu rộng rãi, ngoại trừ các báo cáo tỏng các ca bệnh đặc biệt. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, siêu âm cho thấy một khối không đồng nhất chứa các điểm tăng hồi âm (Hình 8). Các ổ tăng âm này đại diện cho các mảnh sụn trong khớp, trong túi hoạt dịch, hoặc trong bao gân hoặc lá của màng hoạt dịch với sự hình thành nốt sụn bên dưới (fronds of the synovium with underlying cartilage nodule formation). Bóng âm phía sau cũng có thể xuất hiện và liên quan đến các ổ tăng âm nếu có đủ khoáng hóa cản âm hoặc hình thành xương nội sụn (Hình 8). Tuy nhiên, một quá trình khoáng hóa lan tỏa có thể che khuất các đặc điểm đặc trưng của các bờ viền đa thùy và số lượng đa dạng của các thể sụn.

Tùy thuộc vào vị trí liên quan, các mảnh sụn hoặc mảnh xương sụn trong khớp hoặc trong túi hoạt dịch (intraarticular or intrabursal chondral or osteochondral fragments) có thể thay đổi vị trí trong quá trình siêu âm động, đây một dấu hiệu hữu ích cho thấy chúng thực sự di động. Siêu âm Doppler năng lượng đã được báo cáo để cho thấy đây là một quá trình vô mạch. CT cho thấy tỷ trọng thấp của các vùng dày màng hoạt dịch không khoáng hóa do có liên quan đến dịch khớp và hàm lượng nước cao của quá trình tân sinh sụn hyaline (Hình 1, 14).

Các đường viền bên ngoài phân thùy được gây ra bởi mô hình tăng trưởng của u sụn màng hoạt dịch và phổ biến đối với tất cả các khối u sụn hyaline (all hyaline cartilage neoplasms), đặc điểm này giúp phân biệt quá trình tân sinh này với dịch hoạt dịch. CT là phương thức hình ảnh tối ưu để phát hiện và mô tả đặc điểm của vôi hóa, và phần lớn các trường hợp u sụn màng hoạt dịch nguyên phát trong khớp, trong túi hoạt dịch, và trong bao gân đều cho thấy các đặc điểm này (Hình 1, 4, 5).

CT đặc biệt hữu ích trong việc xác định quá trình khoáng hóa dạng vòng và dạng cung hoặc các đốm khoáng hóa đặc trưng (characteristic ring-and-arc or punctate mineralization) và sự đa dạng của các nốt trong các trường hợp mà kết quả Xquang là bình thường hoặc không rõ ràng do giải phẫu xương phức tạp (complex osseous anatomy), chẳng hạn như ở khớp háng hoặc khớp thái dương hàm (Hình 1, 4, 5). Hình dạng bia bắn được quan sát trên phim Xquang cũng có thể được nhìn thấy trên CT, và cũng có thể phát hiện được dấu hiệu cốt hóa với tủy vàng trung tâm (tỷ trọng mỡ) (Hình 13).

Ăn mòn xương từ bên ngoài cũng được đánh giá tối ưu bằng CT, nhờ vào khả năng cắt ngang hình ảnh của nó. CT có thể cho thấy sự ăn mòn bên ngoài khó thấy hoặc không được phát hiện một cách chắc chắn trên phim Xquang, ngay cả ở các khớp chịu lực như khớp gối (Hình 1). Cũng như Xquang, CT không cho thấy sự xâm lấn tủy (Hình 1, 14). CT có thể được kết hợp với chụp khớp (arthrography) để ghi lại vị trí của các nốt sụn như trong khớp, túi hoạt dịch hoặc bao gân. Cũng có thể thấy sự ngấm thuốc ngoại vi và vách ngăn sau khi tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch (Hình 14). Phát hiện này cho thấy sự ngấm thuốc của màng hoạt dịch giàu mạch (vascularized synovium) và các vách ngăn xơ (fibrous septations) giữa các nốt sụn tương đối vô mạch (relatively avascular cartilaginous nodules).

