GÃY XƯƠNG KHUỶU TAY Ở TRẺ EM (ELBOW FRACTURES IN CHILDREN)

Bs. Hoàng Văn Trung
Còn cập nhật và sửa đổi…

Dịch có sửa đổi từ: Robin Smithuis, Elbow – Fractures in Children, https://radiologyassistant.nl

Mục lục:

1. Giới thiệu (Introdution)
2. Cơ chế gãy xương (Fracture mechanism)
2.1. Duỗi quá mức (Hyperextension)
2.2. Xoay quá mức (Extreme valgus)
3. Giải thích hình ảnh (Radiological Interpretation)
3.1. Xem xét phương pháp (Methodical review)
3.2. Dấu hiệu lớp mỡ và tràn dịch khớp (Fat Pad Sign and Joint effusion)
3.3. Sắp xếp của xương (Alignment)
3.4. Trung tâm cốt hóa (Ossification centres)
4. Các lỗi thường gặp trong định vị (Common errors in positioning)
5. Gãy xương khuỷu tay (Elbow fractures)
5.1. Gãy trên lồi cầu (Supracondylar fractures)
5.2. Gãy lồi cầu ngoài (Lateral Condyle fractures)
5.3. Gãy chỏm con xương cánh tay (Capitellum fracture)
5.4. Gãy giật lồi cầu trong (Medial Epicondyle avulsion)
5.5. Gãy đầu gần xương quay (Proximal fractures of the Radius)
5.6. Trật đầu xương quay (Dislocations of the Radial head)
5.7. Gãy mỏm khuỷu (Olecranon fractures)
6. Kết luận (Conclusion)


1. Giới thiệu (Introdution)

Gãy xương khuỷu tay là một gãy xương phổ biến nhất ở trẻ em. Việc đánh giá khuỷu tay có thể khó khăn do giải phẫu thay đổi của bộ xương trong quá trình phát triển và sự tinh tế của một số loại gãy xương ở đây. Trong bài tổng quan này, các dấu hiệu quan trọng của gãy xương và trật khớp khuỷu tay sẽ được thảo luận. 

2. Cơ chế gãy xương (Fracture mechanism)

2.1. Duỗi quá mức (Hyperextension)


Hình 1. Cơ chế tổn thương do duỗi quá mức
Chấn thương khuỷu tay là kết quả của duỗi hoặc xoay quá mức do ngã duỗi cánh tay. Tụ máu khớp sẽ dẫn đến sự dịch chuyển của lớp đệm mỡ phía trước lên trên và lớp đệm mỡ phía sau ra sau.

2.2. Xoay quá mức (Extreme valgus)


Hình 2. Cơ chế tổn thương do xoắn quá mức

Cơ chế gãy xương quan trọng khác là cong vẹo quá mức của khuỷu tay. Khuỷu tay bình thường đã có một vị trí bị cong. Khi một đứa trẻ bị ngã với cánh tay dang ra, điều này có thể dẫn đến vẹo quá mức khuỷu tay. Ở phía ngoài, điều này có thể dẫn đến trật khớp hoặc gãy xương quay có hoặc không có sự tham gia của mỏm khuỷu. Khi các lực có tác động nhiều hơn đến xương cánh tay, vẹo quá mức sẽ dẫn đến gãy xương lồi cầu ngoài. Ở phía trong, lực xoắn có thể dẫn đến giật đứt của mỏm trên lồi cầu trong. Đôi khi mỏm trên lồi cầu trong bị mắc kẹt trong khớp. Bởi vì vị trí cong của khuỷu tay bình thường, một hình ảnh giật đứt mỏm trên lồi cầu ngoài sẽ không phổ biến.

3. Giải thích hình ảnh (Radiological Interpretation)

3.1. Xem xét phương pháp (Methodical review)

Khi nhìn vào Xquang khuỷu tay sau chấn thương, cần phải xem xét lại phương pháp phân tích Xquang. Bạn nên tự hỏi mình những câu hỏi quan trọng sau đây.


Hình 3. Các câu hỏi khi phân tích Xquang khuỷu tay

-Có dấu hiệu của tràn dịch khớp? Sau chấn thương, điều này hầu như luôn luôn chỉ ra sự hiện diện của tụ máu do gãy xương (có thể nhìn thấy hoặc kín đáo).
-Có sự sắp xếp bình thường giữa các xương? Ở trẻ em trật khớp là thường xuyên và có thể rất tinh tế.
-Các trung tâm cốt hóa có bình thường không? Có phải mảnh xương mà bạn đang nhìn vào là một trung tâm cốt hóa ở vị trí bình thường. Đặc biệt tìm vị trí của trung tâm cốt hóa chỏm quay và mỏm trên lồi cầu trong.
-Có phải là gãy xương kín đáo?
Một số gãy xương ở trẻ em rất tinh tế. Vì vậy, bạn cần phải làm quen với hình ảnh điển hình của các gãy xương này.

