Lưu trữ cho từ khóa: MRI

MỤC LỤC

Giới thiệu

Giới thiệu

[collapse]

——————————–

Case

[collapse]

——————————–

Bụng chậu

[collapse]

——————————–

Cơ xương khớp

[collapse]

——————————–

Đầu mặt cổ – Cột sống

[collapse]

——————————–

——————————–

Sản – Nhi

[collapse]

——————————–

Tim mạch

[collapse]

——————————–

Tuyến nhũ

[collapse]

——————————–

Tổng hợp

[collapse]

——————————–

Phần mềm

[collapse]

——————————–

Tài liệu

[collapse]

——————————–

Tạp chí chuyên ngành

[collapse]

CÁC TỔN THƯƠNG VÔI HÓA LÀNH TÍNH VÀ ÁC TÍNH TRONG BỤNG

1. Tóm tắt

Vôi hóa trong ổ bụng là phổ biến. Nhiều quá trình bệnh lý biểu hiện bên trong ổ bụng và khung chậu kết hợp với vôi hóa, có thể là lành tính (benign), tiền ác tính (premalignant), hoặc ác tính (malignant). Mặc dù sự lắng đọng canxi trong ổ bụng có thể xảy ra thứ phát do nhiều cơ chế khác nhau, nhưng nguy cơ phổ biến nhất là tổn thương tế bào dẫn đến vôi hóa loạn dưỡng (dystrophic calcifications). Các tác giả cung cấp một bản tóm tắt về sự vôi hóa phổ biến và không phổ biến khác nhau ở vùng bụng chậu, chủ yếu sử dụng vị trí để làm sáng tỏ ý nghĩa chẩn đoán. Sáu vùng vôi hóa chủ yếu ở bụng chậu được ghi nhận là: mạc treo, phúc mạc, sau phúc mạc, dựa vào cơ quan, mạch máu, và hệ cơ xương (mesenteric, peritoneal, retroperitoneal, organ-based, vascular, and musculoskeletal). Ngoài vị trí, các mẫu dạng và hình thái vôi hóa khác nhau (various patterns and morphology of calcifications) gặp trong các tình cảnh khác nhau có thể giúp ích cho việc chẩn đoán, đặc biệt là những mô tả trên hình ảnh học. Ví dụ, một vài mẫu hình chẩn đoán cho các tình huống khác nhau bao gồm sỏi hình tròn hoặc hình bầu dục trong đường mật hoặc đường niệu, vôi hóa hình cong liên quan đến khối nang hoặc khối u, và vôi hóa dạng tấm dọc theo bề mặt phúc mạc trong quá trình lọc màng bụng mãn tính hoặc bệnh di căn. Các cơ quan ngấm canxi có thể là một phát hiện tiền ác tính (ví dụ, túi mật bằng sứ). Ngoài ra, sự phát triển của canxi sau khi bắt đầu điều trị có thể được sử dụng như một tình trạng phản ứng trong các trường hợp như lao, lymphoma và nang sán. Vì vôi hóa hầu như luôn được tìm thấy trên hình ảnh, các bác sĩ CĐHA bắt buộc phải nhận thức được ý nghĩa chẩn đoán của chúng, biết sự hiện diện của vôi hóa trong một cơ quan, khối u, hoặc vôi hóa ở các vị trí giải phẫu khác để giải thích vấn đề.

2. Giới thiệu

Các bác sĩ CĐHA thường gặp tình trạng vôi hóa ở bụng trên các hình ảnh thu được bằng các phương thức hình ảnh khác nhau. Hiểu được ý nghĩa chẩn đoán của các dạng vôi hóa khác nhau ở bụng và chậu có thể cung cấp thông tin hình ảnh quan trọng để chẩn đoán quá trình bệnh lý. Một phương pháp chẩn đoán hữu ích đối với vôi hóa ổ bụng là phân loại theo vị trí giải phẫu, loại mô hoặc cơ quan liên quan. Ví dụ, vôi hoặc sỏi hình thành trong các phủ tạng rỗng, chẳng hạn như túi mật hoặc hệ thống ống thận. Vôi hóa nhu mô thường thấy ở các tạng đặc. Các khối đặc hoặc nang có thể vôi hóa với các mức độ khác nhau, có thể lành tính hoặc ác tính. Động mạch có thể được nhận ra trên phim X quang và trên hình ảnh CT không dùng chất cản quang bởi sự hiện diện của các mảng xơ vữa vôi hóa động mạch. Bằng cách phân loại vôi hóa theo giải phẫu, bác sĩ CĐHA có thể thu hẹp danh sách các nguyên nhân tiềm ẩn. Tuy nhiên, để hiểu được đầy đủ sự vôi hóa trong các quá trình bệnh, bác sĩ CĐHA cũng phải hiểu cơ chế hình thành vôi hóa và cách phát hiện chúng tốt nhất bằng các phương thức hình ảnh khác nhau.

3. Sinh lý bệnh của sự lắng đọng canxi trong ổ bụng

Các cơ chế lắng đọng canxi khác nhau trong cơ thể đã được mô tả. Các nguyên nhân gây của lắng đọng canxi trong ổ bụng là rất nhiều (Bảng 1). Quá trình phổ biến nhất là vôi hóa loạn dưỡng, trong đó tế bào bị tổn thương bị kích thích dẫn đến hoại tử mô, viêm và xuất huyết. Tổn thương mô gây ra sự giải phóng canxi nội sinh từ các nguồn dự trữ trong ty thể và lưới nội chất, được gia tăng do sự xâm nhập canxi ngoại sinh qua màng tế bào bị tổn thương. Môi trường kiềm thúc đẩy hoạt động của enzym phospholipase trong tế bào dẫn đến hình thành các axit béo tự do từ phospholipid, dẫn đến sự hình thành phần tử bọt có thể nhìn thấy được dưới dạng vôi hóa loạn dưỡng hoặc cốt hóa. 

Bảng 1. Nguyên nhân gây lắng đọng canxi trong ổ bụng.

Vôi hóa chuyển hóa (metastatic calcification) xảy ra trong bối cảnh tăng canxi máu, sự kết tủa của muối canxi xảy ra do điều kiện thuận lợi của môi trường kiềm trong các mô hoặc cơ quan. Cần lưu ý rằng tình trạng tăng calci huyết dẫn đến vôi hóa di căn có thể là nguyên nhân thứ phát do nguyên nhân ác tính hoặc không ác tính. Đa u tủy và các loại ung thư tuyến cận giáp, vú, thận, phổi là những khối u ác tính liên quan đến tăng calci máu do khối u tiết ra protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp hoặc calcitriol (chất chuyển hóa có hoạt tính nội tiết của vitamin D) hoặc các loại di căn tiêu xương với giải phóng các yếu tố kích hoạt hủy cốt bào (release of osteoclast-activating factors). Suy thận mạn tính là nguyên nhân không ác tính phổ biến nhất. Dòng chảy chậm trong các ống nội tạng, ống bài tiết hoặc mạch máu dẫn đến tình trạng ứ trệ, lắng đọng và cô đặc chất tiết cùng canxi theo thời gian, từ đó hình thành sỏi. Vôi hóa khối u thường thấy liên quan đến một số khối u lành tính và ác tính ở bụng chậu. Đối với ung thư ác tính chưa từng được điều trị, vôi hóa thường xảy ra liên quan đến hàm lượng mucin cao hoặc hoại tử bên trong; hoại tử là dấu hiệu biệt hóa kém của các tế bào khối u. Sự tăng sinh tế bào nhanh chóng vượt quá nguồn cung cấp máu gây ra chết tế bào u và môi trường axit theo sau làm cho canxi kết tủa.

4. Các nguyên tắc hình ảnh cơ bản để phát hiện canxi

Do có hệ số suy giảm cao hơn, canxi hấp thụ nhiều photon hơn so với mô mềm và do đó nó không thấu xạ tương tự như sự xuất hiện của xương trên phim chụp Xquang bụng (Hình 1b). Với việc sử dụng phương pháp tiếp cận vùng, vôi hóa có thể được quan sát thấy ở một cơ quan và sau đó nó sẽ được đánh giá thêm trên cơ sở hình thái học (Bảng 2). Sỏi thường có hình tròn hoặc hình bầu dục. Vôi hóa mạch máu thường có dạng đường thẳng, đường ray, hoặc hình liềm. Sự vôi hóa niêm mạc hoặc thanh mạc thường phù hợp với hình dạng của cơ quan liên quan.

Hình 1. Vôi hóa trên các phương thức hình ảnh khác nhau.
Calcifications across various imaging modalities. (a) Color Doppler US image of the liver shows intrahepatic granulomatous calcification with clean posterior acoustic shadowing (*). (b) Abdominal radiograph shows a left upper quadrant lesion (arrow), a finding consistent with a calcified hematoma in the left adrenal gland. (c–e) Axial T1-weighted gradient-echo opposed-phase (c) and in-phase (d) MR images show increased T2* effect leading to blooming of calcification in a renal mass (arrow), which was confirmed on the axial CT image (e) of the abdomen.
(a) Hình ảnh siêu âm Doppler màu cho thấy mô hạt vôi hóa trong gan với bóng cản âm sạch (*).
Calcifications across various imaging modalities. (a) Color Doppler US image of the liver shows intrahepatic granulomatous calcification with clean posterior acoustic shadowing (*). (b) Abdominal radiograph shows a left upper quadrant lesion (arrow), a finding consistent with a calcified hematoma in the left adrenal gland. (c–e) Axial T1-weighted gradient-echo opposed-phase (c) and in-phase (d) MR images show increased T2* effect leading to blooming of calcification in a renal mass (arrow), which was confirmed on the axial CT image (e) of the abdomen.
(b) Hình ảnh Xquang bụng cho thấy tổn thương vùng hạ sườn trái (mũi tên), kết quả là tụ máu vôi hóa tuyến thượng thận trái.
Calcifications across various imaging modalities. (a) Color Doppler US image of the liver shows intrahepatic granulomatous calcification with clean posterior acoustic shadowing (*). (b) Abdominal radiograph shows a left upper quadrant lesion (arrow), a finding consistent with a calcified hematoma in the left adrenal gland. (c–e) Axial T1-weighted gradient-echo opposed-phase (c) and in-phase (d) MR images show increased T2* effect leading to blooming of calcification in a renal mass (arrow), which was confirmed on the axial CT image (e) of the abdomen.
(c) Hình ảnh MRI axial T1W GRE opposed-phase cho thấy rút ngắn thời gian T2* cho thấy hình ảnh vôi hóa trong khối u thận (mũi tên).
Calcifications across various imaging modalities. (a) Color Doppler US image of the liver shows intrahepatic granulomatous calcification with clean posterior acoustic shadowing (*). (b) Abdominal radiograph shows a left upper quadrant lesion (arrow), a finding consistent with a calcified hematoma in the left adrenal gland. (c–e) Axial T1-weighted gradient-echo opposed-phase (c) and in-phase (d) MR images show increased T2* effect leading to blooming of calcification in a renal mass (arrow), which was confirmed on the axial CT image (e) of the abdomen.
(d) Cùng vị trí ở hình c, hình ảnh MRI axial T1W GRE in-phase cho thấy rút ngắn thời gian T2* cho thấy hình ảnh vôi hóa trong khối u thận (mũi tên).
Calcifications across various imaging modalities. (a) Color Doppler US image of the liver shows intrahepatic granulomatous calcification with clean posterior acoustic shadowing (*). (b) Abdominal radiograph shows a left upper quadrant lesion (arrow), a finding consistent with a calcified hematoma in the left adrenal gland. (c–e) Axial T1-weighted gradient-echo opposed-phase (c) and in-phase (d) MR images show increased T2* effect leading to blooming of calcification in a renal mass (arrow), which was confirmed on the axial CT image (e) of the abdomen.
(e) Hình ảnh CT axial xác nhận tổn thương ở hình c và d.

Bảng 2. Phương pháp tiếp cận vùng đối với vôi hóa trên Xquang bụng.

Trên siêu âm, chùm tia siêu âm gần như bị phản xạ hoàn toàn bởi canxi do mật độ cao và do đó nó có trở kháng âm cao. Vôi hóa là tăng hồi âm và có bóng lưng sạch phía sau.
CT có độ phân giải tương phản cao và cắt lát cho hình ảnh tốt hơn Xquang để đánh giá canxi. CT từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn trong vấn đề này. Đối với mục đích phát hiện canxi, CT không tiêm thuốc cản quang thường có lợi cho việc đánh giá, vôi hóa thường có tỷ trọng lớn hơn 100HU. CT có thuốc cản quang có thể gây nhầm lẫn bởi sự thoát mạch của chất cản quang hoặc sự ngấm thuốc của mô có thể che lấp vôi hóa. Hệ số suy giảm cao của canxi so với mô mềm có thể được điều chỉnh ở trên Xquang và CT, tạo thành cơ sở để ứng dụng các mức năng lượng kép khác nhau.
Trên MRI, vôi hóa có thể xuất hiện với nhiều mức tín hiệu khác nhau trên các chuỗi xung T1W hoặc T2W SE thông thường, gây khó khăn cho việc xác định canxi. Với chuỗi xung GRE, canxi hóa cho tín hiệu thấp do hiện tượng rút ngắn thời gian T2 *, xuất hiện tương tự như tín hiệu của chất sắt từ, làm cho nó không thể phân biệt được hai chất này. Hình ảnh SWI là một công cụ sử dụng dụng hình ảnh phase để giúp phân biệt giữa vôi hóa và xuất huyết, vì canxi là chất nghịch từ và sắt là chất thuận từ, do đó tạo ra cường độ tín hiệu trái ngược trên hình ảnh phase (filtered-phase images). Chuỗi xung SWI ứng dụng hữu ích trong hình ảnh học thần kinh, nhưng còn ứng dụng hạn chế để phát hiện canxi trong bụng, chủ yếu do thời gian thu nhận tín hiệu dài và do ảnh giả chuyển động hô hấp.

5. Vôi hóa trong bụng

Vôi hóa trong ổ bụng thường lành tính hơn ác tính. Nói chung, chúng có thể được nhóm thành sáu loại theo vị trí: vôi hóa mạc treo, vôi hóa phúc mạc, vôi hóa sau phúc mạc, vôi hóa nội tạng, vôi hóa mạch máu và vôi hóa hệ cơ xương (Bảng 3).

Bảng 3. Vôi hóa trong bụng được phân loại theo vị trí.

6. Vôi hóa mạc treo

6.1. Lành tính

U dạng nang có thể xảy ra ở bất kỳ đâu trong mạc treo và thường không có triệu chứng. Có thể có đơn thùy hoặc đa thùy, kèm với thành dày hoặc mỏng, có tỷ trọng dịch trên CT, tăng tín hiệu T2 trên MRI. Tăng tín hiệu trên T1W có thể gặp nếu trong nang có xuất huyết hoặc thành phần protein. Lymphangioma là u nang mạc treo tràng phổ biến nhất. Các nang mạc treo khác không phổ biến như nang ruột đôi, nang giả không liên quan tụy và u nang trung biểu mô. Vôi hóa có thể biểu hiện liên quan đến u nang mạc treo lành tính, thường biểu hiện vôi hóa dạng viền dọc theo thành hoặc dọc theo vách ngăn bên trong (Hình 2).

Hình 2. U nang mạc treo vôi hóa ở một bênh nhân nữ 53 tuổi biểu hiện đau bụng.
Calcified mesenteric cyst in a 53-year-old woman who presented with abdominal pain. (a) Axial T2-weighted MR image shows a mesenteric lesion (arrow) with a thick peripheral T2-hypointense rim. (b) Axial abdominal CT image shows corresponding increased peripheral attenuation, consistent with calcification (arrow). This lesion was surgically resected and showed simple cystic contents.

(a) Hình ảnh MRI T2W axial cho thấy một tổn thương mạc treo (mũi tên) với thành dày giảm tín hiệu T2 ngoại vi.
Calcified mesenteric cyst in a 53-year-old woman who presented with abdominal pain. (a) Axial T2-weighted MR image shows a mesenteric lesion (arrow) with a thick peripheral T2-hypointense rim. (b) Axial abdominal CT image shows corresponding increased peripheral attenuation, consistent with calcification (arrow). This lesion was surgically resected and showed simple cystic contents.
(b) Hình ảnh CT axial cho thấy tăng đậm độ ngoại vi tương ứng, phù hợp với vôi hóa (mũi tên). Tổn thương này đã được phẫu thuật cắt bỏ và cho thấy thành phần nang đơn giản.

Cốt hóa lạc chỗ (heterotopic ossification) là một tình trạng lành tính xảy ra do lắng đọng xương (bone deposition) trong mô mềm ngoài xương (extraskeletal soft tissues), chủ yếu ở các chi và hiếm khi ở mạc treo, xảy ra sau khi bị nhiễm trùng hoặc chấn thương lặp đi lặp lại (Hình 3). Sinh lý bệnh được coi là tương tự như của bệnh viêm cơ cốt hóa. Cốt hóa lạc chỗ ở mạc treo có thể gây dính, thậm chí có thể dẫn đến tắc ruột. Trên hình ảnh CT, các vùng tăng đậm độ thô dọc theo các lá của mạc treo với một vỏ rõ ràng và một mô hình các thớ bè xương, cho thấy sự hình thành xương trưởng thành chứ không phải là vôi hóa đơn thuần.

Hình 3. Cốt hóa lạc chỗ mạc treo ruột ở một bệnh nhân 30 tuổi có tiền sử chấn thương bụng xuyên thấu và trải qua nhiều cuộc phẫu thuật.
Heterotopic mesenteric ossification in a 30-year-old man with a history of penetrating abdominal trauma and multiple surgeries. (a) Axial abdominal CT image shows thick linear calcifications (arrows) that conform to the leaves of the mesentery. (b) Magnified section of the CT image in a shows the trabeculated nature of these calcifications that follow the vascular mesenteric planes (arrowheads). A more confluent area of ossification (arrow) is also depicted in the mesenteric body.
(a) Hình ảnh CT axial trục cho thấy các đường vôi hóa dày (các mũi tên) phù hợp với các lá của mạc treo.
Heterotopic mesenteric ossification in a 30-year-old man with a history of penetrating abdominal trauma and multiple surgeries. (a) Axial abdominal CT image shows thick linear calcifications (arrows) that conform to the leaves of the mesentery. (b) Magnified section of the CT image in a shows the trabeculated nature of these calcifications that follow the vascular mesenteric planes (arrowheads). A more confluent area of ossification (arrow) is also depicted in the mesenteric body.
(b) Phần phóng đại của hình a cho thấy bản chất của các đường vôi hóa này dọc theo các mặt phẳng mạch máu mạc treo (các đầu mũi tên). Một vùng hợp lưu của cốt hóa khác (mũi tên) cũng được nhìn thấy trong thân mạc treo.

Một loạt phổ hình ảnh đã được mô tả với các mức độ khác nhau của viêm mãn tính, xơ hóa và hoại tử mỡ ở mạc treo ruột non. Khi tình trạng viêm kết hợp với một khối có dính hoặc không dính của các quai ruột, tình trạng này được gọi là viêm mạc treo xơ cứng (Hình 4). Khối viêm có thể bao bọc và làm tắc các mạch mạc treo, cùng với sự phát triển của các mạch bàng hệ. Sự bảo tồn của lớp mỡ xung quanh các mạch mạc treo đôi khi được mô tả và được gọi là dấu hiệu vòng mỡ (fat ring sign), có thể giúp phân biệt viêm mạc treo xơ cứng với các quá trình khác như lymphoma hoặc u carcinoid. Khi phát hiện thấy mạc treo chủ yếu viêm mà không có khối mô mềm riêng rẽ, thuật ngữ viêm mô mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis) có thể được áp dụng.

Hình 4. Viêm mạc treo co rút vôi hóa (Calcific retractile mesenteritis) ở một bệnh nhân nữ 70 tuổi. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối mô mềm vôi hóa dày đặc ở gốc mạc treo (đầu mũi tên), với sự kết dính của các quai ruột non lân cận (các mũi tên), trường hợp này đã ổn định trong gần 10 năm.
Calcific retractile mesenteritis in a 70-year-old woman. Axial abdominal CT image shows a densely calcified soft-tissue mass in the root of the mesentery (arrowhead), with tethering of adjacent small bowel loops (arrows), which was stable for nearly 10 years.

Bệnh nhân có thể trình bày với triệu chứng đau bụng, buồn nôn, nôn và sụt cân. Viêm mạc treo xơ cứng được giả thuyết rằng xảy ra như một phản ứng để chữa lành và sửa chữa các mô liên kết do chấn thương hoặc phẫu thuật ở những bệnh nhân có khuynh hướng di truyền. Vôi hóa xuất hiện trong khoảng 20% trường hợp, có khả năng thứ phát sau hoại tử mỡ trong giai đoạn muộn, thường liên quan đến sự co rút mô, còn được gọi là viêm mạc treo ruột co rút (retractile mesenteritis). Cũng có thể có các hạch mạc treo kích thước lớn.

6.2. Ác tính

U carcinoid mạc treo nguyên phát là không phổ biến, với khoảng 40–80% các trường hợp được chẩn đoán ở mạc treo là di căn từ đoạn xa hồi tràng hoặc ruột thừa do lây lan trực tiếp hoặc từ bạch mạch. Trên hình ảnh CT, các nốt vôi hóa thô loạn dưỡng được phát hiện tới 70% các trường hợp u carcinoid, xuất hiện cùng với một khối đặc ở mạc treo, phản ứng tạo mô sợi dính ở rìa (desmoplastic reaction at the margins) và co rút của các quai ruột non lân cận (Hình 5). Khi phát hiện một khối đặc không đều của mạc treo với những nốt vôi hóa trên hình ảnh CT, nên tìm kiếm cẩn thận thì có thể phát hiện u carcinoid nguyên phát ở ruột non.

Hình 5. U carcinoid mạc treo ở một bệnh nhân nữ 51 tuổi. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối tua gai ở rễ mạc treo với vôi hóa thô không đồng nhất (đầu mũi tên). Kết quả sinh thiết xác nhận là u carcinoid. Các sợi dải sợi xơ dính tỏa ra làm co rút các quai ruột non liền kề (mũi tên).
Mesenteric carcinoid tumor in a 51-year-old woman. Axial abdominal CT image shows a spiculated mesenteric root mass with coarse heterogeneous calcifications (arrowhead). The results of a biopsy confirmed carcinoid tumor. Associated radiating strands of desmoplastic reaction tether adjacent small bowel loops (arrows).

Việc phân biệt trên hình ảnh học giữa viêm mạc treo xơ cứng và u carcinoid có thể gặp khó khăn và thường đòi hỏi phải lấy mẫu mô để chẩn đoán. Thường quá trình xơ hóa và vôi hóa trong khối u, kết quả sinh thiết có thể không hữu ích. Những trường hợp không rõ ràng như vậy có thể cần đánh giá bổ sung bằng xạ hình PET-CT với octreotide hoặc 68Ga-DOTATATE, cả hai đều cho thấy tăng hấp thụ trong các u carcinoid. Lymphoma ở mạc treo đã được điều trị có thể biểu hiện với một khối vôi hóa (calcified mass) hoặc bệnh hạch vôi hóa (calcified lymphadenopathy). Nó có thể bị vôi hóa hoàn toàn hoặc một phần. Điều thú vị là sự vôi hóa trong lymphoma hầu như không bao giờ xảy ra trước khi điều trị, với tỷ lệ dưới 1%. So sánh với hình ảnh trước đó và tiền sử của bệnh nhân là chìa khóa giúp chẩn đoán. Kích thước ngày càng tăng của khối hoặc hạch là dấu hiệu của bệnh tái phát. Bệnh di căn (metastatic disease) từ sarcoma mô mềm (soft-tissue sarcomas) và u mô đệm đường tiêu hóa ác tính (malignant gastrointestinal stromal tumor) từ dạ dày hoặc ruột non cũng có thể đưa đến các khối mạc treo vôi hóa, nó thường có nhiều tổn thương và thường kết hợp với cổ trướng (Hình 6). Các khối u mô đệm đường tiêu hóa là những khối u phổ biến phát sinh từ các tế bào kẽ Cajal ở dạ dày và ruột, với khoảng 3% trường hợp bị vôi hóa.

