Lưu trữ cho từ khóa: MRI

CUỘN DÂY CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI COILS)

Hoàng Văn Trung

1. Nam châm điện và cuộn dây

Về bản chất, máy cộng hưởng từ dùng nguyên lý từ trường để tạo ảnh. Để tạo ra từ trường thì để có thể dùng nam châm vĩnh cửu hoặc nam châm điện. Nam châm vĩnh cửu muốn tạo ra một từ trường lớn thì đòi hỏi cần một nam châm có kích thước khổng lồ. Người ta đã nghiên cứu cải tiến chất liệu từ khi dùng nam châm vĩnh cửu, nhưng cũng dừng lại ở từ lực cỡ 0.4T. Do đó, để đơn giản hơn, người ta dùng nam châm điện để tạo ra một từ trường lớn. Nguyên tắc của nam châm điện là cuộn dây quấn quanh lõi sắt non. Khi có dòng điện chạy qua cuộn dây thì sinh ra từ trường. Tuy nhiên để tạo ra các từ trường thu nhận tín hiệu khác nhau đòi hỏi phải có các cuộn dây (coils) ở các vị trí khác nhau để tạo ra từ trường biến thiên.


Hình 1. Cấu tạo nam châm điện. Có tác dụng tạo ra từ trường tĩnh.

2. Cấu tạo máy MRI và các loại coils

Cấu tạo máy MRI gồm bốn phần chính:

(1) Nam châm tạo từ trường B0 (main field coils). Nam châm này sẽ tạo ra từ trường B0 đồng nhất cố định của máy. Từ lực của từ trường B0 này sẽ đi kèm với tên của máy MRI, ví dụ 1.5Tesla, 3Tesla.

(2) Cuộn dây tạo từ trường biến thiên theo không gian (gradient coils). Các cuộn dây này tạo ra từ trường biến thiên theo không gian, tương ứng với Gx, Gy và Gz. Các từ trường biến thiên theo không gian này là cần thiết để chọn lớp cắt. Ngoài ra, nó còn để xác định vị trí trong lớp cắt được chọn thông qua việc mã hoá pha và mã hoá tần số từ trường M.

(3) Cuộn phát thu sóng điện từ RF (radiofrequency coil). Để tạo ra từ trường B1 làm xoay từ trường M ra khỏi chiều của từ trường B0 và để thu nhận tín hiệu cộng hưởng do quá trình xoay của từ trường M về lại chiều ban đầu dưới tác dụng của B0. Cấu tạo của cuộn này có thể thay đổi tuỳ thuộc theo cơ quan cần quan tâm để đạt được hình ảnh tốt nhất về cơ quan đó.

(4) Hệ thống máy tính xử lý.

Ngoài ra có coil chèn và các coil bề mặt bệnh nhân:

(5) Cuộn dây chèn (shim coils). Coil chèn hoặc quá trình prescan đều làm cho từ trường đồng nhất hơn, nâng cao chất lượng hình ảnh.

Manual prescan là gì?


Mỗi lần thực hiện một chuỗi xung, các chuỗi xung không thực hiện ngay lập tức mà có một khoảng trễ, khoảng trễ này đó được gọi là Prescan. Quá trình này diễn ra một cách tự động (automatic prescan) nhưng cũng có thể thực hiện thủ công (manual prescan). Trong quá trình này, máy sẽ thực hiện một số thủ tục giúp nâng cao hiệu quả và tối ưu chuỗi xung cần thực hiện.

[collapse]

(6) Cuộn dây bề mặt bệnh nhân (patient coils). Chủ yếu để thu nhận tín hiệu từ trường. Phủ theo các cấu trúc giải phẫu. Có nhiều loại như Phased and Parallel Arrays.


Hình 2. Cấu tạo máy MRI gồm bốn phần chính: nam châm tạo từ trường B0, cuộn dây tạo từ trường biến thiên theo không gian G (Gx, Gy, Gz), cuộn phát thu sóng điện từ và hệ thống máy tính xử lý.



Hình 3. Mặt cắt ngang đại diện của máy MRI siêu dẫn cho thấy sự sắp xếp đan xen của các cuộn dây (coils). Cả cuộn dây siêu dẫn (superconducting coils) và cuộn dây điện trở (resistive shim coils) đều được hiển thị. Hai loại cuộn dây bề mặt bệnh nhân (patient coils) khác nhau cũng được minh họa: mảng cuộn dây chỉ nhận tín hiệu ở cột sống (a receive only spine coil array) và cuộn dây đầu gối truyền/nhận tín hiệu (a transmit/receive knee coil).

Các vị trí cuộn dây tương đối có thể được liệt kê từ ngoài vào trong:
→ Cuộn dây từ trường chính B0 (Main field B0 Coils): Các cuộn dây nam châm chính (principal magnet windings) cộng với cuộn đây đệm siêu dẫn và cuộn dây chắn (superconducting shim and shield coils).
       → Cuộn dây chèn (Shim Coils): để cải thiện tính đồng nhất.
           → Cuộn dây thang từ (Gradient Coils): để tạo ảnh, bao gồm cả tấm chắn hoạt động (active shields) của chúng.
               → Cuộn dây tần số RF (Radiofrequency Body Coil): truyền trường B1.
                     → Cuộn dây bề mặt (Patient coils): chủ yếu để phát hiện tín hiệu, một số truyền / nhận tín hiệu).


Hình 4. Hình ảnh một số loại coils



Hình 5. Hình ảnh một số loại coils


Hình 6. Whole-body coil để chụp mạch máu



Hình 7. Cấu tạo của coil

Tham khảo

  1. https://circuitglobe.com/
  2. http://mriquestions.com/array-coils.html
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6175221/figure/jmri26187-fig-0001/
  4. https://mrt-kt-pozvonochnika.ru/article/na-kakom-apparate-delat-mrt-pozvonochnika
  5. http://www.e-mri.com.ua/g-scan/
  6. http://diavatly.com/index.php/khkt/khoahoc/241-thit-b-cng-hng-t-ht-nhan-mri-magnetic-resonance-image

[collapse]

 

VAI TRÒ CỦA MRI TRONG SA SÚT TRÍ TUỆ (THE ROLE OF MRI IN DEMENTIA)

Bs. Hoàng Văn Trung

Mục lục:
1. Giới thiệu
2. Protocol
2.1. MR protocol
2.2. CT protocol
3. Đánh giá MRI sa sút trí tuệ (Assessment of MR in Dementia)
3.1. Thang điểm GCA trong teo vỏ não toàn thể (GCA-scale for Global Cortical Atrophy)
3.2. Thang điểm MTA trong teo thùy thái dương giữa (MTA-scale for Medial Temporal lobe Atrophy)
3.3. Thang điểm Fazekas của tổn thương chất trắng (Fazekas scale for white matter lesions)
3.4. Sự lão hóa bình thường (Normal ageing)
3.5. Nhồi máu vị trí chiến lược/quan trọng (Strategic location infarction)
3.6. Điểm Koedam của teo thùy đỉnh (Koedam score for parietal atrophy)
3.7. FDG-PET
4. Bệnh lý cụ thể
4.1. Bệnh Alzheimers (Alzheimers disease)
4.2. Bệnh Alzheimer trước tuổi (Presenile Alzheimer’s disease)
4.3. Suy giảm nhận thức nhẹ (Mild cognitive impairment)
4.4. Sa sút trí tuệ mạch máu (Vascular dementia)
4.5. Nhồi máu chiến lược và bệnh mạch máu nhỏ (Strategic infarcts and small vessel disease)
4.6. Bệnh mạch não nhiễm bột (Cerebral amyloid angiopathy)
4.7. Thoái hóa thùy trán thái dương (Frontotemporal lobar degeneration)
4.8. Sa sút trí tuệ với thể Lewy (Dementia with Lewy bodies)
4.9. Liệt não trên nhân tiến triển (Progressive supranuclear palsy)
4.10. Bệnh teo đa hệ thống (Multi system atrophy)
4.11. Bệnh Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease)
4.12. Thoái hóa vỏ não hạch nền (Corticobasal degeneration)
4.13. Bệnh Huntington (Huntington disease)
4.14. Bệnh lý động mạch não ưu thế thể nhiễm sắc với nhồi máu dưới vỏ và bệnh chất trắng não (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
4.15. Tổn thương não do chấn thương (Traumatic brain injury)

————————————————————————————–


1. Giới thiệu

Phần trình bày này sẽ tập trung vào vai trò của MRI trong việc chẩn đoán bệnh sa sút trí tuệ và các bệnh liên quan. Chúng ta sẽ thảo luận về các chủ đề sau:
-Đánh giá có hệ thống của MRI trong bệnh sa sút trí tuệ
-Protocol MRI cho chứng mất trí nhớ
-Những phát hiện điển hình trong các hội chứng sa sút trí tuệ phổ biến nhất
-Bệnh Alzheimers
-Sa sút trí tuệ mạch máu
-Sa sút trí tuệ thùy trán thái dương
-Tổng quan ngắn về các rối loạn thoái hóa thần kinh (neurodegenerative disorders) có thể liên quan đến chứng sa sút trí tuệ.

Vai trò của hình ảnh thần kinh trong bệnh sa sút trí tuệ ngày nay đã vượt ra ngoài vai trò truyền thống của nó là loại trừ các tổn thương cần phẫu thuật thần kinh. Các phát hiện CĐHA (radiological findings) có thể hỗ trợ chẩn đoán các rối loạn thoái hóa thần kinh cụ thể và đôi khi các phát hiện CĐHA là cần thiết để xác định chẩn đoán.

Đó là một thách thức đối với hình ảnh thần kinh (neuroimaging) để góp phần chẩn đoán sớm các bệnh thoái hóa thần kinh (neurodegenerative diseases) như bệnh Alzheimer. Chẩn đoán sớm bao gồm nhận biết các tình trạng tiền sa sút trí tuệ (pre-dementia conditions), chẳng hạn như suy giảm nhận thức nhẹ (mild cognitive impairment).

Ngoài ra, chẩn đoán sớm cho phép điều trị sớm bằng các liệu pháp hiện có hoặc các liệu pháp mới trong tương lai. Hình ảnh thần kinh cũng có thể được sử dụng để đánh giá sự tiến triển của bệnh và được áp dụng trong các thử nghiệm điều tra hiện tại của bệnh Bệnh Alzheimers và suy giảm nhận thức nhẹ (Mild cognitive impairment).

Hình ảnh coronal cho thấy hồi hải mã (hippocampus), cấu trúc chính liên quan đến nhiều dạng sa sút trí tuệ (Hình 1).


Hình 1. Hình ảnh coronal hồi hải mã.

2. Protocol

2.1. MR protocol

Hình ảnh T1W coronal-oblique được sử dụng để đánh giá thùy thái dương giữa và teo hồi hải mã. Chúng thu được trong một mặt phẳng trực giao với trục dài của hồi hải mã; mặt phẳng này được định hướng song song với thân não (brainstem). Đây phải là những hình ảnh tiết diện mỏng và lý tưởng nhất là thu được bằng cách định dạng lại (reformatting) chuỗi T1 3D sagittal qua toàn bộ não. Việc tái tạo thêm phần sagittal sẽ cho phép đánh giá cấu trúc đường giữa cũng như teo thủy đỉnh, có thể liên quan đến một số rối loạn thoái hóa thần kinh.

Hình ảnh FLAIR được sử dụng để đánh giá chứng teo vỏ não toàn thể (global cortical atrophy), tăng tín hiệu chất trắng do bệnh lý mạch máu và nhồi máu. 

Hình ảnh T2W được sử dụng để đánh giá nhồi máu, đặc biệt là nhồi máu lỗ khuyết (lacunar infarctions) ở đồi thị và hạch nền, có thể bị bỏ sót trên hình ảnh FLAIR.

Hình ảnh T2* là cần thiết để phát hiện các vi xuất huyết (microbleeds) trong bệnh mạch máu nhiễm bột (amyloid angiopathy). Những hình ảnh này cũng có thể phát hiện vôi hóa và lắng đọng sắt.

Hình ảnh DWI nên được coi là một chuỗi xung bổ sung ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc trong các rối loạn thoái hóa thần kinh tiến triển nhanh (rapidly progressive neurodegenerative disorders).


Hình 2. Protocol MRI suy giảm trí tuệ được dùng ở Alzheimer Centre in Amsterdam

2.2. CT protocol

CT có thể hữu ích khi MRI có chống chỉ định hoặc chỉ để loại trừ các nguyên nhân gây suy giảm nhận thức có thể điều trị bằng phẫu thuật. Trong mặt phẳng cắt ngang, góc quét phải song song với trục dài của thùy thái dương.


Hình 3. CT với góc quét âm để có hình ảnh tối ưu của hồi hải mã trong mặt phẳng cắt ngang.

Việc sử dụng CT đa lát cắt sẽ cho phép tái tạo lại hình ảnh coronal vuông góc với trục dài của thùy thái dương để có được hình ảnh tối ưu của vùng hải mã.


Hình 4. CT xoắn ốc (Spiral CT) của não với tái tạo mặt phẳng coronal.

3. Đánh giá MRI sa sút trí tuệ (Assessment of MR in Dementia)

MRI của một bệnh nhân nghi ngờ mắc chứng sa sút trí tuệ phải được đánh giá một cách chuẩn hóa (standardized). Trước tiên, những bệnh có thể điều trị được như tụ máu dưới màng cứng (subdural hematomas), khối u (tumors) và não úng thủy (hydrocephalus) cần được loại trừ.

Tiếp theo, chúng ta nên tìm các dấu hiệu của bệnh sa sút trí tuệ cụ thể như:
-Bệnh Alzheimer: teo thùy thái dương giữa và teo thùy đỉnh.
-Thoái hóa thùy trán thái dương: (không đối xứng) teo thùy trán và teo cực thái dương (temporal pole).
-Sa sút trí tuệ mạch máu: teo toàn thể, tổn thương chất trắng lan tỏa (diffuse white matter lesions), nhồi máu lỗ khuyết và nhồi máu các vùng chiến lược (nhồi máu ở các vùng liên quan đến chức năng nhận thức).
-Sa sút trí tuệ thể Lewy: trái ngược với các dạng sa sút trí tuệ khác thường không có bất thường cụ thể.

Vì vậy, khi nghiên cứu các hình ảnh MRI, nên chấm điểm một cách có hệ thống (score in a systematic way) đối với teo não toàn thể (global atrophy), teo khu trú (focal atrophy) và bệnh mạch máu (vascular disease, tức là nhồi máu, tổn thương chất trắng, nhồi máu lỗ khuyết).


Hình 5. Các dấu hiệu MRI của sa sút trí tuệ. AD (Alzheimers), VaD (vascular dementia), FTLD (frontotemporal lobar degeneration), Lewi (dementia with Lewy bodies).

Đánh giá tiêu chuẩn (standardized assessment) về các phát hiện MRI ở một bệnh nhân nghi ngờ mắc chứng rối loạn nhận thức (cognitive disorder) bao gồm:
-Thang điểm GCA cho bệnh teo vỏ não toàn thể
-Thang điểm MTA cho bệnh teo thùy thái dương giữa
-Điểm Koedam cho chứng teo thùy đỉnh
-Thang điểm Fazekas cho các tổn thương chất trắng
-Tìm kiếm các vùng nhồi máu chiến lược


Hình 6. MRI đánh giá suy giảm trí tuệ.

3.1. Thang điểm GCA trong teo vỏ não toàn thể (GCA-scale for Global Cortical Atrophy)

Thang điểm GCA là điểm số trung bình (mean score) cho chứng teo vỏ não (cortical atrophy) trong toàn bộ đại não (complete cerebrum):
0: không teo vỏ não
1: teo nhẹ: mở rãnh cuộn não (opening of sulci)
2: teo trung bình: giảm thể tích hồi não (volume loss of gyri)
3: teo nặng (giai đoạn cuối): teo dẹt (‘knife blade’ atrophy).

Teo vỏ não được cho điểm tốt nhất trên ảnh FLAIR. Trong một số loại teo do rối loạn thoái hóa thần kinh (neurodegenerative disorders), sự teo là không đối xứng và xảy ra ở các vùng đặc biệt. Một kết quả báo cáo CĐHA nên đề cập đến bất kỳ sự teo ở khu vực nào hoặc không đối xứng. Khi đánh giá tình trạng teo ở các vùng khác nhau, hãy nhớ rằng về mặt cơ bản, rãnh trung tâm (central sulcus) nằm về phía sau nhiều hơn mong đợi (hình 7).


Hình 7. Rãnh trung tâm nằm về phía sau hơn mong đợi.

3.2. Thang điểm MTA trong teo thùy thái dương giữa (MTA-scale for Medial Temporal lobe Atrophy)

Điểm MTA nên được đánh giá trên các hình ảnh T1W tại vị trí lát cắt phù hợp. Chọn một lát cắt qua thể hồi hải mã (corpus of the hippocampus), ở mức của các cầu não trước. Trên 75 tuổi: Điểm MTA 3 trở lên là bất thường (tức là 2 vẫn có thể bình thường ở tuổi này)

Dữ liệu từ một nghiên cứu với 222 người đối chứng và bệnh nhân mắc các dạng sa sút trí tuệ khác nhau, trong đó thang điểm đánh giá hình ảnh này được sử dụng để đánh giá chứng teo thùy thái dương cho thấy rằng độ nhạy và độ đặc hiệu có thể đạt được là 85% đối với bệnh nhân Alzheimer.


Hình 8. Thang điểm MTA

Điểm số dựa trên đánh giá trực quan về chiều rộng của khe mạch mạc (the width of the choroid fissure), chiều rộng của sừng thái dương (the width of the temporal horn) và chiều cao của hồi hải mã (the height of the hippocampal formation).
điểm 0: không teo (no atrophy)
điểm 1: chỉ mở rộng khe màng mạch (only widening of choroid fissure)
điểm 2: mở rộng sừng thái dương của não thất bên (widening of temporal horn of lateral ventricle)
điểm 3: giảm thể tích hồi hải mã vừa phải (moderate loss of hippocampal volume)
điểm 4: giảm thể tích nghiêm trọng của hồi hải mã (severe volume loss of hippocampus)
<75 tuổi: điểm 2 trở lên là bất thường
> 75 tuổi: điểm 3 trở lên là bất thường


Hình 9. Hình ảnh MRI của thang điểm MTA.


Hình 10. Đây là một ví dụ về điểm MTA từ 0 đến 4 điểm.

Điểm MTA cao rất nhạy cảm đối với chẩn đoán bệnh Alzheimer và có ở đại đa số bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer, trong khi ở nhóm chứng, điểm số dương tính hầu như không có (hình 11). Do đó, đây là một thử nghiệm tốt để phân biệt các bệnh nhân Alzheimer. Tuy nhiên, thử nghiệm này không hoàn toàn đặc hiệu cho Alzheimer, vì MTA cũng có thể được tìm thấy trong các dạng sa sút trí tuệ khác.


Hình 11. Teo thùy thái dương giữa trong bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ mạch máu, sa sút trí tuệ thể Lewy và trong nhóm chứng.

Nếu có nghi ngờ chính xác về bệnh Alzheimer, có thể hữu ích nếu đi khám lặp lại để xem có tiến triển nào của teo thùy thái dương giữa hay không. Trường hợp cho thấy một cuộc kiểm tra theo dõi lúc 18 và 36 tháng ở một bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh Alzheimer gia đình, chứng tỏ sự tiến triển của bệnh (hình 12). Một phương pháp thay thế sẽ là thực hiện SPECT- scan hoặc PET-scan để tìm kiếm những thay đổi trong tưới máu / chuyển hóa (perfusion/metabolism) của vỏ não thái dương đỉnh (temporo-parietal cortex), vì những thay đổi này diễn ra trước sự phát triển của teo não.


Hình 12. Hình ảnh T1W coronal của hồi hải mã chứng tỏ teo não tiến triển trong bệnh Alzheimer gia đình.

3.3. Thang điểm Fazekas của tổn thương chất trắng (Fazekas scale for white matter lesions)

Trên MRI, tăng tín hiệu chất trắng và ổ khuyết – cả hai đều thường xuyên được quan sát thấy ở người cao tuổi – thường được coi là bằng chứng của bệnh mạch máu nhỏ. Thang đo Fazekas cung cấp một cái nhìn tổng thể về sự hiện diện của tăng tín hiệu chất trắng trong toàn bộ não. Nó được cho điểm tốt nhất trên FLAIR hoặc T2W.

Score:
Fazekas 0: Không có hoặc đơn nốt tổn thương tăng tín hiệu chất trắng (None or a single punctate white matter hyperintensities lesion)
Fazekas 1: Nhiều nốt tổn thương (Multiple punctate lesions)
Fazekas 2: Các tổn thương bắt đầu hợp lưu (Beginning confluency of lesions / bridging)
Fazekas 3: Các tổn thương hợp lưu lớn (Large confluent lesions)


Hình 13. Cho điểm Fazekas trên MRI.

Fazekas 1 được coi là bình thường ở người cao tuổi. Fazekas 2 và 3 là bệnh lý, nhưng có thể gặp ở một số người có chức năng bình thường (normally functioning individuals). Tuy nhiên, họ có nguy cơ cao bị mắc bệnh (high risk for disability).

Trong 600 người cao tuổi có chức năng bình thường, điểm số Fazekas dự đoán tình trạng khuyết tật trong vòng một năm (hình 14). Trong nhóm Fazekas 3, 25% bị tàn tật trong vòng một năm. Theo dõi trong 3 năm cho thấy thay đổi chất trắng nghiêm trọng độc lập (severe white matter changes independently) và dự đoán mạnh mẽ (strongly predict) sự suy giảm chức năng toàn não bộ nhanh chóng (rapid global functional decline).


Hình 14. Thang điểm Fazekas cho các tổn thương chất trắng dự đoán tình trạng khuyết tật trong tương lai ở người cao tuổi.

3.4. Sự lão hóa bình thường (Normal ageing)

Những dấu hiệu ở một bộ não lão hóa bình thường có thể trùng lặp (overlap) với những dấu hiệu ở bệnh sa sút trí tuệ. Như đã đề cập trước đó, có thể có một vài mức độ teo não, mặc dù chủ yếu là chất trắng với nhiều chủ yếu ở các khoang quanh mạch (perivascular spaces) Virchow-Robin và sự giãn rộng rãnh trán đỉnh trước-đỉnh không đặc hiệu (non-specific fronto-parietal sulcal widening). Cũng có thể có một vài mức độ teo của thùy thái dương giữa. Điểm 2 của thang điểm MTA  đối với những người trên 75 tuổi có thể là bình thường.

Khi não già đi (the brain ages), sự lắng đọng sắt ngày càng tăng ở các vùng đặc biệt của não: chủ yếu là hạch nền (basal ganglia), nhân đỏ (nucleus ruber) và liềm đen (substantia nigra). Cũng có thể phát triển một vành cường độ tín hiệu cao (high signal intensity) trên hình ảnh T2W và FLAIR xung quanh não thất, được gọi là mũ và dải (caps and bands) (hình 15).


Hình 15. Mũ và dải (caps and bands).

Một lượng hạn chế của bệnh tăng tín hiệu chất trắng (white matter hyperintensities) cũng có thể xảy ra trong não bộ lão hóa bình thường thường (Fazekas grade 1). Ổ khuyết luôn là bệnh lý.

3.5. Nhồi máu vị trí chiến lược (Strategic location infarction)

Nhồi máu vùng chiến lược là nhồi máu ở những khu vực quan trọng đối với hoạt động nhận thức bình thường của não. Các khu vực này được tóm tắt trong hình 16.


Hình 16. Các vùng nhồi máu chiến lược.

Nhồi máu chiến lược được nhìn thấy rõ nhất trên chuỗi xung FLAIR và T2W cắt ngang.


Hình 17. Các hình ảnh cho thấy nhồi máu đồi thị hai bên – những tổn thương thường liên quan đến rối loạn chức năng nhận thức (cognitive dysfunction).


Hình 18. Hình ảnh FLAIR cắt ngang của hai bệnh nhân khác nhau.

Hình ảnh bên trái cho thấy một tổn thương nhồi máu trong vùng cấp máu (vascular territory) của động mạch não sau (posterior cerebral artery), với sự tham gia của thùy thái dương giữa bao gồm cả hồi hải mã. Đây là một dạng nhồi máu chiến lược, vì nó nằm ở bán cầu ưu thế nên sẽ bị rối loạn chức năng nhận thức.