Sự xuất hiện trên hình ảnh MRI của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát xảy ra theo ba kiểu riêng biệt (three distinct patterns), như được mô tả bởi Kramer và cộng sự. Dạng thường gặp nhất (77% trong số 21 trường hợp) được đặc trưng bởi tín hiệu trung gian đồng nhất nội khớp, tương tự như tín hiệu của cơ trên hình ảnh T1W, với tín hiệu cao trên hình ảnh T2W và vùng khu trú có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung (tương ứng với các tổn thương giai đoạn 2 của Milgram) (Hình 6, 7, 9, 13). Các vùng mất tín hiệu tương ứng với các vùng vôi hóa trên phim Xquang hoặc CT và trở nên dễ thấy hơn trên các hình ảnh GRE do hiệu ứng nhạy từ (Hình 9). Dạng phổ biến thứ hai (14% trường hợp) tương tự như dạng thứ nhất, nhưng không có vùng khu trú nội khớp có cường độ tín hiệu thấp (tương quan với tổn thương Milgram giai đoạn 1) và không thấy vôi hóa trên Xquang hoặc CT tương ứng (Hình 14). Dạng thứ ba (9% trường hợp) có các đặc điểm tương tự nhưng cũng bao gồm nốt tín hiệu cao đồng tín hiệu so với mỡ với viền ngoại vi có tín hiệu thấp (Hình 2). Mô hình này tương ứng với các vùng cốt hóa nội sụn trên Xquang hoặc CT (Hình 2). Tương tự như mô tả của Kramer và cộng sự nhưng có một số điểm khác biệt.

Trên hình ảnh T1W các vùng không khoáng hóa có tín hiệu thường thấp hơn tín hiệu của cơ và tương tự như tín hiệu của nước, hơn là tín hiệu trung gian; sự xuất hiện này tương ứng với hàm lượng nước cao của quá trình tân sinh sụn hyaline được quan sát thấy trên hình ảnh mô học (Hình 4, 14). Chúng tôi cũng tin rằng, trong nhiều trường hợp hình ảnh Xquang hoặc CT không cho thấy sự vôi hóa, kiểm tra kỹ các hình ảnh TR dài cho thấy các ổ nhỏ (hình tròn hoặc hơi thuôn dài) có tín hiệu thấp nhẹ so với tín hiệu cao tổng thể xung quanh. Chúng tôi tin rằng những điểm này tương ứng với các thể sụn và gọi mô hình này là hình dạng hạt cát (grain of sand) (Hình 4, 7). Các đặc điểm tương tự cũng thấy ở bệnh u sụn túi hoạt dịch và u sụn bao gân, và MRI là tối ưu để chứng minh vị trí bao hoạt dịch điển hình hoặc mối quan hệ mật thiết của quá trình bệnh lý bên trong bao gân (Hình 6, 7, 9).

Hình ảnh MRI cũng có thể cho thấy sự mở rộng túi hoạt dịch của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát nội khớp. Phát hiện này đặc biệt phổ biến ở khớp háng và đã được phát hiện trong 40%–71% trường hợp lan rộng vào túi hoạt dịch vùng cơ thắt lưng chậu và cơ bịt (Hình 4). Chúng tôi cũng đã ghi nhận sự mở rộng dọc theo túi hoạt dịch ở khoảng cách khá xa so với các thành phần trong khớp, nếu không được nhận biết và điều trị thích hợp, có thể dẫn đến tái phát tại chỗ (Hình 4).

Các đặc điểm MRI bổ sung của bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát đã được Kim và cộng sự ghi nhận trong 15 trường hợp liên quan đến khớp háng bao gồm dày màng hoạt dịch (87%), ăn mòn xương (73% tổn thương khớp háng) và kết tụ các tổn thương nội khớp (73%) (Hình 2, 4, 14). Ăn mòn bên ngoài xương, như đã thấy trên các phương thức hình ảnh khác, có thể sâu và mô phỏng các biểu hiện của một quá trình bệnh lý tiến triển hơn, và hình ảnh MRI là tối ưu để loại trừ sự xâm lấn tủy thực sự (Hình 14).

Cũng như CT, MRI có thể cho thấy sự ăn mòn tinh tế xương từ bên ngoài mà khó nhìn thấy hoặc không thể phát hiện một cách chắc chắn trên phim Xquang, ngay cả ở các khớp chịu lực như khớp gối (Hình 2). Sự ngấm thuốc tương phản của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát là điển hình của u sụn hyaline (hyaline cartilage neoplasms), với ngấm thuốc vách ngăn và vùng ngoại vi đặc trưng (Hình 4, 6, 9). Các vùng không ngấm thuốc đại diện cho các vùng có nhiều thùy của nốt sụn hyaline, thường nổi rõ sau khi tiêm chất tương phản đường tĩnh mạch (Hình 4, 6).

