1. Giới thiệu

Vôi hóa động mạch vành là một dấu hiệu của xơ vữa động mạch vành tổng thể ở một cá nhân. Như vậy, nó là một công cụ quan trọng trong phân tầng nguy cơ tim mạch và điều trị dự phòng cho những bệnh nhân không có triệu chứng với nguy cơ mắc bệnh tim mạch không rõ ràng. Một số hướng dẫn đã khuyến nghị đánh giá vôi hóa động mạch vành trong quá trình ra quyết định chung giữa bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân. Với các cập nhật gần đây trong các hướng dẫn quản lý lâm sàng và các khuyến cáo rộng rãi cho vôi hóa động mạch vành, cần có thông tin cập nhật ngắn gọn về diễn giải vôi hóa động mạch vành trên các lần chụp cắt lớp gác tim truyền thống và chụp cắt lớp lồng ngực không gác tim. Các điểm quan trọng cần báo cáo khi diễn giải kết quả quét vôi hóa động mạch vành bao gồm: điểm Agatston tuyệt đối và phân vị vôi hóa động mạch vành theo tuổi, giới tính và chủng tộc cụ thể; các khuyến nghị chung về thời gian chụp lại cho các cá nhân có điểm vôi hóa động mạch vành bằng 0; số lượng mạch vành có vôi hóa; sự hiện diện của vôi hóa trong động mạch vành chính trái; và nêu rõ cụ thể những người có điểm vôi hóa động mạch vành rất cao lớn hơn 1000. Khi có sẵn thông tin về yếu tố nguy cơ, nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm cũng có thể được đánh giá dễ dàng bằng cách sử dụng công cụ tính điểm nguy cơ xơ vữa động mạch trực tuyến miễn phí (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis risk score calculator). Những cải tiến gần đây trong việc tiêu chuẩn hóa việc báo cáo kết quả vôi hóa động mạch vành qua các nghiên cứu có kiểm soát và không kiểm soát, chẳng hạn như Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu vôi hóa động mạch vành (CAC-DRS: Coronary Artery Calcium Data and Reporting System), hứa hẹn sẽ cải thiện giá trị lâm sàng phổ biến của vôi hóa động mạch vành trong thực hành lâm sàng.

Khoảng 50% trong số tất cả các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh tim mạch (cardiovascular disease) không có triệu chứng hoặc không có chẩn đoán về tim trước đó, khiến cho việc phân tầng nguy cơ ở những người không có triệu chứng là vô cùng quan trọng. Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch lâm sàng thường dựa trên phương pháp tiếp cận từng bước được hướng dẫn xác nhận bắt đầu bằng việc xác định các tình trạng có nguy cơ cao rõ ràng, chẳng hạn như bệnh tim mạch có xơ vữa động mạch và bệnh tiểu đường, cần điều trị mà không cần xét nghiệm thêm. Trong trường hợp không có các tình trạng này, các yếu tố nguy cơ khác được tìm bằng cách sử dụng các thuật toán ước tính nguy cơ như Pooled Cohort Equation in the United States or the Systematic Coronary Risk Evaluation in Europe để tính toán nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm, có thể được phân loại là “cao”, “giáp biên/trung bình” hoặc “thấp”. Mặc dù những người có nguy cơ cao hoặc thấp có đánh giá rõ ràng về lợi ích ròng từ liệu pháp phòng ngừa, nhưng nhóm có nguy cơ trung bình vẫn là một vùng màu xám chưa rõ ràng, và chi phí và tác dụng phụ của việc bắt đầu điều trị phòng ngừa suốt đời phải được cân bằng với lợi ích tiềm năng cho từng người bệnh. Chụp vôi hóa động mạch vành là một công cụ quan trọng trong phân tầng nguy cơ tim mạch và xác định liệu pháp phòng ngừa thích hợp ở những bệnh nhân không có triệu chứng này với nguy cơ bệnh tim mạch trung bình hoặc không rõ ràng.

Về mặt lịch sử, vôi hóa động mạch vành được xem như một công cụ ước tính khả năng mắc bệnh động mạch vành tắc nghẽn (obstructive coronary artery disease) và có thể trực tiếp dẫn đến thông tim (cardiac catheterization). Tuy nhiên, nó thích hợp hơn như là một dấu hiệu của xơ vữa động mạch tổng thể, và xơ vữa định lượng dường như là yếu tố dự báo nguy cơ tốt nhất trong quần thể dự phòng ban đầu không có triệu chứng (vôi hóa động mạch vành hiếm khi dẫn đến các xét nghiệm bổ sung). Thật vậy, vôi hóa động mạch vành đã được phát hiện là công cụ dự đoán nguy cơ hiệu quả nhất đối với các biến cố bệnh động mạch vành so với các dấu ấn sinh học khác, chẳng hạn như CRP có độ nhạy cao trong huyết thanh và siêu âm đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (ultrasound testing for carotid-intima media thickness), đặc biệt khi được sử dụng thêm điểm đánh giá nguy cơ. Vôi hóa động mạch vành lần đầu tiên được công nhận là một công cụ phân loại nguy cơ Screening for Heart Attack Prevention and Education guidelines năm 2006, nó đã vấp phải tranh cãi đáng kể, nhưng đã được chấp nhận nhiều hơn trong những năm qua, với American College of Cardiology and American Heart Association năm 2019 hướng dẫn phòng ngừa bệnh tim mạch chỉ định nó là khuyến nghị loại IIa để sử dụng bên cạnh việc đánh giá yếu tố nguy cơ truyền thống để đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch ở những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch có xơ vữa động mạch 10 năm ở mức giáp biên hoặc trung bình.