Hình ảnh bên phải cho thấy một ổ nhồi máu khác trong vùng cấp máu của động mạch não sau với sự tham gia của khu vực liên kết thùy thái dương-chẩm (involvement of the temporo-occipital association area). Đây là một ví dụ về nhồi máu chiến lược có thể dẫn đến rối loạn chức năng nhận thức.

3.6. Điểm Koedam của teo thùy đỉnh (Koedam score for parietal atrophy)

Ngoài teo thùy thái dương giữa, teo thùy đỉnh cũng có giá trị tiên lượng chắc chắn trong chẩn đoán Alzheimers. Teo hồi trước chêm (precuneus) là đặc điểm đặc biệt của bệnh Alzheimers. Điều này đặc biệt xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị Alzheimers (Alzheimers trước tuổi / Alzheimers tiền lão / presenile Alzheimer’s disease), những người có thể có điểm MTA bình thường.

Thang điểm Koedam đánh giá mức độ teo của thùy đỉnh – được đánh giá trong các mặt phẳng sagittal, coronal và axial. Trong các mặt phẳng này, sự mở rộng rãnh đai sau (posterior cingulate) và rãnh đỉnh chẩm (parieto-occipital) cũng như teo thùy đỉnh (bao gồm cả hồi trước chêm) cần được đánh giá (hình 19).


Hình 19. Thang điểm Koedam đánh giá teo thùy đỉnh.


Hình 20. Thang điểm Koedam grade 0-1. Hình ảnh T1W sagittal, FLAIR axial, và T1 coronal minh họa thang điểm Koedam của teo não sau. Khi các điểm khác nhau đạt được theo các hướng khác nhau thì phải xét điểm cao nhất.


Hình 21. Thang điểm Koedam grade 2-3. Hình ảnh T1W sagittal, FLAIR axial, và T1 coronal minh họa thang điểm Koedam của teo não sau. Các mũi tên màu vàng chỉ đến sự mở rộng cực độ của rãnh đai sau và rãnh đỉnh chẩm ở một bệnh nhân bị teo cơ não sau grade 3.

3.7. FDG-PET

Ngoài các phát hiện lâm sàng (clinical findings), xét nghiệm dịch não tủy và hình ảnh MRI, hình ảnh PET rất hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh Alzheimers. Trong bệnh Alzheimers, FDG-PET có thể cho thấy sự giảm trao đổi chất (hypometabolism) ở vùng thái dương đỉnh (temporoparietal regions) và/hoặc vùng đai sau (posterior cingulum). Điều này có thể giúp phân biệt bệnh Alzheimers với thoái hóa thùy trán thái dương (FTD, frontotemporal lobar degeneration), biểu hiện giảm chuyển hóa vùng trán (frontal hypometabolism) trên FDG-PET.


Hình 22. Hình ảnh FDG-PET (hàng trên) và FLAIR axial (hàng dưới) của đối tượng bình thường và bệnh nhân Alzheimers, và bệnh nhân thoái hóa thùy trán thái dương (FTD). Trong bệnh Alzheimers có sự giảm chuyển hóa của thùy đỉnh (mũi tên màu vàng), trong khi ở bệnh thoái hóa thùy trán thái dương (FTD), có sự giảm chuyển hóa thùy (mũi tên màu đỏ).

4. Bệnh lý cụ thể


Hình 23. Mức độ phổ biến của các dạng sa sút trí tuệ cụ thể phụ thuộc vào độ tuổi (age-dependent). Ở bệnh nhân >65 tuổi, có nhiều trường hợp Alzheimers tuổi già (senile Alzheimers) và sa sút trí tuệ mạch máu (vascular dementia). Ở nhiều bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện Alzheimers có bệnh mạch máu xảy ra đồng thời, góp phần vào trạng thái mất trí nhớ.

4.1. Bệnh Alzheimers (Alzheimers disease)

Bệnh Alzheimers chiếm 50-70% tổng số các trường hợp sa sút trí tuệ ở người già (elderly population). Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ lớn (strong risk factor), với khoảng 8% bệnh ảnh hưởng đến bệnh nhân trên 65 tuổi và 30% ở bệnh nhân trên 85 tuổi. Sự tiến triển của Alzheimers là từ từ và bệnh nhân trung bình sống được 10 năm sau khi xuất hiện các triệu chứng. Với tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng trong dân số, tỷ lệ mắc bệnh Alzheimers dự kiến sẽ tăng gấp ba lần trong vòng 50 năm tới.

Ở giai đoạn cuối của bệnh Alzheimers, não bị teo lan rộng, không khác gì các bệnh sa sút trí tuệ giai đoạn cuối khác. Do đó, trên hình ảnh phải cố gắng xác định bệnh Alzheimers trong giai đoạn sớm hơn và phải tập trung vào vùng hải mã (hippocampus) và thùy thái dương giữa, bởi vì đó là nơi bắt đầu của Alzheimers.

Vai trò của MRI trong quá trình chẩn đoán Alzheimers là gấp đôi:
-Loại trừ các nguyên nhân khác gây suy giảm nhận thức (cognitive impairment).
-Xác định Alzheimers khởi phát sớm để có liệu pháp sáng tạo và tư vấn nếu có thể (possible innovative therapy and counseling).


Hình 24. Mẫu bệnh phẩm của Alzheimers giai đoạn cuối cho thấy não bị teo toàn thể nặng.


Hình 25. Một trường hợp khác của Alzheimers giai đoạn cuối với hình ảnh MRI phù hợp, vì có: Teo hồi hải mã và thùy thái dương giữa nghiêm trọng (điểm MTA: 4). Teo não toàn thể nặng (thang điểm GCA: 3). Tuy nhiên, nó không đặc hiệu cho Alzheimers, vì GCA nặng cũng xảy ra trong các rối loạn giai đoạn cuối khác.

4.2. Bệnh Alzheimers trước tuổi (Presenile Alzheimer’s disease)

Mặc dù Alzheimers trước tuổi thường có một số teo hồi hải mã nhẹ, nhưng phát hiện nổi bật nhất là teo thùy đỉnh với teo hồi đai sau và hồi trước chêm. Hồi hải mã cũng có thể bình thường.


Hình 26. Alzheimers trước tuổi với hồi hải mã bình thường và teo thùy đỉnh nặng.

4.3. Suy giảm nhận thực nhẹ (Mild cognitive impairment)

Suy giảm nhận thức nhẹ là một thuật ngữ tương đối gần đây (relatively recent term) được sử dụng để mô tả những người có một số vấn đề với trí nhớ của họ (some problems with their memory), nhưng không thực sự bị sa sút trí tuệ (dementia), vì sa sút trí tuệ được định nghĩa là có vấn đề trong hai hoặc nhiều vùng ảnh hưởng nhận thức. Một số bệnh nhân này sẽ ở trong giai đoạn đầu của bệnh Alzheimer hoặc một chứng sa sút trí tuệ khác, vì vậy điều quan trọng là phải xác định chúng. Phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ là một yếu tố nguy cơ mạnh để tiến triển thành sa sút trí tuệ.

4.4. Sa sút trí tuệ mạch máu (Vascular dementia)

Sa sút trí tuệ mạch máu được cho là nguyên nhân phổ biến thứ hai sau chứng sa sút trí tuệ Alzheimer. Đôi khi có thể được phân biệt với bệnh Alzheimer bởi sự khởi phát đột ngột hơn và kết hợp với các yếu tố nguy cơ mạch máu. Sa sút trí tuệ mạch máu có thể được đặc trưng bởi sự suy giảm dạng bậc thang (stepwise deterioration) với các giai đoạn ổn định sau đó là sự suy giảm đột ngột (sudden decline) về chức năng nhận thức (cognitive function). Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân đều mắc bệnh mạch máu nhỏ (small vessel disease), được biểu hiện bằng một kiểu suy thoái dần dần và tinh vi hơn (more gradual and subtle pattern of deterioration).

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu (vascular risk factors) là lựa chọn điều trị (treatment of choice), nhưng thuốc ức chế men cholinesterase (thuốc đang được sử dụng trong bệnh Alzheimer, cholinesterase là một men giúp dẫn truyền thần kinh) cũng ngày càng được sử dụng nhiều hơn để điều trị chứng sa sút trí tuệ mạch máu.


Hình 27. Hình ảnh cho thấy một bệnh nhân bị nhồi máu chiến lược động mạch não sau liên quan đến thùy thái dương giữa và hồi hải mã. Loại nhồi máu này có thể dẫn đến mất trí nhớ đột ngột (sudden dementia) nếu nằm ở bán cầu ưu thế (dominant hemisphere). Nó thường sẽ không dẫn đến chứng mất trí nếu nó xảy ra ở bán cầu không trội (non-dominant hemisphere).

Ở hầu hết bệnh nhân sa sút trí tuệ mạch máu có bệnh chất trắng lan tỏa với các tổn thương hợp lưu lớn (Fazekas 3). Ở một số bệnh nhân này, các não thất có thể bị giãn ra do teo não toàn thể và một số trường hợp cũng bị teo thùy thái dương giữa.


Hình 28. Một bệnh nhân bị sa sút trí tuệ mạch máu, nhưng thùy thái dương giữa vẫn bình thường.

4.5. Nhồi máu chiến lược và bệnh mạch máu nhỏ (Strategic infarcts and small vessel disease)

Rối loạn chức năng nhận thức (cognitive dysfunction) trong sa sút trí tuệ mạch máu có thể là kết quả của:
(1) Nhồi máu các mạch máu lớn (large vessel infarctions):
– Hai bên vùng cấp máu động mạch não trước (bilateral in the anterior cerebral artery territory).
– Các khu vực liên kết thùy đỉnh-thái dương và thùy thái dương-chẩm (parietotemporal- and temporo-occipital association areas) của bán cầu ưu thế (bao gồm hồi góc, angular gyrus included)
– Nhồi máu vùng cấp máu động mạch não sau của vùng cạnh giữa đồi thị (paramedian thalamic region) và thùy thái dương giữa dưới (inferior medial temporal lobe) của bán cầu ưu thế
(2) Nhồi máu vùng giáp ranh (watershed infarctions) ở bán cầu ưu thế (trán trên và đỉnh)
(3) Bệnh mạch máu nhỏ:
– Nhiều tổn thương ổ khuyết ở chất trắng thùy trán (> 2) và hạch nền (> 2)
– Tổn thương chất trắng (ít nhất hơn 25% chất trắng)
– Tổn thương đồi thị hai bên (bilateral thalamic lesions)


Hình 29. Nhồi máu chiến lược

Ngày càng có nhiều nhận thức về tầm quan trọng của bệnh mạch máu nhỏ như một yếu tố dự báo cho sự suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ (cognitive decline and dementia). Hơn nữa, nó dường như khuếch đại ảnh hưởng (amplify the effects) của những thay đổi bệnh lý (pathologic changes) của bệnh Alzheimer. Bệnh lý chất trắng (white matter disease) được coi là bệnh tăng tín hiệu chất trắng (white matter hyperintensities) nghiêm trọng (giảm tín hiệu trên T1) ở vùng quanh não thất.


Hình 30. Một bệnh nhân được chẩn đoán là bị sa sút trí tuệ mạch máu. Ngoài những thay đổi mạch máu này, còn có MTA. Có lẽ bệnh nhân này bị cả sa sút trí tuệ mạch máu và bệnh Alzheimers, một phát hiện được thấy ở nhiều bệnh nhân cao tuổi. Những phát hiện này nên được mô tả riêng biệt vì nó có thể có hậu quả điều trị.

Tuy nhiên, vấn đề là bệnh tăng tín hiệu chất trắng (white matter hyperintensities) và ổ khuyết (lacune) cũng thường được quan sát thấy ở người già không bị sa sút trí tuệ (non-demented) và ở một mức độ nào đó có thể được coi là những phát hiện bình thường trong quá trình lão hóa.

Để khắc phục vấn đề này, Nhóm Công tác Quốc tế NINDS-AIREN (NINDS-AIREN International Work Group) đã xây dựng các tiêu chí cho bệnh sử (history) và khám lâm sàng (physical examination), hình ảnh học (radiological) và bệnh học (pathological) để phân loại bệnh nhân (classify patients) có thể (possible), có lẽ (probable) và xác định (definite) sự hiện diện của sa sút trí tuệ mạch máu.

Tuy nhiên, sự thay đổi đáng kể giữa máy chủ quan sát tồn tại để đánh giá phần hình ảnh học (radiological part) của các tiêu chí NINDS-AIREN và một số mức độ đào tạo (some level of training) là bắt buộc.

Các nhân trong của đồi thị (the medial nuclei of the thalamus) đóng một vai trò quan trọng trong trí nhớ và học tập (memory and learning). Nhồi máu lớn một bên (large unilateral infarction) hoặc nhồi máu hai bên (bilateral infarctions) ở vùng này có thể gây sa sút trí tuệ. Phải đặc biệt chú ý đến những khu vực này để tìm ra những ổ nhồi máu nhỏ.


Hình 31. Nhồi máu chiến lược vùng trong đồi thị hai bên (bilateral medial strategic thalamus infarctions).

Trên hình ảnh FLAIR sẽ dễ dàng bỏ lỡ nhồi máu đồi thị, vì chúng có thể đồng tín hiệu (isointense) với các cấu trúc xung quanh. Cần có hình ảnh T2W độ phân giải cao để phát hiện các vùng nhồi máu này. Chuỗi xung FLAIR ở vùng nhồi máu và trong tủy sống có giá trị hạn chế vì nó xóa không chỉ tín hiệu của nước, mà còn cả tín hệu của bệnh lý nếu thời gian thư giãn T1 dài (long T1-relaxation time). Hiện tượng (phenomenon) này cũng có thể được nhìn thấy khi phát hiện bệnh đa xơ cứng (multiple sclerosis), trong đó FLAIR có giá trị hạn chế ở vùng dưới lều và không có tác dụng trong tủy sống.


Hình 32. Hình ảnh FLAIR bỏ sót nhồi máu đồi thị.

4.6. Bệnh mạch não nhiễm bột (Cerebral amyloid angiopathy)

Sa sút trí tuệ có thể là biểu hiện lâm sàng trong bệnh mạch máu nhiễm bột, một tình trạng trong đó amyloid lắng đọng trong thành mạch máu não. Kết quả dẫn đến xuất huyết (hemorrhage), thường là vi xuất huyết (microhemorrhages), nhưng cũng có thể xảy ra xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage) hoặc tụ máu thùy (lobar hematomas).

Trên MRI, chuỗi xung T2* sẽ hiển thị nhiều vi xuất huyết, thường ở vị trí ngoại vi (trái ngược với vi xuất huyết do tăng huyết áp, thường ở trung tâm hơn, ví dụ như ở hạch nền và đồi thị). Ngoài ra, chuỗi xung FLAIR sẽ tiết lộ bệnh tăng tín hiệu chất trắng trung bình đến nghiêm trọng (Fazekas cấp 2 hoặc 3).


Hình 33. Hình ảnh T2* ở một bệnh nhân mắc chứng mạch máu nhiễm bột cho thấy nhiều ổ xuất huyết nhỏ nằm ở ngoại vi.


Hình 34. Bệnh mạch não nhiễm bột. Hình ảnh FLAIR của cùng một bệnh nhân cho thấy bệnh tăng tín hiệu chất trắng Fazekas 2 (Fazekas 2 white matter hyperintensities).


Hình 35. Hình ảnh T2* ở bệnh nhân với bệnh mạch não nhiễm bột cho thấy nhiều ổ vi xuất huyết.

4.7. Thoái hóa thùy trán thái dương (Frontotemporal lobar degeneration)

Thoái hóa thùy trán thái dương, trước đây được gọi là bệnh Pick (Pick’s disease), là một bệnh sa sút trí tuệ tiến triển (progressive dementia), chiếm 5-10% các trường hợp sa sút trí tuệ, và xảy ra tương đối thường xuyên hơn ở những người trẻ. Thoái hóa thùy trán thái dương được đặc trưng về mặt lâm sàng bởi các rối loạn về hành vi và ngôn ngữ (behavioral and language disturbances) có thể báo trước hoặc làm lu mờ (precede or overshadow) tình trạng thiếu trí nhớ (memory deficits). Hiện tại chưa có điều trị cho tình trạng này.

Hình ảnh đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán vì các phát hiện rất dễ nhận ra (easy to recognize). Các phát hiện hình ảnh học là sự teo rõ rệt của thùy trán và/hoặc thùy thái dương. Trong một số dạng thoái hóa thùy trán thái dương, hiện tượng teo có thể không đối xứng rõ rệt. Ví dụ: trong chứng mất trí nhớ ngữ nghĩa (semantic dementia), một loại bệnh phụ (disease subtype) với chứng mất ngôn ngữ tiến triển (progressive aphasia) và thoái hóa thùy thái dương bên trái (left-sided temporal lobe degeneration).


Hình 36. Thoái hóa thùy trán thái dương giai đoạn cuối với sự teo rõ rệt của thùy trán và thùy thái dương. Không teo thùy đỉnh và thùy chẩm.


Hình 37. Hình ảnh của một bệnh nhân mắc chứng mất ngôn ngữ tiến triển (progressive aphasia). Phát hiện đáng chú ý nhất là sự teo không đối xứng rõ rệt của thùy thái dương bên trái với không chỉ teo vùng đồi thị mà còn cả các cực thái dương. Thùy thái dương phải là bình thường. Sự teo lại đã dẫn đến các hồi não teo lại như lưỡi dao (‘knife blade atrophy’). Cũng có một vài vùng tăng cường độ tín hiệu được nhìn thấy trên hình ảnh FLAIR, có thể là do thần kinh đệm hóa (gliosis). Những phát hiện này là đặc trưng (pathognomonic) cho chẩn đoán thoái hóa thùy trán thái dương.

Bệnh nhân bị teo thùy thái dương bên trái thường rõ ràng về mặt lâm sàng. Teo bên phải thường không dễ nhận biết vì những bệnh nhân này chỉ có biểu hiện nhẹ của rối loạn nhận dạng khuôn mặt (subtle disturbances in recognizing faces).

4.8. Sa sút trí tuệ với thể Lewy (Dementia with Lewy bodies)

Sa sút trí tuệ với thể Lewy là nguyên nhân của khoảng 25% trường hợp sa sút trí tuệ và thuộc hội chứng Parkinson không điển hình (atypical Parkinson syndromes) cùng với liệt trên nhân tiến triển (progressive supranuclear palsy) và teo đa hệ thống (multi-system atrophy).

Các biểu hiện lâm sàng có thể tương tự như bệnh Alzheimers hoặc sa sút trí tuệ liên quan đến bệnh Parkinson. Bệnh nhân thường có một trong ba phức hợp triệu chứng: ảo giác thị giác chi tiết (detailed visual hallucinations), các triệu chứng giống Parkinson (Parkinson-like symptoms) và thay đổi bất thường về mức độ tỉnh táo và chú ý (fluctuations in alertness and attention).

Về mặt bệnh lý (pathologically), bệnh được đặc trưng bởi sự hiện diện của các thể Lewy (Lewy bodies) ở các vùng khác nhau (various regions) của phức hợp hồi hải mã (hippocampal complex), nhân dưới vỏ (subcortical nuclei) và vỏ não mới (neocortex) với số lượng biến đổi các mảng amyloid lan tỏa (diffuse amyloid plaques). Thuốc ức chế men cholinesterase hiện là phương pháp điều trị được lựa chọn cho tình trạng này.

Vai trò của hình ảnh bị hạn chế trong bệnh sa sút trí tuệ thể Lewy. Thông thường MRI của não là bình thường, bao gồm cả hồi hải mã. Phát hiện này rất quan trọng vì nó giúp chúng ta phân biệt bệnh này với bệnh Alzheimer, một chẩn đoán phân biệt chính. Hình ảnh hạt nhân (nuclear imaging) có thể được sử dụng để chứng minh một hệ thống dopaminergic bất thường (gọi là DaTscan).


Hình 38. Sa sút trí tuệ thể Lewy và hồi hải mã bình thường

4.9. Liệt não trên nhân tiến triển (Progressive supranuclear palsy)

Liệt trên nhân tiến triển cũng là một trong những hội chứng parkinson không điển hình. Trong liệt trên nhân tiến triển có sự teo rõ rệt của não giữa – midbrain (trung não – mesencephalon), nguyên nhân gây ra tình trạng liệt nhìn lên điển hình (typical upward gaze paralysis).


Hình 39. Liệt trên nhân tiến triển với teo não giữa (Progressive supranuclear palsy with midbrain atrophy).

Bình thường, bờ trên (upper border) của não giữa (midbrain) là dạng lồi. Teo não giữa trong liệt trên nhân tiến triển dẫn đến bờ trên của não giữa bị lõm với dấu hiệu chim ruồi điển hình (hummingbird sign).


Hình 40. Dấu hiệu chim ruồi trong teo não giữa.

4.10. Bệnh teo đa hệ thống (Multi system atrophy)

Teo đa hệ thống cũng là một trong những hội chứng parkinson không điển hình. Teo đa hệ thống là một rối loạn thần kinh hiếm gặp, đặc trưng bởi sự kết hợp của triệu chứng parkinson, và các dấu hiệu tiểu não và tháp (cerebellar and pyramidal signs), và rối loạn chức năng tự quản (autonomic dysfunction).

Bệnh teo đa hệ thống  (MSA) có thể được phân loại là MSA-C, MSA-P hoặc MSA-A. Trong MSA-C (trước đây được gọi là teo trám cầu tiểu não lẻ tẻ hoặc sOPCA, formerly known as sporadic olivopontocerebellar atrophy or sOPCA), các triệu chứng tiểu não chiếm ưu thế. Trong khi ở MSA-P, các triệu chứng parkinson chiếm ưu thế (MSA-P trước đây được gọi là thoái hóa thể vân chất đen, MSA-P was formerly known as striatonigral degeneration). MSA-A là dạng mà rối loạn chức năng tự động chiếm ưu thế và là thuật ngữ mới cho những gì trước đây được gọi là hội chứng Shy-Drager.

Trong teo đa hệ thống (MSA) có teo tiểu não rõ rệt và teo nặng cầu não. Trong MSA-P: tín hiệu thấp trên T2 ở mặt lưng bên của nhân bèo và tăng tín hiệu trên T2 giống như khe nứt ở mặt bên của nhân bèo. Ngược lại với liệt trên nhân tiến triển, không thấy dấu hiệu chim ruồi, vì não giữa có bờ trên lồi như bình thường.

Dấu hiệu bánh ngọt có ấn chữ thập (hot cross bun sign), là kết quả của tăng tín hiệu cầu não (pontine hyperintensity), là điển hình cho MSA-C.


Hình 41. Dấu hiệu bánh ngọt có ấn chữ thập (hot cross bun sign) trong bệnh teo đa hệ thống.


Hình 42. Chú ý rằng tình trạng teo cực độ của cầu não và tiểu não ở bệnh nhân này khi so sánh hình ảnh năm 2015 với hình ảnh năm 2018.

4.11. Bệnh Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease)

Bệnh Creutzfeldt-Jakob là một bệnh thoái hóa thần kinh rất hiếm gặp và không thể chữa khỏi (rare and incurable neurodegenerative disease), gây ra bởi một loại tác nhân truyền nhiễm duy nhất (unique type of infectious agent) được gọi là prion. Triệu chứng đầu tiên của bệnh Creutzfeldt-Jakob là sa sút trí tuệ tiến triển nhanh chóng, dẫn đến mất trí nhớ (memory loss), thay đổi nhân cách (personality changes) và ảo giác (hallucinations). Căn bệnh này được đặc trưng bởi những thay đổi dạng bọt biển (spongiform changes) trong chất xám vỏ não và dưới vỏ (cortical and subcortical gray matter), mất tế bào thần kinh (loss of neurons) và thay thế bằng chứng thần kinh đệm (replacement by gliosis).

Các bất thường đôi khi có thể được phát hiện trên hình ảnh FLAIR, nhưng dễ thấy nhất trên các hình ảnh DWI, ảnh hưởng đến thể vân (striatum), tân vỏ não (neo-cortex) hoặc kết hợp cả hai.


Hình 43. Những thay đổi ở vỏ não mới thấy trên FLAIR (trái) và DWI (phải).

Biến thể mới của (new variant) bệnh Creutzfeldt-Jakob còn được gọi là bệnh bò điên (mad cow disease). Đó là một căn bệnh may mắn là hầu như không gặp nữa. Trong biến thể này, những thay đổi được nhìn thấy ở phần sau của đồi thị (posterior part of the thalamus), được gọi là chẩm của đồi thị (pulvinar).