5. Điều trị và tiên lượng

Lựa chọn điều trị cho u sụn màng hoạt dịch nguyên phát trong khớp hoặc ngoài khớp (túi hoạt dịch hoặc bao gân) là phẫu thuật cắt bỏ. Tỷ lệ tái phát tổng thể đối với bệnh nội khớp trong loạt lớn trường hợp dường như nằm trong khoảng từ 3% đến 23%, và tái phát có thể liên quan đến việc cắt bỏ không hoàn toàn trong nhiều trường hợp. Tuy nhiên, vẫn tồn tại sự tranh cãi về mức độ cần thiết điều trị phẫu thuật đối với bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát, cụ thể là nếu chỉ loại bỏ các thể sụn đơn thuần là đủ hay có cần phải cắt bỏ bao hoạt dịch liên quan hay không.

Shpitzer và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt về tiên lượng sau 6 năm theo dõi đối với 26 bệnh nhân chỉ trải qua việc cắt bỏ các thể sụn hoặc phẫu thuật cắt bỏ bao hoạt dịch cũng như cắt bỏ mảnh sụn cho bệnh u sụn màng hoạt dịch nội khớp nguyên phát của khớp gối. Maurice và cộng sự đã cho thấy kết quả tương tự trong một nghiên cứu trên 53 bệnh nhân. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát cao hơn ở những bệnh nhân chỉ phẫu thuật cắt bỏ thể sụn đơn thuần. Ogilvie-Harris và Saleh đã báo cáo tỷ lệ tái phát là 60% ở những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng cách cắt bỏ các thể sụn lỏng lẻo đơn thuần.

Ngược lại, những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bao hoạt dịch liên quan đã không bị tái phát. Những kết quả khác biệt này có thể được giải thích bằng các giai đoạn khác nhau của bệnh u sụn màng hoạt dịch nội khớp nguyên phát theo định nghĩa của Milgram. Milgram ủng hộ phẫu thuật cắt bao hoạt dịch để điều trị bệnh giai đoạn 1 đang hoạt động (bệnh trong bao hoạt dịch không có các thể sụn), phẫu thuật cắt bao hoạt dịch kèm loại bỏ các mảnh sụn cho bệnh giai đoạn 2 (dạng chuyển tiếp với bệnh trong bao hoạt dịch và các thể sụn), và loại bỏ đơn thuần nhiều thể sụn và không cắt bao hoạt dịch cho bệnh giai đoạn 3 (bệnh không hoạt động kèm các thể sụn nhưng không có bất thường màng hoạt dịch).

Trong nghiên cứu của Milgram, không thấy tái phát trong 11 trường hợp bệnh giai đoạn 3. Tuy nhiên, chỉ có 1 trường hợp ở giai đoạn 1 và 1 trường hợp ở giai đoạn 2 bị tái phát tại chỗ và lý thuyết của Milgram không được chứng minh là tương quan tốt với tiên lượng. Phẫu thuật cắt bao hoạt dịch và loại bỏ các thể sụn thường được coi là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát nội khớp. Tỷ lệ tái phát được báo cáo đối với bệnh u sụn hoạt dịch nguyên phát ngoài khớp rất không giống nhau.

Trong các nghiên cứu của Maurice và cộng sự (11 trường hợp), và Roulot và Le Viet (10 trường hợp), cho thấy không có sự tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, trong một loạt nghiên cứu lớn hơn, Fetsch và cộng sự cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 88% (14 trong số 16 bệnh nhân có thông tin theo dõi), hoặc 38% trong số tất cả bệnh nhân (14 trên 37 bệnh nhân) sau phẫu thuật cắt bỏ. Trong nghiên cứu này, 7 bệnh nhân bị tái phát nhiều lần. Tái phát tại chỗ thường thấy trong vòng 5 năm sau lần cắt bỏ ban đầu với cả hai dạng bệnh trong khớp và ngoài khớp, và có thể được điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật cắt bỏ lại.

Với sự tiến bộ trong các kỹ thuật nội soi khớp (arthroscopic techniques), gần đây người ta quan tâm đến việc điều trị nội soi khớp cho bệnh này. Mặc dù nội soi khớp có thể đòi hỏi kỹ thuật cao, nhưng việc sử dụng nó giúp tránh sự xâm lấn tối đa cho bệnh nhân nếu phẫu thuật mở, nó giúp quá trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật dễ dàng hơn. Điều trị nội soi khớp đã được chứng minh là thành công ở khớp gối, háng, vai, khuỷu, và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai với tỷ lệ tái phát rất thấp.