Do các tài liệu vôi hóa động mạch vành ngày càng phát triển nên các cách tiếp cận khác nhau đối với việc đo lường và báo cáo vôi hóa động mạch vành cũng vậy, dẫn đến các mức độ chi tiết khác nhau giữa các trung tâm và thỉnh thoảng gây ra sự khác biệt trong đánh giá và diễn giải. Bối cảnh thậm chí còn trở nên phức tạp hơn, với các khuyến nghị loại I cho việc đánh giá vôi hóa động mạch vành thường quy trên CT ngực không gác tim —ví dụ như kiểm tra sàng lọc ung thư phổi từ Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) và Society of Thoracic Radiology (STR). Bài đánh giá này nhằm mục đích cung cấp một bản tóm tắt các cập nhật gần đây về diễn giải vôi hóa động mạch vành và tìm cách thống nhất các đề xuất cho cách diễn giải vôi hóa động mạch vành trên chụp CT đánh giá vôi hóa động mạch vành có gác tim và chụp CT ngực không gác tim.

Điểm cốt lõi:

– Vôi hóa động mạch vành nên được báo cáo là cả điểm số Agatston tuyệt đối và điểm số phần trăm cụ thể theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc.

– Thời gian khuyến nghị để chụp lại đối với những người có điểm vôi hóa động mạch vành bằng 0 là 5–7 năm đối với những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp trong 10 năm (nguy cơ < 5%), 3–5 năm đối với những người có nguy cơ trung bình (5%–20% nguy cơ) và 3 năm đối với những người có nguy cơ cao (> 20% nguy cơ) hoặc những người mắc bệnh đái tháo đường.

– Hệ thống báo cáo và dữ liệu vôi hóa động mạch vành là một phương pháp mới để báo cáo các phát hiện vôi hóa động mạch vành nhằm thống nhất báo cáo vôi hóa động mạch vành trên cả chụp CT ngực có gác tim (electrocardiographically gated) và không gác tim (nongated).

2. Ý nghĩa lâm sàng của vôi hóa động mạch vành

Một trong những lợi ích chính của đánh giá vôi hóa động mạch vành là giá trị tiên đoán âm tính cao đối với chứng xơ vữa động mạch vành quan trọng trên lâm sàng, điều chỉnh ngưỡng bắt đầu điều trị dự phòng suốt đời ở những người trung niên trở lên, những người có ước tính nguy cơ tương đối tăng từ điểm số nguy cơ thông thường nhưng được phát hiện là nguy cơ rất thấp bằng cách sử dụng việc đánh giá vôi hóa động mạch vành. Nó cũng hữu ích trong việc nhận biết bệnh tim không báo trước ở người trẻ tuổi, trong đó bất kỳ vôi hóa động mạch vành nào được phát hiện tình cờ đều có ý nghĩa lâm sàng, đảm bảo cho việc điều trị phòng ngừa. Hơn nữa, lợi ích của nó với tư cách là một công cụ để bác sĩ và bệnh nhân cùng ra quyết định là vô giá, vì nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân hiểu điểm vôi hóa động mạch vành của họ có nhiều khả năng phải tuân thủ dùng thuốc và thay đổi lối sống.

Trong khi phương trình đoàn hệ gộp (Pooled Cohort Equation) và các điểm số nguy cơ khác được tính toán dựa trên nguy cơ từ dân số gốc, điểm số vôi hóa động mạch vành được cá nhân hóa và do đó phản ánh nguy cơ cá nhân tốt hơn. Giá trị tiên lượng gia tăng của vôi hóa động mạch vành so với các yếu tố nguy cơ truyền thống đã được xác nhận rộng rãi trong một số nghiên cứu, và ngoài dân số trưởng thành trung niên nói chung, nó cũng đã được chứng minh là có thể dự đoán các biến cố ở người trẻ và người già, những người mắc bệnh đi kèm bao gồm tiểu đường và tăng huyết áp, và trong số những người hút thuốc. Điểm vôi hóa động mạch vành cao hơn có liên quan chặt chẽ với nguy cơ mắc bệnh tim mạch có xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch cao hơn, với ước tính nguy cơ bệnh tim mạch có xơ vữa động mạch tăng 14% cho mỗi lần nhân đôi vôi hóa động mạch vành và điểm vôi hóa động mạch vành lớn hơn 300 liên quan đến tỷ lệ biến cố 10 năm lên tới 13.1 %–25.6%. Các thuật toán tính điểm mới hơn như điểm nguy cơ Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Risk Score kết hợp vôi hóa động mạch vành với các yếu tố nguy cơ truyền thống để ước tính nguy cơ biến cố bệnh tim do mạch vành (coronary heart disease) trong 10 năm, đã được chứng minh là có khả năng phân biệt tốt hơn so với các yếu tố nguy cơ đơn lẻ.

Một số hướng dẫn đã công nhận và khuyến nghị sử dụng xét nghiệm đánh giá vôi hóa động mạch vành trong quá trình ra quyết định chung giữa bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân: Khuyến nghị đồng thuận của chuyên gia SCCT CAC năm 2017 xác nhận xét nghiệm đánh giá vôi hóa động mạch vành ở những người không có triệu chứng ở độ tuổi 40–75 với 5%–20% nguy cơ bệnh tim mạch có xơ vữa động mạch trong 10 năm và trong nhóm có tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm là dưới 5% nguy cơ bệnh tim mạch có xơ vữa động mạch. Hướng dẫn năm 2019 của American College of Cardiology/American Heart Association về phòng ngừa nguy cơ tim mạch đã chỉ định khuyến nghị loại IIa cho việc sử dụng xét nghiệm đánh giá vôi hóa động mạch vành trong đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch ở những người không có triệu chứng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trung bình trong 10 năm; và hướng dẫn của European Society of Cardiology năm 2019 về quản lý rối loạn lipid máu cũng chỉ định khuyến nghị loại IIa đối với xét nghiệm đánh giá vôi hóa động mạch vành ở những người không có triệu chứng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp hoặc trung bình. Endocrine Society and National Lipid Association cũng đã báo hiệu kế hoạch xác nhận vôi hóa động mạch vành với các khuyến nghị IIa trong hướng dẫn sắp tới của họ.

