Lưu trữ cho từ khóa: Khối vùng cổ ở trẻ em

KHỐI VÙNG CỔ Ở TRẺ EM (NECK MASSES IN CHILDREN)

Bs. Hoàng Văn Trung

Đang cập nhật….
Mục lục:

1. Giới thiệu (Introduction)
1.1. Tiếp cận chẩn đoán (Diagnostic approach)
1.2. Vị trí của các tổn thương dạng nang (Location of cystic lesions)
2. Các tổn thương dạng nang (Cystic lesions)
2.1. Nang ống giáp lưỡi (Thyroglossal duct cyst)
2.2. Nang bì (Dermoid cyst)
2.3. Nang khe mang (Branchial cleft cyst)
2.4. Dị dạng bạch mạch (Lymphatic malformation)
2.5. Nang nhái (Ranula)
2.6. Giãn tĩnh mạch cảnh (Jugular ectasia)
3. Tổn thương đặc là hạch bạch huyết (Solid lesions – Lymph nodes)
3.1. Hạch phản ứng (Reactive lymph nodes)
3.2. Viêm hạch do vi khuẩn hoặc virus (Bacterial or viral lymphadenitis)
3.3. Bệnh mèo cào (Cat-scratch disease)
3.4. Lao (Mycobacteria)
3.5. Hạch ác tính (Malignant lymphoma)
4. Tổn thương đặc không phải hạch (Solid lesions – not lymph nodes)
4.1. Tổn thương tuyến giáp (Thyroid lesions)
4.2. Tuyến ức (Thymus)
4.3. Tuyến ức lạc chỗ (Ectopic thymus)
4.4. Khối u xơ cổ (Fibromatosis colli)
4.5. Bất thường mạch máu (Vascular anomalies)
4.6. Khối u dưới da cứng như đá (Pilomatrixoma)
4.7. Tuyến nước bọt (Salivary glands)
4.8. U quái (Teratoma)
4.9. U cận hạch (Paraganglioma)
4.10. U xơ thần kinh (Neurofibroma)
4.11. U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)

Nội dung

1. Giới thiệu (Introduction)

1.1. Tiếp cận chẩn đoán (Diagnostic approach)

Trong một tổn thương ở cổ trẻ em, siêu âm thường có thể xác định liệu một tổn thương là nang hay đặc.

  • U nang
    Trong tổn thương nang, chẩn đoán thường có thể dựa trên vị trí của tổn thương.
  • Hạch bạch huyết
    Nếu tổn thương là đặc, bước tiếp theo là đánh giá xem đó là hạch bạch huyết hay một cái gì khác.
    Thường nếu là hạch thường sẽ có nhiều hơn một hạch bạch huyết phì đại. Cố gắng phân biệt giữa các hạch phản ứng, viêm hạch do lao hoặc bệnh mèo cào và u lympho ác tính.
  • Tổn thương đặc nhưng không phải là hạch bạch huyết
    Nếu một tổn thương đặc không phải là hạch bạch huyết, hãy tìm một vị trí có thể có nguồn gốc, như tuyến nước bọt, tuyến giáp hoặc cơ ức đòn chũm.
    Tổn thương đặc dưới da đôi khi có dạng điển hình, như khối u dưới da cứng như đá (pilomatrixomas), u mỡ (lipomas) hoặc u mạch (hemangiomas).

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, một tổn thương đặc sẽ không đặc hiệu và chẩn đoán chỉ có thể được thực hiện thông qua sinh thiết hoặc phẫu thuật.

Hình 1

[collapse]
1.2. Vị trí của các tổn thương dạng nang (Location of cystic lesions)

Một khi đã khẳng định dạng tổn thương là nang, vị trí của nó thường sẽ chỉ đến bản chất của nó.

