1. Tóm tắt

Vôi hóa trong ổ bụng là phổ biến. Nhiều quá trình bệnh lý biểu hiện bên trong ổ bụng và khung chậu kết hợp với vôi hóa, có thể là lành tính (benign), tiền ác tính (premalignant), hoặc ác tính (malignant). Mặc dù sự lắng đọng canxi trong ổ bụng có thể xảy ra thứ phát do nhiều cơ chế khác nhau, nhưng nguy cơ phổ biến nhất là tổn thương tế bào dẫn đến vôi hóa loạn dưỡng (dystrophic calcifications). Các tác giả cung cấp một bản tóm tắt về sự vôi hóa phổ biến và không phổ biến khác nhau ở vùng bụng chậu, chủ yếu sử dụng vị trí để làm sáng tỏ ý nghĩa chẩn đoán. Sáu vùng vôi hóa chủ yếu ở bụng chậu được ghi nhận là: mạc treo, phúc mạc, sau phúc mạc, dựa vào cơ quan, mạch máu, và hệ cơ xương (mesenteric, peritoneal, retroperitoneal, organ-based, vascular, and musculoskeletal). Ngoài vị trí, các mẫu dạng và hình thái vôi hóa khác nhau (various patterns and morphology of calcifications) gặp trong các tình cảnh khác nhau có thể giúp ích cho việc chẩn đoán, đặc biệt là những mô tả trên hình ảnh học. Ví dụ, một vài mẫu hình chẩn đoán cho các tình huống khác nhau bao gồm sỏi hình tròn hoặc hình bầu dục trong đường mật hoặc đường niệu, vôi hóa hình cong liên quan đến khối nang hoặc khối u, và vôi hóa dạng tấm dọc theo bề mặt phúc mạc trong quá trình lọc màng bụng mãn tính hoặc bệnh di căn. Các cơ quan ngấm canxi có thể là một phát hiện tiền ác tính (ví dụ, túi mật bằng sứ). Ngoài ra, sự phát triển của canxi sau khi bắt đầu điều trị có thể được sử dụng như một tình trạng phản ứng trong các trường hợp như lao, lymphoma và nang sán. Vì vôi hóa hầu như luôn được tìm thấy trên hình ảnh, các bác sĩ CĐHA bắt buộc phải nhận thức được ý nghĩa chẩn đoán của chúng, biết sự hiện diện của vôi hóa trong một cơ quan, khối u, hoặc vôi hóa ở các vị trí giải phẫu khác để giải thích vấn đề.

2. Giới thiệu

Các bác sĩ CĐHA thường gặp tình trạng vôi hóa ở bụng trên các hình ảnh thu được bằng các phương thức hình ảnh khác nhau. Hiểu được ý nghĩa chẩn đoán của các dạng vôi hóa khác nhau ở bụng và chậu có thể cung cấp thông tin hình ảnh quan trọng để chẩn đoán quá trình bệnh lý. Một phương pháp chẩn đoán hữu ích đối với vôi hóa ổ bụng là phân loại theo vị trí giải phẫu, loại mô hoặc cơ quan liên quan. Ví dụ, vôi hoặc sỏi hình thành trong các phủ tạng rỗng, chẳng hạn như túi mật hoặc hệ thống ống thận. Vôi hóa nhu mô thường thấy ở các tạng đặc. Các khối đặc hoặc nang có thể vôi hóa với các mức độ khác nhau, có thể lành tính hoặc ác tính. Động mạch có thể được nhận ra trên phim X quang và trên hình ảnh CT không dùng chất cản quang bởi sự hiện diện của các mảng xơ vữa vôi hóa động mạch. Bằng cách phân loại vôi hóa theo giải phẫu, bác sĩ CĐHA có thể thu hẹp danh sách các nguyên nhân tiềm ẩn. Tuy nhiên, để hiểu được đầy đủ sự vôi hóa trong các quá trình bệnh, bác sĩ CĐHA cũng phải hiểu cơ chế hình thành vôi hóa và cách phát hiện chúng tốt nhất bằng các phương thức hình ảnh khác nhau.

3. Sinh lý bệnh của sự lắng đọng canxi trong ổ bụng

Các cơ chế lắng đọng canxi khác nhau trong cơ thể đã được mô tả. Các nguyên nhân gây của lắng đọng canxi trong ổ bụng là rất nhiều (Bảng 1). Quá trình phổ biến nhất là vôi hóa loạn dưỡng, trong đó tế bào bị tổn thương bị kích thích dẫn đến hoại tử mô, viêm và xuất huyết. Tổn thương mô gây ra sự giải phóng canxi nội sinh từ các nguồn dự trữ trong ty thể và lưới nội chất, được gia tăng do sự xâm nhập canxi ngoại sinh qua màng tế bào bị tổn thương. Môi trường kiềm thúc đẩy hoạt động của enzym phospholipase trong tế bào dẫn đến hình thành các axit béo tự do từ phospholipid, dẫn đến sự hình thành phần tử bọt có thể nhìn thấy được dưới dạng vôi hóa loạn dưỡng hoặc cốt hóa. 

Bảng 1. Nguyên nhân gây lắng đọng canxi trong ổ bụng.

Vôi hóa chuyển hóa (metastatic calcification) xảy ra trong bối cảnh tăng canxi máu, sự kết tủa của muối canxi xảy ra do điều kiện thuận lợi của môi trường kiềm trong các mô hoặc cơ quan. Cần lưu ý rằng tình trạng tăng calci huyết dẫn đến vôi hóa di căn có thể là nguyên nhân thứ phát do nguyên nhân ác tính hoặc không ác tính. Đa u tủy và các loại ung thư tuyến cận giáp, vú, thận, phổi là những khối u ác tính liên quan đến tăng calci máu do khối u tiết ra protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp hoặc calcitriol (chất chuyển hóa có hoạt tính nội tiết của vitamin D) hoặc các loại di căn tiêu xương với giải phóng các yếu tố kích hoạt hủy cốt bào (release of osteoclast-activating factors). Suy thận mạn tính là nguyên nhân không ác tính phổ biến nhất. Dòng chảy chậm trong các ống nội tạng, ống bài tiết hoặc mạch máu dẫn đến tình trạng ứ trệ, lắng đọng và cô đặc chất tiết cùng canxi theo thời gian, từ đó hình thành sỏi. Vôi hóa khối u thường thấy liên quan đến một số khối u lành tính và ác tính ở bụng chậu. Đối với ung thư ác tính chưa từng được điều trị, vôi hóa thường xảy ra liên quan đến hàm lượng mucin cao hoặc hoại tử bên trong; hoại tử là dấu hiệu biệt hóa kém của các tế bào khối u. Sự tăng sinh tế bào nhanh chóng vượt quá nguồn cung cấp máu gây ra chết tế bào u và môi trường axit theo sau làm cho canxi kết tủa.

4. Các nguyên tắc hình ảnh cơ bản để phát hiện canxi

Do có hệ số suy giảm cao hơn, canxi hấp thụ nhiều photon hơn so với mô mềm và do đó nó không thấu xạ tương tự như sự xuất hiện của xương trên phim chụp Xquang bụng (Hình 1b). Với việc sử dụng phương pháp tiếp cận vùng, vôi hóa có thể được quan sát thấy ở một cơ quan và sau đó nó sẽ được đánh giá thêm trên cơ sở hình thái học (Bảng 2). Sỏi thường có hình tròn hoặc hình bầu dục. Vôi hóa mạch máu thường có dạng đường thẳng, đường ray, hoặc hình liềm. Sự vôi hóa niêm mạc hoặc thanh mạc thường phù hợp với hình dạng của cơ quan liên quan.

Hình 1. Vôi hóa trên các phương thức hình ảnh khác nhau.

(a) Hình ảnh siêu âm Doppler màu cho thấy mô hạt vôi hóa trong gan với bóng cản âm sạch (*).

(b) Hình ảnh Xquang bụng cho thấy tổn thương vùng hạ sườn trái (mũi tên), kết quả là tụ máu vôi hóa tuyến thượng thận trái.

(c) Hình ảnh MRI axial T1W GRE opposed-phase cho thấy rút ngắn thời gian T2* cho thấy hình ảnh vôi hóa trong khối u thận (mũi tên).

(d) Cùng vị trí ở hình c, hình ảnh MRI axial T1W GRE in-phase cho thấy rút ngắn thời gian T2* cho thấy hình ảnh vôi hóa trong khối u thận (mũi tên).

(e) Hình ảnh CT axial xác nhận tổn thương ở hình c và d.

Bảng 2. Phương pháp tiếp cận vùng đối với vôi hóa trên Xquang bụng.

