Lưu trữ cho từ khóa: MRI

MRI UNG THƯ TRỰC TRÀNG (MRI OF RECTAL CANCER)

Mục Lục

1. Giới thiệu
2. Danh sách báo cáo kết quả
3. Hình thái học
4. Vị trí
5. Giai đoạn T
6. Giai đoạn N
7. Giai đoạn M
8. Đánh giá lại sau điều trị bổ trợ
9. MRI protocol
10. Phẫu thuật

—————————————

1. Giới thiệu

1.1. Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng

Hai tiến bộ chính trong điều trị ung thư trực tràng là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng và xạ trị bổ trợ có hoặc không hóa trị liệu. Cả hai đều đã làm thay đổi đáng kể tỷ lệ tái phát và sống sót tại chỗ.
MRI là công cụ chính xác nhất để xác định giai đoạn cục bộ của ung thư trực tràng và là một công cụ mạnh để giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Việc xem xét bệnh nhân bị ung thư trực tràng nên điều trị phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng hay liệu pháp bổ trợ trước khi phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng sẽ được quyết định dựa trên kết quả của MRI.
Trong phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, toàn bộ khoang mạc treo trực tràng bao gồm trực tràng, lớp mỡ xung quanh mạc treo trực tràng và các hạch bạch huyết quanh trực tràng được loại bỏ hoàn toàn dọc theo cân mạc treo trực tràng. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng là kỹ thuật cắt bỏ tiêu chuẩn đối với ung thư trực tràng và có thể được thực hiện như một phương pháp cắt bỏ trước thấp (LAR) nơi ống hậu môn được giữ lại tại chỗ hoặc phương pháp cắt cụt trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn (APR), trong đó cả trực tràng và ống hậu môn đều bị cắt bỏ.


Hình minh họa cho thấy mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng, là mặt phẳng để phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng và mối liên hệ của trực tràng với cơ thắt hậu môn và sàn chậu.

1.2. Phân cấp rủi ro

Phân giai đoạn cục bộ trên MRI được thực hiện để xác định chiến lược phẫu thuật tốt nhất và xem xét sự cần thiết của điều trị bổ trợ.
Các tiêu chí được sử dụng để xác định nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, và nguy cơ cao; và việc sử dụng chúng để phân tầng điều trị khác nhau giữa các quốc gia và giữa các hướng dẫn và chúng đang liên tục được phát triển. Theo nguyên tắc chung, chúng ta có thể nêu ra như sau:

Nguy cơ thấp

T1, T2 và ở một số quốc gia cũng có khối u giai đoạn sớm T3ab mà không có bằng chứng về di căn hạch nói chung sẽ được coi là nguy cơ thấp và không nhất thiết phải điều trị bổ trợ.

Nguy cơ trung bình

Các khối u T3 mở rộng hơn và / hoặc các khối u có số lượng hạn chế các hạch nghi ngờ thường được coi là nguy cơ trung bình. Một đợt xạ trị ngắn (5 x 5 Gy) trước phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tái phát cục bộ đối với các khối u nguy cơ trung bình này.

Nguy cơ cao hoặc tiến triển cục bộ

Các khối u T3-4 tiến triển xâm lấn vào cân mạc treo trực tràng hoặc các cơ quan lân cận, hoặc các khối u có nhiều hạch nghi ngờ (N2) thường được coi là tiến triển cục bộ. Những trường hợp này thường cần một đợt hóa trị liệu kết hợp kéo dài nhằm mục đích làm giảm kích thước và hạ thấp giai đoạn khối u, và nâng cao cơ hội phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn. Gần đây hơn, sự hiện diện của xâm lấn mạch máu ngoài thành (hoặc tĩnh mạch) đã được đề xuất như một đặc điểm tiên lượng bất lợi bổ sung và nên được coi là một dấu hiệu của nguy cơ cao.

Tiêu chí phân tầng điều trị

Ngày càng có xu hướng xem xét các lựa chọn thay thế điều trị xâm lấn tối thiểu hoặc điều trị không phẫu thuật đối với các khối u cho thấy đáp ứng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau khi điều trị bổ trợ. MRI đóng một vai trò quan trọng ngoài nội soi để giúp định hướng đúng các phương pháp điều trị “bảo tồn nội tạng” này.

Ngoài việc bảo tồn nội tạng, những tiến bộ gần đây trong điều trị bao gồm:
-Phát triển các phương pháp bổ trợ trị liệu mới như kết hợp hóa trị liệu kéo dài với xạ trị liệu trình ngắn
-Chiến lược tăng cường xạ trị
-Liệu pháp miễn dịch
-Phát triển trong kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ và xạ trị tại chỗ đối với các khối u giai đoạn đầu hoặc khối u nhỏ còn sót lại sau bổ trợ trị liệu

2. Danh sách báo cáo kết quả

Click for larger view
Mẫu mô tả báo cáo hình ảnh

Một báo cáo MRI chất lượng tốt bao gồm tất cả các yếu tố nguy cơ được sử dụng để phân tầng bệnh nhân thành các phương pháp điều trị khác nhau, cũng như mô tả chính xác về mối quan hệ của khối u với giải phẫu xung quanh nó để đưa ra kế hoạch phẫu thuật.

Tiền tố TNM

“c” được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điều trị. Khi được xác định dựa trên hình ảnh, tiền tố “i” (hình ảnh) hoặc “mr” (MRI) đôi khi được sử dụng làm lựa chọn thay thế.

“y” được sử dụng để phân độ lại khối u sau khi điều trị bổ trợ (hóa trị và / hoặc xạ trị) và có thể được sử dụng cho cả giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũng như giai đoạn bệnh lý (ypTNM).

“p” chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định ở mô bệnh học sau phẫu thuật.

3. Hình thái học

3.1. Khối u có cuống và không cuống

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng thường phát sinh từ các u tuyến có thể là polyp, là những khối u có cuống hoặc không cuống. Các khối u dạng polyp thường đại diện cho các khối u ác tính grade thấp hơn và biểu hiện dưới dạng một khối lồi vào lòng ruột với một đầu đính vào thành ruột hoặc có cuống đính vào thành ruột. Các khối u không cuống thường biểu hiện dưới dạng dày thành hình bán nguyệt hoặc theo chu vi. Vị trí mà khối u bám vào thành trực tràng thường được gọi là bờ xâm lấn và là vị trí mà chúng ta cần tập trung khi đánh giá giai đoạn T và tìm kiếm sự mở rộng của khối u ra ngoài thành.


Mức độ đính vào thành trực tràng, còn được gọi là chu vi khối u, có thể được mô tả trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh như “từ vị trí mấy giờ đến vị trí mấy giờ”, hoặc cách khác sử dụng các mô tả chung chẳng hạn như “vị trí trước bên bên trái”.

3.2. Đặc hoặc nhầy

Sự phân biệt giữa các loại khối u đặc và u nhầy là có liên quan bởi vì ung thư biểu mô tuyến nhầy có tiên lượng kém hơn và thường cho thấy đáp ứng kém hơn với điều trị bổ trợ. Các khối u nhầy cho thấy tín hiệu sáng rõ ràng trên T2W so với tín hiệu trung gian của các khối u đặc.

Bright mucinous tumor versus solid tumor with intermediate signal.
Khối u nhầy sáng so với khối u đặc có tín hiệu trung gian.

3.3. Ung thư biểu mô tế bào signet-ring

Một loại phụ hiếm gặp hơn của ung thư trực tràng là ung thư biểu mô tế bào signet-ring, có liên quan đến nguy cơ cao đối với di căn xa và di căn hạch, và khả năng sống tổng thể kém. Nó chỉ được nhìn thấy trong khoảng một phần trăm các trường hợp. Trên MRI, ung thư tế bào signet-ring có thể khó nhận biết, mặc dù chúng thường cho thấy dày thành ruột lan tỏa một đoạn dài và có mô hình phát triển dưới niêm mạc dẫn đến xuất hiện ‘dấu bia bắn’ trên các hình ảnh axial.

Hình ảnh cho thấy ung thư biểu mô tế bào signet-ring với sự dày lên lan tỏa của thành trực tràng và xuất hiện hình ảnh bia bắn trên hình ảnh axial. Cũng cần lưu ý đến sự thâm nhiễm lan tỏa của mỡ mạc treo trực tràng, đây là một phát hiện phổ biến khác của các khối u tế bào signet-ring.

4. Vị trí

4.1. Ranh giới đại tràng sigma (Sigmoid take-Off)

Phân biệt ung thư trực tràng với ung thư đại tràng là rất quan trọng vì phương pháp điều trị khác nhau đáng kể. Điều trị thường quy đối với ung thư đại tràng sigma là cắt bỏ trước trên, trong khi các khối u trực tràng trải qua các phương pháp điều trị khác nhau, từ phẫu thuật ở các khối u nguy cơ thấp đến hóa xạ trị bổ trợ dài hạn ở các khối u nguy cơ cao.

Vào năm 2019, một hội đồng đồng thuận quốc tế đã đồng ý dùng “sigmoid take-off” làm mốc ưa thích để xác định chỗ nối trực tràng và đại tràng sigma. 

Sigmoid take-off có thể được nhận ra trên MRI sagittal là điểm mà từ đó đại tràng sigma quét theo chiều ngang ra khỏi xương cùng và trên hình chiếu axial là điểm mà từ đó sigmoid đi vào bụng.

Mặc dù việc nhận biết sigmoid take-off trên hình ảnh có thể là một thách thức trong một số trường hợp do sự khác biệt về giải phẫu giữa các bệnh nhân hoặc sự thay đổi góc của các chuỗi xung, nhưng nhìn chung đây là một mốc theo cảm tính. Các khối u ở trên mức chỗ nối trực tràng và đại tràng sigma với bờ dưới bắt đầu từ sigmoid take-off được coi là khối u đại tràng sigma.

The stippled line indicates the sigmoid take-off on a sagittal and axial view
Đường cố định cho biết sigmoid take-off trên mặt phẳng sagittal và axial

4.2. Chiều cao khối u

Chỗ nối hậu môn trực tràng (anorectal junction marks) đánh dấu sự chuyển tiếp giữa ống hậu môn và đoạn xa trực tràng. Nó nằm ở mức của góc hậu môn trực tràng (anorectal angle), được tạo ra do sự co thắt của cơ mu trực tràng (puborectalis muscle). Trên MRI sagittal, điểm nối hậu môn trực tràng thường nằm ở mức của đường tưởng tượng giữa bờ dưới của xương cùng (sacral bone) và xương mu (pubic bone).


Cách tiếp cận phổ biến để xác định chiều cao của khối u trực tràng là đo khoảng cách giữa bờ dưới của khối u và chỗ nối hậu môn trực tràng

Một cách khác là đo khoảng cách từ bờ hậu môn (anal verge), là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô hậu môn (anal epithelium) và da quanh hậu môn (perianal skin). Ở một số nước như Mỹ, vị trí của khối u liên quan đến chỗ quặt ngược phía trước của phúc mạc thường được dùng làm mốc để xác định chiều cao khối u.

5. Giai đoạn T

Click image for larger view
Hình minh họa các giai đoạn T trong mặt phẳng sagittal và mặt phẳng axial.
-Các khối u T1 chỉ xâm lấn lớp dưới niêm mạc (submucosa).
-Các khối u T2 xâm lấn lớp đệm cơ (muscularis propria), là lớp cơ bên ngoài của thành trực tràng.
-Các khối u T3 phát triển vào vào lớp mỡ mạc treo trực tràng
-Các khối u T3 MRF- chưa phát triển đến cân mạc treo trực tràng (MRF – mesorectal fascia).
-Các khối u T3 MRF+ xâm lấn vào cân mạc treo trực tràng hoặc có rìa ≤1mm tính từ cân mạc treo trực tràng.
-Các khối u T4a xâm lấn phúc mạc hoặc chỗ quặt ngược phúc mạc.
-Các khối u T4b xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc khác bên ngoài lớp mạc treo trực tràng.

Hình mô tả tổng quan về hệ thống phân loại T.
-Các khối u T3 có nguy cơ thấp có sự mở rộng tối thiểu vào lớp mỡ mạc treo trực tràng lên đến 5mm (T3ab) và không liên quan đến cân mạc treo trực tràng (khoảng cách ≥1mm).
-Các khối u T3 có nguy cơ cao mở rộng vào lớp mỡ mạc treo trực tràng >5mm hoặc xâm lấn vào cân mạc treo trực tràng.
-Các khối u T4b xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc khác nằm bên ngoài mạc treo trực tràng.

Hệ thống phân loại TNM không bao gồm mô tả rõ ràng về những gì được bao hàm bởi thuật ngữ chung “các cấu trúc – structures”. Trong một cuộc họp đồng thuận đa ngành quốc tế từ năm 2021, một hội đồng chuyên gia gồm các bác sĩ Xquang, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ung thư xạ trị, và bác sĩ bệnh học đã đề xuất rằng T4b nên bao gồm sự xâm lấn của các cấu trúc (structures) như đã đề cập trong hình trên.

5.1. T1-T2 – giới hạn ở thành ruột

Các khối u T1 và T2 giới hạn ở thành ruột và có tiên lượng tương đối tốt. Đặc điểm quan trọng để đảm bảo rằng một khối u vẫn giới hạn trong thành ruột (T1-2) là sự hiện diện của lớp đệm cơ còn nguyên vẹn (intact muscularis propria), có thể được nhận ra trên MRI như một đường tín hiệp thấp nguyên vẹn bao quanh trực tràng.


Một khối u cT1-2 ở trực tràng cho thấy lớp đệm cơ còn nguyên vẹn, có thể nhận biết rõ ràng là một đường nhỏ tín hiệu thấp bên ngoài thành trực tràng.

Cạm bẫy: phân biệt giai đoạn T1 với T2

Về mặt giải phẫu, thành trực tràng bao gồm 3 lớp chính:
Lớp niêm mạc bên trong với tín hiệu trung gian trên hình ảnh T2W.
Lớp dưới niêm mạc giữa với tín hiệu cao trên hình ảnh T2W.
Lớp đệm cơ ngoài với tín hiệu thấp trên hình ảnh T2W.

Thông thường, 3 lớp riêng biệt này trên MRI chỉ có thể được nhận ra trong trường hợp phù nề dưới niêm mạc. Trong trường hợp không phù nề, thành trực tràng nhìn chung có hai lớp, nơi chúng ta có thể nhận ra lớp đệm nhưng không thể phân biệt niêm mạc với lớp dưới niêm mạc. Đây là lý do tại sao MRI nói chung không thể phân biệt các khối u T1 (phát triển vào lớp dưới niêm mạc) với các khối u T2 (phát triển vào lớp đệm cơ). Siêu âm nội soi chính xác hơn cho việc phân biệt này. Do đó, các khối u giới hạn trong thành trực tràng thường được xếp vào nhóm cT1-2 trên MRI.

5.2. T3 – xâm lấn vào lớp mỡ mạc treo trực tràng

Các khối u T3 phát triển qua lớp đệm cơ vào lớp mạc treo trực tràng xung quanh. Trên MRI, điều này có thể được nhận ra là sự gián đoạn của lớp đệm cơ tín hiệu thấp với sự mở rộng dạng hạt hoặc nốt của tín hiệu khối u vượt ra ngoài thành trực tràng vào lớp mỡ mạc treo trực tràng.


Một khối u trực tràng hình bán nguyệt với sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng từ vị trí khoảng 1 đến 4 giờ. Nó không phát triển trong vòng 1mm của cân mạc treo trực tràng. Phân loại là ung thư trực tràng T3 MRF-.

Phân loại giai đoạn T3 theo độ sâu xâm lấn (Subclassification of T3 stage according to invasion depth):
-Các khối u T3 nguy cơ thấp:
T3a: khối u kéo dài <1mm ra ngoài lớp đệm cơ
T3b: khối u kéo dài 1-5mm ra ngoài lớp đệm cơ
-Các khối u T3 nguy cơ cao:
T3c: khối u kéo dài 5-15mm ra ngoài lớp đệm cơ
T3d: khối u kéo dài >15mm ra ngoài lớp đệm cơ
T3 MRF+: bờ khối u cách MRF ≤ 1mm

Cạm bẫy: dải thâm nhiễm quanh trực tràng (perirectal stranding)

Có thể khó phân biệt sự xâm lấn thực sự của u quanh trực tràng ở các khối u T3 (case A) với vùng tạo mô sơ sợi dính (desmoplastic stranding) của các khối u T1-2 (case B), đây có thể là nguyên nhân tiềm ẩn cho việc phân độ quá mức.