Hình 44. Tăng tín hiệu chẩm đồi thị (pulvinar) ở biến thể mới của bệnh Creutzfeldt-Jakob.

4.12. Thoái hóa vỏ não hạch nền (Corticobasal degeneration)

Thoái hóa vỏ não hạch nền là một thực thể hiếm gặp có thể biểu hiện với rối loạn chức năng nhận thức (cognitive dysfunction), thường kết hợp với các triệu chứng giống Parkinson (Parkinson-like symptoms). Được gọi là hội chứng bàn tay ngoài hành tinh (Alien-hand syndrome), đây là một biểu hiện điển hình. Hình ảnh MRI cho thấy teo vỏ não thùy đỉnh không đối xứng, đôi khi kèm theo tăng tín hiệu chất trắng trên ảnh T2W.


Hình 45. Hình ảnh FLAIR axial cho thấy teo vỏ não thùy đỉnh không đối xứng nổi bật ở một bệnh nhân thoái hóa vỏ não hạch nền .

4.13. Bệnh Huntington (Huntington disease)

Bệnh Huntington là một bệnh thoái hóa thần kinh di truyền (tính trạng trội trên NST thường, nhưng thường là đột biến de novo), và có thể biểu hiện với chứng sa sút trí tuệ khởi phát sớm (early onset dementia) cũng như chứng múa giật và rối loạn tâm thần (choreoathetosis and psychosis). Trên hình ảnh cho thấy sự teo đặc trưng của nhân đuôi (caudate nucleus) và sự mở rộng sau đó của sừng trước não thất bên.

4.14. Bệnh lý động mạch não ưu thế thể nhiễm sắc với nhồi máu dưới vỏ và bệnh chất trắng não (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)

CADASIL là một bệnh di truyền khác có thể biểu hiện với rối loạn chức năng nhận thức tiến triển. Các triệu chứng biểu hiện khác bao gồm chứng đau nửa đầu (migraines), các cơn giống như đột quỵ (stroke-like episodes) và rối loạn hành vi (behavioral disturbances). Nó ảnh hưởng đến các mạch nhỏ của não. Tăng tín hiệu chất trắng hợp lưu (confluent white matter hyperintesities) ở thùy trán và đặc biệt là thùy thái dương trước kết hợp với nhồi máu (ổ khuyết) và vi xuất huyết được thấy trên hình ảnh.


Hình 46. Hình ảnh FLAIR cho thấy những phát hiện cổ điển của CADASIL – tăng tín hiệu chất trắng hợp lưu với nhồi máu ổ khuyết và sự liên quan của thùy thái dương trước.

4.15. Tổn thương não do chấn thương (Traumatic brain injury)

Các di chứng lâu dài (long term sequelae) của chấn thương não như dập não (cerebral contusions) và tổn thương trục lan tỏa (DAI, diffuse axonal injury) có thể bao gồm suy giảm nhận thức. Mất nhu mô trán / thái dương hoặc những chấm đen trên T2* điển hình cho DAI ở bệnh nhân có tiền sử chấn thương do đó phải được xem xét khi đánh giá hình ảnh MRI để tìm dấu hiệu sa sút trí tuệ.


Hình 47. Hình ảnh FLAIR cho thấy tình trạng mất mô não cổ điển sau chấn thương với chứng thần kinh đệm hóa ở cả thùy trán, thùy chẩm trái và thùy thái dương phải.


Hình 48. Có thể tìm thêm thông tin về vai trò của MRI trong bệnh sa sút trí tuệ trong quyển sách này.
Frederik Barkhof, Nick C. Fox, António J. Bastos-Leite, Philip Scheltens (2011). Neuroimaging in Dementia. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. doi: 10.1007/978-3-642-00818-4.
(link-download-30Mb).

5. Tài liệu tham khảo

  1. MRI in the Practical Evaluation of Dementia: ‘Beyond Exclusion’ by Philip Scheltens

    View Philip Scheltens’ presentation at the 8th International Conference on Alzheimer’s Disease and Related Disorders

  2. Operational definitions for the NINDS-AIREN criteria for vascular dementia: an interobserver study.

    van Straaten EC, Scheltens P, Knol DL et al. Stroke 2003; 34: 1907-1912.

  3. A New Rating Scale for Age-Related White Matter Changes Applicable to MRI and CT

    L. O. Wahlund, MD, PhD; F. Barkhof, MD, PhD; F. Fazekas, MD et al
    on behalf of the European Task Force on Age-Related White Matter Changes.
    Stroke. 2001;32:1318

  4. Small Vessel Disease and General Cognitive Function in Nondisabled Elderly

    Wiesje M. van der Flier, PhD et al
    Stroke. 2005;36:2116.

  5. Neuroimaging and Early Diagnosis of Alzheimer Disease: A Look to the Future

    Jeffrey R. Petrella, MD, R. Edward Coleman, MD and P. Murali Doraiswamy, MD
    State of the Art article in Radiology 2003;226:315-336.

  6. Neuroimaging tools to rate regional atrophy, subcortical cerebrovascular disease, and regional cerebral blood flow and metabolism: consensus paper of the EADC

    G B Frisoni, P h Scheltens, S Galluzzi, F M Nobili et al.
    Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003;74:1371-1381

  7. Medial temporal lobe atrophy on MRI in dementia with Lewy bodies

    Barber R et al. Neurology 1999;52:1153

  8. Thalamic Lesions in Vascular Dementia. Low Sensitivity of Fluid-Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) Imaging

    Ant?nio J. Bastos Leite, MD et al.
    Stroke. 2004;35:415

  9. Order Magnetic Resonance in Dementia at Amazon.com

    by Jaap Valk, Frederik Barkhof, Philip Scheltens.

  10. Risk of rapid global functional decline in elderly patients with severe cerebral age-related white matter changes: the LADIS study.

    Inzitari D, Simoni M, Pracucci G, Poggesi A, Basile AM, Chabriat H, Erkinjuntti T, Fazekas F, Ferro JM, Hennerici M, Langhorne P, O’Brien J, Barkhof F, Visser MC, Wahlund LO, Waldemar G, Wallin A, Pantoni L; LADIS Study Group.
    Arch Intern Med. 2007 Jan 8;167(1):81-8

  11. CNS Degenerative Diseases

    Webpath: the Internet Pathology Laboratory
    for Medical Education of the Florida State University College of Medicine

  12. MRI of Creutzfeldt-Jakob disease: imaging features and recommended MRI protocol.

    by Collie DA, Sellar RJ, Zeidler M, Colchester AC, Knight R, Will RG.
    Clin Radiol. 2001 Sep;56(9):726-39.

  13. Clinical Neuroradiology, Gasser M. Hathout, 2009 Pp103-114

  14. Diagnostic Imaging: Brain, 2nd edtion, Osborne, Salzman, Barcovich et al.
    Pp I (2) 36-39, I(4) 76-79, I (9) 76-79, I (10) 70-121

  15. Posterior cerebral atrophy in the absence of medial temporal lobe atrophy in pathologically-confirmed Alzheimer’s disease

    by Lehmann M, Koedam EL, Barnes J, Bartlett JW, Ryan NS, Pijnenburg YA, Barkhof F, Wattjes MP, Scheltens P, Fox NC.
    Source
    Dementia Research Centre, UCL Institute of Neurology, Queen Square, London, UK.
    Neurobiol Aging. 2011 May 17.

  16. Visual assessment of posterior atrophy development of a MRI rating scale

    by Koedam EL, Lehmann M, van der Flier WM, Scheltens P, Pijnenburg YA, Fox N, Barkhof F, Wattjes MPEur Radiol. 2011 Dec;21(12):2618-25.

  17. Changes in white matter as determinant of global functional decline in older independent outpatients: three year follow-up of LADIS (leukoaraiosis and disability) study cohort.

    by Inzitari D, Pracucci G, Poggesi A, Carlucci G, Barkhof F, Chabriat H, Erkinjuntti T, Fazekas F, Ferro JM, Hennerici M, Langhorne P, O’Brien J, Scheltens P, Visser MC, Wahlund LO, Waldemar G, Wallin A, Pantoni L; LADIS Study Group. BMJ. 2009 Jul 6;339:b2477.

Nguồn: Frederik Barkhof, Marieke Hazewinkel, Maja Binnewijzend and Robin Smithuis.
(Alzheimer Centre and Image Analysis Centre, Vrije Universiteit Medical Center, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp, The Netherlands).
Dementia – Role of MRI – updated version. 2012.
https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/dementia/role-of-mri

PHẦN 9: NHÌN LẠI CÁC NGUYÊN LÝ TƯƠNG PHẢN TRONG CỘNG HƯỞNG TỪ

Sau khi đã tìm hiểu các nguyên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ quan trọng nhất, trong phần này chúng ta sẽ xem xét lại và tổng kết chúng từ một góc độ có tính thực tiễn hơn, góc độ các nguyên lý tương phản. Ngoài ba nguyên lý tương phản đã được phân tích trong phần 3, chúng ta cũng bổ sung nguyên lý tương phản trọng dòng chảy đã được phân tích qua các kỹ thuật chụp tim mạch trong Phần 8, đồng thời thảo luận thêm hai nguyên lý tương phản vốn là cơ sở cho lĩnh vực cộng hưởng từ chức năng (functional MRI): nguyên lý trọng khuếch tán và nguyên lý trọng tưới máu. Thứ tự tổng kết được thực hiện như sau:

  • Nguyên lý trọng T1
  • Nguyên lý trọng T2
  • Nguyên lý trọng đậm độ proton
  • Nguyên lý trọng dòng chảy
  • Nguyên lý trọng khuếch tán
  • Nguyên lý trọng tưới máu

Cũng cần nhấn mạnh rằng ở Phần 3, các nguyên lý tương phản được thảo luận trên cơ sở của chuỗi xung điểm vang spin với các nguyên tắc: hình trọng T1 có TR và TE đều ngắn, hình trọng T2 có TR và TE đều dài, còn hình trọng đậm độ proton có TR dài và TE ngắn. Thời gian cụ thể gọi là dài hoặc ngắn của TR và TE được nêu ra ở Phần 3 thật sự không còn đúng đối với nhiều kỹ thuật đã bàn luận trong những phần vừa qua. Do vậy hiểu biết rõ cơ chế tác động của các xung và các thang từ trong mỗi chuỗi xung sẽ giúp chúng ta hiểu vì sao với những tham số nhất định, một chuỗi xung sẽ cho ra hình trọng T1 hoặc T2.

1. NGUYÊN LÝ TRỌNG T1

Nói tổng quát, một hình trọng T1 có thể có được từ hai chuỗi xung căn bản: chuỗi xung điểm vang spin (chuẩn) và chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá. Các xung đặc hiệu, nhất là các xung xóa mỡ như xung đảo nghịch ngắn (short TI) hay xung bão hòa mỡ cũng có thể được sử dụng kèm với hai chuỗi xung căn bản để tạo ra kết quả mong muốn.

Chuỗi xung điểm vang spin SE

Cho đến nay đây vẫn là chuỗi xung kinh điển để tạo ra hình ảnh trọng T1 (Hình 1), nhất là đối với các hệ thống chụp ảnh có phần cứng hạn chế. Thời gian TR (ngắn) vào khoảng 600 ms còn thời gian TE (ngắn) vào khoảng 20 ms. Góc lật dĩ nhiên là 90o. Cần nhớ rằng do hiện tượng suy giảm cảm ứng tự do FID, tín hiệu sẽ ngày càng giảm dần, và vì vậy thời gian TE càng ngắn, chất lượng hình ảnh càng tốt.


Hình 1:
Các hình trọng T1 với chuỗi xung điểm vang spin. (a) Hình cắt ngang não cho thấy dịch não tủy trong não thất bên (mũi tên) có tín hiệu thấp. (b) Hình cắt dọc đứng qua khớp gối cho thấy mô mỡ dưới da và mỡ trong tủy xương có tín hiệu cao. Sụn chêm có viền sáng nhưng có tín hiệu thấp bên trong (mũi tên).

Chuỗi xung đảo nghịch IR

Theo cách hiểu thông thường, chuỗi xung đảo nghịch thật ra chỉ là một biến thể của chuỗi xung điểm vang spin, trong đó người ta dùng thêm một xung đảo nghịch 180o trước khi phát xung kích thích một khoảng thời gian TI. Nếu thời đảo TI được chọn khá ngắn, gần bằng với thời gian T1 của mỡ, chuỗi xung khi đó được gọi là chuỗi xung STIR (short TI inversion recovery) mà như chúng ta đã biết nó có tác dụng xóa mỡ.

Về phương diện tương phản, hình ảnh thu được từ chuỗi xung này là một hình trọng T1 ngược chứ thật sự không phải hình trọng T1. Nghĩa là trên hình này, mô có T1 ngắn lại có tín hiệu thấp (màu đen) còn mô có T1 dài lại có tín hiệu cao (màu trắng). Kết quả “ngược đời” này xuất phát từ chỗ mô có T1 dài khi bị đảo ngược 180o sẽ khôi phục chậm hơn. Do vậy vào lúc phát xung kích thích, giá trị tuyệt đối của độ từ hóa dọc của mô có T1 dài vẫn còn lớn (mặc dù có giá trị âm) trong khi mô có T1 ngắn đã khôi phục gần như trở về zero. Khi bị lật ngang bằng xung kích thích, mô có T1 dài sẽ có độ từ hóa ngang lớn hơn, cho ra tín hiệu cao hơn.

Khi chụp ở não, chuỗi xung STIR thường được in “âm bản” khiến cho vùng trắng được in thành đen và ngược lại. Nghĩa là khi đó hình trọng T1 ngược trở thành hình trọng T1 thực sự (Hình 2).


Hình 2:
Hình trọng T1 chụp bằng chuỗi xung STIR và in âm bản phân định rất rõ cấu trúc chất xám và chất trắng. Để ý vùng nền của không khí xung quanh đầu bệnh nhân lúc chụp trên hình này có màu xám trắng, trong khi đó trên các phim thông thường đều có màu đen.

Chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá GRE

Các chuỗi xung điểm vang thang từ thường dùng thời gian TR ngắn kèm với góc lật nhỏ hơn 90o. Khi TR ngắn hơn T2 của một mô nào đó trong vùng can chụp thì tại thời điểm phát xung kích thích tiếp theo, độ từ hóa ngang vẫn còn tồn tại. Độ từ hóa ngang còn dư lại làm tăng đặc thù trọng T2 và làm giảm đặc thù trọng T1 của hình.

Để bảo đảm chất lượng của một hình trọng T1, trong chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá (spoiled gradient echo), người ta phải nhiễu phá độ từ hóa ngang còn dư lại này bằng một xung hoặc một thang từ nhiễu phá. Khi đó ở lần kích thích tiếp theo, độ từ hóa ngang bị mất hoàn toàn hoặc chỉ còn rất ít. Nếu chọn lựa các tham số TR, TE và góc lật một cách thích hợp, chúng ta có thể thu được một hình trọng T1 rất đặc thù (Hình 3).


Hình 3:
Hình trọng T1 được thực hiện trong thì động mạch sau khi tiêm Gado cho thấy nhiều tổn thương di căn của gan (mũi tên).

Chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá có thể được thực hiện kèm với kỹ thuật chụp đa lớp cắt hoặc chụp ba chiều. Mỗi kỹ thuật này đều có những ưu điểm riêng vốn có của chúng, và khi bổ túc vào chuỗi xung này chúng làm tăng hiệu quả của chuỗi xung lên rất nhiều.

Cũng cần nhắc lại ở đây rằng các tên thương mại khá phổ biến của chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá là FLASH (hãng Siemens), spoiled GRASS hay SPRG (hãng GE).

2. NGUYÊN LÝ TRỌNG T2

So với các hình trọng T1 thường chỉ được tạo ra bằng cách dùng các chuỗi xung điểm vang spin và điểm vang thang từ có nhiễu phá, các hình trọng T2 có thể được tạo ra bằng nhiều kỹ thuật hơn, mặc dù một số kỹ thuật thực sự cho hình trọng T2/T1 chứ không đơn thuần trọng T2. Một hình trọng T2/T1 là hình có tín hiệu cao đối với các mô có T2 dài hoặc có T1 ngắn.

Chuỗi xung điểm vang spin SE

Sử dụng chuỗi xung điểm vang spin để tạo ra một hình trọng T2 là một kỹ thuật kinh điển. Với thời gian TR dài và TE dài, tín hiệu của các mô có T2 ngắn hầu như đã mất hết do hiện tượng suy giảm cảm ứng tự do FID, chỉ còn lại tín hiệu của các mô có T2 dài, tạo ra một hình có độ tương phản dựa vào đặc thù thời gian T2 của các mô.


Hình 4:
Hình trọng T2 chụp bằng chuỗi xung điểm vang spin cho não (bên trái) và cột sống (bên phải) cho thấy dịch não tủy có tín hiệu cao (màu trắng) vì có thời gian T2 rất dài.

Chuỗi xung điểm vang thang từ GRE

Chúng ta đã biết rằng chuỗi xung điểm vang thang từ không dùng xung tái lập 180o. Thay vì thế nó sử dụng một thùy hồi pha để điều chỉnh tình trạng lệch pha do thùy khử pha gây ra. Ở điểm này, thùy hồi pha có tác dụng kém hơn xung tái lập 180o. Nó không có khả năng điều chỉnh tình trạng lệch pha gây ra do tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ hoặc do độ xê dịch hóa học. Điều này nói lên rằng chuỗi xung điểm vang thang từ dễ bị ảnh hưởng của tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ hoặc độ xê dịch hóa học, dẫn đến tình trạng mất tín hiệu cục bộ.

Khi có xuất huyết hoặc vôi hóa, tính chất thuận từ của sắt (từ các sản phẩm của quá trình phân hủy hồng cầu trong khối máu xuất huyết) và canxi sẽ làm cho từ trường cục bộ trở nên kém đồng nhất. Vận dụng đặc điểm nhạy với tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ của chuỗi xung điểm vang thang từ, người ta thường dùng nó để xác định chẩn đoán (Hình 5).

Cũng cần nhắc lại rằng tính không đồng nhất của từ trường và độ xê dịch hóa học vốn luôn hiện diện trong mọi mô. Chúng làm cho thời gian suy giảm tín hiệu FID thực tế (thời gian T2*) ngắn hơn thời gian suy giảm lý thuyết (thời gian T2). Chuỗi xung điểm vang thang từ vì thế được xem là chuỗi xung tạo ra hình trọng T2* thay vì trọng T2. Vì vậy có đôi khi người ta cũng gọi chuỗi xung điểm vang thang từ là chuỗi xung T2* (các tác giả Pháp).


Hìn
h 5: Hình trọng T2 chụp bằng chuỗi xung điểm vang spin nhanh (bên trái) cho thấy nhiều tổn thương xuất huyết (mũi tên). Thế nhưng khi chụp bằng chuỗi xung điểm vang thang từ (bên phải), người ta phát hiện ra khá nhiều tổn thương nhỏ (đầu mũi tên).

Chuỗi xung điểm vang thang từ không nhiễu phá

Các chuỗi xung điểm vang thang từ không nhiễu phá nói chung đều sinh ra các hình trọng T2/T1. Do thời gian TR ngắn, mô có T1 ngắn khôi phục độ từ hóa dọc được nhiều hơn; do không nhiễu phá độ từ hóa ngang còn dư, mô có T2 dài có độ từ hóa ngang lớn hơn. Cả mô có T1 ngắn lẫn mô có T2 dài như vậy đều có tín hiệu cao trên hình, cho ra hình trọng T2/T1.

Thực tế, thời gian T1 và T2 của các mô thường song hành với nhau, nghĩa là mô có T1 dài cũng có T2 dài và ngược lại. Vì vậy độ tương phản trên các hình trọng T2/T1 thường không rõ. Chẳng hạn mô gan có T1 ngắn nên sẽ có tín hiệu cao hơn đa số các tổn thương gan với T1 dài trên hình trọng T1; ngược lại các tổn thương gan thường có T2 cũng dài nên có tín hiệu cao hơn gan trên hình trọng T2. Thế nhưng trên hình trọng T2/T1, cả hai đều có tín hiệu cao, không có được một độ tương phản rõ rệt giữa chúng.

Các chuỗi xung đầu tiên loại này thường được gọi với tên thương mại là FISP (hãng Siemens) và GRASS (hãng GE). Gần đây hơn, chuỗi xung SSFP (Steady State Free Precession) được thiết kế với thời gian TR và TE cực ngắn (3 và 1 ms) có nhiều ứng dụng lâm sàng, đặc biệt đối với vùng bụng và tim mạch. Tên thương mại khá thông dụng của nó là trueFISP (Siemens).


Hình
6: Hình dọc trán chụp bằng chuỗi xung trueFISP thấy rất rõ một khối u lớn nằm ở vùng hố thận phải (mũi tên lớn) được chẩn đoán là carcinoma thận phải.

Chuỗi xung điểm vang spin nhanh FSE

Từ Phần 6 chúng ta đã biết rằng các chuỗi xung nhiều điểm vang cho ra hình trọng T2, đặc biệt khi thời vang hiệu dụng TEef dài. Đối với các chuỗi xung một phát (single-shot), toàn bộ các hàng trong k-không gian đều được lấy mẫu qua một lần phát xung, do vậy không có TR hoặc có thể xem TR dài vô tận. Đối với các chuỗi xung nhiều phát (multishot), mỗi thời khoảng TR sẽ ghi nhận tín hiệu cho nhiều hàng trong k-không gian, mỗi hàng được lấy mẫu từ một điểm vang trong xâu điểm vang.

Trong trường hợp thông thường, hiện nay người ta có xu hướng thay chuỗi xung SE chụp hình trọng T2 bằng chuỗi xung chụp nhanh nhiều phát. Hiệu quả của chuỗi xung chụp nhanh rõ ràng là hơn hẳn dù độ tương phản và chất lượng hình nói chung có giảm bớt một ít.

Nếu phải chụp thật nhanh, người ta có thể dùng chuỗi xung một phát SSFSE (single-shot fast spin echo) mà tên thương mại rất phổ biến của nó là HASTE (half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo). Các chuỗi xung có tên turbo đều là chuỗi xung nhanh của của hãng Siemens: turboSE, turbo- FLASH, turboGSE, turboIR. Như tên gọi của nó cho biết, HASTE sử dụng một chiến lược điền dữ liệu vào k-không gian gọi là kỹ thuật nửa-Fourier (half-Fourier). Kỹ thuật này tận dụng tính đối xứng của k-không gian bằng cách thay vì điền hết mọi hàng trong đó, nó chỉ thực hiện điền hơn một nửa số hàng cần thiết; số hàng còn lại sẽ được máy tính “nội suy” và lấp đầy vào. Nếu chọn thời vang hiệu dụng TEef thật dài, hình thu được hầu như chỉ có tín hiệu của nước. Đặc điểm này được sử dụng để chụp đường mật và ống tụy (Hình 7) và gọi là mật tụy đồ cộng hưởng MRCP (MR Cholangiopancreatography).


Hìn
h 7: Hình MRCP chụp bằng kỹ thuật HASTE cho thấy rõ túi mật (mũi tên rỗng), ống gan trái, ống mật chủ, tá tràng (mũi tên cong), ống tụy (mũi tên ngắn). Ống gan phải bị che khuất chỉ thấy một phần (mũi tên dài).

Đặc biệt hơn, chuỗi xung điểm vang spin nhanh có thể sử dụng thêm một xung đảo nghịch 180o trước khi phát xung kích thích, cho phép xóa mỡ (chuỗi xung STIR) hoặc xóa dịch (chuỗi xung FLAIR). Chúng ta cần nhớ rằng chuỗi xung FLAIR vốn đã tạo ra hình trọng T2 khi được chụp bằng kỹ thuật thông thường (dùng điểm vang spin), trong khi đó chuỗi STIR thực chất cho ra hình trọng T1 ngược. Khi sử dụng chuỗi xung STIR với kỹ thuật chụp hình nhanh (điểm vang spin nhanh) và với thời vang TEef đủ dài, chuỗi xung STIR nhanh này cho ra hình trọng T2 (Hình 8) mặc dù vẫn biểu hiện một phần đặc tính trọng T1 vốn có của mình.