Trên siêu âm, chùm tia siêu âm gần như bị phản xạ hoàn toàn bởi canxi do mật độ cao và do đó nó có trở kháng âm cao. Vôi hóa là tăng hồi âm và có bóng lưng sạch phía sau.
CT có độ phân giải tương phản cao và cắt lát cho hình ảnh tốt hơn Xquang để đánh giá canxi. CT từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn trong vấn đề này. Đối với mục đích phát hiện canxi, CT không tiêm thuốc cản quang thường có lợi cho việc đánh giá, vôi hóa thường có tỷ trọng lớn hơn 100HU. CT có thuốc cản quang có thể gây nhầm lẫn bởi sự thoát mạch của chất cản quang hoặc sự ngấm thuốc của mô có thể che lấp vôi hóa. Hệ số suy giảm cao của canxi so với mô mềm có thể được điều chỉnh ở trên Xquang và CT, tạo thành cơ sở để ứng dụng các mức năng lượng kép khác nhau.
Trên MRI, vôi hóa có thể xuất hiện với nhiều mức tín hiệu khác nhau trên các chuỗi xung T1W hoặc T2W SE thông thường, gây khó khăn cho việc xác định canxi. Với chuỗi xung GRE, canxi hóa cho tín hiệu thấp do hiện tượng rút ngắn thời gian T2 *, xuất hiện tương tự như tín hiệu của chất sắt từ, làm cho nó không thể phân biệt được hai chất này. Hình ảnh SWI là một công cụ sử dụng dụng hình ảnh phase để giúp phân biệt giữa vôi hóa và xuất huyết, vì canxi là chất nghịch từ và sắt là chất thuận từ, do đó tạo ra cường độ tín hiệu trái ngược trên hình ảnh phase (filtered-phase images). Chuỗi xung SWI ứng dụng hữu ích trong hình ảnh học thần kinh, nhưng còn ứng dụng hạn chế để phát hiện canxi trong bụng, chủ yếu do thời gian thu nhận tín hiệu dài và do ảnh giả chuyển động hô hấp.

5. Vôi hóa trong bụng

Vôi hóa trong ổ bụng thường lành tính hơn ác tính. Nói chung, chúng có thể được nhóm thành sáu loại theo vị trí: vôi hóa mạc treo, vôi hóa phúc mạc, vôi hóa sau phúc mạc, vôi hóa nội tạng, vôi hóa mạch máu và vôi hóa hệ cơ xương (Bảng 3).

Bảng 3. Vôi hóa trong bụng được phân loại theo vị trí.

6. Vôi hóa mạc treo

6.1. Lành tính

U dạng nang có thể xảy ra ở bất kỳ đâu trong mạc treo và thường không có triệu chứng. Có thể có đơn thùy hoặc đa thùy, kèm với thành dày hoặc mỏng, có tỷ trọng dịch trên CT, tăng tín hiệu T2 trên MRI. Tăng tín hiệu trên T1W có thể gặp nếu trong nang có xuất huyết hoặc thành phần protein. Lymphangioma là u nang mạc treo tràng phổ biến nhất. Các nang mạc treo khác không phổ biến như nang ruột đôi, nang giả không liên quan tụy và u nang trung biểu mô. Vôi hóa có thể biểu hiện liên quan đến u nang mạc treo lành tính, thường biểu hiện vôi hóa dạng viền dọc theo thành hoặc dọc theo vách ngăn bên trong (Hình 2).

Hình 2. U nang mạc treo vôi hóa ở một bênh nhân nữ 53 tuổi biểu hiện đau bụng.

(a) Hình ảnh MRI T2W axial cho thấy một tổn thương mạc treo (mũi tên) với thành dày giảm tín hiệu T2 ngoại vi.

(b) Hình ảnh CT axial cho thấy tăng đậm độ ngoại vi tương ứng, phù hợp với vôi hóa (mũi tên). Tổn thương này đã được phẫu thuật cắt bỏ và cho thấy thành phần nang đơn giản.

Cốt hóa lạc chỗ (heterotopic ossification) là một tình trạng lành tính xảy ra do lắng đọng xương (bone deposition) trong mô mềm ngoài xương (extraskeletal soft tissues), chủ yếu ở các chi và hiếm khi ở mạc treo, xảy ra sau khi bị nhiễm trùng hoặc chấn thương lặp đi lặp lại (Hình 3). Sinh lý bệnh được coi là tương tự như của bệnh viêm cơ cốt hóa. Cốt hóa lạc chỗ ở mạc treo có thể gây dính, thậm chí có thể dẫn đến tắc ruột. Trên hình ảnh CT, các vùng tăng đậm độ thô dọc theo các lá của mạc treo với một vỏ rõ ràng và một mô hình các thớ bè xương, cho thấy sự hình thành xương trưởng thành chứ không phải là vôi hóa đơn thuần.

Hình 3. Cốt hóa lạc chỗ mạc treo ruột ở một bệnh nhân 30 tuổi có tiền sử chấn thương bụng xuyên thấu và trải qua nhiều cuộc phẫu thuật.

(a) Hình ảnh CT axial trục cho thấy các đường vôi hóa dày (các mũi tên) phù hợp với các lá của mạc treo.

(b) Phần phóng đại của hình a cho thấy bản chất của các đường vôi hóa này dọc theo các mặt phẳng mạch máu mạc treo (các đầu mũi tên). Một vùng hợp lưu của cốt hóa khác (mũi tên) cũng được nhìn thấy trong thân mạc treo.

Một loạt phổ hình ảnh đã được mô tả với các mức độ khác nhau của viêm mãn tính, xơ hóa và hoại tử mỡ ở mạc treo ruột non. Khi tình trạng viêm kết hợp với một khối có dính hoặc không dính của các quai ruột, tình trạng này được gọi là viêm mạc treo xơ cứng (Hình 4). Khối viêm có thể bao bọc và làm tắc các mạch mạc treo, cùng với sự phát triển của các mạch bàng hệ. Sự bảo tồn của lớp mỡ xung quanh các mạch mạc treo đôi khi được mô tả và được gọi là dấu hiệu vòng mỡ (fat ring sign), có thể giúp phân biệt viêm mạc treo xơ cứng với các quá trình khác như lymphoma hoặc u carcinoid. Khi phát hiện thấy mạc treo chủ yếu viêm mà không có khối mô mềm riêng rẽ, thuật ngữ viêm mô mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis) có thể được áp dụng.

Hình 4. Viêm mạc treo co rút vôi hóa (Calcific retractile mesenteritis) ở một bệnh nhân nữ 70 tuổi. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối mô mềm vôi hóa dày đặc ở gốc mạc treo (đầu mũi tên), với sự kết dính của các quai ruột non lân cận (các mũi tên), trường hợp này đã ổn định trong gần 10 năm.

Bệnh nhân có thể trình bày với triệu chứng đau bụng, buồn nôn, nôn và sụt cân. Viêm mạc treo xơ cứng được giả thuyết rằng xảy ra như một phản ứng để chữa lành và sửa chữa các mô liên kết do chấn thương hoặc phẫu thuật ở những bệnh nhân có khuynh hướng di truyền. Vôi hóa xuất hiện trong khoảng 20% trường hợp, có khả năng thứ phát sau hoại tử mỡ trong giai đoạn muộn, thường liên quan đến sự co rút mô, còn được gọi là viêm mạc treo ruột co rút (retractile mesenteritis). Cũng có thể có các hạch mạc treo kích thước lớn.

6.2. Ác tính

U carcinoid mạc treo nguyên phát là không phổ biến, với khoảng 40–80% các trường hợp được chẩn đoán ở mạc treo là di căn từ đoạn xa hồi tràng hoặc ruột thừa do lây lan trực tiếp hoặc từ bạch mạch. Trên hình ảnh CT, các nốt vôi hóa thô loạn dưỡng được phát hiện tới 70% các trường hợp u carcinoid, xuất hiện cùng với một khối đặc ở mạc treo, phản ứng tạo mô sợi dính ở rìa (desmoplastic reaction at the margins) và co rút của các quai ruột non lân cận (Hình 5). Khi phát hiện một khối đặc không đều của mạc treo với những nốt vôi hóa trên hình ảnh CT, nên tìm kiếm cẩn thận thì có thể phát hiện u carcinoid nguyên phát ở ruột non.

Hình 5. U carcinoid mạc treo ở một bệnh nhân nữ 51 tuổi. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối tua gai ở rễ mạc treo với vôi hóa thô không đồng nhất (đầu mũi tên). Kết quả sinh thiết xác nhận là u carcinoid. Các sợi dải sợi xơ dính tỏa ra làm co rút các quai ruột non liền kề (mũi tên).