Tuy nhiên, cách tiếp cận này có những hạn chế và không tránh khỏi các biến chứng. Bệnh ngoài khớp (nguyên phát hoặc do sự mở rộng thứ phát của bệnh trong khớp), đã được ghi nhận trong 21%–80% trường hợp, rất quan trọng để phát hiện trong đánh giá hình ảnh vì thể bệnh này không thể điều trị bằng kỹ thuật nội soi khớp. Sự thành công của nội soi khớp cũng phụ thuộc rất nhiều vào phẫu thuật viên và biến chứng do điều trị đối với sụn khớp có thể xảy ra, điều này có thể làm thay đổi đáng kể kết quả điều trị. Tái phát cục bộ có thể được điều trị hiệu quả bằng can thiệp phẫu thuật bổ sung (additional surgical intervention).

6. Chuyển dạng ác tính

Sarcom sụn phát sinh từ bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát đã được coi là một tình trạng cực kỳ hiếm gặp, đặc biệt hơn khi xem xét tổng thể rằng bản thân bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát cũng làm một bệnh ít gặp. Tuy nhiên vào năm 1998, Davis và cộng sự đã xem xét một loạt 53 trường hợp u sụn màng hoạt dịch nguyên phát và xác định được ba trường hợp có biến đổi ác tính, chiếm tỷ lệ 5%. Các báo cáo bổ sung trong y văn về quá trình này chủ yếu bao gồm các báo cáo trường hợp và báo cáo loạt ca nhỏ.

Mặc dù sarcom sụn hoạt dịch (synovial chondrosarcom) có thể phát sinh như bệnh lý nguyên phát, nhưng phần lớn các trường hợp có liên quan đến bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát đã tồn tại từ trước (Hình 15). Những bệnh nhân này có biểu hiện đau và sưng, các triệu chứng lâm sàng tương tự như triệu chứng u sụn màng hoạt dịch nguyên phát đi kèm. Các khớp thường bị ảnh hưởng bởi sarcom sụn hoạt dịch là khớp gối, háng, cổ chân, và khuỷu tay, theo thứ tự tần suất giảm dần.

Hình 15. Sự biến đổi ác tính của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát thành sarcoma sụn liên quan đến cổ bàn chân ở một bệnh nhân nữ 24 tuổi. (a) Phim Xquang thẳng của bàn chân cho thấy u sụn màng hoạt dịch tái phát với nhiều nốt vôi hóa (các đầu mũi tên) liên quan đến vùng giữa sau bàn chân, một năm sau lần phẫu thuật cắt bỏ đầu tiên. Ăn mòn bên ngoài xương bàn 3 cũng được nhìn thấy (mũi tên). Tổn thương sau đó đã được cắt phẫu thuật cắt bỏ lại. (b, c) Các hình ảnh sagittal T1W (b) và axial T1W (c) cho thấy tổn thương tái phát lan rộng với nhiều vùng xâm lấn và thay thế tủy liên quan đến vùng giữa và sau bàn chân (*) với cường độ tín hiệu từ thấp đến trung gian. (d) Hình ảnh axial T2W FS cho thấy tín hiệu cao và sự phát triển phân thùy của tổn thương (*). (e) Phim Xquang bàn chân tư thế chếch (8 tháng sau khi chụp MRI) cho thấy xương bị phá hủy lan rộng ở vùng giữa bàn chân và các xương bàn chân (*) chỉ có những vùng vôi hóa nhỏ (các đầu mũi tên). (f, g) Ảnh đại thể được cắt theo mặt phẳng coronal ở giữa bàn chân (f) và cắt theo mặt phẳng sagittal ở giữa cổ chân (g) sau khi phẫu thuật cắt cụt chi phía dưới đầu gối, cho thấy sự tái phát lan rộng của u sụn màng hoạt dịch (*) với xâm lấn tủy xương sên (ta), xương ghe cổ chân (na) và các cấu trúc dạng xương của giữa bàn chân (m). (h) Hình ảnh vi thể (độ phóng đại 125; vết HE) cho thấy đặc điểm mô học của sự biến đổi ác tính, với các thùy sụn (*), các tế bào hai nhân (các đầu mũi tên) và một vùng nhiều tế bào hình thoi ở trung tâm (khoanh tròn). Có các vùng tổn thương giảm mật độ tế bào và hoại tử đã được quan sát thấy (không hiển thị).