3. Điểm vôi hóa động mạch vành truyền thống (traditional CAC Scoring)

3.1. Điểm vôi hóa động mạch vành tuyệt đối với bách phân vị

Vôi hóa động mạch vành thường được định lượng bằng thang điểm Agatston(Agatston score); bằng cách tính tổng tỷ trọng đậm độ (đơn vị Hounsfield) và diện tích của tất cả các tổn thương vôi hóa trong động mạch vành; sau đó được phân loại thành nguy cơ rất thấp (Vôi hóa động mạch vành = 0), nguy cơ tăng nhẹ (Vôi hóa động mạch vành = 1–99), nguy cơ tăng vừa phải (Vôi hóa động mạch vành = 100–299) và nguy cơ tăng từ trung bình đến nghiêm trọng (Vôi hóa động mạch vành ≥ 300). Điểm Agatston có thể được báo cáo dưới dạng điểm tuyệt đối (theo đơn vị Agatston) hoặc dưới dạng phần trăm cụ thể theo độ tuổi, giới tính, và chủng tộc được tính bằng cách sử dụng máy tính điểm nguy cơ MESA có sẵn miễn phí trên trang web MESA (https://internal.mesa-nhlbi.org/about/procedures/tools/mesa-score-risk-calculator).

Điểm tuyệt đối (absolute score) là yếu tố dự đoán tốt nhất về tổng nguy cơ của một biến cố bệnh tim do mạch vành đối với một cá nhân trong khoảng thời gian gần đến trung hạn (trong 5 đến 10 năm tới). Ngược lại, điểm phần trăm thể hiện tốt nhất nguy cơ tương đối của biến cố bệnh tim do mạch vành đối với một cá nhân so với các cá nhân khác cùng độ tuổi, chủng tộc, và giới tính. Theo cách này, điểm phần trăm là yếu tố dự đoán tốt hơn về nguy cơ phát triển bệnh tim do mạch vành trong đời. Mặc dù điểm phần trăm đặc biệt hữu ích trong thực hành lâm sàng để truyền đạt nguy cơ tương đối và suốt đời cho bệnh nhân, nhưng điểm tuyệt đối có giá trị tiên lượng cao hơn và dự đoán nguy cơ tốt hơn trong khoảng thời gian 10 năm truyền thống (Hình 1).

Hình 1. So sánh báo cáo điểm vôi hóa động mạch vành tuyệt đối và phần trăm

Để mô tả rõ hơn sự khác biệt trong hai giá trị này, hãy xem xét các trường hợp sau:

Tình huống 1. Bệnh nhân X là một phụ nữ da trắng 48 tuổi đang dùng thuốc điều trị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp, không có tiền sử hút thuốc hoặc rối loạn lipid máu, và có điểm Agatston được báo cáo là 10, xếp ở phân vị thứ 93 đối với phụ nữ thuộc cùng lứa tuổi và chủng tộc. Tuy nhiên, ước tính nguy cơ xảy ra biến cố bệnh tim do mạch vành trong 10 năm là 4% (Hình 2). Mặc dù nguy cơ tuyệt đối thấp, nhưng nguy cơ phần trăm là trên 75%, do đó cần phải điều trị dự phòng theo khuyến cáo hướng dẫn.

Hình 2. Ảnh chụp màn hình kết quả từ công cụ tính điểm nguy cơ MESA. CHD = coronary heart disease = bệnh tim mạch vành, HDL = high-density lipoprotein = lipoprotein mật độ cao.

Tình huống 2. Bệnh nhân Y là một nam giới người Mỹ gốc Phi 32 tuổi không có bệnh đi kèm và điểm Agatston là 4. Mặc dù hiện tại không có giá trị phạm vi tham chiếu được thiết lập từ vôi hóa động mạch vành ở những người dưới 45 tuổi, nhưng bất kỳ bằng chứng nào về vôi hóa động mạch vành ở độ tuổi này được coi là rất cao, có nguy cơ tử vong do bệnh tim do mạch vành và bệnh tim mạch cao. Trên cơ sở bằng chứng từ nghiên cứu Coronary Artery Risk Development in Young Adults, bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành cao gấp 2.6 lần so với những thanh niên khác có điểm vôi hóa động mạch vành bằng 0 và có thể được coi là nằm trên bách phân vị thứ 95 đối với tuổi và giới tính của người bệnh. Do đó, bệnh nhân Y sẽ được xem xét điều trị dự phòng.

Tình huống 3. Bệnh nhân Z là một nam giới gốc Tây Ban Nha 72 tuổi bị ung thư tuyến tiền liệt đã được điều trị, gần đây đã bỏ thuốc lá, không có tiền sử bệnh tiểu đường, tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu; và có điểm Agatston là 25. Nguy cơ mắc bệnh trong 10 năm với biến cố bệnh tim do mạch vành là 5.5%, tương ứng với bách phân vị thứ 35 so với độ tuổi và giới tính của người bệnh. Với tỷ lệ phần trăm thấp và nguy cơ tiềm ẩn của ông ấy, liệu pháp phòng ngừa rất có thể được hoãn lại.