Hình 6. Khối u mô đệm đường tiêu hóa di căn từ dạ dày ở một bệnh nhân nữ 44 tuổi. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối mạc treo lớn (dấu sao) với vôi hóa viền (các mũi tên trắng), phù hợp với di căn. Lưu ý thêm có di căn ở gan (mũi tên đen) và cổ chướng ác tính (đầu mũi tên trắng).
Metastatic gastrointestinal stromal tumor from gastric origin in a 44-year-old woman. Axial abdominal CT image shows a large mesenteric mass (*) with foci of rim calcification (white arrows), consistent with metastatic disease. Note the additional metastasis in the liver (black arrow) and malignant abdominal ascites (arrowhead).

7. Vôi hóa phúc mạc

7.1. Lành tính

Hoại tử mỡ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra vôi hóa khu trú trong phúc mạc và sau phúc mạc, thường xảy ra trong bệnh cảnh viêm bờm mỡ, nhồi máu mạc nối, viêm tụy trước đó, chấn thương, xuất huyết, hoặc nhiễm trùng. Viêm bờm mỡ là viêm những phần thừa nhỏ của phúc mạc tạng có chứa mỡ và mạch máu phát sinh từ bề mặt thanh mạc của đại tràng và có nhiều nhất ở vùng đại tràng xích ma. Chúng có thể trải qua quá trình xoắn tự phát, dẫn đến hoại tử mỡ khu trú do thiếu máu cục bộ, cuối cùng vôi hóa dạng viền hoặc vôi ở trung tâm với mô mềm ở ngoại vi, làm cho nó giống như hình ảnh trứng luộc trên CT (hard-boiled egg appearance at CT). Bờm mỡ đôi khi có thể đứt ra khỏi đại tràng sau khi hoại tử và trở thành một cấu trúc vôi hóa di động trong phúc mạc, được gọi là chuột phúc mạc (peritoneal mouse). Rìa bên phải của mạc nối có nguồn cấp máu nhiều hơn so với bên trái, do đó nó dễ bị tổn thương dẫn đến nhồi máu và hoại tử.
Giống như viêm bờm mỡ, các ổ nhồi máu mạc nối này có thể bị vôi hóa (Hình 7). Chấn thương trong ổ bụng hoặc chấn thương do thiếu máu cục bộ, đặc biệt là hậu phẫu, có thể gây hoại tử mỡ phúc mạc, dẫn đến vôi hóa đôi khi có thể xuất hiện dưới dạng có vỏ bao bọc.

Hình 7. Hoại tử mỡ mạc nối vôi hóa ở bệnh nhân nữ 47 tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối đang điều trị thẩm phân phúc mạc. Hình ảnh CT coronal cho thấy một vùng vôi hóa thô hình tam giác (các mũi tên) ở góc hố chậu phải với các ổ đậm độ mỡ, phù hợp với hoại tử mỡ.
Calcified omental fat necrosis in a 47-year-old woman with end-stage renal disease (ESRD) undergoing peritoneal dialysis. Coronal CT image of the abdomen shows a roughly triangular-shaped calcified area (arrows) in the right lower quadrant omentum with foci of fat attenuation, consistent with fat necrosis.

Viêm phúc mạc hóa học (chemical peritonitis) xảy ra do chất cản quang barit rò rỉ vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến vôi hóa dạng tấm mịn (smooth sheetlike calcifications) và lớp phủ u hạt (granulomas coating) trên bề mặt phúc mạc, các quai ruột và gan. Phản ứng xơ đặc (dense fibrous reaction) dẫn đến dính ruột và gây biến chứng do tắc ruột. Barit bị rò rỉ có thể tồn tại trong nhiều năm (Hình 8). Trong hầu hết các trường hợp, rất khó để phân biệt giữa vôi hóa và barit bị rò rỉ khi mới thu nhận hình ảnh do chúng có đậm độ gần giống nhau. Tuy nhiên, vùng tăng đậm độ cao dọc theo bề mặt phúc mạc khi kết hợp với các hình ảnh trong quá theo dõi bệnh nhân sẽ gợi ý đó là vôi hóa loạn dưỡng.

Hình 8. Rò rỉ chất cản quang barit trong phúc mạc ở hai bệnh nhân.
Intraperitoneal barium contrast material leak in two patients. (a) Coronal maximum intensity projection CT image shows smooth sheetlike areas of high attenuation (arrows) in a 39-year-old man with a recent barium contrast material leak from a gastric perforation. (b) Axial abdominal CT image shows serosal calcifications (arrow) along the bowel loops from a barium contrast material leak that occurred 20 years earlier.
(a) Hình ảnh CT tái tạo MIP coronal cho thấy các vùng dạng tấm mịn có đậm độ cao (các mũi tên) ở một bệnh nhân 39 tuổi bị rò rỉ chất cản quang barit gần đây do thủng dạ dày.
Intraperitoneal barium contrast material leak in two patients. (a) Coronal maximum intensity projection CT image shows smooth sheetlike areas of high attenuation (arrows) in a 39-year-old man with a recent barium contrast material leak from a gastric perforation. (b) Axial abdominal CT image shows serosal calcifications (arrow) along the bowel loops from a barium contrast material leak that occurred 20 years earlier.
(b) Hình ảnh CT bụng axial cho thấy vôi hóa thanh mạc (mũi tên) dọc theo các quai ruột do rò rỉ barit xảy ra 20 năm trước đó.

Gạc phẫu thuật còn sót (retained surgical sponges or gossypiboma) có thể kích thích phản ứng viêm lân cận dẫn đến áp xe hoặc hình thành giả u. Khi phản ứng viêm ở mức độ thấp, gạc sót có thể tồn tại trong nhiều năm. Trên hình ảnh nó xuất hiện như các mảng dải đậm độ cao giống như một vùng đậm độ kim loại mỏng trong một khối nang (Hình 9). Phần rìa của khối thường vôi hóa dạng lưới, được gọi là dấu hiệu vỏ lưới vôi hóa (calcified reticulate rind sign), nó được cho là do lắng đọng canxi chậm dọc theo các sợi lưới của gạc phẫu thuật còn sót.

Hình 9. Dấu hiệu vỏ lưới vôi hóa liên quan đến sót gạc phẫu thuật ở một bệnh nhân nữ 69 tuổi đã từng mổ hở cắt ruột thừa 25 năm trước đó.
Calcified reticulate rind sign associated with a retained surgical sponge in a 69-year-old woman who underwent open appendectomy 25 years earlier. (a) Coronal abdominal CT image shows a ribbonlike area of hyperattenuation (arrow) in the left lower quadrant, with a peripheral rim calcification in a reticular pattern (arrowhead), findings consistent with a gossypiboma. (b) Abdominal radiograph shows the inner radiopaque sponge component (arrow) and peripheral reactive calcifications (arrowhead).
(a) Hình ảnh CT coronal cho thấy một vùng tăng đậm độ giống dải băng (mũi tên) ở góc hố chậu phải, với vôi hóa viền ngoại vi dạng lưới (đầu mũi tên).
Calcified reticulate rind sign associated with a retained surgical sponge in a 69-year-old woman who underwent open appendectomy 25 years earlier. (a) Coronal abdominal CT image shows a ribbonlike area of hyperattenuation (arrow) in the left lower quadrant, with a peripheral rim calcification in a reticular pattern (arrowhead), findings consistent with a gossypiboma. (b) Abdominal radiograph shows the inner radiopaque sponge component (arrow) and peripheral reactive calcifications (arrowhead).
(b) Xquang bụng cho thấy thành phần tăng đậm độ bên trong (mũi tên) và hình ảnh vôi hóa phản ứng ở ngoại vi (đầu mũi tên).

Viêm phúc mạc xơ hóa thể bao bọc (sclerosing encapsulating peritonitis), còn được gọi là kén ổ bụng (abdominal cocoon), là một tình trạng hiếm gặp. Thường được mô tả ở những bệnh nhân trải qua thẩm phân phúc mạc mãn tính. Được đặc trưng bởi các quai ruột được bao bọc bởi một màng bọc và thường tắc ruột tái phát. Các phát hiện hình ảnh bao gồm các quai ruột chồng chất ở trung tâm được bao quanh bởi một lớp màng đặc. Sự hiện diện của catheter thẩm phân phúc mạc là một manh mối trên hình ảnh. Hình ảnh vôi hóa dọc theo thanh mạc ruột và bề mặt phúc mạc giúp phân biệt chúng với thực thể cốt hóa mạc treo lạc chỗ (Hình 10). Thông thường, vôi hóa kéo dài dọc theo các mao mạch vào cơ thành ruột, do đó nó ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của ruột và gây khó khăn trong quá trình bóc tách màng bọc ra khỏi thành ruột nếu cố gắng gỡ dính.

Hình 10. Viêm phúc mạc xơ cứng thể bao bọc ở một bệnh nhân nữ 69 tuổi đang thẩm phân phúc mạc mãn tính.
Sclerosing encapsulating peritonitis in a 69-year-old woman undergoing chronic peritoneal dialysis. Axial abdominal CT images obtained at different levels show sheetlike calcifications involving the peritoneum over the liver (arrows in a) and the small bowel loops (arrows in b). Note the peritoneal dialysis catheter (arrowhead in b).
(a) Hình ảnh CT axial cho thấy vôi hóa dạng tấm liên quan đến phúc mạc phủ lên gan (các mũi tên đen).
Sclerosing encapsulating peritonitis in a 69-year-old woman undergoing chronic peritoneal dialysis. Axial abdominal CT images obtained at different levels show sheetlike calcifications involving the peritoneum over the liver (arrows in a) and the small bowel loops (arrows in b). Note the peritoneal dialysis catheter (arrowhead in b).
(b) Hình ảnh CT axial cho thấy vôi hóa dạng tấm liên quan đến phúc mạc phủ lên các quai ruột non (các mũi tên đen). Lưu ý catheter thẩm phân phúc mạc (đầu mũi tên trắng).

Bệnh nang sán (Hydatid disease) là một bệnh nhiễm ký sinh trùng do Echinococcus granulosus gây ra; gan là cơ quan trong bụng thường bị ảnh hưởng nhất. Tuy nhiên, bệnh nang sán lan tỏa trong ổ bụng hiếm khi xảy ra sau khi vỡ nang sán ở gan vào khoang phúc mạc, tạo ra nang sán trong phúc mạc (Hình 11). Nang sán biểu hiện vôi hóa thường ở dạng hình cong ở ngoại vi hoặc hình vòng có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của nang trong 20–30% trường hợp. Vôi hóa tăng lên khi bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, ký sinh trùng chưa chắc chắn đã chết trừ khi nang bị vôi hóa hoàn toàn trên hình ảnh.

Hình 11. Nhiều nang sán trong phúc mạc.
Peritoneal hydatidosis. (a) Abdominal radiograph in a 49-year-old man shows multiple rim-calcified lesions representing echinococcal hydatid cysts (arrows) in the left upper quadrant and right abdomen. (b) Axial abdominal CT image in a 42-year-old woman from Bosnia shows a large cystic lesion (arrow) with multiple daughter cysts within the spleen, consistent with an echinococcal cyst. Note the two additional echinococcal cysts (*) anterior in the peritoneum, one of which has a coarse wall calcification (arrowhead).
(a) Xquang bụng ở một bệnh nhân nam 49 tuổi cho thấy nhiều tổn thương vôi hóa viền đại diện cho các nang sán echinococcal (các mũi tên).
Peritoneal hydatidosis. (a) Abdominal radiograph in a 49-year-old man shows multiple rim-calcified lesions representing echinococcal hydatid cysts (arrows) in the left upper quadrant and right abdomen. (b) Axial abdominal CT image in a 42-year-old woman from Bosnia shows a large cystic lesion (arrow) with multiple daughter cysts within the spleen, consistent with an echinococcal cyst. Note the two additional echinococcal cysts (*) anterior in the peritoneum, one of which has a coarse wall calcification (arrowhead).
(b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nữ 42 tuổi đến từ Bosnia (Đông Nam Châu Âu) cho thấy một tổn thương dạng nang lớn (mũi tên) với nhiều nang con trong lách, phù hợp với nang sán. Lưu ý thêm hai nang echinococcal (*) phía trước ở trong khoang phúc mạc, một trong số đó có vôi hóa thô ở thành (đầu mũi tên).

Siêu âm tốt hơn CT để phát hiện sỏi mật, với độ nhạy và độ chính xác cao hơn 95%, vì khoảng 15–20% sỏi mật không chứa đủ canxi để có thể nhìn thấy trên hình ảnh CT hoặc Xquang. Tuy nhiên, CT ưu việt hơn khi đánh giá các biến chứng. Sỏi mật tràn vào ổ phúc mạc là một biến chứng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Mặc dù phần lớn các viên sỏi rơi ra đều không biểu hiện rầm rộ về mặt lâm sàng, chúng thường được phát hiện tình cờ khi kiểm tra hình ảnh học và chúng có thể bắt chước các mô cấy ghép ác tính trong phúc mạc hoặc quanh gan. Ít phổ biến hơn, chúng được phát hiện khi biểu hiện triệu chứng thứ phát sau nhiễm trùng bội nhiễm thường xảy ra sau vài tháng hoặc thậm chí vài năm sau khi cắt túi mật, biểu hiện với áp xe hoặc hình thành lỗ rò (Hình 12).

Hình 12. Áp xe ở một bệnh nhân nam 50 tuổi bị đau hạ sườn phải 6 tháng sau khi cắt túi mật nội soi. Hình ảnh CT axial cho thấy tụ dịch có thành dày trong khoang Morison, đại diện cho một ổ áp xe (đầu mũi tên). Trong tổn thương có ít nhất hai cấu trúc tăng đậm độ (các mũi tên) được phát hiện, phù hợp với sỏi mật đã bị vôi hóa, và chúng đã được lấy bỏ bằng phẫu thuật loại bỏ ổ áp xe.
Abscess in a 50-year-old man who presented with right flank pain 6 months after laparoscopic cholecystectomy. Axial abdominal CT image shows a thick-walled fluid collection in the Morison pouch, representing an abscess (arrowhead). Within the collection, at least two high-attenuation foci (arrows) are depicted, consistent with calcified dropped gallstones, which were surgically removed after débridement.

Những viên sỏi bị rơi ra có hình thái giống với những viên sỏi trong túi mật trước khi cắt bỏ. Tương tự, sỏi phân ruột thừa bị rơi ra do ruột thừa bị vỡ hoặc sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có xu hướng rơi phụ thuộc vào rãnh cạnh đại tràng phải hoặc ngách Morison, nơi có thể có biến chứng do nhiễm trùng và có thể biểu hiện như áp xe gan. Những viên sỏi này thường là những vùng nhẵn hình tròn hoặc bầu dục, có đậm độ cao và phần lớn xuất hiện vôi hóa hoàn toàn hoặc vôi hóa viền. Đây là đặc điểm hình ảnh hữu ích nhất, đặc biệt là khi phẫu thuật đã được thực hiện trước đó một thời gian.

7.2. Ác tính

Ung thư biểu mô thanh dịch buồng trứng (ovarian serous epithelial carcinoma) là nguyên nhân vôi hóa phúc mạc ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ. Sự hiện diện của vôi hóa thể cát (psammomatous calcification) trên mô bệnh học làm tăng khả năng mắc ung thư thanh dịch tiềm ẩn, khoảng 30% trong số đó là ác tính. Vôi hóa thể cát lan tỏa khiến những khối u này và những mô cấy phúc mạc có đậm độ cao trên CT và Xquang (Hình 13). Đôi khi, bệnh di căn có thể biểu hiện như vôi hóa hạch mạc treo hoặc sau phúc mạc. Ở phụ nữ có nhiều vị trí lắng đọng canxi ở thanh mạc và phúc mạc, nguyên nhân có thể là do di căn ác tính từ một khối ung thư thanh dịch buồng trứng nguyên phát.

Hình 13. Ung thư biểu mô di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis) từ ung thư biểu mô buồng trứng dạng huyết thanh grade cao (high-grade serous ovarian carcinoma) ở một bệnh nhân nữ 41 tuổi.
Peritoneal carcinomatosis from high-grade serous ovarian carcinoma in a 41-year-old woman. Axial abdominal CT images obtained at different levels show thick sheets of irregular calcification along the liver capsule (arrow in a) and caking in the left peritoneum (arrow in b).
(a) Hình ảnh CT axial cho thấy các mảng vôi hóa dày không đều dọc theo bao gan (mũi tên).
Peritoneal carcinomatosis from high-grade serous ovarian carcinoma in a 41-year-old woman. Axial abdominal CT images obtained at different levels show thick sheets of irregular calcification along the liver capsule (arrow in a) and caking in the left peritoneum (arrow in b).
(b) Hình ảnh CT axial cho thấy các mảng vôi hóa dạng bánh phúc mạc bên trái (mũi tên).

U giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) được định nghĩa là sự tích tụ cổ trướng dạng gel trong phúc mạc, thứ phát sau vỡ khối u nhầy (mucinous neoplasm). Thông thường biểu hiện ban đầu với chướng bụng và đầy hơi hoặc đôi khi có dấu hiệu tắc ruột liên quan với u giả nhầy phúc mạc; sau đó truy tìm được khối u nhầy nguyên phát, thường của ruột thừa hoặc đại tràng. Ung thư nhầy buồng trứng (mucinous ovarian malignancy) là một nguyên nhân khác ít phổ biến hơn ở phụ nữ. Vôi hóa dạng hình cong (curvilinear), dạng nốt (nodular) và dạng chấm (punctate) trên thành có thể được nhìn thấy ở cả u nhầy lành tính hoặc ác tính (benign and malignant mucoceles) chúng là u nhầy nguyên phát của ruột thừa. Vôi hóa vô định hình (amorphous) và hình cong (curvilinear) tương tự thường có liên quan đến đậm độ thấp, kèm dịch nhầy có vách lan tràn khắp phúc mạc gây ra hiệu ứng khối, bề mặt nội tạng bị lõm dạng vỏ sò đặc biệt là gan (Hình 14). Hiếm khi, vôi hóa có thể xuất hiện như một phản ứng sau khi bắt đầu hóa trị trong phúc mạc.

Hình 14. U giả nhầy phúc mạc ở một bệnh nhân nữ 71 tuổi bị ung thư đại tràng nhầy di căn. Hình ảnh CT axial cho thấy nhiều tổn thương trong phúc mạc dạng nang với các ổ vôi hóa viền (mũi tên). Lưu ý thêm các vùng lắng đọng đậm độ thấp dạng vỏ sò trên bề mặt gan (đầu mũi tên).
Pseudomyxoma peritonei in a 71-year-old woman with metastatic mucinous colon cancer. Axial abdominal CT image shows multiple cystic peritoneal lesions with thin rim calcifications (arrow). Note the additional scalloping low-attenuation deposits (arrowhead) on the liver surface.

8. Vôi hóa sau phúc mạc

8.1. Lành tính

Các khối u thần kinh (neurogenic tumors) chiếm tới 20% các khối u nguyên phát sau phúc mạc. Một khối mô mềm giới hạn rõ với vôi hóa, có hoặc không biến đổi nang, nằm ở sau phúc mạc dọc theo đám rối giao cảm cạnh sống có khả năng là một khối u thần kinh. Vôi hóa dạng chấm, lốm đốm, hoặc đường cong dọc theo thành của khối (Hình 15).

Hình 15. Schwannoma sau phúc mạc ở một bệnh nhân nam 52 tuổi. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối lớn với thoái hóa dạng nang (*) và vôi hóa dạng đường cong phân bố ở ngoại vi (các mũi tên). Khối này đã được sinh thiết và sau đó được cắt bỏ, kết quả mô bệnh học xác nhận là schwannoma.
Retroperitoneal schwannoma in a 52-year-old man. Axial abdominal CT image shows a large mass with cystic degeneration (*) and curvilinear calcifications (arrows) in a peripheral distribution. This mass was biopsied and later excised, and the results of a pathologic examination were consistent with schwannoma.

Mặt khác, một tổn thương dạng nang sau phúc mạc kéo dài xuyên nhiều khoang với vôi hóa mờ nhạt là dấu hiệu của lymphangioma dạng nang; khi nó có nhiều tổn thương và kết hợp với các tổn thương của xương trong cơ thể và các tổn thương nội tạng khác thì nó phù hợp với lymphangiomatosis.
Thai trong thai (Fetus in fetu) là một subtype của u quái (teratoma) mà nó là một khối mô giống như bào thai hình thành bên trong cơ thể. Người ta ước tính có 1 trong 500000 ca sinh sống và 80% các trường hợp ở sau phúc mạc. Cột sống khi hiện diện cho thấy sự phát triển của thai nhi đã tiến tới ít nhất giai đoạn hình thành nguyên sống (notochord), cần phân biệt nó với u quái và vôi hóa có thể được phát hiện trên hình ảnh (Hình 16).

Hình 16. U quái sau phúc mạc ở một bé gái 7 tháng tuổi với khối ở bụng có thể sờ thấy được.
Retroperitoneal teratoma in a 7-month-old girl with a palpable abdominal mass. (a) Axial abdominal CT image shows a large retroperitoneal mass near the porta hepatis (arrow) with cystic, solid, and fat components, in addition to rudimentary long bones (arrowhead), findings consistent with an imaging diagnosis of a teratoma. The results of a pathologic examination after resection confirmed fetus in fetu. (b) Photograph of part of the gross specimen shows rudimentary feet and toes (arrows).
(a) Hình ảnh CT axial cho thấy một khối lớn sau phúc mạc gần rãnh ngang gan (porta hepatis) (mũi tên) với các thành phần dạng nang, phần đặc và mỡ, ngoài ra còn có các xương dài thô (đầu mũi tên), phát hiện phù hợp với u quái. Kết quả kiểm tra mô bệnh học sau khi cắt bỏ xác định thai trong thai.
Retroperitoneal teratoma in a 7-month-old girl with a palpable abdominal mass. (a) Axial abdominal CT image shows a large retroperitoneal mass near the porta hepatis (arrow) with cystic, solid, and fat components, in addition to rudimentary long bones (arrowhead), findings consistent with an imaging diagnosis of a teratoma. The results of a pathologic examination after resection confirmed fetus in fetu. (b) Photograph of part of the gross specimen shows rudimentary feet and toes (arrows).
(b) Ảnh chụp một phần của mẫu vật thô cho thấy bàn chân và ngón chân thô (mũi tên).

Vôi hóa hạch bạch huyết (Lymph node calcifications) thường là kết quả của nhiễm trùng mô hạt trước đó (prior granulomatous infections) như bệnh nhiễm nấm histoplasma (histoplasmosis) hoặc bệnh lao (tuberculosis) (Hình 17). Vôi hóa dạng vỏ trứng ngoại vi ảnh hưởng đến các hạch bạch huyết sau phúc mạc và ở mạc treo do bệnh bụi phổi silic (silicosis) cũng đã được mô tả trong ổ bụng. Bệnh amyloidosis lan tỏa dẫn đến sự tham gia của nhiều cơ quan, bao gồm cả các hạch bạch huyết, trong đó có sự lắng đọng bất thường protein và các dẫn xuất của protein liên kết với canxi ở ngoại bào. Nền tảng phân tử và ý nghĩa của những quá trình vôi hóa này chưa được hiểu rõ. Amyloidosis có thể thâm nhiễm hoặc có thể biểu hiện như một khối u giả khu trú liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể.