Việc phân biệt trên hình ảnh học giữa viêm mạc treo xơ cứng và u carcinoid có thể gặp khó khăn và thường đòi hỏi phải lấy mẫu mô để chẩn đoán. Thường quá trình xơ hóa và vôi hóa trong khối u, kết quả sinh thiết có thể không hữu ích. Những trường hợp không rõ ràng như vậy có thể cần đánh giá bổ sung bằng xạ hình PET-CT với octreotide hoặc 68Ga-DOTATATE, cả hai đều cho thấy tăng hấp thụ trong các u carcinoid. Lymphoma ở mạc treo đã được điều trị có thể biểu hiện với một khối vôi hóa (calcified mass) hoặc bệnh hạch vôi hóa (calcified lymphadenopathy). Nó có thể bị vôi hóa hoàn toàn hoặc một phần. Điều thú vị là sự vôi hóa trong lymphoma hầu như không bao giờ xảy ra trước khi điều trị, với tỷ lệ dưới 1%. So sánh với hình ảnh trước đó và tiền sử của bệnh nhân là chìa khóa giúp chẩn đoán. Kích thước ngày càng tăng của khối hoặc hạch là dấu hiệu của bệnh tái phát. Bệnh di căn (metastatic disease) từ sarcoma mô mềm (soft-tissue sarcomas) và u mô đệm đường tiêu hóa ác tính (malignant gastrointestinal stromal tumor) từ dạ dày hoặc ruột non cũng có thể đưa đến các khối mạc treo vôi hóa, nó thường có nhiều tổn thương và thường kết hợp với cổ trướng (Hình 6). Các khối u mô đệm đường tiêu hóa là những khối u phổ biến phát sinh từ các tế bào kẽ Cajal ở dạ dày và ruột, với khoảng 3% trường hợp bị vôi hóa.

Hình 6. Khối u mô đệm đường tiêu hóa di căn từ dạ dày ở một bệnh nhân nữ 44 tuổi. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối mạc treo lớn (dấu sao) với vôi hóa viền (các mũi tên trắng), phù hợp với di căn. Lưu ý thêm có di căn ở gan (mũi tên đen) và cổ chướng ác tính (đầu mũi tên trắng).

7. Vôi hóa phúc mạc

7.1. Lành tính

Hoại tử mỡ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra vôi hóa khu trú trong phúc mạc và sau phúc mạc, thường xảy ra trong bệnh cảnh viêm bờm mỡ, nhồi máu mạc nối, viêm tụy trước đó, chấn thương, xuất huyết, hoặc nhiễm trùng. Viêm bờm mỡ là viêm những phần thừa nhỏ của phúc mạc tạng có chứa mỡ và mạch máu phát sinh từ bề mặt thanh mạc của đại tràng và có nhiều nhất ở vùng đại tràng xích ma. Chúng có thể trải qua quá trình xoắn tự phát, dẫn đến hoại tử mỡ khu trú do thiếu máu cục bộ, cuối cùng vôi hóa dạng viền hoặc vôi ở trung tâm với mô mềm ở ngoại vi, làm cho nó giống như hình ảnh trứng luộc trên CT (hard-boiled egg appearance at CT). Bờm mỡ đôi khi có thể đứt ra khỏi đại tràng sau khi hoại tử và trở thành một cấu trúc vôi hóa di động trong phúc mạc, được gọi là chuột phúc mạc (peritoneal mouse). Rìa bên phải của mạc nối có nguồn cấp máu nhiều hơn so với bên trái, do đó nó dễ bị tổn thương dẫn đến nhồi máu và hoại tử.
Giống như viêm bờm mỡ, các ổ nhồi máu mạc nối này có thể bị vôi hóa (Hình 7). Chấn thương trong ổ bụng hoặc chấn thương do thiếu máu cục bộ, đặc biệt là hậu phẫu, có thể gây hoại tử mỡ phúc mạc, dẫn đến vôi hóa đôi khi có thể xuất hiện dưới dạng có vỏ bao bọc.

Hình 7. Hoại tử mỡ mạc nối vôi hóa ở bệnh nhân nữ 47 tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối đang điều trị thẩm phân phúc mạc. Hình ảnh CT coronal cho thấy một vùng vôi hóa thô hình tam giác (các mũi tên) ở góc hố chậu phải với các ổ đậm độ mỡ, phù hợp với hoại tử mỡ.

Viêm phúc mạc hóa học (chemical peritonitis) xảy ra do chất cản quang barit rò rỉ vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến vôi hóa dạng tấm mịn (smooth sheetlike calcifications) và lớp phủ u hạt (granulomas coating) trên bề mặt phúc mạc, các quai ruột và gan. Phản ứng xơ đặc (dense fibrous reaction) dẫn đến dính ruột và gây biến chứng do tắc ruột. Barit bị rò rỉ có thể tồn tại trong nhiều năm (Hình 8). Trong hầu hết các trường hợp, rất khó để phân biệt giữa vôi hóa và barit bị rò rỉ khi mới thu nhận hình ảnh do chúng có đậm độ gần giống nhau. Tuy nhiên, vùng tăng đậm độ cao dọc theo bề mặt phúc mạc khi kết hợp với các hình ảnh trong quá theo dõi bệnh nhân sẽ gợi ý đó là vôi hóa loạn dưỡng.

Hình 8. Rò rỉ chất cản quang barit trong phúc mạc ở hai bệnh nhân.

(a) Hình ảnh CT tái tạo MIP coronal cho thấy các vùng dạng tấm mịn có đậm độ cao (các mũi tên) ở một bệnh nhân 39 tuổi bị rò rỉ chất cản quang barit gần đây do thủng dạ dày.

(b) Hình ảnh CT bụng axial cho thấy vôi hóa thanh mạc (mũi tên) dọc theo các quai ruột do rò rỉ barit xảy ra 20 năm trước đó.

Gạc phẫu thuật còn sót (retained surgical sponges or gossypiboma) có thể kích thích phản ứng viêm lân cận dẫn đến áp xe hoặc hình thành giả u. Khi phản ứng viêm ở mức độ thấp, gạc sót có thể tồn tại trong nhiều năm. Trên hình ảnh nó xuất hiện như các mảng dải đậm độ cao giống như một vùng đậm độ kim loại mỏng trong một khối nang (Hình 9). Phần rìa của khối thường vôi hóa dạng lưới, được gọi là dấu hiệu vỏ lưới vôi hóa (calcified reticulate rind sign), nó được cho là do lắng đọng canxi chậm dọc theo các sợi lưới của gạc phẫu thuật còn sót.

Hình 9. Dấu hiệu vỏ lưới vôi hóa liên quan đến sót gạc phẫu thuật ở một bệnh nhân nữ 69 tuổi đã từng mổ hở cắt ruột thừa 25 năm trước đó.

(a) Hình ảnh CT coronal cho thấy một vùng tăng đậm độ giống dải băng (mũi tên) ở góc hố chậu phải, với vôi hóa viền ngoại vi dạng lưới (đầu mũi tên).

(b) Xquang bụng cho thấy thành phần tăng đậm độ bên trong (mũi tên) và hình ảnh vôi hóa phản ứng ở ngoại vi (đầu mũi tên).

Viêm phúc mạc xơ hóa thể bao bọc (sclerosing encapsulating peritonitis), còn được gọi là kén ổ bụng (abdominal cocoon), là một tình trạng hiếm gặp. Thường được mô tả ở những bệnh nhân trải qua thẩm phân phúc mạc mãn tính. Được đặc trưng bởi các quai ruột được bao bọc bởi một màng bọc và thường tắc ruột tái phát. Các phát hiện hình ảnh bao gồm các quai ruột chồng chất ở trung tâm được bao quanh bởi một lớp màng đặc. Sự hiện diện của catheter thẩm phân phúc mạc là một manh mối trên hình ảnh. Hình ảnh vôi hóa dọc theo thanh mạc ruột và bề mặt phúc mạc giúp phân biệt chúng với thực thể cốt hóa mạc treo lạc chỗ (Hình 10). Thông thường, vôi hóa kéo dài dọc theo các mao mạch vào cơ thành ruột, do đó nó ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của ruột và gây khó khăn trong quá trình bóc tách màng bọc ra khỏi thành ruột nếu cố gắng gỡ dính.

Hình 10. Viêm phúc mạc xơ cứng thể bao bọc ở một bệnh nhân nữ 69 tuổi đang thẩm phân phúc mạc mãn tính.

(a) Hình ảnh CT axial cho thấy vôi hóa dạng tấm liên quan đến phúc mạc phủ lên gan (các mũi tên đen).

(b) Hình ảnh CT axial cho thấy vôi hóa dạng tấm liên quan đến phúc mạc phủ lên các quai ruột non (các mũi tên đen). Lưu ý catheter thẩm phân phúc mạc (đầu mũi tên trắng).

Bệnh nang sán (Hydatid disease) là một bệnh nhiễm ký sinh trùng do Echinococcus granulosus gây ra; gan là cơ quan trong bụng thường bị ảnh hưởng nhất. Tuy nhiên, bệnh nang sán lan tỏa trong ổ bụng hiếm khi xảy ra sau khi vỡ nang sán ở gan vào khoang phúc mạc, tạo ra nang sán trong phúc mạc (Hình 11). Nang sán biểu hiện vôi hóa thường ở dạng hình cong ở ngoại vi hoặc hình vòng có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của nang trong 20–30% trường hợp. Vôi hóa tăng lên khi bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, ký sinh trùng chưa chắc chắn đã chết trừ khi nang bị vôi hóa hoàn toàn trên hình ảnh.

Hình 11. Nhiều nang sán trong phúc mạc.

(a) Xquang bụng ở một bệnh nhân nam 49 tuổi cho thấy nhiều tổn thương vôi hóa viền đại diện cho các nang sán echinococcal (các mũi tên).