Chuỗi xung điểm vang đồng phẳng

Giống như kỹ thuật điểm vang spin nhanh, các chuỗi xung điểm vang đồng phẳng EPI về cơ bản cũng tạo ra các hình trọng T2. Khác biệt chủ yếu của chuỗi xung điểm vang đồng phẳng so với chuỗi xung điểm vang spin nhanh là điểm vang được tạo ra trong chuỗi xung đồng phẳng là điểm vang thang từ, không phải điểm vang spin. Tuy nhiên người ta cũng tìm cách phối hợp chuỗi xung điểm vang đồng phẳng EPI với điểm vang spin SE bằng cách thực hiện một xung tái lập 180o vào thời điểm TEef/2. Nhờ xung tái lập này, hình ảnh thu được ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ và độ xê dịch hóa học vốn là một đặc trưng của các chuỗi xung điểm vang thang từ.


Hình
8: Hình chụp đứng dọc khớp gối với chuỗi xung STIR nhanh (TR/TEef/ TI, 5000/30/150) xóa rất tốt mỡ của tủy xương và cho thấy rõ tụ dịch trên xương bánh chè (mũi tên) bằng tín hiệu rất cao.

3. NGUYÊN LÝ TRỌNG ĐẬM ĐỘ PROTON

Hiện tại, ngoài hai chuyên khoa thần kinh và cơ xương khớp, các hình trọng đậm độ proton (proton density) rất ít được dùng. Kỹ thuật chủ yếu vẫn là chuỗi xung điểm vang spin kinh điển; một số trường hợp có thể dùng kỹ thuật điểm vang spin nhanh. Trong thực tế, hình trọng đậm độ proton thường được chụp chung với hình trọng T2 bằng kỹ thuật điểm vang kép (double-echo hay dual-echo), mỗi điểm vang tạo ra một hình. Với kỹ thuật này, sau mỗi xung kích thích 90o, người ta phát hai xung tái lập 180o tại hai thời điểm khác nhau trong khoảng thời gian TR sao cho điểm vang thứ nhất có thời vang TE khá ngắn dành cho hình trọng đậm độ proton còn điểm vang thứ hai có thời vang TE khá dài dành cho hình trọng T2.

Trong thực tế lâm sàng, hình trọng đậm độ proton rất có giá trị khi cần đánh giá các cấu trúc có tín hiệu thấp như mô sợi. Đặc biệt, hình trọng đậm độ proton được xem là hình có độ nhạy tốt nhất đối với các trường hợp rách sụn chêm (Hình 9).

4. NGUYÊN LÝ TRỌNG DÒNG CHẢY

Nguyên lý và kỹ thuật chụp dòng chảy đã được chúng ta tìm hiểu khá chi tiết trong Phần 8. Tuy nhiên để cho độc giả có được một cái nhìn toàn cảnh từ góc độ nguyên lý tương phản cộng hưởng từ, chúng ta sẽ lược qua một số điểm mấu chốt có liên quan đến tín hiệu của các dòng chảy.


Hình 9:
Hình đứng dọc trọng đậm độ proton cho thấy rất rõ một đường rách ở sừng sau của sụn chêm trong (mũi tên) kéo dài từ mặt khớp trên đến mặt khớp dưới.

Độ tương phản do thuốc

Các thuốc tương phản từ đa số đều dùng theo đường tiêm tĩnh mạch với tác dụng chủ yếu là làm giảm rõ rệt thời gian T1 và T2 của dòng máu và của các mô “bắt thuốc”, dù rằng mức độ có khác nhau tùy theo từng loại thuốc.

Tác dụng làm giảm thời gian T1 biểu hiện ra khi được chụp bằng các chuỗi xung “trọng T1”, chẳng hạn với chuỗi xung điểm vang spin có cả TR và TE đều ngắn, khi đó mạch máu và các mô bắt thuốc sẽ có tín hiệu cao. Tác dụng làm giảm thời gian T2 biểu hiện bằng tình trạng giảm tín hiệu khi được chụp bằng các chuỗi xung “trọng T2”. Tác dụng này trong thực tế không dùng để đánh giá mạch máu mà chỉ được sử dụng để làm giảm T2 của các mô, cho phép chụp các hình trọng T2 hoặc T2*. Thí dụ các chất SPIO có thể được các tế bào Kuffer trong gan bắt giữ, làm giảm tín hiệu của nhu mô gan so với tổn thương và các mô xung quanh (Hình 10).

Về mặt huyết động học, nói chung trong khoảng thời gian 30 giây sau tiêm, thuốc chủ yếu tồn tại trong động mạch (thì động mạch). Trong khoảng 30 giây tiếp theo, thuốc lan tỏa qua mao mạch rồi đến tĩnh mạch (thì hồ máu). Sau thời điểm 60 giây, thuốc đã ngấm qua thành mao mạch (ngoại trừ mao mạch hệ thần kinh và tinh hoàn) để vào khoang gian bào nhưng nhìn chung vẫn tiếp tục tồn tại trong hồ máu (thì ngoại bào). Từ thời gian này trở về sau, các thuốc đặc hiệu với tế bào (tế bào gan, tế bào hệ lưới nội mô, vân vân) mới có thể vào được nội bào và có tác dụng.


Hình
10: (a) Hình cắt ngang bụng trọng T2 không tiêm thuốc cho thấy một tổn thương rất lớn và các tổn thương nhỏ không rõ bờ ở gan. (b) Sau khi tiêm ferumoxide (AMI-25), trên hình trọng T2 tín hiệu của nhu mô gan giảm rõ, làm tăng độ tương phản giữa nhu mô và các tổn thương.

Do những đặc điểm về huyết động học nêu trên, thời điểm chụp sau khi tiêm thuốc có ảnh hưởng rất lớn đến khả năng làm thay đổi thời gian T1 và T2 của thuốc tương phản. Nếu muốn đánh giá tình trạng động mạch, chúng ta cần chụp ở thì sớm (thì động mạch), tốt nhất không nên để quá 20 giây sau tiêm. Khi để trễ hơn, chúng ta có thể thấy cả tĩnh mạch (thì hồ máu). Đánh giá khả năng “bắt thuốc” của mô cần thực hiện ở thì ngoại bào, tốt nhất sau tiêm 2 phút. Với các thuốc đặc hiệu tế bào, thời gian chụp có thể lâu hơn và kéo dài nhiều giờ. Thời điểm bắt đầu chụp có thể từ 10 đến 30 phút sau tiêm.

Trong trường hợp đặc biệt hơn, một số tổn thương có tính chất huyết động khá đặc thù, biểu hiện ở tốc độ và cách thức “bắt thuốc”, kể cả tốc độ và cách thức “xả thuốc”. Khi đó, một phương thức chụp “động” (dynamic) sẽ thích hợp hơn. Chẳng hạn để đánh giá một tổn thương nghi ngờ là hemangioma ở gan, người ta tiêm thuốc tương phản nhóm chelate gado rồi chụp các hình trọng T1 bằng chuỗi xung điểm vang thang từ: chụp một hình ngay trước khi tiêm rồi chụp lập lại các hình ở thì động mạch (khoảng 30 giây sau tiêm), thì hồ máu hay thì tĩnh mạch cửa (khoảng 30 giây nữa) và thì ngoại bào hay thì cân bằng (khoảng 2 đến 3 phút sau tiêm). Kỹ thuật chụp động này cho phép đánh giá tính chất “bắt thuốc” và “xả thuốc” của tổn thương (Hình 11).


Hình
11: Chuỗi hình chụp động trọng T1 đánh giá một tổn thương nghi ngờ hemangioma ở gan. (a) Chụp ngay trước tiêm (b-d) Các hình chụp động sau tiêm ở thì động mạch (b), thì tĩnh mạch cửa (c) và thì cân bằng (d).

Độ tương phản do hiệu ứng dòng chảy

Ngoài cách dùng thuốc để tạo ra độ tương phản, một cách làm có phần tương tự như dùng thuốc cản quang trong CT và X quang quy ước, cộng hưởng từ còn có thể sử dụng ngay sự chuyển động của dòng máu để có được một độ tương phản nhất định so với các mô đứng yên. Đặc biệt hơn, máu chảy trong lòng mạch không chỉ sáng tương tự như khi dùng thuốc tương phản mà còn có thể tối hơn so với các mô đứng yên. Hiệu ứng tạo ra hình ảnh máu tối là hiệu ứng trống dòng (flow void effect) trong khi đó hiệu ứng tạo ra hình ảnh máu sáng là hiệu ứng nội dòng (inflow effect).

Hiệu ứng trống dòng thường xảy ra khi chụp bằng chuỗi xung điểm vang spin (SE hoặc FSE) cho những dòng máu chảy chậm, với tín hiệu được ghi nhận tại một thời vang TE hoặc TEef khá dài sau xung kích thích. Trong tình huống này, máu bị lệch pha nhiều nhưng do hầu như đã chảy ra khỏi lớp cắt đang chụp nên không nhận được xung tái lập 180o, trong khi đó khối máu mới thay thế lại chưa nhận được xung kích thích. Kết quả là tại thời điểm đo tín hiệu TE hoặc thời điểm ghi nhận tín hiệu cho các hàng gần trung tâm của k-không gian (TEef), dòng máu chảy có tín hiệu rất thấp, cho ra hình ảnh máu đen khiến chúng ta có cảm giác như trong lòng mạch không có gì (trống dòng).

Hiệu ứng nội dòng xảy ra khi một khối máu mới chưa bị bão hòa chảy vào vùng đang được chụp hình. Ở thời điểm này, các mô đứng yên xung quanh đã nhận được nhiều loại xung và thang từ khác nhau, dẫn đến tình trạng chúng bị bão hòa khá nhiều. Do vậy khi được kích thích ở lần tiếp theo, tín hiệu của các mô đứng yên so với tín hiệu của khối máu mới sẽ thấp hơn. Nếu được chụp bằng một kỹ thuật thích hợp, thường là một chuỗi xung nhanh, dòng máu đang chảy sẽ có tín hiệu cao hơn hẳn so với mô đứng yên xung quanh (Hình 12).


Hìn
h 12: Hình minh họa cho hiệu ứng nội dòng.

Ngoài hiệu ứng nội dòng, người ta còn có thể dùng độ chênh lệch pha hay độ tương phản pha (phase contrast) để tạo ra hình ảnh máu sáng, cho phép đánh giá được cả tốc độ chảy của dòng máu. Muốn vậy, người ta cần chụp vùng đang khảo sát ở hai thời điểm khác nhau. Khi so sánh dữ liệu của hai thời điểm này, các mô đứng yên không có sự khác biệt về pha còn dòng máu chảy có một độ chênh lệch rõ rệt. Độ chênh lệch zero của các mô đứng yên hiển thị thành hình tối còn độ chênh lệch khác zero của dòng máu đang chảy hiển thị thành hình sáng.

5. NGUYÊN LÝ TRỌNG KHUẾCH TÁN

Ở góc độ triết học, chuyển động là một thuộc tính vốn có của sự vật. Ở góc độ sinh học, chuyển động biểu thị các hoạt động chức năng của cơ thể. Các quá trình sinh lý xảy ra trong cơ thể, từ mức độ đại thể như các hoạt động hít vào, thở ra của phổi hay hoạt động co bóp của tim đến các mức độ vi thể như các quá trình trao đổi chất ở tế bào đều những biểu hiện cụ thể của sự chuyển động.

Nhờ khả năng “nhạy cảm” với sự chuyển động, cộng hưởng từ đã được kỳ vọng như một phương tiện giúp chúng ta đánh giá được chức năng của các bộ phận, nghĩa là các quá trình hoạt động của chúng. Mặc dù đã được đặt ra từ lâu nhưng do những hạn chế về phần cứng và kỹ thuật, kỳ vọng này gần đây mới bắt đầu trở thành hiện thực, mở ra một lĩnh vực mới với tên gọi là chụp cộng hưởng từ chức năng fMRI (functional MRI). Trong phần này và phần tiếp theo, chúng ta sẽ rảo qua hai kỹ thuật cơ sở của chụp cộng hưởng từ chức năng, đó là kỹ thuật khuếch tán (diffusion) và kỹ thuật tưới máu (perfusion).

Hiện tượng khuếch tán

Chắc hẳn nhiều người trong chúng ta còn nhớ từ những năm học phổ thông rằng khi ở trạng thái lỏng (thể lỏng), các phân tử nước chuyển động không ngừng và hỗn loạn theo mọi hướng mà chúng ta gọi là chuyển động Brown. Theo thời gian, chúng có thể tản mác ra khắp môi trường. Nói một cách “hàn lâm” hơn, chúng ta bảo rằng chúng khuếch tán khắp nơi. Tốc độ khuếch tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố của môi trường, đặc biệt là độ nhớt và nhiệt độ môi trường.

Để lượng hóa khái niệm khuếch tán, người ta sử dụng một con số gọi là h số khuếch n (diffusion coefficient) với đơn vị là diện tích/thời gian. Hệ số này cho biết diện tích mà một phân tử chất lỏng (ở đây là nước) có thể dịch chuyển (khuếch tán) trong một đơn vị thời gian. Trong thực tế, hệ số khuếch tán được tính bằng đơn vị cụ thể mm2/giây (mm2/sec). Thí dụ ở nhiệt độ 37oC, nước nguyên chất có hệ số khuếch tán là 0,003 mm2/sec.

Trong cơ thể, nước cũng khuếch tán khắp nơi, nghĩa là các phân tử nước cũng luôn di chuyển không ngừng và hỗn loạn theo mọi hướng bằng chuyển động Brown. Tuy nhiên chuyển động Brown của nước trong cơ thể bị hạn chế bởi các cấu trúc giải phẫu vi thể và các phân tử lớn có mặt trong mỗi mô. Khi này, thay vì dùng hệ số khuếch tán, người ta đưa ra khái niệm hệ số khuếch tán biểu kiến ADC (apparent diffusion coefficient). Hệ số ADC thay đổi tùy theo cấu trúc và tình trạng bệnh lý của mỗi mô. Mô có hệ số ADC càng lớn, khả năng khuếch tán của nước trong mô càng mạnh.

Tính dị hướng

Không giống như hiện tượng khuếch tán trong môi trường tự do, hiện tượng khuếch tán của nước ở các mô cơ thể không có tính đẳng hướng (isotropy) mà có tính dị hướng (anisotropy), nghĩa là chúng không khuếch tán giống nhau theo mọi hướng. Ở mô sợi hoặc các mô có mức độ tổ chức cao như gân, cơ, chất trắng, các phân tử lớn thường được sắp xếp theo một hướng nhất định, hạn chế khả năng khuếch tán của nước theo một hướng nào đó và làm cho nước “có khuynh hướng” khuếch tán theo một hướng khác nhiều hơn. Hệ số ADC do vậy vừa biểu thị tốc độ khuếch tán (độ lớn của hệ số) vừa biểu thị hướng khuếch tán theo ba chiều không gian x, y, z. Thông tin độ lớn của ADC được sử dụng để tạo ra một hình cộng hưởng từ có tên là bản đồ ADC (ADC map).

Ở não, người ta nhận thấy rằng hiện tượng khuếch tán có khuynh hướng xảy ra dọc theo hướng sợi trục của chất trắng dù rằng nguyên nhân đích xác của nó chưa được giải thích thấu đáo. Hình 13 minh họa khuynh hướng khuếch tán này.


Hình 13:
Các hình chụp ngang não với hệ số nhạy khuếch tán b = 1000 sec/mm2 với thang từ khuếch tán được áp dụng theo một trục. Theo chiều áp dụng của thang từ, bó sợi chất trắng dọc theo trục đó bị giảm tín hiệu (các mũi tên trong mỗi hình). (a) Thang từ được áp dụng theo trục x từ phải sang trái: thể chai có tín hiệu thấp. (b) Thang từ được áp dụng theo trục y từ trước ra sau: chất trắng vùng trán và đính giảm tín hiệu. (c) Thang từ được áp dụng theo trục z (đứng) từ trên xuống dưới: bó vỏ gai (bao trong) giảm tín hiệu.

Đặc tính cộng hưởng từ khuếch tán

Do chuyển động Brown của các phân tử nước, hiện tượng khuếch tán cũng là một nguyên nhân gây ra tình trạng lệch pha của các proton dưới tác dụng của các xung và các thang từ trong quá trình chụp hình. Tình trạng lệch pha này tỷ lệ thuận với cường độ và thời gian áp đặt thang từ. Thế nhưng các xung tái lập và các thùy hồi pha lại không điều chỉnh được nguyên nhân lệch pha do khuếch tán vì tình trạng hỗn loạn vốn có của chuyển động Brown.

Như vậy, ngoài nguyên nhân hồi giãn ngang trong khoảng thời gian T2 làm mất dần tín hiệu vốn tồn tại ngay cả khi không có các thang từ, nguyên nhân khuếch tán làm mất tín hiệu sẽ xảy ra khi có tác dụng của các thang từ. Nghĩa là lúc này, cường độ tín hiệu cần phải được tính theo hai tham số độc lập nhau: thời gian T2 và hệ số khuếch tán.

May mắn là trong những tình huống bình thường, các thang từ được sử dụng có cường độ nhỏ nên ảnh hưởng của hiện tượng khuếch tán đối với tình trạng mất tín hiệu có thể bỏ qua. Khi sử dụng các thang từ có cường độ mạnh được thiết kế để đánh giá hiện tượng khuếch tán, ảnh hưởng lệch pha do khuếch tán mới bộc lộ. Khi đó chúng ta cần đánh giá cả ảnh hưởng của T2 lẫn của hiện tượng khuếch tán.

Hệ số nhạy cảm khuếch tán

Để đánh giá được tình trạng khuếch tán của nước trong các mô cơ thể, người ta sử dụng các thang từ chuyên biệt gọi là thang từ khuếch tán (diffusion gradient). Mức độ nhạy cảm của các chuỗi xung đối với hiện tượng khuếch tán tùy thuộc vào cường độ và thời gian áp dụng thang từ khuếch tán. Khi đó, để điều chỉnh tác dụng của thang từ khuếch tán, người ta sử dụng hệ số nhạy khuếch tán b (diffusion sensitivity factor) được tính bằng đơn vị là giây/mm2 (sec/mm2). Giá trị b = 0 biểu thị chuỗi xung không nhạy khuếch tán, nghĩa là một chuỗi xung bình thường không nhằm đo đạc mức độ khuếch tán. Giá trị nhạy khuếch tán thường được sử dụng trong lâm sàng thay đổi từ 500 đến 1500 sec/mm2.

Kỹ thuật và các hình khuếch tán

Với những đặc tính đã nêu ở trên, hiện tượng khuếch tán trong cơ thể vừa là hiện tượng vật lý vừa là hiện tượng sinh lý. Quá trình này xảy ra ở mức phân tử với một tốc độ rất nhanh nên để có thể đo được hệ số ADC, người ta hay sử dụng các chuỗi xung điểm vang đồng phẳng EPI vì khả năng chụp nhanh của chúng. Bộ hình kinh điển để đánh giá hiện tượng khuếch tán gồm có ba nhóm: hình trọng T2, hình trọng khuếch tán DW và hình bản đồ ADC.

  1. Các hình trọng T2 (T2W) được chụp bằng chuỗi xung điểm vang đồng phẳng và được dùng làm cơ sở để so sánh và tạo lập hình bản đồ ADC. Trong bộ xung chụp hình khuếch tán, hình trọng T2 là hình được chụp với giá trị b = 0.

  2. Các hình trọng khuếch tán DW (diffusion-weighted) được thực hiện bằng cách trước tiên áp dụng thang từ khuếch tán theo mỗi trục x, y, z để có được ba hình trọng khuếch tán DW theo mỗi trục (Hình 13). Sau đó “nhân” tín hiệu của ba hình khuếch tán theo mỗi trục rồi lấy căn bậc ba của tích này, cho ra giá trị tín hiệu được dùng để tạo ra hình trọng khuếch tán DW (Hình 14). Hình trọng khuếch tán DW này chưa loại bỏ yếu tố làm mất tín hiệu do thời gian hồi giãn ngang T2 nên vẫn còn biểu hiện một phần đặc thù trọng T2. Chẳng hạn độ tương phản giữa chất xám chất trắng trên hình trọng khuếch tán DW chính là độ tương phản của chúng trên hình trọng T2.


Hìn
h 14: Hình trọng khuếch tán DW thu được từ ba hình trọng khuếch tán được chụp theo ba trục không gian đã được minh họa trong Hình 13.

  1. Các hình bản đồ ADC (ADC map) biểu thị độ lớn thuần túy của hệ số khuếch tán biểu kiến ADC, không có yếu tố tương phản trọng Chúng có thể được tính ra từ hình trọng khuếch tán DW và hình trọng T2 đã được chụp với giá trị b = 0. Với đặc điểm này, hình bản đồ ADC cho phép loại trừ các đặc thù trọng T2 “ăn theo” vốn có thể biểu hiện trên hình trọng khuếch tán DW.

Cho đến thời điểm hiện nay, các hình khuếch tán mặc dù đã khá thông dụng nhưng các ứng dụng chủ yếu của chúng vẫn là các ứng dụng trong lĩnh vực thần kinh. Trong trường hợp đột quỵ đến sớm (dưới 6 giờ) do nguyên nhân tắc mạch, chúng hầu như là nguồn thông tin duy nhất giúp chúng ta xác định xem vùng mô não bị thiếu máu hiện tại còn sống hay không. Thông tin này cho phép các bác sỹ lâm sàng có đủ cơ sở để đưa ra các quyết định điều trị thích hợp (Hình 15).

Cũng cần nói thêm rằng trong các hình trọng khuếch tán DW, vùng mô có hiện tượng khuếch tán kém sẽ có tín hiệu cao (trắng hơn). Ngược lại trong các hình bản đồ ADC vốn là hình biểu thị độ lớn của hệ số khuếch tán biểu kiến ADC, vùng mô kém khuếch tán (ADC nhỏ) sẽ có tín hiệu thấp (đen hơn).


Hình
15: Nhồi máu cấp đến sớm trước 6 giờ. (a) Hình trọng T2 chỉ thấy tăng nhẹ tín hiệu ở vùng thùy đảo bên trái. (b) Hình trọng khuếch tán DW cho thấy tăng tín hiệu điển hình của vùng cấp máu từ động mạch não giữa trái. (b) Hình bản đồ ADC có giảm tín hiệu rõ ở vùng này.

6. NGUYÊN LÝ CỘNG HƯỞNG TỪ TƯỚI MÁU

Mọi cơ quan trong cơ thể đều cần dưỡng khí và chất dinh dưỡng do máu cung cấp. Hoạt động chức năng càng nhiều, lượng máu đến nuôi càng lớn. Do vậy đánh giá và lượng hóa tình trạng tưới máu (perfusion) của một vùng cơ thể thông qua các chỉ số huyết động giúp chúng ta đánh giá được mức độ hoạt động chức năng đang thực sự xảy ra tại vùng cơ thể đó. Các chỉ số huyết động thường dùng là: thể tích máu trong mô (tissue blood volume), lượng máu chảy qua mô (tissue blood flow) hay thời gian quá cảnh (transit time).

Để thực hiện điều này, người ta cần dùng một chất đánh dấu nào đó có mặt trong máu và có thể nhận ra được bằng các kỹ thuật cộng hưởng từ. Nhìn chung có hai phương pháp: phương pháp dùng chất ngoại sinh và phương pháp dùng chất nội sinh.

Phương pháp ngoại sinh

Trong phương pháp dùng chất ngoại sinh (exogenous material), người ta sử dụng một chất tương phản từ (ngoại sinh) tiêm vào cơ thể theo đường tĩnh mạch. Chúng ta biết rằng thuốc tương phản từ ngoại bào có tác dụng làm giảm cả thời gian T1 lẫn T2. Khi có mặt trong hệ thống mạch máu với một nồng độ cao, tác dụng làm giảm T2 của chúng khá rõ rệt, biểu hiện bằng sự suy giảm tín hiệu ở những vùng có tình trạng tưới máu tốt. Những vùng chậm suy giảm tín hiệu được xem như có tình trạng tưới máu kém hơn (đánh giá định tính).

Cách làm thông dụng là bơm dồn (bolus), nghĩa là bơm một lượng thuốc thật nhiều và thật nhanh vào tĩnh mạch rồi dùng một kỹ thuật chụp nhanh như chuỗi xung đồng phẳng EPI để ghi nhận sự thay đổi tín hiệu vốn xảy ra rất nhanh ở các mô cần đánh giá khi thuốc tương phản lần đầu chảy qua vùng mô đó. Ở não, thời gian chụp toàn bộ não thường chỉ dưới 2 giây.