Hình 17. Bệnh lý hạch do lao ở một bệnh nhân nam 34 tuổi bị nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người.
Tuberculous lymphadenopathy in a 34-year-old man with human immunodeficiency virus infection. (a) Axial pelvic CT image shows numerous central necrotic enlarged lymph nodes (arrows), findings consistent with Mycobacterium tuberculosis infection. (b) Axial pelvic CT image obtained 4 years later shows that the lymph nodes have calcified (arrows) following treatment.
(a) Hình ảnh CT axial cho thấy nhiều hạch bạch huyết phì đại hoại tử trung tâm (mũi tên), phù hợp với nhiễm trùng mycobacterium tuberculosis.
Tuberculous lymphadenopathy in a 34-year-old man with human immunodeficiency virus infection. (a) Axial pelvic CT image shows numerous central necrotic enlarged lymph nodes (arrows), findings consistent with Mycobacterium tuberculosis infection. (b) Axial pelvic CT image obtained 4 years later shows that the lymph nodes have calcified (arrows) following treatment.
(b) Hình ảnh CT axial được chụp 4 năm sau đó cho thấy các hạch bạch huyết đã bị vôi hóa (mũi tên) sau điều trị.

8.2. Ác tính

Liposarcoma là một khối u trung mô ác tính chủ yếu bao gồm các tế bào mỡ và hầu như chỉ phát sinh trong phúc mạc nếu nằm trong ổ bụng. Vôi hóa được báo cáo trong 10–32% trường hợp, phổ biến hơn so với những trường hợp được báo cáo trong u mỡ lành tính. Các khu vực vôi hóa nói chung là loại biệt hóa tốt (well-differentiated type). Loại ít gặp hơn là niêm dịch (myxoid variety) (Hình 18), và khi nó xuất hiện sẽ gợi ý như mô bị hoại tử và có thể biệt hóa khác nhau hoặc grade khối u cao hơn.

Hình 18. Sarcome mỡ niêm dịch di căn (metastatic myxoid liposarcoma) ở một bệnh nhân nam 44 tuổi. Hình ảnh CT coronal cho thấy một khối lớn sau phúc mạc (mũi tên trắng) ở bụng phải, với các nốt vôi hóa không đều (đầu mũi tên). Một tổn thương lắng đọng thứ hai được phát hiện ở phía trước lách (mũi tên đen). Vôi hóa ngoại vi của ổ tụ máu cũ ở cạnh thận phải cũng được nhìn thấy (*).
Metastatic myxoid liposarcoma in a 44-year-old man. Coronal abdominal CT image shows a large retroperitoneal mass (white arrow) in the right abdomen, with irregular nodular calcifications (arrowhead). A second deposit is depicted anterior to the spleen (black arrow). A peripherally calcified old right perinephric hematoma (*) is also depicted.

9. Vôi hóa nội tạng

9.1. Gan

9.1.1. Lành tính

Calcifications in the liver are commonly benign (Table 3). Calcified hepatic granulomas are the most common benign lesions that are formed after healed fungal, mycobacterial, or parasitic infections and are depicted on CT images as multiple punctate foci of calcifications scattered in the hepatic parenchyma (Fig 19a).
Vôi hóa trong gan thường lành tính (Bảng 3). U hạt gan vôi hóa (Calcified hepatic granulomas) là những tổn thương lành tính phổ biến nhất được hình thành sau khi nhiễm nấm, mycobacterial (vi trùng hiếu khí Gram dương hình que), hoặc ký sinh trùng đã lành và được nhìn thấy trên hình ảnh CT với nhiều ổ vôi hóa rải rác trong nhu mô gan (Hình 19a). Trong số các bệnh nhiễm ký sinh trùng, bệnh sán lá gan (hepatic schistosomiasis) có thể dẫn đến xơ hóa quanh khoảng cửa đặc trưng do viêm mãn tính do trứng lắng đọng trong các tĩnh mạch cửa nhỏ, cuối cùng dẫn đến xơ gan với các vách ngăn mỏng và vôi hóa vỏ bao có dạng giống như mai rùa. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, các vùng tăng đậm độ không đều phân bố khắp gan quan sát trên phim Xquang hoặc CT là đặc trưng của bệnh lắng đọng thorotrast (thorotrast là một chất huyền phù có chứa các hạt của hợp chất phóng xạ thori dioxide, được sử dụng như một chất cản quang để chụp X quang y tế cho đến giữa những năm 1950), và có liên quan đến một loạt các khối u ác tính, đặc biệt là các khối u ác tính ở gan.

Các khối u gan lành tính nguyên phát cũng có thể bị vôi hóa. Khoảng 10–20% u máu trong gan bị xơ cứng, trở nên nhỏ hơn về kích thước và phát triển thành các ổ vôi hóa do nhồi máu (Hình 19b). Vôi hóa lệch tâm liên quan đến thay đổi nang có thể được mô tả trong khoảng 10% u tuyến gan, thường gặp ở những vùng xuất huyết hoặc hoại tử cũ.

Hình 19. Vôi hóa ở gan lành tính.
Benign hepatic calcifications. (a) Axial abdominal CT image in a 46-year-old woman with acute myelogenous leukemia shows multiple punctate foci of calcifications (arrows) in the liver and splenic parenchyma, findings consistent with treated candidiasis. (b) Axial abdominal CT image in a 52-year-old man with vague abdominal pain shows a hypoattenuating lesion in hepatic segment VI, with areas of coarse heterogeneous calcifications (arrow). The results of a biopsy confirmed sclerosed hemangioma.
(a) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nữ 46 tuổi bị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (acute myelogenous leukemia) cho thấy nhiều ổ vôi hóa (các mũi tên) trong gan và nhu mô lách, phát hiện phù hợp với bệnh nấm Candida đã được điều trị.
Benign hepatic calcifications. (a) Axial abdominal CT image in a 46-year-old woman with acute myelogenous leukemia shows multiple punctate foci of calcifications (arrows) in the liver and splenic parenchyma, findings consistent with treated candidiasis. (b) Axial abdominal CT image in a 52-year-old man with vague abdominal pain shows a hypoattenuating lesion in hepatic segment VI, with areas of coarse heterogeneous calcifications (arrow). The results of a biopsy confirmed sclerosed hemangioma.
(b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nam 52 tuổi bị đau bụng mơ hồ cho thấy một tổn thương giảm đậm độ ở hạ phân thùy VI gan, với những vùng vôi hóa thô không đồng nhất (mũi tên). Kết quả sinh thiết xác nhận u máu xơ cứng (sclerosed hemangioma).

9.1.2 Ác tính

Di căn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra vôi hóa ác tính ở gan, một nguồn các u nhầy (mucinous source) từ đường tiêu hóa là thường xuyên nhất. Các nguyên nhân khác của di căn gan vôi hóa bao gồm ung thư tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer) và các khối u thần kinh nội tiết (medullary thyroid cancer) như khối u carcinoid, sarcoma sụn và melanoma. Vôi hóa di căn (Metastatic calcifications) có thể có dạng hạt (granular), vô định hình (amorphous), đốm lấm tấm hoặc điểm (Hình 20a).
HCC là bệnh lý ác tính nguyên phát ở gan phổ biến nhất. Sự vôi hóa thường được thấy sau khi điều trị với liệu pháp trực tiếp. Tuy nhiên, một số báo cáo trường hợp về vôi hóa dạng vòng và vôi hóa vô định hình trong HCC chưa được điều trị đã được mô tả, sự hiện diện của chúng cho thấy hoại tử khối u và biệt hóa kém. HCC thể lá (fibrolamellar HCC) xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi không bị xơ gan. Vôi hóa ở loại phụ này thường xuyên hơn nhiều so với HCC thông thường và biểu hiện ở 40–68% khối u, thường liên quan đến sẹo hình sao ở trung tâm (Hình 20b).

Hình 20. Vôi hóa gan ác tính ở hai bệnh nhân.
Malignant hepatic calcifications in two patients. (a) Axial abdominal CT image in a 39-year-old man with multiple endocrine neoplasia type 2A syndrome shows multiple calcified metastases (arrows) throughout the liver from medullary thyroid cancer. (b) Axial abdominal CT image in a 35-year-old man with no history of liver disease shows a large hypoattenuating right liver mass, a finding consistent with fibrolamellar HCC, with fine amorphous central and peripheral calcifications (arrow).
(a) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nam 39 tuổi bị hội chứng đa u nội tiết type 2A (multiple endocrine neoplasia type 2A syndrome) cho thấy nhiều di căn vôi hóa (các mũi tên) khắp gan do ung thư tuyến giáp thể tuỷ.
Malignant hepatic calcifications in two patients. (a) Axial abdominal CT image in a 39-year-old man with multiple endocrine neoplasia type 2A syndrome shows multiple calcified metastases (arrows) throughout the liver from medullary thyroid cancer. (b) Axial abdominal CT image in a 35-year-old man with no history of liver disease shows a large hypoattenuating right liver mass, a finding consistent with fibrolamellar HCC, with fine amorphous central and peripheral calcifications (arrow).
(b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nam 35 tuổi không có tiền sử bệnh gan cho thấy một khối gan phải giảm đậm độ lớn, kết quả phù hợp với HCC thể lá, với các nốt vôi hóa trung tâm và ngoại vi vô định hình (mũi tên).

9.2. Đường mật

Bệnh sỏi đường mật trong và ngoài gan (intrahepatic and extrahepatic biliary lithiasis) có thể phát sinh tại chỗ hoặc di chuyển từ túi mật. Những viên sỏi này xuất hiện dưới dạng các khiếm khuyết lấp đầy hình tròn hoặc hình bầu dục và dẫn đến giãn hệ thống đường mật nếu gây tắc (Hình 21). Sự hình thành sỏi sắc tố trong đường mật (intraductal pigmented stone formation) với sự tắc nghẽn và giãn đường mật thường được mô tả trong viêm đường mật tái phát sinh mủ (recurrent pyogenic cholangitis), nguyên nhân là do nhiễm ký sinh trùng Clonorchis sinensis (sán lá gan nhỏ) ở gan mật. Bệnh sỏi trong gan cũng có liên quan đến ung thư đường mật trong 3–10% trường hợp, đặc biệt là trong trường hợp nhiễm trùng đường mật mãn tính.

Hình 21. Bệnh sỏi đường mật (Choledocholithiasis).
Choledocholithiasis. (a) US image of the liver shows an echogenic intrahepatic biliary stone (arrow) with posterior acoustic shadowing in a 37-year-old man with recurrent pyogenic cholangitis. (b) Coronal abdominal CT image shows a rim-calcified stone within the hepatic duct (arrow) in a 43-year-old man with jaundice. (c) Coronal MR cholangiopancreatogram in a 34-year-old woman with jaundice shows a filling defect in the distal common bile duct (arrow) with upstream biliary dilatation, consistent with an obstructing stone.
(a) Hình ảnh siêu âm cho thấy một viên sỏi đường mật trong gan có phản âm (mũi tên) với bóng cản âm phía sau ở một bệnh nhân nam 37 tuổi bị viêm đường mật tái phát sinh mủ.
Choledocholithiasis. (a) US image of the liver shows an echogenic intrahepatic biliary stone (arrow) with posterior acoustic shadowing in a 37-year-old man with recurrent pyogenic cholangitis. (b) Coronal abdominal CT image shows a rim-calcified stone within the hepatic duct (arrow) in a 43-year-old man with jaundice. (c) Coronal MR cholangiopancreatogram in a 34-year-old woman with jaundice shows a filling defect in the distal common bile duct (arrow) with upstream biliary dilatation, consistent with an obstructing stone.
(b) Hình ảnh CT cho thấy một viên sỏi vôi hóa viền trong ống gan (mũi tên) ở một bệnh nhân nam 43 tuổi bị vàng da.
Choledocholithiasis. (a) US image of the liver shows an echogenic intrahepatic biliary stone (arrow) with posterior acoustic shadowing in a 37-year-old man with recurrent pyogenic cholangitis. (b) Coronal abdominal CT image shows a rim-calcified stone within the hepatic duct (arrow) in a 43-year-old man with jaundice. (c) Coronal MR cholangiopancreatogram in a 34-year-old woman with jaundice shows a filling defect in the distal common bile duct (arrow) with upstream biliary dilatation, consistent with an obstructing stone.
(c) MRI mật tụy coronal ở bệnh nhân nữ 34 tuổi bị vàng da cho thấy có khiếm khuyết lấp đầy ở ống mật chủ đoạn xa (mũi tên) với giãn đường mật ngược dòng, phù hợp với tắc mật do sỏi.

9.3. Túi mật

Túi mật sứ (Porcelain gallbladder) có liên quan đến tình trạng viêm túi mật mạn tính, và thuật ngữ này dùng trong phẫu thuật để sự đổi màu túi mật thành màu xanh lam và có tính chất trở nên quán giòn do thành túi mật bị xơ vôi hóa dày đặc. Hơn 95% trường hợp có sỏi mật đồng thời. Trên hình ảnh, thành túi mật được bao phủ bởi dải canxi liên tục theo hình dạng của túi mật (Hình 22a). Mặc dù có tỷ lệ thấp hơn so với mô tả, nguy cơ ung thư túi mật liên quan với túi mật bằng sứ được báo cáo là từ 1% đến 6% trong các nghiên cứu gần đây. Những trường hợp bị vôi hóa niêm mạc khu trú có thể có nguy cơ bị ung thư cao hơn những trường hợp bị vôi hóa hoàn toàn. Sự dày lên khu trú hoặc lan tỏa của thành túi mật hoặc một khối phát sinh trong túi mật sứ là điều đáng lo ngại đối với ung thư túi mật, trong trường hợp này nhu mô gan xung quanh cần được quan sát cẩn thận để tìm xâm lấn cục bộ (Hình 22b).

Hình 22. Túi mật sứ.
Porcelain gallbladder. (a) Abdominal radiograph in a 53-year-old man with abdominal pain shows circumferential calcification conforming to the shape of the gallbladder (arrow) in the right upper quadrant and multiple calcified stones in the lumen. (b) Coronal abdominal CT image in a 56-year-old woman shows a large hypoenhancing mass arising from the gallbladder, a finding consistent with adenocarcinoma invading the adjacent liver parenchyma (*). Note the mural calcifications (arrow), findings consistent with porcelain gallbladder.
(a) Xquang bụng một bệnh nhân nam 53 tuổi bị đau bụng cho thấy hình ảnh vôi hóa theo chu vi túi mật (mũi tên) ở vùng hạ sườn phải và có nhiều sỏi vôi hóa trong lòng.
Porcelain gallbladder. (a) Abdominal radiograph in a 53-year-old man with abdominal pain shows circumferential calcification conforming to the shape of the gallbladder (arrow) in the right upper quadrant and multiple calcified stones in the lumen. (b) Coronal abdominal CT image in a 56-year-old woman shows a large hypoenhancing mass arising from the gallbladder, a finding consistent with adenocarcinoma invading the adjacent liver parenchyma (*). Note the mural calcifications (arrow), findings consistent with porcelain gallbladder.
(b) Hình ảnh CT coronal ở bệnh nhân nữ 56 tuổi cho thấy một khối lớn giảm tỷ trọng phát sinh từ túi mật, đây là hình ảnh ung thư biểu mô tuyến xâm lấn nhu mô gan kế cận (*). Lưu ý các vết vôi hóa trên thành túi mật (mũi tên) phù hợp với túi mật sứ.

9.4. Lách

Các nốt vôi hóa được quan sát thấy trong nhu mô lách hầu như lành tính và thường xuất hiện dưới dạng nhiều ổ tròn rải rác từ 3 đến 5mm. Sỏi vôi hóa (Calcified phleboliths) trong các tiểu tĩnh mạch lách và u hạt đã lành (healed granulomas) do nhiễm trùng trước đó được coi là nguyên nhân phổ biến nhất. Ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease), vôi hóa dạng hạt lan tỏa (diffuse granular pattern of calcification) được mô tả trong trường hợp lách bị teo lại do nhồi máu (shrunken infarcted spleen) bởi bệnh tắc mạch máu (vaso-occlusive disease), được gọi là cắt lách tự động hay xơ teo lách (autosplenectomy) (Hình 23). Khi kích thước lách giảm đi (splenic size diminishes), vôi hóa trở nên đặc hơn và hoàn toàn đồng nhất và có thể nhìn thấy trên Xquang và CT. Trên hình ảnh MRI bất kể chuỗi xung nào, lách bị nhồi máu có tín hiệu thấp lan tỏa do lắng đọng sắt và canxi kết hợp. Sự hấp phụ tương ứng đối với technetium 99m-methylene diphosphonate có thể được quan sát thấy. Trong khi đó, nhồi máu nhỏ và xuất huyết thường bị vôi hóa khu trú hơn.

Hình 23. Xơ teo lách (Autosplenectomy) ở một bệnh nhân nam 52 tuổi bị bệnh hồng cầu hình liềm. Hình ảnh CT axial cho thấy lách bị teo nặng và vôi hóa lan tỏa (mũi tên) ở vùng hạ sườn trái.Autosplenectomy in a 52-year-old man with sickle cell disease. Axial abdominal CT image shows a severely atrophic and diffusely calcified spleen (arrow) in the left upper quadrant.

Trong số các tổn thương lách, vôi hóa gặp ở nang lách giả sau chấn thương (false posttraumatic splenic cysts) thường gặp phổ biến hơn so với nang lách thật sự (true splenic cysts), vôi hóa được coi là giai đoạn cuối cùng của tụ máu trong nhu mô lách và thường xuất hiện vôi hóa dạng vỏ trứng ở ngoại vi. Một hoặc nhiều tổn thương đậm độ thấp có vách mỏng ở vị trí dưới bao lách mà không ngấm thuốc và vôi hóa dạng đường cong ở ngoại vi gợi ý lymphangioma dạng nang; đây là tổn thương lành tính của lách, thường được phát hiện tình cờ.

9.5. Tụy

9.5.1. Lành tính

Viêm tụy mạn vôi hóa do lạm dụng rượu là nguyên nhân hàng đầu gây ra vôi hóa tụy, xảy ra ở 20–40% bệnh nhân. Vôi hóa có thể khu trú hoặc lan tỏa; có thể hình thành trong nhu mô, các ống dẫn hoặc cả hai (Hình 24a). Teo nhu mô liên quan và giãn ống tụy có thể quan sát thấy.
U nang tụy thanh dịch (Serous cystic neoplasms) là những khối u lành tính thường được chẩn đoán ở phụ nữ 60 đến 70 tuổi và có thể có triệu chứng khi u lớn lên. Những nốt vôi hóa này được quan sát rõ nhất trên CT và thường nằm ở trung tâm của tổn thương; xuất hiện ở dạng tỏa ra như ánh nắng và thường liên quan đến mô sẹo giảm tỷ trọng (Hình 24b). Hình ảnh vôi hóa hình sao ở trung tâm liên quan với sẹo trong tổn thương tuyến tụy dạng nang nhỏ đa thùy xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi là đặc trưng bệnh lý của một u nang tụy thanh dịch.
U nang nhầy (mucinous cystic neoplasms) là những khối u tụy tiền ác tính và biểu hiện như những khối nang vách ngăn và thành dày, không thông với hệ thống ống dẫn. Chúng thường xảy ra ở thân và đuôi tụy của phụ nữ trung niên. Vôi hóa bên trong các khối u này đã được ghi nhận là một yếu tố dự báo ác tính; chúng thường xuất hiện dưới dạng đường cong dọc theo thành hoặc vách ngăn (Hình 24c).
Khoảng 20% ​​các khối u nhầy nhú nội ống (intraductal papillary mucinous neoplasms) xuất hiện vôi hóa dạng chấm đến vôi hóa thô, có khả năng là do sự tích tụ muối (buildup of salt deposits) khi có sự hiện diện của mucin (in the presence of mucin) dọc theo các thành. Chúng thường được tìm thấy trong các u nhầy nhú nội ống nhánh bên có kích thước lớn hơn 3cm. Sự hiện diện của các nốt vôi hóa đơn thuần trong các u nhầy nhú nội ống không có mối tương quan với ác tính trừ khi có các đặc điểm hình thái đáng ngờ khác chẳng hạn như nốt đặc ở thành hoặc giãn ống tụy chính.

Hình 24. Vôi hóa tuyến tụy.
Pancreatic calcifications. (a) Axial abdominal CT image in a 40-year-old woman with a history of alcohol addiction shows extensive heterogeneous calcifications (arrow) of the pancreatic parenchyma, consistent with chronic pancreatitis. (b) Axial abdominal CT image in a 60-year old woman shows a large multicystic mass in the pancreatic head, with a central stellate scar (*) that has coarse calcifications (arrow), findings diagnostic for a serous cystadenoma. The patient underwent Whipple surgery for symptomatic relief. (c) Axial abdominal CT image in a 65-year-old woman shows a large unilocular cystic mass arising from the pancreatic tail. Faint peripheral calcifications (arrows) are depicted in the lesion. The results of an intraoperative biopsy confirmed mucinous cystadenocarcinoma. (d) Pancreatic ICT in a 63-year-old woman with left upper quadrant pain and increased liver function enzymes. Axial CT image of the abdomen shows a large pancreatic tail mass (*) with a central area of necrosis and cystic degeneration, associated with punctate foci of calcifications (arrow). The mass had invaded the splenic hilum and gastric body (not shown).
(a) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 40 tuổi với tiền sử nghiện rượu cho thấy hình ảnh vôi hóa lan rộng không đồng nhất của nhu mô tụy (mũi tên), phù hợp với viêm tụy mạn.
Pancreatic calcifications. (a) Axial abdominal CT image in a 40-year-old woman with a history of alcohol addiction shows extensive heterogeneous calcifications (arrow) of the pancreatic parenchyma, consistent with chronic pancreatitis. (b) Axial abdominal CT image in a 60-year old woman shows a large multicystic mass in the pancreatic head, with a central stellate scar (*) that has coarse calcifications (arrow), findings diagnostic for a serous cystadenoma. The patient underwent Whipple surgery for symptomatic relief. (c) Axial abdominal CT image in a 65-year-old woman shows a large unilocular cystic mass arising from the pancreatic tail. Faint peripheral calcifications (arrows) are depicted in the lesion. The results of an intraoperative biopsy confirmed mucinous cystadenocarcinoma. (d) Pancreatic ICT in a 63-year-old woman with left upper quadrant pain and increased liver function enzymes. Axial CT image of the abdomen shows a large pancreatic tail mass (*) with a central area of necrosis and cystic degeneration, associated with punctate foci of calcifications (arrow). The mass had invaded the splenic hilum and gastric body (not shown).
(b) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 60 tuổi cho thấy một khối dạng nang đa thùy lớn ở đầu tụy, với một sẹo hình sao ở trung tâm (*), có các nốt vôi hóa thô (mũi tên), kết quả chẩn đoán là u tuyến nang thanh dịch (serous cystadenoma). Bệnh nhân được phẫu thuật Whipple để giảm triệu chứng.
Pancreatic calcifications. (a) Axial abdominal CT image in a 40-year-old woman with a history of alcohol addiction shows extensive heterogeneous calcifications (arrow) of the pancreatic parenchyma, consistent with chronic pancreatitis. (b) Axial abdominal CT image in a 60-year old woman shows a large multicystic mass in the pancreatic head, with a central stellate scar (*) that has coarse calcifications (arrow), findings diagnostic for a serous cystadenoma. The patient underwent Whipple surgery for symptomatic relief. (c) Axial abdominal CT image in a 65-year-old woman shows a large unilocular cystic mass arising from the pancreatic tail. Faint peripheral calcifications (arrows) are depicted in the lesion. The results of an intraoperative biopsy confirmed mucinous cystadenocarcinoma. (d) Pancreatic ICT in a 63-year-old woman with left upper quadrant pain and increased liver function enzymes. Axial CT image of the abdomen shows a large pancreatic tail mass (*) with a central area of necrosis and cystic degeneration, associated with punctate foci of calcifications (arrow). The mass had invaded the splenic hilum and gastric body (not shown).
(c) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 65 tuổi cho thấy một khối u nang đơn thùy lớn phát sinh từ đuôi tụy. Các nốt vôi hóa ở ngoại vi mờ nhạt được quan sát trong tổn thương (các mũi tên). Kết quả sinh thiết trong phẫu thuật đã xác nhận đó là ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous cystadenocarcinoma).
Pancreatic calcifications. (a) Axial abdominal CT image in a 40-year-old woman with a history of alcohol addiction shows extensive heterogeneous calcifications (arrow) of the pancreatic parenchyma, consistent with chronic pancreatitis. (b) Axial abdominal CT image in a 60-year old woman shows a large multicystic mass in the pancreatic head, with a central stellate scar (*) that has coarse calcifications (arrow), findings diagnostic for a serous cystadenoma. The patient underwent Whipple surgery for symptomatic relief. (c) Axial abdominal CT image in a 65-year-old woman shows a large unilocular cystic mass arising from the pancreatic tail. Faint peripheral calcifications (arrows) are depicted in the lesion. The results of an intraoperative biopsy confirmed mucinous cystadenocarcinoma. (d) Pancreatic ICT in a 63-year-old woman with left upper quadrant pain and increased liver function enzymes. Axial CT image of the abdomen shows a large pancreatic tail mass (*) with a central area of necrosis and cystic degeneration, associated with punctate foci of calcifications (arrow). The mass had invaded the splenic hilum and gastric body (not shown).
(d) U tế bào đảo tụy (pancreatic islet cell tumor) ở bệnh nhân nữ 63 tuổi bị đau hạ sườn trái và tăng men gan. Hình ảnh CT axial cho thấy một khối lớn ở đuôi tụy (*), với vùng trung tâm bị hoại tử và thoái hóa nang, kết hợp với các chấm vôi hóa (mũi tên). Khối đã xâm lấn vào lách và thân dạ dày (không được hiển thị).