  • Tổn thương ở đường giữa:

Các tổn thương ở giữa là nang ống giáp lưỡi (thyroglossal duct cysts), u nang bì (dermoid cysts) hoặc nang nhái (ranulas).
Trẻ lớn hơn có thể được yêu cầu thè lưỡi ra để chẩn đoán.
Một u nang ống giáp lưỡi (thyroglossal duct cyst) sẽ di chuyển lên trên xương móng.
Ranulas có vị trí điển hình trong sàn miệng (the floor of the mouth).

  • Tổn thương nằm ngoài đường giữa

Thương tổn ngoài đường giữa có thể là nang khe mang (branchial cleft cysts) hoặc u bạch mạch (lymphangiomas).
Nang khe mang thường chứa các mảnh vụn.
Nang bạch mạch nằm ở phía trước thường là đa nang, ở phía sau thường đơn độc.

Hình 2

[collapse]

2. Các tổn thương dạng nang (Cystic lesions)

Trong các tổn thương ở cổ, trước tiên chúng ta cố gắng tìm hiểu xem chúng là tổn thương là nang hay đặc. Ở tổn thương là dạng nang rõ ràng điều này sẽ đơn giản. Tuy nhiên, chúng có thể là vấn đề nếu u nang bị viêm hoặc u nang xuất huyết, vì ở trẻ em thường xuất hiện với một tổn thương có từ lâu và chảy máu. Cố gắng bộc lộ tổn thương bằng cách di chuyển và đè ép đầu dò, hoặc bằng cách thay đổi tư thế của trẻ và tìm kiếm sự tăng hồi âm.

Video 1
Đoạn video cho thấy một vùng sưng lên, xuất hiện qua một đêm ở bé gái 13 tuổi. Một tổn thương giảm âm (hypo-echoic lesion) được nhìn thấy ở vùng nông của động mạch cảnh (superficial to the carotid artery) và sâu đến cơ ức đòn chũm (deep to the sternocleidomastoid muscle). Không có sự di động của thành phần bên trong tổn thương được nhìn thấy khi dè ép đầu dò. Khi bệnh nhân ngồi thẳng dậy, thành phần bên trong bị cuộn xoáy (contents swirled).

2.1. Nang ống giáp lưỡi (Thyroglossal duct cyst)

Hình 3

Nang ống giáp lưỡi là những tổn thương thường gặp ở trẻ em. Ống giáp lưỡi chạy từ gốc lưỡi ở lỗ tịt (base of tongue at the foramen caecum) đến tuyến giáp (thyroid gland). Thời kỳ phôi thai tuyến giáp đi qua ống này để tới vị trí bình thường cuối cùng của nó (its final normal position). Thông thường, ống giáp lưỡi sau đó không liên quan, nhưng khi ống vẫn tồn tại, một nang ống giáp lưỡi có thể phát triển ở bất cứ đâu dọc theo đường này.
Nang ống giáp lưỡi di chuyển lên trên nếu lưỡi di chuyển nhô ra hoặc trong khi nuốt. Siêu âm thường là đủ để chẩn đoán. Luôn luôn tìm kiếm sự hiện diện của tuyến giáp bình thường và tạo ra một hình ảnh của nó dể lưu trữ.

Video 2

Video này cho thấy sự di chuyển lên của nang ống giáp lưỡi cùng với xương móng trong khi nuốt.

Nang ống giáp lưỡi có thể không có hồi âm (anechoic) hoặc giảm hồi âm (hypo-echoic) kèm theo có ít hồi âm bên trong, do nhiễm trùng (infection), xuất huyết (hemorrhage) hoặc chứa protein (proteinaceous content). Phần lớn các nang ống giáp lưỡi nằm trong vòng 2cm so với đường giữa.

Hình 4. Đây là một hình ảnh cắt ngang của một nang ống giáp lưỡi giảm âm với một ít hồi âm bên trong nằm ở đường giữa.

Hình 5. Đây là một hình ảnh cắt ngang của một nang ống giáp lưỡi trống âm nằm ở bên trái đường giữa.