3.2. Dấu hiệu lớp mỡ và tràn dịch khớp (Fat Pad Sign and Joint effusion)

Thông thường trên phim của khuỷu tay nằm ở vị trí vuông góc, một lớp mỡ được nhìn thấy ở cạnh trước của khớp. Đây là lớp mỡ bình thường nằm trong bao khớp. Ở phía sau, không thấy lớp mỡ nào vì lớp mỡ phía sau nằm sâu trong hố gian lồi cầu.


Hình 4. Lớp mỡ ở khuỷu tay bình thường

Sự căng phồng của khớp khi chấn thương sẽ làm cho lớp đệm mỡ phía trước tăng lên và lớp mỡ phía sau trở nên rõ ràng. Sư tăng sáng phía trước hoặc phía sau được nhìn thấy rõ trên phim nghiêng với khuỷu gập 90 độ. Đó là dấu hiệu lớp mỡ dương tính.


Hình 5. Lớp mỡ dương tính cả phía trước và sau


Hình 6. Tụ máu khớp dẫn đến sự dịch chuyển lên trên của lớp mỡ trước và sự dịch chuyển ra sau của lớp mỡ phía sau.

Bất kỳ sự căng phồng của khớp do tụ máu, viêm nhiễm hoặc chấn thương đều dẫn đến dấu hiệu lớp mỡ dương tính. Nếu không có dấu hiệu đệm mỡ dương tính ở trẻ, chấn thương nội khớp đáng kể là không thể xảy ra. Dấu hiệu lớp mỡ có thể nhìn thấy mà không có biểu hiện của gãy xương nên được coi là một gãy xương kín đáo. Những bệnh nhân này được điều trị như bị gãy xương bằng bất động hai tuần với nẹp. Skagss và cộng sự lặp lại Xquang sau ba tuần ở những bệnh nhân có dấu hiệu đệm mỡ phía sau dương tính nhưng không thấy gãy xương. Họ tìm thấy bằng chứng gãy xương trong 75%. Họ kết luận rằng trong sự dịch chuyển của lớp đệm mỡ phía sau do chấn thương hầu như sẽ hiện diện của một vết nứt. Tuy nhiên, sự dịch chuyển của miếng đệm mỡ trước có thể xảy ra do tràn dịch khớp tối thiểu và ít đặc hiệu cho gãy xương. Lưu ý rằng khuỷu tay không được định vị tốt. Cố gắng tìm hiểu những gì đã sai trong phần về định vị.


Hình 7. Dấu hiệu lớp mỡ phía trước dương tính. Trên Xquang kỹ thuật số, bạn có thể cần điều chỉnh độ rộng và mức cửa sổ để đánh giá điều này. Không thấy gãy xương trên phim.

3.3. Sắp xếp của xương (Alignment)

Có hai đường quan trọng giúp chẩn đoán trật khớp và gãy xương. Đó là đường quay chỏm con (Radiocapitellar line, lồi cầu ngoài xương cánh tay và đầu xương quay thẳng hàng trên phim thẳng và phim nghiêng) và đường trước xương cánh tay (Anterior humeral line, song song với bờ trước xương cánh tay, chạy xuyên qua 1/3 giữa lồi cầu xương cánh tay trên phim nghiêng).

Đường quay chỏm con (Radiocapitellar line):
Đường quay chỏm con được vẽ qua trung tâm của cổ xương quay sẽ đi qua trung tâm của chỏm con của xương cánh tay, bất kể tư thế của bệnh nhân, vì bản lề của xương quay và chỏm con là cố định. Trong trật khớp xương quay, đường này sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con. 


Hình 8. Đường quay-chỏm con, đường qua trung tâm cổ xương quay tới trung tâm chỏm con của xương cánh tay. Vị trí này không thay đổi trừ khi có gãy xương hoặc trật khớp. Chúng ta thấy, đường quay chỏm con đi qua trung tâm của chỏm con trên mỗi hình Xquang mặc dù ở hình C và D không được định vị tốt. Lưu ý gãy trên lồi cầu ở hình B.