Từ dữ liệu về sự thay đổi tín hiệu theo thời gian, người ta sẽ biến đổi thành dữ liệu về nồng độ tương đối của thuốc có trong mô theo thời gian. Những dữ liệu này cuối cùng sẽ được tính toán để quy thành các chỉ số huyết động (đánh giá định lượng). Quá trình tính toán này hiện nay đều do máy tính thực hiện nên chúng ta không bàn sâu ở đây. Kết quả có thể được hiển thị dưới dạng các bản đồ tưới máu và có thể được mã hóa bằng các màu sắc khác nhau, biểu thị các giá trị huyết động khác nhau cho từng vùng.

Phương pháp nội sinh

Trong phương pháp này, người ta sử dụng các kỹ thuật cộng hưởng từ để đánh dấu trực tiếp lên các proton trong máu trước khi chúng chảy vào vùng khảo sát. Cụ thể, người ta có thể dùng một xung bão hòa hoặc xung đảo nghịch 180o để “đánh dấu” các proton. Do đã bị đánh dấu (bão hòa hoặc đảo nghịch), dòng máu có chứa các proton này khi chảy vào vùng khảo sát sẽ làm giảm tín hiệu của vùng đó. Sự khác biệt tín hiệu khi so với hình gốc, nghĩa là hình chụp khi chưa đánh dấu, phản ánh tình trạng tưới máu của vùng đang được khảo sát.

7. NHỮNG ĐIỂM CẦN GHI NHỚ

Những nguyên lý được phân tích trong phần này phần lớn đã được bàn luận khá chi tiết ở những phần trước, ngoại trừ nguyên lý trọng khuếch tán và trọng tưới máu. Do vậy chúng ta chỉ nhắc lại những điểm quan trọng cần nhớ đối với hai nguyên lý này.

  • Hiện tượng khuếch tán xảy ra do chuyển động Brown của các phân tử khí hoặc lỏng, nghĩa là chuyển động tự do và ngẫu nhiên theo mọi hướng. Mức độ khuếch tán của một chất ở một nhiệt độ nhất định được biểu hiện bằng hệ số khuếch tán.
  • Do những đặc điểm về cấu trúc vi thể, các phân tử nước trong cơ thể khuếch tán không đồng đều theo mọi hướng. Chẳng hạn với cấu trúc của hệ thần kinh, hiện tượng khuếch tán xảy ra mạnh hơn dọc theo đường đi của các bó chất trắng. Để có thể biểu thị cả độ lớn lẫn chiều hướng khuếch tán, thay vì sử dụng hệ số khuếch tán thông thường, người ta sử dụng một hệ số đặc biệt hơn gọi là hệ số khuếch tán biểu kiến ADC.
  • Để đánh giá được mức độ khuếch tán, chúng ta phải dùng các thang từ đặc biệt hơn, cho phép bộc lộ tình trạng lệch pha do ảnh hưởng của khuếch tá Các thang từ khuếch tán này được điều chỉnh bằng một tham số gọi là hệ số nhạy cảm khuếch tán b. Giá trị b = 0 cho biết ảnh chụp không nhạy với khuếch tán, nghĩa là ảnh bình thường. Giá trị b nằm trong khoảng 500 đến 1500 thường được sử dụng để đánh giá khả năng khuếch tán trong lâm sàng.
  • Bộ hình khuếch tán điển hình gồm có một hình trọng T2, một hình trọng khuếch tán DW và một hình bản đồ Bản đồ ADC là hình được vẽ lại từ các giá trị ADC của các mô, do vậy vùng kém khuếch tán sẽ có màu đen hơn vùng khuếch tán tốt. Ngược lại, hình trọng khuếch tán DW ghi nhận tín hiệu của các proton trong quá trình khuếch tán của chúng tuy vẫn bị chứa một phần đặc thù trọng T2. Do vậy vùng có tín hiệu cao trên hình trọng khuếch tán DW là vùng giảm mức độ khuếch tán, ngược lại với hình bản đồ ADC.
  • Tình trạng tưới máu tại các mô biểu thị cho hoạt động chức năng của mô: lượng máu đến mô càng nhiều, hoạt động chức năng càng mạnh. Lượng máu đến mô có thể đánh giá được bằng cách dùng một chất đánh dấu nào đó mà chúng ta có thể “đo được” bằng các kỹ thuật cộng hưởng từ.
  • Chất đánh dấu “ngoại sinh” thường dùng là một loại thuốc tương phản từ. Chúng được bơm thật nhiều và nhanh vào tĩnh mạch, nhanh chóng làm thay đổi tình trạng từ hóa tại các mô. Khi dùng các kỹ thuật chụp thật nhanh, chúng ta có thể “đo được” sự thay đổi này.
  • Chất đánh dấu “nội sinh” chính là các proton đang có mặt trong dòng máu chả Chúng được đánh dấu từ tính trước khi chảy vào vùng mô cần khảo sát bằng một phương pháp nào đó, chẳng hạn như bão hòa hoặc đảo nghịch nó. Nhờ đó khi chảy vào vùng mô đang được khảo sát, chúng có thể được nhận ra bằng các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ.

Nguồn: Trần Đức Quang (2008), Nguyên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, Chương 9, NXB ĐHQG TPHCM, Trang 137-156.

 

 

PHẦN 8: KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TIM MẠCH

Nói chung, các phương pháp chụp hình chẩn đoán như X quang quy ước, CT, siêu âm và cộng hưởng từ đều là các kỹ thuật chụp tĩnh, nghĩa là chụp một vật tại một thời điểm (khoảnh khắc) nhất định. Do vậy chúng đều gặp phải những vấn đề giống nhau khi chụp những vùng cơ thể có các cơ quan chuyển động như ngực và bụng.

Vấn đề còn phức tạp hơn khi chụp hình hệ thống tim mạch. Hoạt động co bóp của tim và dòng chảy của máu biểu hiện cho chức năng của chúng. Vì thế chúng ta không những chẳng có cách gì để làm cho chúng “đứng yên hoặc chảy chậm lại một chút” mà còn phải tìm cách ghi nhận đúng thực trạng hoạt động của chúng. Trong phần này chúng ta bàn luận chủ yếu về các kỹ thuật mạch đồ cộng hưởng từ MRA (MR Angiography), dành một phần của phần cho kỹ thuật tâm đồ cộng hưởng từ (cardiac MR). Ngoài ra, các kỹ thuật dựng hình, mặc dù không phải là kỹ thuật chụp mạch máu nhưng vì rất thường được sử dụng trong lĩnh vực này nên cũng được phân tích ở đây. Nội dung cụ thể bao gồm:

  • Hiệu ứng dòng chảy
  • Mạch đồ cộng hưởng từ có thuốc tương phản
  • Kỹ thuật mạch đồ máu đen
  • Kỹ thuật mạch đồ máu sáng
  • Tâm đồ cộng hưởng từ
  • Kỹ thuật dựng hình

1. HIỆU ỨNG DÒNG CHẢY

Dòng máu chảy trong lòng mạch cũng giống như các chất lỏng chảy trong lòng ống, nghĩa là chúng cũng tuân theo các định luật thủy động học trong y học được đề cập đến trong lĩnh vực huyết động học (hemodynamics). Ngoài ra dưới tác dụng của các xung và thang từ, dòng máu đang chảy có những biểu hiện về mặt cộng hưởng từ (tín hiệu) khác hẳn với các mô tĩnh xung quanh, sinh ra các hiệu ứng dòng chảy (flow effect).

Dòng máu trong lòng mạch

Dòng máu chảy vốn rất phức tạp, tùy thuộc vào hoạt động của tim (thì tâm thu, thì tâm trương), kích thước của mạch máu (động mạch chủ và các nhánh), loại mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch, xoang tĩnh mạch), hướng máu chảy (điểm phân chia mạch máu, chỗ rẽ ngoặt), tình trạng bệnh lý của mạch máu (chỗ phình, mảng xơ vữa) và rất nhiều các yếu tố khác. Tuy nhiên để cho đơn giản và phù hợp với bối cảnh thảo luận về cộng hưởng từ, chúng ta tạm phân chia tình trạng dòng chảy trong lòng mạch thành ba loại: dòng chảy đều (laminar flow), dòng chảy dồn (plug flow) và dòng cuộn xoáy (turbulent flow).

Với dòng chảy đều, vận tốc của các proton đều như nhau, bất kể vị trí của chúng trong lòng mạch (Hình 1a). Ngược lại ở dòng chảy dồn, tốc độ của các proton ở gần thành mạch chậm hơn so với các proton ở chính giữa lòng mạch (Hình 1b). Trong khi đó, tình trạng xoáy dòng chỉ xảy ra ở những chỗ kích thước lòng mạch hoặc hướng chảy thay đổi đột ngột, sinh ra các dòng chảy phụ xoáy cuộn, thường gặp ở chỗ phình mạch, sau đoạn hẹp, chỗ tách các nhánh từ các động mạch lớn (Hình 1c).


Hình 1:
(a) Dòng chảy đều. (b) Dòng chảy dồn. (c) Dòng cuộn xoáy.

Tính chất cộng hưởng từ của dòng máu

Vì nước chiếm một lượng lớn trong máu và hầu như ở dạng tự do, thời gian T1 và T2 của máu đều khá dài, chỉ ngắn hơn chút ít so với T1 và T2 của dịch não tủy. Do vậy nếu không chuyển động, máu sẽ có tín hiệu thấp trên hình trọng T1 và tín hiệu cao trên hình trọng T2, gần giống với tín hiệu của dịch não tủy. Tuy nhiên do chuyển động liên tục, tín hiệu của dòng máu bị thay đổi. Sự thay đổi này do những nguyên nhân được lý giải sau đây:

  1. Trong quá trình chụp hình cộng hưởng từ, các xung và thang từ được thiết kế để chúng tác dụng lên các mô đứng yên. Cụ thể, trong các chuỗi xung điểm vang spin SE, xung tái lập 180o sẽ tác dụng lên đúng các mô đã được kích hoạt bởi một xung kích thích trước đó tại đúng vị trí đã định sẵn. Tuy nhiên do máu chuyển động liên tục, khối máu được kích hoạt bằng xung kích thích đã trôi qua khỏi vị trí ban đầu vào lúc phát xung tái lập khiến pha của các proton trong khối máu này không được tái lập. Chúng ngày càng lệch pha nhau nhiều hơn nên không tạo ra được tín hiệu nào.

  2. Tình trạng cũng gần như thế dưới tác động của các thang từ. Chúng ta đã biết rằng các thang từ chọn lớp và thang mã tần số đều có một thùy khử pha, sau đó là một thùy hồi pha để điều chỉnh lại pha của các proton do tác dụng của thùy khử Thế nhưng do dòng máu chuyển động nên vào thời điểm hồi pha, vị trí của khối máu không còn ở đúng vị trí ban đầu nên tác dụng của thùy hồi pha không còn thích hợp như trước nữa. Kết quả là thùy hồi pha không điều chỉnh được pha của các proton, dẫn đến chúng ngày càng lệch pha nhau nhiều hơn.

  3. Khi thực hiện một chuỗi xung, người ta thường phải lập lại các xung nhiều lần sau mỗi khoảng thời kích TR. Lúc này nếu so với các mô đứng yên trong lớp cắt, khối máu đang chảy vào lớp cắt đó nhận được ít các xung hơn. Điều này đồng nghĩa với việc độ từ hóa dọc của nó còn nguyên vẹn và lớn hơn so với các mô đứng yên xung quanh. Nói cách khác, các mô đứng yên đã bị bão hòa nhiều còn khối máu đang di chuyển vào lớp cắt hầu như không bị bão hòa Nếu lúc này nó bị kích thích, tín hiệu của nó sẽ cao hơn.

Hiệu ứng dòng chảy

Các đặc điểm cộng hưởng từ vừa nêu cùng với các đặc điểm huyết động ở trên cùng nhau tạo ra ba hiệu ứng dòng chảy (flow effect) sau đây:

  1. Hiệu ứng trống dòng. Hiệu ứng trống dòng (flow void) là tình trạng mạch máu “trống trơn” không có tín hiệu và gặp ở các hình chụp bằng các chuỗi xung điểm vang spin, nhất là khi thời vang TE khá dài (hình trọng T2). Trong các chuỗi xung này, khối máu đang chuyển động chỉ nhận được một xung kích thích mà không nhận được xung tái lập, khiến cho tình trạng lệch pha của các proton trong khối máu do tác dụng của các thang từ và của môi trường xung quanh không được điều chỉnh. Kết quả là trong lòng mạch không có tín hiệu và cho ra màu đen (Hình 2).


Hìn
h 2: Hiệu ứng trống dòng trên hình trọng T2 được chụp bằng chuỗi xung điểm vang spin. Hai mũi tên phía trên chỉ vào hai động mạch não giữa (MCA) phải và trái. Mũi tên phía dưới chỉ vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

  1. Hiệu ứng nội dòng. Như đã nói ở trên, khối máu đang di chuyển vào một lớp cắt bị bão hòa ít hơn so với các mô đứng yên trong lớp cắt và do vậy nó có tín hiệu cao hơn so với các mô này. Khi đi càng sâu vào các lớp cắt kế tiếp, khối máu càng nhận được nhiều xung và ngày càng bị bão hòa nhiều hơn. Tuy nhiên do phần máu nằm ngay trung tâm lòng mạch chảy nhanh hơn so với phần máu nằm sát thành mạch (dòng chảy dồn), phần máu trung tâm thoát được nhiều xung và bị bão hòa ít hơn, cho ra tín hiệu cao hơn phần máu cận thành (Hình 3). Kết quả này được gọi là hiệu ứng nội dòng (inflow effect).

  2. Hiu ng cận thành. Bên trong dòng chảy dồn, phần máu trung tâm chảy nhanh và có tốc độ đều hơn so với phần máu ở vùng sát thành mạch (Hình 4). Ở mức độ các voxel, điều này có nghĩa là các proton trong các voxel sát thành mạch có các tốc độ khác nhau nhiều, làm cho các proton lệch pha nhau nhiều hơn. Khi đó, tín hiệu chung của toàn voxel bị mất, gây ra tình trạng mất tín hiệu ở vùng cận mạch.


Hìn
h 3: Hiệu ứng nội dòng: lúc đầu khối máu chảy vào vùng đang chụp không bị bão hòa nên cho tín hiệu mạnh hơn so với các mô đứng yên. Càng vào trong sâu, khối máu càng bị bão hòa nhiều hơn nhưng phần trung tâm vẫn có tín hiệu mạnh hơn phần cận thành.


Hình 4:
Hiệu ứng cận thành: các voxel sát thành mạch chảy chậm và không đều bằng các voxel trung tâm, dẫn đến tín hiệu của dòng máu sát thành mạch bị mất.

Mạch đồ cộng hưởng từ MRA

Khả năng ghi nhận được sự chuyển động của máu trong lòng mạch so với các mô đứng yên xung quanh đã cho phép sử dụng các kỹ thuật cộng hưởng từ để đánh giá tình trạng bệnh lý của mạch máu. Hình ảnh mạch máu thu nhận được dù vẫn có những khác biệt so với hình mạch máu đồ chụp bằng X quang thường quy nhưng nhìn chung cả hai phương pháp đều có mục đích giống nhau và cho ra kết quả hình ảnh với rất nhiều đặc điểm tương tự. Vì lẽ đó, các phương pháp cộng hưởng từ dùng để chụp hình mạch máu cũng được gọi bằng một tên tương tự là mạch máu đồ cộng hưởng từ hay viết gọn hơn là mạch đồ cộng hưởng MRA (MR Angiography).

Mới nghe qua, chúng ta cứ ngỡ rằng chụp mạch máu cộng hưởng từ phải dùng đến thuốc tương phản, tương tự như chụp mạch máu bằng X quang hoặc CT phải dùng đến thuốc cản quang. Điều này chỉ đúng một phần. Các kỹ thuật mạch đồ cộng hưởng từ MRA có thể sử dụng thuốc tương phản hoặc có thể không. Khả năng không cần sử dụng thuốc tương phản là một ưu điểm hết sức tuyệt vời của cộng hưởng từ so với các kỹ thuật khác.

Các kỹ thuật mạch đồ cộng hưởng không dùng thuốc tương phản được chia thành hai nhóm: kỹ thuật máu tối (dark blood) hay máu đen (black blood) và kỹ thuật máu sáng (bright blood) hay máu trắng (white blood). Trong các kỹ thuật máu tối, người ta sử dụng hiệu ứng trống dòng hoặc một phương pháp khác để làm mất tín hiệu của dòng chảy, cho phép khảo sát và đánh giá chính xác hơn tình trạng của thành mạch. Ngược lại, các kỹ thuật máu sáng sử dụng hiệu ứng nội dòng (kỹ thuật TOF) hoặc sự khác biệt pha giữa hai lần chụp dòng mạch (kỹ thuật tương phản pha) để ghi nhận và biểu hiện dòng máu chảy sáng hơn mô xung quanh. Kỹ thuật TOF và kỹ thuật tương phản pha sẽ được bàn luận trong Phần 4.

Mặc dù các mạch đồ cộng hưởng đều có thể dùng phương pháp chụp hai chiều (2D) hoặc chụp ba chiều (3D) nhưng phương pháp ba chiều vẫn được ưa chuộng hơn. Sau khi thu dữ liệu vào trong k-không gian và dùng thuật toán biến đổi Fourier ba chiều (3DFT) để có được một tập dữ liệu số ba chiều, người ta có thể dùng một phương pháp dựng ảnh ba chiều để tái tạo lại hình ảnh mạch máu. Kỹ thuật tái tạo mạch máu ba chiều hay được sử dụng là MIP (maximum intensity projection).

2. MẠCH ĐỒ CỘNG HƯỞNG TỪ CÓ THUỐC TƯƠNG PHẢN

Như chúng ta đã biết tác dụng của các loại thuốc tương phản từ là làm cho thời gian T1 và T2 của các mô ngắn đi. Trong kỹ thuật chụp hình mạch máu, thuốc tương phản từ chủ yếu là nhóm gado chelate được bơm vào máu qua đường tĩnh mạch với một nồng độ thích hợp để làm cho T1 của máu ngắn hơn hẳn so với các mô đứng yên xung quanh, nhờ đó tín hiệu của máu trong lòng mạch đủ cao để có thể phân định rõ các mạch máu.

Chuỗi xung và các tham số

Trong chụp hình mạch máu có thuốc tương phản, người ta thường dùng phương pháp chụp ba chiều với chuỗi xung điểm vang thang từ có phá nhiễu (spoiled GRE). Thời vang TE cần phải thật ngắn để làm giảm tối đa tình trạng lệch pha của các proton trong máu. Thời kích TR cũng cần phải thật ngắn. Thứ nhất nó bảo đảm cho các mô đứng yên gần như bị bão hòa nên chúng không che khuất các mạch máu. Thứ hai nó bảo đảm cho chúng ta có thời gian ghi nhận đủ tín hiệu ngay trong lúc nồng độ thuốc tương phản còn khá cao trong động mạch. Góc lật cũng thường khá nhỏ, thay đổi trong khoảng 20o-45o, tương ứng với thời gian TR dưới 10 ms.

Để giảm bớt thời gian chụp, người ta còn điều chỉnh mặt phẳng chụp theo vị trí giải phẫu của mạch máu, chẳng hạn chụp theo mặt phẳng dọc nghiêng (sagittal oblique) đối với động mạch chủ (Hình 5). Ngoài ra vì mô mỡ có T1 khá ngắn nên để làm rõ hơn hình ảnh mạch máu, người ta có thể dùng thuốc với liều cao và bơm với tốc độ nhanh (kỹ thuật bơm dồn hay bơm bolus) hoặc phải dùng đến kỹ thuật xóa mỡ dù có tốn thêm thời gian thu nhận tín hiệu.


Hìn
h 5: Phình động mạch chủ đoạn lên ở một bệnh nhân nam 34 tuổi. (a) Hình dọc nghiêng có thuốc tương phản cho thấy giãn rộng gốc động mạch chủ (mũi tên) và một phần cung động mạch chủ đoạn lên. (b) Hình ngang theo hướng dòng máu phụt ra từ tâm thất trái cho thấy giãn rõ gốc động mạch chủ (mũi tên lớn) cùng với dòng máu phụt ngược (mũi tên nhỏ).

Định thời gian bơm thuốc

Do cần phải bảo đảm một nồng độ thuốc tương đối cao trong động mạch khi thực hiện chụp nên chúng ta cần phối hợp nhịp nhàng giữa thời điểm bơm thuốc và thời điểm phát xung chụp. Liều lượng thuốc thông thường là 40-50 mL được bơm với tốc độ 2-2,5 mL/giây, sau đó là 20 mL dung dịch nước muối sinh lý để rửa sạch thuốc trong lòng tĩnh mạch. Thời điểm phát xung có thể khoảng 25 giây sau đó đối với động mạch chủ ngực và 30 giây đối với động mạch chủ bụng.

Nín thở

Nín thở cũng là một động tác quan trọng để bảo đảm hình thu được không bị nhòe, đặc biệt khi cần chụp các mạch máu vùng ngực và bụng. Cho bệnh nhân thở thêm oxy và tăng thông khí có thể giúp bệnh nhân nín thở được lâu hơn, đa số có thể nín thêm được khoảng 25 giây. Dù vậy đối với bệnh nhân già hoặc thể trạng quá kém, nín thở lâu thường không thực hiện được.

3. KỸ THUẬT MẠCH ĐỒ MÁU ĐEN

Dựa trên hiệu ứng trống dòng (flow void) kèm với một phương pháp thích hợp nào đó, người ta có thể làm mất tín hiệu dòng máu đang chảy trong lòng mạch và nhờ đó cho thấy rõ hơn tình trạng của thành mạch (Hình 6). Những kỹ thuật chụp mạch máu loại này được gọi chung là kỹ thuật mạch đồ máu đen (black blood MRA).


Hình 6:
Chụp hình các mạch máu lớn ở tim bằng kỹ thuật máu đen. Trên hình này, dòng máu đang chảy không có tín hiệu (màu đen), làm nổi bật thành mạch của đoạn lên (đầu mũi tên đen), đoạn xuống (đầu mũi tên trắng) của quai động mạch chủ. RPA là động mạch phổi phải.

Để có hiệu ứng trống dòng, người ta sử dụng chuỗi xung điểm vang spin, thường gặp hơn là chuỗi xung nhanh FSE (fast spin echo) với một xâu điểm vang khá dài, càng làm cho lòng mạch đen thêm. Bổ sung thêm cho hiệu ứng trống dòng vốn gây ra bởi tình trạng lệch pha của các proton trong lòng mạch, người ta còn sử dụng nhiều phương pháp khác để làm cho chúng lệch pha nhau nhiều hơn nữa. Chẳng hạn dùng một xung bão hòa tác dụng trên khối máu trước khi nó đi vào lớp cắt định chụp, nhờ đó khi khối máu này đi vào lớp cắt, nó không bị tác dụng của xung kích thích và vì thế không cho tín hiệu. Rõ ràng phương pháp này chỉ có tác dụng tốt khi chúng ta biết rõ hướng của dòng chảy.

Một phương pháp khác hiệu quả hơn, đặc biệt ở những nơi có nhiều mạch máu lớn chảy theo nhiều hướng khác nhau như vùng tim và cung động mạch chủ. Phương pháp này, được gọi là kỹ thuật khử dòng đảo kép (double inversion nulling) sử dụng hai xung đảo 180o.

Trước tiên áp dụng một xung đảo không kèm thang từ để lật độ từ hóa dọc 180o. Loại xung này được gọi là xung đảo không chọn lọc vì nó tác dụng lên toàn bộ khối cơ thể đang cần chụp. Sau đó xung đảo thứ hai được áp dụng kèm với thang từ chọn lớp Gs. Khi này chỉ có các proton trong lớp cắt mới bị tác dụng và đảo ngược tiếp 180o trở lại vị trí ban đầu. Các proton bên ngoài lớp cắt vẫn bị đảo 180o. Khi đó nếu chọn một thời đảo TI thích hợp để độ từ hóa của máu khôi phục về zero, xung kích thích được phát ra lúc này không tác dụng lên dòng máu đang chảy, cho ra tín hiệu trống trong lòng mạch.

Kỹ thuật mạch đồ máu đen hay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý của thành mạch, nhất là động mạch chủ. Các bệnh lý loại này hay gặp là: phình bóc tách động mạch chủ và tụ máu nội thành (Hình 7).


Hìn
h 7: Tụ máu nội thành ở một bệnh nhân nam 87 tuổi với triệu chứng đau ngực. Hình cắt ngang trọng T1 cho thấy thành mạch ở đoạn xuống của quai động chủ dày lên với tín hiệu tăng lên rõ rệt (mũi tên), phù hợp với tình trạng tụ máu nội thành.

