1. Giải phẫu theo trục tim

CT tim có kích hoạt ECG mang lại chất lượng hình ảnh tốt về tim hơn khi so sánh với CT được thực hiện cho các mục đích khác. Như trong bất kỳ lĩnh vực CĐHA nào khác, việc phân tích các hình ảnh thu được đòi hỏi một cách tiếp cận có hệ thống. Trước hết, điều quan trọng là phải hiểu rằng hướng của tim trong cơ thể con người khác với hướng của các cấu trúc giải phẫu khác: ví dụ, thất phải không nằm hoàn toàn bên phải mà nằm phía trước nhiều hơn. Thất trái không nằm bên trái mà ở phía sau.

Ngoài ra, tim không phải lúc nào cũng duy trì cùng một vị trí trong trung thất; ở những người trẻ tuổi, nó có xu hướng theo hướng thẳng đứng, trong khi ở những người lớn tuổi, nó có xu hướng nằm trên cơ hoành, theo hướng nằm ngang hơn. Bác sĩ tim mạch phân tích tim bằng cách sử dụng trục tim. Các trục này cũng được sử dụng trong CT/MRI tim và phải được tái tạo lại để đánh giá tim một cách chính xác. Các lát cắt dọc trục, chẳng hạn như những lát cắt được chụp ở bên trái, rất hữu ích cho việc đánh giá tổng thể hình thái của tim và mối liên hệ của nó với màng ngoài tim.

Hình 1. Các lát cắt axial của tim.

1.1. Mặt phẳng 4 buồng

Mặt cắt 4 buồng đạt được bằng cách xoay lên trên từ đỉnh tim trên các lát cắt axial của tim. Trong trục này, thất phải nằm cạnh nhĩ phải và thất trái nằm cạnh nhĩ trái. Van hai lá xuất hiện, và tùy thuộc vào protocol tương phản van ba lá cũng có thể được nhìn thấy. Một đặc điểm khác của trục này là đỉnh của tim được phân định rõ ràng. Lưu ý rằng đỉnh được hình thành bởi thất trái.

Hình 2. Mặt cắt 4 buồng. RA=right atrium=nhĩ phải, RV=right ventricle=thất phải, LA=left atrium=nhĩ trái, LV=left ventricle=thất trái.

1.2. Mặt phẳng 3 buồng

Khi ranh giới giữa van hai lá và van động mạch chủ được định vị trên các lát cắt axial và hình ảnh được xoay từ điểm này, mặt cắt 3 buồng có thể được tái tạo lại. Trên mặt cắt này, có thể nhìn thấy nhĩ trái, thất trái, van hai lá, van động mạch chủ, và động mạch chủ đoạn gần.

Hình 3. Mặt cắt 3 buồng. LA=left atrium=nhĩ trái, Ao=aorta=động mạch chủ, LV=left ventricle=thất trái.

1.3. Mặt phẳng 5 buồng

Tương tự như mặt cắt 4 buồng, nhưng hiển thị thêm van động mạch chủ và đường ra thất trái. Mặt cắt này đạt được bằng cách xoay mặt cắt 4 buồng về phía trên hơn một chút.

Hình 4. Mặt cắt 5 buồng. RA=right atrium=nhĩ phải, RV=right ventricle=thất phải, Ao=aorta=động mạch chủ, LA=left atrium=nhĩ trái, LV=left ventricle=thất trái.

1.4. Mặt phẳng 2 buồng

Mặt cắt 2 buồng có thể đạt được bằng cách xoay hình ảnh vuông góc với van hai lá và song song với vách ngăn tim. Trục này cung cấp một cái nhìn tổng quan về thất trái và van hai lá. Đây là mặt cắt tốt để phân tích chức năng thất trái, đặc biệt là thành dưới và thành trước. Để đạt được dữ liệu chức năng, các trục ngắn liên tiếp phải được xây dựng lại bằng cách sử dụng mặt cắt 3 buồng và 4 buồng.

Hình 5. Mặt cắt hai buồng. LA=left atrium=nhĩ trái, LV=left ventricle=thất trái.