(b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nữ 42 tuổi đến từ Bosnia (Đông Nam Châu Âu) cho thấy một tổn thương dạng nang lớn (mũi tên) với nhiều nang con trong lách, phù hợp với nang sán. Lưu ý thêm hai nang echinococcal (*) phía trước ở trong khoang phúc mạc, một trong số đó có vôi hóa thô ở thành (đầu mũi tên).

Siêu âm tốt hơn CT để phát hiện sỏi mật, với độ nhạy và độ chính xác cao hơn 95%, vì khoảng 15–20% sỏi mật không chứa đủ canxi để có thể nhìn thấy trên hình ảnh CT hoặc Xquang. Tuy nhiên, CT ưu việt hơn khi đánh giá các biến chứng. Sỏi mật tràn vào ổ phúc mạc là một biến chứng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Mặc dù phần lớn các viên sỏi rơi ra đều không biểu hiện rầm rộ về mặt lâm sàng, chúng thường được phát hiện tình cờ khi kiểm tra hình ảnh học và chúng có thể bắt chước các mô cấy ghép ác tính trong phúc mạc hoặc quanh gan. Ít phổ biến hơn, chúng được phát hiện khi biểu hiện triệu chứng thứ phát sau nhiễm trùng bội nhiễm thường xảy ra sau vài tháng hoặc thậm chí vài năm sau khi cắt túi mật, biểu hiện với áp xe hoặc hình thành lỗ rò (Hình 12).

Hình 12. Áp xe ở một bệnh nhân nam 50 tuổi bị đau hạ sườn phải 6 tháng sau khi cắt túi mật nội soi. Hình ảnh CT axial cho thấy tụ dịch có thành dày trong khoang Morison, đại diện cho một ổ áp xe (đầu mũi tên). Trong tổn thương có ít nhất hai cấu trúc tăng đậm độ (các mũi tên) được phát hiện, phù hợp với sỏi mật đã bị vôi hóa, và chúng đã được lấy bỏ bằng phẫu thuật loại bỏ ổ áp xe.

Những viên sỏi bị rơi ra có hình thái giống với những viên sỏi trong túi mật trước khi cắt bỏ. Tương tự, sỏi phân ruột thừa bị rơi ra do ruột thừa bị vỡ hoặc sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có xu hướng rơi phụ thuộc vào rãnh cạnh đại tràng phải hoặc ngách Morison, nơi có thể có biến chứng do nhiễm trùng và có thể biểu hiện như áp xe gan. Những viên sỏi này thường là những vùng nhẵn hình tròn hoặc bầu dục, có đậm độ cao và phần lớn xuất hiện vôi hóa hoàn toàn hoặc vôi hóa viền. Đây là đặc điểm hình ảnh hữu ích nhất, đặc biệt là khi phẫu thuật đã được thực hiện trước đó một thời gian.

7.2. Ác tính

Ung thư biểu mô thanh dịch buồng trứng (ovarian serous epithelial carcinoma) là nguyên nhân vôi hóa phúc mạc ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ. Sự hiện diện của vôi hóa thể cát (psammomatous calcification) trên mô bệnh học làm tăng khả năng mắc ung thư thanh dịch tiềm ẩn, khoảng 30% trong số đó là ác tính. Vôi hóa thể cát lan tỏa khiến những khối u này và những mô cấy phúc mạc có đậm độ cao trên CT và Xquang (Hình 13). Đôi khi, bệnh di căn có thể biểu hiện như vôi hóa hạch mạc treo hoặc sau phúc mạc. Ở phụ nữ có nhiều vị trí lắng đọng canxi ở thanh mạc và phúc mạc, nguyên nhân có thể là do di căn ác tính từ một khối ung thư thanh dịch buồng trứng nguyên phát.

Hình 13. Ung thư biểu mô di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis) từ ung thư biểu mô buồng trứng dạng huyết thanh grade cao (high-grade serous ovarian carcinoma) ở một bệnh nhân nữ 41 tuổi.

(a) Hình ảnh CT axial cho thấy các mảng vôi hóa dày không đều dọc theo bao gan (mũi tên).

(b) Hình ảnh CT axial cho thấy các mảng vôi hóa dạng bánh phúc mạc bên trái (mũi tên).

U giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) được định nghĩa là sự tích tụ cổ trướng dạng gel trong phúc mạc, thứ phát sau vỡ khối u nhầy (mucinous neoplasm). Thông thường biểu hiện ban đầu với chướng bụng và đầy hơi hoặc đôi khi có dấu hiệu tắc ruột liên quan với u giả nhầy phúc mạc; sau đó truy tìm được khối u nhầy nguyên phát, thường của ruột thừa hoặc đại tràng. Ung thư nhầy buồng trứng (mucinous ovarian malignancy) là một nguyên nhân khác ít phổ biến hơn ở phụ nữ. Vôi hóa dạng hình cong (curvilinear), dạng nốt (nodular) và dạng chấm (punctate) trên thành có thể được nhìn thấy ở cả u nhầy lành tính hoặc ác tính (benign and malignant mucoceles) chúng là u nhầy nguyên phát của ruột thừa. Vôi hóa vô định hình (amorphous) và hình cong (curvilinear) tương tự thường có liên quan đến đậm độ thấp, kèm dịch nhầy có vách lan tràn khắp phúc mạc gây ra hiệu ứng khối, bề mặt nội tạng bị lõm dạng vỏ sò đặc biệt là gan (Hình 14). Hiếm khi, vôi hóa có thể xuất hiện như một phản ứng sau khi bắt đầu hóa trị trong phúc mạc.

Hình 14. U giả nhầy phúc mạc ở một bệnh nhân nữ 71 tuổi bị ung thư đại tràng nhầy di căn. Hình ảnh CT axial cho thấy nhiều tổn thương trong phúc mạc dạng nang với các ổ vôi hóa viền (mũi tên). Lưu ý thêm các vùng lắng đọng đậm độ thấp dạng vỏ sò trên bề mặt gan (đầu mũi tên).

8. Vôi hóa sau phúc mạc

8.1. Lành tính

Các khối u thần kinh (neurogenic tumors) chiếm tới 20% các khối u nguyên phát sau phúc mạc. Một khối mô mềm giới hạn rõ với vôi hóa, có hoặc không biến đổi nang, nằm ở sau phúc mạc dọc theo đám rối giao cảm cạnh sống có khả năng là một khối u thần kinh. Vôi hóa dạng chấm, lốm đốm, hoặc đường cong dọc theo thành của khối (Hình 15).

Hình 15. Schwannoma sau phúc mạc ở một bệnh nhân nam 52 tuổi. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối lớn với thoái hóa dạng nang (*) và vôi hóa dạng đường cong phân bố ở ngoại vi (các mũi tên). Khối này đã được sinh thiết và sau đó được cắt bỏ, kết quả mô bệnh học xác nhận là schwannoma.

Mặt khác, một tổn thương dạng nang sau phúc mạc kéo dài xuyên nhiều khoang với vôi hóa mờ nhạt là dấu hiệu của lymphangioma dạng nang; khi nó có nhiều tổn thương và kết hợp với các tổn thương của xương trong cơ thể và các tổn thương nội tạng khác thì nó phù hợp với lymphangiomatosis.
Thai trong thai (Fetus in fetu) là một subtype của u quái (teratoma) mà nó là một khối mô giống như bào thai hình thành bên trong cơ thể. Người ta ước tính có 1 trong 500000 ca sinh sống và 80% các trường hợp ở sau phúc mạc. Cột sống khi hiện diện cho thấy sự phát triển của thai nhi đã tiến tới ít nhất giai đoạn hình thành nguyên sống (notochord), cần phân biệt nó với u quái và vôi hóa có thể được phát hiện trên hình ảnh (Hình 16).

Hình 16. U quái sau phúc mạc ở một bé gái 7 tháng tuổi với khối ở bụng có thể sờ thấy được.

(a) Hình ảnh CT axial cho thấy một khối lớn sau phúc mạc gần rãnh ngang gan (porta hepatis) (mũi tên) với các thành phần dạng nang, phần đặc và mỡ, ngoài ra còn có các xương dài thô (đầu mũi tên), phát hiện phù hợp với u quái. Kết quả kiểm tra mô bệnh học sau khi cắt bỏ xác định thai trong thai.

(b) Ảnh chụp một phần của mẫu vật thô cho thấy bàn chân và ngón chân thô (mũi tên).

Vôi hóa hạch bạch huyết (Lymph node calcifications) thường là kết quả của nhiễm trùng mô hạt trước đó (prior granulomatous infections) như bệnh nhiễm nấm histoplasma (histoplasmosis) hoặc bệnh lao (tuberculosis) (Hình 17). Vôi hóa dạng vỏ trứng ngoại vi ảnh hưởng đến các hạch bạch huyết sau phúc mạc và ở mạc treo do bệnh bụi phổi silic (silicosis) cũng đã được mô tả trong ổ bụng. Bệnh amyloidosis lan tỏa dẫn đến sự tham gia của nhiều cơ quan, bao gồm cả các hạch bạch huyết, trong đó có sự lắng đọng bất thường protein và các dẫn xuất của protein liên kết với canxi ở ngoại bào. Nền tảng phân tử và ý nghĩa của những quá trình vôi hóa này chưa được hiểu rõ. Amyloidosis có thể thâm nhiễm hoặc có thể biểu hiện như một khối u giả khu trú liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể.