Đa số bệnh nhân có sự biến đổi ác tính của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát đã có bệnh lâu năm với nhiều lần tái phát tại chỗ. Bởi vì sự tái phát tại chỗ của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát không phải là hiếm, nên việc phân biệt bệnh tái phát với sự biến đổi ác tính có thể khó khăn. Tuy nhiên, sự gia tăng nhanh chóng về kích thước của tổn thương ở một bệnh nhân đã biết mắc bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát hoặc quá trình lâm sàng xấu đi nhanh chóng, thì nên nghi ngờ về sự biến đổi ác tính và cần phải sinh thiết tổn thương.

Di căn đến phổi là một dấu hiệu rõ ràng của tổn thương ác tính và có thể là bằng chứng thuyết phục của chẩn đoán. Khi kiểm tra giải phẫu bệnh, hầu hết sarcom sụn hoạt dịch là tổn thương grade thấp (20% là grade 1 và 70% là grade 2, trong ba cấp độ). Sarcom sụn hoạt dịch grade thấp có thể tương tự về mặt mô học với bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát vì cả hai đều cho thấy các đặc điểm chồng chéo của các tế bào không điển hình, mặc dù chúng có thể ở mức độ trung bình đến ác tính, so với những thay đổi nhẹ trong bệnh lành tính.

Các đặc điểm mô học hữu ích để phân biệt sự biến đổi ác tính của u sụn hoạt dịch nguyên phát được chú ý là sự thay đổi dạng niêm dịch của chất nền (myxoid change of the matrix), sự sắp xếp dạng lớp (sheetlike), hoặc xếp thành hàng (lining up arrangement) của các tế bào sụn (hoặc mất cụm tế bào bình thường được thấy trong u sụn màng hoạt dịch nguyên phát), sự tăng sinh tế bào hình thoi của các tế bào sụn (spindle cell proliferation of the chondrocytes), ổ hoại tử (foci of necrosis), xâm lấn xương (bone invasion) và thấm tủy (marrow permeation) (Hình 15). U sụn màng hoạt dịch nguyên phát tái phát và biến đổi ác tính thành sacom sụn có thể có đặc điểm hình ảnh tương tự nhau, với một khối mô mềm vôi hóa mở rộng và bên trong khớp.

Sự mở rộng vào mô mềm lân cận (đặc biệt là vào túi hoạt dịch) có thể được nhìn thấy cả khi có và không có biến đổi ác tính và do đó đây không phải là một đặc điểm hình ảnh đầy đủ để phân biệt. Tương tự như vậy, sự ăn mòn xương từ bên ngoài, có thể khá sâu và gợi ý về một quá trình tiến tiển hơn, có thể được nhìn thấy trong cả hai tình trạng.

Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi và đồng ý với Bertoni và cộng sự, sự phá hủy vỏ xương thực sự với sự xâm lấn và thấm tủy xương là một đặc điểm nên được coi là dấu hiệu của bệnh ác tính (Hình 15). Do độ tương phản vượt trội của MRI (đặc biệt chuỗi xung T1W), hình ảnh MRI là tối ưu để phát hiện sự xâm lấn tủy thực sự và để phân biệt đặc điểm này với sự ăn mòn xương sâu từ bên ngoài. Phản ứng màng xương (periosteal reaction) cũng có thể được nhìn thấy liên quan đến sự phá hủy xương (bone destruction).

Điều trị bệnh nhân bị biến đổi ác tính của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát thường phải cắt cụt chi. Bất chấp liệu pháp tích cực (aggressive therapy) này, di căn đến phổi là phổ biến và được báo cáo ở 56% bệnh nhân được theo dõi trong loạt bài của Bertoni và cộng sự. Bệnh nhân tử vong được báo cáo lần lượt là 44% và 67% bệnh nhân trong các nghiên cứu của Bertoni và cộng sự và Davis và cộng sự. Cũng như các sarcom sụn khác, sarcom sụn hoạt dịch thường không được điều trị hiệu quả bằng hóa trị và xạ trị, và những phương pháp này cũng không được sử dụng như một phương pháp điều trị bổ trợ.

7. Một số trường hợp minh họa

Hình 16. Hình minh họa u sụn màng hoạt dịch với chuyển sản màng hoạt dịch, các mảnh vỡ nội khớp và ăn mòn xương.

Hình 17. Bệnh nhân nữ có nhiều nốt vôi hóa như bỏng ngô đặc trưng của vôi hóa sụn, có kích thước đồng nhất.

Hình 18. Bệnh nhân nam 30 tuổi bị đau háng phải, hội chứng chèn ép ổ cối xương đùi trái (left femoral acetabular impingement syndrome). Xquang và MRI cho thấy u sụn màng hoạt dịch khớp háng phải. 