Hình 9. Các ví dụ về đường quay chỏm con. Hình D cho thấy sự lệch vị trí rõ ràng của xương quay.

Đường trước xương cánh tay (Anterior humeral line):
Một đường được vẽ trên phim nghiêng dọc theo mặt trước của xương cánh tay sẽ đi qua phần ba giữa của chỏm con xương cánh tay. Đường này được gọi là đường trước xương cánh tay. Trong trường hợp gãy trên lồi cầu, đường trước xương cánh tay thường đi qua phần ba trước của chỏm con hoặc đi ở phía trước chỏm con do sự uốn cong phía sau của mảnh vỡ đầu xa xương cánh tay.


Hình 10. Xquang khuỷu tay ở trẻ các độ tuổi khác nhau. Đường trước xương cánh tay đi qua một phần ba giữa của chỏm con.


Hình 11. Đường trước xương cánh tay đi qua phần ba trước của lồi cầu. Điều này chỉ ra rằng các lồi cầu đã được thay thế ở mặt sau, nghĩa là gãy trên lồi cầu.


Hình 12. Đường quay chỏm con kết thúc ở phía trên chỏm con xương cánh tay. Điều này có nghĩa là trật xương quay. Chúng ta cũng nhận thấy gãy mỏm khuỷu hay không? Chú ý rằng bất cứ khi nào xương quay bị gãy hoặc trật, luôn luôn nghiên cứu xương trụ cẩn thận.

3.4. Trung tâm cốt hóa (Ossification centres)

Có 6 trung tâm cốt hóa xung quanh khớp khuỷu. Chúng xuất hiện và hợp nhất với các xương liền kề ở các độ tuổi khác nhau. Điều quan trọng là phải biết trình tự xuất hiện của chúng vì các trung tâm cốt hóa luôn xuất hiện theo một trật tự nhất định. Thứ tự xuất hiện này được gợi nhớ bằng dãy chữ C-R-I-T-O-E (Capitellum, chỏm con – Radius, chỏm quay – Internal or medial epicondyle, mỏm trên lồi cầu trong – Trochlea, ròng rọc – Olecranon, mỏm khuỷu – External or lateral epicondyle, mỏm trên lồi cầu ngoài). Độ tuổi mà các trung tâm cốt hóa này xuất hiện rất khác nhau và khác nhau giữa mỗi người. Không quan trọng để biết chính xác những lứa tuổi này, nhưng như một hướng dẫn chung, bạn có thể nhớ các mốc 1-3-5-7-9-11 năm.

Hình 13. Thứ tự xuất hiện của các trung tâm cốt hóa được gợi nhớ với dãy chữ C-R-I-T-O-E (Capitellum, chỏm con – Radius, chỏm quay – Internal or medial epicondyle, mỏm trên lồi cầu trong – Trochlea, ròng rọc – Olecranon, mỏm khuỷu – External or lateral epicondyle, mỏm trên lồi cầu ngoài).


Hình 14. Sự xuất hiện phân mảnh của điểm cốt hóa ròng rọc ở hai trẻ khác nhau. Ròng rọc có hai hoặc nhiều trung tâm cốt hóa có thể làm ròng rọc xuất hiện giống như bị phân mảnh.


Hình 15. Các mảnh cốt hóa thạch của ròng rọc giả các vật thể lỏng lẻo trong khớp. Trên phim nghiêng, các điểm cốt hóa của ròng rọc có thể lồi vào trong khớp. Chúng không nên nhầm lẫn với các vật thể lỏng lẻo nội khớp (mũi tên).

4. Các lỗi thường gặp trong chụp phim (Common errors in positioning)

Lỗi 1: Vai cao hơn khuỷu
Để có một phim nghiêng thật sự đúng, vị trí của vai phải ở ngang khuỷu tay. Nếu vị trí của vai cao hơn khuỷu tay, xương quay và chỏm con sẽ lồi vào xương trụ.

Hình 16. Vị trí của vai cao hơn khuỷu tay. Xương quay và chỏm con chồng vào xương trụ.


Hình 17. Giải pháp là nâng bàn chụp sẽ nâng khuỷu tay lên, hoặc hạ thấp bệnh nhân xuống. 