Khuyến nghị: Tất cả các điểm vôi hóa động mạch vành phải được báo cáo, cả điểm Agatston tuyệt đối và phần trăm điểm vôi hóa động mạch vành tương ứng.

3.2. Sự tiến triển của vôi hóa động mạch vành phải và tỷ lệ mắc vôi hóa động mạch vành phải mới

Sự tiến triển của vôi hóa động mạch vành phải theo thời gian đã được tìm thấy trong một số nghiên cứu có giá trị gia tăng trong việc dự đoán các biến cố bệnh tim do mạch vành và tỷ lệ tử vong chung. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã phát hiện ra rằng giá trị vôi hóa động mạch vành gần đây nhất thêm vào để đánh giá yếu tố nguy cơ là đủ để dự đoán nguy cơ. Các kết quả khác nhau từ các nghiên cứu có thể là do sự khác biệt trong các phương pháp đánh giá sự tiến triển của vôi hóa động mạch vành. Tuy nhiên, sự hiện diện của bất kỳ vôi hóa động mạch vành nào lúc ban đầu, bệnh tiểu đường, tuổi tác, huyết áp tâm thu, cholesterol LDL, và hút thuốc đã được coi là những yếu tố dự đoán mạnh mẽ cho sự tiến triển và chuyển đổi vôi hóa động mạch vành, và tỷ lệ chuyển đổi từ điểm vôi hóa động mạch vành là 0 đến vôi hóa động mạch vành lớn hơn 0 theo thời gian được phát hiện là phi tuyến tính và phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, và hồ sơ nguy cơ cơ bản.

Một câu hỏi lâm sàng phổ biến là khi nào lặp lại việc tính điểm vôi hóa động mạch vành sau lần chụp ban đầu mà điểm vôi hóa động mạch vành bằng 0. Điều này yêu cầu xem xét thời hạn cho phép mà điểm vôi hóa động mạch vành bằng 0 vẫn có giá trị đối với một cá nhân. Trên cơ sở dữ liệu mới, một đồng thuận mới đã đề xuất việc lặp lại chụp đánh giá vôi hóa động mạch vành sau 5–7 năm đối với những người có nguy cơ bệnh tim mạch thấp trong 10 năm (nguy cơ < 5%), 3–5 năm đối với những người có nguy cơ trung bình (nguy cơ 5%–20%), và khoảng 3 năm đối với những người có yếu tố nguy cơ cao (nguy cơ > 20%) hoặc những người mắc bệnh đái tháo đường, miễn là việc đánh giá lại sẽ ảnh hưởng đến việc quản lý lâm sàng (Hình 3).

Hình 3. Khuyến cáo khoảng thời gian chụp lại được đề xuất dựa trên danh mục nguy cơ bệnh tim mạch có xơ vữa động mạch.

Khuyến nghị: Ở những bệnh nhân có điểm vôi hóa động mạch vành bằng 0 khi chụp, hãy cân nhắc đề xuất chụp đánh giá lại vôi hóa động mạch vành sau 5–7 năm đối với những người có nguy cơ thấp, 3–5 năm đối với những người có nguy cơ trung bình, và trong khoảng 3 năm đối với những người có nguy cơ cao hoặc những người mắc bệnh tiểu đường.

3.3. Nhóm điểm vôi hóa động mạch vành mới (điểm vôi hóa động mạch vành lớn hơn 1000)

Mặc dù điểm vôi hóa động mạch vành lớn hơn 300 hoặc lớn hơn 400, thông thường được công nhận là phân loại nguy cơ cao nhất của vôi hóa động mạch vành, tuy nhiên, có một nhóm cá nhân đặc biệt có điểm vôi hóa động mạch vành lớn hơn 1000, mà nhiều người trong số họ không có triệu chứng tại thời điểm chụp. Các lập luận đã được đưa ra rằng giá trị vôi hóa động mạch vành cao bị ảnh hưởng nặng nề bởi mật độ vôi, điều này có thể liên quan đến tiên lượng thuận lợi tốt hơn, vì vôi hóa động mạch vành dày hơn cho thấy các mảng bám ổn định hơn và ít bị vỡ. Tuy nhiên, những người có điểm vôi hóa động mạch vành rất cao lớn hơn 1000 được phát hiện là có diện tích vôi lớn hơn và nhiều vôi ngoài mạch vành hơn, đồng thời có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bệnh tiim do mạch vành, ung thư, và tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn nhiều so với những người có điểm vôi hóa động mạch vành 400–999. Những bệnh nhân này được phát hiện là có nhiều nguy cơ như những những đối tượng cần được phòng ngừa thứ phát (những người đã bị nhồi máu cơ tim trước đó), cho thấy rằng việc quản lý tích cực hơn nữa các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được có thể được đảm bảo trong nhóm cá nhân này.

Khuyến nghị: Điểm vôi hóa động mạch vành lớn hơn 1000 nên được coi là một nhóm có nguy cơ rất cao và phải được ghi nhận trên báo cáo điểm vôi hóa mạch vành.

3.4. Phân bố vôi hóa trong các động mạch vành

Một cân nhắc khác khi cho điểm và báo cáo vôi hóa động mạch vành là sự phân phối vôi hóa trong cây mạch vành. Đối với những điểm vôi hóa động mạch vành tuyệt đối nhất định, so với vôi hóa một động mạch, vôi hóa trong nhiều động mạch vành có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn. Ngoài ra, trong một số ít trường hợp, điều quan trọng cần lưu ý là vị trí mạch vành bị ảnh hưởng, vì vôi hóa liên quan đến động mạch trái nhánh chính có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn.