Hình 17. Bệnh lý hạch do lao ở một bệnh nhân nam 34 tuổi bị nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người.

(a) Hình ảnh CT axial cho thấy nhiều hạch bạch huyết phì đại hoại tử trung tâm (mũi tên), phù hợp với nhiễm trùng mycobacterium tuberculosis.

(b) Hình ảnh CT axial được chụp 4 năm sau đó cho thấy các hạch bạch huyết đã bị vôi hóa (mũi tên) sau điều trị.

8.2. Ác tính

Liposarcoma là một khối u trung mô ác tính chủ yếu bao gồm các tế bào mỡ và hầu như chỉ phát sinh trong phúc mạc nếu nằm trong ổ bụng. Vôi hóa được báo cáo trong 10–32% trường hợp, phổ biến hơn so với những trường hợp được báo cáo trong u mỡ lành tính. Các khu vực vôi hóa nói chung là loại biệt hóa tốt (well-differentiated type). Loại ít gặp hơn là niêm dịch (myxoid variety) (Hình 18), và khi nó xuất hiện sẽ gợi ý như mô bị hoại tử và có thể biệt hóa khác nhau hoặc grade khối u cao hơn.

Hình 18. Sarcome mỡ niêm dịch di căn (metastatic myxoid liposarcoma) ở một bệnh nhân nam 44 tuổi. Hình ảnh CT coronal cho thấy một khối lớn sau phúc mạc (mũi tên trắng) ở bụng phải, với các nốt vôi hóa không đều (đầu mũi tên). Một tổn thương lắng đọng thứ hai được phát hiện ở phía trước lách (mũi tên đen). Vôi hóa ngoại vi của ổ tụ máu cũ ở cạnh thận phải cũng được nhìn thấy (*).

9. Vôi hóa nội tạng

9.1. Gan

9.1.1. Lành tính

Calcifications in the liver are commonly benign (Table 3). Calcified hepatic granulomas are the most common benign lesions that are formed after healed fungal, mycobacterial, or parasitic infections and are depicted on CT images as multiple punctate foci of calcifications scattered in the hepatic parenchyma (Fig 19a).
Vôi hóa trong gan thường lành tính (Bảng 3). U hạt gan vôi hóa (Calcified hepatic granulomas) là những tổn thương lành tính phổ biến nhất được hình thành sau khi nhiễm nấm, mycobacterial (vi trùng hiếu khí Gram dương hình que), hoặc ký sinh trùng đã lành và được nhìn thấy trên hình ảnh CT với nhiều ổ vôi hóa rải rác trong nhu mô gan (Hình 19a). Trong số các bệnh nhiễm ký sinh trùng, bệnh sán lá gan (hepatic schistosomiasis) có thể dẫn đến xơ hóa quanh khoảng cửa đặc trưng do viêm mãn tính do trứng lắng đọng trong các tĩnh mạch cửa nhỏ, cuối cùng dẫn đến xơ gan với các vách ngăn mỏng và vôi hóa vỏ bao có dạng giống như mai rùa. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, các vùng tăng đậm độ không đều phân bố khắp gan quan sát trên phim Xquang hoặc CT là đặc trưng của bệnh lắng đọng thorotrast (thorotrast là một chất huyền phù có chứa các hạt của hợp chất phóng xạ thori dioxide, được sử dụng như một chất cản quang để chụp X quang y tế cho đến giữa những năm 1950), và có liên quan đến một loạt các khối u ác tính, đặc biệt là các khối u ác tính ở gan.

Các khối u gan lành tính nguyên phát cũng có thể bị vôi hóa. Khoảng 10–20% u máu trong gan bị xơ cứng, trở nên nhỏ hơn về kích thước và phát triển thành các ổ vôi hóa do nhồi máu (Hình 19b). Vôi hóa lệch tâm liên quan đến thay đổi nang có thể được mô tả trong khoảng 10% u tuyến gan, thường gặp ở những vùng xuất huyết hoặc hoại tử cũ.

Hình 19. Vôi hóa ở gan lành tính.

(a) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nữ 46 tuổi bị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (acute myelogenous leukemia) cho thấy nhiều ổ vôi hóa (các mũi tên) trong gan và nhu mô lách, phát hiện phù hợp với bệnh nấm Candida đã được điều trị.

(b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nam 52 tuổi bị đau bụng mơ hồ cho thấy một tổn thương giảm đậm độ ở hạ phân thùy VI gan, với những vùng vôi hóa thô không đồng nhất (mũi tên). Kết quả sinh thiết xác nhận u máu xơ cứng (sclerosed hemangioma).

9.1.2 Ác tính

Di căn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra vôi hóa ác tính ở gan, một nguồn các u nhầy (mucinous source) từ đường tiêu hóa là thường xuyên nhất. Các nguyên nhân khác của di căn gan vôi hóa bao gồm ung thư tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer) và các khối u thần kinh nội tiết (medullary thyroid cancer) như khối u carcinoid, sarcoma sụn và melanoma. Vôi hóa di căn (Metastatic calcifications) có thể có dạng hạt (granular), vô định hình (amorphous), đốm lấm tấm hoặc điểm (Hình 20a).
HCC là bệnh lý ác tính nguyên phát ở gan phổ biến nhất. Sự vôi hóa thường được thấy sau khi điều trị với liệu pháp trực tiếp. Tuy nhiên, một số báo cáo trường hợp về vôi hóa dạng vòng và vôi hóa vô định hình trong HCC chưa được điều trị đã được mô tả, sự hiện diện của chúng cho thấy hoại tử khối u và biệt hóa kém. HCC thể lá (fibrolamellar HCC) xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi không bị xơ gan. Vôi hóa ở loại phụ này thường xuyên hơn nhiều so với HCC thông thường và biểu hiện ở 40–68% khối u, thường liên quan đến sẹo hình sao ở trung tâm (Hình 20b).

Hình 20. Vôi hóa gan ác tính ở hai bệnh nhân.

(a) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nam 39 tuổi bị hội chứng đa u nội tiết type 2A (multiple endocrine neoplasia type 2A syndrome) cho thấy nhiều di căn vôi hóa (các mũi tên) khắp gan do ung thư tuyến giáp thể tuỷ.

(b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nam 35 tuổi không có tiền sử bệnh gan cho thấy một khối gan phải giảm đậm độ lớn, kết quả phù hợp với HCC thể lá, với các nốt vôi hóa trung tâm và ngoại vi vô định hình (mũi tên).

9.2. Đường mật

Bệnh sỏi đường mật trong và ngoài gan (intrahepatic and extrahepatic biliary lithiasis) có thể phát sinh tại chỗ hoặc di chuyển từ túi mật. Những viên sỏi này xuất hiện dưới dạng các khiếm khuyết lấp đầy hình tròn hoặc hình bầu dục và dẫn đến giãn hệ thống đường mật nếu gây tắc (Hình 21). Sự hình thành sỏi sắc tố trong đường mật (intraductal pigmented stone formation) với sự tắc nghẽn và giãn đường mật thường được mô tả trong viêm đường mật tái phát sinh mủ (recurrent pyogenic cholangitis), nguyên nhân là do nhiễm ký sinh trùng Clonorchis sinensis (sán lá gan nhỏ) ở gan mật. Bệnh sỏi trong gan cũng có liên quan đến ung thư đường mật trong 3–10% trường hợp, đặc biệt là trong trường hợp nhiễm trùng đường mật mãn tính.

Hình 21. Bệnh sỏi đường mật (Choledocholithiasis).

(a) Hình ảnh siêu âm cho thấy một viên sỏi đường mật trong gan có phản âm (mũi tên) với bóng cản âm phía sau ở một bệnh nhân nam 37 tuổi bị viêm đường mật tái phát sinh mủ.

(b) Hình ảnh CT cho thấy một viên sỏi vôi hóa viền trong ống gan (mũi tên) ở một bệnh nhân nam 43 tuổi bị vàng da.

(c) MRI mật tụy coronal ở bệnh nhân nữ 34 tuổi bị vàng da cho thấy có khiếm khuyết lấp đầy ở ống mật chủ đoạn xa (mũi tên) với giãn đường mật ngược dòng, phù hợp với tắc mật do sỏi.