Ý nghĩa lâm sàng của việc phân biệt các khối u T2 với các khối u T3 đã được tranh luận trong nhiều hướng dẫn hiện hành – bao gồm cả các hướng dẫn của Hà Lan – phân loại các khối u T3 có phần mở rộng giới hạn trong mỡ mạc treo trực tràng (cT3ab) trong cùng một nhóm tiên lượng tốt như các khối u T2 để phân tầng điều trị. Tuy nhiên, trong một số hướng dẫn, bản thân các khối u T3 vẫn được coi là một yếu tố được sử dụng để xác định nhu cầu điều trị bổ trợ.

5.3. Liên quan đến cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia involvement)


Cân mạc treo trực tràng (MRF – mesorectal fascia) là một cấu trúc dạng sợi mỏng (thin fibrous structure) bao quanh khoang mạc treo trực tràng và bao gồm mặt phẳng cắt bỏ được dự đoán trước trong phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng. Trên hình ảnh MRI T2W có thể nhận ra cân mạc treo trực tràng như một đường mỏng tín hiệu thấp bao quanh mạc treo trực tràng.

Khi một khối u xâm lấn trực tiếp vào cân mạc treo trực tràng hoặc ranh giới giữa khối u và cân mạc treo trực tràng ≤1mm, tức là có liên quan với cân mạc treo trực tràng. Trong những trường hợp này, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng như thường quy sẽ gây ra nguy cơ tái phát cục bộ và điều trị bổ trợ sẽ được yêu cầu để làm giảm kích thước khối u để rút khối u ra khỏi cân mạc treo trực tràng nhằm đạt được biên độ cắt bỏ không có u. Khi mô tả sự tham gia của cân mạc treo trực tràng, bạn phải luôn mô tả vị trí của sự tham gia (ví dụ: “MRF+ tại vị trí …giờ” hoặc “MRF+ ở phía trước bên trái”)

Cạm bẫy: biên cắt bỏ theo chu vi (circumferential resection margin)

Một báo cáo chẩn đoán hình ảnh cho các khối u T3 phải gồm mô tả khoảng cách nhỏ nhất giữa khối u và cân mạc treo trực tràng, đôi khi được gọi cách khác trong các báo cáo X quang là ‘biên cắt bỏ theo chu vi – circumferential resection margin’.
Việc sử dụng biên cắt bỏ theo chu vi như một từ đồng nghĩa với MRF này không hoàn toàn chính xác vì biên cắt bỏ theo chu vi thực sự là do bác sĩ phẫu thuật tạo ra khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.
Lý tưởng nhất là phần này sẽ nằm dọc theo MRF, nhưng biên cắt bỏ theo chu vi có thể nhỏ hơn khi MRF bị vi phạm trong quá trình phẫu thuật hoặc rộng hơn khi mẫu cắt bỏ TME bao gồm thêm lớp mỡ bên ngoài MRF.

Two examples of T3 tumors with invasion of the mesorectal fascia. In the left case the distance between the tumor and the MRF is less than 1 mm at 12 o’clock. In the right case there is more extensive involvement of the MRF between 10 and 12 o’clock
Hai ví dụ về các khối u T3 với sự xâm lấn cân mạc treo trực tràng. Trong trường hợp bên trái, khoảng cách giữa khối u và MRF nhỏ hơn 1mm ở 12 giờ. Trong trường hợp bên phải, có sự tham gia rộng hơn của MRF trong khoảng từ 10 đến 12 giờ.

5.4. Cân mạc treo trực tràng và phúc mạc (Mesorectal fascia versus Peritoneum)

Trực tràng thấp được bao phủ hoàn toàn bởi mạc treo trực tràng (đường màu xanh lá cây).
Trực tràng giữa, mạc treo trực tràng được bao phủ bởi cân mạc treo trực tràng ở mặt sau và mặt bên, nhưng ở phía trước nó được phúc mạc tạng bao phủ (đường màu đỏ cho thấy ngách phúc mạc).
Trực tràng cao, phúc mạc kéo dài từ phía trước sang phía bên (đường màu vàng) và cân mạc treo trực tràng chỉ bao phủ cho phần lưng của mạc treo trực tràng.

Sự phân biệt này rất quan trọng vì sự xâm lấn vào cân mạc treo trực tràng sẽ phân độ là T3 MRF+, trong khi sự phát triển vào phúc mạc tạng dẫn đến nguy cơ khối u di căn vào khoang phúc mạc và sẽ được phân độ là T4a.

5.5. T4a – Xâm lấn phúc mạc hoặc chỗ quặt ngược phúc mạc

Chỗ quặt ngược phúc mạc phía trước (the anterior peritoneal reflection) đánh dấu sự chuyển tiếp giữa phần không có phúc mạc (non-peritonealized portion) và phần có phúc mạc (peritonealized portion) của trực tràng.


Trên hình ảnh T2W sagittal, chỗ quặt phúc mạc có thể được nhận ra như một đường mỏng hình chữ V tín hiệu thấp, đôi khi được gọi là ‘dấu hiệu mòng biển – seagull sign’. Ở nam giới, nó nằm ngay trên túi tinh. Ở nữ, nó nằm ở mức của túi cùng Douglas.

Cạm bẫy: Phân độ quá mức các khối u trực tràng cao

Ở những khối u trực tràng cao thường sẽ có một bờ gần giữa trực tràng và phúc mạc. Điều này không nhất thiết có nghĩa là nó khối u T4a. Các khối u chỉ nên được phân loại là cT4a nếu khối u mở rộng rõ ràng vào trong hoặc ra ngoài phúc mạc hoặc chỗ quặt phúc mạc.


Hình ảnh bên trái cho thấy một khối u có nằm gần phúc mạc và bàng quang (mũi tên trắng). Tuy nhiên, không có khối u mở rộng ra ngoài lớp đệm cơ phía trước, và phúc mạc do đó không bị xâm lấn. Hình ảnh bên phải cho thấy có sự xâm lấn rõ ràng vào phúc mạc (mũi tên vàng), nghĩa là khối u T4a.

Cạm bẫy: báo cáo xâm lấn MRF với xâm lấn phúc mạc

Lưu ý rằng trong các khối u phía trước, sự xâm lấn MRF chỉ có thể xảy ra ở các khối u nằm phía dưới chỗ quặt ngược phúc mạc. Các khối u phía trên chỗ quặt ngược phúc mạc sẽ xâm lấn vào phía trước phúc mạc (tức là khối u T4a) đôi khi được báo cáo nhầm là khối u MRF+ và điều này là không chính xác.

cT4a MRF-: Hình ảnh trên cho thấy một khối u cT4a ở trực tràng cao nằm trên mức quặt ngược phúc mạc. Có sự liên quan của phúc mạc (đường màu vàng), không phải của mạc treo trực tràng.
cT3 MRF+: Hình ảnh bên dưới cho thấy một khối u cT3 ở trực tràng thấp nằm phía dưới mức quặt ngược phúc mạc. Có sự tham gia của mạc treo trực tràng ở phía trước (đường màu xanh lá cây), không phải của phúc mạc.

cT4a MRF+: Cũng có thể có sự kết hợp giữa liên quan phúc mạc và mạc treo trực tràng, như trong trường hợp này. Đây là một khối u ở trực tràng cao với sự liên quan của phúc mạc ở phía trước và mạc treo trực tràng ở phía sau.

5.6. T4b – Xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc xung quanh


Các khối u T4b xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc khác nằm ngoài mạc treo trực tràng. Hội đồng đồng thuận năm 2021 đã đề xuất rằng giai đoạn T4b nên bao gồm việc mô tả xâm lấn các cấu trúc như đã đề cập trong hình.

Mặc dù đây là một chủ đề tranh luận, nhưng hội đồng đồng thuận đã đề xuất rằng sự xâm lấn T4b cũng nên bao gồm sự xâm lấn của bất kỳ lớp mỡ nào nằm trong một khoang giải phẫu khác bên ngoài khoang mạc treo trực tràng (tức là ngoài MRF), chẳng hạn như khoang bịt (obturator space), khoang quanh xương chậu (parailiac space) hoặc khoang ụ ngồi – trực tràng (ischiorectal space).


Ví dụ về khối u T4b với sự xâm lấn tuyến tiền liệt tương ứng (bên trái) và xâm lấn của cơ nâng hậu môn (bên phải).

Ghi chú:

Xâm lấn cơ vân (striated muscles) được coi là giai đoạn T4b, bao gồm xâm lấn cơ thắt ngoài hậu môn (external anal sphincter), cơ mu trực tràng (puborectalis) và cơ nâng hậu môn (levator ani muscles).

Đây là một ví dụ về khối u cT4b phát triển vượt ra ngoài khoang mạc treo trực tràng vào lớp mỡ khoang bịt.

5.7. Nhận ra giai đoạn xâm lấn T4b

Sự xâm lấn của khối u được định nghĩa là sự liên tục của tín hiệu khối u kéo dài sang cơ quan hoặc cấu trúc lân cận, thường đi kèm với mất lớp mỡ xen kẽ.

Các hình ảnh cho thấy tín hiệu trung gian của khối u mở rộng vào thành sau của âm đạo (các mũi tên).

5.8. EMVI – Xâm lấn mạch máu ngoài thành (Extramural vascular invasion)

Xâm lấn mạch máu ngoài thành là một yếu tố nguy cơ cho bệnh tái phát, di căn, và suy giảm khả năng sống sót toàn bộ.


Xâm lấn mạch máu ngoài thành được nghi ngờ nếu thấy tín hiệu khối u kéo dài vào cấu trúc mạch máu gần khối u, khi mạch máu bị khối u làm mở rộng hoặc nếu khối u thâm nhiễm vào ranh giới của mạch máu (hình minh họa).

Ví dụ về khối u xâm lấn mạch máu ngoài thành với tín hiệu khối u mở rộng vào cấu trúc mạch lân cận, mở rộng và phá vỡ đường viền mạch (expanding and disrupting the vessel contour).

Cạm bẫy: Làm thế nào để báo cáo sự liên quan của MRF bởi các hạch, lắng đọng mô u hoặc xâm lấn mạch máu ngoài thành? (How to report MRF involvement by nodes, tumor deposits or EMVI?)

Trong các hướng dẫn hiện hành, người ta không mô tả rõ ràng cách báo cáo sự tham gia của MRF bởi các cấu trúc mang khối u (tumor-bearing structures) khác với khối u nguyên phát (primary tumor).

Hội đồng chuyên gia đa ngành vào năm 2021 đã đề xuất rằng MRF nên được báo cáo là liên quan nếu có biên độ ≤1mm từ khối u nguyên phát, xâm lấn tĩnh mạch ngoài thành (extramural venous invasion) hoặc từ lắng đọng mô u không đều (from irregularly enlarged tumor deposits) hoặc từ các hạch bạch huyết không đều (from irregular lymph nodes).

Các hạch bạch huyết mở rộng với bờ nhẵn và một vỏ bao rõ ràng còn nguyên vẹn tiếp xúc với MRF có tiềm năng ác tính với nguy cơ rất thấp dẫn đến liên quan đến bờ khi xét nghiệm mô bệnh học và do đó không nên được coi là MRF+ để tránh điều trị quá mức.

5.9. Liên quan cơ vòng hậu môn và sàn chậu

Cơ vòng hậu môn (anal sphincter, còn gọi là cơ thắt hậu môn) bao gồm ba lớp:
Cơ thắt trong: sự liên tục của cơ trơn trực tràng.
Khoang giữa cơ thắt: khoang giữa cơ thắt trong và ngoài
Cơ thắt ngoài: là cơ vân tự chủ. Ở phía trên, cơ thắt ngoài liên tục với cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn.

Cùng với cơ ức chậu cụt (iliococcygeus muscle) và cơ mu cụt (pubococcygeus muscle), cơ mu trực tràng (puborectalis muscle) và cơ nâng hậu môn (levator ani muscle) tạo thành sàn chậu (pelvic floor). Trong ung thư trực tràng thấp, báo cáo MRI nên mô tả mối quan hệ của khối u với cơ thắt hậu môn và sàn chậu để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật và xạ trị. Điều này phải bao gồm mô tả về các lớp nào của cơ thắt hậu môn và / hoặc sàn chậu có liên quan; và liệu sự xâm lấn có kéo dài vào phần trên, giữa hoặc dưới của ống hậu môn hay không.

Cạm bẫy về cơ nâng hậu môn và TNM

Hệ thống phân giai đoạn TNM không xác định rõ ràng mức độ xâm lấn của các lớp khác nhau của cơ thắt hậu môn và sàn chậu nên được tính đến như thế nào.

Trong cuộc họp đồng thuận chuyên gia năm 2021, nó đã được đề xuất rằng: Xác định giai đoạn cT chủ yếu dựa trên mức độ xâm lấn của khối u ở mức trực tràng. Loại trừ sự liên quan của cơ thắt trong và khoang gian cơ thắt để phân loại giai đoạn T. Sự liên quan của cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng hoặc cơ nâng hậu môn (skeletal muscle invasion = xâm lấn cơ vân = xâm lấn cơ xương) được phân loại là khối u cT4b.


Hình A cho thấy một ví dụ về một khối u trực tràng thấp cT1-2 xâm lấn cơ thắt trong bên trái (mũi tên). Hãy nhớ rằng sự xâm lấn của cơ thắt trong không ảnh hưởng đến giai đoạn cT, nhưng cần được đề cập rõ ràng trong báo cáo MRI để giúp hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật.
Hình B là một ví dụ về một khối u trực tràng thấp xâm lấn vào cơ thắt trong và ngoài bên phải (các đầu mũi tên). Ngoài ra còn có sự tham gia của các cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn. Hãy nhớ rằng sự xâm lấn của cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng và cơ nâng hâu môn tương đương với sự xâm lấn của cơ vân và nên được phân loại là khối u cT4b. Lưu ý sự xuất hiện bình thường của cơ thắt ngoài và cơ sàn chậu ở bên trái (mũi tên xanh).

6. Giai đoạn N

6.1. Bản đồ hạch

Thuật ngữ được sử dụng để mô tả các trạm hạch bạch huyết khác nhau trong ung thư trực tràng có thể gây nhầm lẫn.

Regional lymph node drainage. The lymph nodes in red are all non, regional (M-stage) nodes. In TME only the mesorectal nodes and in high rectal tumors also the rectalis superior and inferior mesenteric nodes are excised.
Dẫn lưu hạch vùng. Các hạch bạch huyết có màu đỏ là tất cả các hạch không phải hạch vùng (được xếp vào giai đoạn M). Trong phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng chỉ có các hạch mạc treo trực tràng và trong các khối u trực tràng cao cũng cắt bỏ các hạch mạc treo trực tràng trên và dưới.

Các hạch vùng (regional lymph nodes), bao gồm tất cả các hạch là một phần của giai đoạn N:
-Các hạch bạch huyết mạc treo trực tràng (màu vàng).

-Các hạch ở mạc treo đại tràng sigma, dọc theo mạc treo tràng dưới trước xương cùng và các mạch máu trực tràng trên (màu tím)
-Các hạch trong khoang bịt (màu xanh lam)
-Các hạch trong khoang quanh xương chậu trong (màu xanh lá cây).

Lưu ý rằng trong tiêu chuẩn phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng chỉ cắt bỏ các hạch ở mạc treo trực tràng và trong các khối u trực tràng cao cũng có các hạch mạc treo trực tràng trên và dưới (vùng màu vàng). Điều này có nghĩa là các hạch bạch huyết khu vực khác, nằm bên ngoài mạc treo trực tràng như hạch vùng bịt và chậu trong không được cắt bỏ thường quy.

Các hạch bạch huyết không phải hạch vùng (tất cả đều có màu đỏ), bao gồm tất cả các hạch – khi có liên quan – được coi là di căn hạch xa và do đó là một phần của giai đoạn M:
-Các hạch chậu ngoài
-Các hạch chậu chung
-Các hạch bẹn

Ghi chú: Một ngoại lệ đối với quy tắc này, AJCC TNM (xuất bản lần thứ 8) coi các hạch bẹn là các hạch khu vực trong trường hợp các khối u trực tràng thấp kéo dài đến ống hậu môn xa, dưới mức của đường lược (dentate line).

Hình ảnh MRI cho thấy các ngăn chứa hạch bạch huyết mạc treo trực tràng, chậu trong, bịt, chậu ngoài. Hãy nhớ rằng các hạch chậu ngoài không phải là hạch vùng và nếu dương tính, chúng được coi là bệnh di căn. Khoang bịt và chậu trong được phân chia bởi đường viền bên của thân chính của các mạch chậu trong. Đường viền sau của khoang chậu ngoài được xác định bởi đường viền sau của các mạch chậu ngoài.

Trong vùng màu tím có các hạch mạc treo trực tràng trên và mạc treo tràng dưới. Các hạch này đôi khi được gọi là “hạch mạc treo trực tràng cao – high mesorectal nodes” và là một phần của các hạch vùng để phân giai đoạn N. Mức độ của hạch đáng ngờ cao nhất trong khu vực này nên được đề cập trong báo cáo, vì điều này sẽ ảnh hưởng đến trường xạ trị đã chọn.