Mặc dù điểm số Agatston không ảnh hưởng đến sự phân bố vôi hóa động mạch vành, nhưng các thang điểm khác được đề xuất (chẳng hạn như thang điểm bao phủ canxi) sẽ được xem xét cho sự phân bố vôi hóa động mạch vành mà nhưng nó ít tái tạo và thời gian đọc lâu hơn nhiều so với điểm Agatston, hạn chế giá trị gia tăng của chúng. Hiện nay, một biểu thức đơn giản về số lượng động mạch vành bị vôi hóa và liệu có vôi hóa mạch vành ở nhánh chính bên trái hay không là đủ để phân biệt nguy cơ.

Khuyến nghị: Khi báo cáo điểm vôi hóa động mạch vành, số lượng động mạch vành bị vôi hóa nên được ghi lại trong báo cáo (0–4, bao gồm cả động mạch vành trái nhánh chính). Sự hiện diện của vôi hóa động mạch vành trái nhánh chính cũng cần được ghi nhận trong kết luận.

4. Diễn giải vôi hóa động mạch vành (MESA Risk Score)

Điểm nguy cơ MESA được phát triển bằng cách sử dụng nhiều phân nhóm chủng tộc cân bằng với giới tính trong cơ sở dữ liệu MESA để ước tính nguy cơ bệnh tim do mạch vành trong 10 năm. Nó kết hợp các yếu tố nguy cơ truyền thống (tuổi tác, giới tính, cholesterol LDL, huyết áp tâm thu, sử dụng thuốc hạ huyết áp, tình trạng hút thuốc hiện tại, và bệnh tiểu đường) và thang điểm vôi hóa động mạch vành, cũng như tiền sử gia đình bị bệnh tim, chỉ số khối cơ thể BMI, chủng tộc và sắc tộc, và sử dụng thuốc hạ lipid máu. Nó đưa ra dự đoán chính xác về nguy cơ bệnh tim do mạch vành trong 10 năm trong cơ sở dữ liệu MESA, cũng như trong Heinz Nixdorf Recall Study in Germany and the Dallas Heart Study in Texas. So với một mô hình tương tự không có vôi hóa động mạch vành, việc bổ sung đánh giá vôi hóa động mạch vành đã cải thiện đáng kể độ chính xác của công cụ tính, tăng diện tích dưới đường cong từ 0.76 lên 0.81. Nói chung, điểm nguy cơ bệnh tim do mạch vành MESA lớn hơn 5% (tương đương với > 7.5% tổng nguy cơ bệnh tim mạch có xơ vữa động mạch) gợi ý mạnh mẽ về lợi ích từ liệu pháp statin.

Để minh họa điều này, hãy xem xét trường hợp của bệnh nhân A, một phụ nữ gốc Tây Ban Nha 55 tuổi có hút thuốc hiện đang dùng thuốc hạ huyết áp và hạ lipid máu, với điểm vôi hóa động mạch vành là 270. Nguy cơ biến cố bệnh tim do mạch vành trong 10 năm mà không có vôi hóa động mạch vành là 4.3%, trong khi có vôi hóa động mạch vành, nguy cơ trong 10 năm là 11.3%. Thật thú vị, nếu điểm vôi hóa động mạch vành của cô ấy là 0, nguy cơ sẽ là 2.5%. Dự đoán nguy cơ chính xác hơn cho bệnh nhân A sẽ là 11.3% (điểm số được tính trong vôi hóa động mạch vành) và thảo luận về liệu pháp phòng ngừa tiếp theo được đảm bảo.

Công cụ tính điểm nguy cơ MESA hiện có sẵn và dễ dàng truy cập để sử dụng trên trang web MESA với mục đích tăng cường đánh giá nguy cơ bệnh tim do mạch vành và giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân của họ (https://internal.mesa-nhlbi.org/about/procedures/tools/mesa-score-risk-calculator). Nó cũng có thể truy cập thông qua các ứng dụng miễn phí được phát triển cho thiết bị điện thoại di động và có thể được tìm thấy bằng thuật ngữ “MESA risk score” trong các cửa hàng ứng dụng (app stores). Điểm số nguy cơ bệnh tim mạch MESA dự đoán riêng nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành và đột quỵ sẽ được công bố vào đầu năm 2021.

Khuyến nghị: Khi có sẵn thông tin về yếu tố nguy cơ, hãy cung cấp nguy cơ bệnh tim do mạch vành trong 10 năm từ điểm nguy cơ bệnh tim do mạch vành MESA trên các báo cáo điểm vôi hóa động mạch vành.

5. Vôi hóa động mạch vành trên CT ngực không gác tim (CAC on Nongated Chest CT Scans)

5.1. Ước tính trực quan vôi hóa động mạch vành trên CT ngực

Hơn 7 triệu lần chụp CT được thực hiện ở Hoa Kỳ hàng năm, con số đó dự kiến sẽ tăng gấp đôi nếu việc tầm soát ngực bằng CT ngực liều thấp hàng năm được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có nguy cơ mắc ung thư phổi theo khuyến nghị của United States Preventive Services Task Force năm 2014. Vôi hóa động mạch vành có thể được đánh giá trực quan trên hầu hết các lần chụp CT ngực nhưng hầu như đã bị bỏ qua cho đến gần đây. Vì ung thư phổi và bệnh tim do mạch vành có chung các yếu tố nguy cơ nên hướng dẫn SCCT/STR năm 2016 đã chỉ định khuyến nghị loại I đối với đánh giá vôi hóa động mạch vành định tính thông thường khi chụp CT lồng ngực không có cản quang bất kể chỉ định chụp là gì.