9.3. Túi mật

Túi mật sứ (Porcelain gallbladder) có liên quan đến tình trạng viêm túi mật mạn tính, và thuật ngữ này dùng trong phẫu thuật để sự đổi màu túi mật thành màu xanh lam và có tính chất trở nên quán giòn do thành túi mật bị xơ vôi hóa dày đặc. Hơn 95% trường hợp có sỏi mật đồng thời. Trên hình ảnh, thành túi mật được bao phủ bởi dải canxi liên tục theo hình dạng của túi mật (Hình 22a). Mặc dù có tỷ lệ thấp hơn so với mô tả, nguy cơ ung thư túi mật liên quan với túi mật bằng sứ được báo cáo là từ 1% đến 6% trong các nghiên cứu gần đây. Những trường hợp bị vôi hóa niêm mạc khu trú có thể có nguy cơ bị ung thư cao hơn những trường hợp bị vôi hóa hoàn toàn. Sự dày lên khu trú hoặc lan tỏa của thành túi mật hoặc một khối phát sinh trong túi mật sứ là điều đáng lo ngại đối với ung thư túi mật, trong trường hợp này nhu mô gan xung quanh cần được quan sát cẩn thận để tìm xâm lấn cục bộ (Hình 22b).

Hình 22. Túi mật sứ.

(a) Xquang bụng một bệnh nhân nam 53 tuổi bị đau bụng cho thấy hình ảnh vôi hóa theo chu vi túi mật (mũi tên) ở vùng hạ sườn phải và có nhiều sỏi vôi hóa trong lòng.

(b) Hình ảnh CT coronal ở bệnh nhân nữ 56 tuổi cho thấy một khối lớn giảm tỷ trọng phát sinh từ túi mật, đây là hình ảnh ung thư biểu mô tuyến xâm lấn nhu mô gan kế cận (*). Lưu ý các vết vôi hóa trên thành túi mật (mũi tên) phù hợp với túi mật sứ.

9.4. Lách

Các nốt vôi hóa được quan sát thấy trong nhu mô lách hầu như lành tính và thường xuất hiện dưới dạng nhiều ổ tròn rải rác từ 3 đến 5mm. Sỏi vôi hóa (Calcified phleboliths) trong các tiểu tĩnh mạch lách và u hạt đã lành (healed granulomas) do nhiễm trùng trước đó được coi là nguyên nhân phổ biến nhất. Ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease), vôi hóa dạng hạt lan tỏa (diffuse granular pattern of calcification) được mô tả trong trường hợp lách bị teo lại do nhồi máu (shrunken infarcted spleen) bởi bệnh tắc mạch máu (vaso-occlusive disease), được gọi là cắt lách tự động hay xơ teo lách (autosplenectomy) (Hình 23). Khi kích thước lách giảm đi (splenic size diminishes), vôi hóa trở nên đặc hơn và hoàn toàn đồng nhất và có thể nhìn thấy trên Xquang và CT. Trên hình ảnh MRI bất kể chuỗi xung nào, lách bị nhồi máu có tín hiệu thấp lan tỏa do lắng đọng sắt và canxi kết hợp. Sự hấp phụ tương ứng đối với technetium 99m-methylene diphosphonate có thể được quan sát thấy. Trong khi đó, nhồi máu nhỏ và xuất huyết thường bị vôi hóa khu trú hơn.

Hình 23. Xơ teo lách (Autosplenectomy) ở một bệnh nhân nam 52 tuổi bị bệnh hồng cầu hình liềm. Hình ảnh CT axial cho thấy lách bị teo nặng và vôi hóa lan tỏa (mũi tên) ở vùng hạ sườn trái.

Trong số các tổn thương lách, vôi hóa gặp ở nang lách giả sau chấn thương (false posttraumatic splenic cysts) thường gặp phổ biến hơn so với nang lách thật sự (true splenic cysts), vôi hóa được coi là giai đoạn cuối cùng của tụ máu trong nhu mô lách và thường xuất hiện vôi hóa dạng vỏ trứng ở ngoại vi. Một hoặc nhiều tổn thương đậm độ thấp có vách mỏng ở vị trí dưới bao lách mà không ngấm thuốc và vôi hóa dạng đường cong ở ngoại vi gợi ý lymphangioma dạng nang; đây là tổn thương lành tính của lách, thường được phát hiện tình cờ.

9.5. Tụy

9.5.1. Lành tính

Viêm tụy mạn vôi hóa do lạm dụng rượu là nguyên nhân hàng đầu gây ra vôi hóa tụy, xảy ra ở 20–40% bệnh nhân. Vôi hóa có thể khu trú hoặc lan tỏa; có thể hình thành trong nhu mô, các ống dẫn hoặc cả hai (Hình 24a). Teo nhu mô liên quan và giãn ống tụy có thể quan sát thấy.
U nang tụy thanh dịch (Serous cystic neoplasms) là những khối u lành tính thường được chẩn đoán ở phụ nữ 60 đến 70 tuổi và có thể có triệu chứng khi u lớn lên. Những nốt vôi hóa này được quan sát rõ nhất trên CT và thường nằm ở trung tâm của tổn thương; xuất hiện ở dạng tỏa ra như ánh nắng và thường liên quan đến mô sẹo giảm tỷ trọng (Hình 24b). Hình ảnh vôi hóa hình sao ở trung tâm liên quan với sẹo trong tổn thương tuyến tụy dạng nang nhỏ đa thùy xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi là đặc trưng bệnh lý của một u nang tụy thanh dịch.
U nang nhầy (mucinous cystic neoplasms) là những khối u tụy tiền ác tính và biểu hiện như những khối nang vách ngăn và thành dày, không thông với hệ thống ống dẫn. Chúng thường xảy ra ở thân và đuôi tụy của phụ nữ trung niên. Vôi hóa bên trong các khối u này đã được ghi nhận là một yếu tố dự báo ác tính; chúng thường xuất hiện dưới dạng đường cong dọc theo thành hoặc vách ngăn (Hình 24c).
Khoảng 20% ​​các khối u nhầy nhú nội ống (intraductal papillary mucinous neoplasms) xuất hiện vôi hóa dạng chấm đến vôi hóa thô, có khả năng là do sự tích tụ muối (buildup of salt deposits) khi có sự hiện diện của mucin (in the presence of mucin) dọc theo các thành. Chúng thường được tìm thấy trong các u nhầy nhú nội ống nhánh bên có kích thước lớn hơn 3cm. Sự hiện diện của các nốt vôi hóa đơn thuần trong các u nhầy nhú nội ống không có mối tương quan với ác tính trừ khi có các đặc điểm hình thái đáng ngờ khác chẳng hạn như nốt đặc ở thành hoặc giãn ống tụy chính.

Hình 24. Vôi hóa tuyến tụy.

(a) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 40 tuổi với tiền sử nghiện rượu cho thấy hình ảnh vôi hóa lan rộng không đồng nhất của nhu mô tụy (mũi tên), phù hợp với viêm tụy mạn.

(b) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 60 tuổi cho thấy một khối dạng nang đa thùy lớn ở đầu tụy, với một sẹo hình sao ở trung tâm (*), có các nốt vôi hóa thô (mũi tên), kết quả chẩn đoán là u tuyến nang thanh dịch (serous cystadenoma). Bệnh nhân được phẫu thuật Whipple để giảm triệu chứng.

(c) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 65 tuổi cho thấy một khối u nang đơn thùy lớn phát sinh từ đuôi tụy. Các nốt vôi hóa ở ngoại vi mờ nhạt được quan sát trong tổn thương (các mũi tên). Kết quả sinh thiết trong phẫu thuật đã xác nhận đó là ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous cystadenocarcinoma).

(d) U tế bào đảo tụy (pancreatic islet cell tumor) ở bệnh nhân nữ 63 tuổi bị đau hạ sườn trái và tăng men gan. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối lớn ở đuôi tụy (*), với vùng trung tâm bị hoại tử và thoái hóa nang, kết hợp với các chấm vôi hóa (mũi tên). Khối đã xâm lấn vào lách và thân dạ dày (không được hiển thị).

9.5.2. Ác tính

Các khối u tế bào đảo tụy (pancreatic islet cell tumors) chủ yếu được chia thành hai loại tùy thuộc vào chức năng sản xuất hormone của khối u. Bệnh nhân có u tăng chức năng tiết hormone sẽ biểu hiện triệu chứng sớm, các khối u thường có xu hướng đồng nhất và nhỏ hơn 2cm. Vôi hóa đã được báo cáo ở khoảng 20% các u nội tiết tiết insulin (insulinomas). Các khối u tế bào đảo tụy không tiết hormone thường có kích thước lớn hơn khi được phát hiện. Vôi hóa kết hợp với thoái hóa nang và hoại tử thường thấy ở các khối có kích thước lớn hơn 3cm và có liên quan đến sự xâm lấn tại chỗ hoặc xâm lấn mạch máu hoặc di căn xa. Các nốt vôi hóa thường xuất hiện ở trung tâm khối u, vôi hóa có thể thô, khu trú hoặc hình dạng không đều (Hình 24d).