2. Giải phẫu tim từ trái sang phải

2.1. Nhĩ phải (Right atrium)

Giải phẫu tim sẽ được thảo luận theo thứ tự theo dòng chảy bình thường từ phải sang trái. Trong trường hợp bình thường, thuốc cản quang sẽ được tiêm vào tĩnh mạch (thường ở cánh tay) đến nhĩ phải qua tĩnh mạch chủ trên. Nhĩ phải có vị trí trước ngoài của tim và nằm dưới nhĩ trái. Tĩnh mạch chủ trên đi qua trần của nhĩ phải. Tĩnh mạch chủ dưới đi vào nhĩ phải từ phía dưới gần vách ngăn tim. Một cấu trúc khác mang máu về phía nhĩ phải là xoang vành, (tĩnh mạch hồi lưu của mạch vành) đi vào phía trước và ngay bên trái của tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 6. Hình ảnh tái tạo axial (A) và coronal chếch (B) của tim, mô tả nhĩ phải và các mạch máu chính của nó: xoang vành (mũi tên xanh) và tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. IVC= inferior vena cava=tĩnh mạch chủ dưới, A= anterior=trước, SVC=superior vena cava=tĩnh mạch chủ trên.

2.2. Mào tận nhĩ phải (Crista terminalis)

Trong tâm nhĩ phải nằm trên mào tận cùng, đây là một gờ cơ chạy từ lỗ vào của tĩnh mạch chủ trên đến lỗ vào của tĩnh mạch chủ dưới. Cấu trúc này ngăn cách vùng trơn nhẵn của nhĩ phải – xoang tĩnh mạch – với bè tiểu nhĩ phải. Trên các hình ảnh bên dưới, nó có thể nhìn thấy dưới dạng cấu trúc tuyến tính trơn nhẵn (mũi tên màu xanh). Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng đúng, nó có thể bắt chước một khối.

Hình 7. Hình ảnh tái tạo axial (A) và coronal (B) cho thấy mào tận cùng (mũi tên xanh) và vị trí của nó trong nhĩ phải

2.3. Xoang vành (Coronary sinus)

Xoang vành là tĩnh mạch dẫn lưu chính của cơ tim. Nó chạy trong rãnh nhĩ thất ở mặt sau của tim và đi vào nhĩ phải ở vùng lân cận của van ba lá.

Hình 8. Tái tạo axial (A) và coronal chếch (B) cho thấy xoang vành khi nó đi vào nhĩ phải (mũi tên xanh). A=anterior=trước, P=posterior=sau

Hình 9. Hình ảnh tái tạo minh họa đường đi của xoang vành trong rãnh nhĩ thất ở mặt sau của tim.

2.4. Tiểu nhĩ phải (Right atrial appendage)

Tiểu nhĩ phải là một phần bè của nhĩ phải. Nó bao phủ một phần rãnh nhĩ thất và động mạch vành phải chạy trong đó. Đặc trưng, nó có dạng phẳng và hình tam giác, chứa các bó cơ nhỏ chạy song song với chính tâm nhĩ.

Hình 10. Hình ảnh tái axial (A) và tái tạo 3D (B) của tim cho thấy tiểu nhĩ phải (mũi tên xanh). Ao=aorta=động mạch chủ, LA=left atrium=tâm nhĩ trái

2.5. Thất phải (Right ventricle)

Máu rời nhĩ phải và đi vào thất phải qua van ba lá. Van này có ba lá và ba cơ nhú, chèn một phần vào vách liên thất (trái ngược với cơ nhú của van hai lá, là không có). Thất phải có hình dạng khác với thất trái: thất trái có hình trụ và khoang thất phải được bao bọc xung quanh một cách hiệu quả. Thất phải cũng có thành mỏng hơn và nhiều bè hơn, đặc biệt là về phía đỉnh. Dải điều hòa (moderator band) là một đặc điểm phân biệt khác của thất phải. Nó chạy từ vách gian thất đến thành bên của thất phải và đóng vai trò chính trong dẫn truyền điện sinh lý của thành tự do thất phải.

Hình 11. Hình ảnh tái tạo axial (A) và sagittal chếch (B) cho thấy thất phải. Mũi tên màu xanh biểu thị dải điều hòa. RA=right atrium=nhĩ phải, RV=right ventricle=thất phải, LV=left ventricle= thất trái.

Hình 12. Các đặc điểm riêng của thất phải và rất hữu ích trong việc phân biệt thất trái với thất phải trong các trường hợp có giải phẫu tim bẩm sinh phức tạp, bao gồm dải điều hòa, các vách nhú cơ, phễu cơ, không có mô xơ kế nối van nhĩ-thất và đường ra thất.

2.6. Van động mạch phổi (Pulmonary valve)

Tiếp theo, máu chạy về phía van động mạch phổi – đầu tiên đi vào phễu cơ nhẵn của thất phải. Van động mạch phổi có ba đỉnh và được ngăn cách với van ba lá bởi một bè cơ dày được gọi là mào trên tâm thất (crista supraventricularis). Đặc điểm này khác với đường ra của tâm thất trái, nơi van hai lá và van động mạch chủ nằm cạnh nhau.