4. KỸ THUẬT MẠCH ĐỒ MÁU SÁNG

Các kỹ thuật mạch đồ máu sáng ghi nhận dòng máu đang chảy trong lòng mạch nhờ vào tín hiệu của nó cao hơn các mô xung quanh. Về cơ bản có hai kỹ thuật mạch đồ máu sáng. Một được gọi là kỹ thuật TOF (time of flight) với nguyên lý dựa trên hiệu ứng nội dòng đã thảo luận ở Phần 1. Loại thứ hai là kỹ thuật tương phản pha (phase contrast) dựa trên sự khác biệt về pha của dòng máu khi nó chảy theo một chiều nào đó.

Kỹ thuật TOF

Kỹ thuật mạch đồ TOF dựa trên hiệu ứng nội dòng, nghĩa là hiện tượng tăng tín hiệu của dòng chảy so với các mô đứng yên khi một khối máu trôi vào một lớp cắt bởi vì nó không bị hoặc ít bị bão hòa hơn so với những mô đó (xem lại Hình 3). Cả hai phương pháp chụp hai chiều và ba chiều với chuỗi xung điểm vang thang từ GRE đều được sử dụng với những ưu khuyết điểm vốn có của chúng.

  1. Trong kỹ thuật TOF hai chiều (2D-TOF), khối máu “mới” chưa bị bão hòa phải “trôi” vào lớp cắt đang được khảo sát không cần quá lớn. Vì vậy kỹ thuật 2D-TOF rất có giá trị khi đánh giá các dòng chảy chậm, nhất là khi cần phân biệt giữa tình trạng chảy chậm với tắc nghẽn (Hình 8). Thời gian TR thường dùng từ 20 đến 50 ms, đủ ngắn để bảo đảm cho các mô đứng yên bị bão hòa và đủ dài để cho khối máu trôi vào lớp cắt chưa bị bão hòa. Góc lật cũng cần điều chỉnh tương tự. Góc lật lớn làm giảm tín hiệu của mô đứng yên (do có độ bão hòa cao) và làm tăng tín hiệu của khối máu đang chảy vào (do có độ bão hòa thấp) nên làm tăng độ tương phản giữa dòng máu chảy với mô đứng yên. Tuy nhiên sau đó khối máu bắt đầu bị bão hòa và giảm tín hiệu nên nếu dòng máu chảy chậm hoặc hầu như không chảy, đặc biệt là trong thì tâm trương, góc lật lớn sẽ làm giảm tín hiệu của dòng máu. Trong thực tế, một góc lật nằm trong khoảng từ 30o đến 60o thường đủ đến bảo đảm “chất lượng tương phản” của hình. Độ dày của lớp cắt cũng cần chọn khá mỏng để bảo đảm luôn có đủ lượng máu mới thay thế, nhất là khi có nghi ngờ tắc nghẽn. Khi đó, độ dày lớp cắt có khi chỉ cỡ 2 mm hoặc mỏng hơn. Ngoài các yêu cầu kỹ thuật vừa nêu, người ta còn sử dụng thêm hai kỹ thuật nữa để làm tăng chất lượng của ảnh. Thứ nhất là dùng các xung bão hòa để làm mất tín hiệu của những dòng chảy ngược như đã mô tả trong Phần 5.5. Thứ hai là dùng một kỹ thuật khử moment thang từ, thường được gọi là kỹ thuật bù dòng, để làm giảm tình trạng lệch pha của các proton trong dòng máu chảy.

  1. Với kỹ thuật TOF ba chiều (3D-TOF), độ phân giải và tỷ lệ tín hiệu/ nhiễu SNR lớn hơn so với kỹ thuật TOF hai chiều. Vì vậy nó đánh giá tốt hơn các vùng máu chảy tốc độ cao, chẳng hạn vùng động mạch cảnh và vùng đa giác Willis (Hình 9). Tuy nhiên đối với các mạch máu có dòng chảy chậm, kỹ thuật khảo sát này không tốt bằng kỹ thuật 2D-TOF.     


Hình 8:
Bệnh lý mạch máu ngoại biên ở một bệnh nhân nam 65 tuổi có triệu chứng thiếu máu ở chân trái. Hình (a) chụp cẳng chân có thuốc tương phản cho thấy có tắc nghẽn ở động mạch kheo (mũi tên lớn) kèm với tình trạng tái cấu trúc ở động mạch chày sau (các mũi tên nhỏ). Động mạch chày trước và động mạch mác có biểu hiện tổn thương nhưng không thấy rõ. Hình (b) chụp bằng kỹ thuật 2D-TOF ở vùng thấp hơn một chút và sử dụng kỹ thuật dựng hình MIP cho thấy động mạch chày sau khá lớn và rõ ràng (các mũi tên lớn); động mạch chày trước chỉ còn rất nhỏ (các mũi tên nhỏ).

So với kỹ thuật chụp có thuốc tương phản, kỹ thuật mạch đồ TOF thuộc loại kỹ thuật không xâm phạm (noninvasive) nên an toàn và tiện lợi hơn. Dẫu vậy trong nhiều trường hợp, sử dụng thuốc tương phản vẫn giúp đánh giá thêm mức độ và phạm vi tổn thương (Hình 8 và 9). Đặc biệt, thời gian chụp khi có dùng thuốc tương phản thường ngắn hơn nhiều.

Kỹ thuật tương phản pha

Đúng như tên gọi của nó, kỹ thuật tương phản pha PC (phase contrast) sử dụng sự chênh lệch pha của dòng máu đang chảy giữa hai lần “chụp” để tính ra tốc độ của dòng chảy. Để làm được điều này, người ta phải có ít nhất hai bộ dữ liệu được ghi nhận cùng lúc hoặc xen kẽ nhau. Hai bộ dữ liệu này hoàn toàn giống nhau đối với các mô đứng yên; với dòng máu đang chảy, khác biệt về pha theo một trục nào đó cho phép tính ra tốc độ chảy của dòng máu (Hình 10).


Hìn
h 9: Hình có thuốc tương phản (a) cho thấy hẹp nặng một đoạn động mạch cảnh trong bên trái còn bên phải bị tắc ở thấp hơn một ít. Tuy nhiên trên hình chụp 3D-TOF ở vùng đa giác Willis (b), tình trạng thông nối vẫn rất tốt vì còn thấy rõ các đoạn A1, động mạch thông trước và thông sau.


Hìn
h 10: Hai hình thu được khi chụp tương phản pha động mạch chủ. Hình (a) được tạo từ tín hiệu với độ lớn thực sự của chúng. Đoạn lên của quai động mạch chủ (đầu mũi tên trắng), đoạn xuống (đầu mũi tên đen) và động mạch phổi gốc (MPA) đều có tín hiệu mạnh. Hình (b) là hình tương phản pha với đoạn xuống quai động mạch chủ sáng (mũi tên đen) vì dòng chảy thuận chiều còn đoạn lên (mũi tên trắng) và MPA đen vì dòng chảy ngược chiều.

Muốn tạo được sự khác biệt pha tùy theo vận tốc, người ta áp dụng một thang từ mã hóa hai thùy theo một trục cho một lần ghi nhận dữ liệu và áp dụng thang từ theo chiều ngược lại cho lần ghi nhận kia. Sự khác biệt về pha hay độ xê dịch pha khi đó tỷ lệ với vận tốc. Độ xê dịch này được điều chỉnh bằng cường độ thang từ và thời điểm áp dụng sao cho chúng nằm trong khoảng từ -180o đến +180o thông qua một tham số của chuỗi xung có tên là tham số mã hóa vận tốc VENC (velocity encoding) được tính theo đơn vị cm/s. Trong thực tế, để đánh giá các dòng chảy chậm như dịch não tủy, giá trị tham số VENC từ 5-10 cm/s; để đánh giá các dòng chảy nhanh trong các động mạch lớn, giá trị tham số VENC từ 80-400 cm/s.

Kỹ thuật tương phản pha tránh được tình trạng bão hòa hay xảy ra trong kỹ thuật TOF. Nó cũng có khả năng loại bỏ tín hiệu cao của các mô đứng yên như mỡ và các sản phẩm của máu. Những mô này vốn có T1 ngắn nên có thể cũng cho ra tín hiệu cao giống như tín hiệu dòng chảy trong kỹ thuật TOF. Dĩ nhiên khuyết điểm chính của kỹ thuật tương phản pha là tốn thời gian chụp.

Tương tự như kỹ thuật TOF, kỹ thuật tương phản pha cũng có thể dùng phương pháp chụp hai chiều (2D-PC) hoặc ba chiều (3D-PC). Để chụp các hình 2D-PC, chúng ta có thể cho bệnh nhân nín thở hoặc chụp qua nhiều giai đoạn của chu kỳ tim. Khi đó các mô đứng yên sẽ được biểu diễn bằng màu xám; dòng chảy theo một hướng có màu sáng và dòng chảy theo hướng ngược lại sẽ có màu đen (xem lại Hình 10). Mức độ xám phụ thuộc vào vận tốc dòng chảy; chảy nhanh sẽ được biểu hiện thật trắng hoặc thật đen. Theo cách này, các hình 2D-PC có thể mã hóa vận tốc bằng các màu khác nhau thay vì mức độ trắng đen, tương tự như kỹ thuật Doppler màu.

Kỹ thuật 3D-PC, so với kỹ thuật 2D-PC, luôn có những ưu điểm tốt hơn về độ phân giải và tỷ lệ tín hiệu/nhiễu SNR. Khuyết điểm chính của nó là tốn thời gian hơn. Một đặc điểm đáng chú ý nữa là trong kỹ thuật 3D-PC, dòng máu cuộn xoáy có thể làm giảm tín hiệu dòng chảy, gây ra tình trạng dương tính giả. Tuy nhiên trong trường hợp có hẹp, dấu hiệu mất dòng chảy ở xa chỗ hẹp là một gợi ý đã có sự thay đổi lớn về mặt huyết động.

5. TÂM ĐỒ CỘNG HƯỞNG TỪ

Sự chuyển động hầu như liên tục của tim là một trở ngại rất lớn đối với các kỹ thuật chụp hình tim và các mạch máu lớn bằng cộng hưởng từ. Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ vượt bậc về công nghệ phần cứng và kỹ thuật chụp, người ta đã dần dần khắc phục được trở ngại này. Vì vậy cộng hưởng từ ngày nay đã trở thành một phương tiện chẩn đoán rất có giá trị đối với các bệnh lý tim bẩm sinh và mắc phải, kể cả các mạch máu lớn có liên quan như quai động mạch chủ.

Gác tim

Hoạt động co bóp của tim qua các thì tâm thu và tâm trương tuy là một hoạt động chức năng nhưng lại làm thay đổi cả về vị trí giải phẫu lẫn hình thái của tim và các mạch máu lớn. Trong một chu kỳ co bóp của tim, những thay đổi về mặt giải phẫu này hầu như xảy ra liên tục. Như vậy một hình chụp qua một mặt cắt nếu có thời gian ghi nhận dữ liệu kéo dài, nghĩa là thời gian chụp khá lâu, sẽ chỉ là một hình ảnh chồng chéo của nhiều cấu trúc giải phẫu đã chạy ngang qua mặt cắt đó trong thời gian ghi nhận dữ liệu.

Muốn chụp được một “khoảnh khắc” của tim, chúng ta không thể ghi đủ dữ liệu của khoảnh khắc đó trong một lần ghi, dù rằng hiện tại có những kỹ thuật ghi rất nhanh. Bù lại, do hoạt động co bóp của tim xảy ra có quy luật, mỗi chu kỳ tim đều có một khoảnh khắc “tương tự”. Thay vì ghi một lần tất cả dữ liệu cần thiết để chụp một khoảnh khắc, chúng ta sẽ ghi nhận dữ liệu từ nhiều khoảnh khắc tương tự trong các chu kỳ tim khác nhau. Khi này, tập hợp dữ liệu thu được qua các khoảnh khắc tương tự sẽ cùng nhau tạo ra hình ảnh chung của các khoảnh khắc đó trong mỗi chu kỳ tim.

Với cách làm như vậy, mọi kỹ thuật chụp hình tim cần phải xác định thời điểm chụp và ghi dữ liệu dựa vào các mốc thời gian trong một nhịp đập của tim. Các phương pháp sử dụng chu kỳ tim để xác định thời điểm chụp và ghi dữ liệu được gọi chung là kỹ thuật gác tim (cardiac gating).

Trong kỹ thuật gác tim, người ta có thể dùng điện tâm đồ ECG (electrocar- diography) hoặc mạch đập ngoại biên làm mốc chuẩn cho mỗi nhịp đập. Trong thực tế, phương pháp mạch đập ngoại biên ít được sử dụng vì chúng ta phải mất một thời gian nhất định kể từ lúc tim co bóp đến lúc có được tín hiệu mạch đập.

Theo phương pháp gác tim ECG, sóng R của phức hợp QRS được dùng làm tín hiệu kích hoạt. Khoảng cách R-R là một nhịp đập (một chu kỳ tim). Trong khoảng thời gian R-R, chúng ta có thể dùng một hoặc nhiều xung kích thích, mỗi xung tương ứng với một lần đo tín hiệu (lấy mẫu một điểm vang) và điền một hàng dữ liệu vào k-không gian.

Nếu mỗi nhịp đập chỉ phát một xung kích thích (R-R = TR), thời gian chụp sẽ rất lâu bởi vì chúng ta phải mất nhiều nhịp đập để ghi đủ dữ liệu cho một mặt cắt và cần phải có nhiều mặt cắt để khảo sát toàn bộ tim. Các kỹ thuật hiện nay đều phát nhiều xung kích thích trong một nhịp đập (TR nhỏ hơn nhiều so với R-R) theo một trong hai chế độ:

  1. Với thể thức nhiều-mặt, một-thì (multisection, single-phase mode), sau khi phát xung kích thích (một hoặc nhiều lần) rồi đo tín hiệu cho một mặt cắt, người ta lại tiếp tục kích thích và đo tín hiệu của các mặt cắt khác ngay trong một nhịp đập. Tên gọi nhiều-mặt, một-thì thật ra không chính xác bởi vì thể thức này mặc dù cho phép khảo sát toàn bộ cấu trúc giải phẫu của tim qua nhiều mặt cắt nhưng mỗi mặt cắt đều được khảo sát tại những thời điểm khác nhau (nhiều thì) trong chu kỳ tim chứ không phải một thì.

  1. Với thể thức một-mặt, nhiều-thì (single-section, multiphase mode), một mặt cắt được chụp nhiều lần qua suốt chu kỳ tim, cho thấy nhiều cấu trúc chạy ngang qua mặt cắt trong khoảng thời gian đó. Nếu số lượng hình chụp đủ nhiều và liên tục, loạt hình tại những thời điểm khác nhau của mặt cắt, khi được chiếu khá nhanh, sẽ tạo ra một đoạn phim xi-nê, cho phép khảo sát tình trạng động (chức năng) của tim và các mạch máu lớn. Cách chụp như thế được gọi là chụp cộng hưởng từ ci-nê (cine MRI).

Gác viễn cảnh và gác vọng cảnh

Như đã nói ở trên, sóng R của phức hợp QRS thường được dùng làm tín hiệu kích hoạt quá trình phát xung và lấy mẫu điểm vang. Có hai cách sử dụng sóng R khác nhau, được gọi là phương pháp gác viễn cảnh và gác vọng cảnh.

Trong phương pháp gác viễn cảnh (prospective gating), quá trình phát xung và lấy mẫu tín hiệu chỉ được thực hiện khi nhận được tín hiệu kích hoạt của sóng R và như vậy phụ thuộc hoàn toàn vào tín hiệu kích hoạt. Sau khi chụp xong một chu kỳ tim, quá trình này ngừng lại để chờ tín hiệu kích hoạt của chu kỳ tiếp theo. Nhờ vậy, phương pháp gác viễn cảnh ít bị ảnh hưởng bởi nhịp tim, nhất là trong những trường hợp các nhịp đập không đều.

Ngược lại, phương pháp gác vọng cảnh (retrospective gating) thực hiện đo dữ liệu liên tục qua suốt các chu kỳ tim những vẫn ghi nhận tín hiệu kích hoạt của sóng R như những mốc thời gian. Sau đó trong quá trình dựng ảnh, các mốc này được dùng để ghép dữ liệu từ nhiều chu kỳ tim khác nhau dựa vào khoảng cách giữa chúng đến các mốc. Như vậy trong phương pháp gác vọng cảnh, chúng ta có thể thu được dữ liệu của toàn bộ chu kỳ tim, kể cả khoảng thời gian cuối thì tâm trương.

Hình giải phẫu và hình chức năng

Tựu chung có hai nhóm chuỗi xung được sử dụng trong tâm đồ cộng hưởng từ: một cho thấy rõ cấu trúc giải phẫu và một cho phép đánh giá hoạt động co bóp của tim (chức năng) và các mạch máu lớn.

  1. Nhóm chuỗi xung cho ra hình ảnh giải phẫu cũng được gọi là nhóm chuỗi xung máu tối. Các chuỗi xung trong nhóm này đều thuộc loại chuỗi xung điểm vang spin (SE hoặc FSE) với thời gian chụp dài, cho ra hình ảnh giải phẫu nhờ vào hiệu ứng trống dòng. Nhờ dòng máu chảy đã bị mất tín hiệu, cấu trúc giải phẫu của tim và các mạch máu lớn được hiển thị tốt hơn. Với loại chuỗi xung này, người ta có thể chụp một loạt hình giải phẫu theo nhiều mặt cắt khác nhau qua tim. Loạt hình cắt ngang (Hình 11) hay được dùng trong các bệnh lý tim bẩm sinh.


Hình 11:
Loạt hình cắt ngang qua tim với chuỗi xung điểm vang spin cho thấy cấu trúc giải phẫu tương tự như trên CT. Aa, Ad: ĐMC lên và xuống; MP: ĐM phổi gốc; S, IVC: TMC trên và dưới; RP LP: ĐM phổi phải và trái; RB, LB: Phế quản phải và trái; RV, RA: thất và nhĩ phải; LV, LA: thất và nhĩ trái.

  1. Nhóm chuỗi xung chụp hình ảnh chức năng đa số thuộc loại chuỗi xung điểm vang thang từ GRE với thời gian chụp ngắn, cho ra một loạt hình xi-nê có tín hiệu máu sáng. Trong số này, chuỗi xung SSFP hay true- FISP với các tham số TR = 2,5-10 ms, TE = 1-2 ms, góc lật a = 8-20o rất hay được dùng (Hình 12).


Hình 12:
Hình xi-nê chụp bằng chuỗi xung SSFP theo trục ngắn của tim lần lượt qua các thì: đầu tâm thu, cuối tâm thu, đầu tâm trương, cuối tâm trương.

Các mặt cắt

Ngoài các mặt cắt ngang trục, cắt dọc đứng và cắt dọc trán thông thường, người ta phải thực hiện thêm các mặt cắt quan trọng: mặt cắt theo trục ngắn (short-axis section), mặt cắt theo trục dài (long-axis section) và mặt cắt bốn buồng (four-chamber section). Phương pháp thực hiện được gọi là chụp chếch đôi (double oblique projection). Khởi điểm là một mặt cắt ngang hoặc mặt cắt dọc trán cho thấy rõ hai buồng thất trái và nhĩ trái. Ở đây chúng ta dùng một mặt cắt ngang làm hình dẫn đường khởi điểm.


Hình 13:
Các hình hai buồng dẫn đường. Bên trái là hình cắt ngang khởi điểm, thu được từ loạt hình cắt ngang tương tự như trong Hình 11. Bên phải là hình hai buồng đứng thu được từ hình bên trái và làm hình dẫn đường cho các mặt cắt tiếp theo.

Trong Hình 13 chúng ta có một hình cắt ngang làm hình dẫn đường khởi điểm (hình bên trái). Hình này có thể lấy trong loạt hình cắt ngang tương tự như ở Hình 11. Từ đây chúng ta sẽ thực hiện mặt cắt chếch phải (right oblique projection) để cho ra hình hai buồng đứng ở bên trái của Hình 13. Từ hình hai buồng đứng dẫn đường, chúng ta sẽ có được mặt cắt theo trục ngắn (Hình 14) và mặt cắt theo trục dài (Hình 15).


Hình
14: Hình mặt cắt theo trục ngắn thu được từ hình hai buồng đứng dẫn đường của Hình 13.


Hình
15: Hình mặt cắt theo trục dài thu được từ hình hai buồng đứng dẫn đường của Hình 13.

Để thực hiện mặt cắt bốn buồng, chúng ta dựa vào mặt cắt theo trục ngắn đã thu được từ Hình 14. Bước cắt này được thực hiện theo như mô tả trong Hình 16.


Hình
16: Hình mặt cắt bốn buồng thu được từ mặt cắt theo trục ngắn ở Hình 14.

Một vài ứng dụng lâm sàng

Tâm đồ cộng hưởng từ rất có giá trị trong nhiều bệnh lý tim mạch. Một số ứng dụng lâm sàng thường gặp có thể kể ra là:

  1. Phình bóc tách động mạch chủ (aortic dissection). Cộng hưởng từ là một phương tiện chẩn đoán có giá trị để loại trừ bệnh lý bóc tách động mạch chủ. Nếu được chẩn đoán xác định, các hình ảnh thu được còn có thể cho thấy điểm vào và điểm ra của đoạn bóc tách, kể cả mức độ lan rộng đến các mạch máu lớn của quai động mạch chủ cũng như tình trạng huyết động ở động mạch chủ.

  2. Viêm màng ngoài tim co thắt (constrictive pericarditis). Phương tiện chụp cộng hưởng từ có gác tim bằng ECG cho phép phân biệt bệnh lý cơ tim hạn chế với viêm màng ngoài tim co thắt. Trong trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, màng tim sẽ dày ít nhất 4 mm và do đó làm tăng khoảng cách giữa vách buồng tim với bờ ngoài tim.

  3. Bệnh lý tim bẩm sinh (congenital heart disease). Nhờ khả năng phân định rõ cấu trúc giải phẫu và đánh giá được chức năng cũng như các dòng chảy, kỹ thuật cộng hưởng từ là một phương tiện chẩn đoán thường được sử dụng để đánh giá các bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt là các bệnh lý có thông nối giữa các buồng tim.

Ngoài một vài bệnh lý thường gặp được nêu ở trên, các kỹ thuật tâm đồ cộng hưởng từ có thể đánh giá các bệnh lý cơ tim, hoạt động của các van tim, đo kích thước buồng tim, đánh giá dòng chảy. Hiện tại, các kỹ thuật chụp mạch vành bằng cộng hưởng từ cũng đang được nghiên cứu và đánh giá thử nghiệm.

6. KỸ THUẬT DỰNG HÌNH

Dựng hình hay tái định dạng để người xem có thể quan sát được vật ở nhiều góc độ khác nhau trong không gian ba chiều là bước cuối cùng không kém phần quan trọng trong quá trình chụp hình. Do sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ máy tính (phần cứng, phần mềm), quá trình dựng hình có thể được thực hiện và cho ra kết quả gần như ngay lập tức. Nhờ vậy trong nhiều tình huống, nó cho phép chúng ta có cơ sở đưa ra những quyết định chụp hình hợp lý và kinh tế hơn.

Tập dữ liệu làm cơ sở để dựng hình là một tập dữ liệu ba chiều. Nếu sử dụng kỹ thuật chụp ba chiều, chúng ta đã có sẵn một tập dữ liệu như thế. Tuy nhiên nếu sử dụng kỹ thuật chụp hai chiều, chúng ta phải “chồng ghép” dữ liệu của các lớp cắt để có được tập dữ liệu ba chiều (Hình 17). Trong trường hợp này, các lớp cắt và khoảng trống giữa chúng cần phải khá mỏng.


Hìn
h 17: Chồng ghép dữ liệu của các lớp cắt ngang để có được tập dữ liệu ba chiều.

Kỹ thuật MPR

Về lý thuyết, cộng hưởng từ cho phép chúng ta chụp trực tiếp mọi mặt cắt theo bất kỳ chiều hướng nào bằng cách điều chỉnh các thang từ chọn lớp sao cho lực tác dụng chung của chúng chỉ làm cho các proton trong lớp cắt định khảo sát có tần số quay phù hợp.

Tuy nhiên thực hiện quá nhiều mặt cắt ở những chiều hướng khác nhau sẽ làm tăng thời gian chụp. Thay vì thế, chúng ta chỉ chụp một số mặt cắt quan trọng và sử dụng một thuật toán thích hợp “cắt” dữ liệu ba chiều đã thu thập được theo một mặt cắt bất kỳ (Hình 18). Kỹ thuật này có tên là tái tạo đa phẳng MPR (multiplanar reformation hay reconstruction).