9.6. Tuyến thượng thận

9.6.1. Lành tính

Vôi hóa tuyến thượng thận mà không có khối liên quan hầu như luôn lành tính. Vôi hóa tuyến thượng thận không đối xứng thường xảy ra do xuất huyết xảy ra trước đó trong bối cảnh chấn thương, thường gặp ở bên phải hơn do vị trí tuyến thượng thận phải nằm giữa gan và cột sống. Vôi hóa tuyến thượng thận hai bên thường xảy ra thứ phát sau nhiễm trùng như bệnh nhiễm nấm Histoplasma, bệnh lao, hoặc xuất huyết trong trường hợp nhiễm trùng huyết, dẫn đến suy tuyến thượng thận (hội chứng Waterhouse-Friderichsen) hoặc hiếm hơn là bệnh thoái hóa tinh bột amyloidosis (Hình 25).

Hình 25. Vôi hóa tuyến thượng thận.

(a) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 39 tuổi cho thấy tổn thương dạng nang tuyến thượng thận phải với vôi hóa dày dạng viền (mũi tên), phù hợp với di chứng xuất huyết trước đó.

(b) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 48 tuổi mắc chứng thoái hóa tinh bột (amyloidosis) cho thấy hình ảnh vôi hóa tuyến thượng thận hai bên (mũi tên) theo hình dạng của tuyến.

Khi liên quan đến khối u, các nốt vôi hóa ở tuyến thượng thận có thể lành tính hoặc ác tính. Ví dụ, vôi hóa được thấy ở 10% các u tủy thượng thận (pheochromocytomas), thường là ở ngoại vi, và gặp ở 24–52% u mỡ tủy thượng thận (myelolipomas).

9.6.2. Ác tính

Vi vôi hóa trung tâm khối u được thấy trong khoảng 19–33% ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Về mặt thống kê, khi đánh giá một khối thượng thận lớn hơn 4cm có mỡ đại thể bên trong và không có đặc điểm xâm lấn rõ ràng, việc phân biệt giữa u mỡ tủy thượng thận lành tính (benign myelolipoma) và ung thư biểu mô vỏ thượng thận có chứa mỡ (fat-containing adrenal cortical carcinoma) là khó và sự hiện diện của vôi hóa trong khối là không hữu ích. Trong trường hợp này, điều quan trọng là phải xem xét các đặc điểm bổ sung như mức độ ngấm thuốc của khối u và xét nghiệm sinh hóa hormone tuyến thượng thận, nó sẽ gợi ý cho chẩn đoán ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Trong các trường hợp không rõ ràng (equivocal cases), lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh học là cần thiết để bảo đảm chẩn đoán xác định.

9.7. Thận

9.7.1. Lành tính

Thuật ngữ nhiễm canxi thận (nephrocalcinosis) được sử dụng để mô tả sự lắng đọng của muối canxi trong nhu mô thận; trái ngược với thuật ngữ bệnh sỏi thận (nephrolithiasis) thường phổ biến hơn và dùng để chỉ sỏi trong hệ thống ống góp. Căn cứ vào vị trí giải phẫu, vôi hóa (calcinosis) có thể ở tủy hoặc vỏ thận (Bảng 4).

Bảng 4. Nguyên nhân phổ biến của chứng nhiễm canxi thận (nephrocalcinosis)

Bệnh nhiễm canxi tuỷ thận (medullary nephrocalcinosis) phổ biến hơn 20 lần so với bệnh nhiễm canxi vỏ thận (cortical nephrocalcinosis) và có thể được xác định trên hình ảnh khi vôi hóa vĩ mô. Trên Xquang và CT, các ổ canxi nhỏ tập trung thành đám trong các tháp thận và khi vôi hóa xảy ra lan tỏa thì nó trông giống như hình dáng của tháp thận. Trên siêu âm, các tháp thận tăng hồi âm lan tỏa mà không có bóng lưng phía sau (Hình 26a). Nếu nặng hơn, các mảng vôi hóa có thể ăn mòn tới đài thận và trở thành sỏi tiết niệu, bệnh nhân có thể biểu hiện đau quặn thận.

Bệnh vôi hóa vỏ thân (cortical nephrocalcinosis) xuất hiện dưới dạng các vùng vôi hóa lấm tấm hoặc hợp lưu tăng đậm độ theo hình thái đường ray và hầu như luôn kết hợp với teo vỏ thận, chẳng hạn như ở bệnh nhân tiểu đường, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc những người bị thải ghép thận (Hình 26b, 26c).

Hình 26. Vôi hóa thận.

(a) Hình ảnh siêu âm thận phải ở bệnh nhân nữ 35 tuổi cho thấy gia tăng hồi âm của các tháp thận (các mũi tên), phù hợp với bệnh nhiễm canxi tủy thận (medullary nephrocalcinosis).

(b) Hình ảnh CT coronal cho thấy teo và vôi hóa vỏ thận hai bên ở một bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận giai đoạn cuối (các mũi tên).

(c) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 38 tuổi cho thấy thận ghép hai bên bị suy và vôi hóa (các mũi tên).

(d) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 48 tuổi cho thấy ung thư biểu mô tế bào thận có chuyển sản xương (osseous metaplasia), cho thấy mỡ đại thể (mũi tên) và vôi hóa thô (đầu mũi tên) ở cực trên của khối u thận phải.

9.7.2. Ác tính

Có tới 30% ung thư biểu mô tế bào thận có biểu hiện vôi hóa. Do đó, bất kỳ khối nào ở thận nào bị vôi hóa, bất kể đặc điểm vôi hóa là gì, đều có thể làm tăng khả năng ác tính. Hiếm khi, mỡ đại thể và vôi hóa được nhìn thấy đồng thời trong ung thư biểu mô tế bào thận, nó phát sinh do chuyển sản xương (osseous metaplasia) của thành phần mô đệm không biểu mô (nonepithelial stromal component) của khối u (Hình 26d). Mặc dù mỡ đại thể trong khối u thận gần như là yếu tố đặc trưng bệnh lý đối với u mạch cơ mỡ (angiomyolipoma), vôi hóa trong u mạch cơ mỡ là không phổ biến.

9.8. Hệ ống góp tiết niệu

9.8.1. Lành tính

Ở đường bài xuất, có thể thấy các nốt vôi hóa ở trong lòng, ở niêm mạc hoặc ở thành. Sỏi có thể di chuyển vào bàng quang từ thận hoặc hình thành tại chỗ do tắc nghẽn đường ra mãn tính. Khi lớn, chúng có thể có hình dạng dát mỏng và đôi khi có dạng hình sao (Hình 27a). Viêm bàng quang nhiễm trùng (Infectious cystitis) là nguyên nhân lành tính phổ biến nhất của vôi hóa thành bàng quang. Viêm bàng quang nhiễm kiềm (alkaline-encrusted cystitis) do vi khuẩn corynebacterium urealyticum gây ra nhiễm trùng bệnh viện xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, thường gặp sau khi can thiệp đường tiết niệu. Vi khuẩn làm kiềm hóa nước tiểu, dẫn đến lắng đọng struvite và canxi phosphat dọc theo đường bài xuất (Hình 27b). CT có thể được sử dụng để theo dõi sự thoái triển của các mảng vôi hóa sau khi bắt đầu điều trị.

Ở châu Phi, Trung Đông, Trung và Nam Mỹ, bệnh sán máng (schistosomiasis) là một bệnh nhiễm trùng do schistosoma haematobium gây ra, trong đó trứng của ký sinh trùng lắng đọng trong hệ thống tiết niệu, dẫn đến viêm mãn tính. Hình ảnh vôi hóa dạng đường cong ở niêm mạc và dưới niêm thường được quan sát dọc theo đáy bàng quang, với mức độ nghiêm trọng tương ứng với số lượng trứng chết có trong lớp dưới niêm mạc bàng quang (Hình 27c).

Hình 27. Vôi hóa đường tiết niệu.

(a) Xquang bụng ở một bệnh nhân nam 65 tuổi bị đái máu cho thấy có sỏi dạng hình sao trong bàng quang (mũi tên).

(b) Hình ảnh CT coronal ở bệnh nhân nữ 48 tuổi với xét nghiệm cấy nước tiểu dương tính với vi khuẩn corynebacterium urealyticum cho thấy vôi hóa niêm mạc và thành bàng quang lan tỏa (mũi tên), phù hợp với viêm bàng quang nhiễm kiềm.

(c) Hình ảnh CT bụng axial ở bệnh nhân nữ 64 tuổi ở Sudan bị nhiễm Schistosoma haematobium cho thấy các nốt vôi hóa (các mũi tên) dọc phía trước và sau thành bàng quang.

9.8.2. Ác tính

Một khối u bàng quang có vôi hóa trong bối cảnh sán máng nên nghi ngờ là ung thư tế bào vảy. Tình trạng viêm kéo dài do vi sinh vật dẫn đến loạn sản tế bào vảy của biểu mô chuyển tiếp ở niêm mạc bàng quang. Vôi hóa trong khối u hiếm gặp đối với ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (lên đến 5% trường hợp), thường bao phủ bề mặt của khối u dạng nốt hoặc dạng vòm. Một khối mô mềm ở phía trước ngay đường giữa bị vôi hóa được coi là một bệnh lý ác tính của ống niệu rốn (urachal malignancy) cho đến khi được chứng minh ngược lại. Ung thư biểu mô tuyến ống niệu rốn phổ biến hơn ung thư biểu mô tuyến bàng quang, có tới 72% trường hợp biểu hiện vôi hóa ngoại vi hoặc vôi hóa dạng đốm do chứa các thành phần nhầy.