Điểm vôi hóa động mạch vành khi chụp CT lồng ngực không gác tim có thể được ước tính một cách định tính dựa trên đánh giá trực quan khi có hoặc không có hoặc ở mức độ nhẹ, trung bình, hoặc nặng. Chúng cũng có thể được đánh giá định lượng đối với từng động mạch trong số bốn động mạch vành chính bằng cách sử dụng các điểm thứ tự sau: 0 (không có vôi hóa động mạch vành), 1 (nhẹ, vôi hóa < 1/3 động mạch vành), 2 (trung bình, vôi hóa liên quan đến 1/3 đến 2/3 động mạch) và 3 (nặng, vôi hóa ở > 2/3 động mạch). Một điểm số được đề xuất trước đây được tính bằng tổng số điểm cho từng động mạch vành và có thể được phân loại thành ba loại mức độ nghiêm trọng: 0, 1–3 và 4–12. Mặc dù không chính xác bằng, nhưng điểm số vôi hóa động mạch vành được đánh giá từ chụp CT lồng ngực không gác tim đã được phát hiện là tương quan tốt với điểm số thu được từ chụp CT không cản quang có gác tim.

5.2. Hệ thống dữ liệu và báo cáo (CAC-DRS)

Mặc dù có nhiều lợi ích đã được thiết lập của điểm số vôi hóa động mạch vành, nhưng cần phải làm nhiều việc hơn nữa để tối ưu hóa và chuẩn hóa ứng dụng của nó trong y học lâm sàng. Một cách tiếp cận là kết hợp tính điểm vôi hóa động mạch vành truyền thống và định tính để tạo ra điểm phân loại chính xác cho các cá nhân bất kể phương pháp đánh giá vôi hóa động mạch vành được sử dụng. Điều này có thể dễ dàng đạt được, vì bằng chứng cho thấy rằng những người đọc có kinh nghiệm trong mỗi lần không được kiểm soát có thể ước tính vôi hóa động mạch vành một cách trực quan trên những lần chụp này, phân loại bệnh nhân thành các nhóm điểm vôi hóa động mạch vành chung tương quan chính xác với các nhóm điểm Agatston truyền thống.

Vào năm 2018, SCCT đã công bố Hệ thống báo cáo và dữ liệu vôi hóa động mạch vành (Coronary Artery Calcium Data and Reporting System, CAC-DRS), một cách tiếp cận độc đáo để báo cáo vôi hóa động mạch vành nhằm mục đích chuẩn hóa các phương pháp báo cáo phát hiện về vôi hóa động mạch vành trên tất cả các lần chụp CT có gác tim và chụp CT ngực không gác tim. Các loại CAC-DRS từ 0–3 được xác định tương ứng với các loại điểm Agatston truyền thống là 0 (nguy cơ rất thấp), 1–99 (vôi hóa động mạch vành nhẹ, nguy cơ tăng nhẹ), 100–299 (vôi hóa động mạch vành vừa phải, nguy cơ tăng vừa phải) và cao hơn 300 (nguy cơ tăng từ trung bình đến nghiêm trọng). Đánh giá trực quan vôi hóa động mạch vành trên các lần chụp không gác tim được thực hiện với cùng các loại này, với điểm số 0–3 tương ứng với các loại nguy cơ tương tự.

Hệ thống tính điểm CAC-DRS được xác định bằng cách sử dụng công cụ sửa đổi “Ax” hoặc “Vx” để biểu thị tương ứng điểm Agatston hoặc điểm vôi hóa động mạch vành ước tính trực quan, với x tương ứng với loại điểm vôi hóa động mạch vành như đã nêu ở trên. Tiếp theo, số lượng các động mạch bị ảnh hưởng được phác thảo bằng công cụ sửa đổi “Ny”, với y tương ứng với số lượng các loại bị ảnh hưởng. Cả hai công cụ sửa đổi sau đó được kết hợp và phân tách bằng một dấu phẩy để đưa ra điểm số CAC-DRS tổng hợp (Ax/Ny hoặc Vx/Ny). Để minh họa điều này, hãy xem xét một cá nhân có điểm Agatston là 230 ảnh hưởng đến động mạch vành nhánh chính bên trái, động mạch xuống trước trái và động mạch vành phải: Chúng sẽ có điểm CAC-DRS A2/N3, cho thấy điểm Agatston cấp 2 (100–299 ) ảnh hưởng đến 3 động mạch. Nếu cùng bệnh nhân đó có chụp CT không gác tim diễn ra đồng thời, lần chụp này sẽ được phân loại là V2/N3 (Hình 4 và Hình 5).

Hình 4. Ví dụ về hệ thống tính điểm CAC-DRS

Hình 5. Ví dụ về Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Vôi hóa Động Mạch Vành – Coronary Artery Calcium Data and Reporting System (CAC-DRS). (A) Hình CTA cho thấy vôi hóa động mạch vành (các vùng màu tím) bên trong động mạch vành phải (RCA), động mạch nhánh xuống trước trái (LAD) và nhánh mũ trái (LCX). (B) Hình axial của vôi hóa ở động mạch xuống trước trái (LAD). (C) Hình axial của vôi hóa ở nhánh mũ trái (LCX). (D) Hình axial của vôi hóa ở động mạch vành phải (RCA). A2 = điểm Agatston là 2, N3 = 3 động mạch bị ảnh hưởng, V2 = điểm vôi hóa động mạch vành ước tính trực quan là 2.