Lỗi 2: Cổ tay thấp hơn khuỷu tay
Hình ảnh dưới là hai ví dụ về đặt cổ tay quá thấp dẫn đến xương cánh tay bị xoay. Vị trí thấp của cổ tay dẫn đến chứng xương cánh tay bị xoay về phía phần giữa của cơ thể. Các cấu trúc ở phía ngoài như chỏm con và xương quay sẽ di chuyển về phía trước, trong khi cấu trúc phía trong như mỏm trên lồi cầu trong sẽ di chuyển về phía sau.

Hình 18. A – Có sự xoay nhẹ xương cánh tay do vị trí thấp của cổ tay. B – Xoay nhiều hơn do sai tư thế.


Hình 19. Cổ tay cần phải cao hơn khuỷu tay để bù cho vị trí cong bình thường của khuỷu tay. Nên chụp với tư thế bàn tay với ngón cái hướng lên trên.

5. Gãy xương khuỷu tay (Elbow fractures)


Hình 20. Tần suất các loại gãy xương ở khuỷu tay

5.1. Gãy trên lồi cầu (Supracondylar fractures)

Loại gãy xương này chiếm hơn 60% của tất cả các gãy xương khuỷu tay ở trẻ em. Hơn 95% gãy trên lồi cầu là co cơ chế duỗi quá mức do ngã với tay duỗi ra. Khuỷu tay bị khóa trong duỗi quá mức. Mỏm khuỷu bị đẩy vào hố mỏm khuỷu làm cho vỏ xương phía trước xương cánh tay bị uốn cong và cuối cùng bị phá vỡ. Nếu lực tiếp tục vào vỏ xương cả phía trước và sau sẽ thì sẽ bị gãy.

Nếu dịch chuyển chỉ tối thiểu hoặc không có sự dịch chuyển, thì các loại gãy xương này có thể rất kín đáo trên Xquang. Dấu hiệu duy nhất là dấu hiệu lớp mỡ dương tính. Thông thường có một ít dịch chuyển và đường trước xương cánh tay sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con mà đi qua phần ba trước hoặc thậm chí ở phía trước so với chỏm con.

Hình 21. Gãy trên lồi cầu. Ở hình A Đường trước xương cánh tay đi qua phần ba trước chỏm con và ở hình B thậm chí còn vượt đi qua phía trước. Lưu ý dấu hiệu cánh buồm sau dương tính trong cả hai trường hợp. 

Gãy trên lồi cầu được phân loại theo Gartland. Gartland I thường khó nhìn thấy trên Xquang, vì chỉ có sự dịch chuyển tối thiểu. Hầu hết các gãy xương này bao gồm gãy gãy cành tươi hoặc bánh bơ (greenstick or torus fractures). Manh mối duy nhất để chẩn đoán có thể là dấu hiệu đệm mỡ dương tính. Những bệnh nhân này được điều trị bằng nẹp bột. Trong gãy xương Gartland II có sự dịch chuyển nhưng vỏ xương phía sau vẫn còn nguyên. Có thể có một số vòng xoay. Gãy xương loại này đòi hỏi phải giảm bó kín và một số trường hợp cần cố định qua da nếu bó bột không giữ được đầy đủ.

Hình 22. Phân độ gãy trên lồi cầu theo Gartland

Gartland loại III là loại gãy có trật khớp hoàn toàn và có nguy cơ bị dị tật và biến chứng thần kinh. Chúng yêu cầu điều trị bằng cách nắn kín hoặc phẫu thuật mở nếu cần thiết. Sự ổn định được duy trì với kỹ thuật phẫu thuật hai đinh ngoài hoặc đinh trong ngoài chéo nhau.

Hình 23. Gãy trên lồi cầu Gartland  III 

Sự kết hợp sai sẽ dẫn đến biến dạng “báng súng – gunstock” cổ điển do xoay hoặc điều chỉnh không đúng các mảnh vỡ bên trong. Sự dịch chuyển phía sau ngoài của mảnh xa có thể được liên kết với tổn thương bó mạch thần kinh di chuyển qua mỏm giữa hành xương. Tổn thương dây thần kinh hầu như luôn luôn dẫn đến chứng đau thần kinh tự khỏi sau 3-4 tháng. Tổn thương mạch máu thường dẫn đến bàn tay hồng hào nhưng không có mạch đập rõ. Điều trị bảo tồn và can thiệp mạch máu có cùng kết quả. Một bàn tay có mạch đập rõ và có màu trắng sau khi mạch máu được lưu thông.

Hình 24. Gãy trên lồi cầu Gartland III với kỹ thuật xuyên đinh chéo trong ngoài. Sau khi điều trị có sự điều chỉnh không đầy đủ của các mảnh vỡ bên trong. Sau hai tháng, biểu hiện dị tật cẳng tay cong vào.