9.9. Hệ sinh dục

Ở phụ nữ, vôi hóa tử cung thường lành tính. Vôi hóa xảy ra trong giai đoạn cuối của quá trình thoái hóa hyalin của u xơ tử cung với hình dạng bỏng ngô trung tâm được quan sát thấy trên Xquang và CT (Hình 28a). Ngược lại, vôi hóa ở các u xơ sau điều trị với thuyên tắc động mạch tử cung phát triển theo dạng trơn láng ở ngoại vi, có thể liên quan đến các thành phần polyvinyl alcohol được sử dụng làm tắc mạch ngoại vi khối u xơ Hình 28b).

Hình 28. Vôi hóa tử cung.

(a) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nữ 64 tuổi bị đau bụng dưới cho thấy một khối vôi hóa (mũi tên) ở đáy tử cung. Hình ảnh vôi hóa dạng bỏng ngô đặc trưng phù hợp với một khối u xơ thoái hóa lành tính.

(b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nữ 43 tuổi đã trải qua thuyên tắc động mạch tử cung một năm trước đó cho thấy những nốt vôi hóa ngoại vi nhẵn (mũi tên) kết hợp với các khối ở đáy tử cung, đại diện cho u xơ tử cung đã được điều trị.

c. Siêu âm tử cung qua ngả âm đạo ở bệnh nhân nữ 60 tuổi sau mãn kinh cho thấy nội mạc tử cung tăng hồi âm ở đoạn dưới (đầu mũi tên), phù hợp với vi vôi hóa nội mạc tử cung lành tính (benign endometrial microcalcifications).

Ở phụ nữ sau mãn kinh, vi vôi hóa nội mạc tử cung đôi khi được nhìn thấy như các ổ echo dày trên siêu âm (Hình 28c). Đây là tình trạng lành tính và xảy ra do teo nội mạc tử cung ở phụ nữ lớn tuổi nhưng hiếm khi có thể liên quan đến polyp nội mạc tử cung. Các nguyên nhân khác gây ra vôi hóa nội mạc tử cung bao gồm nhiễm trùng chẳng hạn như lao, tiền sử sử dụng dụng cụ can thiệp tử cung trước đó, hoặc nạo buồng tử cung, hoặc sự hiện diện của dụng cụ tử cung.
Ở nam giới, các nốt vôi hóa thô không đồng nhất thường liên quan đến các nốt tăng sản lành tính trong vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Vôi hóa dương vật và ống dẫn tinh thường thấy ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận giai đoạn cuối.

9.10. Đại tràng

9.10.1. Lành tính

U máu thể hang và dị dạng mạch máu là những khối u lành tính của đường tiêu hóa. Mặc dù hiếm gặp nhưng chúng thường có biểu hiện chảy máu tiêu hóa, vị trí phổ biến nhất là chỗ nối đại trực tràng. Sự hiện diện của các ổ vôi hóa rải rác đại diện cho sỏi tĩnh mạch (Hình 29a) là đặc điểm đặc trưng có thể được sử dụng để phân biệt những tổn thương này với ung thư đại tràng nguyên phát. Lưu ý, CT nhạy hơn nhiều so với Xquang để phát hiện các sỏi tĩnh mạch.

Hình 29. Vôi hóa đại tràng.

(a) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 52 tuổi bị xuất huyết tiêu hóa dưới cho thấy manh tràng dày tạo khối với thâm nhiễm mô mỡ và mạc treo liền kề. Các sỏi tĩnh mạch vôi hóa nhỏ (mũi tên) đã giúp xác định chẩn đoán là u máu thể hang đại tràng.

(b) Hình ảnh CT coronal ở bệnh nhân nam 60 tuổi cho thấy một khối vôi hóa một phần theo chu vi (mũi tên) ở đại tràng xuống. Kết quả sinh thiết xác nhận ung thư nhầy đại tràng.

9.10.2. Ác tính

CT ngày càng được sử dụng rộng rãi để tầm soát ung thư đại tràng và rất hữu ích trong việc phân biệt giữa ung thư biểu mô trực tràng dạng nhầy và dạng không nhầy, điều quan trọng là các khối u nhầy có tần suất di căn, xâm lấn tĩnh mạch và bạch mạch cao hơn, và có nguy cơ cao tái phát cục bộ sau phẫu thuật. Vôi hóa thường biểu hiện ở dạng không đồng nhất vô định hình và thường gặp hơn trong ung thư biểu mô niêm mạc do chúng sản xuất nhiều mucin ngoại bào (Hình 29b). Do đó, sự hiện diện của các nốt vôi hóa trong một khối của đại tràng sẽ làm tăng khả năng xảy ra ung thư tuyến nhầy hoặc hỗn hợp nhầy trên khám xét mô học.

10. Vôi hóa mạch máu

Vôi hóa mạch máu nói chung và vôi hóa mạch máu ở các tạng tận cùng (tim não thận mắt) là lành tính nhưng có xu hướng lan rộng và phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận giai đoạn cuối, dân số mắc những bệnh này thường xảy ra sớm hơn so với dân số chung vài thập kỷ. Sự gia tăng nhiều hơn được ghi nhận khi bệnh nhân chuyển sang lọc máu. Tỷ lệ và mức độ vôi hóa tương quan độc lập với các biến cố tim mạch trong tương lai và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Phình mạch cho thấy một viền vôi hóa được nhìn thấy trên phim Xquang và CT không cản quang. Tương tự, các mảng vôi hóa trong một vạt bóc tách động mạch chủ giúp chẩn đoán ở CT không cản quang. Vôi hóa lệch tâm trong lòng dọc theo thành trong của các tĩnh mạch lớn biểu hiện di chứng của huyết khối mãn tính.

11. Vôi hóa hệ cơ xương trong bụng

Vôi hóa da và dưới da ở bụng thường xảy ra nhiều nhất ở thành bụng trước và thường bị loạn dưỡng sau phẫu thuật hoặc liên quan đến tiêm thuốc dưới da. Tuy nhiên, một số bệnh rối loạn chuyển hóa và tự miễn như hội chứng xơ cứng bì hạn chế hay gọi là hội chứng CREST (Calcinosis – nốt canxi hóa; Raynaud’s phenomenon – hiện tượng Raynaud; Esophageal dysfunction – rối loạn chức năng thực quản; Sclerodactyly – cứng ngón; Telangiectasia – giãn mao mạch) hoặc chứng viêm bì cơ (dermatomyositis) có thể khiến bệnh nhân bị vôi hóa mô mềm, được gọi là vôi hóa lớp biểu bì (calcinosis cutis) khi chúng liên quan đến da.
Hội chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis), hoặc bệnh tiểu động mạch vôi hóa tăng urê máu (calcific uremic arteriolopathy) là một tình trạng đau đớn hiếm gặp thường thấy trong bệnh thận giai đoạn cuối, xảy ra do hoại tử mạch máu và da với biểu hiện vôi hóa dày đặc ở các mô dưới da. Nó có liên quan đến thâm nhiễm viêm và hoại tử mỡ rộng (Hình 30a).

Tiêm silicone thẩm mỹ dưới da ngày càng được nhìn thấy nhiều hơn trên hình ảnh ở vùng mông. Silicone tự do kích thích phản ứng viêm dẫn đến hình thành u hạt và vôi hóa loạn dưỡng. Vôi hóa thường ở dạng chấm hoặc ngoại vi (Hình 30b).

Hình 30. Các nốt vôi hóa dưới da ở bụng.

(a) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 47 tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối cho thấy các sợi viêm và hoại tử mỡ lan rộng với vôi hóa ở thành bụng trước (mũi tên), phù hợp với hội chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis).

(b) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 26 tuổi cho thấy vô số nốt mô mềm (*) trong các mô dưới da của cơ mông với các nốt vôi hóa lấm tấm (các mũi tên), phát hiện phù hợp với tiêm silicon thẩm mỹ vào mông.

11. Kết luận

Phân loại dựa vào vị trí giải phẫu của vôi hóa trong ổ bụng có thể hữu ích trong việc xác định chẩn đoán. Mặc dù vôi hóa thường gặp là loạn dưỡng với cơ chế lành tính, tuy vôi hóa ổ bụng cũng có thể liên quan đến các thực thể tiền ác tính và ác tính. Trong hầu hết các trường hợp, CT là phương thức hình ảnh tốt nhất để phát hiện, để nhận dạng mẫu, và đánh giá ý nghĩa của các loại vôi hóa khác nhau trong ổ bụng.

12. Nguồn

Zulfiqar M, Shetty A, Tsai R, Gagnon MH, Balfe DM, Mellnick VM. Diagnostic Approach to Benign and Malignant Calcifications in the Abdomen and Pelvis. Radiographics. 2020 May-Jun;40(3):731-753. doi: 10.1148/rg.2020190152. Epub 2020 Apr 17. PMID: 32302263.