Hệ thống tính điểm này hứa hẹn cải thiện đáng kể khả năng dự đoán và truyền đạt nguy cơ bệnh tim mạch và đã được xác thực trong một số bộ dữ liệu, trong đó nó cho thấy khả năng phân biệt tốt hơn đối với nguy cơ bệnh tim do mạch vành, bệnh tim mạch, và tử vong do mọi nguyên nhân so với chỉ riêng điểm số Agatston (Hình 6 và và 7). Công việc cũng đã được thực hiện để tự động chấm điểm vôi hóa động mạch vành khi chụp CT lồng ngực, và mặc dù điểm số vôi hóa động mạch vành bị đánh giá thấp, thử nghiệm ban đầu cho thấy độ tin cậy tốt và phù hợp với điểm số truyền thống. Nếu được phát triển hơn nữa, điều này có tiềm năng đáng kể để giảm thêm thời gian cần thiết để đánh giá vôi hóa động mạch vành khi chụp CT lồng ngực, tăng hiệu quả và tối đa hóa giá trị từ chụp CT lồng ngực tầm soát ung thư phổi thông thường.

Hình 6. Kết quả từ việc xác thực Hệ thống báo cáo và dữ liệu vôi hóa động mạch vành (CAC-DRS): phân biệt nguy cơ so với vôi hóa động mạch vành đơn thuần. AUC = area under the curve = diện tích dưới đường cong, CHD = coronary heart disease = bệnh tim do mạch vành, CVD = cardiovascular disease = bệnh tim mạch.

Hình 7. Kết quả từ việc xác thực Hệ thống báo cáo và dữ liệu canxi động mạch vành (CAC-DRS): tầm quan trọng của cả nhóm điểm vôi hóa động mạch vành và sự phân bố vôi hóa động mạch vành. Ax = Điểm Agatston của x, Ny = số động mạch bị ảnh hưởng.

Khuyến nghị: Vôi hóa động mạch vành nên được báo cáo trên tất cả các lần chụp CT ngực, và hệ thống CAC-DRS nên được cân nhắc sử dụng khi diễn giải các lần chụp CT ngực không gác tim.

6. Định hướng tương lai trong diễn giải vôi hóa động mạch vành

6.1. Vôi hóa động mạch vành để ước tính nguy cơ cạnh tranh đối với tỷ lệ tử vong

Điểm vôi hóa động mạch vành tăng cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các bệnh không phải tim mạch khác bao gồm ung thư, bệnh thận mãn tính, và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Những bệnh đi kèm này đặt ra vấn đề cạnh tranh nguy cơ tử vong ở những người có vôi hóa động mạch vành tăng cao và cần được xem xét khi phân tích vôi hóa động mạch vành như một yếu tố dự báo tử vong. Các công cụ hiện đang được phát triển để tiếp tục chuyển đổi vôi hóa động mạch vành thành công cụ ước tính khả năng tử vong do bệnh tim mạch so với ung thư, điều này sẽ cung cấp thông tin và có khả năng tác động đến các quyết định quản lý lâm sàng.

6.2. Tính toán tuổi mạch vành và tuổi bệnh tim mạch

Điểm vôi hóa động mạch vành là tổng kết về mức độ phơi nhiễm suốt đời của một cá nhân với các yếu tố nguy cơ xảy ra các biến cố đối với bệnh tim mạch và không phải bệnh tim mạch. Được cho là đại diện cho tuổi động mạch (vascular arterial age), là một giá trị tương ứng với mảng xơ vữa hơn là tuổi theo thời gian. Tuổi mạch máu (vascular age) được tính toán bằng điểm vôi hóa động mạch vành đã được xác nhận trong MESA là có khả năng dự báo nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành cao hơn so với độ tuổi theo thời gian (chronologic age). Nguy cơ Framingham được ước tính bằng cách sử dụng tuổi mạch máu có nguồn dữ liệu từ vôi hóa động mạch vành cũng mang tính dự đoán cao hơn đối với các biến cố mạch vành trong ngắn hạn so với khi sử dụng tuổi theo thời gian.

Hơn nữa, tuổi mạch máu cũng được phát hiện là một đại diện tốt hơn cho nguy cơ tim mạch mà bệnh nhân dễ hiểu hơn và có nhiều khả năng dẫn đến việc tuân thủ các khuyến nghị điều trị hơn. Ví dụ, để truyền đạt nguy cơ cho bệnh nhân tốt hơn, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng công cụ tính để chuyển điểm vôi hóa động mạch vành thành tuổi động mạch và nói: “Bạn hiện 48 tuổi, nhưng động mạch của bạn tương ứng với tuổi 72”. Một số công cụ tính nguy cơ, chẳng hạn như tuổi tim Framingham (Framingham heart age) và công cụ tính tuổi động mạch MESA tồn tại để chuyển đổi nguy cơ tim mạch sang tuổi mạch máu. Tuy nhiên, các định nghĩa và phương pháp khác nhau để tính tuổi mạch máu hiện đang hạn chế việc sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng; tuy nhiên, một công cụ tính tuổi mạch vành MESA gần đây đã được phát triển để hài hòa hơn với việc ước tính tuổi mạch máu và sẽ có sẵn để sử dụng trên trang web MESA vào cuối năm 2020 hoặc đầu năm 2021.