9.5.2. Ác tính

Các khối u tế bào đảo tụy (pancreatic islet cell tumors) chủ yếu được chia thành hai loại tùy thuộc vào chức năng sản xuất hormone của khối u. Bệnh nhân có u tăng chức năng tiết hormone sẽ biểu hiện triệu chứng sớm, các khối u thường có xu hướng đồng nhất và nhỏ hơn 2cm. Vôi hóa đã được báo cáo ở khoảng 20% các u nội tiết tiết insulin (insulinomas). Các khối u tế bào đảo tụy không tiết hormone thường có kích thước lớn hơn khi được phát hiện. Vôi hóa kết hợp với thoái hóa nang và hoại tử thường thấy ở các khối có kích thước lớn hơn 3cm và có liên quan đến sự xâm lấn tại chỗ hoặc xâm lấn mạch máu hoặc di căn xa. Các nốt vôi hóa thường xuất hiện ở trung tâm khối u, vôi hóa có thể thô, khu trú hoặc hình dạng không đều (Hình 24d).

9.6. Tuyến thượng thận

9.6.1. Lành tính

Vôi hóa tuyến thượng thận mà không có khối liên quan hầu như luôn lành tính. Vôi hóa tuyến thượng thận không đối xứng thường xảy ra do xuất huyết xảy ra trước đó trong bối cảnh chấn thương, thường gặp ở bên phải hơn do vị trí tuyến thượng thận phải nằm giữa gan và cột sống. Vôi hóa tuyến thượng thận hai bên thường xảy ra thứ phát sau nhiễm trùng như bệnh nhiễm nấm Histoplasma, bệnh lao, hoặc xuất huyết trong trường hợp nhiễm trùng huyết, dẫn đến suy tuyến thượng thận (hội chứng Waterhouse-Friderichsen) hoặc hiếm hơn là bệnh thoái hóa tinh bột amyloidosis (Hình 25).

Hình 25. Vôi hóa tuyến thượng thận.
Adrenal gland calcifications. (a) Axial CT image of the abdomen in a 39-year-old man shows a right adrenal cystic lesion with thick rim calcification (arrow), consistent with sequela of prior hemorrhage. (b) Axial CT image of the abdomen in a 48-year-old man with amyloidosis shows bilateral adrenal gland calcifications (arrows) conforming to the shape of the glands.
(a) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 39 tuổi cho thấy tổn thương dạng nang tuyến thượng thận phải với vôi hóa dày dạng viền (mũi tên), phù hợp với di chứng xuất huyết trước đó.
Adrenal gland calcifications. (a) Axial CT image of the abdomen in a 39-year-old man shows a right adrenal cystic lesion with thick rim calcification (arrow), consistent with sequela of prior hemorrhage. (b) Axial CT image of the abdomen in a 48-year-old man with amyloidosis shows bilateral adrenal gland calcifications (arrows) conforming to the shape of the glands.
(b) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 48 tuổi mắc chứng thoái hóa tinh bột (amyloidosis) cho thấy hình ảnh vôi hóa tuyến thượng thận hai bên (mũi tên) theo hình dạng của tuyến.

Khi liên quan đến khối u, các nốt vôi hóa ở tuyến thượng thận có thể lành tính hoặc ác tính. Ví dụ, vôi hóa được thấy ở 10% các u tủy thượng thận (pheochromocytomas), thường là ở ngoại vi, và gặp ở 24–52% u mỡ tủy thượng thận (myelolipomas).

9.6.2. Ác tính

Vi vôi hóa trung tâm khối u được thấy trong khoảng 19–33% ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Về mặt thống kê, khi đánh giá một khối thượng thận lớn hơn 4cm có mỡ đại thể bên trong và không có đặc điểm xâm lấn rõ ràng, việc phân biệt giữa u mỡ tủy thượng thận lành tính (benign myelolipoma) và ung thư biểu mô vỏ thượng thận có chứa mỡ (fat-containing adrenal cortical carcinoma) là khó và sự hiện diện của vôi hóa trong khối là không hữu ích. Trong trường hợp này, điều quan trọng là phải xem xét các đặc điểm bổ sung như mức độ ngấm thuốc của khối u và xét nghiệm sinh hóa hormone tuyến thượng thận, nó sẽ gợi ý cho chẩn đoán ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Trong các trường hợp không rõ ràng (equivocal cases), lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh học là cần thiết để bảo đảm chẩn đoán xác định.

9.7. Thận

9.7.1. Lành tính

Thuật ngữ nhiễm canxi thận (nephrocalcinosis) được sử dụng để mô tả sự lắng đọng của muối canxi trong nhu mô thận; trái ngược với thuật ngữ bệnh sỏi thận (nephrolithiasis) thường phổ biến hơn và dùng để chỉ sỏi trong hệ thống ống góp. Căn cứ vào vị trí giải phẫu, vôi hóa (calcinosis) có thể ở tủy hoặc vỏ thận (Bảng 4).

Bảng 4. Nguyên nhân phổ biến của chứng nhiễm canxi thận (nephrocalcinosis)
Table 4:

Bệnh nhiễm canxi tuỷ thận (medullary nephrocalcinosis) phổ biến hơn 20 lần so với bệnh nhiễm canxi vỏ thận (cortical nephrocalcinosis) và có thể được xác định trên hình ảnh khi vôi hóa vĩ mô. Trên Xquang và CT, các ổ canxi nhỏ tập trung thành đám trong các tháp thận và khi vôi hóa xảy ra lan tỏa thì nó trông giống như hình dáng của tháp thận. Trên siêu âm, các tháp thận tăng hồi âm lan tỏa mà không có bóng lưng phía sau (Hình 26a). Nếu nặng hơn, các mảng vôi hóa có thể ăn mòn tới đài thận và trở thành sỏi tiết niệu, bệnh nhân có thể biểu hiện đau quặn thận.

Bệnh vôi hóa vỏ thân (cortical nephrocalcinosis) xuất hiện dưới dạng các vùng vôi hóa lấm tấm hoặc hợp lưu tăng đậm độ theo hình thái đường ray và hầu như luôn kết hợp với teo vỏ thận, chẳng hạn như ở bệnh nhân tiểu đường, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc những người bị thải ghép thận (Hình 26b, 26c).

Hình 26. Vôi hóa thận.
Renal calcifications. (a) Sagittal US image of the right kidney in a 35-year-old woman shows increased echogenicity of the renal pyramids (arrows), consistent with medullary nephrocalcinosis. (b) Coronal abdominal CT image shows bilateral renal cortical atrophy and calcifications in a patient with diabetes and ESRD (arrows). (c) Axial abdominal CT image in a 38-year-old man shows bilateral failed and calcified renal transplants (arrows). (d) Axial abdominal CT image in a 48-year-old woman shows renal cell carcinoma with osseous metaplasia, demonstrating macroscopic fat (arrow) and coarse calcification (arrowhead) in the superior pole right renal mass. (Figure 26d courtesy of Cary Lynn Siegel, MD, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University School of Medicine, St Louis, Mo).
(a) Hình ảnh siêu âm thận phải ở bệnh nhân nữ 35 tuổi cho thấy gia tăng hồi âm của các tháp thận (các mũi tên), phù hợp với bệnh nhiễm canxi tủy thận (medullary nephrocalcinosis).
Renal calcifications. (a) Sagittal US image of the right kidney in a 35-year-old woman shows increased echogenicity of the renal pyramids (arrows), consistent with medullary nephrocalcinosis. (b) Coronal abdominal CT image shows bilateral renal cortical atrophy and calcifications in a patient with diabetes and ESRD (arrows). (c) Axial abdominal CT image in a 38-year-old man shows bilateral failed and calcified renal transplants (arrows). (d) Axial abdominal CT image in a 48-year-old woman shows renal cell carcinoma with osseous metaplasia, demonstrating macroscopic fat (arrow) and coarse calcification (arrowhead) in the superior pole right renal mass. (Figure 26d courtesy of Cary Lynn Siegel, MD, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University School of Medicine, St Louis, Mo).
(b) Hình ảnh CT coronal cho thấy teo và vôi hóa vỏ thận hai bên ở một bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận giai đoạn cuối (các mũi tên).
Renal calcifications. (a) Sagittal US image of the right kidney in a 35-year-old woman shows increased echogenicity of the renal pyramids (arrows), consistent with medullary nephrocalcinosis. (b) Coronal abdominal CT image shows bilateral renal cortical atrophy and calcifications in a patient with diabetes and ESRD (arrows). (c) Axial abdominal CT image in a 38-year-old man shows bilateral failed and calcified renal transplants (arrows). (d) Axial abdominal CT image in a 48-year-old woman shows renal cell carcinoma with osseous metaplasia, demonstrating macroscopic fat (arrow) and coarse calcification (arrowhead) in the superior pole right renal mass. (Figure 26d courtesy of Cary Lynn Siegel, MD, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University School of Medicine, St Louis, Mo).
(c) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 38 tuổi cho thấy thận ghép hai bên bị suy và vôi hóa (các mũi tên).
Renal calcifications. (a) Sagittal US image of the right kidney in a 35-year-old woman shows increased echogenicity of the renal pyramids (arrows), consistent with medullary nephrocalcinosis. (b) Coronal abdominal CT image shows bilateral renal cortical atrophy and calcifications in a patient with diabetes and ESRD (arrows). (c) Axial abdominal CT image in a 38-year-old man shows bilateral failed and calcified renal transplants (arrows). (d) Axial abdominal CT image in a 48-year-old woman shows renal cell carcinoma with osseous metaplasia, demonstrating macroscopic fat (arrow) and coarse calcification (arrowhead) in the superior pole right renal mass. (Figure 26d courtesy of Cary Lynn Siegel, MD, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University School of Medicine, St Louis, Mo).
(d) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 48 tuổi cho thấy ung thư biểu mô tế bào thận có chuyển sản xương (osseous metaplasia), cho thấy mỡ đại thể (mũi tên) và vôi hóa thô (đầu mũi tên) ở cực trên của khối u thận phải.

9.7.2. Ác tính

Có tới 30% ung thư biểu mô tế bào thận có biểu hiện vôi hóa. Do đó, bất kỳ khối nào ở thận nào bị vôi hóa, bất kể đặc điểm vôi hóa là gì, đều có thể làm tăng khả năng ác tính. Hiếm khi, mỡ đại thể và vôi hóa được nhìn thấy đồng thời trong ung thư biểu mô tế bào thận, nó phát sinh do chuyển sản xương (osseous metaplasia) của thành phần mô đệm không biểu mô (nonepithelial stromal component) của khối u (Hình 26d). Mặc dù mỡ đại thể trong khối u thận gần như là yếu tố đặc trưng bệnh lý đối với u mạch cơ mỡ (angiomyolipoma), vôi hóa trong u mạch cơ mỡ là không phổ biến.

9.8. Hệ ống góp tiết niệu

9.8.1. Lành tính

Ở đường bài xuất, có thể thấy các nốt vôi hóa ở trong lòng, ở niêm mạc hoặc ở thành. Sỏi có thể di chuyển vào bàng quang từ thận hoặc hình thành tại chỗ do tắc nghẽn đường ra mãn tính. Khi lớn, chúng có thể có hình dạng dát mỏng và đôi khi có dạng hình sao (Hình 27a). Viêm bàng quang nhiễm trùng (Infectious cystitis) là nguyên nhân lành tính phổ biến nhất của vôi hóa thành bàng quang. Viêm bàng quang nhiễm kiềm (alkaline-encrusted cystitis) do vi khuẩn corynebacterium urealyticum gây ra nhiễm trùng bệnh viện xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, thường gặp sau khi can thiệp đường tiết niệu. Vi khuẩn làm kiềm hóa nước tiểu, dẫn đến lắng đọng struvite và canxi phosphat dọc theo đường bài xuất (Hình 27b). CT có thể được sử dụng để theo dõi sự thoái triển của các mảng vôi hóa sau khi bắt đầu điều trị.

Ở châu Phi, Trung Đông, Trung và Nam Mỹ, bệnh sán máng (schistosomiasis) là một bệnh nhiễm trùng do schistosoma haematobium gây ra, trong đó trứng của ký sinh trùng lắng đọng trong hệ thống tiết niệu, dẫn đến viêm mãn tính. Hình ảnh vôi hóa dạng đường cong ở niêm mạc và dưới niêm thường được quan sát dọc theo đáy bàng quang, với mức độ nghiêm trọng tương ứng với số lượng trứng chết có trong lớp dưới niêm mạc bàng quang (Hình 27c).

Hình 27. Vôi hóa đường tiết niệu.
Calcifications in the urinary tract. (a) Abdominal radiograph in a 65-year-old man with hematuria shows an intravesical jackstone (arrow). (b) Coronal abdominal CT image in a 48-year-old woman with urine culture test results that were positive for Corynebacterium urealyticum shows diffuse mucosal and mural calcifications (arrow), consistent with alkaline-encrusted cystitis. (c) Axial abdominal CT image in a 64-year-old woman from Sudan with Schistosoma haematobium infection shows calcifications (arrows) along the anterior and posterior urinary bladder wall.
(a) Xquang bụng ở một bệnh nhân nam 65 tuổi bị đái máu cho thấy có sỏi dạng hình sao trong bàng quang (mũi tên).
Calcifications in the urinary tract. (a) Abdominal radiograph in a 65-year-old man with hematuria shows an intravesical jackstone (arrow). (b) Coronal abdominal CT image in a 48-year-old woman with urine culture test results that were positive for Corynebacterium urealyticum shows diffuse mucosal and mural calcifications (arrow), consistent with alkaline-encrusted cystitis. (c) Axial abdominal CT image in a 64-year-old woman from Sudan with Schistosoma haematobium infection shows calcifications (arrows) along the anterior and posterior urinary bladder wall.
(b) Hình ảnh CT coronal ở bệnh nhân nữ 48 tuổi với xét nghiệm cấy nước tiểu dương tính với vi khuẩn corynebacterium urealyticum cho thấy vôi hóa niêm mạc và thành bàng quang lan tỏa (mũi tên), phù hợp với viêm bàng quang nhiễm kiềm.
Calcifications in the urinary tract. (a) Abdominal radiograph in a 65-year-old man with hematuria shows an intravesical jackstone (arrow). (b) Coronal abdominal CT image in a 48-year-old woman with urine culture test results that were positive for Corynebacterium urealyticum shows diffuse mucosal and mural calcifications (arrow), consistent with alkaline-encrusted cystitis. (c) Axial abdominal CT image in a 64-year-old woman from Sudan with Schistosoma haematobium infection shows calcifications (arrows) along the anterior and posterior urinary bladder wall.
(c) Hình ảnh CT bụng axial ở bệnh nhân nữ 64 tuổi ở Sudan bị nhiễm Schistosoma haematobium cho thấy các nốt vôi hóa (các mũi tên) dọc phía trước và sau thành bàng quang.

9.8.2. Ác tính

Một khối u bàng quang có vôi hóa trong bối cảnh sán máng nên nghi ngờ là ung thư tế bào vảy. Tình trạng viêm kéo dài do vi sinh vật dẫn đến loạn sản tế bào vảy của biểu mô chuyển tiếp ở niêm mạc bàng quang. Vôi hóa trong khối u hiếm gặp đối với ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (lên đến 5% trường hợp), thường bao phủ bề mặt của khối u dạng nốt hoặc dạng vòm. Một khối mô mềm ở phía trước ngay đường giữa bị vôi hóa được coi là một bệnh lý ác tính của ống niệu rốn (urachal malignancy) cho đến khi được chứng minh ngược lại. Ung thư biểu mô tuyến ống niệu rốn phổ biến hơn ung thư biểu mô tuyến bàng quang, có tới 72% trường hợp biểu hiện vôi hóa ngoại vi hoặc vôi hóa dạng đốm do chứa các thành phần nhầy.

9.9. Hệ sinh dục

Ở phụ nữ, vôi hóa tử cung thường lành tính. Vôi hóa xảy ra trong giai đoạn cuối của quá trình thoái hóa hyalin của u xơ tử cung với hình dạng bỏng ngô trung tâm được quan sát thấy trên Xquang và CT (Hình 28a). Ngược lại, vôi hóa ở các u xơ sau điều trị với thuyên tắc động mạch tử cung phát triển theo dạng trơn láng ở ngoại vi, có thể liên quan đến các thành phần polyvinyl alcohol được sử dụng làm tắc mạch ngoại vi khối u xơ Hình 28b).

Hình 28. Vôi hóa tử cung.
Uterine calcifications. (a) Axial pelvic CT image in a 64-year-old woman with lower abdominal pain shows a calcified mass (arrow) in the uterine fundus. The characteristic popcorn calcification pattern is depicted, consistent with a benign degenerated fibroid. (b) Axial pelvic CT image in a 43-year-old woman who underwent uterine artery embolization 1 year earlier shows smooth peripheral calcifications (arrow) associated with masses in the uterine fundus, representing treated fibroids. (c) Transvaginal pelvic US image of the uterus in a 60-year-old postmenopausal woman shows increased echogenicity of the endometrium that is more confluent at the fundus (arrow) and in a punctate pattern in the lower uterine segment (arrowhead), findings consistent with benign endometrial microcalcifications.
(a) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nữ 64 tuổi bị đau bụng dưới cho thấy một khối vôi hóa (mũi tên) ở đáy tử cung. Hình ảnh vôi hóa dạng bỏng ngô đặc trưng phù hợp với một khối u xơ thoái hóa lành tính.
Uterine calcifications. (a) Axial pelvic CT image in a 64-year-old woman with lower abdominal pain shows a calcified mass (arrow) in the uterine fundus. The characteristic popcorn calcification pattern is depicted, consistent with a benign degenerated fibroid. (b) Axial pelvic CT image in a 43-year-old woman who underwent uterine artery embolization 1 year earlier shows smooth peripheral calcifications (arrow) associated with masses in the uterine fundus, representing treated fibroids. (c) Transvaginal pelvic US image of the uterus in a 60-year-old postmenopausal woman shows increased echogenicity of the endometrium that is more confluent at the fundus (arrow) and in a punctate pattern in the lower uterine segment (arrowhead), findings consistent with benign endometrial microcalcifications.
(b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân nữ 43 tuổi đã trải qua thuyên tắc động mạch tử cung một năm trước đó cho thấy những nốt vôi hóa ngoại vi nhẵn (mũi tên) kết hợp với các khối ở đáy tử cung, đại diện cho u xơ tử cung đã được điều trị.
Uterine calcifications. (a) Axial pelvic CT image in a 64-year-old woman with lower abdominal pain shows a calcified mass (arrow) in the uterine fundus. The characteristic popcorn calcification pattern is depicted, consistent with a benign degenerated fibroid. (b) Axial pelvic CT image in a 43-year-old woman who underwent uterine artery embolization 1 year earlier shows smooth peripheral calcifications (arrow) associated with masses in the uterine fundus, representing treated fibroids. (c) Transvaginal pelvic US image of the uterus in a 60-year-old postmenopausal woman shows increased echogenicity of the endometrium that is more confluent at the fundus (arrow) and in a punctate pattern in the lower uterine segment (arrowhead), findings consistent with benign endometrial microcalcifications.
c. Siêu âm tử cung qua ngả âm đạo ở bệnh nhân nữ 60 tuổi sau mãn kinh cho thấy nội mạc tử cung tăng hồi âm ở đoạn dưới (đầu mũi tên), phù hợp với vi vôi hóa nội mạc tử cung lành tính (benign endometrial microcalcifications).

Ở phụ nữ sau mãn kinh, vi vôi hóa nội mạc tử cung đôi khi được nhìn thấy như các ổ echo dày trên siêu âm (Hình 28c). Đây là tình trạng lành tính và xảy ra do teo nội mạc tử cung ở phụ nữ lớn tuổi nhưng hiếm khi có thể liên quan đến polyp nội mạc tử cung. Các nguyên nhân khác gây ra vôi hóa nội mạc tử cung bao gồm nhiễm trùng chẳng hạn như lao, tiền sử sử dụng dụng cụ can thiệp tử cung trước đó, hoặc nạo buồng tử cung, hoặc sự hiện diện của dụng cụ tử cung.
Ở nam giới, các nốt vôi hóa thô không đồng nhất thường liên quan đến các nốt tăng sản lành tính trong vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Vôi hóa dương vật và ống dẫn tinh thường thấy ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận giai đoạn cuối.

9.10. Đại tràng

9.10.1. Lành tính

U máu thể hang và dị dạng mạch máu là những khối u lành tính của đường tiêu hóa. Mặc dù hiếm gặp nhưng chúng thường có biểu hiện chảy máu tiêu hóa, vị trí phổ biến nhất là chỗ nối đại trực tràng. Sự hiện diện của các ổ vôi hóa rải rác đại diện cho sỏi tĩnh mạch (Hình 29a) là đặc điểm đặc trưng có thể được sử dụng để phân biệt những tổn thương này với ung thư đại tràng nguyên phát. Lưu ý, CT nhạy hơn nhiều so với Xquang để phát hiện các sỏi tĩnh mạch.

Hình 29. Vôi hóa đại tràng.
Colonic calcifications. (a) Axial abdominal CT image in a 52-year-old man with lower gastrointestinal bleeding shows masslike thickening of the cecum with infiltration of the adjacent fat and mesentery. Tiny calcified phleboliths (arrows) helped confirm the diagnosis of colonic cavernous hemangioma. (b) Coronal abdominal CT image in a 60-year-old man shows a partially calcified circumferential mass (arrow) in the descending colon. The results of a biopsy confirmed mucinous colon cancer.
(a) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 52 tuổi bị xuất huyết tiêu hóa dưới cho thấy manh tràng dày tạo khối với thâm nhiễm mô mỡ và mạc treo liền kề. Các sỏi tĩnh mạch vôi hóa nhỏ (mũi tên) đã giúp xác định chẩn đoán là u máu thể hang đại tràng.
Colonic calcifications. (a) Axial abdominal CT image in a 52-year-old man with lower gastrointestinal bleeding shows masslike thickening of the cecum with infiltration of the adjacent fat and mesentery. Tiny calcified phleboliths (arrows) helped confirm the diagnosis of colonic cavernous hemangioma. (b) Coronal abdominal CT image in a 60-year-old man shows a partially calcified circumferential mass (arrow) in the descending colon. The results of a biopsy confirmed mucinous colon cancer.
(b) Hình ảnh CT coronal ở bệnh nhân nam 60 tuổi cho thấy một khối vôi hóa một phần theo chu vi (mũi tên) ở đại tràng xuống. Kết quả sinh thiết xác nhận ung thư nhầy đại tràng.