6.2. Các hạch mạc treo trực tràng

Giai đoạn N trong ung thư trực tràng chỉ dựa trên số lượng các hạch vùng nghi ngờ. Các hạch không vùng nghi ngờ được coi là hạch di căn. MRI giống như các phương thức hình ảnh khác có hiệu suất chẩn đoán tương đối thấp đối với các giai đoạn hạch bạch huyết. Liệu giai đoạn N được xác định bằng hình ảnh có nên được xem xét để phân tầng điều trị hay không vẫn là chủ đề tranh luận, mặc dù hầu hết các hướng dẫn hiện nay vẫn coi giai đoạn N dương tính trên hình ảnh là một dấu hiệu nguy cơ cao, cần được điều trị bổ trợ. Kết quả tốt nhất thu được khi áp dụng sự kết hợp giữa kích thước và hình thái hạch để mô tả các hạch bạch huyết ở mạc treo trực tràng.

Các hạch ≥9mm và các hạch có đặc điểm tín hiệu nhầy luôn được coi là đáng ngờ. Các hạch nhỏ hơn cần có thêm các đặc điểm đáng ngờ về hình thái (hình tròn, đường viền không rõ ràng, tín hiệu không đồng nhất) để được coi là cN+ như chi tiết trong hình.

Tiêu chí của các hạch mạc treo trực tràng.

Ghi chú: Điều quan trọng là phải đề cập đến mức độ của các hạch nghi ngờ gần nhất, đặc biệt nếu có các hạch N+ cao hiện diện ở mạc treo trực tràng hoặc ở mạc treo đại tràng sigma đoạn xa, dọc theo các mạch trực tràng trên hoặc mạc treo tràng dưới, vì các hạch này có thể tác động đến trường xạ trị. Các tiêu chí về kích thước + hình thái giống nhau được áp dụng cho các hạch mạc treo trực tràng cao (high mesorectal) này.

6.3. Các hạch bên

Các hạch bên đôi khi được gọi là các hạch ngoài trực tràng (extramesorectal lymph nodes). Đây là những hạch nằm ở phía ngoài mạc treo trực tràng và không được cắt bỏ thường quy trong phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng tiêu chuẩn. Chúng cần được xem xét cẩn thận và được đề cập riêng trong báo cáo. Đặc biệt các khối u nằm dưới chỗ quặt phúc mạc có xu hướng lan vào các khoang chậu trong và khoang bịt. Nếu các hạch bệnh lý trong các ngăn này không được điều trị bổ sung bằng cách phẫu thuật bóc tách hạch bên hoặc xạ trị, chúng có nguy cơ tái phát cao hơn.

Vào năm 2019, nhóm nghiên cứu hạch bên đã đề xuất ngưỡng kích thước (size cut-off) cắt bỏ nếu đường kính trục ngắn ≥7mm cho giai đoạn các hạch chậu trong và hạch bịt trên MRI và cũng cho thấy rằng – không giống như ở các hạch mạc treo trực tràng – các đặc điểm hình thái không nên tính vào.

Ví dụ về một hạch bệnh lý có kích thước 9mm ở khoang bịt bên trái (mũi tên). Hạch này cần được chiếu xạ hoặc cắt bỏ riêng biệt để tránh tái phát.

Hình ảnh T2W axial một bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng. Có sự tái phát cục bộ của ung thư trực tràng do một hạch bên dương tính không được điều trị.

Mặc dù không được sử dụng thường quy bởi tất cả phân độ trên hình ảnh học, ấn bản thứ 8 của TNM phân chia thêm giai đoạn N.

Cạm bẫy: hạch so với lắng đọng mô u (nodes versus tumor deposits)

Các hạch bệnh lý và lắng đọng mô u có thể trông rất giống nhau trên hình ảnh và không có tiêu chí nào được chấp nhận rộng rãi để phân biệt hai loại này. Một số định nghĩa lắng đọng mô u là các nốt không đều hơn thường nằm trong hoặc dọc theo các mạch máu, trong khi các hạch bệnh lý vẫn có hình dạng tròn hoặc bầu dục quen thuộc và có vỏ điển hình của các hạch bạch huyết. Tuy nhiên, những định nghĩa này vẫn còn được xác nhận trên quy mô lớn. Cho đến lúc đó, hội đồng đồng thuận năm 2021 khuyên nên nhóm các hạch và lắng động mô u lại với nhau trong giai đoạn cN. Mô tả chung về kích thước và hình thái của các tổn thương đáng ngờ nên được đưa vào báo cáo.


Hình ảnh T2W sagittal cho thấy ung thư trực tràng thấp với nhiều tổn thương dạng nốt không đều ở lớp mỡ mạc treo trực tràng ở mặt sau. Mặc dù người ta có thể tranh luận liệu những tổn thương này đại diện cho khối u hay hạch bệnh lý, nhưng chúng đều được coi là một phần của giai đoạn N, là cN2 ở bệnh nhân này. Kết hợp với giai đoạn T nâng cao (T3c MRF+), bệnh nhân này được phân loại là tiến triển tại chỗ và được hóa xạ trị bổ trợ cho khối u và hạch để giảm độ.

7. Giai đoạn M

Giai đoạn M trong ung thư trực tràng dựa trên sự hiện diện của các di căn hạch không vùng đáng ngờ (suspicious non-regional lymph node metastases) và các di căn xa khác (other distant metastases). Lưu ý rằng các hạch bạch huyết ngoài vùng được coi là một “organ – cơ quan”.

8. Đánh giá lại sau điều trị bổ trợ

8.1. Danh mục kiểm tra

Về cơ bản, một báo cáo đánh giá lại giai đoạn sử dụng các bộ mô tả giống như đối với phân loại đầu tiên. Ngoài việc phân loại yTNM, điều quan trọng là phải đưa ra ước tính tổng thể về mức độ đáp ứng và phân loại bệnh nhân là người đáp ứng kém, tốt, tiềm năng đáp ứng hoàn toàn để cung cấp thêm thông tin cho việc đưa ra quyết định lâm sàng. Trong hầu hết các trường hợp, báo cáo đánh giá lại giai đoạn chủ yếu đóng vai trò là một lộ trình cập nhật cho bác sĩ phẫu thuật. Trong một số trường hợp, việc đánh giá lại cũng được sử dụng để lựa chọn các ứng viên tiềm năng cho việc bảo tồn nội tạng.


Trong hình, các mục và tiêu chí chính dành riêng cho việc đánh giá lại giai đoạn được tóm tắt.

8.2. Đánh giá đáp ứng

Sau khi hóa xạ trị, các khối u trực tràng thường giảm kích thước và trải qua một sự chuyển dạng sợi, có thể quan sát thấy sự giảm rõ rệt tín hiệu của giường khối u trên hình ảnh T2W. Trong một số ít trường hợp (<5%), khối u hoàn toàn biến mất và thành trực tràng dường như bình thường xuất hiện trở lại trên MRI sau hóa xạ trị. Một báo cáo MRI đánh giá lại giai đoạn nên bắt đầu bằng mô tả chung về mức độ đáp ứng.

Mức độ đáp có thể được phân loại thành:

-Đáp ứng gần hoàn toàn hoặc có thể hoàn toàn khi có thành trực tràng bình thường hoặc chỉ xơ hóa.
-Đáp ứng tốt với xơ hóa chiếm ưu thế nhưng nghi ngờ khối u nhỏ còn sót lại trong vùng xơ hóa trên MRI T2W hoặc DWI.
-Đáp ứng kém với phần lớn là tàn tích khối u đặc.

Phân độ thoái triển khối u (Tumor regression grade)
MRI đã biết những khó khăn trong việc phân biệt giữa xơ hóa vẫn chứa các tế bào u và xơ hóa đơn thuần. Tuy nhiên, có một số mô hình nhất định có thể giúp ước tính nguy cơ đối với khối u tồn tại đáng kể trong xơ hóa. Phân độ thoái triển khối u trên MRI (the MR tumor regression grade) là sự thích ứng hình ảnh của các hệ thống phân độ thoái triển khối u tương tự được sử dụng trong mô bệnh học và có thể được sử dụng để đánh giá mức độ biến đổi sợi trên MRI T2W bằng thang điểm 5 (hình).

8.3. Hình ảnh khuếch tán

DWI làm nổi bật mô có mật độ tế bào cao, trong đó sự di chuyển ra ngoài tế bào của nước bị hạn chế. DWI đã được chứng minh là một công cụ hỗ trợ hữu ích cho T2W để chẩn đoán sự hiện diện của khối u tồn dư còn sót lại trong giường khối u đã thay đổi sợi sau khi hóa xạ trị. Trong trường hợp khối u còn sót lại, tín hiệu cao thường có thể được quan sát thấy ở rìa trong của vùng xơ hóa trên hình ảnh DWI với giá trị b cao, với tín hiệu thấp tương ứng trên bản đồ ADC.

Hình ảnh T2W trước điều trị và sau hóa xạ trị với xơ hóa chiếm ưu thế với tín hiệu không đồng nhất (TRG 3). DWI tương ứng sau điều trị cho thấy một vùng khu trú của tín hiệu cao ở rìa trong của vùng xơ hóa tương ứng với tín hiệu thấp trên bản đồ ADC, cho thấy sự khuếch tán hạn chế. Đây được xác nhận là một khối u nhỏ còn sót lại (ypT2) tại trên mô bệnh học.

Cạm bẫy: phân giai đoạn trong trường hợp xơ hóa (Pitfall: staging in case of fibrosis)

Thật không may, độ chính xác tổng thể của MRI để đánh giá giai đoạn yT, yMRF, yEMVI và xâm lấn cơ vòng sau hóa xạ trị kém hơn so với phân độ trước điều trị do những khó khăn của MRI để đánh giá sự hiện diện và phạm vi của khối u quan trọng trong giường khối u đã bi thay đổi sợi.

Đánh giá sự liên quan của MRF sau hóa xạ trị

Khi một mặt phẳng mỡ xuất hiện trở lại giữa giường khối u và MRF sau hóa xạ trị, nguy cơ liên quan đến MRF là rất nhỏ.
Khi vẫn còn sự xâm nhập lan tỏa của MRF bởi tín hiệu trung gian khối u sau hóa xạ trị, thì nguy cơ khối u xâm lấn ở mô bệnh học là cao (khoảng 90%). Những trường hợp khó nhất là những trường hợp MRF thâm nhiễm sợi lan tỏa. Trong những trường hợp này, nguy cơ dương tính với MRF ở mô bệnh học là khoảng 50%.

Trước điều trị có sự xâm nhập rộng rãi của MRF từ vị trí 4-8 giờ (mũi tên). Sau khi hóa xạ trị, khối u đã trải qua một quá trình biến đổi sợi và đã rút khỏi MRF. Một lớp mỡ đã xuất hiện chỉ với một số sợi nhỏ mắc kéo về phía MRF. Đây là những dấu hiệu cho thấy MRF không có khối u khi đánh giá lại giai đoạn (yMRF-).

Giai đoạn yN

Hiệu suất chẩn đoán của MRI để đánh giá lại các hạch bạch huyết sau hóa xạ trị tốt hơn so với giai đoạn trước hóa xạ trị. Sau hóa xạ trị, phần lớn các hạch giảm kích thước hoặc biến mất hoàn toàn trên MRI. Các hạch vẫn nhìn thấy rõ ràng sau hóa xạ trị vẫn có nguy cơ.

Mặc dù giới hạn kích thước tối ưu vẫn còn là một chủ đề tranh luận, ngưỡng giới hạn ≥5mm (đường kính trục ngắn) đã được đề xuất để chẩn đoán các hạch yN+ sau hóa xạ trị. Đối với các hạch bên, tổ hợp nghiên cứu hạch bên đã đề xuất ngưỡng cut-off >4mm (hạch chậu trong) và >6mm (hạch bịt), nhưng các tiêu chí này cho đến nay được coi là sơ bộ và vẫn còn được xác nhận.

Example of a patient with several irregularly enlarged cN+ nodes at primary staging. After chemoradiotherapy, most nodes have disappeared and only a small node of < 5 mm remains, indicative of a ycN0 stage.
Ví dụ về một bệnh nhân có một số hạch cN+ to ra bất thường ở giai đoạn trước hóa xạ trị. Sau khi hóa xạ trị, hầu hết các hạch đã biến mất và chỉ còn lại một hạch nhỏ <5mm, là dấu hiệu của giai đoạn ycN0.

Các hạch bạch huyết giống như các mô bạch huyết khác bao gồm lách có cấu trúc tế bào dày đặc dẫn đến sự khuếch tán bị hạn chế và tín hiệu cao trên DWI. Kết quả là, DWI có thể hữu ích trong việc phát hiện các hạch bạch huyết nhưng ít phù hợp hơn để xác định đặc điểm của hạch bạch huyết vì cả hạch bạch huyết lành tính và di căn sẽ cho tín hiệu cao.


Hình ảnh hạch bạch huyết được quan sát tốt hơn trên DWI so với T2W tương ứng.

8.4. Cạm bẫy DWI

Hiệu ứng T2 quá sáng (T2 shine through)

Hình ảnh DWI vốn dĩ là T2W. Hiệu ứng T2 quá sáng đề cập đến sự hiện diện của tín hiệu cao trên DWI không phải do khuếch tán hạn chế, mà do thời gian T2 dài (ví dụ, trong chất lỏng). Trong DWI trực tràng, điều này có thể xảy ra trong trường hợp có một lượng nhỏ chất lỏng trong lòng trực tràng, có thể giống khối u ở thành trực tràng lân cận. Để phân biệt giữa sự ảnh giả do hiệu ứng này và khối u thì cần phải tham khảo bản đồ ADC (nếu DWI sáng và ADC sáng thì đó là chất lỏng, nếu DWI sáng và ADC tối thì đó là mô u).

Hiệu ứng T2 quá tối (T2 dark through)

Còn được gọi là T2 black out, đề cập đến tín hiệu thấp rõ rệt được quan sát trên bản đồ ADC ở những khu vực xơ hóa dày đặc mà không có khối u. Điều này xảy ra ở các mô có thời gian giãn T2 rất ngắn (chẳng hạn như xơ hóa giàu collagen, tổn thương vôi hóa, và vỏ xương) và sẽ dẫn đến tín hiệu thấp hoàn toàn trên bản đồ ADC, cũng như trên các chuỗi xung khác bao gồm DWI, T2W và T1W. Hiệu ứng T2 quá tối không nên nhầm với hạn chế khuếch tán nghi ngờ khối u.


Mô tả tín hiệu trên DWI và ADC

(A, B) Ví dụ về hiệu ứng T2 quá sáng, hình ảnh T2W và DWI đều có tín hiệu cao do chất lỏng trong lòng trực tràng. (C) Ví dụ về hiệu ứng T2 quá tối, bản đồ ADC cho thấy tín hiệu rất thấp trong thành trực tràng do bị thay đổi sợi. Không có tín hiệu cao tương ứng trong thành trên DWI, nghĩa là thực tế không có hạn chế khuếch tán.

Ảnh giả nhạy từ (susceptibility artefacts)

Hình ảnh DWI trong ổ bụng thường được thực hiện bằng cách sử dụng hình ảnh điểm vang đồng phẳng (EPI), cho phép thu nhận hình ảnh nhanh chóng do đó giảm thiểu nguy cơ ảnh giả do chuyển động. Nhược điểm chính của EPI-DWI là nó rất dễ bị các hiệu ứng nhạy từ, tức là biến dạng hoặc chồng chất giả tạo của tín hiệu MRI do không đồng nhất từ trường cục bộ, đặc biệt là ở nếu máy MRI có từ trường cao hơn. Trong DWI trực tràng, những hiệu ứng nhạy cảm này chủ yếu xảy ra ở phần tiếp giáp giữa mô mềm trong thành trực tràng hoặc khối u và khí trong lòng. Trong khi các xảo ảnh lớn sẽ dễ dàng được nhận ra là ảnh giả, những xảo ảnh nhỏ hơn qua thành trực tràng có thể bị hiểu nhầm là tín hiệu khối u. Có thể tránh được hiện tượng này trong DWI trực tràng bằng cách giảm lượng khí trong lòng trực tràng hoặc bằng cách sử dụng các phương pháp thu nhận DWI thay thế, chẳng hạn như kỹ thuật spin echo, ít bị các ảnh giả nhạy từ hơn.

Đây là một bệnh nhân có khối u ở thành trước bên trực tràng bên phải. Sau hóa xạ trị, có thể nhìn thấy xơ hóa tại vị trí của giường khối u trước đây từ 9-12 giờ. Tín hiệu cao trên DWI nằm ở phía bên cạnh, bên ngoài giường khối u và tương ứng với các hiện tượng nhạy từ do khí trong lòng trực tràng gây ra. Không nên nhầm những ảnh giả này với tín hiệu cao nghi ngờ khối u.