Gãy xương kiểu uốn cong (flexion-type fractures) là không phổ biến, chiếm khoảng 5% trong số tất cả các loại gãy trên lồi cầu. Chúng gây ra bởi tác động trực tiếp lên khuỷu tay bị uốn cong. Chấn thương thần kinh trụ là phổ biến hơn. So với các loại gãy duỗi khác, chúng có nhiều khả năng không ổn định, do đó có nhiều khả năng yêu cầu sửa chữa hơn.

Hình 25. Gãy trên lồi cầu kiểu uốn do tác động trực tiếp

5.2. Gãy lồi cầu ngoài (Lateral Condyle fractures)

Gãy loại này là gãy đầu xa xương cánh tay phổ biến thứ hai ở trẻ em. Chúng xảy ra trong độ tuổi từ 4 đến 10. Loại gãy xương này xảy ra khi một lực vẹo trong tác động khi khuỷu tay mở rộng. Chúng có xu hướng không ổn định và bị dịch chuyển do lực kéo của cẳng tay. Vì các gãy xương này là nội khớp nên chúng có xu hướng gãy rời vì gãy xương được tắm trong dịch khớp. Gãy lồi cầu ngoài được phân loại theo Milch. Chúng là loại gãy tách đầu xương Salter-Harris IV. Hầu hết là gãy xương Milch II di chuyển từ điểm cốt hóa phía ngoài trên hành xương cánh tay và thoát ra gờ ngoài của ròng rọc dẫn đến bản lề xương cánh tay và xương trụ không ổn định.

Hình 26. Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Milch

Vấn đề với phân loại Milch là thực tế các mảnh gãy chủ yếu là sụn. Đường gãy qua sụn không nhìn thấy được trên Xquang, do đó việc giải thích trên Xquang liên quan đến phân loại này là khó khăn. Chiến lược điều trị phải dựa trên mức độ dịch chuyển. Gãy xương không di lệch được điều trị bằng cách bó bột tay dài. Gãy xương loại này phải được theo dõi cẩn thận vì chúng có xu hướng di lệch. Theo dõi trên Xquang mặt phẳng thẳng và chếch được thực hiện sau khi tháo bột. Một khi gãy xương di lệch được cố định ở vị trí bị bị sai, điều trị là khó khăn và nhiều biến chứng. Vì lý do này, điều trị phẫu thuật được khuyến nghị trong vòng 48 giờ đầu tiên. Phẫu thuật mở được chỉ định cho tất cả các loại gãy xương di lệch và những người có bằng chứng mất ổn định của khớp.

Hình 27. Chiến lược điều trị phải dựa trên mức độ dịch chuyển.

Chẩn đoán gãy lồi cầu ngoài có thể khó khăn. Các đường gãy đôi khi hầu như không nhìn thấy. Nên nhớ rằng thực tế gãy lồi cầu ngoài là loại gãy xương khuỷu tay phổ biến thứ hai ở trẻ em và nếu biết được tần suất thì có thể nghĩ đến loại gãy này.

Hình 28. Các đường gãy kín đáo qua lồi cầu ngoài

Vì hầu hết các cấu trúc liên quan là sụn, nên rất khó để biết chính xác mức độ gãy xương.

Hình 29. Gãy lồi cầu ngoài. Trên hình Xquang chỉ nhìn thấy một mảnh hành xương nhỏ. Tuy nhiên, mảnh vỡ lớn hơn xuất hiện trên hình X quang. Các vết nứt kéo dài vào sườn bên của ròng rọc. Khuỷu tay có lẽ không vững. (Màu vàng là xương, màu xanh lam là sụn).

Đôi khi đường gãy chạy qua phần cốt hóa của chỏm con. Trong những trường hợp đó là dễ dàng chẩn đoán. Trường hợp hình bên trái cho thấy một vết nứt lồi cầu ngoài kéo dài qua phần cốt hóa của chỏm con. Đây là loại gãy Milch, khuỷu tay vững. Có quá nhiều sự dịch chuyển nên quá trình kết hợp xương phải được thực hiện.

Hình 30. Hình CT tái tạo của gãy di lệch lồi cầu ngoài, với khớp cánh tay trụ vững.