6.3. Cải thiện điểm vôi hóa động mạch vành

Bất chấp những thiếu sót, điểm Agatston vẫn là tiêu chuẩn để báo cáo, vì nhiều đề xuất nâng cấp trước đây trong phương pháp tính điểm vôi hóa động mạch vành đã có khả năng ứng dụng hạn chế trên lâm sàng. Các cân nhắc khác để cải thiện điểm vôi hóa động mạch vành bao gồm bổ sung các tham số cho mô hình phân bố vôi hóa động mạch vành (lan tỏa so với tập trung), tổng số tổn thương vôi hóa động mạch vành, xem xét mật độ vôi hóa động mạch vành trung bình, đánh giá định lượng đối với từng tổn thương, và định lượng vôi hóa ngoài mạch vành (ví dụ vôi hóa động mạch chủ hoặc vôi hóa van động mạch chủ; Hình 8). Việc sử dụng vôi hóa động mạch vành để dự đoán các kết quả mới cũng đang được triển khai, ví dụ việc sử dụng kỹ thuật vôi hóa van động mạch chủ để dự đoán tình trạng hẹp trong tương lai. Để đảm bảo khả năng ứng dụng trong thực hành lâm sàng, bất kỳ điểm số vôi hóa động mạch vành mới nào cũng cần phải có khả năng lặp lại, diễn giải tương đối dễ dàng và nhanh chóng, cũng như có thể thích ứng với các thuật toán tự động.

Một xem xét khác để cải thiện đánh giá vôi hóa động mạch vành là giảm hơn nữa liều bức xạ liên quan đến chụp vôi hóa động mạch vành. Mặc dù điều quan trọng là sử dụng lượng bức xạ ít nhất có thể, nhưng điều bắt buộc là chất lượng hình ảnh phải được duy trì với độ nhiễu nền tối thiểu. Một lần chụp vôi hóa động mạch vành điển hình có liên quan đến việc tiếp xúc với bức xạ khoảng 1–2 mSv và một số kỹ thuật đã được phát triển hoặc đang được nghiên cứu để giảm thêm điều này, bao gồm: hiệu chỉnh lại điểm số để phù hợp với các lần chụp được thực hiện với điện áp ống giảm (< 120 kV ), thu nhận hình ảnh xoắn ốc pitch cao trên máy chụp nguồn kép, và kỹ thuật tái tạo lặp lại (Hình 8). Tuy nhiên, những kỹ thuật này có liên quan đến một số nhược điểm, bao gồm tăng độ nhiễu nền và đánh giá thấp điểm vôi hóa động mạch vành. Nhiều thang điểm cũng đang được kiểm tra như một cách để xác định khi nào bệnh nhân nên được đánh giá vôi hóa động mạch vành đầu tiên.

Ngoài ra, những phát triển gần đây trong ứng dụng trí tuệ nhân tạo (artificial intelligence) cho thấy triển vọng đầy hứa hẹn, với sự phát triển của phần mềm CT và thuật toán hậu xử lý vôi hóa động mạch vành để tự động hóa ước tính và báo cáo điểm vôi hóa động mạch vành (Hình 5). Các phương pháp này cho thấy sự đồng thuận đáng kể với cách đánh giá thông thường về thang điểm vôi hóa động mạch vành của Agatston. Tuy nhiên, chúng có liên quan đến sai lệch đánh giá quá cao và kết quả vẫn cần được bác sĩ CĐHA và bác sĩ lâm sàng kiểm tra kỹ lưỡng.

Hình 8. Các phương pháp cải thiện điểm vôi hóa động mạch vành. ARC = aortic root calcification = vôi hóa gốc động mạch chủ, AVC = aortic valve calcification = vôi hóa van động mạch chủ, CAC = coronary artery calcium = vôi hóa động mạch vành, MAC = mitral annulus calcification = vôi hóa vòng van hai lá, TAC = thoracic aortic calcification = vôi hóa động mạch chủ ngực.

7. Kết luận vôi hóa động mạch vành

Vôi hóa động mạch vành đã được chứng minh có nhiều giá trị trong dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch và dự đoán các tình trạng không phải bệnh tim mạch khác, cũng như tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Vôi hóa động mạch vành cũng đóng vai trò là cơ sở cho các khái niệm mới, chẳng hạn như tuổi mạch vành và tuổi bệnh tim mạch, để cải thiện giao tiếp giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân. Vì ngày càng càng nhiều CT lồng ngực được thực hiện, các hướng dẫn gần đây đã khuyến nghị diễn giải vôi hóa động mạch vành trên tất cả các lần chụp cắt lớp lồng ngực bất kể chỉ định ban đầu là gì. Trước sự mở rộng về tiện ích của vôi hóa động mạch vành trong không gian lâm sàng, điều bắt buộc là các bác sĩ lâm sàng phải thoải mái với việc giải thích và áp dụng việc đánh giá vôi hóa động mạch vành trong thực hành hàng ngày của họ. Điều quan trọng không kém đối với các bác sĩ CĐHA là cảm thấy thoải mái với việc báo cáo vôi hóa động mạch vành trên tất cả các lần chụp bằng cách sử dụng các phương pháp và thuật ngữ dễ dàng áp dụng cho thực hành lâm sàng. Những cải tiến gần đây trong việc tiêu chuẩn hóa báo cáo vôi hóa động mạch vành qua những lần chụp có gác tim và chụp CT ngực cho thấy những hứa hẹn trong việc cải thiện khả năng dự đoán nguy cơ của vôi hóa động mạch vành, nâng cao giá trị lâm sàng, và sử dụng rộng rãi.

8. Tài liệu tham khảo

Obisesan OH, Osei AD, Uddin SMI, Dzaye O, Blaha MJ. An Update on Coronary Artery Calcium Interpretation at Chest and Cardiac CT. Radiol Cardiothorac Imaging. 2021 Feb 25;3(1):e200484. doi: 10.1148/ryct.2021200484. PMID: 33778659; PMCID: PMC7977732.