9. MRI protocol

9.1. Phần cứng

MRI ung thư trực tràng có thể được thực hiện ở máy 1.5T hoặc 3.0T, sử dụng các coils bề mặt. Việc sử dụng một coil nội trực tràng không được khuyến nghị thường quy.

9.2. Chuẩn bị cho bệnh nhân

Việc chuẩn bị cho bệnh nhân là không bắt buộc. Việc sử dụng thuốc giảm co thắt có thể được xem xét để làm giảm nhu động ruột (đặc biệt ở các khối u trực tràng cao dễ bị các ảnh giả hơn). Sử dụng chất làm đầy nội lòng trực tràng không được khuyến khích thường quy vì sự căng của trực tràng và hậu quả là sự chèn ép của các mô quanh trực tràng có thể cản trở việc đánh giá chính xác khoảng cách giữa khối u và mạc treo trực tràng. Các bước chuẩn bị để giảm lượng khí trong lòng trực tràng có thể hữu ích để tránh các hiện tượng nhạy từ do khí gây ra trên trình tự DWI, mặc dù đây chủ yếu là một vấn đề trong đánh giá lại gia đoạn sau hóa xạ trị, lúc DWI đóng vai trò quan trọng hơn. Điều này có thể đạt được chẳng hạn bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc xổ vi sinh hoặc một lượng nhỏ chất làm đầy trực tràng (tối đa 60 ml).

9.3. Các chuỗi xung sagittal

Các chuỗi sagittal được sử dụng để xác định vị trí của khối u và định vị chụp các chuỗi xung axial và coronal. Trường chụp phía trên (FOV) phải ở mức u nhô xương cùng và trường chụp phía dưới nên ở dưới mức ống hậu môn.

9.4. Các chuỗi xung axial

Hình ảnh axial hoặc axial chếch (oblique-axial) nên được đặt vuông góc với trục khối u để cho phép đánh giá thích hợp sự mở rộng của khối u ra ngoài thành trực tràng và khoảng cách giữa khối u và MRF.

9.5. Các chuỗi xung coronal

Các chuỗi xung coronal nên có góc song song với trục khối u, vuông góc với các hình ảnh axial.

Trong các khối u ở thấp, gần hoặc liên quan đến ống hậu môn, các chuỗi xung coronal nên được chụp song song với ống hậu môn hoặc một mặt phẳng bổ sung song song với ống hậu môn nên được thêm vào quy trình để đánh giá đúng xem khối u có xâm lấn cơ thắt hậu môn hay không và ở mức độ nào (hình bên phải).

Ví dụ cho thấy tác động của góc chuỗi xung

Example of improper angulation. Click to enlarge imageVí dụ về tạo góc không đúng cách. Trong hình ảnh giữa, hình axial không vuông góc với trục khối u trực tràng thấp; điều này dẫn đến đánh giá sai là MRF có liên quan đến phía trước (vòng tròn màu đỏ). Trong hình ảnh bên phải, hình axial được chụp chính xác vuông góc với trục khối u và rõ ràng là MRF không liên quan (vòng tròn màu vàng).

9.6. T2W

Protocol MRI trực tràng thường quy nên bao gồm các chuỗi T2W 2D có độ phân giải cao (high resolution 2D T2-weighted sequences) trong nhiều mặt phẳng với độ dày lát cắt ≤3mm. Mặc dù những tiến bộ kỹ thuật gần đây đã cải thiện chất lượng của các chuỗi T2W 3D, nhưng chúng vẫn chưa được sử dụng phổ biến để thay thế cho các chuỗi T2W 2D. Yêu cầu về độ phân giải mặt phẳng ít được ghi rõ trong các hướng dẫn, mặc dù độ phân giải 0.6×0.6mm hoặc nhỏ hơn thường được khuyến nghị.

9.7. DWI

Chụp thường quy nên bao gồm một chuỗi xung DWI. Hình ảnh DWI có thể hữu ích để phát hiện khối u và hạch bạch huyết trong đánh giá ban đầu và đặc biệt hữu ích cho việc đánh giá lại khối u sau khi điều trị bổ trợ. Protocol DWI nên bao gồm ít nhất một giá trị b cao ≥ 800 s/mm2. Bản đồ ADC nên được tính toán từ DWI để nghiên cứu trực quan cùng với hình ảnh DWI (xem thêm phần về cạm bẫy DWI).

Ví dụ về một bệnh nhân có nhiều phân trong trực tràng. Bản thân khối u hầu như không thể nhận ra trên MRI T2W, nhưng dễ dàng xác định vị trí trên DWI.

Đây là hai ví dụ khác về hai bệnh nhân có khối u hình bán nguyệt rất giống nhau trước và sau hóa xạ trị. Trên hình ảnh T2W sau hóa xạ trị, cả hai bệnh nhân đều cho thấy một số vùng xơ dày thành ở vùng xạ trị, nhưng không có tàn tích khối u đặc rõ ràng (đầu mũi tên màu vàng). Trên DWI, bệnh nhân A không có biểu hiện hạn chế khuếch tán dạng khối. Chỉ có một số vùng sáng của tín hiệu chất lỏng trong lòng trực tràng. Ở bệnh nhân B có sự khuếch tán hạn chế khu trú tại vị trí xơ hóa. Bệnh nhân A được xác nhận là người hoàn toàn đáp ứng khi nội soi và được lập chương trình chờ đợi đợi và quan sát thêm. Bệnh nhân B đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ xác nhận còn sót lại khối u ypT2.

9.8. Các chuỗi xung khác

T1W: các chuỗi T1W không tiêm thuốc có thể hữu ích để giúp xác định đặc điểm của các phát hiện trùng hợp (ví dụ như tổn thương xương, u nang buồng trứng) nhưng không bắt buộc đối với việc phân giai đoạn. Các chuỗi T1W với trường nhìn mở rộng cũng có thể được sử dụng để kiểm tra tất cả các trạm hạch bạch huyết có liên quan với thời gian thu nhận tương đối ngắn.

Chuỗi xung tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: hình ảnh tiêm thuốc gadolinium ở chuỗi điểm vang thang từ không cải thiện độ chính xác chẩn đoán đối với việc phân giai đoạn lâm sàng và không được khuyến cáo thường quy. MRI tương phản động không được khuyến cáo thường quy cho phân giai đoạn lâm sàng.

Chuỗi xung xóa mỡ (Fat suppression): các chuỗi xóa mỡ là không cần thiết để phân giai đoạn. Hình ảnh T2W FS có thể có thêm lợi ích cho những bệnh nhân bị áp xe hoặc rò quanh hậu môn đồng thời (concommittant perianal fistulas or abscesses).

10. Phẫu thuật

10.1. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision)

Quy trình phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng tiêu chuẩn hiện nay là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME). TME là một thuật ngữ chung được sử dụng để mô tả các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau (LAR, APR) bao gồm việc cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng dọc theo cân mạc treo trực tràng.

10.2. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (Low anterior resection)

Với một đường cắt trước thấp, ống hậu môn được giữ lại tại chỗ và một đường nối được tạo ra giữa trực tràng và đại tràng sigma. Do đó, cắt trước thấp thường được áp dụng cho các khối u trực tràng giữa và cao, nơi có đủ cấu trúc ranh giới phía dưới u và ống hậu môn để tạo miệng nối, phổ biến nhất là sử dụng đường nối tận bên (side-to-end anastomosis).

10.3. Cắt cụt trực tràng qua đường bụng- tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)

Với phẫu thuật này, trực tràng và ống hậu môn được cắt bỏ và bệnh nhân được cắt đại tràng vĩnh viễn (permanent colostomy). APR được chỉ định cho các khối u trực tràng thấp với rìa nằm gần hoặc liên quan đến ống hậu môn.

10.4. Cắt cụt trực tràng qua ngả bụng tầng sinh môn trong cơ thắt (Intersphincteric abdomino perineal resection)

Đây là một biến thể đối với phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua ngả bụng tầng sinh môn tiêu chuẩn, nơi cơ thắt ngoài được giữ lại.

10.5. Cắt cụt trực tràng qua ngả bụng tầng sinh môn ngoài cơ nâng hậu môn (Extralevator abdomino-perineal resection)

Đây là một thủ thuật mở rộng hơn bao gồm các cơ nâng hậu môn và và được chỉ định cho các khối u xâm lấn vào sàn chậu.

10.6. Cắt bỏ cục bộ

Đây là một thuật ngữ chung (umbrella term) để chỉ các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu khác nhau (various minimally invasive techniques) để loại bỏ các khối u trực tràng qua nội soi, qua đường hậu môn. Cắt bỏ niêm mạc nội soi (endoscopic mucosal resection) và cắt bỏ dưới niêm mạc nội soi (endoscopic submucosal resection) là kỹ thuật cắt bỏ nông (superficial excision techniques) được sử dụng cho các polyp không phải ung thư (non-cancerous polyps) và các khối u T1a và T1b.
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn (transanal minimally invasive surgery) hoặc vi phẫu nội soi qua hậu môn (transanal endoscopic microsurgery; một kỹ thuật rất tương tự nhưng cũ hơn) là phương pháp cắt bỏ bằng nội soi một khu vực thành ruột (bao gồm tất cả các lớp thành ruột) có thể được áp dụng cho các khối u T1 (và một số T2 nhỏ).

10.7. Bảo tồn nội tạng (Organ-preservation)

Ngày càng có xu hướng xem xét các lựa chọn thay thế điều trị khối u trực tràng bằng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu hoặc không phẫu thuật đối với các khối u cho thấy đáp ứng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau khi điều trị bổ trợ.
Những lựa chọn thay thế này bao gồm chiến lược theo dõi và chờ đợi (watch-and-wait strategy), trong đó những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn sau khi điều trị bổ trợ được hoãn phẫu thuật và được theo dõi chặt chẽ, và kỹ thuật cắt bỏ cục bộ hoặc xạ trị cục bộ cho những tàn tích khối u nhỏ được thực hiện.
Những phát triển này đã thúc đẩy nhu cầu đánh giá hình ảnh học càng chính xác hơn sau khi điều trị bổ trợ và MRI kết hợp với nội soi và khám lâm sàng đóng một vai trò quan trọng trong việc lựa chọn và theo dõi những bệnh nhân này.

11. Nguồn

https://radiologyassistant.nl/abdomen/rectum/rectal-cancer-mr-staging-1

MỤC LỤC

Giới thiệu

GIỚI THIỆU

[collapse]

——————————–

——————————–

——————————–

——————————–

Đầu mặt cổ – Cột sống

-ACR TIRADS 2017 VÀ AI TIRADS 2019

-ATLAS GIẢI PHẪU CẮT LỚP – ĐẦU MĂT CỔ

-ATLAS GIẢI PHẪU ĐẦU MẶT CỔ – CỘT SỐNG

-BỆNH LÝ HỐC MẮT (ORBITAL PATHOLOGY)

-CÁC DẤU HIỆU TRONG HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH (SIGNS IN NEURORADIOLOGY)

-CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TỔN THƯƠNG TUYẾN GIÁP (SONOGRAPHIC FEATURES OF THYROID LESIONS)

-DANH PHÁP ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG (LUMBAR DISC NOMENCLATURE)

-DẤU HIỆU ĐUÔI MÀNG CỨNG (DURAL TAIL SIGN)

-DI CĂN HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG (CENTRAL NERVOUS SYSTEM METASTASIS)

-DI CĂN NÃO ( BRAIN METASTASES)

-ĐƯỜNG SWISCHUK TRONG GIẢ TRƯỢT ĐỐT SỐNG CỔ (SWISCHUK LINE IN PSEUDOSUBLUXATION OF THE CERVICAL SPINE)

-GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ VÙNG CỔ DƯỚI XƯƠNG MÓNG (NORMAL ANATOMY AND PATHOLOGY OF INFRAHYOID NECK)

-GIẢI PHẪU CÁC BỂ NÃO

-HÌNH ẢNH CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG (THE IMAGING OF LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS)

-HÌNH ẢNH HỌC ĐỘNG KINH (EPILEPSY IMAGING)

-HÌNH ẢNH TƯỚI MÁU TRONG ĐỘT QUỴ (PERFUSION IMAGING OF STROKE)

-HOẠI TỬ LỚP VỎ NÃO (CORTICAL LAMINAR NECROSIS)

-NANG KHE MÀNG MẠCH (CHOROIDAL FISSURE CYST)

-NHỒI MÁU ĐỒI THỊ DO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO TRONG MỘT BÊN

-MRI CÁC XOANG CẠNH MŨI (PARANASAL SINUSES MR)

-NGỘ ĐỘC CO (CARBON MONOXIDE POISONING)

-PHÂN BIỆT MỘT SỐ TỔN THƯƠNG DẠNG NANG NỘI SỌ

-PHÂN LOẠI CÁC KHỐI U NỘI SỌ

-PHÙ NÃO (CEREBRAL EDEMA)

-SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ VÀ HÌNH ẢNH TƯƠNG ỨNG (STROKE PATHOPHYSIOLOGY AND CORRESPONDING IMAGING)

-THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG

-TỔNG QUAN GIẢI PHẪU VÀ BỆNH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG

-TỔNG QUAN THOÁI HÓA CỘT SỐNG (OVERVIEW OF SPINE DEGENERATION)

-TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG GÂY THOÁT VỊ NÃO DƯỚI LIỀM

-U MÁU THỂ HANG (CAVERNOMA)

-U NÃO (BRAIN TUMOR)

-U NHẦY NHÚ MÀNG NỘI TỦY (MYXOPAPILLARY EPENDYMOMA)

-U THẦN KINH (NEURINOMA)

-U TUYẾN CẬN GIÁP

-U VÙNG YÊN VÀ QUANH YÊN (SELLA AND PARASELLAR TUMORS)

-VAI TRÒ CỦA MRI TRONG SA SÚT TRÍ TUỆ (THE ROLE OF MRI IN DEMENTIA)

-VỠ LÚN XƯƠNG SỌ (DEPRESSED SKULL FRACTURE)

-XƠ CỨNG CỦ (TUBEROUS SCLEROSIS)

[collapse]

——————————–

——————————–

——————————–

——————————–

——————————–

——————————–

——————————–

Tài liệu

[collapse]

——————————–

VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG THEO ĐƯỜNG MÁU Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ EM (HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN INFANTS AND CHILDREN)

1. Tóm tắt

Ở trẻ em, viêm xương tủy xương là một bệnh nhiễm trùng ảnh hưởng chủ yếu đến các vùng nhiều mạch máu nhất trong bộ xương đang phát triển. Bệnh này đã gia tăng về tần suất, độc lực và mức độ liên quan đến mô mềm. Sự thay đổi về biểu hiện lâm sàng và cách xử trí trong hai thập kỷ qua cần được nhìn lại trong phương pháp tiếp cận hình ảnh hiện tại đối với bệnh này. Hình ảnh nhiễm trùng phải mô tả vị trí của một tiêu điểm hoặc nhiều tiêu điểm và sự hiện diện của các ổ tụ dịch có thể dẫn lưu.

Bài tổng quan này cung cấp một cái nhìn tổng thể về các tác động dẫn đến biểu hiện hình ảnh gây ra do dịch tễ học đang thay đổi; những hiểu biết mới hơn về giải phẫu và sinh lý bệnh, các đặc điểm hình ảnh tập trung vào các vị trí đặc hiệu, các biến chứng của bệnh, và chẩn đoán phân biệt cần xem xét. Ngoài ra cũng cung cấp các hướng dẫn hình ảnh học cơ bản về mức độ phù hợp trên hình ảnh dựa trên tuổi của bệnh nhân.

Mục tiêu học tập:

Sau khi đọc bài báo và làm bài kiểm tra, người đọc sẽ có thể:

■ Xác định các câu hỏi chính trong xử trí viêm xương tủy xương ở trẻ em có thể được trả lời bằng hình ảnh
■ Mô tả những thay đổi trong phương pháp tiếp cận hình ảnh liên quan đến sự thay đổi dịch tễ học của viêm xương tủy xương cấp tính ở trẻ em
■ Thảo luận về giá trị tương đối của các phương thức hình ảnh khác nhau để đánh giá viêm xương tủy xương

2. Giới thiệu

Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học của viêm xương tủy xương cấp tính ở trẻ em đã thay đổi cơ bản trong hai thập kỷ qua. Căn bệnh này hiện nay phổ biến hơn, nghiêm trọng hơn và có nhiều khả năng đi kèm với nhiều biến chứng hơn. Một đặc điểm quan trọng của bệnh liên quan đến các mô bên ngoài xương (Hình 1).

Figure 1:
Hình 1:
Mô hình lây lan của nhiễm trùng. Từ điểm hành xương (metaphyseal) ban đầu, nhiễm trùng có thể lan vào đầu xương (epiphysis), khoang khớp (joint space), khoang dưới màng xương (subperiosteal space), mô mềm (soft tissues) và thân xương (shaft of the bone).