[collapse]
2.2. Nang bì (Dermoid cyst)

Các nang biểu bì là các nang vùi (inclusion cysts), chúng có chứa biểu mô (epithelium) và phần phụ của da (skin adnexa) như nang lông (hair follicles), tuyến bã nhờn (sebaceous glands) và tuyến mồ hôi (sweat glands). Có 7% u nang biểu bì xảy ra ở vùng đầu và cổ, đặc biệt là xung quanh hốc mắt và ở giữa cổ, với sự ưa thích ở vùng khuyết cảnh trên xương ức (notch suprasternal).

Hình 6. Ở đây, một tổn thương echo dày hình bầu dục đồng nhất điển hình (a typical homogeneous hyper-echoic oval lesion), đại diện cho u nang biểu bì, nằm ở vị trí yêu thích của nó, là vùng khuyết cảnh trên xương ức (notch suprasternal).

Ở cổ các nang biểu bì thường tăng âm đồng nhất (homogeneously hyperechoic), mặc dù chúng có thể không đồng nhất (inhomogeneous). Phân biệt với nang ống giáp lưỡi có thể khó khăn nếu nang biểu bì nằm gần xương móng (hyoid bone). Thành phần của nang ống giáp lưỡi thường là giảm hồi âm (hypo-echoic) và có thể chứa một ít hồi âm bên trong, trong khi nang biểu bì thường có thành phần tăng hồi âm đồng nhất hơn.

Hình 7. Ở đây hiện diện một nang biểu bì không đồng nhất bất thường của một nang biểu bì ở phía trước của tuyến giáp (thyroid gland).

Vị trí phổ biến nhất của u nang biểu bì ở vùng đầu cổ là xung quanh hốc mắt, thường ở góc trên bên ngoài (upper outer corner). Trên siêu âm chúng không có hồi âm (anechoic) và nên tìm kiếm sự sự toàn vẹn của lớp xương bên dưới. Nếu tính toàn vẹn của lớp xương bên dưới (bony lining) là không chắc chắn, CT hoặc MRI là cần thiết để xác định khả năng mở rộng vào nội sọ (intracranial extension).

Hình 8. Đây là một u nang biểu bì ở hốc mắt điển hình. Nó chắc khi sờ nắn (firm on palpation) và nằm ở bờ ngoài của hốc mắt (lateral border of the orbit). Trên siêu âm nó không có hồi âm kèm tu sửa xương bên dưới (remodelling of the underlying bone).

[collapse]
2.3. Nang khe mang (Branchial cleft cyst)

Hầu hết các u nang khe mang là vết tích của khe mang thứ hai. Các u nang ở ngang mức tuyến giáp có thể là tàn dư của khe mang thứ ba hoặc thứ tư. Sự biến mất không hoàn toàn dẫn đến một nang (a cyst) khoảng 75%, một xoang hoặc lỗ rò (a sinus or a fistula) khoảng 25%. U nang xuất hiện dưới dạng khối không đau (painless masses), đôi khi xuất hiện một cách đột ngột sau xuất huyết bên trong (internal hemorrhage). Chúng nằm dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid muscle), phía ngoài động mạch cảnh chung (common carotid artery) và nếu ở gần sọ hơn thì nằm giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài (internal and external carotid). Đôi khi một dấu hiệu mỏ (a beak sign) có thể được xem như viền cong (a curved rim) của tổn thương hướng về giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài.

Hình 9. Nang khe mang. Với dấu hiệu mỏ hướng về giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài.

Trên siêu âm chúng thường có hồi âm bên trong do mảnh vụn, bao gồm các tinh thể cholesterol (cholesterol crystals). Các nang thường có thể đè ép, dẫn đến sự di chuyển của thành phần bên trong. 

Hình 10. Siêu âm điển hình của nang khe mang với mảnh vụn bên trong. Đây có thể không phải là trường hợp một nang xuất huyết mới. Nó có thể bị viêm và xuất hiện dưới dạng một nang mủ (an empyema).

Hình 11. Ở đây một nang khe mang khác với vị trí điển hình nằm ở mặt nông của chỗ chia đôi động mạch cảnh.

Các xoang khe mang là những đường tận không rõ ràng (blind ending tracts), hiện diện trước của cơ ức đòn chũm. Các lỗ rò cung khe mang thứ hai kết thúc trong hố amidan (fossa amidan), chúng có thể được chứng minh bằng một hình ảnh chụp đường dò hoặc MRI. Với siêu âm, một đường thường có thể được nhìn thấy có hướng đi lên trên, nhưng thường không thể mô tả đầu tận.

Hình 12. Hình ảnh ở một cậu bé hai tuổi với một đốm sạm màu (dirty spot) ở vùng cổ dưới bên phải. Một đường nhỏ có thể được nhìn thấy kéo dài vào bên trong. Ở trong phòng mổ, một lỗ dò khe mang thứ 2 đã được cắt bỏ.

Hình 13. Trường hợp ở một bé gái mười tuổi có một lỗ ở vùng cổ phải, phía trước của cơ ức đòn chũm. Trên siêu âm, một tổn thương dạng nang dài có thể được nhìn thấy, có thể thám sát đến khu vực dưới hàm phải (right submandibular region). Khi phẫu thuật, lỗ rò mở rộng về phía hố amidan phải và được cắt bỏ.

[collapse]
2.4. Dị dạng bạch mạch (Lymphatic malformation)

Dị dạng bạch mạch là những tổn thương dạng nang (cystic lesions), gây ra bởi sự phát triển dị dạng của các kênh bạch huyết (maldevelopment of the lymph channels).

(Các thuật ngữ phổ thông Colli hygroma hay Cystic hygroma hay Lymphangioma là những thuật ngữ có thể gây nhầm lẫn, thuật ngữ Lymphatic malformations là một thuật ngữ chính xác và nên được sử dụng).​

Phần lớn xảy ra ở trẻ nhỏ, với 90% ở vùng đầu và cổ. Ở phía sau cổ (the posterior neck), dị dạng bạch mạch thường có một hoặc nhiều nang lớn hơn. Ở phía trước cổ (the anterior neck), dị dạng bạch mạch có thể bao gồm vô số các nang nhỏ (innumerable small cysts) và có thể xâm nhập sâu vào cổ hoặc trung thất (infiltrate deeply into the neck or mediastinum). Bệnh lý này cũng được gọi là u nang thanh dịch bạch huyết vùng cổ (colli hygroma). Hình dạng siêu âm phụ thuộc vào kích thước và số lượng của u nang. Các nang lớn hơn chủ yếu là không có hồi âm hoặc có thể chứa một số mảnh vụn. Một dị dạng bạch mạch dạng nang nhỏ có thể tăng hồi âm do có nhiều các mặt phân cách nằm sát nhau.

Hình 14. Đây là hình ảnh siêu âm của một dị dạng bạch mạch điển hình.

MRI đã được thực hiện vì sự mở rộng của tổn thương là không rõ ràng. Nó thường có cường độ tín hiệu cao trên hình ảnh T2W. Hình ảnh T1W có tiêm thuốc tương phản có thể cho thấy sự ngấm thuốc của thành.

Hình 15. Đây là hình ảnh MRI chuỗi xung T2W của cùng một bệnh nhân tương ứng với hình siêu âm bên trên. Trên hình ảnh T1W, tổn thương có cường độ tín hiệu thay đổi, tùy thuộc vào hàm lượng protein hoặc máu bên trong. 

Hình 16. Đây là hình ảnh siêu âm của một bé gái sáu tuổi bị sưng đột ngột ở vùng cổ trái. Có một số nang nhỏ không có hồi âm và một nang lớn có hồi âm bên trong, có lẽ là kết quả của sự chảy máu (bleeding) trong một dị dạng bạch mạch có từ trước (preexistent lymphangioma).

Hình 17. Một cậu bé 3 tuổi bất ngờ xuất hiện với một khối ở vùng thượng đòn (supraclavicular mass). Siêu âm cho thấy một tổn thương với các mảnh vụn có hồi âm. Xuất huyết trong nang bạch mạch có từ trước đã được nghi ngờ. Bệnh nhân được chụp MRI, dưới đây là hình ảnh tương ứng.

Hinh 18. Hình ảnh T1W cho thấy một tổn thương hơi tăng tín hiệu với mức dịch dịch (mũi tên). Sau khi tiêm gado (gadolineum administration), có sự ngấm thuốc của thành nang. Tổn thương giảm dần với liệu pháp điều trị bảo tồn.

[collapse]
2.5. Nang nhái (Ranula)

Nang nhái là nang chứa đầy chất lỏng có nguồn gốc từ tuyến nước bọt dưới (salivary gland). Nó có thể nhô vào sàn miệng (floor of the mouth) và có thể nhìn thấy khi kiểm tra khoang miệng (oral cavity). Nó cũng có thể kéo dài và xuyên cơ hàm móng, được gọi là “plunging ranula” và hiện diện như một khối phồng dưới cằm hoặc dưới hàm (submental or submandibular mass).
Hình 19. Đây là hình ảnh của một cậu bé 16 tuổi với một khối phồng chắc ở vùng dưới lưỡi bên trái. Siêu âm cho thấy một khối không có hồi âm liên tục với tuyến nước bọt dưới lưỡi.

[collapse]
2.6. Giãn tĩnh mạch cảnh (Jugular ectasia)

Ở một số trẻ, sưng phồng có thể xuất hiện ở vùng cổ dưới trong khi ngửa cổ. Điều này thường được gây ra bởi sự giãn của tĩnh mạch cảnh trong (dilatation of the internal jugular vein) vì có thể dễ dàng chứng minh bằng siêu âm. Cho thấy nhiều biến thể khẩu kính khác nhau của tĩnh mạch.

Một ví dụ được hiển thị ở video này của một cậu bé bảy tuổi, ban đầu bị nghi ngờ là một sa lồi thanh quản (laryngocele)

[collapse]

3. Tổn thương đặc là hạch bạch huyết (Solid lesions – Lymph nodes)

3.1. Hạch phản ứng (Reactive lymph nodes)

[collapse]
3.2. Viêm hạch do vi khuẩn hoặc virus (Bacterial or viral lymphadenitis)

[collapse]
3.3. Bệnh mèo cào (Cat-scratch disease)

[collapse]
3.4. Lao (Mycobacteria)

[collapse]
3.5. Hạch ác tính (Malignant lymphoma)

[collapse]

4. Tổn thương đặc không phải hạch (Solid lesions – not lymph nodes)

4.1. Tổn thương tuyến giáp (Thyroid lesions)

[collapse]
4.2. Tuyến ức (Thymus)

[collapse]
4.3. Tuyến ức lạc chỗ (Ectopic thymus)

[collapse]
4.4. Khối u xơ cổ (Fibromatosis colli)

[collapse]
4.5. Bất thường mạch máu (Vascular anomalies)

[collapse]
4.6. Khối u dưới da cứng như đá (Pilomatrixoma)

[collapse]
4.7. Tuyến nước bọt (Salivary glands)

[collapse]
4.8. U quái (Teratoma)

[collapse]
4.9. U cận hạch (Paraganglioma)

[collapse]
4.10. U xơ thần kinh (Neurofibroma)

[collapse]
4.11. U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)

[collapse]
5. Tham khảo

  1. Annemieke Littooij, Cécile Ravesloot and Erik Beek, (2016), Neck Masses in Children, Radiology department of the University Medical Center Utrecht in the Netherlands, http://www.radiologyassistant.nl

[collapse]