Hình 13. Hình ảnh tái tạo cho thấy van ba lá (TV) và van động mạch phổi (PV) cũng như khoang thất phải (RV). Mũi tên màu xanh biểu thị mào trên tâm thất.

2.7. Các tĩnh mạch phổi (Pulmonary veins)

Máu giàu oxy đi vào nhĩ trái qua các tĩnh mạch phổi. Trong hầu hết các trường hợp, có hai tĩnh mạch phổi ở mỗi bên. Các tĩnh mạch phổi giữa thường đổ vào tĩnh mạch phổi trên.

Hình 14. Hình ảnh tái tạo axial cho thấy các tĩnh mạch phổi (các mũi tên xanh) khi chúng đi vào nhĩ trái.

Tuy nhiên, thường có những khác biệt về giải phẫu tĩnh mạch phổi, đặc biệt là ở bên phải, nơi mà sự chèn bất thường có liên quan đến rung nhĩ.

Hình 15. Tái tạo 3D cho thấy các tĩnh mạch phổi khi chúng đi vào nhĩ trái.

2.8. Tiểu nhĩ trái (Left atrial appendage)

Tiểu nhĩ trái là một cấu trúc dạng bè giống như ngón tay bắt nguồn từ phía trên bên trong nhĩ trái. Nó nằm trên rãnh nhĩ thất trái và bao phủ một phần động mạch vành trái trong đó. Các cơ nhỏ chạy song song của nó không nên bị nhầm lẫn với huyết khối.

Hình 16. Tái tạo axial và 3D minh họa hình dạng và vị trí của tiểu nhĩ trái (các mũi tên màu vàng).

Khi đánh giá các động mạch vành, tiểu nhĩ trái phải được cắt bỏ để có thể nhìn thấy nhánh LCX và LAD đoạn gần.

Hình 17. Tái tạo 3D cho thấy tiểu nhĩ trái (mũi tên xanh) và động mạch vành trái (mũi tên màu vàng) sau khi tiểu nhĩ trái đã được cắt bỏ. A=anterior=trước, S=superior=trên.

2.9. Thất trái (Left ventricle)

Máu đi vào thất trái qua van hai lá. Đây là một van phức tạp, bao gồm một vòng và các lá sau và lá trước. Các lá van được nối với các cơ nhú thông qua các cấu trúc giống như gân được gọi là các thừng gân (chordae tendinae). Các cơ nhú chèn vào thành bên và thành sau cũng như đỉnh của thất trái. Trong những tình huống bình thường, thất trái có độ dày đồng đều, bề dày cuối tâm trương từ 6 đến 10 mm. Máu đi vào van động mạch chủ qua đường ra thất trái. Lưu ý rằng dường như có một mô xơ kết nối giữa van hai lá và van động mạch chủ.

Hình 18. Hình ảnh tái tạo mặt phẳng axial (A), mặt phẳng 3 buồng (B) và mặt phẳng coronal (C) của tim minh họa mối quan hệ giữa nhĩ trái, thất trái và gốc động mạch chủ. LA=left atrium=nhĩ trái, R=right coronary cusp=chóp vành phải, L=left coronary cusp=chóp vành trái, N=non-coronary cusp=chóp không vành, Ao=aorta=động mạch chủ, LV=left ventricle=thất trái.

2.10. Van động mạch chủ (Aortic valve)

Giống như van động mạch phổi, van động mạch chủ có ba đỉnh. Ngay từ đầu, có sự giãn nhẹ của gốc động mạch chủ. Đây là xoang Valsalva. Nó chứa đầy máu trong thì tâm trương, cung cấp máu giàu oxy cho các động mạch vành.

Hình 19. Tái tạo mặt phẳng 3 buồng (A) và mặt phẳng coronal (B) cho thấy các động mạch vành bắt nguồn từ phía trên, trên bờ của động mạch chủ lên.

Các chóp của van động mạch chủ được đặt tên theo mối quan hệ của chúng với các động mạch vành, cụ thể là chóp vành phải, chóp vành trái và chóp không vành (R, L, N).

Hình 20. Tái tạo axial cho thấy van động mạch có ba lá với 3 chóp: chóp vành phải (R), chóp vành trái (L), và chóp không vành (N).

3. Nguồn

Tineke Willems and Marieke Hazewinkel (Radiology department of the University Medical Centre Groningen and the Medical Centre Alkmaar, the Netherlands). Cardiac Anatomy. 2009. https://radiologyassistant.nl/cardiovascular/anatomy/cardiac-anatomy