Rõ ràng điều trị kịp thời đúng liệu pháp và nhắm mục tiêu tốt hơn sẽ cho kết quả tốt hơn, các liệu pháp điều trị nội khoa và phẫu thuật cũng đã thay đổi. Với những thay đổi về biểu hiện lâm sàng và cách xử trí, cần phải điều chỉnh phương pháp tiếp cận hình ảnh đối với bệnh này. Trong bài tổng quan này sẽ nhấn mạnh đến sự thay đổi dịch tễ học và các biểu hiện lâm sàng của viêm xương tủy xương và thảo luận về các tác động gây ra biểu hiện trên hình ảnh của bệnh.

3. Định nghĩa và Dịch tễ học 

Viêm xương tủy xương đường máu cấp tính (acute hematogenous osteomyelitis) là một bệnh nhiễm trùng thường ảnh hưởng đến bộ xương đang phát triển, chủ yếu liên quan đến các vùng cấp máu nhiều nhất của xương. Nó được coi là một quá trình cấp tính nếu các triệu chứng xảy ra dưới 2 tuần. Viêm xương tủy xương cấp tính có tỷ lệ mắc từ 8–10/100000 ở các nước phát triển và tỷ lệ mắc bệnh thậm chí còn cao hơn lên đến 80/100000 ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis) khoảng một nửa so với viêm xương tủy xương (osteomyelitis). Tại Hoa Kỳ, đã có sự gia tăng gấp 2.8 lần tỷ lệ mắc viêm xương tủy xương trong hai thập kỷ qua. Ngược lại, trong cùng thời kỳ này, tỷ lệ mắc viêm khớp nhiễm trùng vẫn không thay đổi.

Sinh vật (organism) phổ biến nhất lây nhiễm vào xương là Staphylococcus aureus, tiếp theo là các mầm bệnh đường hô hấp (respiratory pathogens) Kingella kingae, Streptococcus pyogenes và Streptococcus pneumoniae. Cả hai chủng S aureus nhạy với methicillin (methicillin-sensitive) và kháng methicillin (methicillin-resistant) riêng biệt đều có liên quan đến viêm xương tủy xương.
Chủng S aureus kháng methicillin (MRSA) chiếm 30–40% các trường hợp nhiễm trùng xương khớp ở Hoa Kỳ và có một tỷ lệ thấp hơn ở Bắc Âu (northern Europe) và Trung Đông (Middle East). Quá trình viêm xương tủy xương gây ra bởi S aureus do cộng đồng mắc phải dường như nghiêm trọng hơn trong những năm gần đây, chủ yếu trong các trường hợp do S aureus kháng methicillin gây ra và có khả năng liên quan đến sự hiện diện của gen Panton-Valentine leucocidin hoặc PVL. Gen này mã hóa cho một loại độc tố gây ra hoại tử mô và phá hủy bạch cầu trung tính, đồng thời có liên quan đến tỷ lệ sốc nhiễm trùng cao hơn và đòi hỏi tỷ lệ can thiệp phẫu thuật cao hơn và thời gian nằm viện kéo dài. Trẻ bị nhiễm tụ cầu liên quan đến gen PVL dương tính có nhiều khả năng bị viêm xương tủy xương đa ổ, áp xe dưới màng xương kích thước lớn, áp xe nhiều ổ, bị huyết khối tĩnh mạch sâu, viêm cơ (myositis) và viêm cơ mủ (pyomyositis) kèm theo.

Trong 10–15 năm qua, việc công nhận K kingae như một sinh vật lây nhiễm đã có sự gia tăng đáng kể. Ở Châu Âu và Trung Đông, K kingae hiện là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ nhỏ bị viêm xương tủy xương hoặc viêm khớp nhiễm trùng. Vi khuẩn này là một loại trực khuẩn gram âm kỵ khí, tiêu huyết β, sống ký sinh ở vùng sau họng ở khoảng 10% trẻ khỏe mạnh từ 12 đến 24 tháng tuổi.
Bệnh do K kingae ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em từ 6 tháng đến 4 tuổi và chủ yếu liên quan đến hệ thống cơ xương dưới dạng viêm khớp nhiễm trùng, viêm đốt sống, và viêm xương tủy xương. K kingae rất khó phục hồi từ các mẫu cấy, ngay cả khi mẫu được cấy vào lọ cấy máu. Trước đây nó hầu như không được công nhận, nhưng các xét nghiệm dựa trên phản ứng chuỗi polymerase ngày càng được sử dụng nhiều hơn để chẩn đoán, vì kỹ thuật này giúp tăng khả năng phát hiện sinh vật.

Viêm xương tủy xương ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ nhỏ, với một nửa số ca ở trẻ em xảy ra dưới 5 tuổi. Trẻ em bị ảnh hưởng bởi K kingae thậm chí còn nhỏ tuổi hơn, vì bệnh này hầu như luôn xuất hiện trước 4 tuổi. Trẻ trai bị ảnh hưởng hơn gấp đôi so với trẻ gái, và sự khác biệt này được cho là do trẻ trai gặp chấn thương nhỏ nhiều hơn. Vai trò của chấn thương rất quan trọng, được nhấn mạnh bởi thực tế là một phần ba trẻ em bị viêm xương tủy xương có tiền sử chấn thương gần đây. Các sinh vật khác có vai trò gây nhiễm trùng trong các quần thể đặc biệt khác. Các vi sinh vật Gram âm như Escherichia coli và liên cầu khuẩn nhóm B (group B streptococci) thường phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, và các vi khuẩn này chiếm 60% các trường hợp nhiễm trùng cơ xương trước 4 tháng tuổi. Nhiễm trùng Pseudomonas aeruginosa xảy ra liên quan đến vết thương đâm xuyên qua giày dép, và nhiễm trùng Salmonella chiếm ưu thế ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease). Viêm xương tủy xương do nấm (fungal osteomyelitis) thường do các loài Candida và hay xảy ra ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch (immunocompromised hosts). Tương tự, viêm xương tủy xương do vi khuẩn mycobacteria thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và ở trẻ em sống ở những vùng lưu hành của vi khuẩn mycobacteria.

4. Phương diện giải phẫu

Hệ thuyết hiện tại (current paradigm) mô tả cơ sở giải phẫu của viêm xương tủy xương (anatomic basis of osteomyelitis) ở trẻ em xuất phát từ công trình nghiên cứu của Trueta, người đã xác định rằng hành xương là vị trí chính của nhiễm trùng vì đặc điểm mạch máu của nó (Hình 2). Ông phát hiện ra rằng mô xốp hành xương (metaphyseal spongiosa) chứa rất nhiều mạch máu (abundant blood vessels) với nội mô có lỗ thủng (leaky endothelium) và có dòng chảy chậm (sluggish flow) tận cùng trong các vòng mao mạch (capillary loops). Nhiều nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng những mạch này thực sự là tận cùng và vi khuẩn trú ngụ ở điểm nối giữa đoạn sinh trưởng của xương (physis) và hành xương (metaphysis). Màng xương (periosteum) cũng có nhiều mạch máu ở trẻ em, nhưng không rõ liệu nó có thể là vị trí bắt nguồn của nhiễm trùng hay không.

Figure 2:
Hình 2:
Hình ảnh coronal MRI chuỗi xung T1W xóa mỡ có tiêm thuốc gadolinium ở một cậu bé 14 tuổi bị sốt và đau đầu gối cho thấy hành xương phía ngoài ngấm thuốc lan tỏa với tiêu điểm nhỏ không ngấm thuốc tương phản (mũi tên) liền kề với đĩa tăng trưởng.

Trong 18 tháng đầu tiên của cuộc đời, có một sự kết nối giữa các mạch máu đầu xương và hành xương. Sự kết nối này dẫn đến việc lây lan trực tiếp nhiễm trùng ở hành xương sang đầu xương (Hình 3). Phần mở rộng nhiễm trung ở đầu xương có thể gây ra sự phá hủy mô sụn đầu xương và trung tâm cốt hóa thứ cấp và cũng có thể ảnh hưởng đến các tế bào ở vùng mầm đĩa tăng trưởng, cuối cùng dẫn đến rối loạn tăng trưởng vĩnh viễn. Việc mở rộng dễ dàng nhiễm trung vào đầu xương cũng góp phần làm tăng tỷ lệ mắc viêm khớp nhiễm trùng ở nhóm tuổi này. Sự lây lan xuyên đĩa tăng trưởng của viêm xương tủy xương sinh mủ (transphyseal extension of pyogenic osteomyelitis) phổ biến hơn nhiều so với các thể cổ điển.

Figure 3:
Hình 3:
Sự phân bố mạch máu trong 18 tháng đầu đời. Có sự kết nối tự do giữa các mạch máu của đầu xương (epiphysis ) và hành xương (metaphysis). Các mạch máu xuyên đĩa tăng trưởng (transphyseal vessels) có thể là con đường lây lan nhiễm trùng từ vùng này sang vùng khác, thường là từ vùng hành xương sang đầu xương.

Các điểm nối của xương và sụn trong các xương dẹt chưa trưởng thành (immature flat bones), xương vừng (round bones, còn gọi là sesamoid bones) và các trung tâm hóa đầu xương (epiphyseal ossification centers) có cấu trúc xương tương tự như hành xương ở các xương dài (long bones). Chúng giàu mạch, có dòng chảy chậm và chứa nhiều tủy tạo máu (hematopoietic marrow) hơn phần xương còn lại kế cận. Những vùng có cấu trúc tương tự như hành xương tồn tại ở vùng lân cận của sụn ổ cối (vicinity of the triradiate cartilage) (Hình 4), khớp sụn ngồi-mu (ischiopubic synchondrosis), khớp cùng chậu (sacroiliac joint), vùng ngoại vi của các xương vừng (periphery of round bones) chẳng hạn như xương sên (talus) và vùng ngoại vi của các trung tâm cốt hóa thứ cấp (periphery of the secondary centers of ossification). Trong những xương này, viêm xương tủy xương bắt đầu ở những vị trí tương đương hành xương. Việc tìm kiếm khu trú tổn thương nhiễm trùng ở những vị trí tương đương hành xương là đặc biệt quan trọng ở vùng chậu, nơi mà nhiễm trùng của xương có thể nhẹ so với những thay đổi mô mềm xung quanh (Hình 4b).

Hình 4: Những vị trí tương đương hành xương (metaphyseal equivalents).
Figure 4a:
(a) Hình ảnh cho thấy tại vị trí nối của xương và sụn trong các xương dẹt có những vùng dễ bị viêm xương tủy xương tương đương vị trí hành xương của các xương dài. Sụn ổ cối (mũi tên) được mô tả bằng màu trắng giữa hai dấu hoa thị.
Figure 4b:
(b) Hình ảnh MRI axial T2W FS của khung chậu ở một bé trai 3 tuổi bị sốt và đau hố chậu sườn phải. Hình ảnh cho thấy một vùng có tín hiệu cao ở chỗ nối sụn-xương (chondro-osseous junction) của cánh xương cùng bên phải (mũi tên), đầy là một vùng tương đương hành xương. Ngoài ra, còn biểu hiện viêm cơ liên quan đến cơ chậu (iliacus) và cơ mông bé (gluteus minimus) bên phải (*).

Màng xương của bộ xương đang phát triển có hai lớp: một lớp ngoài chắc khỏe được gọi là màng xương sợi (fibrous periosteum) và một lớp bên trong rất giàu mạch gọi là màng xương sinh trưởng (cambium of the periosteum) có vai trò trong quá trình phát triển xương-màng xương. Nhiễm trùng có thể đến khoang dưới màng xương (subperiosteal space), có thể từ điểm hành xương nhưng cũng có thể bằng cách gieo giắc mầm bệnh trực tiếp, và sau đó lan truyền qua hệ thống mạch máu của lớp trong màng xương. Lớp xơ của màng xương bên ngoài có thể dễ dàng tách ra khỏi xương bên dưới bởi mủ và có thể phát triển thành áp xe dưới màng xương. Sự lan rộng của áp xe dưới màng xương được ngăn lại bởi màng sụn (perichondrium) ở ngoại vi đĩa tăng trưởng (periphery of the physis), nơi mà lớp xơ màng xương (fibrous periosteum) và vỏ xương (bone cortex) gặp nhau ở một vùng liên kết chặt chẽ (tight junction) để tạo thành một chữ “V” ở đỉnh (Hình 5). Màng xương trong thời thơ ấu rất quan trọng đối với việc cung cấp máu cho xương, do đó việc tách màng xương ra khỏi vỏ xương do tụ mủ dưới màng xương có thể dẫn đến thiếu máu nuôi xương.

Hình 5: Áp xe dưới màng xương.
Figure 5a:
(a) Hình minh họa cho thấy một khối áp xe dưới màng xương (*) tách màng xương (đầu mũi tên) khỏi vỏ xương. Hai cấu trúc này kết hợp với nhau tại màng sụn (perichondrium), tạo thành chữ “V” (mũi tên).
Figure 5b:
(b) Hình ảnh MRI STIR sagittal ở một cậu bé 15 tuổi bị đau ở đùi và bị sốt. Hình ảnh đầu xa xương đùi cho thấy một ổ tụ mủ dưới màng xương. Màng xương bị đẩy xa và vỏ xương tạo thành hình chữ “V” với đỉnh ở vị trí màng sụn (mũi tên).

Một số vị trí hành xương (some metaphyses) như đầu gần xương đùi (proximal femur) và đầu gần xương quay (proximal radius) là dạng trong vỏ (intracapsular). Cấu trúc giải phẫu này cho phép nhiễm trùng lây lan trực tiếp từ vị trí hành xương bị ảnh hưởng vào khoang khớp lân cận (adjacent joint space). Ở các khớp khác, chẳng hạn khớp gối, nhiễm trùng chỉ xâm nhập vào khớp sau khi nó ảnh hưởng đến vùng đầu xương.

5. Các bước chẩn đoán

Hình ảnh phải được tinh chỉnh để trả lời những câu hỏi sẽ thay đổi phương pháp điều trị (alter management). Viêm xương tủy xương có thể khó phát hiện trên lâm sàng vì các triệu chứng, khám lâm sàng, các phát hiện trong phòng thí nghiệm có thể không phản ánh đúng về triệu chứng, biểu hiện lâm sàng cũng thay đổi và không đặc hiệu. Các câu hỏi chính cần được trả lời trên hình ảnh như sau: (a) Có bị nhiễm trùng không – Is there an infection? (b) Nhiễm trùng ở đâu – Where is the infection? (c) Có thể dẫn lưu ổ nhiễm trùng hay không – Are there drainable collections?

5.1. Có bị nhiễm trùng không?

Chúng ta cần xác định hoặc loại trừ viêm xương tủy xương cấp tính. Chẩn đoán kịp thời là rất quan trọng cho một kết quả thành công, vì các biến chứng của viêm xương tủy xương sẽ tăng lên đáng kể khi điều trị chậm trễ. Việc điều trị chậm trễ có thể dẫn đến viêm khớp nhiễm trùng, áp xe dưới màng xương, viêm cơ sinh mủ, huyết khối tĩnh mạch sâu, phá hủy đĩa tăng trưởng dẫn tới suy giảm chức năng hoặc dị hình lâu dài sau đó, nhiễm trùng mạn tính, nhiễm trùng huyết, suy đa hệ cơ quan, và tử vong. Vì vậy, đánh giá ban đầu về viêm xương tủy xương cần được thực hiện càng sớm càng tốt.

Trẻ bị nhiễm trùng xương thường kêu đau theo từng đợt, sốt, và đau khu trú, và đôi khi mẩn đỏ nặng hơn trong vài ngày. Chỉ có 36% trường hợp trẻ có số lượng bạch cầu tăng cao, nhưng nếu cả tốc độ lắng hồng cầu (erythrocyte sedimentation rate) và giá trị PRC (C reactive protein) đều tăng bất thường thì độ nhạy với nhiễm trùng là 98%.

Chụp Xquang thông thường nên là bước đầu tiên trong đánh giá hình ảnh. Mặc dù chụp Xquang có thể chẩn đoán thấp hơn trong khoảng 20% các trường hợp viêm xương tủy xương cấp tính do tụ cầu ở trẻ em, nhưng chúng có thể hữu ích trong việc định hướng cho các phương thức hình ảnh tiếp theo và quan trọng hơn là cho biết liệu các triệu chứng có phải là kết quả của một tình trạng khác như chấn thương hoặc khối u hay không. MRI đã trở thành phương thức được khuyến nghị để đánh giá khi nghi ngờ trẻ bị viêm xương tủy xương. Nếu trẻ có thể chụp được MRI trong vòng vài giờ sau khi được chẩn đoán nghi ngờ là viêm xương tủy xương, thì việc tiến hành phương pháp này trước tiên là hợp lý. Khi ngày càng có nhiều trung tâm có máy MRI sẵn sàng chụp 24 giờ, việc chụp ảnh MRI khẩn có thể được thực hiện dễ dàng.