MRI có thể hữu ích trong việc mô tả toàn bộ thành phần sụn trong gãy xương. Trường hợp hình dưới bên trái cho thấy một vết nứt kéo dài vào sườn không cốt hóa của ròng rọc. Các gãy xương xuyên qua sụn ròng rọc là quá xa vùng giữa đến nỗi xương trụ chỉ được hỗ trợ ở giữa. Điều này có nghĩa là khuỷu tay không vững.

Hình 31. MRI gãy lồi cầu ngoài. Phân loại Milch II và khuỷu tay không vững. Hình ảnh T2 xóa mỡ ở bên phải cho thấy đường gãy sụn. Mảnh gãy được bao quanh bởi hoạt dịch. 

Trong gãy lồi cầu ngoài, đường gãy thực tế có thể rất tinh tế do mảnh xương có thể rất nhỏ. Các mảnh gãy thường được xoay. Một cái nhìn chếch có thể hữu ích, nhưng thường thì chúng không được thực hiện tư thế này thường quy.

Hình 32. Hình bên trái là một trường hợp gãy lồi cầu ngoài tinh tế, độ di lệch dưới 2mm và có thể vững. Hình bên phải là một trường hợp khác, tư thế chếch cho thấy gãy xương rõ ràng hơn, mũi tên màu xanh biểu thị một khe hở điểm cốt hóa của xương quay (biến thể bình thường).

Việc chồng lấn quá mức của chỏm con xương cánh tay có thể mô phỏng một vết nứt lồi cầu ngoài (hình dưới).

Hình 33. Hai trường hợp chồng quá mức chỏm con trên điểm cốt hóa xương cánh tay mô phỏng một gãy xương. Chú ý gãy mỏm khuỷu bên phải


Hình 34. Đây là một vài ví dụ về gãy lồi cầu ngoài

5.3. Gãy chỏm con xương cánh tay (Capitellum fracture)


Hình 35. Trong khi gãy lồi cầu ngoài xảy ra ở trẻ em trong độ tuổi từ 4 -10 tuổi, một gãy xương độc lập của chỏm con được nhìn thấy ở trẻ em trên 12 tuổi. Gãy chỏm con là không phổ biến. Sự xoay của mảnh gãy tạo ra sự xuất hiện điển hình trên phim Xquang (mũi tên).

5.4. Gãy giật lồi cầu trong (Medial epicondyle avulsion)

Gãy lồi cầu trong là một mỏm được bỏ qua vì nó không đóng góp vào sự tăng trưởng theo chiều dọc của xương cánh tay. Nó nằm ở mặt lưng của khuỷu tay. Trên phim nghiêng, đặc biệt là nếu cánh tay được xoay, nó có thể nằm xa hơn đến mức có thể gợi ý bị bật ra. Tuy nhiên, gãy giật nằm xa hơn và về phía trước. Vì mỏm lồi cầu trong là một cấu trúc ngoài khớp, gãy hoặc gãy giật sẽ không tự tạo ra một dấu hiệu đệm mỡ dương tính.

Hình 36. Mỏm lồi cầu trong bình thường ở phía sau. Chú ý trật đầu xương quay và gãy mỏm khuỷu.

Khoảng 80% gãy giật do chấn thương xảy ra ở những bé trai có tuổi cao nhất ở độ tuổi sớm vị thành niên. Cơ chế này là do một lực xoắn cấp tính do ngã với tay duỗi ra hoặc đôi khi do vật tay. Chấn thương mãn tính xảy ra ở các vận động viên trẻ (little league elbow). Cơ chế gây ra các tác động này ở phía trong là cơ chế tương tự gây ra tình trạng viêm xương sụn của chỏm quay do sự nêm chặt phía ngoài.

Hình 37. Gãy giật lồi cầu trong.

Một tỷ lệ 50% của trật khớp khuỷu tay liên quan. Khi khuỷu tay bị trật và lồi cầu trong bị bong ra, nó có thể bị xen giữa bề mặt khớp của xương cánh tay và mỏm khuỷu. Trong mọi trường hợp trật khớp, câu hỏi đầu tiên phải là “lồi cầu trong ở đâu?”.

Hình 38. Trật khớp khuỷu tay với lồi cầu trong xen giữa khớp.

Khi điều trị mảnh có thể trở về vị trí ban đầu hoặc bị giữ lại trong khớp. Điều này có thể làm hư hỏng nghiêm trọng bề mặt khớp. Vì vậy, phim sau điều trị nên được nghiên cứu cẩn thận.

Hình 39. Trường hợp tương tự như trên. Sau khi điều trị, lồi cầu trong trở lại vị trí bình thường (không nhìn rõ do bó bột) và được cố định bằng đinh K.