Hìn
h 18: Dựng lại một mặt cắt chếch để thấy rõ hơn hệ thống đường mật.

Kỹ thuật MIP

Khi chụp mạch máu có thuốc tương phản, tín hiệu của các voxel trong lòng mạch cao hơn hẳn tín hiệu của các mô xung quanh. Nếu tưởng tượng rằng chúng ta đang đứng quan sát hệ thống mạch máu từ một góc độ nào đó, chúng ta sẽ thấy hình ảnh mạch máu hiện rõ hẳn trên một nền tối hơn ở xung quanh (Hình 19).


Hình 19:
Ảnh chụp có thuốc tương phản vùng tim và quai động mạch chủ được dựng lại bằng kỹ thuật MIP cho thấy rõ hình ảnh tim và các mạch máu lớn quanh đó. Dấu hiệu hẹp cục bộ ở động mạch dưới đòn trái biểu hiện bằng một đoạn thu nhỏ dần và mất tín hiệu (đầu mũi tên). Ở đoạn xa (mũi tên) bị mất tín hiệu do thuốc tương phản đậm hơn ở tĩnh mạch cạnh đó.

Kỹ thuật MIP (maximum-intensity projection) sử dụng ý tưởng đơn giản này. Giả thiết rằng người quan sát đứng ở một góc độ nhất định hướng về vật cần quan sát, kỹ thuật MIP sẽ giữ lại các voxel có tín hiệu cao nhất trên mỗi đường thẳng nối từ mắt người quan sát đến vật (tia quan sát). Khi chụp mạch máu có dùng thuốc tương phản (trong cộng hưởng từ) hoặc thuốc cản quang (trong CT), các voxel có giá trị cao nhất trên một tia quan sát đa phần là các voxel của mạch máu. Đối với CT, kỹ thuật MIP có thể dùng để tái tạo lại hình ảnh của khung xương (Hình 20).


Hình 20:
Các tia quan sát từ mắt người quan sát đến vật chỉ nhìn thấy các voxel có giá trị cao nhất. Xương (trên CT) và các mạch máu có tiêm thuốc (trên CT và cộng hưởng từ) thường có các voxel như vậy nên người quan sát có thể nhìn thấy chúng rõ hơn so với các mô xung quanh.

Trong lĩnh vực cộng hưởng từ mạch máu, kỹ thuật MIP cũng có thể được dùng cho cả trường hợp không dùng thuốc tương phản. Với các dữ liệu thu được bằng các kỹ thuật mạch đồ máu sáng, chúng ta có thể dùng kỹ thuật MIP để dựng lại hình ảnh mạch máu (xem lại Hình 8).

Kỹ thuật dựng bề mặt

Trong k thuật dng bề mặt (surface rendering), các voxel nằm ở bờ của một cấu trúc sẽ được xác định và cho hiển thị ra; các voxel còn lại được cho “ẩn đi”, tạo ra một hình ảnh bề mặt của một cấu trúc.

Mặc dù không được phổ biến như các kỹ thuật MIP và MPR, kỹ thuật dựng bề mặt cho phép “quan sát” rõ bề mặt (mặt trong và mặt ngoài) của một cấu trúc. Đặc biệt đối với các cơ quan dạng ống như ống tiêu hóa, khí phế quản hoặc mạch máu, kỹ thuật này cho phép thực hiện các cuộc ngoại soi ảo (virtual exoscopy) hoặc nội soi ảo (virtual endoscopy) như được minh họa trong Hình 21.


Hìn
h 21: Nội soi ảo ruột già (virtual colonoscopy) cho phép nhìn thấy polyp ở cả hai phía khi đi từ trong ra (A) và từ ngoài vào (B).

Kỹ thuật dựng khối vật

Mặc dù mới chỉ được ứng dụng trong thời gian gần đây do các yêu cầu tốc độ xử lý của máy tính quá cao, k thuật dng khối vật (volume rendering) thật ra là trường hợp tổng quát của hai kỹ thuật MIP và kỹ thuật dựng bề mặt. Trong kỹ thuật này, toàn bộ tập dữ liệu ba chiều đều được sử dụng; mỗi voxel được cho hiển thị hoặc không hiển thị dựa trên các ngưỡng của một số tham số được chọn trước, nhờ vậy người quan sát có thể định ra một mức độ trong suốt, cho phép họ “nhìn thấu” vào các cấu trúc sâu hơn.


Hình 22:
(a) Hình ảnh các nhánh động mạch não giữa (các đầu mũi tên) và khối thuyên tắc (mũi tên) được dựng lại bằng kỹ thuật dựng khối vật. (b) Hình chụp tương ứng trong lúc phẫu thuật.

7. NHỮNG ĐIỂM CẦN GHI NHỚ

  • Có thể phân chia tình trạng dòng chảy thành ba loại: dòng chảy đều, dòng chảy dồn và dòng cuộn xoáy. Trong dòng chảy đều, vận tốc của mọi voxel đều như n Trong dòng chảy dồn, các voxel ở trung tâm chảy đều và nhanh hơn các voxel ở sát thành mạch.
  • Ba hiệu ứng dòng chảy đáng chú ý là: hiệu ứng trống dòng bị mất hẳn tín hiệu trong lòng mạch; hiệu ứng nội dòng có tín hiệu dòng chảy mạnh hơn các mô đứng yên xung quanh tuy càng chảy tiếp, tín hiệu càng giảm nhưng vùng trung tâm vẫn mạnh hơn vùng sát thành mạch; hiệu ứng cận thành là một dạng hiệu ứng trống dòng, trong đó dòng chảy sát thành mạch bị mất tín hiệu.
  • Các kỹ thuật mạch đồ cộng hưởng nói chung được chia thành ba nhóm: mạch đồ cộng hưởng có dùng thuốc tương phản từ, mạch đồ máu đen và mạch đồ máu sáng. Mạch đồ máu đen sử dụng hiệu ứng trống dòng và một số kỹ thuật phụ trợ khác để làm mất tín hiệu của dòng chảy trong lòng mạch, cho phép đánh giá được tình trạng của thành mạch. Mạch đồ máu sáng sử dụng hiệu ứng nội dòng, cho ra kỹ thuật chụp TOF. Mạch đồ máu sáng cũng sử dụng độ chênh lệch pha (kỹ thuật tương phản pha) của dòng chảy để tính toán và đánh giá được vận tốc của dòng chảy.
  • Tâm đồ cộng hưởng từ sử dụng kỹ thuật gác tim bằng điện tâm đồ, cho phép chụp một loạt các phim liên tục nhau (phim xi-nê). Bằng cách đó chúng ta có thể đánh giá được chức năng co bóp của tim qua các thì của chu kỳ tim.
  • Các kỹ thuật dựng hình thông dụng trong lĩnh vực hình ảnh y học bao gồm: kỹ thuật MPR, kỹ thuật MIP, kỹ thuật dựng bề mặt và kỹ thuật dựng khối vật. Kỹ thuật MPR cho phép chúng ta xem xét vùng cơ thể đã được chụp theo một mặt cắt bất kỳ, không chỉ là những mặt cắt được thực hiện trong lúc chụp. Kỹ thuật MIP giữ lại những điểm “sáng nhất” khi chúng ta đang quan sát vùng cơ thể đã được chụp từ một góc độ bất kỳ, do vậy kỹ thuật này có thể được dùng để dựng lại hình ảnh xương (trong CT) hoặc hình ảnh mạch máu (CT và cộng hưởng từ). Kỹ thuật dựng bề mặt có thể được dùng trong các cuộc nội soi hoặc ngoại soi ảo vì nó cho phép nhìn thấy bề mặt của vật. Cuối cùng kỹ thuật dựng khối vật cho phép dựng lại toàn bộ khối cơ thể cần khảo sát và có thể “bóc” khối này theo từng lớp. 

Nguồn: Trần Đức Quang (2008), Nguyên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, Chương 8, NXB ĐHQG TPHCM, Trang 113-136.

 

 

 

 

 

 

 

PHẦN 6: KỸ THUẬT CHỤP NHANH TRONG CỘNG HƯỞNG TỪ

Về nguyên tắc, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ bằng các chuỗi xung cơ bản đã được bàn luận trong các phần trước có thể cho ra các hình với cấu trúc giải phẫu tốt hơn nhiều so với các kỹ thuật chụp hình khác (Xquang quy ước, chụp cắt lớp điện toán CT và siêu âm). Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ là tốn thời gian. Để khắc phục nhược điểm này, nhiều kỹ thuật chụp nhanh hơn đã được phát minh và ứng dụng vào thực tế. Mục tiêu của phần này là bàn luận các kỹ thuật chụp nhanh với nội dung cụ thể như sau:

  • Các chiến lược tổng quát
  • Kỹ thuật chụp đa lớp cắt
  • Kỹ thuật điểm vang đồng phẳng
  • Kỹ thuật điểm vang spin nhanh
  • Một số kỹ thuật mới

1. CÁC CHIẾN LƯỢC TỔNG QUÁT

Để dễ hình dung các kỹ thuật chụp nhanh sẽ được bàn luận trong phần này, chúng ta sẽ sử dụng chuỗi xung điểm vang spin làm cơ sở để tính toán thời gian cần thiết để có được một hình cộng hưởng từ. Trên cơ sở phân tích này, chúng ta sẽ tìm cách tối ưu hóa thời gian chụp bằng nhiều cách khác nhau, cho ra các kỹ thuật chụp hình nhanh đang được sử dụng rất phổ biến.

Chúng ta đã biết một chuỗi xung điểm vang spin gồm có một xung kích thích 90o được lập lại sau mỗi khoảng thời gian TR một số lần N, mỗi lần ghi nhận được một điểm vang tại thời điểm TE sau khi đã áp dụng một xung tái hồi 180o tại thời điểm TE/2. Mỗi điểm vang sau đó sẽ được lấy mẫu và số hóa rồi được ghi lại thành một hàng trong một bảng hai chiều gọi là k-không gian. Số hàng cần điền vào k-không gian bằng với số điểm vang cần lấy mẫu N. Để giảm sai số đo đạc, toàn bộ quá trình này có thể được thực hiện lại vài lần, gọi là số lần đo đạc NEX (number of excitation). Kết quả các lần đo đạc sẽ được cộng lại và lấy trung bình.

Theo đấy, thời gian chụp được một ảnh cộng hưởng từ có thể tính bằng công thức:

Thời gian chụp = TR x N x NEX

Trong công thức này, NEX là một giá trị phụ thuộc vào chất lượng đo đạc của hệ thống cộng hưởng từ (thiết bị đo đạc); đương nhiên giá trị nhỏ nhất của con số này là 1. Ngược lại, giá trị thời kích TR và số hàng N cần điền vào k-không gian phụ thuộc vào cách thức phát xung và cách điền các hàng vào k-không gian. Những chiến lược thực hiện chụp nhanh có thể làm thay đổi cả công thức tính thời gian chụp được cho ở trên. Dưới đây chúng ta phác qua một số chiến lược quan trọng.

Giảm bớt các thành phần trong chuỗi xung

Trong các chuỗi xung được trình bày trong phần trước, một số chuỗi sử dụng thêm các xung với những mục đích đặc biệt. Chẳng hạn chuỗi xung bão hòa mỡ cần phải phát thêm một xung “đặc hiệu” cho mỡ để bão hòa nó rồi nhiễu phá độ từ hóa ngang để làm cho nó trơ đối với xung kích thích sau đó.

Trong nhiều trường hợp, việc sử dụng một xung như thế hoàn toàn không cần thiết và có thể bỏ đi. Chẳng hạn nếu không có nhu cầu xóa mỡ thì rõ ràng có thể loại bỏ hoàn toàn xung xóa mỡ, nghĩa là dùng các chuỗi xung thông thường.

Thế nhưng nếu vẫn phải dùng xung xóa mỡ, thời gian chụp vẫn có thể giảm bớt được bằng cách thay vì phát trước mỗi xung kích thích một xung bão hòa mỡ, người ta có thể “tiết kiệm” bằng cách phát một xung bão hòa cho nhiều xung kích thích. Chẳng hạn dùng một xung bão hòa chung cho mỗi 32 xung kích thích.

Rút ngắn thời kích TR

Rút ngắn thời kích TR rõ ràng là một ý tưởng đầu tiên khi cần giảm bớt thời gian chụp, thế nhưng ý tưởng này gặp ngay một trở ngại cơ bản: thời kích TR là một tham số quan trọng để tạo ra độ tương phản cần thiết: hình trọng T1 cần thời gian TR ngắn; hình trọng T2 cần thời gian TR dài.

Trong Phần trước chúng ta đã biết một giải pháp để giảm bớt thời gian TR: dùng một góc lật nhỏ. Theo cách này, các chuỗi xung điểm vang thang từ GRE có thể được xem như là một cải thiện đáng kể về thời gian chụp so với các chuỗi xung điểm vang spin SE. Theo tính toán, để duy trì được độ tương phản tốt nhất, đặc biệt trên hình trọng T1, khi TR trong khoảng trên dưới 100 ms (mili giây), góc lật nên nằm trong khoảng từ 60o-90o. Khi TR trong khoảng trên dưới 50 ms, góc lật cũng trên dưới 50o. Khi TR nhỏ hơn nữa, góc lật không nên quá nhỏ, chẳng hạn nếu TR = 6 ms thì α = 15o.

Một giải pháp khác có thể xem xét là giảm bớt thời vang TE, chẳng hạn bằng cách giảm bớt thời gian lấy mẫu. Giảm bớt thời gian lấy mẫu có thể bằng cách lấy mẫu nhanh hơn (lấy nhiều mẫu trong một khoảng thời gian ngắn hơn) hoặc lấy ít mẫu đi (kỹ thuật nửa điểm vang).

Tăng tối đa thời gian thu nhận tín hiệu

Khi xem xét diễn tiến thời gian của các chuỗi xung đã bàn luận trong phần trước, chúng ta nhận ra rằng thời gian thu nhận dữ liệu (thời gian lấy mẫu) chỉ chiếm một phần rất nhỏ trong tổng số thời gian chụp. Khoảng thời gian không thực hiện thu nhận dữ liệu chính là thời gian chết (dead time). Sử dụng tối đa thời gian chết này sẽ rút ngắn thời gian chụp xuống một cách rất ngoạn mục.

  1. Chiến lược thứ nhất là chụp cùng lúc nhiều lớp cắt. Với kỹ thuật chụp hai chiều (2D), mỗi lớp cắt sẽ được kích thích bằng một xung kích thích riêng biệt có tần số phù hợp đã được chuẩn bị trước bằng một thang chọn lớp. Với kỹ thuật chụp ba chiều (3D), toàn bộ khối cơ thể cần khảo sát có thể được chụp chung một lần và dữ liệu được tổ chức thành một k-không gian ba chiều. Sau đó bằng thuật toán Fourier ba chiều, chúng ta có thể “xắt mỏng” khối cơ thể đã chụp thành từng “miếng” có độ dày như ý. Chiến lược chụp cùng lúc nhiều lớp cắt sẽ được bàn luận chi tiết trong Phần 2.

  2. Chiến lược thứ hai là tạo và ghi nhận nhiều điểm vang trong cùng một lần phát xung kích thích. Như chúng ta đã biết, một điểm vang có thể được tạo ra sau một xung tái lập 180o (điểm vang spin hay spin echo) hoặc sau khi áp dụng một thang mã tần số Gf (điểm vang thang từ hay gradient echo). Theo đấy, các điểm vang thu nhận được sau một lần phát xung kích thích được gọi là xâu điểm vang (echo train); bản thân xung kích thích được gọi là phát bắn (shot). Ngoài ra, khoảng thời gian thu nhận một xâu điểm vang được gọi là thời ghi xâu (echo train duration) và số lượng điểm vang trong một xâu được gọi là chiều dài xâu ETL (echo train length).

    Trong chiến lược ghi nhận nhiều điểm vang, người ta cũng phải thay đổi thứ tự điền các hàng dữ liệu vào k-không gian. Trước tiên, do có nhiều điểm vang trong cùng một phát bắn, chúng ta có nhiều thời vang TE khác nhau. Thứ đến, chúng ta đã biết từ Phần trước rằng mỗi hàng trong k-không gian là kết quả lấy mẫu một điểm vang, trong đó hàng ở giữa là điểm vang có được khi dùng thang mã pha yếu nhất (bằng zero). Mặt khác, dữ liệu vùng trung tâm của k-không gian chủ yếu mã hóa các thông tin về độ tương phản và cường độ tín hiệu. Vì thế trong chiến lược này, điểm vang được điền vào hàng giữa của k-không gian sẽ có ảnh hưởng nhiều nhất đến độ tương phản của ảnh. Thời vang của điểm vang này do vậy được gọi là thời vang hiệu dụng (effective TE, viết tắt là TEef). Chọn lựa vị trí của thời vang hiệu dụng TEef ở đầu, giữa hoặc cuối xâu điểm vang sẽ làm thay đổi độ tương phản của hình ảnh thu được. Chiến lược này được áp dụng trong kỹ thuật chụp điểm vang đồng phẳng EPI và điểm vang spin nhanh ở các phần 3 và 4.

  1. Chiến lược thứ ba cho phép tạo ra cùng lúc nhiều hình có độ tương phản khác nhau, cụ thể hơn là một hình trọng T2 (T2W) và một hình trọng đậm độ proton (PDW). Theo một nghĩa nào đó, chiến lược này có thể xem như một hình thái khác của chiến lược thứ hai, nghĩa là nó cũng tạo ra và ghi nhận nhiều điểm vang trong cùng một xung kích thích. Khác biệt chủ yếu là trên cùng một xung kích thích có TR dài, điểm vang thứ nhất được ghi nhận tại một thời vang TE khá ngắn để tạo ra hình PDW còn điểm vang thứ hai được ghi nhận tại một thời vang TE dài để tạo ra hình T2W (Hình 1).


Hình 1:
Hai điểm vang được lấy trong cùng một lần phát xung kích thích với TR dài. Điểm vang thứ nhất có thời vang TE ngắn (TE1) đóng góp cho hình trọng đậm độ proton. Điểm vang thứ hai có thời vang TE dài (TE2) đóng góp cho hình trọng T2.

Thay đổi cách điền dữ liệu vào k-không gian

Một số kỹ thuật gần đây không điền dữ liệu vào k-không gian theo từng hàng như chúng ta đã biết mà có thể điền vào theo một vòng xoắn gốc hoặc điền theo từng góc xoay. Để độc giả có thể hình dung được một bức tranh tổng thể và đầy đủ về các kỹ thuật chụp nhanh, chúng ta cũng sẽ phác thảo sơ qua một số kỹ thuật chụp loại này trong Phần 5.

2. KỸ THUẬT CHỤP ĐA LỚP CẮT

Kỹ thuật chụp đa lớp cắt (multislice) cho phép chúng ta thu nhận tín hiệu của nhiều lớp cắt trong cùng một khoảng thời gian, làm hiệu suất đo đạc tăng lên và nhờ vậy làm giảm thời gian chụp. Trong phần này chúng ta xem xét hai phương pháp: chụp đa lớp cắt hai chiều và chụp ba chiều.

Chụp đa lớp cắt hai chiều

Về mặt lý thuyết, phương pháp chụp đa lớp cắt hai chiều không tạo ra các chuỗi xung mới. Chúng đơn thuần chỉ là sự cải tiến về cách sắp đặt các xung cho hợp lý hơn về thời gian, tận dụng các khoảng thời gian chết khi đang chụp một lớp cắt để chụp thêm nhiều lớp cắt khác.

Nguyên lý rất đơn giản: Sau khi kích thích và đo tín hiệu của một lớp cắt, trong khoảng thời gian chờ độ từ hóa dọc của lớp cắt này khôi phục, chúng ta có thể kích thích và đo tín hiệu của một lớp cắt khác. Xung kích thích thứ hai phải có tần số khác với tần số của xung thứ nhất để không làm ảnh hưởng đến lớp cắt thứ nhất. Nếu thời gian vẫn còn trống, chúng ta có thể thực hiện kích thích và đo tín hiệu của một hoặc nhiều lớp cắt khác nữa (Hình 2).


Hìn
h 2: Chụp đa lớp cắt hai chiều. Trong khi chờ để kích thích và đo lại tín hiệu của lớp cắt thứ nhất, chúng ta kích thích và đo tín hiệu của lớp cắt thứ ba, thứ hai rồi thứ tư xen kẽ nhau để làm giảm khả năng nhiễu kế cận.

Chúng ta biết rằng để chụp một lớp cắt, trước tiên chúng ta cần dùng một thang chọn lớp. Thang từ này sẽ làm cho các proton trong các lớp cắt khác nhau dọc theo thang từ quay với tần số khác nhau. Để chụp một lớp cắt, chúng ta chỉ cần phát xung kích thích có tần số phù hợp (cộng hưởng được) với các proton trong lớp cắt đó. Khi áp dụng kỹ thuật chụp đa lớp cắt, người ta tránh không chụp liên tiếp hai lớp kế cận nhau mà chụp xen kẽ như được minh họa trong Hình 2 để tránh tình trạng nhiễu kế cận (cross talk). Tình trạng này xảy ra bởi vì tần số quay của hai lớp cắt kế cận nhau không khác biệt nhiều, đặc biệt là đối với các proton nằm ở vùng biên giáp ranh giữa hai lớp cắt. Do vậy xung kích thích của lớp cắt này có thể kích thích cả các proton nằm ở vùng ranh giới của lớp cắt kia, làm sai lệch kết quả đo tín hiệu của lớp cắt đang được kích thích.

Kỹ thuật chụp ba chiều

Như tên gọi của nó đã cho thấy, kỹ thuật chụp ba chiều hay chụp 3D không chụp từng lớp riêng biệt như trong kỹ thuật chụp hai chiều; nó chụp toàn bộ một khối cơ thể, nghĩa là chụp một vật theo không gian ba chiều vốn có của vật và khi cần có thể cắt vật thành từng lát dày mỏng tùy theo nhu cầu. Theo nghĩa này, kỹ thuật chụp ba chiều có thể được xem như thuộc nhóm kỹ thuật chụp đa lớp cắt.

Ở cuối phần trước chúng ta đã nhấn mạnh rằng kỹ thuật chụp ba chiều không dùng thang chọn lớp bởi vì nó không chụp từng lớp. Để mã hóa vị trí không gian của các voxel, kỹ thuật chụp ba chiều sử dụng hai thang mã pha vuông góc với nhau, mỗi thang từ này mã hóa cho một chiều không gian. Chiều không gian thứ ba được mã hóa bằng thang mã tần số.

Với cách thức chụp như vậy, tín hiệu thu được trong kỹ thuật chụp ba chiều là tín hiệu tổng hợp của cả khối cơ thể đang khảo sát. Tín hiệu này cũng được lấy mẫu rồi điền vào k-không gian. Tuy nhiên, k-không gian bây giờ không phải là một bảng hai chiều như trong kỹ thuật chụp hai chiều mà là một cấu trúc ba chiều. Sau đó, thay vì dùng thuật toán Fourier hai chiều thông thường, người ta phải dùng thuật toán Fourier ba chiều (3D Fourier algorithm) để xử lý k-không gian này và tái tạo lại hình ảnh của từng lát hoặc một cấu trúc giải phẫu nào đó nằm trong khối cơ thể đã được khảo sát. Chú ý rằng vì tên gọi “thuật toán” dễ gây bối rối cho nhiều độc giả nên trong các tài liệu y khoa người ta thường thay bằng từ ngữ “kỹ thuật Fourier” hay “kỹ thuật biến đổi Fourier” 2DFT, 3DFT (hai chiều hoặc ba chiều).

Do ghi nhận tín hiệu tổng hợp của cả khối cơ thể nên kỹ thuật chụp ba chiều có thể cho ra các lát cắt liên tục nhau, nghĩa là không có khoảng trống giữa chúng. Đây là một ưu điểm của kỹ thuật chụp ba chiều so với kỹ thuật chụp hai chiều, trong đó giữa các lớp cắt thường có một khoảng trống nhất định. Với ưu điểm này, kỹ thuật chụp ba chiều hiện được sử dụng ngày càng phổ biến, nhất là trong những trường hợp cần có những lát cắt mỏng, liên tục để phát hiện các tổn thương nhỏ.

Một ưu điểm nữa của kỹ thuật chụp ba chiều là tỷ lệ tín hiệu/nhiễu SNR cao nên ảnh chụp bằng kỹ thuật này có độ trung thực cao và rõ nét hơn. Do vậy ở những vùng “khó chụp” như góc cầu tiểu não, khi cần khảo sát chi tiết người ta có thể dùng kỹ thuật chụp ba chiều.

Kỹ thuật chụp ba chiều cũng rất thường được dùng để chụp hệ thống mạch máu (mạch đồ cộng hưởng từ, MR Angiography hay MRA). Ứng dụng của kỹ thuật chụp ba chiều trong lĩnh vực MRA sẽ được bàn luận chi tiết hơn trong các phần sau.

Cuối cùng cũng cần phân biệt giữa kỹ thuật chụp ba chiều và kỹ thuật dựng hình ba chiều. Chúng nằm ở hai công đoạn khác nhau: kỹ thuật chụp ba chiều thuộc công đoạn chụp hình, liên quan đến các chuỗi xung và thu nhận tín hiệu. Ngược lại kỹ thuật tái tạo ảnh ba chiều hay dựng ảnh ba chiều thuộc công đoạn xử lý hình, liên quan đến các thuật toán xử lý ảnh số bằng máy tính. Một số kỹ thuật dựng hình ba chiều thường được dùng trong cộng hưởng từ và chụp cắt lớp điện toán là MIP (maximum intensity projection), dựng khối vật (volume rendering) và dựng bề mặt (surface rendering). Các kỹ thuật dựng hình sẽ được thảo luận nhiều hơn trong các phần sau.

Với những kỹ thuật dựng hình này, dữ liệu có thể là dữ liệu hai chiều thu được bằng kỹ thuật chụp hai chiều hoặc dữ liệu ba chiều thu được bằng kỹ thuật chụp ba chiều. Nếu dùng dữ liệu hai chiều, hình tái tạo có thể bị “gẫy đoạn” nhiều vì giữa các lớp cắt luôn có một khoảng trống, trong khi đó nếu dùng dữ liệu ba chiều, hình tái tạo sẽ đều đặn hơn.

3. KỸ THUẬT ĐIỂM VANG ĐỒNG PHẲNG

Mặc dù đã được Peter Mansfield đề xuất từ năm 1977 nhưng do những hạn chế về công nghệ phần cứng và khả năng xử lý của máy tính nên kỹ thuật điểm vang đồng phẳng EPI (echo planar imaging) chỉ mới được sử dụng rộng rãi trong những năm gần đây. Đặc điểm nổi bật của kỹ thuật này là thời gian chụp toàn bộ một hình cộng hưởng từ rất ngắn, có thể đạt đến mức 20 ms. Với thời gian này, các ảnh giả (artifact) do chuyển động gây ra hầu như bị loại bỏ hoàn toàn. Ngoài ra, nhiều quá trình sinh lý vốn xảy ra rất nhanh cũng có thể ghi nhận được, nghĩa là chúng ta có thể đánh giá được “chức năng” của một số cơ quan.

Diễn tiến các xung

Ở hình thái cơ bản nhất, kỹ thuật chụp điểm vang đồng phẳng sử dụng một xung kích thích α, sau đó cho thang mã tần số dao động thật nhanh, tạo ra một xâu điểm vang (echo train). Về bản chất, các điểm vang trong xâu đều thuộc loại điểm vang thang từ (gradient echo) vì chúng được tạo ra sau khi áp dụng một thang mã tần số Gf (Hình 3). Toàn bộ các điểm vang đều được sử dụng để tạo một hình cộng hưởng từ.

Mặt khác, do các điểm vang đều được lấy từ một lần phát xung, thời gian TR được xem như “không có” hoặc “vô tận”. Điều này cũng đồng nghĩa rằng các hình tạo ra bằng kỹ thuật điểm vang đồng phẳng không phải là hình trọng T1 mà cơ bản là hình trọng T2. Nói chính xác hơn, TEef nằm gần đầu xâu điểm vang cho ra hình trọng T2 còn TEef nằm gần cuối xâu cho ra hình trọng T2* do hiện tượng suy giảm cảm ứng tự do FID gây ra.


Hình 3:
Diễn tiến chuỗi xung trong kỹ thuật điểm vang đồng phẳng EPI. Để cho đơn giản, thang chọn lớp Gs và thang mã pha Gp đã được lược bỏ.

Thang mã pha

Chúng ta biết rằng thang mã pha cần được áp dụng với cường độ tăng dần từ âm sang dương trong các chuỗi xung căn bản đã bàn luận ở phần trước, mỗi lần ứng với một lần phát xung và kéo dài trong một thời gian rất ngắn. Với kỹ thuật điểm vang đồng phẳng, do nhiều điểm vang được ghi nhận ngay trong một lần phát xung nên cách áp dụng thang từ như trên không sử dụng được. Thay vì thế người ta có thể dùng một trong hai phương pháp (Hình 4):

  1. Phương pháp mã pha lách tách (blipped phase-encoding) áp dụng một loạt thang từ nhỏ có cường độ không đổi, tựa như những tiếng nổ lách tách đều đều. Nhờ đó thông tin mã pha được cộng dần vào, cho phép ghi mỗi điểm vang vào một hàng của k-không gian.

  2. Phương pháp mã pha đều (constant phase-encoding) áp dụng một thang từ kéo dài không thay đổi cường độ.

Thứ tự điền dữ liệu vào k-không gian

Để điền dữ liệu vào k-không gian, các chuỗi xung căn bản điền lần lượt từng hàng, mỗi hàng ứng với một điểm vang. Trong kỹ thuật điểm vang đồng phẳng, thứ tự điền cụ thể mỗi hàng vào k-không gian được chọn lựa tùy theo từng phương pháp áp dụng thang mã pha. Hình 5 minh họa sự khác biệt giữa cách điền dữ liệu trong các chuỗi xung căn bản và cách điền dữ liệu được sử dụng trong kỹ thuật điểm vang đồng phẳng.


Hình 4:
Phương pháp mã pha lách tách áp dụng thang từ Gp (b) nhiều lần thật nhanh với cường độ bằng nhau. Phương pháp mã pha đều áp dụng thang từ Gp (c) một lần kéo dài với cường độ không đổi.


Hìn
h 5: Điền các hàng dữ liệu vào k-không gian trong một chuỗi xung thông thường (bên trái) và trong kỹ thuật điểm vang đồng phẳng (bên phải).

Một phát hoặc nhiều phát

Kỹ thuật điểm vang đồng phẳng có thể được thực hiện bằng cách dùng một xung kích thích duy nhất (một phát, single-shot) hoặc nhiều xung kích thích (nhiều phát, multi-shot). Trong trường hợp này, mỗi xung kích thích được xem như một phát bắn (shot).

Phương pháp điểm vang đồng phẳng một phát có thời gian chụp cực ngắn, thường dưới 100 ms; toàn bộ dữ liệu trong k-không gian đều được lấy trong thời gian này. Để làm được như thế, phương pháp chụp một phát đòi hỏi các thang từ mã hóa phải có khả năng chuyển bật với tốc độ cực kỳ nhanh, một yêu cầu không phải hệ thống máy cộng hưởng từ nào cũng có thể thực hiện được. Ngoài ra, độ phân giải và tỷ lệ tín hiệu/nhiễu SNR khá thấp cũng là một trở ngại của phương pháp này.

Để khắc phục một phần những trở ngại vừa nêu, người ta có thể dùng phương pháp điểm vang đồng phẳng nhiều phát. Thay vì điền đầy k-không gian ngay trong một phát bắn, trong kỹ thuật nhiều phát, mỗi phát chỉ đóng góp một phần dữ liệu trong k-không gian. Độ phân giải và tỷ lệ tín hiệu / nhiễu SNR nhờ vậy được cải thiện.

Cũng cần nhấn mạnh rằng do thời gian lấy mẫu tương đối dài, kỹ thuật điểm vang đồng phẳng nói chung rất dễ bị ảnh giả (artifact) do tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ và độ xê dịch hóa học. Để giảm bớt các ảnh giả kiểu này, người ta có thể dùng một xung tái lập 180o tại thời điểm giữa thời vang hiệu dụng TEef, nghĩa là tại thời điểm TEef/2. Tuy nhiên ảnh hưởng của độ xê dịch hóa học, đặc biệt là ảnh hưởng của mỡ không được khắc phục tốt lắm bằng xung tái lập này. Do vậy trong kỹ thuật điểm vang đồng phẳng người ta luôn sử dụng một xung xóa mỡ và xem nó như một xung thường quy.

Các biến thể

Với hình thái căn bản đã được trình bày ở đầu phần này, kỹ thuật điểm vang đồng phẳng có thể được tích hợp với một số xung đặc dụng, tạo ra nhiều biến thể rất có ích. Chẳng hạn nếu xung kích thích là xung 90o cùng với một xung tái lập 180o được thực hiện trước khi cho thang mã tần số dao động thật nhanh như vừa nêu ở trên, chúng ta gọi đây là kỹ thuật điểm vang đồng phẳng spin (spin echo-echo planar imaging).

Tương tự, chúng ta có thể áp dụng một xung chuẩn bị trước khi thực hiện các xung điểm vang đồng phẳng. Chẳng hạn có thể dùng một xung truyền độ từ hóa MT, xung khôi phục đảo nghịch 180o

Một biến thể đáng chú ý khác là hình thái lai giữa kỹ thuật điểm vang đồng phẳng và kỹ thuật điểm vang spin nhanh. Kỹ thuật có tên là GRASE (Gradient Recalled and Spin Echo) này vừa thu nhận các điểm vang thang từ do thang mã tần số tạo ra, vừa thu nhận các điểm vang spin do xung tái lập 180o tạo. Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa có nhiều ứng dụng lâm sàng.

Khả năng ứng dụng lâm sàng

Do thời gian chụp cực ngắn, kỹ thuật điểm vang đồng phẳng đã khắc phục được nhược điểm lớn nhất của cộng hưởng từ. Với kỹ thuật này, người ta có thể ghi nhận được nhiều quá trình sinh lý và sinh bệnh học vốn xảy ra rất nhanh, do vậy nó đã làm thay đổi sâu sắc triển vọng ứng dụng của cộng hưởng từ đối với nhiều vùng cơ thể và nhiều đặc điểm sinh bệnh học.

Chẳng hạn đối với não, kỹ thuật này được dùng để đánh giá khả năng tưới máu (perfusion) cho nhu mô não, khả năng khuyếch tán (diffusion) của nước qua các mô não. Nhờ vậy trong những năm gần đây, kỹ thuật điểm vang đồng phẳng đã trở thành cơ sở nền tảng của một lĩnh vực gọi là chụp cộng hưởng từ chức năng (functional MRI).

Hoạt động của tim và các mạch máu lớn với rất nhiều chuyển động thường gây nhiều khó khăn cho nhiều mô thức chụp hình, kể cả CT và MRI. Khả năng chụp nhanh của kỹ thuật điểm vang đồng phẳng mở ra nhiều triển vọng ứng dụng của nó trong lĩnh vực này.

4. KỸ THUẬT ĐIỂM VANG SPIN NHANH

Theo một nghĩa nào đó, kỹ thuật điểm vang spin nhanh (fast spin echo) có thể được xem như phiên bản nhanh của loại chuỗi xung điểm vang spin, tương tự như kỹ thuật điểm vang đồng phẳng là phiên bản nhanh của loại chuỗi xung điểm vang thang từ. Thuật ngữ ban đầu của kỹ thuật điểm vang spin nhanh là RARE (Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement) nhưng hiện nay ít được sử dụng. Với các máy của hãng Siemens, kỹ thuật này có tên thương mại là Turbo spin echo hay TurboSE.

Diễn tiến các xung

Tương tự như kỹ thuật điểm vang đồng phẳng, trong kỹ thuật điểm vang spin nhanh, sau mỗi xung kích thích sẽ có một xâu điểm vang được tạo thành và được thu nhận. Tuy nhiên khác với kỹ thuật điểm vang đồng phẳng, mỗi điểm vang này được tạo ra do một xung tái lập 180o, không phải do thang từ. Nghĩa là chúng thuộc loại điểm vang spin. Hình 6 trình bày diễn tiến thời gian của các xung, tạm bỏ qua không trình bày các thang từ.


Hình 6:
Các xung trong kỹ thuật điểm vang spin nhanh, bao gồm một xung kích thích 90o, theo sau là một loạt các xung tái lập 180o, mỗi xung tái lập tạo ra một điểm vang spin.

Các thang từ

Chúng ta đã biết từ phần trước rằng trong chuỗi xung điểm vang spin, ngoài việc áp đặt một thang chọn lớp vào lúc phát xung kích thích, chúng ta còn phải áp đặt lại thang từ này vào lúc phát xung tái lập 180o. Đồng thời vào thời điểm đo tín hiệu, chúng ta cũng cần áp đặt lại thang mã tần số Gf.

Do vậy trong kỹ thuật điểm vang spin nhanh, đi kèm với một xung tái lập 180o phải là một lần áp dụng thang chọn lớp Gs và đi kèm với mỗi điểm vang được tạo ra phải là một lần áp dụng thang mã tần số Gf.

Ngoài ra, do mỗi xung tái lập 180o đều làm mất tác dụng của thang mã pha nên cả hai phương pháp mã pha lách tách và mã pha đều như trong kỹ thuật điểm vang đồng phẳng đều không dùng được. Thay vì thế, chúng ta phải áp dụng nhiều lần thang mã pha với cường độ thay đổi tùy thuộc vào việc chọn thời vang hiệu dụng TEef ở đầu, ở giữa hay ở cuối xâu điểm vang. Chẳng hạn nếu muốn thời vang hiệu dụng TEef ở giữa xâu điểm vang như trong Hình 7, thang mã pha được cho giảm dần cường độ. Ngược lại nếu muốn thời vang hiệu dụng nằm ngay ở đầu xâu điểm vang, thang mã pha được cho tăng dần cường độ. Diễn tiến thời gian điển hình của các xung cùng với các thang từ được dùng trong kỹ thuật điểm vang spin nhanh được trình bày trong Hình 7.


Hình 7:
Diễn tiến thời gian của các xung trong kỹ thuật điểm vang spin nhanh. Đi kèm với mỗi cặp xung tái lập và điểm vang là một lần áp dụng các thang từ thích hợp. Thời vang hiệu dụng TEef được tính từ lúc phát xung kích thích đến lúc cường độ thang từ mã pha Gp bằng 0.

Mới nhìn qua, kỹ thuật điểm vang spin nhanh tưởng chừng có thể so sánh về tốc độ với kỹ thuật điểm vang đồng phẳng. Tuy nhiên do phải áp dụng nhiều lần cả ba thang từ cùng với nhiều xung tái lập 180o nên kỹ thuật này thực sự chậm hơn nhiều so với kỹ thuật điểm vang đồng phẳng.

Một phát hoặc nhiều phát

Tương tự như kỹ thuật điểm vang đồng phẳng, kỹ thuật điểm vang spin nhanh cũng có thể dùng phương pháp một phát hoặc nhiều phát. Do cách lấy nhiều điểm vang trong cùng một lần phát xung kích thích nên thực chất cả hai phương pháp một phát và nhiều phát đều không có TR hay có TR vô tận. Kết quả là hình thu được đều là hình trọng T2. Chất lượng hình ảnh của phương pháp một phát dĩ nhiên không bằng chất lượng của phương pháp nhiều phát nhưng bù lại thời gian chụp ngắn hơn. Để cải thiện chất lượng, các phiên bản thương mại của phương pháp một phát như chuỗi HASTE (Haft-fourier Acquisition Single-shot Turbo spin Echo) của hãng Siemens hay chuỗi SS-FSE (Single-Shot Fast Spin Echo) của hãng GE đều sử dụng các thang từ tốc độ cao và kỹ thuật nửa Fourier.

Tăng quang đường bờ

So với chuỗi xung điểm vang spin kinh điển, hình ảnh thu được bằng kỹ thuật điểm vang spin nhanh thường nhòe hơn và bờ kém sắc nét hơn, đặc biệt đối với các mô có T2 ngắn. Tình trạng này nặng nề hơn nếu chúng ta dùng chiều dài xâu dài, thời ghi xâu dài và thời vang hiệu dụng TEef nằm gần cuối xâu điểm vang.

Tuy nhiên khi mô có T2 ngắn nằm cạnh mô có T2 dài, chẳng hạn giữa mô não và dịch não tủy trong não thất, bờ của mô có T2 dài bị “tăng quang”, nghĩa là có tín hiệu cao hơn tín hiệu của nó (dịch não tủy). Điều này xảy ra do khi chụp bằng kỹ thuật điểm vang spin nhanh, bờ của mô có T2 ngắn bị nhòe sang phần mô có T2 dài, cộng thêm tín hiệu cho bờ của mô này và làm cho nó có tín hiệu cao hơn bình thường (Hình 8).


Hình
8: Ở hình bên trái, bờ thực sự giữa hai mô có T2 dài và T2 ngắn rõ nét. Ở hình bên phải, do tín hiệu phía mô có T2 ngắn được cộng thêm vào cho mô có T2 dài, vừa làm giảm kích thước thật của mô có T2 dài, vừa làm tăng quang bờ của nó.

5. MỘT SỐ KỸ THUẬT MỚI

Trong phần này chúng ta phác thảo sơ qua một số kỹ thuật mới có thời gian chụp nhanh hiện đã và vẫn đang được nghiên cứu, thử nghiệm để khẳng định được hiệu quả lâm sàng.

Thay đổi chiến lược điền vào k-không gian

Phương pháp kinh điển điền dữ liệu vào k-không gian là điền mỗi lần một hàng dữ liệu có được sau khi lấy mẫu một điểm vang. Theo cách này, mỗi điểm vang phải ứng với một thang mã pha ở một cường độ nhất định. Bằng cách thay đổi cách điền dữ liệu vào k-không gian, thời gian chụp có thể giảm đi đáng kể.

Giải pháp thứ nhất được gọi là kỹ thuật chụp k-không gian phân đoạn (segmented k-space imaging), được thực hiện bằng cách điền mỗi lần một phần dữ liệu hay một phân đoạn của k-không gian, nghĩa là mỗi lần điền nhiều hàng thay vì chỉ điền một hàng. Chẳng hạn với một k-không gian có 128 hàng, chúng ta có thể điền mỗi lần 8 hàng, vị chi mất 16 lần như thế để điền đủ 128 hàng thay vì phải mất 128 lần cho 128 hàng. Trong thực tế, kỹ thuật này được sử dụng trong lĩnh vực chụp tim mạch, cho phép “quay phim” hoạt động co bóp của tim và của các mạch máu lớn bằng một loạt phim chụp nhanh gọi là phim ci-nê.

Một giải pháp khác là thay vì điền theo từng hàng vào k-không gian, chúng ta có thể điền theo từng đường chéo đi từ tâm k-không gian hướng ra ngoại biên (kỹ thuật chụp xoay góc, radial imaging) hay điền xoắn trôn ốc từ tâm k-không gian (kỹ thuật chụp xoắn ốc, spiral imaging). Để thực hiện những kỹ thuật như vậy, người ta phải tổ hợp các thang mã pha và thang mã tần số theo một cách nào đó để khi lấy mẫu, thứ tự của mẫu vạch ra một đường đi đúng như cách điền mong muốn (Hình 9).


Hình 9:
Kỹ thuật chụp xoay góc (radial imaging) ở bên trái và chụp xoắn ốc (spiral imaging) ở bên phải.

Thay đổi chiến lược thu nhận dữ liệu

Trong thực tế chúng ta nhận thấy rằng tín hiệu của các phần mô nằm sát cạnh nhau không có sự sai biệt hoàn toàn, nghĩa là trong một chừng mực nào đó chúng thay đổi dần dần. Ý tưởng này cho phép chúng ta chỉ cần thay đổi một phần dữ liệu biểu thị cho những phần mô nằm sát cạnh nhau. Thay vì phải ghi mới toàn bộ dữ liệu, chúng ta chỉ ghi một phần dữ liệu mới và dùng lại những phần đã được ghi trước đó. Chúng ta gọi kỹ thuật này là kỹ thuật phần chung (view sharing).

Một minh họa điển hình cho kỹ thuật phần chung được sử dụng trong các trường hợp chụp hình có dùng thuốc tương phản từ là kỹ thuật chụp lỗ khóa (keyhole imaging). Ý tưởng cơ bản của kỹ thuật này như sau: khi so sánh với nhau, các hình trước và sau khi tiêm thuốc tương phản từ được xem như không có sự thay đổi gì về cấu trúc mà chỉ có sự thay đổi về khả năng bắt thuốc, nghĩa là thay đổi về độ tương phản do tác dụng của thuốc. Mặt khác, chúng ta đã biết rằng thông tin về độ tương phản của hình chủ yếu được lấy từ vùng trung tâm của k-không gian. Vì thế nếu đã ghi được toàn bộ k-không gian của hình trước khi tiêm thuốc, chúng ta chỉ cần thay thế vùng trung tâm trong k-không gian của nó bằng các thông tin thích hợp để có được k-không gian của hình sau khi tiêm. Nghĩa là chúng ta chỉ chụp phần “lỗ khóa” của một ổ khóa bởi vì chỉ có phần “lỗ khóa” mới bị thay đổi. Chẳng hạn để có được k-không gian của hình sau tiêm thuốc khi đã có k-không gian của hình trước tiêm thuốc với ma trận ảnh 256 x 256, chúng ta chỉ cần lấy mẫu 32 hàng cho vùng trung tâm thay vì 256 hàng. Hơn nữa, thay vì phải lấy 256 mẫu cho cả 32 hàng này, chúng ta chỉ cần lấy 32 mẫu cho mỗi hàng.

6. NHỮNG ĐIỂM CẦN GHI NHỚ

  • Thời gian chụp hình lâu là một trong những trở ngại căn bản của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ. Tuy nhiên trở ngại này hiện đã được khắc phục bằng các kỹ thuật chụp nhanh.

  • Có nhiều chiến lược được sử dụng trong các kỹ thuật chụp nhanh, bao gồm các chiến lược rút ngắn thời gian TR, giảm bớt một số thành phần không cần thiết trong chuỗi xung, chụp cùng lúc nhiều lớp cắt, tạo và ghi nhận nhiều điểm vang và thay đổi chiến lược điền dữ liệu vào k– không gian.

  • Chụp cùng lúc nhiều lớp bằng phương pháp chụp hai chiều cắt tận dụng khoảng thời gian chết khi chụp một lớp cắt để chụp một vài lớp cắt kế cận. Chụp cùng lúc nhiều lớp bằng phương pháp chụp ba chiều có thể chụp toàn bộ khối thể tích cần chụp. Sau đó nếu cần có thể “xắt mỏng” khối này thành từng lát theo ý muốn bằng các kỹ thuật xử lý ảnh.

  • Kỹ thuật điểm vang đồng phẳng EPI và điểm vang spin nhanh FSE đều tạo ra và ghi nhận nhiều điểm vang trong cùng một lần phát xung kích thích. Độ tương phản của chúng nói chung đều thuộc loại trọng T2, mặc dù nếu thời vang hiệu TEef nằm ở cuối xâu, độ tương phản có đặc thù của T2*.

  • Kỹ thuật điểm vang đồng phẳng được thực hiện bằng cách cho thang mã tần số Gf thay đổi thật nhanh, tạo ra một xâu điểm vang thang từ. Vì vậy kỹ thuật điểm vang đồng phẳng có thể được xem như phiên bản nhanh của chuỗi xung điểm vang thang từ. Thứ tự điền các điểm vang vào k-không gian được chọn lựa cho phù hợp để vẫn bảo đảm được độ tương phản và độ phân giải cần thiết.

  • Kỹ thuật điểm vang spin nhanh là phiên bản nhanh của chuỗi xung điểm vang spin. Tuy nhiên do phải áp dụng nhiều xung tái lập 180o cũng như nhiều thang từ, kỹ thuật này nói chung chậm hơn nhiều so với kỹ thuật điểm vang đồng phẳng.

  • Một số kỹ thuật chụp nhanh khác có thể kể ra là: kỹ thuật chụp k– không gian phân đoạn, kỹ thuật chụp xoay góc, kỹ thuật chụp xoắn ốc, kỹ thuật chụp lỗ khóa. Nhìn chung những kỹ thuật này đều tập trung vào k-không gian: thay đổi cách thu nhận dữ liệu hoặc thay đổi cách điền dữ liệu vào k-không gian.

Nguồn: Trần Đức Quang (2008), Nguyên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, Chương 6, NXB ĐHQG TPHCM, Trang 89-104.