Việc đánh giá vị trí nghi ngờ nhiễm trùng nên bao gồm sự kết hợp giữa hình ảnh T1W và hình ảnh STIR ở mặt phẳng coronal hoặc sagittal, hình ảnh T2W FS axial, và hình ảnh T1W FS có tiêm Gado ở mặt phẳng axial và mặt phẳng theo chiều dọc (Hình 6).

Hình 6: Hình ảnh MRI ở một bé gái 5 tuổi bị sốt và đau phía trong đầu gối.
Figure 6a:

(a) Hình ảnh coronal T1W của đầu xa xương đùi cho thấy một vùng tín hiệu thấp không xác định ở phía trong hành xương xương đùi (mũi tên).
Figure 6b:

(b) Hình ảnh sagittal STIR cho thấy tín hiệu cao ở xương đùi (*). Cũng thấy tín hiệu cao trong khoang dưới màng xương (mũi tên) và trong các mô mềm lân cận.
Figure 6c:

(c) Hình ảnh coronal T1W Gado FS cho thấy sự ngấm thuốc ở vùng phía trong hành xương đầu xa xương đùi (*) và lớp trong màng xương kế cận (mũi tên). Tủy xương bình thường của hành xương chày cũng có ngấm thuốc, mặc dù ở mức độ ít hơn.

Nếu không có MRI, việc đánh giá có thể bao gồm sự kết hợp của xạ hình (scintigraphy) để phát hiện sự ảnh hưởng của xương và siêu âm để đánh giá những cấu trúc ngoài xương chẳng hạn như áp xe dưới màng xương hoặc mô mềm, tràn dịch khớp, và huyết khối tĩnh mạch sâu. Siêu âm có thể cho thấy dấu hiệu sưng nề mô mềm sâu như một dấu hiệu ban đầu của viêm xương tủy xương.

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng tỷ lệ cao hiện tại của các bất thường ngoài xương khiến cho việc chụp xạ hình đơn thuần là không đủ để đánh giá viêm xương tủy xương. Chụp xương ba pha (triple-phase bone scan) và phóng đại hình ảnh khi cần thiết có thể làm tăng độ nhạy. Tại một bệnh viện Nhi lớn ở Hoa Kỳ, chi phí xạ hình xấp xỉ 55% chi phí chụp MRI. Xạ hình thường không cần dùng thuốc an thần (sedation); tuy nhiên, vai trò của nó bị hạn chế và mức độ phơi nhiễm bức xạ (liều hấp thụ dành riêng cho cơ quan cụ thể) là đáng kể, cụ thể là cao hơn 10 mGy đối với tủy xương và 50 mGy đối với bàng quang.

Một vùng nhiễm trùng xương cho thấy tủy xương có cường độ tín hiệu thấp trên hình ảnh T1W (so sánh với cơ kế cận) và tín hiệu cao trên hình ảnh STIR hoặc T2W (Hình 6). Trên hình ảnh T1W Gado FS, nhiễm trùng xương thường được xem như một vùng tăng ngấm thuốc so với tủy xương bình thường lân cận (Hình 6c). Tuy nhiên, sự ngấm thuốc của tuỷ đôi khi có thể không đồng nhất hoặc giảm đi so với tuỷ bình thường. Thiếu máu cục bộ trong các khu vực của tủy bị nhiễm trùng, được coi là các khu vực ngấm thuốc ít hơn bình thường hoặc hoàn toàn không ngấm thuốc trên hình ảnh MRI có thuốc tương phản, tương tự như “chụp xương lạnh – cold bone scan” được nhìn thấy trên xạ hình.
Sự giảm ngấm thuốc của tủy xương có lẽ là do nhiều yếu tố, liên quan đến tăng áp lực nội tủy, huyết khối mạch máu, và sự phá hủy cấp máu màng xương. Việc phát hiện giảm ngấm thuốc tủy xương là rất quan trọng, vì nó cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng lên và nguy cơ cao hơn đối với các biến chứng sau đó chẳng hạn như gãy xương bệnh lý (pathologic fracture); viêm xương tủy xương mạn tính với mảnh xương mục (chronic osteomyelitis with subsequent sequestra); và cần phải lặp lại yêu cầu cắt bỏ mô hoại tử (need for repeated debridement).

5.2. Nhiễm trùng sụn đầu xương và xương ở trẻ nhũ nhi

Việc xác định viêm xương tủy xương ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhũ nhi là đặc biệt khó khăn, vì tủy xương có khả năng tạo máu cao và do đó hàm lượng nước nước cao và hàm lượng chất béo thấp trong những tháng đầu đời. Khi chúng ta dựa vào sự giảm tín hiệu của mỡ tủy xương trên hình ảnh T1W để phát hiện nhiễm trùng là không hiệu quả ở nhóm tuổi này. Hình ảnh STIR hoặc T2W cũng kém tin cậy hơn, mặc dù việc phát hiện tín hiệu phù nề trong mô mềm sâu sẽ gợi ý nhiễm trùng xương. Ở những trẻ này có rất ít mỡ tủy, cho nên sẽ không có lợi khi sử dụng phương pháp xóa mỡ, đặc biệt là đối với những hình ảnh tiêm thuốc gadolinium (Hình 7).

Figure 7:
Hình 7:
Hình ảnh MRI ở một bé trai 1 tháng tuổi bị sốt và không cử động được chi dưới. Hình ảnh sagittal T1W Gado không xóa mỡ cho thấy một vùng tăng ngấm thuốc ở xương chày (mũi tên đen) kéo dài đến đầu xương. Ngoài ra còn có một vùng không ngấm thuốc (mũi tên trắng) ở bắp chân với một viền ngấm thuốc, phù hợp với áp xe mô mềm.

Ở trẻ nhũ nhi, sụn đầu xương có thể bị nhiễm trùng có hoặc không có sự tham gia của xương kế cận. Nhiễm trùng biệt lập của sụn đầu xương có thể không phát hiện được nếu không sử dụng chất tương phản gadolinium (Hình 8) vì ngay cả hình ảnh STIR và T2W cũng có độ nhạy thấp để phát hiện viêm sụn (chondritis).

Hình 8: Hình ảnh MRI ở một trẻ nhũ nhi 4 tuần tuổi, được sinh ra lúc 36 tuần, có biểu hiện sưng và đỏ đầu gối bên phải.
Figure 8a:

(a) Hình ảnh axial T2W FS đầu gối phải cho thấy tín hiệu cao trong mô mềm xung quanh phần trước của đầu gối và có sự dày lên của bao hoạt dịch ở ngách trên xương bánh chè (mũi tên trắng). Có sự gián đoạn của đường bờ đầu xương phía trước ngoài (mũi tên đen) với một vùng nhỏ khu trú tín hiệu bất thường trong sụn đầu xương (*).
Figure 8b:

(b) Hình ảnh axial T1W Gado FS cho thấy vùng vô mạch ở sụn đầu xương phía trước ngoài (mũi tên) tiếp giáp với tràn dịch khớp. Có sự ngấm thuốc lan tỏa của mô mềm xung quanh.
Figure 8c:

(c) Hình ảnh sagittal T1W Gado FS cho thấy vùng khu trú của nhiễm trùng sụn đầu xương (mũi tên) và viêm khớp nhiễm trùng kèm theo. Cuối cùng Citrobacter braakii đã được phân lập từ sinh thiết sụn.

Hầu hết các trường hợp viêm xương tủy xương hoặc viêm sụn xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi, đôi khi bán cấp, có ít triệu chứng và phát hiện trong phòng thí nghiệm không đặc hiệu, và thường gây ra do K kingae (Hình 9). Trẻ sơ sinh bị nhiễm K kingae có các triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn, chỉ hơn 1/3 có số lượng bạch cầu tăng cao khi xuất hiện và 80–90% có tốc độ lắng hồng cầu và giá trị CRP tăng nhẹ. Viêm xương tủy xương ở đầu xương do S aureus hoặc Mycobacteria có thể có nhiều triệu chứng hơn và tiên lượng kém hơn.

Figure 9:
Hình 9:
Hình ảnh MRI coronal T1W Gado FS ở một bé gái 10 tháng tuổi bị viêm xương tủy xương vùng đầu dưới xương cánh tay gây ra do K kingae. Có sự ngấm thuốc bất thường trong sụn lồi cầu đầu dưới xương cánh tay (mũi tên) và trong khớp và mô mềm quanh khớp.

5.3. Nhiễm trùng ở đâu?

Xác định vị trí của tổn thương và xác định xem tổn thương có phải đa ổ hay không là điều rất quan trọng hướng đến sự điều trị thích hợp (Hình 10).

Hình 10: Hình ảnh MRI ở một bé trai 7 tuổi bị sốt, đi khập khiễng (limping) và đau chân phải.
Figure 10a:

(a) Hình ảnh coronal T1W cho thấy cường độ tín hiệu không đều trong tủy xương ở vùng hành xương đầu dưới xương chày, phù hợp với viêm xương tủy xương.
Figure 10b:

(b) Hình ảnh coronal STIR của khung chậu trên cùng một bệnh nhân cho thấy cường độ tín hiệu tăng lên (mũi tên) ở vùng ngồi-mu (ischiopublic region) bên phải phù hợp với tiêu điểm thứ hai của nhiễm trùng. Có một ổ áp xe trong cơ bịt ngoài (obturator externus muscle) bên cạnh tâm điểm của ổ nhiễm trùng.

Cấy máu (blood cultures) cho kết quả dương tính nhỏ hơn hoặc bằng 40% số trẻ bị nhiễm bệnh; trong khi nuôi cấy xương, khớp, hoặc mô mềm có kết quả dương tính cao hơn trong khoảng 70%. Do đó, điều quan trọng là xác định chính xác vị trí lây nhiễm để định hướng đánh giá chẩn đoán và xác định vị trí tốt nhất để lấy mẫu mô để nuôi cấy. Vị trí nhiễm trùng thường dễ xác định ở thanh thiếu niên (adolescents), nhưng bệnh nhân ít tuổi hơn sẽ có ít dấu hiệu khu trú hơn và nguy cơ đa ổ cao hơn. Một báo cáo gần đây đã đặt câu hỏi liệu việc tìm ra tiêu điểm thứ hai hoặc bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào có tạo ra sự khác biệt trong việc quản lý hay không. Mặc dù loạt trường hợp đại diện cho kinh nghiệm dày dặn với 54 bệnh nhân bị nhiễm trùng xương (skeletal infection) đã được chứng minh, chỉ một trong số những trẻ này bị bệnh đa ổ.

Ở trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi lớn hơn, và trẻ nhỏ, việc thực hiện chụp MRI toàn thân (whole-body MR imaging) với chuỗi STIR coronal là thích hợp để xác định tiêu điểm hoặc ổ nhiễm trùng. Do kích thước nhỏ của cơ thể trẻ em, phương pháp tiếp cận hình ảnh này có thể được thực hiện trong vòng chưa đầy 10 phút, vì chỉ cần một hoặc hai trạm hình ảnh (imaging stations) là đủ. Khi vị trí được thiết lập hoặc xác nhận, chúng ta sẽ thực hiện chụp hình ảnh khu trú có độ phân giải không gian cao ở khu vực bị ảnh hưởng (focused high-spatial-resolution imaging of the affected area). Ở những trẻ lớn hơn hoặc trẻ có cơ thể dài hơn, việc chụp ảnh toàn thân trở nên ít thiết thực hơn và ít quan trọng hơn.

Trẻ trên 5 tuổi thường có thể mô tả các triệu chứng lâm sàng một cách đáng tin cậy và do đó có thể xác định các vị trí khác của nhiễm trùng. Ngoài ra, các nguy cơ về tính đa ổ và sự liên quan của chi trên là ít hơn. Ở nhóm tuổi từ 5 đến 10, chúng ta chọn một giải pháp thỏa hiệp, đó là: Ở trẻ em có các dấu hiệu và triệu chứng ở chi dưới, chúng ta sẽ thực hiện chụp chuỗi xung coronal STIR từ xương chậu đến bàn chân, vì chiến lược này có khả năng phát hiện nhiều hơn 2/3 trường hợp nhiễm trùng đa ổ không có triệu chứng nghi ngờ (Hình 10).

Theo Peltola và cộng sự, chi dưới chiếm 75% các ca nhiễm trùng ở trẻ em, trong đó xương đùi (27%), xương chày (26%), xương chậu (9%), và bàn chân là những vị trí phổ biến nhất (Hình 11). Một lần nữa, phương thức hình ảnh này có thể được thực hiện trong vòng chưa đầy 10 phút. Trong khi đó, việc chụp MRI thông thường của toàn bộ cơ thể sẽ mất gần gấp đôi thời gian và do đó sẽ kém khả thi hơn. Ở nhóm trẻ trên 10 tuổi, chỉ khám xét ở những vùng có triệu chứng là đủ và thiết thực nhất.

Figure 11:
Hình 11:
Tần suất tương đối của viêm xương tủy xương ở các xương khác nhau bao gồm tất cả các nhóm tuổi trẻ em. Viêm xương tủy xương thường ảnh hưởng đến các vùng phát triển nhanh và liên quan đến các chi dưới nhiều hơn các chi trên.

Chụp xạ hình xương ba pha sử dụng Technetium 99m-Methyl Diphosphonate (99mTc MDP) tiếp tục là một giải pháp thay thế hợp lý để trả lời câu hỏi về nhiễm trùng đa ổ hay không. Tuy nhiên, nó đòi hỏi một cuộc kiểm tra bổ sung, nó có thể ít có sẵn trong tình huống khẩn cấp, và nó có thể dẫn đến việc tiếp xúc với bức xạ, nó sẽ phơi nhiễm một liều khoảng 2.8 mSv cho một đứa trẻ 1 tuổi. Các phương pháp xạ hình khác như chụp ảnh các tế bào bạch cầu được gắn chất phóng xạ được đánh dấu, indium 111 hoặc 99mTc–HMPAO, nhưng không thường xuyên được sử dụng ở trẻ em. Trong tương lai, các kháng thể chống bạch cầu hạt được đánh dấu phóng xạ (radiolabeled anti-granulocyte antibodies) và các mảnh kháng thể được đánh dấu phóng xạ (radiolabeled antibody fragments), và các peptit được đánh dấu phóng xạ (radiolabeled peptides) nhắm mục tiêu vào vi khuẩn có thể cho ra các con đường mới để chẩn đoán nhiễm trùng xương.

5.4. Tụ dịch có thể dẫn lưu hay không?

Dẫn lưu phẫu thuật (surgical drainage) được thực hiện để chẩn đoán vi sinh (microbiologic diagnosis), kiểm soát nhiễm trùng (control of the infection), và bảo tồn chức năng (preservation of function). MRI là phương thức đáng tin cậy nhất để đánh giá ổ bệnh trong xương (intraosseous collections). Áp xe trong xương (intraosseous abscess) được xem như một vùng có tín hiệu cao trong xương trên hình ảnh STIR hoặc T2W. Trên hình ảnh có thuốc tương phản gadolinium, hình ảnh điển hình là một vùng trung tâm không ngấm thuốc được bao quanh bởi một vành mô ngấm thuốc. Vì sự ngấm thuốc phản ánh nguồn cấp máu, cho nên có khả năng thuốc kháng sinh sẽ không đến được các vị trí mà chất cản quang tĩnh mạch không đến được. Mặc dù áp xe có thể được nhìn thấy một cách nhất quán trên hình ảnh STIR hoặc T2W, độ tin cậy để phát hiện các ổ tụ mủ (purulent collections) tăng lên khi sử dụng chất tương phản đường tĩnh mạch (intravenous contrast material).

Các ổ bệnh dưới màng xương được phát hiện tốt với siêu âm và MRI. Cấu trúc quan trọng để xác định là lớp xơ màng xương bị đẩy cao, ngăn cách với vỏ xương bên dưới bởi khối tụ mủ. Lớp xơ của màng xương xuất hiện như một đường có hồi âm dày trên siêu âm và như một đường mỏng giảm tín hiệu trên MRI. Dịch dưới màng xương nằm giữa màng xương và xương, có hồi âm thấp hoặc hỗn hợp (Hình 12) và có tín hiệu cao trên hình ảnh T2W hoặc STIR.

Figure 12:
Hình 12:
Ổ tụ dịch dưới màng xương ở một cậu bé 8 tuổi bị viêm xương tủy xương ở đầu trên xương mác (proximal fibular osteomyelitis). Hình ảnh siêu âm cho thấy màng xương có phản âm bị đẩy cao (mũi tên đen) và ổ tụ dịch trống âm nằm giữa màng xương (mũi tên đen) và vỏ xương (mũi tên trắng).

Việc xác định cấu hình chữ “V”, nơi màng xương bị đẩy cao giao nhau với vỏ xương ở vị trí màng sụn (Hình 5), xác định vị trí của áp xe là ở khoang dưới màng xương chứ không phải ở các mô mềm lân cận. Trên hình ảnh T1W của ổ tụ dịch dưới màng xương, các cấu trúc hình cầu (globular structures) có tín hiệu cao trong ổ áp xe tương ứng với các cầu mỡ (fat globules) (Hình 13).

Figure 13:
Hình 13:
Áp xe dưới màng xương kèm theo các hạt mỡ ở bé trai 7 tuổi bị viêm xương tủy xương ở phần dưới xương mác trái. Hình ảnh MRI coronal T1W cho thấy tín hiệu thấp của màng xương (mũi tên đen) giao nhau với xương ở màng sụn. Thêm nữa, một ổ tụ dịch mủ dưới màng xương được nhìn thấy chứa các hạt cầu mỡ có tín hiệu cao (mũi tên trắng).

Chúng chủ yếu gặp ở trẻ lớn và được hình thành do phản ứng ly giải do các enzym của vi khuẩn hoặc sự tổn hại do thiếu máu cục bộ của mỡ tủy xương, với sự ly giải tế bào mỡ (adipocyte lysis) và giải phóng chất béo nội bào (release of intracellular fat) sau đó. Việc phát hiện các hạt cầu mỡ (fatty globules) hoặc trong một số trường hợp là lớp mủ-mỡ (fat-pus layer), rất quan trọng vì nó xác định bất thường dưới màng xương là một áp xe và có thể giúp phân biệt nó với các bệnh lý khác dưới màng xương chẳng hạn như khối u.

Ở xương có ổ tụ dịch dưới màng xương, hình ảnh T1W thường cho thấy tín hiệu tủy xương không đồng nhất lan tỏa, với sự ngấm thuốc giảm tương đối so với vùng xương không bị ảnh hưởng (Hình 14).

Hình 14: Viêm xương tủy xương vùng dưới của xương chày ở bé trai 7 tuổi.
Figure 14a:

(a) Hình ảnh MRI coronal T1W cho thấy sự không đều lan tỏa của tủy xương ở hành xương và ổ tụ dịch tín hiệu thấp dưới màng xương với các hạt cầu mỡ có tín hiệu cao (các mũi tên).
Figure 14b:

(b) Hình ảnh sagittal T1W Gado FS cho thấy các vùng giảm ngấm thuốc trong tủy xương (các mũi tên) liên quan đến quá trình lây nhiễm.

Hiện tượng tương tự đã được mô tả trên hình ảnh xạ hình xương, khi đó áp xe dưới màng xương sẽ được nghi ngờ khi có sự giảm hấp thu chất đánh dấu phóng xạ trong xương. Cả hai phương pháp này có lẽ phản ánh tình trạng thiếu máu cục bộ của xương, do hậu quả của việc bóc tách các mạch máu màng xương do tụ mủ. Siêu âm cho phép theo dõi và đo đạc ổ áp xe dưới màng xương, có thể hướng dẫn xử trí, đặc biệt ở trẻ không đáp ứng tốt với điều trị.

Vậy áp xe phải có kích thước lớn đến bao nhiêu thì cần dẫn lưu? Các tài liệu hướng dẫn dẫn lưu ổ áp xe còn hạn chế và còn mâu thuẫn. Trong một nghiên cứu sử dụng phương pháp siêu âm trên 38 đối tượng bị viêm xương tủy xương, áp xe dưới màng xương có bề dày lên đến 3mm đã được giải quyết thành công mà không cần phẫu thuật. Nghiên cứu này cho thấy áp xe có cần dẫn lưu hay không được quyết định dựa trên tình huống lâm sàng, đặc biệt là sự đáp ứng với kháng sinh. Một nghiên cứu gần đây hơn cho thấy rằng các ổ áp xe mô mềm có đường kính lớn hơn 2cm thường không thể giải quyết được bằng kháng sinh đơn thuần mà cần phải dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật.

6. Các vị trí đặc biệt

6.1. Viêm xương tủy xương cột sống

Viêm xương tủy xương đốt sống có tỷ lệ mắc cao nhất ở hai thời kỳ: có một đỉnh điểm ở thời thơ ấu và một đỉnh khác vào thập kỷ thứ 6. Tỷ lệ mắc bệnh dường như đang tăng lên, và điều này được cho là có liên quan đến việc sử dụng nhiều thiết bị nội mạch (intravascular devices) và lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch (intravenous drug abuse). Bệnh bắt đầu ở vùng lân cận của đĩa tận cùng thân đốt sống, vị trí này tương tự như vùng hành xương của xương dài. Nhiễm trùng do vi khuẩn liên quan đến cột sống hầu như luôn luôn ảnh hưởng đến khoảng gian đĩa đệm. Những trường hợp nặng nhất có thể kéo dài đến khoang ngoài màng cứng (epidural space) và dẫn đến suy giảm thần kinh nhanh chóng (rapid neurologic deterioration) và để lại di chứng vĩnh viễn (permanent sequela) nếu không được điều trị ngay lập tức. Mặc dù hầu hết áp xe ngoài màng cứng (86%) xảy ra liên quan đến viêm xương tủy xương, áp xe ngoài màng cứng có thể là một bất thường duy nhất. Hình thành áp xe cạnh sống (paraspinal abscess formation) cũng có thể xảy ra, có hoặc không đe dọa ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. Nhiễm trùng có thể ở mức độ nhẹ và chỉ gây ra đau lưng mạn tính (chronic back pain) và phá hủy đĩa đệm (disk destruction). Những bệnh nhiễm trùng này thường do S aureus gây ra và không có khả năng ảnh hưởng đến ngoài màng cứng. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy K kingae có thể là nguyên nhân gây ra bệnh viêm đốt sống ở trẻ sơ sinh.

Chụp Xquang có thể cần thiết để loại trừ các tình trạng bệnh lý khác, có thể cho thấy hẹp khoảng gian đĩa, xóa hoặc xơ đặc các đĩa tận đốt sống, và các bất thường về trục cột sống. Nhiều tầng liên quan gặp trong 6% các trường hợp và các tổn thương bị bỏ qua được thấy trong 3%. Hình ảnh MRI có thuốc tương phản nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm trùng cột sống. Trong viêm xương tủy xương có sự bất thường về tín hiệu của đĩa đệm và các đĩa tận đốt sống lân cận, với tín hiệu phù nề cạnh sống hoặc áp xe mủ. Nếu có những phát hiện về thần kinh, thì việc tìm kiếm bằng chứng của ổ áp xe ngoài màng cứng tủy sống là điều rất quan trọng. Áp xe ngoài màng cứng xảy ra ở hơn 1/3 số trường hợp viêm đốt sống (spondylodiscitis) và được xem như một tổn thương ngấm thuốc viền trong khoang ngoài màng cứng, có hoặc không có chèn ép rễ. Do tần suất của các tổn thương đa ổ không liên tục với nhau bị bỏ qua, cho nên cần thu nhận hình ảnh của toàn bộ cột sống. Phẫu thuật được chỉ định nếu có thiếu hụt thần kinh (neurologic deficits), mất vững cột sống (spinal instability), hoặc đáp ứng không đầy đủ với kháng sinh (inadequate response to antibiotics).

6.2. Viêm xương tủy xương xương chậu

Viêm xương tủy xương xương chậu xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ lớn (tuổi trung bình là 10 tuổi), nhưng đánh giá lâm sàng khó khăn vì các triệu chứng biểu hiện có thể giống với các tình trạng bệnh lý khác. Các biểu hiện lâm sàng rất khác nhau: Nhiễm trùng gần các rễ xương cùng (sacral roots) có thể gây kích ứng dây thần kinh (nerve irritation) và do đó biểu hiện hội chứng đĩa đệm thắt lưng (lumbar disk syndrome). Nhiễm trùng ở vùng mông (gluteal region) có thể biểu hiện như một áp xe vùng mông; nhiễm trùng ở vùng chậu kéo dài đến hố chậu có thể biểu hiện với đau bụng. Theo kinh nghiệm, một số bệnh nhân đã được siêu âm hoặc chụp CT đầu tiên để đánh giá nghi ngờ bệnh lý hố chậu phải. Xquang hầu như luôn luôn không phát hiện ra.
Viêm xương tủy xương xương chậu có liên quan đến viêm mô mềm đáng kể trong 85% trường hợp và áp xe trong 55% trường hợp (Hình 10b). Vì lý do này, điều quan trọng là phải thu nhận hình ảnh mô mềm thích hợp. Vì sự bất thường của xương thường tương đối nhỏ so với mức độ liên quan của mô mềm, tiêu điểm của viêm xương tủy xương có thể không được phát hiện, dẫn đến chẩn đoán nhầm là viêm cơ hoặc áp xe mô mềm. Điều quan trọng là phải tìm kiếm các khu vực nhỏ có tín hiệu tủy xương bất thường ở các vị trí tương đương hành xương (Hình 4b). Một manh mối khác cho sự tồn tại của viêm xương tủy xương xương chậu đó là sự hiện diện của các ổ tụ dịch dưới màng xương, nó có thể tương đối nhỏ và kín đáo ở vùng này.

6.3. Viêm xương tủy xương quanh sụn tiếp hợp

Một tiêu điểm nhiễm trùng ở hành xương có thể mở rộng đến đĩa sụn tăng trưởng. Xuyên qua đĩa tăng trưởng có thể xảy ra trong 80% các trường hợp. Sự lây nhiễm có thể mở rộng từ hành xương với kiểu nhỏ rời rạc xuyên qua đĩa tăng trưởng, hoặc nó có thể đi song song với đĩa tăng trưởng trong một vùng rộng hơn nhiều. Trong cả hai trường hợp, một khi phát hiện ra sự tham gia của đĩa tăng trưởng, điều quan trọng là phải chụp hình lại trong vòng 3–6 tháng để phát hiện sớm sự hình thành cầu xương xuyên đĩa tăng trưởng (transphyseal bony bridge formation), mà nó có thể dẫn đến biến dạng chi (Hình 15).

Figure 15:
Hình 15:
Hình ảnh MRI sagittal T1W Gado FS ở một bé 4 tuổi bị đau đầu gối, đi khập khiễng, và sốt trong 4 ngày. Hình ảnh cho thấy ổ nhiễm trùng kéo dài từ hành xương, xuyên qua đĩa tăng trưởng, và vào sụn đầu xương. Ngoài ra còn có sự mở rộng vào khoang dưới màng xương và tăng ngấm thuốc màng hoạt dịch, đây là dấu hiệu của viêm khớp nhiễm trùng.

7. Các dấu hiệu hình ảnh bổ sung

Điều quan trọng là phải xác định các biến chứng của viêm xương tủy xương xảy ra trong đợt nhiễm trùng cấp tính và những biến chứng tiến triển muộn hơn của bệnh. Tiêu điểm ban đầu của viêm xương tủy xương có thể mở rộng vào khoang tủy lân cận (adjacent medullary cavity), xâm lấn khoang dưới màng xương và mô mềm xung quanh, cũng như vượt qua đĩa tăng trưởng lân cận vào đầu xương và có thể cả khớp (Hình 1). Việc lây nhiễm sang các mô mềm có thể dẫn đến viêm mô tế bào hoặc viêm cơ (cellulitis or myositis), cả hai đều có thể phát triển thành áp xe mô mềm hoặc áp xe cơ (Hình 7, 10b), đặc biệt là ở vùng chậu. Những năm gần đây đã có sự gia tăng quan trọng về tỷ lệ viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis), hiện nay tần suất khoảng 10–30% các trường hợp, điển hình là nhiễm trùng liên quan đến staphylococcus aureus kháng methicillin. Đôi khi, nhiễm trùng có thể dẫn đến tắc mạch tự hoại của phổi và não (Hình 16).

Hình 16: Hình ảnh MRI ở một bé gái 9 tuổi bị đau ở chân và bụng.
Figure 16a:
(a) Hình ảnh coronal T1W Gado FS cho thấy sự giảm ngấm thuốc ở hành xương chày bên phải so với bên trái, phù hợp với viêm xương tủy xương. Có một ổ áp xe liền kề (mũi tên) trong mô mềm.
Figure 16b:

(b) Hình ảnh sagittal T1W Gado FS cho thấy huyết khối tắc nghẽn không ngấm thuốc (mũi tên) chiếm phần lớn tĩnh mạch đùi sâu bên phải (right deep femoral vein).
Figure 16c:

(c) Hình ảnh coronal T1W Gado FS cho thấy một vùng đông đặc tiếp giáp với ngoại vi của cơ hoành phải. Chụp CTA (không hiển thị) cho thấy nhiều vùng thuyên tắc phổi (multiple pulmonary emboli) và nhồi máu ngoại vi (peripheral infarcts).

Nhiễm trùng phần trong bao (intracapsular portion) của vùng hành xương phần trên xương đùi hoặc quanh khớp vùng chậu có thể lan vào khớp háng. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có tới 60% bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng gợi ý viêm khớp háng nhiễm khuẩn có viêm xương tủy xương xương chậu. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm khớp nhiễm trùng và có hơn ba yếu tố dự báo nhiễm trùng xương (tuổi > 3.6 tuổi, có các triệu chứng như sốt hoặc không tăng cân trong hơn 3 ngày, mức CRP cao, số lượng tiểu cầu thấp, và số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính tăng cao), nên chụp MRI vùng chậu để loại trừ viêm xương tủy xương. Không thể sử dụng các phương pháp hình ảnh để phân biệt một cách đáng tin cậy tràn dịch phản ứng (reactive effusion) với viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis), và khi có tràn dịch khá lớn ở vùng lân cận của ổ nhiễm trùng xương, thì nên hút dịch khớp. Cũng cần phải nhận ra rằng viêm khớp háng nhiễm trùng, bất kể sự hiện diện của viêm xương tủy xương cùng tồn tại, đều có liên quan đến giảm tưới máu đầu xương trong hơn 80% trường hợp.

Bắt buộc phải xác định huyết khối tĩnh mạch sâu, vì thuyên tắc phổi xảy ra ở một nửa số trẻ bị viêm xương tủy xương và huyết khối tĩnh mạch sâu (Hình 16). Huyết khối tĩnh mạch sâu hầu như chỉ xảy ra ở vùng lân cận của xương bị nhiễm trùng hoặc liên quan đến các catheter tĩnh mạch trung tâm. Vì vậy, khi đánh giá hình ảnh cắt ngang của nhiễm trùng xương, bắt buộc phải tìm huyết khối ở các tĩnh mạch lân cận. Ở trẻ em bị viêm xương tủy xương có các dấu hiệu như (a) bị nặng khi xuất hiện, (b) có các phát hiện bất thường về phổi, hoặc (c) liên tục bị nhiễm staphylococcus aureus kháng methicillin, thì nên siêu âm để tìm huyết khối tĩnh mạch sâu, ở vị trí hoặc gần vị trí của nhiễm trùng.

Các biến chứng muộn của viêm xương tủy xương cấp tính bao gồm kìm hãm tăng trưởng, gãy xương, và viêm xương tủy xương mạn tính. Trong hơn 1/4 số trường hợp viêm xương tủy xương, có sự phá hủy khu trú của đĩa tăng trưởng, tạo ra một cầu xương. Cầu xương này gắn kết giữa đầu xương và hành xương, và phá vỡ sự phát triển bình thường của xương. Hình ảnh MRI có thể phát hiện cầu xương sớm nhất là 6 tháng sau khi nhiễm trùng. May mắn thay, nhiều trẻ em có tổn thương liên quan đến đĩa tăng trưởng đã được giải quyết bằng liệu pháp kháng sinh đầy đủ (adequate antibiotic therapy). Một hiện tượng được quan sát gần đây là sự phát triển của gãy xương bệnh lý (pathologic fractures). Trong một loạt trường hợp chủ yếu bao gồm các trẻ bị nhiễm staphylococcus aureus kháng methicillin, những bệnh nhân có hình ảnh MRI ban đầu cho thấy một vùng sắc nét của giảm ngấm thuốc tủy xương, hoặc áp xe dưới màng xương hơn một nửa chu vi xương, đã tăng tỷ lệ gãy xương 2 tháng sau đó.

Nếu trên hình ảnh T1W không có thuốc tương phản, một ổ áp xe cho thấy vùng ngoại vi rời rạc có cường độ tín hiệu tương đối cao hơn so với vùng trung tâm hoặc vùng tủy phản ứng xung quanh, thì nên nghi ngờ viêm xương tủy xương bán cấp. Quầng halo có tín hiệu tương đối cao hơn này được gọi là “dấu hiệu vùng nửa tối – the penumbra sign” (Hình 17).

Figure 17:
Hình 17:
Hình ảnh MRI sagittal T1W ở bệnh nhân 17 tuổi bị tổn thương xương ở đầu trên xương cánh tay phải và lo ngại về bệnh lý ác tính. Hình ảnh cho thấy dấu hiệu vùng nửa tối, bao gồm một quầng tín hiệu tương đối cao (mũi tên trắng) nằm giữa ổ áp xe có tín hiệu thấp (*) và xương phù nề có tín hiệu từ thấp đến trung bình (mũi tên đen).