Hình 19. Bệnh nhân nam 30 tuổi có nhiều mảnh lỏng lẻo nội khớp được nhìn thấy ở vai trái.

Hình 20. Bệnh nhân nữ 40 tuổi bị đau vai trái mạn tính. Phim Xquang vai trái cho thấy nhiều nốt vôi hóa hình tròn, gần khớp, có kích thước và hình dạng tương tự nhau. MRI cho thấy nhiều nốt tín hiệu thấp trên PDW trong túi hoạt dịch ngách dưới vai và dưới mỏm quạ, cũng như trong bao hoạt dịch đầu dài gân cơ nhị đầu. Phù hợp với u sụn màng hoạt dịch.

8. Tóm gọn

U sụn hoạt dịch nguyên phát đại diện cho một quá trình tân sinh lành tính không phổ biến, trong đó các nốt sụn hyaline hình thành trong mô dưới màng hoạt dịch của khớp, bao gân hoặc túi hoạt dịch. Những nốt này sau đó có thể to ra và tách ra để nằm trong khớp. Chúng tôi đã xem xét, minh họa và so sánh các đặc điểm lâm sàng, bệnh lý và hình ảnh học của bệnh u sụn màng hoạt dịch nguyên phát và thảo luận về phương pháp điều trị cũng như tiên lượng của nó.

U sụn màng hoạt dịch nguyên phát thường ảnh hưởng nhất đến khớp gối ở nam giới, sau đó là khớp háng. Hình ảnh của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát thường đạc trưng. Phim Xquang cho thấy vô số các thể sụn trong khớp bị vôi hóa có kích thước và hình dạng tương tự nhau. CT là phương thức hình ảnh tối ưu để phát hiện và mô tả đặc điểm của các thể sụn bị vôi hóa nội khớp, đặc biệt là ở những vùng giải phẫu phức tạp như khớp háng. Hình ảnh MRI cho thấy các biểu hiện bên trong biến đổi, tùy thuộc vào mức độ vôi hóa, mặc dù mức độ bệnh (đặc biệt là sự liên quan đến mô mềm hoặc túi hoạt dịch) được mô tả một cách tối ưu.

U sụn màng hoạt dịch thứ phát có thể được phân biệt với bệnh nguyên phát cả về mặt mô học và hình ảnh học bởi sự liên quan của nó với các bất thường khớp nằm bên dưới (điển hình là viêm xương khớp), có các thể sụn ít hơn và có kích thước và hình dạng thay đổi hơn, và có các vòng tăng trưởng đồng tâm. Lựa chọn điều trị cho u sụn màng hoạt dịch nguyên phát là phẫu thuật cắt bao hoạt dịch với việc loại bỏ các mảnh sụn.

Sự biến đổi ác tính của u sụn màng hoạt dịch nguyên phát thành sarcom sụn là bất thường và có thể khó phân biệt với bệnh lành tính, cả về mặt giải phẫu bệnh và hình ảnh học. Tuy nhiên, sự tái phát nhiều lần với sự phát triển của xâm lấn tủy nên được coi là biểu hiện của sự biến đổi ác tính. Hiểu và nhận biết phổ hình ảnh và dựa vào mô học cơ bản của chúng cho phép cải thiện việc đánh giá bệnh nhân và rất quan trọng để tối ưu hóa việc quản lý lâm sàng.

9. Tài liệu tham khảo

• Murphey MD, Vidal JA, Fanburg-Smith JC, Gajewski DA. Imaging of synovial chondromatosis with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1465-88. doi: 10.1148/rg.275075116. PMID: 17848703.
• Radswiki T, Kang O, Hajihashemi A, et al. Synovial chondromatosis. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Dec 2022) https://doi.org/10.53347/rID-15618
• Gaillard F, Synovial osteochondromatosis (illustration). Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Dec 2022) https://doi.org/10.53347/rID-7634
• Patel M, Synovial chondromatosis of the knee. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Dec 2022) https://doi.org/10.53347/rID-16556
• Kuok Y, Synovial osteochondromatosis. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Dec 2022) https://doi.org/10.53347/rID-17311
• Jha P, Synovial chondromatosis of shoulder. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Dec 2022) https://doi.org/10.53347/rID-17469
• Nourian A, Synovial osteochondromatosis of the shoulder joint. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Dec 2022) https://doi.org/10.53347/rID-56302