9.10.2. Ác tính

CT ngày càng được sử dụng rộng rãi để tầm soát ung thư đại tràng và rất hữu ích trong việc phân biệt giữa ung thư biểu mô trực tràng dạng nhầy và dạng không nhầy, điều quan trọng là các khối u nhầy có tần suất di căn, xâm lấn tĩnh mạch và bạch mạch cao hơn, và có nguy cơ cao tái phát cục bộ sau phẫu thuật. Vôi hóa thường biểu hiện ở dạng không đồng nhất vô định hình và thường gặp hơn trong ung thư biểu mô niêm mạc do chúng sản xuất nhiều mucin ngoại bào (Hình 29b). Do đó, sự hiện diện của các nốt vôi hóa trong một khối của đại tràng sẽ làm tăng khả năng xảy ra ung thư tuyến nhầy hoặc hỗn hợp nhầy trên khám xét mô học.

10. Vôi hóa mạch máu

Vôi hóa mạch máu nói chung và vôi hóa mạch máu ở các tạng tận cùng (tim não thận mắt) là lành tính nhưng có xu hướng lan rộng và phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận giai đoạn cuối, dân số mắc những bệnh này thường xảy ra sớm hơn so với dân số chung vài thập kỷ. Sự gia tăng nhiều hơn được ghi nhận khi bệnh nhân chuyển sang lọc máu. Tỷ lệ và mức độ vôi hóa tương quan độc lập với các biến cố tim mạch trong tương lai và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Phình mạch cho thấy một viền vôi hóa được nhìn thấy trên phim Xquang và CT không cản quang. Tương tự, các mảng vôi hóa trong một vạt bóc tách động mạch chủ giúp chẩn đoán ở CT không cản quang. Vôi hóa lệch tâm trong lòng dọc theo thành trong của các tĩnh mạch lớn biểu hiện di chứng của huyết khối mãn tính.

11. Vôi hóa hệ cơ xương trong bụng

Vôi hóa da và dưới da ở bụng thường xảy ra nhiều nhất ở thành bụng trước và thường bị loạn dưỡng sau phẫu thuật hoặc liên quan đến tiêm thuốc dưới da. Tuy nhiên, một số bệnh rối loạn chuyển hóa và tự miễn như hội chứng xơ cứng bì hạn chế hay gọi là hội chứng CREST (Calcinosis – nốt canxi hóa; Raynaud’s phenomenon – hiện tượng Raynaud; Esophageal dysfunction – rối loạn chức năng thực quản; Sclerodactyly – cứng ngón; Telangiectasia – giãn mao mạch) hoặc chứng viêm bì cơ (dermatomyositis) có thể khiến bệnh nhân bị vôi hóa mô mềm, được gọi là vôi hóa lớp biểu bì (calcinosis cutis) khi chúng liên quan đến da.
Hội chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis), hoặc bệnh tiểu động mạch vôi hóa tăng urê máu (calcific uremic arteriolopathy) là một tình trạng đau đớn hiếm gặp thường thấy trong bệnh thận giai đoạn cuối, xảy ra do hoại tử mạch máu và da với biểu hiện vôi hóa dày đặc ở các mô dưới da. Nó có liên quan đến thâm nhiễm viêm và hoại tử mỡ rộng (Hình 30a).

Tiêm silicone thẩm mỹ dưới da ngày càng được nhìn thấy nhiều hơn trên hình ảnh ở vùng mông. Silicone tự do kích thích phản ứng viêm dẫn đến hình thành u hạt và vôi hóa loạn dưỡng. Vôi hóa thường ở dạng chấm hoặc ngoại vi (Hình 30b).

Hình 30. Các nốt vôi hóa dưới da ở bụng.
Subcutaneous calcifications in the abdomen. (a) Axial abdominal CT image in a 47-year-old man with ESRD shows extensive inflammatory stranding and fat necrosis with calcification in the anterior abdominal wall (arrow), consistent with calciphylaxis. (b) Axial pelvic CT image in a 26-year-old woman shows innumerable soft-tissue nodules (*) in the gluteal subcutaneous tissues with associated punctate calcifications (arrows), findings consistent with gluteal silicone aesthetic injections.
(a) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nam 47 tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối cho thấy các sợi viêm và hoại tử mỡ lan rộng với vôi hóa ở thành bụng trước (mũi tên), phù hợp với hội chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis).
Subcutaneous calcifications in the abdomen. (a) Axial abdominal CT image in a 47-year-old man with ESRD shows extensive inflammatory stranding and fat necrosis with calcification in the anterior abdominal wall (arrow), consistent with calciphylaxis. (b) Axial pelvic CT image in a 26-year-old woman shows innumerable soft-tissue nodules (*) in the gluteal subcutaneous tissues with associated punctate calcifications (arrows), findings consistent with gluteal silicone aesthetic injections.
(b) Hình ảnh CT axial ở bệnh nhân nữ 26 tuổi cho thấy vô số nốt mô mềm (*) trong các mô dưới da của cơ mông với các nốt vôi hóa lấm tấm (các mũi tên), phát hiện phù hợp với tiêm silicon thẩm mỹ vào mông.

11. Kết luận

Phân loại dựa vào vị trí giải phẫu của vôi hóa trong ổ bụng có thể hữu ích trong việc xác định chẩn đoán. Mặc dù vôi hóa thường gặp là loạn dưỡng với cơ chế lành tính, tuy vôi hóa ổ bụng cũng có thể liên quan đến các thực thể tiền ác tính và ác tính. Trong hầu hết các trường hợp, CT là phương thức hình ảnh tốt nhất để phát hiện, để nhận dạng mẫu, và đánh giá ý nghĩa của các loại vôi hóa khác nhau trong ổ bụng.

12. Nguồn

Zulfiqar M, Shetty A, Tsai R, Gagnon MH, Balfe DM, Mellnick VM. Diagnostic Approach to Benign and Malignant Calcifications in the Abdomen and Pelvis. Radiographics. 2020 May-Jun;40(3):731-753. doi: 10.1148/rg.2020190152. Epub 2020 Apr 17. PMID: 32302263.

NHỮNG TIẾN BỘ VÀ THÁCH THỨC CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN VÀ QUANH RỐN GAN

1. Giới thiệu

Ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma) là bệnh lý ác tính của gan mật phổ biến thứ hai sau ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma). Đây là một thực thể không thuần nhất với các đặc điểm hình ảnh, xử trí lâm sàng và phương pháp điều trị rất khác nhau. Để phát hiện, phân tích đặc điểm, phân giai đoạn và đánh giá khả năng hồi phục của ung thư biểu mô đường mật thì các nghiên cứu hình ảnh là không thể thiếu. 

Ung thư biểu mô đường mật là một khối u ác tính nguyên phát bắt nguồn từ biểu mô ống mật (bile duct epithelium) chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) khi xét nghiệm mô học. Mặc dù các cơ chế của quá trình hình thành ung thư đường mật vẫn chưa được hiểu rõ ràng, nhưng bằng chứng hiện tại cho thấy rằng tồn tại một số con đường khác nhau dẫn đến một phổ rộng các biểu hiện hình ảnh học và lâm sàng. Do đó, một số loại hệ thống phân loại đã được phát triển phản ánh các khía cạnh khác nhau của bệnh này như hệ thống dựa trên vị trí giải phẫu và hệ thống dựa trên hình thái học, cung cấp hướng dẫn về quản lý và tiên lượng.

Hiện tại, phẫu thuật cắt bỏ là lựa chọn điều trị duy nhất giúp kéo dài thời gian sống sót cho bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật. Để phân loại và đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trước phẫu thuật, chụp CT và MRI là những hình ảnh được sử dụng phổ biến nhất. Chụp đường mật bao gồm chụp MRI mật tụy (MRCP) hoặc chụp đường mật nội soi ngược dòng (ERCP) cũng thường được thực hiện để đánh giá sự liên quan của khối u dọc theo ống mật. Gần đây, MRI sử dụng các yếu tố đặc hiệu tế bào gan, hình ảnh khuếch tán (DWI) và (PET) đã được báo cáo là hữu ích trong việc xác định đặc điểm khối u và phát hiện di căn. Do đó, dựa trên vị trí hoặc giai đoạn của khối u, việc lựa chọn phương pháp hình ảnh thích hợp hoặc kết hợp các phương pháp bằng cách xem xét điểm mạnh và điểm yếu của từng kỹ thuật sẽ rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị ban đầu hiệu quả.

Việc chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trên hình ảnh học sẽ ảnh hưởng đến kế hoạch. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư biểu mô đường mật có thể bị chẩn đoán nhầm thành các thực thể bệnh gan mật khác ở những bệnh nhân có các đặc điểm hình ảnh không điển hình hoặc có thể bị bỏ sót hoàn toàn khi nó phát triển trên nền các bệnh lý khác. Mặt khác, cũng có những loại tổn thương lành tính và ác tính biểu hiện với các đặc điểm hình ảnh tương tự như ung thư biểu mô đường mật, và chúng có thể bị hiểu nhầm là ung thư biểu mô đường mật. Do đó, các bác sĩ CĐHA nên làm quen với toàn bộ các dạng xuất hiện trên hình ảnh của ung thư biểu mô đường mật và của cả những thực thể biểu hiện hình ảnh giống nó, cũng như học các đặc điểm khác biệt hữu ích giữa chúng.

Bài này sẽ mô tả tổng quan về chẩn đoán hình ảnh ung thư biểu mô đường mật cũng như những tiến bộ gần đây. Tập trung vào ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan.

2. Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô đường mật

2.1. Yếu tố nguy cơ

Có một số yếu tố nguy cơ đã được biết đối với ung thư biểu mô đường mật, chẳng hạn như nhiễm ký sinh trùng (parasite infection), u nang mật (choledochal cyst), viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (primary sclerosing cholangitis) và viêm mủ đường mật tái phát (recurrent pyogenic cholangitis). Các yếu tố nguy cơ khác có thể xảy ra bao gồm bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), đặc biệt là viêm loét đại tràng (ulcerative colitis) và viêm gan vi rút mạn (chronic viral hepatitis) hoặc xơ gan (cirrhosis). Có sự khác biệt đáng kể về mặt địa lý trong sự phân bố của một số yếu tố nguy cơ trong tỷ lệ hiện mắc ung thư biểu mô đường mật. Một số quốc gia châu Á bao gồm Thái Lan, Trung Quốc và Hàn Quốc, nơi nhiễm sán lá gan ở người do Clonorchis sinensis hoặc Opisthorchis viverrini đã cho thấy tỷ lệ lưu hành ung thư biểu mô đường mật cao hơn. Phần lớn các ung thư biểu mô đường mật được phát hiện ở giai đoạn nặng với tiên lượng xấu, việc theo dõi ung thư biểu mô đường mật được kỳ vọng sẽ làm tăng cơ hội phát hiện sớm hơn ung thư biểu mô đường mật sau khi điều trị. Những bệnh nhân có các yếu tố dễ mắc có thể là những ứng viên tốt để theo dõi, mặc dù chưa có bằng chứng về lợi ích của việc giám sát ở bệnh nhân nguy cơ cao. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh kết hợp với chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh và xét nghiệm mô học đang được nghiên cứu tích cực ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát.

2.2. Tế bào gốc ung thư (Cancer stem cells)

Các nghiên cứu gần đây đã mô tả rằng hai loại tế bào gốc tồn tại trong cây đường mật (biliary tree): (1) tế bào gốc tiền thân gan (HSPCs – hepatic stem/progenitor cells) có thể biệt hóa thành tế bào gan (hepatocytes) và tế bào mật (cholangiocytes) và (2) tế bào gốc tiền thân đường mật (BTSPCs – biliary tree stem/progenitor cells) có thể biệt hóa thành tế bào gan (hepatocytes), tế bào đường mật (cholangiocytes), và đảo tụy Langerhans (pancreatic islets hay islets of Langerhans). Các tế bào gốc này phân bố đến các vị trí khác nhau tùy theo loại: Các kênh Hering (canals of Hering) là phần ngoại vi nhất của đường dẫn mật (peripheral portion of biliary drainage pathway) kết nối các tiểu quản mật (bile canaliculi) với các ống mật cuối (terminal bile ducts), và là một hốc tế bào gốc tiền thân gan (HSPC niche), trong khi các tuyến quanh đường mật (peribiliary glands) là một hốc tế bào gốc tiền thân đường mật (BTSPC niche). Các hốc tế bào gốc tiền thân gan liên quan đến các bệnh ảnh hưởng đến ống mật nhỏ như ung thư biểu mô đường mật trong gan, kết hợp ung thư biểu mô tế bào gan-đường mật và ung thư biểu mô tế bào gan dương tính với cytokeratin 19. Các hốc tế bào gốc tiền thân đường mật có liên quan đến các bệnh ảnh hưởng đến các ống mật lớn trong gan và ngoài gan như ung thư biểu mô đường mật tiết nhầy và viêm đường mật xơ cứng nguyên phát. Do đó, ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể phát sinh từ dòng tế bào gốc tiền thân gan hoặc từ dòng tế bào gốc tiền thân đường mật, có thể tương ứng với các khối u liên quan đến ống mật nhỏ (small bile duct) / kênh Hering (canals of Hering) hoặc từ ống mật lớn trong gan (intrahepatic bile duct).

2.3. Khối u tiền ác tính (Premalignant tumors)

Có hai loại chính của khối u ống mật tiền ác tính (premalignant bile duct tumors): u nội biểu mô đường mật (biliary intraepithelial neoplasms) và u nhú nội ống của đường mật (intraductal papillary neoplasms of the bile duct). Khác với ung thư nội biểu mô đường mật, chỉ có thể tìm thấy trên kính hiển vi, u nhú nội ống của đường mật là sự tăng sinh không điển hình của biểu mô với các lõi sợi-mạch mảnh (fine fibrovascular cores), thường cho thấy các tổn thương nhú có thể nhìn thấy rõ trong ống mật bị giãn. Trong một quá trình sinh ung thư với nhiều bước, cả hai tiền căn này đều có thể tiến triển thành ung thư biểu mô đường mật. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng ung thư nội biểu mô đường mật và u nhú nội ống của đường mật biểu hiện những thay đổi mô học và hóa mô miễn dịch khác nhau trong quá trình bệnh sinh của chúng: sinh ung thư thông qua u nội biểu mô đường mật dẫn đến ung thư biểu mô tuyến ống thông thường (conventional tubular adenocarcinoma), trong khi thông qua u nhú nội ống của đường mật dẫn đến ung thư biểu mô tuyến ống (tubular adenocarcinoma) hoặc ung thư biểu mô dạng keo (colloid carcinoma – mucinous noncystic). Ung thư nội biểu mô đường mật thường được tìm thấy trong ống mật lớn hoặc ống mật ngoài gan, loại trừ khả năng tiền thân của ung thư biểu mô đường mật kiểu tạo khối (precursor of mass-forming type cholangiocarcinoma). Mặt khác, u nhú nội ống của đường mật là một thực thể bệnh lý mới được mô tả, mà các thuật ngữ khác nhau đã được sử dụng trước đây. Ví dụ, u nhú đường mật (biliary papilloma) và bệnh u nhú (papillomatosis), và một số ung thư biểu mô đường mật loại phát triển nội ống (intraductal growing-type cholangiocarcinomas) hiện nay có thể được phân loại thành u nhú nội ống của đường mật theo phân loại gần đây nhất của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization). Ngoài ra, một số thuật ngữ trước đây được gọi là u tuyến nang đường mật (biliary cystadenoma) hoặc ung thư biểu mô tuyến nang (cystadenocarcinoma) thì giờ đây sẽ được phân loại là dạng nang của u nhú nội ống của đường mật dạng nang (cystic form of IPNB) nếu có kết nối đường mật (biliary communication) và không có mô đệm giống buồng trứng (absence of ovarian-like stroma) hoặc như một khối u nang nhầy (mucinous cystic neoplasm) nếu không có kết nối đường mật (absence of biliary communication) nhưng có sự hiện diện chất đệm như buồng trứng (presence of an ovarian-like stroma).

2.4. U nhú nội ống của đường mật (intraductal papillary neoplasms of the bile duct) so với u nhú nội ống của tụy (intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas)

Có một khái niệm mới được đề xuất để so sánh các bệnh đường mật với các bệnh tuyến tụy dựa trên sự tương đồng về các đặc điểm mô học và hình thái học, cơ chế bệnh sinh và xử trí lâm sàng của một số bệnh của đường mật và tuyến tụy. Bằng cách sử dụng khái niệm này, u nhú nội ống của đường mật có thể được đối chứng với u nhú nhầy nội ống của tụy. Tuy nhiên, sự khác biệt đáng kể về đặc điểm mô học giữa u nhú nội ống của đường mật và u nhú nhầy nội ống của tụy và giữa các phân nhóm (subtypes) khác nhau của u nhú nội ống của đường mật đã được báo cáo. Tăng tiết nhầy được tìm thấy ở khoảng một phần ba u nhú nội ống của đường mật , trong khi u nhú nhầy nội ống của tụy đi kèm với tăng tiết nhầy hơn 95%. ​Ngoài ra, các u nhú nội ống của đường mật có tăng tiết mucin đã được báo cáo cho thấy các kiểu mô học (histologic types) và kiểu miễn dịch nhầy (mucin immunophenotypes) tương tự với u nhú nhầy nội ống của tụy, trong khi các u nhú nội ống của đường mật không tăng tiết nhầy sẽ có nhiều đặc điểm giống với ung thư đường mật không nhú (nonpapillary cholangiocarcinoma) hơn so với các u nhú nhầy nội ống của tụy. Ngoài ra, khác với khả năng ác tính thấp của u nhú nhầy nội ống của tụy, 40–80% u nhú nội ống của đường mật được báo cáo có chứa thành phần ung thư biểu mô xâm lấn (invasive carcinoma) của ung thư biểu mô tuyến ống hoặc tuyến nhầy (tubular or mucinous adenocarcinoma), dự đoán rằng u nhú nội ống của đường mật là một bệnh có khả năng ác tính cao. Gần đây người ta cho rằng loại u nhú nội ống của đường mật hình thành nang (cyst-forming type IPNB) có thể là một bản sao mật của u nhú nhầy nội ống của tụy loại ống nhánh (branch duct type IPMN of the pancreas), được coi là có nguồn gốc từ các tuyến quanh đường mật (peribiliary glands), trong khi dạng giãn lan tỏa (diffuse dilatation form) được cho là tương ứng với một loại u nhú nhầy nội ống của tụy kết hợp hoặc ống chính (combined or main duct type IPMN). Xem xét tính không đồng nhất của u nhú nội ống của đường mật, khái niệm u nhú nội ống của đường mật như một loại tương xứng của u nhú nhầy nội ống của tụy nên được xác nhận thêm và áp dụng một cách thận trọng.

3. Hệ thống phân loại ung thư biểu mô đường mật

3.1. Giới thiệu

Vì ung thư biểu mô đường mật là một thực thể bệnh rất không thuần nhất (very heterogeneous disease entity), một số hệ thống phân loại dựa trên các khía cạnh khác nhau của khối u không thuần nhất này đã được đưa ra. Phân loại ung thư biểu mô đường mật có thể dựa trên vị trí giải phẫu hoặc mô hình phát triển vĩ mô của nó (its anatomic location or macroscopic growth pattern). Hơn nữa, ung thư đường mật quanh rốn gan có thể được phân loại theo mức lan theo đường mật của khối u có hoặc không xét đến các yếu tố khác như xâm lấn mạch máu, và ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma) có thể được phân loại tùy theo nguồn gốc tế bào. Các sơ đồ phân loại này nhằm cung cấp hướng dẫn điều trị hoặc cung cấp thông tin liên quan đặc điểm sinh học của khối u, cũng như tiên lượng của bệnh nhân. Nói cách khác, trong đánh giá ban đầu của ung thư biểu mô đường mật, phân loại dựa trên hình ảnh có thể được sử dụng để quyết định xem liệu pháp phẫu thuật hay điều trị giảm nhẹ được ưu tiên, để xác định loại và mức độ phẫu thuật ở những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật và dự đoán trước kết quả sau phẫu thuật.

3.2. Phân loại giải phẫu (Anatomic classification)

Dựa trên vị trí giải phẫu (anatomic location), ung thư biểu mô đường mật có thể được phân loại thành ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma) và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (extrahepatic cholangiocarcinoma). Ung thư biểu mô đường mật ngoài gan bao gồm ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan (perihilar cholangiocarcinoma) và ung thư biểu mô đường mật đoạn xa (distal cholangiocarcinoma). Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan là phổ biến nhất, sau đó là ung thư biểu mô đường mật đoạn xa và ung thư biểu mô đường mật trong gan, lần lượt chiếm tỷ lệ mắc là 70%, 20% và 10%. Vị trí quanh rốn gan thường bao gồm ống mật ngoài gan đoạn gần (extrahepatic bile duct proximal) có nguồn gốc ống nang (cystic duct). Tuy nhiên, định nghĩa về ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan có thể gây nhầm lẫn vì ranh giới giữa các ống mật trong gan và ngoài gan là mơ hồ, điểm liên quan ống nang (cystic duct insertion point) cho thấy các biến thể khác giữa các cá thể và ung thư biểu mô đường mật phát sinh từ các ống mật quanh rốn gan có thể có liên quan đến đường mật trong gan. Đánh giá vị trí khối u có thể đưa ra phạm vi phẫu thuật, ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan có thể được xác định là khối u cần cắt bỏ phần hợp lưu của ống mật (a tumor requiring resection of the confluence of the bile duct) và do đó cũng có thể bao gồm các khối u quanh rốn gan với một thành phần đáng kể ở trong gan. Ung thư biểu mô đường mật trong gan thường được điều trị thông qua cắt thùy gan (lobe) hoặc các phân đoạn (segments) liên quan nếu có thể cắt bỏ, trong khi ung thư biểu mô đường mật đoạn xa cần yêu cầu cắt khối tá tụy (pancreaticoduodenectomy).

3.3. Phân loại phụ của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan (Subclassification of perihilar cholangiocarcinoma)

Đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, phạm vi của khối u được mô tả phổ biến nhất bằng cách sử dụng hệ thống Bismuth-Corlette. Phân loại này cung cấp thông tin liên quan đến mức độ và sự lan theo chiều dọc của khối u liên quan đến đường mật. Các khối u được phân loại thành type I (khối u chỉ liên quan đến ống gan chung bên dưới ngã ba ống gan), type II (khối u liên quan đến ngã ba ống gan mà không liên quan đến ngã ba phía trên), type III (khối u liên quan đến ngã ba ống gan chung và liên quan đến ngã ba ống gan phải [type IIIA] hoặc ống gan trái [type IIIB]), hoặc type IV (khối u liên quan đến cả hợp lưu ống gan trái và ống gan phải). Hệ thống Bismuth-Corlette cũng có thể cung cấp thông tin sơ bộ về mức độ yêu cầu phẫu thuật. Mặc dù chưa thống nhất nhưng các khối u type I và type II có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ rốn gan, trong khi type III có thể được điều trị bằng phương pháp cắt gan rộng rãi và type IV thường không thể cắt bỏ. Ứng dụng hệ thống Bismuth-Corlette trong lập kế hoạch điều trị cần xem xét sự thay đổi về giải phẫu của các ống mật như phân nhánh của ống gan sau phải, ống gan trước phải và ống gan trái, hoặc ống gan sau phải thoát trực tiếp vào ống gan trái hoặc ống gan chung. Các biến thể giải phẫu này nên được đề cập trong kết quả hình ảnh ngoài việc phân loại Bismuth-Corlette để chỉ định phẫu thuật. Mức độ hoặc khả năng biến chứng sau phẫu thuật có thể khác nhau tùy theo sự thay đổi giải phẫu ngay cả ở những người được xếp vào cùng nhóm loại Bismuth-Corlette.