Áp xe Brodie là một vùng giới hạn của viêm xương tủy xương bán cấp. Nó đặc trưng bởi một vùng hoại tử trung tâm, được bao quanh bởi một viên xơ cứng được xác định rõ phía trong và lần lượt được bao quanh bởi một quầng (halo) mô phản ứng. Áp xe Brodie nên được phân biệt với nidus của u xương dạng xương (nidus of an osteoid osteoma). Một nidus có thể chứa chất xơ cứng (sclerotic material) và có tính giàu mạch. Ngược lại, áp xe Brodie thường thiếu chất xơ cứng và vô mạch. Một tổn thương kéo dài (elongated lesion) có nhiều khả năng là một áp xe hơn là một khối u.

Viêm xương tủy xương mạn tính đặc trưng bởi các triệu chứng nhiễm trùng kéo dài hơn 6 tháng, xảy ra thường xuyên hơn ở các nước đang phát triển. Nhiễm trùng mạn tính (chronic infection) dẫn đến xương bị hoại tử (necrotic bone), được gọi là mảnh xương mục (sequestrum), bao quanh bởi mủ (pus) và xơ cứng xương phản ứng (reactive bone sclerosis), được gọi là bao xương quanh mảng xương mục (involucrum). Trên hình ảnh MRI, vỏ xương cho thấy tín hiệu cao và dày lên. Đôi khi, có sự phát triển của một lỗ huyệt (cloaca), bắt nguồn từ từ “sewer – cống rãnh” trong tiếng Latin, là một đường rò trong xương (linear defect in the bone), xuyên qua vỏ xương (penetrates the cortex), và cho phép mủ trong xương thoát ra ngoài xương một cách tự nhiên (allows for spontaneous drainage of purulent material). Đường rò (sinus tract) là một kênh được lót bằng mô hạt (a channel lined with granulation tissue) cho phép mủ thoát ra từ xương bị nhiễm trùng ra bề mặt da.

Nếu các triệu chứng vẫn tiếp tục dai dẳng sau khi điều trị, rất khó để xác định liệu tình trạng nhiễm trùng có đang hoạt động hay không. Tín hiệu tăng trên STIR hoặc T2W, ngấm thuốc sau tiêm thuốc tương phản, và tăng hấp thu chất phóng xạ trên xạ hình có thể tồn tại trong nhiều tháng sau khi hết nhiễm trùng. Chụp PET (positron emission tomography) dường như là kỹ thuật đáng tin cậy nhất để đánh giá tình trạng nhiễm trùng xương mạn tính. Trong một loạt bài gần đây, hình ảnh PET được chứng minh là vượt trội hơn so với MRI để phân biệt giữa nhiễm trùng hoạt động và lành bệnh ở những bệnh nhi này, vì viêm xương tủy xương được điều trị thành công chỉ hấp thu ít hoặc không hấp thu fluorodeoxyglucose mặc dù những thay đổi dai dẳng vẫn còn thấy trên MRI. Vì sự hấp thu fluorodeoxyglucose trở nên bình thường từ 3–4 tháng sau phẫu thuật hoặc chấn thương, nên nó cũng giúp phân biệt những thay đổi còn lại sau phẫu thuật với nhiễm trùng dai dẳng. Có thể hình ảnh PET-MRI sẽ có một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán các trường hợp phức tạp của viêm xương tủy xương, nhưng vai trò của nó vẫn chưa được xác định.

8. Có gì phân biệt với bệnh viêm xương tủy không?

Một số tình trạng có thể biểu hiện như sốt, đau tứ ch,i và phim Xquang cho thấy xương bị phá hủy tiến triển (aggressive bone destruction) có thể giống như viêm xương tủy xương cấp tính. Các khối u bao gồm u nguyên bào thần kinh di căn (metastatic neuroblastoma) và bệnh mô bào Langerhans (Langerhans cell histiocytosis) ở trẻ dưới 5 tuổi; bệnh bạch cầu (leukemia), sarcoma Ewing, và sarcoma xương (osteosarcoma) ở trẻ lớn hơn. Hầu hết các tổn thương này biểu hiện bằng sự phá hủy xương, thường kèm theo một khối mô mềm. Biểu hiện lâm sàng có thể trùng lặp, vì trẻ em bị nhiễm trùng và có khối u có thể bị sốt và có các phát hiện cục bộ ở xương. Tuy nhiên, một khối u thường liên quan đến triệu chứng thời gian dài hơn.
Mặc dù các kết quả Xquang đơn thuần đôi khi có thể trùng lặp, nhưng điều quan trọng cần nhấn mạnh là sự phá hủy xương có thể phát hiện được trên Xquang là một biểu hiện muộn trong bệnh viêm xương tủy xương và bệnh nhân thường có các triệu chứng trong vòng hơn một tuần trước khi triệu chứng rõ ràng. Trên hình ảnh MRI, viêm xương tủy xương không kết hợp với một khối rời rạc (discrete mass). Ở trẻ nhỏ hơn, bệnh mô bào Langerhans có thể phá hủy xương nghiêm trọng và phù nề quanh xương. Tuy nhiên, không giống như viêm xương tủy xương, bệnh mô bào Langerhans chủ yếu xảy ra ở thân xương (diaphyseal). Trên hình ảnh MRI viêm xương tủy xương, có phù nề nhiều quanh tổn thương kéo dài dọc theo tủy xương và kéo dài vào mô mềm. Sự mở rộng này dẫn đến một ranh giới không xác định giữa tủy bình thường và tủy bất thường, mờ dần khỏi trung tâm nhiễm trùng. Sarcoma Ewing và các khối u ác tính khác như sarcoma xương thường có ranh giới rõ ràng hơn giữa tủy bị ảnh hưởng và tủy không bị ảnh hưởng trên các hình ảnh T1W.

Bất kỳ bệnh nào gây thâm nhiễm, viêm, hoặc phù tủy xương đều có thể bị nhầm lẫn với viêm xương tủy xương. Sự phân biệt khó nhất là giữa viêm xương tủy xương nhiễm trùng (infectious osteomyelitis) và viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn (chronic nonbacterial osteomyelitis), đặc biệt là dạng nghiêm trọng nhất của nó, được gọi là viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính (chronic recurrent multifocal osteomyelitis). Việc phân biệt giữa quá trình nhiễm trùng và viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính đặc biệt khó khăn ở các chi. Cả hai tình trạng này đều tạo ra sự phá hủy xương, chủ yếu ảnh hưởng đến hành xương và vùng tương đương hành xương, và có thể mở rộng sang đĩa sinh trưởng.
Với viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính, các triệu chứng thường ít cấp tính hơn và sự liên quan thường là đa ổ (hơn 80% trường hợp) và thường đối xứng (symmetric). Các vị trí phổ biến nhất liên quan đến viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính là xương chậu, chi dưới, vai và cột sống. Trong hệ xương ống (tubular bones), gần 90% ảnh hưởng đến đĩa sinh trưởng. Không giống như viêm xương tủy xương đường máu (hematogenous osteomyelitis), viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính liên quan đến xương đòn (clavicle).
Tổn thương viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính trong khung xương trục (axial skeleton) thường chỉ có phù tủy nhẹ mà không có phù mô mềm, không giống như viêm xương tủy xương do vi khuẩn. Các dấu hiệu viêm như CRP và tốc độ lắng hồng cầu chỉ tăng nhẹ trong viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính. Trong những năm gần đây, người ta rất quan tâm đến việc sử dụng thang điểm lâm sàng có thể giúp phân biệt giữa viêm xương tủy xương và viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính, do đó tránh được sinh thiết.
Các thông số dự đoán viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính như sau: số lượng tế bào máu bình thường (OR, 81,5); tổn thương xương đối xứng (OR, 30,0); tổn thương với bờ xơ cứng (OR, 26,8); nhiệt độ cơ thể bình thường (OR, 20,3); tổn thương ở đốt sống, xương đòn, hoặc xương ức (OR, 13,9); nhiều hơn một tổn thương đã được chứng minh bằng Xquang (OR, 10,9); và mức CRP lớn hơn 1 mg/dL (OR, 6,9). Điểm số này cho thấy giá trị dự đoán dương (positive predictive value) là 97% và độ nhạy (sensitivity) là 68%. [OR = odds ratio = tỷ lệ chênh lệch].

Trong bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease), rất khó phân biệt giữa nhiễm trùng và nhồi máu (cơn tắc mạch máu = vaso-occlusive crisis). Trẻ em bị viêm xương tủy xương biểu hiện với thời gian đau, sốt, và sưng lâu hơn so với những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm và cơn tắc mạch máu. Nếu có nhiều hơn một vị trí bị ảnh hưởng, khả năng xảy ra cơn tắc mạch máu sẽ cao hơn. Vấn đề chính (major problem) từ quan điểm của hình ảnh học (standpoint of imaging) là nhồi máu và nhiễm trùng có thể cùng tồn tại và các kết quả hình ảnh của chúng có thể trùng lặp nhau. Một nghiên cứu gần đây đã cố gắng phân biệt nhiễm trùng với nhồi máu bằng cách sử dụng MRI với hình ảnh T1W FS. Với chuỗi xung này, máu ứ đọng (stagnant blood) trong ổ nhồi máu sẽ có cường độ tín hiệu cao, ngược lại tủy xương bị nhiễm trùng phù nề sẽ có cường độ tín hiệu thấp. Đôi khi không thể phân biệt được, bởi vì trong một số ít trường hợp đã chứng minh được bệnh nhiễm trùng, thì nhiễm trùng đã phát triển ở những vùng nhồi máu.

Mặt khác, ai cũng biết rằng nhiễm trùng có thể tạo ra thiếu máu cục bộ của xương, ngay cả ở những người không mắc bệnh hồng cầu hình liềm. Một thách thức lớn khác là nhồi máu phổ biến hơn gần 50 lần so với nhiễm trùng ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm. Việc đánh giá hiệu suất của bất kỳ phương thức nào đều bị cản trở bởi thực tế là xác suất trước nhất đối với nhồi máu cao hơn nhiều so với nhiễm trùng. Đánh giá xạ hình dựa trên sự kết hợp của chụp tủy (marrow scans) sử dụng 99mTc sulfur colloid và chụp xương (bone scans) bằng cách sử dụng 99mTc methylene diphosphonate.

Trong loạt bài của Skagg và cộng sự, các ổ nhồi máu không hấp thu chất phóng xạ khi chụp tuỷ, trong khi nhiễm trùng cho thấy tăng hấp thu chất phóng xạ khi chụp xương nhưng bình thường trên chụp tuỷ. Mặc dù các tác giả đã thành công trong việc chẩn đoán bốn trường hợp viêm xương tủy xương, kỹ thuật này giả định rằng nhồi máu và nhiễm trùng không cùng tồn tại (mà chúng có thể tồn tại), và sự kết hợp của cả nghiên cứu về xương và tủy sẽ cung cấp một lượng phơi nhiễm bức xạ đáng kể. Tương tự như nhiễm trùng, nhồi máu có thể tạo ra phù nề xương và các mô mềm lân cận, tụ dịch dưới màng xương, và phá hủy xương. Do đó, phân biệt giữa nhiễm trùng và nhồi máu trên cơ sở phát hiện chất lỏng trong viêm xương tủy xương bằng hình ảnh MRI hoặc siêu âm cũng dễ bị nhầm lẫn (Hình 18).

Hình 18: Hình ảnh MRI ở một bé gái 11 tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm với biểu hiện sốt và đau cấp tính ở chân phải.
Figure 18a:

(a) Hình ảnh coronal STIR cho thấy tụ dịch dưới màng xương (mũi tên trắng) và viêm cơ lan tỏa (các mũi tên đen).
Figure 18b:

(b) Hình ảnh axial T2W FS cho thấy tụ dịch dưới màng xương (mũi tên trắng) và viêm cơ lan tỏa (mũi tên đen). Sau khi cấy máu âm tính và theo dõi hơn một năm, chẩn đoán lâm sàng phù hợp với nhồi máu xương.

Các tổn thương khác có thể giống viêm xương tủy xương bao gồm u xương dạng xương (osteoid osteoma), chấn thương lặp đi lặp lại hoặc mạn tính (repetitive or chronic trauma), và các tổn thương tắc mạch nhiễm trùng (septic embolic lesions). Trên hình ảnh MRI, phản ứng căng thẳng (stress reactions) chủ yếu ở thân xương và phù nề chủ yếu ở nội tủy (intramedullary); trong khi viêm xương tủy xương thường gây phù nề theo chu vi và ảnh hưởng đến xương và mô mềm gần như nhau.

9. Vai trò của hình ảnh trong liệu pháp hiện đại

Các phương thức hình ảnh đặc biệt là MRI, có thể có tác động đáng kể đến kết cục. Đầu tiên, điều quan trọng là xác định sinh vật gây bệnh và bắt đầu dùng kháng sinh càng sớm càng tốt. Do đó, điều quan trọng là phải thực hiện chụp MRI ngay sau khi có nghi ngờ viêm xương tủy xương. Việc bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp kịp thời là một yếu tố dự báo quan trọng về kết cục, vì thời gian chậm trễ bắt đầu điều trị hơn 3 ngày sẽ có tiên lượng xấu đáng kể. Thứ hai, điều cốt yếu là hướng dẫn các can thiệp phẫu thuật. Việc nuôi cấy sớm từ vị trí nhiễm trùng và phẫu thuật giải ép kỹ lưỡng tất cả các ổ nhiễm trùng sẽ giúp điều trị nhắm mục tiêu và giảm các biến chứng. Do đó, bác sĩ CĐHA cần trả lời rằng có một hay nhiều vùng bị nhiễm trùng, vị trí nhiễm trùng, và trong một số trường hợp, liệu ổ tụ mủ có đủ lớn để cần dẫn lưu hay không.

10. Kết luận

Phương pháp tiếp cận hình ảnh đối với viêm xương tủy xương cấp tính ở trẻ em không chỉ nhằm vào việc phát hiện tiêu điểm chính của nhiễm trùng mà còn để đánh giá các ổ mủ trong khoang dưới màng xương, mô mềm, và khớp. Nhiễm trùng xương, đặc biệt là do S aureus, có liên quan đến bệnh tật ở những khu vực bị ảnh hưởng và có liên quan với viêm tắc tĩnh mạch lân cận. Điều quan trọng là phát hiện các ổ đồng thời cũng có thể cần dẫn lưu. Nhiễm trùng do K kingae gây ra được ghi nhận thường xuyên hơn và thường liên quan đến đầu xương của trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.

11. Điểm mấu chốt

■ Phổ vi khuẩn của bệnh viêm xương tủy xương ở trẻ em đã thay đổi do (a) sự tăng độc lực của Staphylococcus aureus, chủ yếu là các chủng kháng methicillin, xảy ra thường xuyên hơn với áp xe dưới màng xương, liên quan đến mô mềm, đa ổ, huyết khối tĩnh mạch sâu, và gãy xương bệnh lý; và (b) tăng tỷ lệ mắc Kingella kingae ở trẻ nhỏ nhiều hơn.
■ K kingae có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn và khó chẩn đoán trừ khi sử dụng phản ứng chuỗi polymerase, thường liên quan đến đầu xương và cột sống, và thường ít liên quan đến các biến chứng trong quá trình điều trị.
■ Hành xương là vị trí lây nhiễm chính ở trẻ em do có hệ mạch máu dồi dào; vùng tương đương hành xương đó là phần tiếp giáp của xương và sụn trong các xương dẹt chưa trưởng thành hoặc các xương vừng, chúng có hệ mạch máu tương tự như hành xương của một xương dài, và do đó chúng cũng dễ bị viêm xương tủy xương.
■ Phân tích hình ảnh viêm xương tủy xương ở trẻ em cần trả lời các câu hỏi: có bị nhiễm trùng không, vị trí của nó ở đâu, có đa ổ hay không, ổ mủ có dẫn lưu được hay không, và có các dấu hiệu tiên lượng xấu như áp xe dưới màng xương lan rộng hoặc thiếu máu cục bộ tủy xương hay không.
■ Những thay đổi về biểu hiện lâm sàng trong vài năm qua bắt buộc cần phải hình ảnh các mô bao quanh xương, khớp, và tĩnh mạch lân cận bằng cách sử dụng siêu âm hoặc MRI.

12. Nguồn

Jaramillo D, Dormans JP, Delgado J, Laor T, St Geme JW 3rd. Hematogenous Osteomyelitis in Infants and Children: Imaging of a Changing Disease. Radiology. 2017 Jun;283(3):629-643. doi: 10.1148/radiol.2017151929. PMID: 28514223.