Hình 40. Do lực xoắn cực mạnh, khớp có thể tạm thời mở. Các mảnh vỡ có thể bị vướng vào khớp ngay cả khi không có trật khớp khuỷu tay.

Một mảnh vỡ được đặt trong khớp có thể đưa ra các vấn đề về chẩn đoán. Trên phim thẳng, mảnh này có thể bị bỏ qua. Khi mỏm ròng ròng chưa được cốt hóa, mảnh vỡ có thể mô phỏng một trung tâm cốt hóa của ròng rọc.

Hình 41. Trên phim thẳng mảnh lồi cầu trong chồng vào ròng rọc. Trên phim nghiêng cho thấy mảnh gãy bị kẹt trong khớp.

Gãy xương không di lệch được điều trị bằng nẹp hoặc bó bột 1-2 tuần. Có sự bất đồng về khoảng di lệch của lồi cầu trong để điều trị cố định bằng phẫu thuật. Có sự hỗ trợ cho cả điều trị phẫu thuật cũng như điều trị không phẫu thuật đối với gãy lồi cầu trong với độ di lệch 5-15mm.

Hình 42. Một ví dụ khác về khuỷu tay bị trật với sự xuất hiện của mảnh lồi cầu trong. Trong trường hợp này, lồi cầu trong không bị giật vào khớp.

Nếu tiền sử hoặc Xquang gợi ý khuỷu đã bị hay mới trật khớp, thì tổn thương mô mềm lớn giống như một biểu hiện đòi hỏi phải hành động sớm.

Hình 43. Gãy giật lồi cầu trong. Mức độ sừng phù mô mềm ở giữa gợi ý có trật khớp khuỷu.


Hình 44. Phân tích hình ảnh này, có 3 vấn đề phải nên chú ý. Phân tích thử sau đó xem đáp án phía dưới.

Đáp án


Hình 45. Có ba vấn đề cần phân tích như sau
1. Biểu hiện sưng mô mềm rất lớn, cho thấy khuỷu tay đã bị trật (mũi tên màu xanh). Vì vậy, câu hỏi tiếp theo là lồi cầu trong ở đâu?
2. Lồi cầu trong được nhìn thấy ở trong khớp (mũi tên màu đỏ).
3. Lưu ý rằng chỉ có tràn dịch khớp tối thiểu (dấu hoa thị). Lồi cầu trong là một cấu trúc ngoài khớp và khi nó bị gãy giật sẽ không tạo ra tràn dịch khớp. Lượng nhỏ tràn dịch khớp có lẽ là kết quả của sự trật khớp trước đó.


Hình 46. Hình ảnh MRI cho thấy mảnh lồi cầu trong nhỏ gắn vào gân bị mắc kẹt trong khớp.


Hình 47. Hình ảnh phẫu thuật, mảnh giật lồi cầu trong được tìm thấy trong khớp và được nắn lại và cố định bằng đinh K.

[collapse]

5.5. Gãy đầu gần xương quay (Proximal fractures of the Radius)

Ở người lớn gãy xương thường liên quan đến bề mặt khớp của đầu xương quay. Tuy nhiên ở trẻ em, cổ xương quay thường bị gãy vì hành xương bị yếu do đang trong quá trình hoành thiện. Thông thường kiểu gãy này thường là gãy xương Salter Harris II. Nếu không di lệch, có thể khó chẩn đoán.

Hình 48. Gãy cổ xương quay tinh tế chỉ thấy trên phim thẳng.

Nếu gãy đầu xương quay gập góc ít hơn 30 độ, bệnh nhân được điều trị bằng một đai nẹp. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng thỉnh thoảng đây là góc cổ xương quay bình thường (lên đến 15 độ). Nếu gập góc lớn hơn 30 độ thì nắn kín cần được thực hiện.

Hình 49. Gãy cổ xương quay gập góc. Lưu ý điểm cốt hóa ròng rọc chồng vào giữa xương cánh tay và xương trụ mô phỏng giả các mảnh gãy nội khớp.

Bất cứ khi nào nắn kín là không thành công trong việc khôi phục góc xương quay bình thường hoặc khi không thể sấp hoặc ngửa tay tới 60 độ, một đinh K sẽ được chèn để cố định.

Hình 50. Chụp X quang sau nắn kín với bột, cho thấy phục hồi không thành công. Do đó chèn một đinh K được thực hiện.