Mặc dù hệ thống Bismuth-Corlette hiện nay được sử dụng rộng rãi nhất, nhưng nó có những hạn chế trong việc đánh giá khả năng cắt bỏ cũng như trong dự báo tiên lượng. Bởi vì nó chỉ phân loại tập trung vào sự liên quan của khối u trong ống mật, hệ thống Bismuth-Corlette không bao gồm thông tin về sự xâm lấn mạch máu thường thấy ở ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan và đây là yếu tố rất quan trọng cho việc đưa ra quyết định phẫu thuật. Ngoài ra, nó không cung cấp bất kỳ thông tin nào liên quan đến di căn hạch hoặc di căn xa. Bên cạnh đó, hệ thống phân loại TNM cung cấp thông tin về sự liên quan của các đường mật phụ, sự xâm lấn của các cấu trúc xung quanh (ví dụ: mô mỡ, gan, tĩnh mạch cửa, và động mạch gan), và di căn hạch vùng hoặc di căn xa. Tuy nhiên, hệ thống phân giai đoạn TNM cũng có những hạn chế trong việc đánh giá trước phẫu thuật về khả năng cắt bỏ và quyết định lựa chọn phẫu thuật; ví dụ, Bismuth-Corlette type IV, Bismuth-Corlette type III với xâm lấn tĩnh mạch cửa nhánh bên hoặc động mạch gan, và xâm lấn tĩnh mạch cửa chính đều có mặt trong giai đoạn T4, có thể cắt bỏ được hay không tùy theo sự thay đổi giải phẫu và mức độ của khối u; do đó nó chủ yếu được sử dụng trong trường hợp hậu phẫu. Để bổ sung những thiếu sót này thì một số hệ thống phân loại khác đã được đề xuất. Phân loại của Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center classification) cố gắng dự đoán khả năng cắt bỏ cục bộ, không chỉ đánh giá sự liên quan đến ống mật mà còn cả sự xâm lấn tĩnh mạch cửa và teo thùy gan. Gần đây hơn, Deoliveira và cộng sự đã phát triển một hệ thống phân giai đoạn mới cung cấp một cái nhìn tổng quan toàn diện về ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan; bao gồm kích thước u, mức độ phát triển u trong đường mật, thể tích của tàn dư mô gan tiềm ẩn và sự hiện diện có hay không sự xâm lấn của động mạch gan và tĩnh mạch cửa, di căn hạch và di căn xa. Tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng các hệ thống phân loại mới này vẫn chưa được xác nhận ở các trung tâm lớn. Các tham số của mỗi hệ thống phân loại này được tóm tắt trong Bảng 1.

Table 1:Bảng 1. Hệ thống phân loại hiện tại của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan

3.4. Phân loại phụ của ung thư biểu mô đường mật trong gan (Subclassification of intrahepatic cholangiocarcinoma)

Vì ung thư biểu mô đường mật trong gan có biểu hiện bệnh học, hóa mô miễn dịch và cấu hình phân tử không đồng nhất, một số hệ thống phân loại đã được đề xuất. Okuda và cộng sự đã chia ung thư biểu mô đường mật trong gan thành type rốn gan và type ngoại vi theo vị trí của khối u chính và cho thấy rằng các đặc điểm lâm sàng của type rốn gan giống với ung thư biểu mô đường mật ngoài gan, trong khi các đặc điểm lâm sàng của type ngoại vi là giữa các đặc điểm lâm sàng của ung thư biểu mô đường mật ngoài gan và HCC. Gần đây, dựa trên các khái niệm mới về nguồn gốc của các tế bào và các bệnh về đường mật tương đương với tuyến tụy, Nakanuma và cộng sự đã đề xuất rằng ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể được phân loại thành type thông thường (bao gồm type ống nhỏ và type ống lớn theo kích thước và mức độ của đường mật bị ảnh hưởng), type ống dẫn mật, type u nội ống và các biến thể hiếm gặp. Trong số các type thông thường, ung thư biểu mô đường mật trong gan type ống nhỏ phát sinh từ các ống dẫn mật nhỏ trong gan và biểu hiện type tăng trưởng dạng khối, trong khi loại ống lớn phát sinh từ ống mật rốn gan và biểu hiện type thâm nhiễm quanh ống hoặc type tạo khối cộng với type thâm nhiễm quanh ống. Tế bào gốc tiền thân gan hoặc các tế bào con của nó được coi là các tế bào tiềm năng có nguồn gốc ung thư biểu mô đường mật type ống nhỏ hoặc type ống mật, trong khi các tế bào gốc tiền thân đường mật và các tế bào con của nó có thể liên quan với ung thư biểu mô đường mật type ống lớn. Ngoài ra, mô đệm nhầy và xơ hóa, thấm bạch huyết hoặc mạch máu, và xâm lấn quanh thần kinh thường xảy ra ở type ống lớn nhiều hơn type ống nhỏ hoặc ống dẫn mật. 

3.5. Mẫu hình thái phát triển (Morphologic growth pattern)

Trên cơ sở các mô hình tăng trưởng vĩ mô, ung thư biểu mô đường mật có thể được phân loại thành type tạo khối (Hình 1, 2), type thâm nhiễm quanh ống mật (Hình 3) và type phát triển nội ống (intraductal growing type) (Hình 4) theo phân loại do Nhóm Nghiên cứu Ung thư gan của Nhật Bản (Liver Cancer Study Group of Japan) đề xuất. Cả ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan đều có thể được phân loại là type tạo khối, thâm nhiễm quanh ống mật hoặc type phát triển nội ống, trong khi một mô tả khác về dạng nốt, dạng xơ cứng và dạng nhú có thể được sử dụng trong ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Type tạo khối là hình thái phổ biến nhất của ung thư biểu mô đường mật trong gan, và do đó ung thư biểu mô đường mật trong gan thường biểu hiện như một khối ở gan. Về tổng thể, nó xuất hiện dưới dạng một khối rắn chắc, màu trắng nâu, không có vỏ bao, thường ở trên nền không xơ gan. Mặt khác, type thâm nhiễm quanh ống mật hoặc type phát triển nội ống thường gặp hơn ở ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan và đoạn xa. Type ung thư biểu mô đường mật thâm nhiễm quanh ống mật có thể cho thấy tình trạng teo ống dẫn mật với xơ hóa giống như sẹo liên quan đến chứng tạo mô đệm xơ dính và có xu hướng lan rộng dọc theo bao Glisson qua các mạch bạch huyết. Ung thư biểu mô đường mật type phát triển nội ống hiếm khi được tìm thấy ở cả đường mật trong gan và ngoài gan, đồng thời tăng sinh về phía trong lòng dưới dạng một khối polyp và sự phát triển của khối u được giới hạn trong ống mật. Ngoài ra, nếu một khối u biểu hiện nhiều hơn một type mô hình tăng trưởng, nó có thể được phân loại là type hỗn hợp; ví dụ, khi type thâm nhiễm quanh ống dẫn mật tiến triển, nó có thể mất hướng mật (lose its tropism for bile) và biểu hiện thêm với type tạo khối (Hình 5).

Hình 1. Bệnh nhân nam 54 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type tạo khối trong gan đã được phẫu thuật xác nhận.
Figure 1a:

(a) Hình ảnh CT axial sau tiêm thuốc cản quang thì động mạch cho thấy một khối dạng thùy ở hạ phân thùy VII gan, ngấm thuốc ngoại vi ở thì động mạch.
Figure 1b:

(b) Hình ảnh CT axial sau tiêm thuốc cản quang thì muộn cho thấy tổn thương thải thuốc ở ngoại vi. Lưu ý bao gan bị co rút (mũi tên). Khối này sẽ được phân vào loại LR-M theo LIRAD 2017.
Figure 1c:

(c) Trên hình ảnh MRI dùng thuốc tương phản axit gadoxetic thì gan mật cho thấy khối có hình dạng “đám mây axit gadoxetic – gadoxetic acid cloud”, với tăng tín hiệu trung tâm và giảm tín hiệu ngoại vi. Lưu ý nốt vệ tinh trong gan kế cận (đầu mũi tên).
Figure 1d:

(d) Trên hình ảnh DWI (b = 800 giây/mm2), tổn thương xuất hiện dạng bia bắn, trung tâm giảm tín hiệu với ngoại vi tăng tín hiệu.
Figure 1e:

(e) Mẫu đại thể của tổn thương là một khối màu vàng nhạt với co rút bao gan (mũi tên). Các nốt vệ tinh nhỏ (các đầu mũi tên) được nhìn thấy xung quanh khối tổn thương chính.

Hình 2. Bệnh nhân nam 71 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type tạo khối trong gan trên nền viêm gan B mạn tính.
Figure 2a:

(a) Hình ảnh CT axial thì động mạch cho thấy một khối dài 7cm với tăng ngấm thuốc đồng nhất.
Figure 2b:

(b) Hình ảnh CT axial thì muộn cho thấy khối thải thuốc thì muộn.
Figure 2c:

(c) Hình ảnh DWI (b = 1000 giây/mm2), khối cho thấy tăng tín hiệu tương đối đồng nhất.
Figure 2d:

(d) Trên hình ảnh MRI tiêm thuốc tương phản axit gadoxetic thì gan mật, khối cho thấy giảm tín hiệu đồng nhất mà không biểu hiện dạng “đám mây axit gadoxetic”. Do đó, loại ung thư biểu mô đường mật dạng tạo khối này ban đầu được chẩn đoán là ung thư biểu mô tế bào gan nhưng sau đó được xác nhận là ung thư biểu mô đường mật sau khi cắt bỏ.

Hình 3. Bệnh nhân nam 64 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan đã được phẫu thuật xác nhận.
Figure 3a:

(a) Hình ảnh CT coronal thì tĩnh mạch cửa cho thấy vùng quanh rốn gan bị teo lại với ngấm thuốc trên thành không đều (mũi tên) kèm giãn ống mật chủ trên dòng.
Figure 3b:

(b) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy thành dày ngấm thuốc ở vùng hợp lưu ống gan trái và phải (mũi tên). Lưu ý mô mềm thâm nhiễm bao quanh động mạch gan phải (đầu mũi tên), có thể gợi ý khả năng xâm lấn.
Figure 3c:

(c) Hình ảnh CT tái tạo MIP thì động mạch sớm cho thấy sự biến đổi giải phẫu của động mạch gan. Động mạch gan trái (đầu mũi tên) xuất phát từ động mạch dạ dày trái và nằm xa ung thư biểu mô đường mật rốn gan.
Figure 3d:

(d) MRI 3D mật tụy cho thấy mức độ lan rộng của khối u dọc theo ống mật. Lưu ý đoạn tắc nghẽn của ống gan chung đến giữa ống mật chủ. Ngoài ra, trong khi lòng ống vẫn được bảo toàn, lòng ống hẹp có thể được quan sát ở ống gan trái và ống gan sau phải (đầu mũi tên) ở rốn gan. Theo phân loại Bismuth-Corlette, có thể là type IIIA.
Figure 3e:

(e) Thông qua chụp đường mật nội soi, dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật với đặt stent nhựa được thực hiện.
Figure 3f:

(f) Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt bỏ nửa gan phải và cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị (right hemihepatectomy and pylorus preserving pancreaticoduodenectomy). Mẫu đại thể cho thấy một khối u dẹt liên quan đến ống mật rốn gan (mũi tên).

Hình 4. Bệnh nhân nam 68 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type phát triển nội ống đa ổ đã được phẫu thuật xác nhận trong ống mật chủ và ống gan phải.
Figure 4a:

(a) Hình ảnh CT coronal có dùng thuốc cản quang cho thấy khối u nội ống riêng biệt ở ống mật chủ (mũi tên) với ngấm thuốc nhẹ. Các đoạn của ống mật bị ảnh hưởng bị giãn nhẹ. Khối tắc nghẽn gây giãn đường mật ngược dòng.
Figure 4b:

(b) Hình ảnh CT coronal có dùng thuốc cản quang cũng cho thấy một khối u nội ống riêng biệt ở nhánh đường mật hạ phân thùy VIII (đầu mũi tên) với ngấm thuốc nhẹ.
Figure 4c:

(c) Hình ảnh DWI (b = 800 sec/mm2) cho thấy hạn chế khuếch tán của tổn thương nội ống ở ống mật chủ (mũi tên).
Figure 4d:

(d) Hình ảnh DWI (b = 800 sec/mm2) cho thấy hạn chế khuếch tán của tổn thương nội ống B8 (đầu mũi tên).
Figure 4e:
(e) MRI 3D mật tụy sau dẫn lưu đường mật ngược dòng qua nội soi cho thấy các khiếm khuyết lấp đầy trong đoạn ống mật chủ ở đoạn giữa tới xa ống mật chủ (mũi tên) và B8 (đầu mũi tên).
Figure 4f:

(f) Mẫu đại thể chứng tỏ một khối dạng polyp trong ống mật chủ (mũi tên). Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị và cắt phần trước gan phải. Chẩn đoán mô học cho cả hai tổn thương nội ống là ung thư biểu mô đường mật giai đoạn T1.

Hình 5. Bệnh nhân nữ 59 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan không thể cắt bỏ, type hỗn hợp tạo khối và thâm nhiễm quanh ống.
Figure 5a:

(a) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy một khối ở hạ phân thùy IV của gan (mũi tên trắng). Động mạch gan trái (mũi tên đen) bị khối u xâm lấn và các đường mật trong gan bị giãn ra.
Figure 5b:

(b) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy ống gan chung dày lên (đầu mũi tên). Hình ảnh thâm nhiễm của u dọc theo động mạch gan phải (mũi tên đen).
Figure 5c:

(c) Hình ảnh CT coronal thì tĩnh mạch cửa cho thấy ung thư biểu mô đường mật type hỗn hợp tạo khối và thâm nhiễm quanh ống (mũi tên và đầu mũi tên trắng), cũng như thấy khối u bao bọc tĩnh mạch cửa chính (mũi tên đen).

Phân loại hình thái học rất quan trọng để hiểu được phương thức lây lan của khối u, điều này rất quan trọng trong việc dự đoán khả năng cắt lại của khối u và lập kế hoạch phạm vi phẫu thuật. Về sự lan rộng của khối u theo chiều dọc, sự mở rộng liên quan niêm mạc chủ yếu ở type phát triển nội ống hoặc type tạo khối, trong khi phần mở rộng dưới niêm mạc phổ biến hơn ở loại thâm nhiễm quanh ống. Hơn nữa về mặt vi thể, mô u lan rộng ra ngoài rìa của khối u đại thể đã được báo cáo là có chiều dài trung bình 10–20 mm ở phần niêm mạc và 6–10 mm ở phần dưới niêm mạc. Do đó, để tránh sót mô u, nên cắt bỏ các đầu của khối u đại thể có chiều dài ít nhất 20 mm đối với type phát triển nội ống hoặc type tạo khối và ít nhất 10 mm đối với loại thâm nhiễm quanh ống. Thâm nhiễm khối u theo chiều ngang chủ yếu được tìm thấy trong type thâm nhiễm quanh ống, khối u vượt ra ngoài thành ống mật và có thể liên quan trực tiếp đến các cơ quan lân cận hoặc dây chằng gan tá tràng. Điều này có thể dẫn đến xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn mạch máu và lan ra mô bạch huyết, làm cho tiên lượng xấu hơn cũng như ảnh hưởng đến khả năng cắt bỏ khối u. Hơn nữa, các type tăng trưởng vĩ mô khác nhau có thể cho thấy các kết quả lâm sàng khác nhau. Ví dụ, trong ung thư biểu mô đường mật trong gan, type tạo khối cộng với type thâm nhiễm quanh ống đã được báo cáo là có tiên lượng xấu hơn type tạo khối đơn thuần; và type phát triển nội ống có thể có tiên lượng tốt hơn type tạo khối hoặc type thâm nhiễm quanh ống.

4. Các phương thức hình ảnh

4.1. Vai trò của hình ảnh

Ở những bệnh nhân nghi ngờ ung thư biểu mô đường mật, hình ảnh đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Vì phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là lựa chọn điều trị có khả năng chữa bệnh duy nhất, nên việc lựa chọn trường hợp có khả năng phẫu thuật thích hợp nhất và xác định type và mức độ phẫu thuật cho các ứng viên được chọn là mục tiêu chính của chẩn đoán hình ảnh. Các công cụ hình ảnh bao gồm CT, MRI với MRCP, và PET đã được chứng minh là hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán chính xác và xác định khả năng cắt bỏ với giá trị dự đoán âm cao. Việc lựa chọn phương thức hình ảnh thích hợp để phân giai đoạn và đánh giá khả năng cắt bỏ sẽ khác nhau tùy theo vị trí và loại khối u (Bảng 2).

Table 2:
Bảng 2. Ưu và nhược điểm của các kỹ thuật hình ảnh chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật

Tuy nhiên cho đến nay, không có phương thức hình ảnh lý tưởng duy nhất nào có thể được sử dụng để đánh giá toàn diện ung thư biểu mô đường mật. Do đó, phương pháp tiếp cận đa phương thức (ví dụ: chụp CT đa dãy với thuốc tương phản đa pha kèm tái tạo đa mặt phẳng cộng với MRI với MRCP và PET) đã thường xuyên được áp dụng cho các ứng viên có khả năng phẫu thuật để cung cấp thông tin chính xác về mức độ khối u, mối liên quan với các cấu trúc lân cận, và di căn xa. Ngoài ra, có thể thực hiện bổ sung các kỹ thuật xâm lấn như chụp đường mật ngược dòng nội soi, nội soi ống mật và siêu âm nội ống tùy theo nhu cầu lâm sàng để can thiệp đường mật hoặc chẩn đoán mô học, hoặc hình ảnh có độ phân giải cao để đánh giá tổn thương nội ống hoặc bất thường thành ống mật.

4.2. CT đa dãy đầu thu (Multidetector CT)

CT đa dãy đầu thu với thuốc tương phản đa pha đã được sử dụng như một phương pháp hình ảnh tiêu chuẩn để đánh giá trước phẫu thuật của cả ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. Nó cung cấp thông tin khá toàn diện về khối u nguyên phát, mối quan hệ giữa khối u nguyên phát và các cấu trúc lân cận như động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa, và tầm soát toàn bộ ổ bụng về khả năng di căn (Hình 3, 5). Thì trước tiêm là rất hữu ích để phát hiện sỏi trong đường mật và phân biệt sỏi từ các khối u. Thì sau tiêm thuốc được thực hiện ở thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa. Thì muộn được chụp sau tiêm thuốc khoảng 3-5 phút rất hữu ích để chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô đường mật trong gan, vì ung thư biểu mô đường mật trong gan thường thấy ngấm thuốc muộn do có nhiều mô sợi, trong khi thì này không được chụp để đánh giá ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan.
Ngoài ra, các kỹ thuật hậu xử lý tiên tiến như tái tạo đa mặt phẳng và MIP giúp đánh giá chính xác giải phẫu mạch máu, sự hiện diện u và mức độ xâm lấn của u vào động mạch gan, tĩnh mạch cửa và nhu mô gan (Hình 3). Theo một nghiên cứu phân tích tổng hợp gần đây, CT cung cấp độ nhạy gộp là 89% và độ đặc hiệu gộp là 92% đối với sự liên quan đến tĩnh mạch cửa và độ nhạy gộp là 84% và độ đặc hiệu gộp là 93% đối với sự liên quan đến động mạch gan trong ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, có thể chấp nhận được. ​
Đối với chiều dọc của ở vùng rốn gan, độ chính xác chẩn đoán của CT được báo cáo nằm trong khoảng từ 75% đến 92% và khả năng cắt bỏ từ 60% đến 88%, với giá trị dự đoán âm là 85% đến 100%. Đặc biệt ở ung thư đường mật quanh rốn gan, CT cho thấy có xu hướng đánh giá thấp mức độ lan rộng của khối u đoạn gần, điều này có thể được giải thích là do khối u lan dọc theo thành ống mật liên quan vi thể dưới niêm mạc. Gần đây, hình ảnh tái tạo MIP từ bộ dữ liệu CT đã được chứng minh cung cấp thông tin về hình ảnh đường mật có thể thay thế cho chụp đường mật nội soi ngược dòng hoặc MRCP để đánh giá tình trạng tắc mật và mức độ lan rộng của khối u. 

4.3. MRI với MRCP

Trong những năm gần đây, MRI có thuốc tương phản với MRCP ngày càng được thực hiện nhiều hơn đối với ung thư biểu mô đường mật, đặc biệt là ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. MRI thường bao gồm MRCP 2D và 3D, hình ảnh T2W axial và / hoặc coronal, và hình ảnh T1W trước tiêm thuốc và 3D dynamic sau tiêm thuốc các thì động mạch, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch, thì muộn và DWI. MRCP được thực hiện bằng cách sử dụng một chuỗi xung T2W như HASTE hoặc SSFSE hai chiều hoặc ba chiều khi bệnh nhân nhịn ăn. MRCP 2D được thực hiện một lần duy nhất trong độ dày 4–8cm khi nín thở và vì nó cho phép thu nhận nhanh chóng, ít bị ảnh hưởng bởi chuyển động. Tuy nhiên, nó có thể che giấu các bệnh lý khác như tổn thương nội ống do tạo ra ảnh giả thể tích từng phần. Mặt khác, hệ thống hô hấp hoặc điều hướng kích hoạt MRCP đẳng hướng 3D (navigator triggered 3D isotropic MRCP) cung cấp dữ liệu iso-voxel có độ phân giải không gian cao, cũng như các MIP ở nhiều phép chiếu, cung cấp một cái nhìn tổng quan tuyệt vời về cây mật và phân định rõ hơn các cấu trúc nhỏ và các bệnh lý nhỏ. Tuy nhiên, nó đòi hỏi thời gian chụp lâu hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi các ảnh giả do chuyển động. Gần đây, các nghiên cứu sử dụng cảm biến áp lực đã chứng minh rằng thời gian chụp trong MRCP 3D có thể giảm xuống chỉ còn một lần nín thở trong khi vẫn cung cấp chất lượng hình ảnh tương đương. Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi có thể mang lại lợi thế cho phép sinh thiết mô và các thủ thuật điều trị như đặt stent dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật hoặc điều trị giảm nhẹ. Tuy nhiên, đây là một thủ thuật xâm lấn và có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp. Hơn nữa, chụp đường mật ngược dòng qua nội soi có thể dẫn đến việc đánh giá không đầy đủ ở những bệnh nhân bị tắc mật phần cao vì các ống dẫn ngược dòng có thể không tiếp cận được hoàn toàn. Ngược lại, MRCP không xâm lấn và có thể đánh giá toàn bộ ống mật, bao gồm cả ống mật đoạn gần vị trí tắc nghẽn và có thể áp dụng cho những bệnh nhân có phẫu thuật trước đó hoặc tồn tại các biến thể giải phẫu.

Chuỗi xung nhanh T1W GRE 3D dynamic có thuốc tương phản có thể cung cấp thông tin về sự liên quan của mạch máu tương tự như CT. Do đó, việc bổ sung hình ảnh có trọng số T1W dynamic vào MRCP có thể làm tăng độ chính xác của chẩn đoán đối với phân loại khối u và đánh giá khả năng cắt bỏ ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Hơn nữa, MRI dùng thuốc tương phải axit gadoxetic đã được chứng minh là cung cấp khả năng chẩn đoán tốt hơn để phát hiện di căn trong gan của ung thư biểu mô đường mật type tạo khối, vì nó cung cấp độ tương phản cao giữa tổn thương và gan trong thì gan mật. Tuy nhiên trong ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan, MRI có thuốc tương phản axit gadoxetic có thể không tốt bằng ung thư biểu mô đường mật type tạo khối vì sự ngấm thuốc của nhu mô mạnh do
các tế bào gan hấp thu chất tương phản có thể che giấu sự ngấm thuốc chậm của các đoạn ống mật liên quan với thư biểu mô đường mật vùng rốn gan dẫn đến đánh giá thấp về mức độ của khối u. Ngoài ra, DWI thường sử dụng với giá trị b khoảng 0–100 giây/mm2 và 800–1000 giây/mm2 cho các giá trị b thấp và cao, có thể cung cấp thông tin bổ sung cho MRI thông thường để xác định đặc điểm của thư biểu mô đường mật vùng trong gan và phát hiện di căn gan.

4.4. PET-CT và PET-MRI

Để theo dõi di căn xa hoặc di căn dạng nốt, PET-CT với fluorine 18 (18F) fluorodeoxyglucose (FDG) có thể là một phương tiện hữu ích ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường mật. Cụ thể hơn, khi chụp PET có thể giúp lựa chọn các bệnh nhân có thể có khả năng phẫu thuật thông qua phân loại khối u chính xác. Đối với ung thư biểu mô đường mật nguyên phát, PET-CT cũng có thể hữu ích để phát hiện khối u và phân biệt giữa hẹp đường mật lành tính và ác tính. Tuy nhiên, PET-CT cũng được chứng minh là có kết quả chẩn đoán dương tính giả và âm tính giả tương ứng ở những bệnh nhân bị viêm đường mật và ung thư biểu mô đường mật type nhầy. Gần đây, hệ thống PET-MRI 18F-FDG toàn thân đã được đưa vào thực hành lâm sàng và cho kết quả đầy hứa hẹn đã được báo cáo về khả năng chẩn đoán, phân giai đoạn và theo dõi bệnh nhân. MRI với MRCP cũng như PET, thường được thực hiện ở những bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật có khả năng phẫu thuật, PET-MRI, cung cấp cả thông tin MRI và PET trong một lần kiểm tra duy nhất, có thể làm cho công đoạn trước phẫu thuật hiệu quả hơn, mặc dù về mặt lâm sàng lợi ích của nó vẫn yêu cầu nghiên cứu thêm.

5. Ung thư biểu mô đường mật trong gan

5.1. Đặc điểm hình ảnh

Trong số các ung thư biểu mô đường mật trong gan, type tạo khối là loại phổ biến nhất dựa trên hình thái đại thể. Ung thư biểu mô đường mật trong gan type tạo khối thường biểu hiện bằng một khối lớn không vỏ bao với bờ đa thùy hoặc không đều, đi kèm co rút bao gan và giãn ống mật ngoại vi. Các nốt vệ tinh xung quanh khối nguyên phát cũng như di căn trong gan cũng có thể được tìm thấy. Trên hình ảnh CT và MRI với thuốc tương phản ngoại bào, ung thư biểu mô đường mật trong gan thường cho thấy ngấm thuốc sớm dạng viền ở ngoại vi với ngấm thuốc hướng tâm tiến triển và không hoàn toàn (Hình 1).
Thải thuốc ngoại vi cho thấy ngấm thuốc ít phần ngoại vi khối u thì tĩnh mạch cửa và / hoặc thì muộn tương ứng với vùng ngấm thuốc thì động mạch, cũng là một đặc điểm điển hình của ung thư biểu mô đường mật trong gan (Hình 1). Những đặc điểm ngấm thuốc này có thể được giải thích bởi sự phân bố của các thành phần mô học bên trong khối u. Bởi vì các tế bào ung thư chủ yếu nằm ở ngoại vi trong ung thư biểu mô đường mật trong gan, tăng sinh mạch do tế bào ung thư gây ra góp phần vào sự ngấm thuốc ngoại vi được quan sát thấy trong thì động mạch. Sự xuất hiện rửa trôi ngoại vi do tăng lượng tế bào vùng ngoại vi của những khối u có thể tích ngoại bào nhỏ. Mặt khác, ít mạch máu trung tâm và ngấm thuốc hướng tâm tiến triển nhẹ phản ánh tạo mô đệm xơ của khối u với các tế bào khối u thưa thớt ở phần trung tâm.

Thật không may, các mẫu hình ngấm thuốc không điển hình của ung thư biểu mô đường mật trong gan là hay gặp, điều này gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Một số nghiên cứu gần đây đã tiết lộ rằng ung thư biểu mô đường mật trong gan với tăng ngấm thuốc dạng nốt thì động mạch được tìm thấy thường xuyên hơn so với hiểu biết trước đây, đặc biệt là trong bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan, do đó có thể bắt chước HCC (Hình 2). Các đặc điểm ngấm thuốc không điển hình này sẽ liên quan đến các đặc điểm mô học do có ít chất đệm ở trung tâm nhưng diện tích tế bào lớn hơn và chứa nhiều tế bào mật (cholangiolocellular) hơn. Trong những khối u như vậy, việc không thải thuốc ở thì muộn trên MRI dùng thuốc tương phản ngoại bào có thể hữu ích để tránh chẩn đoán sai là HCC. Khi axit gadoxetic được sử dụng để chụp sau tiêm thuốc tương phản, tỷ lệ ung thư biểu mô đường mật trong gan biểu hiện mô hình ngấm thuốc và thải thuốc trong các thì dynamic tương đối cao hơn so với hình ảnh CT hoặc MRI sử dụng chất tương phản ngoại bào, có thể do sự ngấm thuốc đặc hiệu của tế bào gan với axit gadoxetic trong thì chuyển tiếp. Do đó, để tránh hiểu nhầm ung thư biểu mô đường mật trong gan là HCC do hiệu ứng “rửa trôi giả – pseudo washout” trên hình ảnh MRI sử dụng axit gadoxetic, việc rửa trôi nên được xác định riêng trên thì tĩnh mạch cửa. Ở thì gan mật, chúng ta có thể quan sát ngấm thuốc dạng bia bắn, cho thấy mất tín hiệu thấp dạng viền ở ngoại vi và tăng tín hiệu giống đám mây ở trung tâm (đám mây axit gadoxetic), và điều này có thể có giá trị trong chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật trong gan (Hình 1).

Trên hình ảnh DWI, ung thư biểu mô đường mật trong gan cũng có thể biểu thị dạng bia bắn, tức là tín hiệu cao ở ngoại vi và tín hiệu thấp ở trung tâm trên hình ảnh có giá trị b cao (Hình 1). Trên bản đồ ADC, nó cho thấy hiện tượng giảm tín hiệu ở ngoại vi và tăng tín hiệu ở trung tâm, phản ánh tình trạng tăng mật độ tế bào phần ngoại vi nhưng giảm mật độ tế bào phần trung tâm với các thành phần xơ sợi. Các đặc điểm hình ảnh này cũng có thể được tìm thấy trong các ung thư biểu mô đường mật trong gan nhỏ, nó có thể hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trong gan với HCC nhỏ.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Ung thư biểu mô đường mật trong gan có hình ảnh không điển hình có thể bắt chước các tổn thương đặc khác bao gồm cả HCC. Một số loại khối u gan ác tính và tổn thương lành tính cũng có thể bắt chước ung thư biểu mô đường mật trong gan trên hình ảnh. Tổn thương ác tính bắt chước có thể bao gồm HCC không điển hình, hỗn hợp ung thư đường mật và ung thư tế bào gan hoặc các khối u di căn. Những tổn thương lành tính bắt chước bao gồm u máu xơ cứng (sclerosing hemangioma) và áp xe gan (liver abscess). Do đó, chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh giữa các thực thể bắt chước và ung thư biểu mô đường mật trong gan thường khó khăn, kiểm tra mô học nên được xem xét để chẩn đoán xác định chính xác hơn. Có thể thu hẹp chẩn đoán bằng cách xem xét bệnh lý gan tiềm ẩn kết hợp tình trạng lâm sàng.

Ung thư biểu mô đường mật trong gan và HCC – Chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trong gan với HCC là rất quan trọng vì hai bệnh này có chiến lược điều trị và tiên lượng khác nhau. HCC có thể được chẩn đoán với kỹ thuật không xâm lấn mà không cần xác nhận mô học ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẩn đoán nhầm ung thư biểu mô đường mật trong gan là HCC trên các hình ảnh có thể khiến các bác sĩ lâm sàng bỏ qua xác nhận mô học dẫn đến điều trị không đúng cách. Do đó, hầu hết các hướng dẫn gần đây về chẩn đoán HCC không xâm lấn đã nhấn mạnh độ đặc hiệu hơn là độ nhạy, vì tránh chẩn đoán dương tính giả trong ung thư biểu mô đường mật trong gan là một điều cần lưu ý. Tuy nhiên, như đã thảo luận ở trên, việc phân biệt hình ảnh giữa ung thư biểu mô đường mật trong gan và HCC vẫn còn khó khăn vì chúng có chung các yếu tố nguy cơ như viêm gan do virus và xơ gan. Ung thư biểu mô đường mật trong gan phát triển trong bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan thường cho thấy các đặc điểm hình ảnh không điển hình như tăng ngấm thuốc dạng nốt ở thì động mạch có thể có khả năng bắt chước HCC.

Hơn nữa, mặc dù phần lớn các HCC có thể được chẩn đoán dựa trên các đặc điểm hình ảnh điển hình, nhưng các HCC không điển hình không phải là hiếm gặp và nó có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán trên hình ảnh. Các HCC bắt chước ung thư biểu mô đường mật trong gan là tương đối phổ biến ở HCC xơ chai (scirrhous HCC) và chúng biểu hiện các dấu ấn tế bào gốc gan (expression of hepatic stem cell markers). Những khối u đó được đặc trưng bởi các đặc điểm bệnh lý của mô sợi trung tâm (central fibrous stroma), phát triển thâm nhiễm với xâm lấn mạch máu thường xuyên hơn (infiltrative growth with more frequent vascular invasion) và ít hình thành giả bao hơn (less pseudocapsule formation). Tương quan với các đặc điểm bệnh lý, HCC không điển hình thường biểu hiện các đặc điểm hình ảnh giống ung thư biểu mô đường mật trong gan, bao gồm rìa khối u không xác định, co rút bề mặt gan, có dạng ngấm thuốc tương phản dynamic theo các thì, và xuất hiện ngấm thuốc dạng bia bắn ở thì gan mật.

Hệ thống LI-RADS được tạo ra gần đây để tiêu chuẩn hóa báo cáo và giải thích trên hình ảnh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc HCC, bao gồm một danh mục cụ thể là LR-M, cho các khối u ác tính không phải HCC và HCC không điển hình. Các quan sát của L-RM được khuyến cáo nhằm đánh giá thêm để chẩn đoán xác định. Ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể là một trong những chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất của các quan sát LR-M (Hình 1). Khi áp dụng CT/MRI LI-RADS, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng phần lớn các ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể được phân loại chính xác là LR-M, trong khi một số ung thư biểu mô đường mật trong gan không điển hình có thể được mô tả là LR-5 (chắc chắn là HCC) hoặc LR-4 (có thể là HCC), đặc biệt là các khối u nhỏ.

Ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp (Combined hepatocellular cholangiocarcinoma) — Ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp là một bệnh lý gan ác tính nguyên phát hiếm gặp với sự kết hợp chặt chẽ của cả hai thành phần HCC và ung thư biểu mô đường mật về mặt mô học. Nó chủ yếu phát triển ở bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan và được cho là bắt nguồn từ tế bào gốc tiền thân gan. Theo phân loại mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 2010, ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp có thể được phân loại thành type cổ điển (classic type) có các đặc điểm tế bào gốc (with stem cell features); bản thân nó bao gồm các type tế bào biểu mô đường mật điển hình, tế bào trung gian, và các subtypes. Type cổ điển biểu hiện cả các thành phần giống HCC điển hình và giống ung thư biểu mô đường mật điển hình, trong khi các subtypes của tế bào gốc được đặc trưng bởi sự hiện diện chủ yếu các tế bào khối u biệt hóa của tế bào gốc tiền thân gan.
Mặc dù hiện nay ung thư biểu mô tế bào đường mật được xếp vào nhóm là một trong những subtypes của ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp với các đặc điểm của tế bào gốc, các phân tích phân tử và gen (molecular and genomic analyses) gần đây cho thấy rằng ung thư biểu mô tế bào đường mật biểu hiện các đặc điểm độc đáo với cấu hình phân tử mật, tính không ổn định nhiễm sắc thể thấp, kích hoạt yếu tố tăng trưởng biến đổi β, và các con đường tín hiệu liên quan đến viêm. Điều này cho thấy rằng ung thư biểu mô tế bào mật (cholangiolocellular carcinoma) là một thực thể bệnh khác biệt với các loại ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp khác.
Đối với ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp, xem xét các thành phần mô học của nó có thể cho thấy cùng tồn tại hoặc hỗn hợp các đặc điểm hình ảnh của HCC và ung thư biểu mô đường mật. Do đó, nó có thể bắt chước HCC hoặc ung thư biểu mô đường mật mặc dù nó đã được báo cáo là thường bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô đường mật trong gan hơn là HCC trên hình ảnh trước phẫu thuật. Trong chẩn đoán phân biệt giữa ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp và ung thư biểu mô đường mật trong gan, các khối u có hình dạng bất thường, ngấm thuốc viền mạnh trong thì động mạch, không xuất hiện dạng bia bắn ở thì gan mật, hiện diện huyết khối mạch máu lớn và không gây giãn đường mật trong gan sẽ ủng hộ các đặc điểm của ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp hơn là ung thư biểu mô đường mật trong gan. Sự kết hợp của các đặc điểm hình ảnh và dấu ấn khối u AFP (α-fetoprotein) và CA19-9 (carbohydrate antigen 19–9) cũng có thể hữu ích hỗ trợ chẩn đoán đối với ng thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp và xác nhận mô bệnh học sẽ hữu ích trong việc lựa chọn kế hoạch xử trí thích hợp.

5.3. Các yếu tố dự đoán hình ảnh về xử trí và mô học của khối u (Imaging Predictors of Tumor Behavior and Histology)

Gần đây, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các đặc điểm CT và MRI trước phẫu thuật của ung thư biểu mô đường mật trong gan có tương quan với thời gian sống thêm và / hoặc không mắc bệnh sau khi phẫu thuật cắt bỏ nói chung (Bảng 3). Các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh cho thấy tiên lượng tốt hơn bao gồm một vùng tăng ngấm thuốc rộng hơn thì động mạch và vùng hạn chế khuếch tán lớn hơn trên DWI. Mặt khác, một vùng ngấm thuốc lớn hơn ở thì muộn và tương đối tăng hoặc đồng tín hiệu ở thì gan mật đã gợi ý tiên lượng xấu. Ngoài ra, các đặc điểm hình ảnh của ung thư biểu mô đường mật trong gan được đề cập ở trên đã được báo cáo có tương quan tương đối với các thành phần mô học của khối u.

Một vùng tăng ngấm thuốc hoặc hạn chế khuếch tán trên DWI đã được chứng minh là tương ứng với thành phần mật độ tế bào tăng, trong khi các vùng ngấm thuốc thì muộn và tăng hoặc đồng tín hiệu ở thì gan mật tương ứng với thành phần xơ hóa. Ngoài ra, những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô đường mật trong gan loại xơ chai có đặc điểm bệnh lý với nhiều mô sợi đã được báo cáo cho thấy tỷ lệ di căn hạch bạch huyết cao hơn và khả năng quả sống kém hơn so với những người có ung thư biểu mô đường mật trong loại không xơ chai. Như đã đề cập trước đó, một phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan mới đã được giới thiệu sẽ phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan thông thường riêng biệt thành type ống nhỏ và type ống lớn. Hệ thống phân loại này có thể phản ánh nguồn gốc tế bào, mức độ xấm lấn của khối u, cũng như kết quả lâm sàng; phân biệt hình ảnh được giữa các subtypes này sẽ hữu ích trong quyết định xử trí và dự đoán tiên lượng. Thật vậy, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các mô hình ngấm thuốc trên CT là khác nhau giữa hai subtypes của ung thư biểu mô đường mật trong gan, đó là tăng ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch là phổ biến ở type ống nhỏ, trong khi giảm ngấm thuốc ở thì động mạch mạch là phổ biến ở type ống lớn (Bảng 3).

Table 3:
Bảng 3.
Phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan theo nguồn gốc tế bào

6. Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan

6.1. Đặc điểm hình ảnh

Trong ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, type ung thư biểu mô đường mật thâm nhiễm quanh ống là hình thái phổ biến nhất. Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan thường biểu hiện không có khối phân định nhưng ống xung quanh bị hẹp và thành dày không đều, thường cho thấy ngấm thuốc chậm dần và giãn đường mật ngược dòng (Hình 3). Tuy nhiên, những đặc điểm hình ảnh của hẹp đường mật và dày thành đường mật là không đặc hiệu và cũng có thể được tìm thấy trong một số bệnh lành tính, bao gồm các bệnh lý dễ mắc như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát và viêm mủ đường mật tái phát như đã thảo luận trong phần trước của bài viết này. Hơn nữa, ở giai đoạn đầu của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, nó có thể biểu hiện như một chứng tắc nghẽn khu trú của ống mật mà đôi khi khó phân biệt với các bệnh teo hẹp đường mật lành tính.

6.2. Teo hẹp đường mật lành tính và ác tính (Benign versus Malignant Biliary Strictures)

Các bệnh lý teo hẹp lành tính của đường mật bắt chước ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan bao gồm viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, viêm mủ đường mật tái phát, viêm đường mật liên quan đến IgG4 (immunoglobulin G4 – related sclerosing cholangitis), viêm đường mật liên quan đến AIDS (AIDS-related cholangitis), viêm đường mật thiếu máu cục bộ (ischemic cholangitis), bệnh thay đổi đường mật thứ phát sau tăng áp tĩnh mạch cửa (portal biliopathy), các bệnh thâm nhiễm khác (other infiltrative diseases), viêm (inflammation) và teo hẹp đường mật do can thiệp điều trị (iatrogenic stricture). Việc phân biệt teo hẹp đường mật lành tính với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan là rất quan trọng vì nó có thể tránh phẫu thuật không cần thiết hoặc vô ích.

Bối cảnh lâm sàng và đặc điểm xét nghiệm (Clinical settings and laboratory findings):
Các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm rất hữu ích để phân biệt tình trạng teo hẹp đường mật. Người ta đã chứng minh rằng teo hẹp đường mật ác tính nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn; sự hiện diện của bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease) hướng nhiều hơn tới viêm đường mật xơ cứng nguyên phát; sự liên quan của bệnh toàn thân (systemic involvement) như viêm mạch máu (vasculitis) sẽ gợi ý nhiều hơn đến viêm đường mật quan đến IgG4 (IgG4-related sclerosing cholangitis). Ngoài ra, kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính với virus gây suy giảm miễn dịch ở người (human immunodeficiency virus) với chức năng miễn dịch suy giảm (decreased immune function) có thể làm tăng khả năng mắc bệnh viêm đường mật liên quan đến AIDS (AIDS-related cholangitis). Ở những bệnh nhân có tiền sử ghép gan hoặc thuyên tắc động mạch gan (history of liver transplantation or hepatic artery embolization) thì viêm đường mật thiếu máu cục bộ (ischemic cholangitis) sẽ là chẩn đoán phân biệt được ưu tiên hơn cả. Trong số các chất chỉ điểm huyết thanh (serum markers), mức độ tăng bilirubin toàn phần (total bilirubin level elevation) được chứng minh là có nhiều khả năng liên quan đến teo hẹp đường mật ác tính và một nồng độ chất chỉ điểm khối u cao (high tumor marker level), CA 19–9 lớn hơn 100–200 U/mL, thường chỉ ra teo hẹp đường mật ác tính. Tuy nhiên, bilirubin toàn phần và CA 19-9 cao cũng có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân bị teo hẹp đường mật lành tính, làm cho độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn ở các giá trị giới hạn khác nhau, do đó cần thận trọng.

Phân biệt trên hình ảnh:
Hình ảnh có tiêm thuốc trên CT hoặc MRI với MRCP, chiều dài và sự chuyển tiếp cũng như các đặc điểm hình thái và ngấm thuốc của các phân đoạn teo hẹp đường mật liên quan có thể hữu ích trong việc phân biệt teo hẹp đường mật lành tính với ác tính. Sự liên quan đến đoạn dài >12mm, thành dày lên >1.5mm, lòng không đều hoặc không đối xứng, và tăng ngấm thuốc tương phản có thể nghĩ tới teo hẹp đường mật ác tính (Hình 3), trong khi teo hẹp đường mật lành tính thường liên quan đến các đoạn ngắn và đoạn chuyển tiếp thường đều đặn. Mặc dù ung thư biểu mô đường mật type thâm nhiễm quanh ống có thể bị bỏ qua, nhưng nó thường được quan sát thấy trong viêm xơ đường mật lành tính chẳng hạn như viêm xơ đường mật liên quan IgG4. Hình ảnh DWI có thể cho thấy sự hạn chế khuếch tán trong các trường hợp teo hẹp đường mật ác tính và nó sẽ cung cấp thêm thông tin trị để phân biệt bệnh teo hẹp đường mật ác tính hoặc lành tính khi có mặt ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Tuy nhiên, giá trị thêm của DWI đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan vẫn còn tranh cãi so với hình ảnh T1W dynamic. Ngoài ra, 18F-FDG PET-CT sẽ cho thấy giá trị hấp thu tiêu chuẩn hóa cao hơn ở các bệnh lý ác tính so với các bệnh lý lành tính, mặc dù hình ảnh PET có độ nhạy hạn chế đối với các tổn thương nhỏ cũng như độ đặc hiệu thấp hơn ở những bệnh nhân bị viêm và teo hẹp đường mật ác tính kết hợp.

Chẩn đoán mô học (Histologic diagnosis)
Kiểm tra mô học thường được yêu cầu để chẩn đoán xác định tình trạng teo hẹp đường đường mật. Tuy nhiên, độ nhạy của kỹ thuật phết tế bào học (brush cytology) hoặc sinh thiết mô (tissue biopsy) là không đủ cao. Độ nhạy chung được báo cáo của kỹ thuật phết tế bào học chỉ 43% (khoảng tin cậy 0.95: 35%, 52%) trong việc phát hiện ung thư biểu mô đường mật ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, và sinh thiết bằng kềm ngược dòng qua nội soi (endoscopic retrograde forceps biopsy) cho thấy độ nhạy khoảng 50–80% trong trường hợp teo hẹp đường mật ác tính. Sinh thiết bằng kềm xuyên ống qua da (Percutaneous transluminal forceps biopsy) cũng có thể được thực hiện qua ống dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (percutaneous transhepatic biliary drainage tract) cho thấy độ nhạy từ 77.2% đến 78.4% trong các trường hợp teo hẹp đường mật ác tính. Với độ nhạy giới hạn này, nên đánh giá hoặc theo dõi thêm trên các kỹ thuật hình ảnh đối với những bệnh nhân có kết quả mô học âm tính. Hơn nữa do những hạn chế này, gần đây việc kết hợp nhiều phương thức lấy mẫu mô (combining multiple modalities of tissue sampling), ví dụ như kỹ thuật phế tế bào học + sinh thiết bằng kềm (brush cytology + forceps biopsy) đã được đề xuất để tăng khả năng phát hiện ung thư biểu mô đường mật.

6.3. Đánh giá khả năng cắt bỏ (Resectability Assessment)

Đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, việc xác định khả năng cắt bỏ trên hình ảnh học thường là một thách thức. Chúng ta nên xem xét mức độ lan rộng của khối u dọc theo ống mật, sự xâm lấn mạch máu, thể tích gan lành còn lại, và di căn xa. Ngoài ra, các biến thể giải phẫu của đường mật, động mạch gan và tĩnh mạch cửa có thể ảnh hưởng đến khả năng cắt bỏ khối u cũng như mức phẫu thuật cắt bỏ cần thiết. Thông thường, Bismuth-Corlette type IV, Bismuth-Corlette type III với teo gan đối bên hoặc xâm lấn mạch máu đối bên, xâm lấn tĩnh mạch cửa chính hoặc động mạch gan chung, và sự hiện diện của di căn xa được coi là không thể cắt bỏ (Hình 5). Tuy nhiên, nhờ những tiến bộ trong quản lý chu phẫu và các kỹ thuật phẫu thuật, các chỉ định phẫu thuật đã được mở rộng ngay cả ở những trường hợp thông thường không thể cắt bỏ được, do đó việc tìm hiểu các xu hướng gần đây trong điều trị phẫu thuật sẽ là điều cần thiết cho việc giải thích hình ảnh.

Mức độ lan của khối u dọc theo đường mật (Longitudinal tumor extent along the bile duct)
Bờ gần của khối u dọc theo đường mật là rất quan trọng để xác định xem có nên thực hiện cắt bỏ gan hay không, và nên cắt bỏ thùy gan nào. Các nghiên cứu gần đây sử dụng các kỹ thuật hình ảnh cập nhật; sự kết hợp của chúng đã được báo cáo cho thấy hiệu quả chẩn đoán được cải thiện đối với mức độ lan dọc theo ống mật của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. Để phát hiện sự liên quan của các vị trí hợp lưu của đường mật, MRI dynamic động với thuốc tương phản kết hợp MRCP đã mang lại hiệu suất tuyệt vời. Đối với CT, CT chụp đường mật trực tiếp hoặc CT tái tạo đa mặt phẳng và tái tạo MIP đã báo cáo cho kết quả tương đương với MRI-MRCP. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã báo cáo kết quả trái ngược về vai trò bổ sung của DWI đối với MRI thông thường. Tuy nhiên như đã đề cập, trong mô tả của hệ thống phân loại, khối u vi thể lan dọc theo lớp niêm mạc và / hoặc lớp dưới niêm của ống mật thường đi kèm với ung thư biểu mô đường mật, các phương thức hình ảnh có thể đánh giá thấp hơn mức độ khối u theo chiều dọc đường mật. Do đó, để rìa gần âm tính khi cắt bỏ, chiều dài tối đa được khuyến cáo là 10–20 mm khối u tính từ điểm hợp lưu chính của ống mật trong các nghiên cứu hình ảnh học.

Gần đây, một phương pháp phẫu thuật tích cực hơn có thể cho phép cắt bỏ R0 đã được áp dụng một cách có chọn lọc dành cho những bệnh nhân có ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan type Bismuth-Corlette IV. Việc lựa chọn các bệnh nhân có thể phẫu thuật với ung thư biểu mô đường mật type Bismuth-Corlette IV cần xem xét giải phẫu đường mật bao gồm mô hình hợp lưu và chiều dài của ống mật, và xem liệu khối u có mở rộng đến ống gan hai bên hay không. Ví dụ, ngay cả trong các khối u Bismuth-Corlette type IV, nếu bệnh nhân có các phần ngoài gan không bị ảnh hưởng bởi đoạn ống mật gần với ngã ba hợp lưu bên phải hoặc bên trái, thì có thể thực hiện cắt bỏ rốn gan kết hợp với cắt nửa gan dẫn đến mở hai ống gan. Ngoài ra, nếu một trường hợp ung thư biểu mô đường mật Bismuth-Corlette type IV có sự thay đổi về giải phẫu đường mật, chẳng hạn như ống gan sau phải dẫn lưu trực tiếp đến ống gan chung có một số đoạn ngoài gan được bảo tồn của ống gan sau phải thì có thể thực hiện phẫu thuật cắt ba phần gan (hepatic trisectionectomy) nếu thể tích gan lành còn sót lại là đủ. Do đó, trong đánh giá hình ảnh về mức độ lan dọc của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, không chỉ phân loại Bismuth-Corlette mà còn phải ghi nhận giải phẫu đường mật với mối liên hệ của khối u và sự mở rộng khối u vào trong gan để cung cấp thêm thông tin về khả năng cắt bỏ u.

Thể tích gan còn lại trong tương lai (Future remnant liver volume):
Thể tích gan còn lại là một trong những yếu tố quan trọng nhất đối với khả năng cắt bỏ vì nếu thể tích gan còn sót lại nhỏ có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật. Vì mục đích này, ước lượng thể tích gan trên CT và MRI được thực hiện rộng rãi trong đánh giá tiền phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật cắt gan rộng. Hơn nữa, thông tin chức năng gan khi ngấm thuốc axit gadoxetic trên MRI cũng đã được báo cáo là hữu ích trong việc dự đoán chức năng gan còn lại trong tương lai, và kỹ thuật siêu âm đàn hồi hoặc MRI đàn hồi cũng có thể cung cấp thông tin dự đoán về khả năng suy gan hậu phẫu sau khi cắt bỏ gan. Ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường mật, vàng da trước phẫu thuật hoặc viêm đường mật cũng như xơ hóa gan liên quan đến các bệnh tiềm ẩn như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát có thể làm tổn hại chức năng gan và tăng nguy cơ suy gan sau phẫu thuật. Do đó, giải thích thể tích gan còn lại và đánh giá chức năng gan hoặc độ xơ hóa gan sẽ là cách tiếp cận an toàn và phù hợp hơn để xác định mức độ phẫu thuật. Với xu hướng cắt bỏ điều trị mở rộng, thuyên tắc tĩnh mạch cửa để tạo ra sự phì đại bù trừ của gan còn lại trong tương lai đã ngày càng được chú ý ở bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật, mặc dù các chỉ định của thủ thuật này vẫn chưa được xác định rõ ràng. Về xâm lấn mạch máu, để tăng cơ hội điều trị cắt bỏ ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, có thể kết hợp thực hiện cắt bỏ tĩnh mạch cửa hoặc cắt động mạch gan ở những trường hợp ung thư biểu mô đường mật thông thường không thể cắt bỏ được. Các kết quả đầy hứa hẹn đã được báo cáo cho đến nay cho thấy rằng việc cắt bỏ mạch máu chủ yếu là tĩnh mạch cửa có thể cải thiện khả năng sống sót lâu dài ở một số bệnh nhân.

7. U nhú nội ống của đường mật (Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Duct)

7.1. Đặc điểm hình ảnh

Giống như đặc điểm mô học của nó, các đặc điểm hình ảnh đặc trưng của u nhú nội ống là sự hiện diện của các mô u trong lòng đường mật và gây giãn đường mật (Hình 6). Các khối u nội ống có thể được nhìn thấy dưới dạng các tổn thương polyp hoặc đóng khuôn nội ống. Tuy nhiên, có thể không thấy khối u trên các phương pháp hình ảnh do nó có kích thước nhỏ. Có một số dạng giãn đường mật bao gồm giãn dạng túi phình lan tỏa (diffuse aneurysmal bile duct dilatation), giãn khu trú có hoặc không teo hẹp đường mật (localized bile duct dilatation with or without focal stricture), và dạng tạo nang (cyst-forming type) giống như túi thừa. U nhú nội ống tăng tiết nhầy (intraductal papillary neoplasm of the bile duct with mucin hypersecretion) thường gây ra giãn đường mật phía dưới và bóng vater do tăng tiết nhầy. Trên hình ảnh có thể cho thấy là sự giãn đường mật dạng túi phình, có thể hoặc không nhìn thấy khối u tiết nhầy; và có thể gây giãn ngược dòng (Hình 6). Gần đây, dấu hiệu “sợi chỉ -thread” trên hình ảnh MRCP được xác định là các đường thẳng hoặc đường cong giảm tín hiệu trong lòng đường mật bị teo hẹp, tức là các bó chất nhầy trong lòng đường mật do có độ nhớt cao nên bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng rút ngắn thời gian T2 của mucin. Dấu hiệu này là một phát hiện mới đặc hiệu trong chẩn đoán u nhú nội ống tiết nhầy. Mặt khác, u nhú nội ống tăng tiết nhầy của type hình thành nang biểu hiện như với giãn dạng nang của đường mật bị ảnh hưởng, nhưng không gây giãn đường mật thượng lưu và hạ lưu, do đó có thể bị chẩn đoán nhầm với các loại u dạng nang khác (other cystic tumors) như u nang màng nhầy đường mật (biliary mucinous cystic neoplasm). Tuy nhiên, u nang nhầy thường biểu hiện như một khối dạng nang nhiều thùy (a multilocular cystic mass) mà không gây giãn đường mật phía dưới và nó chỉ xảy ra ở bệnh nhân nữ; trong khi u nhú nội ống thường biểu hiện như một tổn thương dạng nang với hình dạng giống như chùm nho (grape-like appearance) và xảy ra ở cả nam lẫn nữ.

Hình 6. Bệnh nhân nữ 63 tuổi bị u nhú nội ống tiết nhầy đường mật đã được phẫu thuật xác nhận với một ung thư biểu mô xâm lấn liên quan.
Figure 6a:
(a) Hình ảnh CT coronal có thuốc cản quang cho thấy giãn dạng túi phình của ống gan trái với nhiều mô u ngấm thuốc nội ống (các mũi tên). Lưu ý đường mật bị giãn xuôi dòng.
Figure 6b:

(b) Hình ảnh T2W axial cho thấy giãn đường mật trong gan trái với tổn thương nhú nội ống (các mũi tên).

7.2. Đánh giá khả năng cắt bỏ (Resectability Assessment)

Việc đánh giá khả năng cắt bỏ là rất quan trọng trong điều trị u nhú nội ống của đường mật, vì cắt bỏ hoàn toàn có thể đưa đến tiên lượng tốt ở cả u nhú nội ống của đường mật có hoặc không kèm theo ung thư biểu mô xâm lấn. Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu hình ảnh thông thường như siêu âm hoặc CT đã cho thấy những hạn chế đáng kể trong việc đánh giá trước phẫu thuật về mức độ của u nhú nội ống của đường mật. Do đó, nội soi đường mật kết hợp với sinh thiết sẽ cần thiết để chứng minh rõ hơn mức độ tổn thương và xác nhận mô học của nó. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng sinh thiết không thể phản ánh giai đoạn thực tế trong nhiều trường hợp u nhú nội ống của đường mật vì các vị trí u khác nhau có thể thuộc các giai đoạn khác nhau hoặc các đặc điểm mô học hỗn hợp có cùng thể tồn tại trong cùng một tổn thương. Việc đánh giá không đầy đủ về mức độ khối u có thể dẫn đến việc cắt bỏ còn mô u ở rìa, đây được coi là một yếu tố góp phần đáng kể vào tỷ lệ tái phát cao sau khi cắt bỏ u nhú nội ống của đường mật. Trong trường hợp, MRI với MRCP có thể có lợi thế trong việc đánh giá mức độ và tính phức tạp của khối u do độ tương phản cao của nó. Ngoài ra DWI phản ánh mật độ tế bào của mô sẽ cung cấp thêm giá trị trong việc phát hiện các tổn thương nội ống của u nhú nội ống của đường mật. Đồng thời xác định thêm mức độ xâm lấn của khối u so với MRI thông thường.

8. Nguồn

Joo I, Lee JM, Yoon JH. Imaging Diagnosis of Intrahepatic and Perihilar Cholangiocarcinoma: Recent Advances and Challenges. Radiology. 2018 Jul;288(1):7-13. doi: 10.1148/radiol.2018171187. Epub 2018 Jun 5. PMID: 29869969.

 

NANG KHE MÀNG MẠCH (CHOROIDAL FISSURE CYST)

1. Khe màng mạch (Choroidal Fissure)

1.1. Giới thiệu

Khe màng mạch hình chữ C (the C-shaped choroidal fissure) nằm ở vị trí trung tâm giữa vòm não (fornix) và đồi thị (thalamus) với rãnh trước tạo thành rìa ngoài và rãnh sau tạo thành rìa trong. Ở mức sừng thái dương não thất bên (temporal horn), khe màng mạch này nằm ở phía trên trong của vân tận cùng (stria terminalis superomedially) và phía dưới ngoài của tua hải mã (fimbria of the hippocampus inferolaterally). Nắm vững về cấu trúc này là đóng vai trò quan trọng trong hình ảnh học và phẫu thuật não. Nang khe màng mạch (choroidal fissure cysts) có liên quan đến khe màng mạch và thường được phát hiện tình cờ trên hình ảnh. Bệnh nhân thường không có triệu chứng. Hoặc trong một số trường hợp biểu hiện các triệu chứng có hoặc không tương quan với vị trí giải phẫu và không cần điều trị phẫu thuật.


Hình 1. Lát cắt não coronal bên trái ghi nhận bể quanh thân não (mũi tên vàng), khe màng mạch (mũi tên trắng), tua hải mã (mũi tên đỏ), hồi hải mã (H) và đám rối mạc mac ở sừng thái dương (mũi tên đen); Hình ảnh não sagittal bên phải ghi nhận mối quan hệ giữa vòm não và đồi thị nhìn từ phía trong. 

1.2. Phôi thai học của khe màng mạch

Trong giai đoạn đầu của phôi thai, não nguyên thủy (primitive brain) gồm một não thất bên duy nhất. Trong tuần thứ 8 thai kỳ, mô mạch máu màng não mềm (vascular pia mater) xâm nhập vào mặt trong bán cầu đại não, dẫn đến sự hình thành khe màng mạch. Khe màng mạch kéo dài từ lỗ gian não thất (Monro) đến phía sau của hệ thống não thất nguyên thủy (posterior end of the primordial ventricular system).
Mô trung bì (mesodermal tissue) chủ yếu bao gồm các cấu trúc mạch máu, di chuyển vào khoang tâm thất mới được hình thành thông qua khe màng mạch để trở thành tấm mạch mạc (tela choroidea), sau đó sẽ trưởng thành và hình thành mạch nhiều hơn để tạo thành đám rối màng mạch. Các đám rối mạch mạc gắn vào khe màng mạch trong não thất bên và không có mô thần kinh nào phát triển giữa lớp màng mềm (pia mater) và lớp lót màng nội tủy (ependyma) trong khe này làm cho nó trở thành phần mỏng nhất của thành não thất bên.

Hình 2. Hình minh họa ống thần kinh đang phát triển (developing neural tube). Khi các túi đoạn não (telencephalic vesicles) hình thành từ não trước (prosencephalon), lưu ý có một rãnh trên mặt lưng của ống thần kinh ở đáy của các túi, đó là khe màng mạch nguyên thủy (primitive choroidal fissure). Quan sát thấy các mạch máu màng mạch (choroidal vessels) đang đi vào và rời khỏi não thất thông qua khe này. ACA (động mạch não trước); ICA (động mạch cảnh trong); PCom (động mạch thông sau). 

1.3. Ý nghĩa giải phẫu học của khe màng mạch

Khe màng mạch bao gồm ba phần ở vách não thất bên tiếp giáp với mái não thất III. Ba phần này gồm phần thân, một phần trung tâm và phần thái dương. Giới hạn của khe màng mạch là các lỗ giãn não thất, phần thân và trung tâm của não thất, và điểm dưới màng mạch ở sừng thái dương. Sự vắng mặt của mô thần kinh dọc theo sự xâm nhập này làm cho nó trở thành một con đường tiếp cận quan trọng đến não thất và các bể nền.
Các cấu trúc mạch máu quan trọng chạy qua khe màng mạch phát sinh từ động mạch cảnh trong (động mạch mạch mạc trước – anterior choroidal artery) hoặc động mạch não sau (động mạch mạch mạc sau bên – posterior lateral choroidal artery), các động mạch mạch mạc trước đi qua các bể nền và sẽ cho ra các nhánh trước khi đi vào khe màng mạch. Động mạch mạch mạc trước đi vào khe màng mạch ở điểm dưới mạch mạc nằm ở mép sau trên của móc hải mã (uncus). Tại khe màng mạch, các động mạch mạch mạc cung cấp máu cho đám rối mạch mạc của sừng thái dương, mái não thất III, phần thân và phần trung tâm não thất bên.
Do sự gần nhau của sừng thái dương và khe màng mạch, Yamada và cộng sự cho rằng khe màng mạch có thể chứa đầy dịch não tủy ở những bệnh nhân bị não úng thủy áp lực bình thường (normal pressure hydrocephalus).


Hình 3. Hình chiếu axial của tĩnh mạch mạch mạc dưới (hình bên trái) và các động mạch mạch mạc sau bên (mũi tên vàng; hình bên phải) tại khe màng mạch.


Hình 4. Hình minh họa phía bên trái đáy não cho thấy khe màng mạch ở điểm vào (điểm dưới mạch mạc) của động mạch mạch mạc trước (mũi tên vàng). Mũi tên màu xanh chỉ đồi thị.


Hình 5. Hình đại thể theo tuần tự ghi nhận mối liên quan giữa chẩm đồi (pulvinar) và đám rối mạch mạc (choroid plexus) và các động mạch mạch mạc sau bên (posterior lateral choroidal arteries) [vòng tròn màu trắng]. Lưu ý rằng thường có nhiều (trung bình 4) các động mạch mạc mạch sau bên như được thấy hình. P2 và P3 là các đoạn của động mạch não sau.

Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được phát triển để tiếp cận thông qua khe màng mạch và các cấu trúc lân cận. Phương pháp tiếp cận gian bán cầu cho phép tiếp cận tuần hoàn trước thông qua khe màng mạch. Điều này đặc biệt hữu ích trong một số trường hợp dị dạng động mạch, như được chứng minh bởi da Costa và cộng sự, hoặc để loại bỏ các khối u lớn trong não thất III.
Phẫu thuật liên quan đến khe màng mạch phải được tiến hành ở mức tua hải mã. Tránh cắt màng đệm taenia tránh làm tổn thương các tua mạch mạc cũng như các tĩnh mạch vân đồi thị, tĩnh mạch nhân đuôi đồi thị, tĩnh mạch phía dưới não thất và tĩnh mạch bên phần trung tâm não thất bên, những tĩnh mạch này đi vào và thoát ra khỏi khe màng mạch ngang mức này.

Việc tiếp cận thân của khe màng mạch có thể được thực hiện thông qua phẫu thuật cắt vỏ não (corticectomy) ở phần hồi trán giữa hoặc thông qua gối thể chai (genu of the corpus callosum). Cách tiếp cận này có khả năng tiếp cận các não thất bên, não thất III, và khoang mái não thất III (velum interpositum) ngoài các đám rối màng mạch và các cấu trúc não thất. Các tiếp cận qua sừng thái dương, qua rãnh sylvian, xuyên qua khe màng mạch; hoặc thông qua thùy thái dương qua khe màng mạch cho phép tiếp cận các cấu trúc ở bể quanh thân não cũng như chỗ nối đoạn P2-P3 của động mạch não sau. Phẫu thuật cắt sọ phần thấp thái dương là quan trọng để bộc lộ hồi thái udơng dưới và giảm thiểu hiện tượng co rút (minimize retraction).
So với phương pháp tiếp cận xuyên thùy thái dương qua rãnh màng mạch, thì phương pháp tiếp cận qua rãnh sylvian xuyên rãnh màng mạch cho đường đi ngắn hơn và góc tiếp cận tốt hơn để bộc lộ vùng thái dương trong nếu cần. Tùy thuộc vào bên bán cầu được điều trị, có thể gây ra các khiếm khuyết về thị giác hoặc giọng nói theo phương pháp tiếp cận này. Việc tiếp cận qua khe màng mạch tiếp cận bể quanh củ não sinh tư, vùng tuyến tùng, và phần sau của bể nền. Cắt vỏ não thùy đỉnh trên qua rãnh trong trong đỉnh (intraparietal sulcus) được ưu tiên hơn là cắt vỏ não thùy thái dương trong hoặc trên để tránh các tổn hại về thị giác.

2. Nang khe màng mạch (Choroidal Fissure Cysts)

2.1. Giới thiệu

Nang khe màng mạch (choroidal fissure cyst) xuất hiện ở vị trí của khe màng mạch. Chúng có nguồn gốc thần kinh đệm (neuroglial), biểu mô thần kinh (neuroepithelial) hoặc màng nhện (arachnoid). Ngoài ra, teo khu trú thùy thái dương (focal atrophy in the temporal lobe) có thể gây mở rộng khe màng mạch, bắt chước một u nang (a cyst) do mối liên hệ giải phẫu của nó.

2.2. Lâm sàng

Nang khe màng mạch thường là những phát hiện ngẫu nhiên và thường không có triệu chứng. Sự phát triển của các tổn thương như vậy có thể dẫn đến sự xuất hiện của các triệu chứng. Ở thùy thái dương, nang này có thể dẫn đến co giật, mặc dù mức độ nghiêm trọng của những cơn co giật như vậy không phải lúc nào cũng tương quan với các phát hiện hình ảnh. Một số nang khe màng mạch đã được chẩn đoán trước phẫu thuật.
Những nang này có thể xảy ra hai bên và trong một số trường hợp có liên quan đến chứng loạn sản vách thần kinh thị (septo-optic dysplasia), co thắt cơ ở trẻ sơ sinh (infantile spasms), đái tháo nhạt khởi phát muộn (late-onset diabetes insipidus) và bàn chân khoèo hai bên (bilateral club feet). Đánh giá di truyền trong một trường hợp như vậy cho thấy đột biến mất nhánh 10q26.12 và 10q26.13.

2.3. Hình ảnh học

Thông thường, CT và MRI được sử dụng để nghiên cứu các khối dạng nang tại khe màng mạch. Mặt cắt coronal là hữu ích nhất trong việc phân biệt giữa nang khe màng mạch và nang trong nhu mô não. Mục tiêu chính là để phân biệt giữa các tổn thương lành tính, chẳng hạn như nang chứa dịch não tủy và tổn thương cần can thiệp tích cực, chẳng hạn như nang nhiễm trùng (infectious cysts) hoặc u dạng nang (cystic neoplasms).

Tổn thương ở mức khe màng mạch có thể được phân loại thành ba nhóm khác nhau dựa theo tín hiệu của chúng trên MRI: (1) dạng tín hiệu thấp (dịch não tủy); (2) dạng tín hiệu trung bình (protein); (3) dạng tín hiệu cao (nang keo hoặc xuất huyết).
Hình ảnh FLAIR tỏ ra chính xác các cấu trúc dạng nang vì nó có thể phân biệt giữa các dị dạng phát triển (maldevelopment) và u tân sinh (neoplasia) hoặc viêm (inflammation). Các đặc điểm chính khác gợi ý nang chứa dịch não tủy bao gồm tính đồng nhất (homogenous consistency), không quan sát được thành (undetectable wall) hoặc khối mô mềm liên quan (associated soft tissue mass), không thấy đệm hóa hoặc phù xung quanh (lack of surrounding gliosis or edema) và không ngấm thuốc tương phản (absence of contrast enhancement).

Vị trí của đám rối mạch mạc liên quan đến nang có thể giúp phân biệt nang trong sừng thái dương não thất bên và nang khe màng mạch. Các nang trong não thất sẽ đẩy đám rối mạch mạch vào trong, trong khi các nang khe màng mạch sẽ đẩy đám rối mạch mạc ra ngoài. Tuy nhiên, cách duy nhất để xác định nang màng nhện và nang biểu mô thần kinh chứa dịch não tủy ở ngang mức khe màng mạch là phân tích mô bệnh học.

Hình 6. Hình ảnh học ghi nhận nang khe màng mạch lớn ở bên phải và bên trái.

2.4. Điều trị

Nang khe màng mạch thường không có triệu chứng và là những phát hiện ngẫu nhiên. Khuyến cáo điều trị bao gồm khám theo dõi thường xuyên vì một nhóm nhỏ bệnh nhân có thể có tổn thương phát triển theo thời gian. Can thiệp phẫu thuật được dành riêng cho các trường hợp có triệu chứng gây cản trở chất lượng cuộc sống. Mục tiêu chính của phẫu thuật là thiết lập kết nối giữa nang và khoang dưới nhện. Điều này có thể đạt được thông qua phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở sọ. Nếu cần có thể đặt thêm một shunt dẫn lưu. 

3. Nguồn

Altafulla JJ, Suh S, Bordes S, Prickett J, Iwanaga J, Loukas M, Dumont AS, Tubbs RS. Choroidal fissure and choroidal fissure cysts: a comprehensive review. Anat Cell Biol. 2020 Jun 30;53(2):121-125. doi: 10.5115/acb.20.040. PMID: 32647078; PMCID: PMC7343566.