Gãy cổ xương quay cũng như trật đầu xương quay chiếm 50% các trường hợp liên quan đến chấn thương khuỷu tay khác. Phổ biến nhất là gãy mỏm khuỷu. Khi điểm cốt hóa đầu xương quay còn rất nhỏ, điểm cốt hóa đầu xương quy bị trượt có thể không được để ý.

Hình 51. Điểm cốt hóa đầu xương quay bị trượt (mũi tên). Đường quay chỏm con không đi qua chỏm con biểu hiện trật khớp và có một vết nứt của mỏm khuỷu.

Nếu các loại gãy xương này không được nhận ra hoặc điều trị không thành công, kết quả làm đầu xương quay phát triển quá mức. Xương quay ngắn cũng có thể là kết quả vì điểm cốt hóa của xương quay góp phần vào sự tăng trưởng chiều dài của quay.

Hình 52. Cùng bệnh nhân trên, hình ảnh sau 4 tuần

5.6. Trật đầu xương quay (Dislocations of the Radial head)

Trật đầu xương quay có thể rất rõ ràng. Tuy nhiên, không có gì lạ khi trật khớp này có thể tinh tế và dễ bị bỏ qua. Trong mọi trường hợp, người ta nên tìm kiếm các tổn thương liên quan. Gãy Monteggia có sự trật xương quay kết hợp với gãy thân xương trụ gần. Tuy nhiên, gãy xương bất cứ nơi nào dọc theo xương trụ cũng đã được báo cáo. Đặc biệt gãy xương liên quan của mỏm khuỷu là rất phổ biến.

Hình 53. Hình bên trái cho thấy trật khớp xương quay rõ ràng, không có vết nứt của xương trụ (Monteggia) được tìm thấy. Hình bên phải cho thấy trật đầu xương quay tinh tế, liên kết với gãy mỏm khuỷu được nhìn thấy khi kiểm tra cẩn thận.

Xương quay khuỷu tay bị kéo (Radius Pulled Elbow): Ở trẻ em khi cẳng tay được kéo, đầu xương quay di chuyển xa và dây chằng trượt qua đầu xương quay bị mắc kẹt trong khớp. Hình ảnh X-quang là bình thường. Tình trạng này được chữa khỏi bằng cách lật ngửa cẳng tay, đôi khi xảy ra trong quá trình chụp phim nghiêng (đó là với cẳng tay trong tư thế ngửa).

5.7. Gãy mỏm khuỷu (Olecranon fractures)

Gãy mỏm khuỷu ở trẻ em ít phổ biến hơn ở người lớn. Như đã thảo luận ở trên, chúng có liên quan đến gãy cổ xương quay và trật khớp xương quay.

Hình 54. Gãy mỏm khuỷu được chỉ ra bởi sự gián đoạn của vỏ xương mặt sau. Không có gãy xương khác liên quan.

Đừng nhầm lẫn các mấu xương hoặc các điểm cốt hóa tách biệt của nó với gãy xương. Các mấu xương sẽ có bờ xơ cứng nhấp nhô nhẹ. Các đĩa tăng trưởng thường có một các đường chéo khác nhau so với một đường gãy.

Hình 55. Trung tâm cốt hóa mỏm khuỷu bình thường ở một bệnh nhân bị gãy cổ xương quay.


Hình 56. Một số ví dụ về gãy mỏm khuỷu. Lưu ý sự kín đáo của loại gãy xương này.

6. Kết luận (Conclusion)

Bất cứ khi nào nghiên cứu Xquang khuỷu tay trẻ em, luôn luôn tìm kiếm các tổn thương:
-Gãy trên lồi cầu với sự dịch chuyển tối thiểu
-Gãy lồi cầu ngoài
-Trượt đầu xương quay
-Trật khớp xươn quay
-Vị trí của của lồi cầu trong

Tham khảo: 

1. Elbow and forearm injuries in children by T. David Cox, MD, and Andrew Sonin, MD, in Radiology of Skeletal trauma Third edition Editor Lee F. Rogers MD
2. Elbow injuries in children in www.orthotheers; A site developed for Postgraduate Orthopaedic Trainees preparing for the FRCS Examination in the United Kingdom.
3. Pediatric Elbow fractures in Wheeless on line textbook on Orthopaedics; A site with detailed information on fractures and therapy.

 

 

 

Một bình luận trong “GÃY XƯƠNG KHUỶU TAY Ở TRẺ EM (ELBOW FRACTURES IN CHILDREN)”

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *