Lưu trữ cho từ khóa: Dây chằng bên ngoài

MRI PHỨC HỢP DÂY CHẰNG BÊN KHUỶU TAY (MRI OF COLLATERAL LIGAMENT COMPLEX OF THE ELBOW)

Hoàng Văn Trung

Thuật ngữ (terminology)

MRI = Magnetic resonance imaging = Cộng hưởng từ
MR arthrography = Magnetic resonance arthrography = Cộng hưởng từ khớp
AL = Annular ligament = Dây chằng vòng
MLC = Medial collateral ligament = Dây chằng bên trong
LCL = Lateral collateral ligament = Dây chằng bên ngoài
LUCL = Lateral ulnar collateral ligament = Dây chằng bên trụ ngoài
RCL = Radial collateral ligament = Dây chằng bên quay
PLRI = Posterolateral rotatory instability = Mất ổn định xoay sau ngoài

Tóm tắt (Abstract)

Khuỷu tay là một khớp phức tạp với sự ổn định được tạo ra bởi sự kết nối giữa xương và mô mềm. Kiến thức giải phẫu và cơ sinh học (biomechanical) về các cấu trúc hỗ trợ sự ổn định ở phía trong và ngoài khuỷu tay là điều cần thiết để giải thích chính xác các vấn đề bệnh lý. Chụp MRI thông thường (conventional MRI) và chụp MRI khớp (MR arthrography) là phương thức hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá tổn thương dây chằng khuỷu tay. Sự mất ổn định (instability) của khuỷu tay có thể được phân loại theo thời gian (cấp tính, mạn tính, hoặc tái phát), hướng dịch chuyển (direction of displacement), mức độ dịch chuyển (degree of displacement), và các khớp liên quan (articulations involved). Bài viết này đánh giá các quy trình MRI được khuyến nghị cho mỗi chẩn đoán, các khía cạnh giải phẫu và cơ sinh học bình thường của phức hợp dây chằng bên giữa và bên (medial and lateral collateral ligament complex). Đồng thời trình bày nhiều dạng tổn thương điển hình và không điển hình (typical and atypical patterns of injury).

Điểm mấu chốt (Key points)

-Chẩn đoán hình ảnh chính xác (accurate imaging diagnosis) góp phần vào việc kiểm soát các chấn thương cấp tính và mạn tính của khuỷu tay.
-Dải trước (anterior band) của phức hợp dây chằng bên trong hoặc dây chằng bên trụ (the medial or ulnar collateral ligament complex) là phương tiện ổn định chủ yếu (main stabilizer) chống lại cong vẹo vào trong (valgus) và xoay trong (internal rotation).
-Phức hợp dây chằng bên ngoài (lateral collateral ligament complex) chống lại cong vẹo ra ngoài quá mức (excessive varus) và xoay ngoài (external rotational). Dây chằng bên trụ ngoài (lateral ulnar collateral ligament) là quan trọng nhất để đảm bảo sự di chuyển ổn định.
-Chụp MRI thông thường và MRI khớp là phương thức hình ảnh (imaging modalities) được lựa chọn trong đánh giá chấn thương dây chằng khuỷu tay.
-Mất ổn định xoay sau ngoài (posterolateral rotatory instability) là dạng mất ổn định khuỷu tay tái phát (recurrent elbow instability) phổ biến nhất.

1. Giới thiệu (Introduction)

Khuỷu tay là một khớp phức tạp mà sự ổn định của nó phụ thuộc vào xương và cũng như mô mềm, và chấn thương thường liên quan đến một số cấu trúc này. Dải trước (anterior band) của phức hợp dây chằng bên trụ hoặc dây chằng bên trong MCL là bộ phận ổn định tĩnh chính của khuỷu tay chống lại cong vẹo vào trong và xoay trong. Phức hợp dây chằng bên ngoài  LCL chống lại cong vẹo ra ngoài và xoay ngoài quá mức. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến độ ổn định. Việc phân loại trật khớp khuỷu tay (classification of elbow dislocations) dựa trên hướng trật khớp (direction of dislocation): sau (posterior), sau bên (posterolateral), sau trong (posteromedial), bên (lateral), trong (medial), hoặc phân hướng (divergent). Trật khớp khuỷu tay cũng được phân loại là đơn giản (simple) không kèm theo gãy xương (without associated fracture), hoặc phức tạp (complex) kèm theo gãy xương kèm theo (with an associated fracture). Đầu xương quay (the radial head) tâm thường bị gãy ở người lớn với trật khớp khuỷu phức tạp. Độ tương phản mô mềm vượt trội (superior soft-tissue contrast) của MRI cung cấp đánh giá đồng thời (simultaneous) xương (bone), sụn hyalin (hyaline cartilage) và mô mềm, cho phép đánh giá tất cả các yếu tố ổn định tĩnh và động (static and dynamic stabilizers), do đó có thể chẩn đoán chính xác chỉ với một lần kiểm tra. Bài viết này xem xét các quy trình MRI được khuyến nghị cho từng chẩn đoán, các khía cạnh giải phẫu và cơ sinh học bình thường của phức hợp dây chằng bên trong, phức hợp dây chằng bên ngoài và bao khớp (joint capsule). Cần hiểu rõ hơn về giải phẫu và mối quan hệ của chúng với các cấu trúc lân cận để cải thiện việc phát hiện các bất thường. Bài viết cũng trình bày nhiều trường hợp với tổn thương điển hình và không điển hình của phức hợp dây chằng bên trong và bên ngoài.

[collapse]

2. Kỹ thuật hình ảnh (Imaging technique)

MRI khuỷu tay được thực hiện tốt nhất trên nam châm cường độ trường cao. Để có được hình ảnh đầy đủ của các cấu trúc dây chằng ở khuỷu tay, điều cần thiết là sử dụng các coil bề mặt (surface coils). Các coil theo chu vi (circumferential) và coil tổ hợp pha (phased-array) cải thiện tín hiệu tới độ nhiễu và do đó được ưa chuộng hơn. Có thể sử dụng coil cổ tay cho người lớn và trẻ em nhỏ khi không cần trường nhìn (field of view) lớn. Những bệnh nhân lớn hơn có thể được chụp với một coil linh hoạt (flexible coil), coil cổ trước (anterior neck coil), coil vai (shoulder coil), hoặc coil đầu gối (knee coil). Một coil lớn hơn đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân không thể mở rộng hoàn toàn khuỷu tay hoặc khi bệnh nhân cần được chụp ở tư thế nằm sấp với cánh tay phía trên đầu.

Đặt khuỷu tay ở tâm điểm của máy MRI, đây là nơi có từ trường đồng nhất (magnetic field homogeneity) và độ dốc đồng dạng (gradient uniformity) tốt nhất, thường yêu cầu đặt nghiêng với cánh tay đưa lên đầu trên đầu (vị trí “superman”). Vị trí này có thể không thoải mái và do đó dễ bị ảnh giả do chuyển động, mặc dù nó có thể được cải thiện bằng cách thêm các chuỗi xung không nhạy với chuyển động (motion-insensitive sequences), chẳng hạn như chuỗi PROPELLER (Periodically Rotated Overlapping ParallEL Lines with Enhanced Reconstruction). Các coil tổ hợp pha đa kênh hiện đại (modern phased-array multichannel coils) cho phép đặt khuỷu tay bên cạnh bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, thoải mái hơn và ít bị chuyển động hơn. Tuy nhiên, việc đạt được hình ảnh chất lượng cao với khả năng xóa mỡ (fat suppression) có thể khó khăn. Việc sử dụng lá đệm thủ công (manual shimming) và quét trước thủ công (manual prescan) thường có thể khắc phục sự cố này. Việc sử dụng kỹ thuật STIR để xóa mỡ (short-tau inversion recovery for fat suppression) hoặc phương pháp trong thời gian ngắn để ức chế chất béo hoặc các phương pháp phân ly mỡ nước (fat/water separation) cũng có thể hữu ích.

Tại bệnh viện của chúng tôi, protocol chụp khuỷu tay thường quy bao gồm coronal T1W, coronal T2W FS, axial T2W FS, axial T1W, axial IW FS (Intermediate Weighted), sagittal T1W FS và sagittal T2W FSE (fast spin-echo). Tất cả các chuỗi được thực hiện với trường nhìn từ 12 đến 14 cm và ma trận 256×192 hoặc 256×256 pixel. Hình ảnh axial, coronal, sagittal của khuỷu được thu nhận với độ dày lát cắt (slice thickness) 2.5mm và khoảng cách lát cắt (section spacing) 0.5mm. Các dây chằng bên của khuỷu tay được quan sát một cách tối ưu trong mặt phẳng coronal chếch ra sau 20 độ liên quan đến thân xương cánh tay với khuỷu tay mở rộng (Hình 1) và mặt phẳng coronal thẳng hàng với thân xương cánh tay với khuỷu tay gập 20-30 độ. Những mặt phẳng coronal điều chỉnh này (these modified coronal planes) thu được bằng cách sử dụng hình định vị sagittal (sagittal scout image). Tuy nhiên, mối tương quan với hình ảnh axial và sagittal thường thích hợp để xác nhận bệnh lý nghi ngờ. Các dây chằng bình thường xuất hiện dưới dạng cấu trúc giảm tín hiệu đồng nhất so với cơ xương liền kề, vì chúng được cấu tạo chủ yếu từ các sợi collagen loại I (type I collagen fibers).


Hình 1.
Mặt phẳng coronal chếch sửa đổi (modified oblique coronal plane) của khuỷu tay được sử dụng để quan sát một cách tối ưu các dây chằng bên. (A) Hình ảnh MRI T1W sagittal cho thấy mặt phẳng coronal chếch sửa đổi (các vạch trắng) định hướng 20-30 độ về phía sau so với trục dài của thân xương cánh tay. (B) Hình ảnh MRI coronal cho thấy dây chằng bên trụ ngoài còn nguyên vẹn (dấu hoa thị màu trắng).

Sự ra đời của kỹ thuật hình ảnh ba chiều đẳng hướng (Hình 2) đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc quan sát giải phẫu và bệnh lý của khuỷu tay, cũng như lượng giá sụn. Hình ảnh đẳng hướng loại bỏ khoảng trống lát cắt và giảm ảnh giả do hiệu ứng thể tích một phần. Việc sử dụng voxel đẳng hướng (isotropic voxels) cho phép hình ảnh được định dạng lại thành các mặt phẳng tùy ý để quan sát rõ hơn các sợi chếch của một số dây chằng (oblique fibers of some ligaments): kết quả thời gian chụp giảm đáng kể vì có thể định dạng lại hình ảnh từ một lần thu nhận. Hơn nữa, chụp 3D FSE có thể bị hạn chế do bị nhòe, mặc dù các chuỗi điểm vang mở rộng (extended echo trains) đang làm cho kỹ thuật này khả thi hơn.


Hình 2.
Một người đàn ông 46 tuổi bị ấn đau tái phát ở khuỷu tay. (A-H) MRI 3D FSE PDW sagittal và (I-K) MRI PDW FS axial, và (L) MRI PDW FS axial cho thấy sự dịch chuyển lên trên của dây chằng vòng (annular ligament) xen giữa đầu xương quay và lồi cầu xương cánh tay (mũi tên ngắn màu trắng). Sự biến dạng của đầu xương quay (đầu mũi tên màu trắng). Tổn thương xương sụn lồi cầu xương cánh tay (mũi tên dài màu trắng).

MR-arthrography khuỷu tay rất hữu ích để đánh giá các thể lơ lửng trong khớp (intra-articular loose bodies), các tổn thương xương và sụn, chấn thương bao khớp và dây chằng, đau khuỷu tay trong ở vận động viên ném đĩa và trật khớp khuỷu tay (Hình 3).


Hình 3.
Hình ảnh khớp MR- arthrography trực tiếp T1W FS sagittal (A, B), hình ảnh khớp MR- arthrography trực tiếp T1W FS coronal (C) và hình ảnh khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS axial (D-F) cho thấy rách một phần bề dày đầu gần (partial-thickness proximal tear) của bó trước (anterior bundle) phức hợp dây chằng bên trong (mũi tên ngắn), phá vỡ và tước (disruption and stripping) cấu trúc bao (capsular structures) sau và ngoài (các dấu hoa thị), các thể trong khớp (các mũi tên dài), và khiếm khuyết toàn bộ bề dày (full-thickness defect) ở đường khớp sau (đầu mũi tên). Lưu ý tính không đều khớp cánh tay trụ (A) và không đồng nhất quay chỏm con (B).

Kỹ thuật chụp khớp MR-arthrography trực tiếp làm căng phồng khoang khớp (joint compartment), cho phép phân định và quan sát tốt hơn giữa các mô. Nó cũng cho phép phát hiện sự kết nối bất thường giữa khoang khớp và các mô mềm ngoài khớp. Phương pháp chụp khớp MR-arthrography gián tiếp ít xâm lấn hơn và có thể hữu ích trong một số trường hợp khi phương pháp chụp khớp MR-arthrography trực tiếp không khả thi.

Khi thực hiện chụp khớp MR-arthrography trực tiếp, bao khớp có thể được tiêm hỗn hợp gadolinium, nước muối hoặc ropivacain, và chất cản quang có iod. Hướng dẫn dưới nội soi huỳnh quang (fluoroscopic), khớp có thể được đưa vào từ phía ngoài trên đầu xương quay. Ngoài ra, một phương pháp tiếp cận phía sau đã được đề xuất để tránh phức hợp dây chằng quay (radial collateral ligament complex) bảo đảm hướng tâm hoặc cách tiếp cận sau ngoài để tránh gân cơ tam đầu (triceps tendon). Sau đó, 6-10 mL bình thường là đủ để làm căng đầy khớp. Protocol hình ảnh bao gồm các chuỗi xung T1W FSE FS mặt phẳng axial, coronal, và sagittal. Nó cũng nên bao gồm hình ảnh T2W FSE FS hoặc hình ảnh STIR trong ít nhất một mặt phẳng để phát hiện các bệnh lý mô xương (detect osseous) và các bệnh lý ngoài khớp khác. Chuỗi xung Gradient-echo hoặc chuỗi thể tích 3D (3D volumetric) cũng rất hữu ích. Một số tác giả đã đề xuất sử dụng dung dịch nước muối khi có ghi nhận dị ứng với các hợp chất gốc gadolinium. Khi thực hiện chụp khớp MR-arthrography với dung dịch nước muối nội khớp, chuỗi xung T2W FS là cần thiết và nên thay thế trình tự T1W FS trong quy trình chụp khớp MR-arthrography trực tiếp tiêu chuẩn.

[collapse]
3. Giải phẫu bình thường (Normal anatomy)

Khớp khuỷu tay bao gồm ba khớp nối khác nhau (three different articulations) trong một bao hoạt dịch duy nhất (single synovial capsule): khớp cánh tay trụ (ulnohumeral), khớp quay chỏm con (radiocapitellar) và khớp quay trụ (radioulnar). Hai khớp đầu tiên có chức năng như một bản lề, cho phép co và duỗi; hai khớp cuối cùng thực hiện chuyển động xoay sấp và ngửa, và được liên kết chức năng với khớp quay trị xa và cổ tay. Phạm vi chuyển động sinh lý là 0 đến 140 độ đối với chuyển động gập-duỗi và 0 đến 180 độ đối với chuyển động sấp-ngửa.

Sự ổn định của khớp khuỷu tay phụ thuộc vào tính toàn vẹn của một số cấu trúc xương và mô mềm. Khuỷu tay có cả liên kết tĩnh và động (static and dynamic constraints). Ba cấu trúc ổn định tĩnh chính (primary static stabilizing structures) là khớp cánh tay trụ, cung cấp khoảng 33% độ ổn định với cong vẹo vào trong (valgus); bó trước của phức hợp dây chằng bên trong hoặc bên trụ, cung cấp khoảng 54% sự ổn định với cong vẹo vào trong (valgus); và dây chằng bên trụ ngoài cấu thành của phức hợp dây chằng bên trụ ngoài hoặc bên quay. Các cấu trúc ổn định tĩnh thứ cấp bao gồm khớp quay chỏm con (radiocapitellar), nguồn gốc cơ duỗi và gấp chung, và bao khớp. Các liên kết mô mềm tĩnh quan trọng nhất là dây chằng bên trụ ngoài và bó trước của dây chằng bên trong. Khớp cánh tay trụ là bộ phận ổn định xương quan trọng nhất của khuỷu tay, cung cấp độ ổn định chính dưới 20 độ hoặc trên 120 độ khi gập.

Sự ổn định động bao gồm các cơ chéo khuỷu tay và tạo ra lực nén tại khớp; cơ khuỷu (anconeus), cơ tam đầu (triceps) và cơ cánh tay (brachialis) là quan trọng nhất. Bao khớp khuỷu tay được củng cố bởi các dây chằng bên ở phía ngoài và trong khớp, nhưng nó tương đối yếu ở phía trước và phía sau.

3.1. Phức hợp dây chằng bên trong hoặc bên trụ (Medial or ulnar collateral ligament complex)

Ở phía trong của khớp khuỷu tay, phức hợp dây chằng bên trong MCL bao gồm ba bó: bó trước, bó sau và bó ngang (Hình 4A). Hai mươi ba phần trăm số người có dây chằng phụ bên trụ (accessory ulnar collateral ligament), bắt nguồn từ bao khớp sau và chèn vào bó ngang (transverse bundle).


Hình 4.
Minh họa khuỷu tay. (A) Quan sát từ phía cho thấy phức hợp dây chằng bên trong: bó trước của dây chằng bên trong (A-MCL), bó sau của dây chằng bên trong (P-MCL) và dây chằng ngang (T-MCL). (B) Quan sát từ bên ngoài cho thấy phức hợp dây chằng bên ngoài: dây chằng bên trụ ngoài (LUCL), dây chằng bên quay (RCL, radial collateral ligament), và dây chằng vòng (AL).

Bó trước (A-MCL) phát sinh từ bờ dưới của lồi cầu trong và chèn vào mấu củ nông của mỏm vẹt (Hình 5). Bó trước dây chằng bên trong A-MCL bao gồm một lớp nông và một lớp sâu. Lớp nông là một cấu trúc tách biệt với bao khớp và được coi là liên kết với các sợi sâu của gân gấp các ngón nông (flexor digitorum superficialis tendon). Bó trước dây chằng bên trong A-MCL có thể được tách thành hai dải, được kéo căng trong các mức độ gập duỗi khác nhau. Dải trước của bó trước là bộ phận ổn định tĩnh quan trọng nhất của khuỷu tay chống lại cong vẹo vào trong và xoay trong. Bó sau dây chằng bên trong (P-MCL) bắt nguồn từ mặt sau của lồi cầu trong của xương cánh tay và gắn vào mặt trong của mỏm khuỷu (olecranon process), tạo thành sàn của đường hầm thần kinh trụ khuỷu tay (Hình 6). Trong quá trình gập khuỷu tay bình thường, cân cơ gấp cổ tay trụ co lại trong khi dây chằng bên trong giãn ra và phình ở bề mặt. Những thay đổi này dẫn đến giảm thể tích và tăng áp suất bên trong đường hầm thần kinh trụ trong quá trình gập. Bó ngang bắt nguồn ở đầu gần phía trong mỏm khuỷu và chạy ra xa để chèn ngay phần xa của mỏm vẹt. Bởi vì dây chằng này bắt nguồn và chèn vào xương trụ, nó không mang lại sự ổn định đáng kể. Ngoài ra, dây chằng có nhiều biến thể. Sự kết hợp này làm cho dây chằng có tầm quan trọng tương đối thấp về mặt lâm sàng và hình ảnh học. Trên hình ảnh MRI, đầu gần bó trước dây chằng bên trong A-MCL có dạng sọc (striated appearance) ở 87-90% người tình nguyện viên khỏe mạnh, điều này không nên nhầm lẫn với chấn thương (Hình 5). Bó trước dây chằng bên trong A-MCL được hình dung tốt nhất trên các lát cắt của mặt phẳng coronal và axial. Bó sau dây chằng bên trong P-MCL có thể được tìm thấy từ gốc đến vị trí chèn trên hình ảnh coronal và được xác định là sàn của đường hầm thần kinh trụ trên các hình ảnh axial.


Hình 5.
(A-C) Hình ảnh MRI PDW FS coronal cho thấy bó trước của phức hợp dây chằng bên trong còn nguyên vẹn (dấu hoa thị màu trắng). Nó kéo dài từ khía cạnh thấp hơn của lồi cầu trong (ME) đến đỉnh cao nhất của xương trụ (các đầu mũi tên trắng). Lưu ý sự xuất hiện dạng sọc vân điển hình của đầu gần bó trước dây chằng bên trong A-MCL bình thường (các mũi tên màu trắng).


Hình 6.
(A) MRI T1W axial và (B) MRI PDW FS axial ở hai người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy bó sau của phức hợp dây chằng bên trong nguyên vẹn (các mũi tên trắng). Nó kéo dài từ mặt sau của lồi cầu trong (ME) đến mặt trong của mỏm khuỷu (OP). Mấu đường hầm thần kinh trụ (đầu mũi tên màu trắng). Thần kinh trụ (dấu hoa thị vàng). Cơ trên ròng rọc khuỷu (anconeus epitrochlearis muscle) (dấu hoa thị trắng).

3.2. Phức hợp dây chằng bên ngoài (Lateral collateral ligament complex)

Ở phía ngoài của khớp khuỷu tay, phức hợp dây chằng bên ngoài LCL bao gồm ba cấu trúc chính: dây chằng bên quay (RCL) thực sự, dây chằng vòng (AL) và dây chằng bên trụ ngoài (LUCL) (Hình 4B). Một phần ba cá thể có một dây chằng bên ngoài phụ (accessory lateral collateral ligament), chạy từ dây chằng vòng đến mào cơ ngửa ngắn của xương trụ (supinator crest of the ulna). Dây chằng bên quay RCL là một dây chằng hình quạt bắt nguồn từ lồi cầu ngoài của xương cánh tay và chạy dọc bên dưới gân cơ duỗi chung hợp nhất với dây chằng vòng trước (Hình 7). Dây chằng bên quay RCL được nhìn thấy rõ nhất trên các hình ảnh coronal. Dây chằng vòng AL bao quanh đầu xương quay trước, bắt nguồn và chèn trên rãnh sigma, và được nhìn thấy rõ nhất trên hình ảnh axial và sagittal (Hình 8). Sự gắn kết phía trước của dây chằng vòng AL với xương trụ được thấy như một dải đơn, nhưng phần đính kèm phía sau có thể được tạo ra bình thường (Hình 8C, D). Dải dày này chủ yếu làm nhiệm vụ ổn định khớp quay trụ gần. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL cũng bắt nguồn từ lồi cầu ngoài xương cánh tay và một phần hòa với dây chằng vòng AL khi nó di chuyển ra xa để chèn vào mào cơ ngửa ngắn của xương trụ (Hình 7). Trên MRI, nó được quan sát không hoàn toàn lên đến 23% và nó có dạng sọc ở 78% tình nguyện viên khỏe mạnh. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL có thể được nhìn thấy trên hình ảnh coronal và sagittal. Trong giải phẫu đại thể, không thể phân biệt được phần gắn kết của dây chằng bên trụ ngoài LUCL với phần gắn kết của dây chằng bên quay RCL bởi vì cả hai đều bắt nguồn từ khía cạnh thấp hơn của lồi cầu ngoài. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL được coi là chất ổn định chính của khuỷu tay chống lại sự mất ổn định xoay sau ngoài. Nó ngăn không cho xương trụ quay quanh trục dài của nó ra khỏi ròng rọc. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL ổn định cả ba thành phần khớp của khuỷu tay và góp phần chống lại lực xoay vẹo vào trong và chuyển động xoay ngoài. Nguồn gốc của gân cơ duỗi chung là chất ổn định mô mềm thứ cấp bên ngoài khuỷu tay với một đóng góp mạnh mẽ hơn vào sự ổn định trong động tác sấp của cẳng tay.


Hình 7.
(A-D) Hình ảnh MRI PDW FS coronal cho thấy dây chằng bên trụ ngoài còn nguyên vẹn (các dấu sao màu trắng) và dây chằng bên quay (các mũi tên ngắn). Dây chằng bên trụ ngoài bao bọc xung quanh mặt sau của cổ xương quay. Dây chằng vòng (mũi tên dài). Gân duỗi chung thường (các đầu mũi tên màu trắng). Lồi cầu ngoài (LE). Mào cơ ngửa ngắn của xương trụ (SC).


Hình 8.
(A-D) MRI PDW FS axial và (E) MRI PDW FS sagittal cho thấy dây chằng vòng còn nguyên vẹn (các dấu hoa thị màu trắng). Phần gắn phía trước của dây chằng vòng (mũi tên trắng). Phần gắn phía sau của dây chằng vòng có thể bị thủng (các đầu mũi tên màu trắng). Dây chằng vòng bao quanh ngoại vi của đầu xương quay (các dấu hoa thị màu trắng ở B-D).

[collapse]
4. Bệnh lý dây chằng (Ligamentous pathology)

Tổn thương dây chằng có thể được phân thành ba loại. Tổn thương độ I: Hình ảnh MRI cho thấy cường độ tín hiệu tăng lên trong dây chằng trên hình ảnh T1W và T2W. Rách một phần bề dày hoặc tổn thương độ II: Hình ảnh MRI cho thấy sự gián đoạn một phần khu trú của các sợi dây chằng với tăng tín hiệu chất lỏng kéo dài một phần qua dây chằng, thường kết hợp với sưng phù dây chằng. Rách toàn bộ bề dày hoặc tổn thương độ III: Hình ảnh MRI cho thấy sự đứt hoàn toàn của dây chằng với khoảng chất lỏng giữa các sợi dây chằng bị đứt và có sự thoát dịch ra ngoài bao khớp.

Chẩn đoán phân biệt đối với chấn thương dây chằng khuỷu tay bao gồm bệnh lý gân (Hình 9 và 10), chấn thương đụng dập xương sụn của bề mặt khớp quay chỏm con và cánh tay trụ (Hình 11), và đụng dập hoặc viêm dây thần kinh (Hình 12).


Hình 9.
Ba bệnh nhân khác nhau bị đau phía ngoài khuỷu tay. (A-C) MRI PDW FS coronal cho thấy viêm gân duỗi chung (mũi tên dài), rách một phần bề dày gân duỗi chung (đầu mũi tên) và rách toàn bộ bề dày của gân duỗi chung (mũi tên ngắn).


Hình 10.
Một người đàn ông 45 tuổi bị đau phía trong khuỷu tay. (A) MRI PDW sagittal, (B) MRI PDW FS coronal và (C) MRI PDW PD axial cho thấy một dạng viêm gân cơ gấp chung (common flexor tendinosis) với tín hiệu trung gian trong gốc gân cơ gấp dày lên (các mũi tên trắng). Lưu ý phù nề cơ gấp các ngón nông và cơ gan tay dài (các dấu hoa thị màu trắng).


Hình 11.
Một phụ nữ 60 tuổi bị đau, yếu cơ và dị cảm (paresthesias). (A, B) Hình ảnh MRI PDW axial cho thấy dây thần kinh trụ to ra và tăng tín hiệu trong đường hầm thần kinh trụ (mũi tên trắng) và giai đoạn bán cấp của thủ thuật giải phóng thần kinh của cơ gấp cổ tay trụ (các dấu hoa thị màu trắng).


Hình 12
. (A) Hình ảnh MRI T2W sagittal, (B) MRI PDW FS sagittal, (C) MRI T2W axial và (D) MRI PDW FS axial cho thấy tổn thương xương sụn của ròng rọc (mũi tên trắng), và gãy không di lệch của mỏm vẹt (các đầu mũi tên màu trắng).

4.1. Chấn thương phức hợp dây chằng bên trong (Medial collateral ligament complex injury)

Chức năng chính của phức hợp dây chằng bên trong MCL là duy trì sự ổn định của phía trong khớp để chống lại sự cong vẹo vào trong. Bó trước dây chằng bên trong A-MCL là thành phần quan trọng nhất của phức hợp dây chằng đóng vai trò là yếu tố ổn định chính phía trong khuỷu tay khi gập từ 30 đến 120 độ. Bó sau dây chằng bên trong P-MCL trở thành bộ ổn định thứ cấp của khuỷu tay khi khớp bị gập quá 90 độ.

Các cơ chế phổ biến nhất của chấn thương dây chằng bên trong MCL là vi chấn thương mãn tính do cong vẹo vào trong lặp đi lặp lại, như được thấy ở các vận động viên ném đĩa và ném lên cao (bóng chày, ném lao, bóng chuyền, gôn, mã cầu và bóng đá), hoặc sau cú ngã duỗi tay. Trong trường hợp sau, một vết rách cấp tính của dây chằng bên trong MCL có thể gặp phải. Đứt dây chằng bên trong MCL thường xảy ra với trật khớp ra sau. Các môn thể thao ném trên cao có thể dẫn đến quá tải sức căng của khuỷu tay trong, lực nén ngoài và duỗi quá tải (Hình 13). Ứng suất lớn nhất trên dây chằng bên trong MCL xảy ra trong giai đoạn ném và tăng tốc muộn. Chấn thương dây chằng bên trong MCL là nguyên nhân phổ biến gây đau khuỷu tay trong và mất ổn định cong vẹo vào trong ở các vận động viên. Sự chấn thương lặp đi lặp lại đối với dây chằng gây ra các vết rách vi thể, tiến triển đến làm yếu đi đáng kể hoặc vết rách thẳng bên trong của nó. Rách một phần có thể nhỏ và có thể nhìn thấy rõ khi chụp MR-arthrography (Hình 3C). Những bệnh nhân này có thể có các phát hiện liên quan, bao gồm sự va chạm bên ngoài và rách bề mặt khớp của lồi cầu và đầu xương quay (Hình 14 và 15). Các báo cáo cũng đã mô tả quá trình này ở phía quay của mỏm ròng rọc.


Hình 13.
(A-D) Hình ảnh coronal phía sau của khuỷu tay cho thấy cơ chế chấn thương ở vận động viên ném trên cao với lực cong vẹo vào trong lặp đi lặp lại.


Hình 14.
Một người đàn ông 23 tuổi bị đau và mất ổn định vùng khuỷu trong sau ngã với cánh tay dang rộng. (A) MRI PDW FS coronal và (B) MRI T1W coronal cho thấy đường rách cấp tính có độ dày toàn bộ của bó trước của phức hợp dây chằng bên trong (các mũi tên màu vàng), phù nề cơ gấp các ngón nông (dấu hoa thị màu trắng), đụng dập đầu xương quay và hướng tâm và phía sau lồi cầu (các mũi tên trắng), và tràn dịch khớp.


Hình 15.
Một người đàn ông 32 tuổi bị đau và mất ổn định phía trong khuỷu sau ngã với cánh duỗi. (A) MRI T1W coronal và (B) MRI PDW FS coronal cho thấy gãy giật cấp tính của bó trước dây chằng bên trong gài vào mấu củ nông (các mũi tên trắng), vết rách cấp tính một phần của bó trước dây chằng bên trong (mũi tên xanh), phù nề cơ gấp các ngón nông (dấu hoa thị màu trắng), và đụng dập đầu xương quay (đầu mũi tên trắng).

Trong các trường hợp cấp tính, MRI có thể cho thấy tăng tín hiệu trên T2W trong dây chằng, mất liên tục dây chằng và phù nề mô mềm (Hình 14). Rách giữa (midsubstance tears) của bó trước dây chằng bên trong A-MCL phổ biến hơn. Sự nhổ bật đầu xa (Hình 15) và đầu gần (Hình 16) ít gặp hơn. Dưới vết rách một phần bề mặt ở chỗ chèn đầu xa của phức hợp bó trước dây chằng bên trong A-MCL có một khía cạnh đặc trưng trên MRI được gọi là “dấu hiệu chữ T ~ T-sign”, được tạo ra bởi sự mở rộng của chất lỏng hoặc sự tương phản giữa chỗ chèn đầu xa của dây chằng và gò nông. Tuy nhiên, sự chèn đầu xa của phức hợp bó trước dây chằng bên trong A-MCL thường có thể cách xa sụn khớp tới 3mm, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, mô phỏng “dấu hiệu chữ T”. Sự hiện diện của các dấu hiệu thứ phát khác của tổn thương dây chằng như dây chằng không đều hoặc phù nề quanh dây chằng có thể được sử dụng để phân biệt tổn thương một phần với biến thể giải phẫu. Sự biến dạng của cơ gấp các ngón nông thường đi kèm với chấn thương dây chằng bên trong MCL (Hình 14 và 15). Dày hoặc gián đoạn cấp tính của bó sau dây chằng bên trong P-MCL có thể dẫn đến bệnh lý thần kinh trụ (Hình 17). Có tới 40% vận động viên ném bằng khuỷu bị chấn thương dây chằng bên trong MCL và hơn 50% bị viêm lồi cầu trong có bệnh lý thần kinh trụ.


Hình 16.
Một phụ nữ 45 tuổi bị đau, yếu cơ và dị cảm bị ngã với tay dang rộng. (A-D) Hình ảnh MRI PDW FS axial cho thấy gãy giật cấp tính của lồi cầu trong (các mũi tên trắng). Dây thần kinh trụ bị mắc kẹt giữa các mảnh xương (các đầu mũi tên trắng), cho thấy cường độ tín hiệu tăng trong dây thần kinh.


Hình 17.
Một đàn ông 25 tuổi bị đau và mất ổn định phía trong khuỷu khi ngã với tay dang rộng. (A) MRI T1W axial cho thấy bó sau bên phải của phức hợp dây chằng bên trong còn nguyên vẹn của một người tình nguyện khỏe mạnh (đầu mũi tên màu trắng). (B) MRI PDW FS axial cho thấy vết rách cấp tính của bó sau bên trái của phức hợp dây chằng bên trong (mũi tên màu trắng), các thay đổi viêm trong mô mềm của đường hầm thần kinh trụ (dấu hoa thị màu trắng), di lệch và làm phẳng dây thần kinh trụ (mũi tên màu vàng), và tràn dịch khớp (các dấu hoa thị màu đen).

Trong những trường hợp mãn tính, MRI có thể cho thấy sự dày lên, tín hiệu bất thường và sự gián đoạn của dây chằng (Hình 18). Sự phát triển của quá trình cốt hóa bất thường dọc theo hướng đi của dây chằng đã được mô tả (Hình 19).


Hình 18.
Hai bệnh nhân khác nhau bị đau khuỷu tay mãn tính và không ổn định phía trong khuỷu. (A) MRI PDW FS coronal cho thấy bó trước của dây chằng bên trong dày lên mãn tính (đầu mũi tên màu trắng). (B) MRI PDW FS coronal cho thấy bó trước của dây chằng bên trong dày mãn tính (mũi tên màu trắng), và biến dạng của mấu củ nông (sublime tubercle) do cal xương sai (malunion) của gãy xương cũ (dấu hoa thị màu trắng).


Hình 19.
Một đàn ông 50 tuổi bị đau khuỷu tay và giảm tầm chuyển động do tác động liên tục của chấn thương đầu xương (apophyseal injury) trước khi sụn tiếp hợp đóng (physeal closure). (A) MRI T1W axial và (B) MRI PDW FS axial cho thấy đứt gãy mạn tính (chronic non-union fracture) của lồi cầu trong và cốt hóa không bình thường (heterotopic ossification) dọc theo dải trước của dây chằng bên trong (các mũi tên trắng). Lưu ý phản ứng tổn thương (stress reaction), biểu hiện như phù tủy xương (dấu sao màu trắng).

Ở những người chưa hoàn thiện về xương (skeletally immature individuals), vi chấn cong vẹo vào trong mãn tính gây ra một lực kéo lặp đi lặp lại (repetitive traction) lên đầu xương bởi gân cơ gấp chung và dây chằng bên trong MCL, gây ra bệnh viêm đầu xương vùng lồi cầu trong, còn được gọi là hội chứng khuỷu “Little leaguer’s elbow”. Đôi khi, gãy giật mỏm lồi cầu đi vào ổ khớp và có thể mô phỏng thể xương (osseous body). Thỉnh thoảng, nó vẫn nằm gần xương gốc (parent bone), xuất hiện trên MRI với tình trạng phù tủy và/hoặc một khoảng mở rộng giữa mỏm trên lồi cầu trong và xương cánh tay (Hình 20). Sự tách rời (non-union) có thể dẫn đến sự bất ổn định cong vẹo vào trong lặp lại (repeated valgus instability).


Hình 20.
Một vận động viên ném bóng chày thuận tay trái (left-handed baseball pitcher) 12 tuổi bị đau ở mỏm trên lồi cầu trong (medial epicondyle). (A) MRI T1W axial, (B) MRI PDW FS axial, (C) MRI PDW FS coronal, và (D) MRI T1W coronal cho thấy sự nới rộng đĩa sinh trưởng mỏm trên lồi cầu trong (các mũi tên màu trắng) và phù tủy xương (các dấu hoa thị trắng).

4.2. Chấn thương phức hợp dây chằng bên ngoài (Lateral collateral ligament complex injury)

Phức hợp dây chằng bên ngoài LCL chống lại cong vẹo ra ngoài quá mức và xoay ngoài. Lực căng vẹo ra ngoài ở khuỷu tay có thể là do chấn thương cấp tính, nhưng hiếm khi căng thẳng lặp lại so với hay gặp phải ở phía bên trong. Rách có thể liên quan đến một hoặc nhiều hơn của ba bó dây chằng, nhưng dây chằng bên trụ ngoài LUCL là quan trọng nhất về sự ổn định. Tuy nhiên, các nghiên cứu động học đề cập đến cả dây chằng bên trụ ngoài LUCL và dây chằng bên quay RCL hoạt động phối hợp để chống lại lực cong vẹo vào trong. Nếu cả hai đều bị tổn thương, nó có thể thứ phát dẫn đến sai khớp nhẹ (subluxation) hoặc trật khớp (dislocation) của khớp quay chỏm con (radiocapitellar joint) ngay cả với dây chằng hình vòng còn nguyên vẹn, thường là trong tình trạng chấn thương mãn tính hoặc lặp đi lặp lại. Rách

Dây chằng bên trụ ngoài LUCL thường liên quan đến nguồn gốc từ xương cánh tay. Việc không nhận ra các đường rách của phức hợp dây chằng bên ngoài LCL trước khi điều trị phẫu thuật khuỷu tay quần vợt (tennis elbow), đặc biệt là dây chằng bên trụ ngoài LUCL, sẽ dẫn đến các triệu chứng dai dẳng sau phẫu thuật (persistent postoperative symptoms).

Tổn thương của phức hợp dây chằng bên ngoài LCL có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị khuỷu tay quần vợt tiến triển (advanced cases of tennis elbow), những người cũng bị rách gân cơ duỗi chung và sau ngã với tay dang rộng. Trong số các nguyên nhân do đụng dập phức hợp dây chằng bên ngoài LCL, chúng tôi nhận thấy sự giải phóng quá mức của gân cơ duỗi đối với đối với viêm lồi cầu ngoài (lateral epicondylitis), và cắt bỏ đầu xương quay đối với gãy vụn (comminuted fractures) cảu đầu xương quay. Việc tiêm corticosteroid nhiều lần vào gân cơ duỗi chung và gốc phức hợp dây chằng bên ngoài LCL có thể góp phần làm suy yếu và thất bại cuối cùng của các cấu trúc này.

Dạng mất ổn định khuỷu tay tái phát phổ biến nhất là mất ổn định xoay sau ngoài (PLRI, posterolateral rotatory instability). Nó đại diện cho một phổ bệnh lý bao gồm ba giai đoạn tùy thuộc vào mức độ phá vỡ mô mềm, kéo dài từ ngoài vào trong, được gọi là vòng tròn Hori (Hình 21 và 22).

Trong giai đoạn 1, có sự sai khớp nhẹ sau ngoài (posterolateral subluxation) cảu xương trụ trên xương cánh tay, dẫn đến thiếu hụt hoặc rách dây chằng bên trụ ngoài LUCL (Hình 23).

Trong giai đoạn 2, trật khớp khuỷu tay không hoàn toàn (elbow dislocates incompletely), do đó mỏm vẹt nằm dưới ròng rọc (coronoid process is perched under the trochlea). Dây chằng bên quay RCL và bao khớp trước và sau bị gián đoạn, ngoài dây chằng bên trụ ngoài LUCL (Hình 24).

Trong giai đoạn 3, khuỷu tay bị trật hoàn toàn với sự gián đoạn dần dần của dây chằng bên trong MCL và mỏm vẹt vẫn còn nằm sau xương cánh tay. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL, dây chằng bên quay RCL và bao khớp bị phá vỡ. Giai đoạn 3 được chia nhỏ thành ba loại:
-Giai đoạn 3A: sự gián đoạn của bó sau dây chằng bên trong trong khi bó trước của dây chằng bên trong vẫn còn nguyên vẹn.
-Giai đoạn 3B: sự gián đoạn của cả bó sau và bó trước của MCL. (Hình 25, 26 và 27).
-Giai đoạn 3C: toàn bộ đầu xa xương cánh tay bị bóc khỏi các mô mềm, làm cho khuỷu tay hoàn toàn không ổn định ngay cả khi dùng nẹp hoặc bó bột với khuỷu tay ở tư thế nửa gập (Hình 28).


Hình 21.
Hình minh họa axial với góc nhìn phía trên thể hiện sự tiến triển của các cấu trúc bị chấn thương do mất ổn định xoay sau ngoài.


Hình 22.
Hình ảnh khuỷu tay nhìn từ phía trước thể hiện sự tiến triển của các cấu trúc bị thương trong trật khớp ra sau, từ ngoài vào trong. (A) Bình thường. (B) Gián đoạn đầu gần của dây chằng bên trụ ngoài (dấu sao màu trắng). (C) Gián đoạn đầu gần của dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (dấu sao màu đen). (D) Vết rách bao khớp trước (mũi tên màu trắng). Dây chằng bên trụ ngoài (LUCL). Dây chằng bên quay (RCL). Dây chằng vòng (AL). Bó trước của phức hợp dây chằng bên trong (A-MCL).


Hình 23.
Không ổn định xoay sau bên, giai đoạn 1. (A, B) MRI PDW coronal PD và (C, D) MRI T1W coronal cho thấy sự giật đứt đầu gần dây chằng bên trụ ngoài và sự co lại của mảnh xương gãy (các mũi tên trắng). Phù tủy xương được nhìn thấy ở chỏm con (các đầu mũi tên trắng) và đầu xương quay (các dấu hoa thị trắng).


Hình 24.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 2. MRI PDW coronal cho thấy sự tách rời hoàn toàn của đầu gần dây chằng bên trụ ngoài, hoàn toàn đầu gần dây chằng bên bên quay, và gân cơ duỗi chung (mũi tên ngắn màu trắng), với sự co lại của dây chằng bên trụ ngoài (đầu mũi tên màu trắng) và gân duỗi chung (mũi tên dài màu trắng). Lưu ý sự thoát dịch khớp qua vết rách (dấu hoa thị màu đen).


Hình 25.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A-C) MRI T1W coronal và (D-F) MRI PDW FS coronal cho thấy vết rách cấp tính toàn bộ bề dày đầu gần dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (các mũi tên trắng) và tổn thương bó trước phức hợp dây chằng bên trong (các đầu mũi tên trắng).


Hình 26.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A-F) Các hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W coronal cho thấy vết rách một phần bề dày đầu gần của bó trước phức hợp dây chằng bên trong (các mũi tên ngắn), vết rách đầu gần hoàn toàn của dây chằng bên trụ ngoài (các mũi tên dài màu trắng), và rách một phần bề dày của dây chằng bên quay (đầu mũi tên màu trắng).


Hình 27.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A, B) Hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS coronal, (C) hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS sagittal, và (D, E) hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS axial cho thấy một vết rách hoàn toàn đầu gần của dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (mũi tên ngắn màu trắng), vết rách một phần bề dày lan tỏa của bó trước phức hợp dây chằng bên trong (các đầu mũi tên màu trắng) và gãy không di lệch của mỏm vẹt (các mũi tên dài màu trắng).


Hình 28.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3C. (A-C) Các hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS coronal và (D-F) các hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS axial cho thấy vết rách toàn bộ bề dày của bó trước phức hợp dây chằng bên trong (mũi tên màu vàng), vết rách toàn bề dày đầu gần của gân cơ gấp chung (các mũi tên ngắn màu trắng), vết rách toàn độ bề dày đầu gần của gân cơ duỗi chung (các đầu mũi tên màu trắng), vết rách hoàn toàn đầu gần dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (các mũi tên dài màu trắng), và vết rách hoàn toàn của bó sau phức hợp dây chằng bên trong (các đầu mũi tên màu vàng).

Biểu hiện lâm sàng cổ điển của bệnh nhân tổn thương PLR bao gồm đau cũng như cảm giác khóa khớp, lách cách hoặc cò súng khi cánh tay di chuyển từ tư thế gập sang duỗi. Cuối cùng, chẩn đoán tổn thương PLR dựa trên tiền sử và khám lâm sàng bằng các nghiệm pháp kích thích. Thử nghiệm chuyển trục (pivot shift test) của khuỷu tay được thiết kế để kiểm tra tổn thương PLR do thiếu hụt dây chằng bên trụ ngoài LUCL và dây chằng bên quay RCL. Chẩn đoán thường khó khăn, vì khám lâm sàng có thể gây hiểu nhầm trừ khi được thực hiện dưới gây mê. Do đó, hình ảnh MRI có thể cực kỳ hữu ích trong việc đánh giá vết rách của dây chằng bên trụ ngoài LUCL ở những bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc bất ổn ở khuỷu tay phía ngoài. Nó được đánh giá tốt nhất trong các mặt phẳng coronal chếch, coronal và axial. Sự kết hợp với sai khớp sau ngoài nhẹ của đầu xương quay được đánh giá tốt nhất trên hình ảnh sagittal. Rách dây chằng bên trụ ngoài LUCL có thể xuất hiện như một phát hiện riêng lẻ ở bệnh nhân tổn thương PLR ở giai đoạn 1, hoặc chúng có thể được phát hiện cùng với tổn thương đứt dây chằng bên trong MCL ở giai đoạn 3B. Hình ảnh MRI cũng hữu ích trong việc đánh giá móc đường hầm thần kinh trụ (cubital tunnel retinaculum), và dây thần kinh trụ trong trường hợp trật khớp ra sau.

Sự không đều (incongruity) của khuỷu tay có thể được coi là một dấu hiệu gián tiếp của sự mất vững (instability) và có thể được đánh giá bằng MRI. Có sự gia tăng đáng kể về sự không đều trong mất vững khuỷu tay (joint incongruity in unstable elbows) được phân tích ở mặt phẳng sagittal qua đầu xương quay và mặt phẳng axial qua trục chuyển động của đầu xa xương cánh tay so với các khớp khuỷu vững (compared with stable elbow joints). Ở mặt phẳng sagittal qua trung tâm đầu xương quay, sự không đều của khớp quay chỏm con (radiocapitellar incongruity) là khoảng cách giữa tâm quay (rotational center) của chỏm con (CAP, capitellum) và một đường dọc theo trục dọc của xương quay (radius) qua tâm của đầu xương quay (R, radial head) (Hình 29B). Ở mặt phẳng axial qua trục chuyển động của đầu xa xương cánh tay (distal humerus), sự không đều khớp cánh tay trụ (ulnohumeral incongruity) là hiệu số của giá trị thấp nhất và cao nhất (difference of the lowest and the highest values) của bốn số đo kéo dài từ bề mặt khớp của ròng rọc (trochlear joint surface) đến bề mặt khớp tương ứng của mỏm khuỷu (Hình 29A). Sự chuyển dịch sau ngoài của đầu xương quay trên 1.2mm và độ lệch trục của khớp cánh tay trụ trên mặt phẳng axial lớn hơn 0.7mm là các điểm cắt (cutoffs) có thể được sử dụng làm công cụ sàng lọc để hỗ trợ chẩn đoán sự mất vững của khuỷu tay. Sự không đều của khớp quay chỏm con trên 2 mm (Hình 29D) và sự không đồng đều của khớp cánh tay trụ trên mặt phẳng axial lớn hơn 1mm là rất đáng nghi ngờ về sự mất vững của khuỷu tay (Hình 29C). Để loại trừ chẩn đoán sự mất vững, độ không đều giữa khớp quay chỏm con và khớp cánh tay trụ trên mặt phẳng axial phải dưới 0.3mm.


Hình 29.
(A) MRI PDW FS axial cho thấy phép đo của sự không đều khớp cánh tay trụ bình thường (normal ulnohumeral incongruity): khoảng cách giữa bề mặt khớp ròng rọc và bề mặt khớp mỏm khuỷu (D1, D2, D3 và D4). (B) MRI PDW FS sagittal hiển thị phép đo sự không đều bình thường của khớp quay chỏm con (RCI, radiocapitellar incongruity): khoảng cách giữa CAP và R. (C) MRI PDW FS axial cho thấy sự không đều của khớp cánh tay trụ (ulnohumeral incongruity) trên 1mm. (D) MRI PDW FS sagittal cho thấy sự không đều của khớp quay chỏm con (radiocapitellar incongruity) hơn 2mm.

Các phát hiện hình ảnh MRI trong tổn thương dây chằng bên trụ ngoài LUCL cấp tính giống với những phát hiện được mô tả cho dây chằng bên trong MCL: tăng tín hiệu, gián đoạn và phù nề mô mềm xung quanh trên các chuỗi xung MRI nhạy cảm với chất lỏng thông thường (Hình 23, 24 và 25). Có thể thấy tổn thương xương sụn và đụng dập xương ở rìa sau ngoài của chỏm con cũng như ở đầu xương quay, và mỏm vẹt (Hình 30 và 31). Vai trò của hình ảnh là cung cấp thông tin liên quan đến tính toàn vẹn của sụn khớp bên dưới (overlying articular cartilage), khả năng tồn tại và sự ổn định của mảnh xương rời (Hình 32), và sự hiện diện của các thể xương nội khớp (intra-articular bodies) liên quan.


Hình 30.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A) MRI PDW FS sagittal và (B, C) MRI PDW FS coronal cho thấy sai khớp nhẹ sau ngoài của đầu xương quay (đầu mũi tên màu trắng), đứt đoạn gần của dây chằng bên trụ ngoài (mũi tên màu trắng), đứt một phần đoạn gần dây chằng bên quay (mũi tên màu vàng), đứt đoạn gần của bó trước dây chằng bên trong (mũi tên màu xanh), đụng dập đầu xương quay và vùng sau chỏm con (các dấu sao màu trắng), và tràn dịch khớp (các dấu sao màu đen).


Hình 31.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A) MRI T1W coronal và (B) MRI PDW FS coronal cho thấy sự đứt giật đầu gần cấp tính của dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (các mũi tên màu trắng), đứt giật cấp tính của bó trước phức hợp dây chằng bên trong (các đầu mũi tên trắng), gãy đầu xương quay (các dấu hoa thị màu trắng), rách một phần đầu gần của gân cơ duỗi chung (các mũi tên màu vàng) và tràn dịch khớp.


Hình 32.
Một nữ chuyên viên thể dục (gymnast) 33 tuổi bị đau khuỷu tay và mất vững. (A) MRI T2W sagittal, (B) MRI T1W coronal, và (C) MRI PDW FS coronal cho thấy tổn thương xương sụn ở phía sau chỏm con gây ra bởi sự mất vững xoay sau ngoài (posterolateral rotatory instability). Tổn thương là không ổn định (unstable) với chất lỏng kéo dài vào mặt phân cách giữa mảnh xương vỡ và xương gốc (các mũi tên màu trắng). Đứt đoạn gần một phần của dây chằng bên trụ ngoài (các đầu mũi tên trắng). Tràn dịch khớp (dấu sao màu đen).

Sự xuất hiện của dây chằng bên trụ ngoài LUCL bị rách mãn tính và được tu sửa lại tương tự như được mô tả đối với dây chằng bên trong MCL, với dày lên, tăng tín hiệu bất thường và mất liên tục là những phát hiện có thể có (Hình 26, 27 và 28).

Dây chằng vòng AL có thể bị tổn thương trong bối cảnh chấn thương và sau khi giảm trật khớp khuỷu tay (Hình 2 và 33). Vết rách của một hoặc nhiều thành phần của phức hợp dây chằng bên ngoài LCL thường liên quan đến sự dịch chuyển nội khớp của dây chằng vòng. Ở người lớn, chấn thương duy nhất đối với dây chằng vòng AL rất hiếm. Thông thường, nó có liên quan đến chấn thương nhiều hơn đối với phức hợp dây chằng bên trụ ngoài LUCL, bao gồm cong vẹo ra ngoài, trật khớp khuỷu và tổn thương PLR. Tuy nhiên ở trẻ em, trật khớp và rách dây chằng vòng AL có thể được nhìn thấy trong bối cảnh của khuỷu tay bị kéo (nursemaid elbow) và gãy Monteggia. Dây chằng vòng AL được quan sát tốt nhất trên hình ảnh MRI axial và sagittal sử dụng chuỗi xung tiêu chuẩn và từ trường mạnh. Đặc điểm lâm sàng của trật khớp ra sau và chấn thương dây chằng vòng AL mãn tính có thể là một “cú nhấp, click” đau tái phát. Các chẩn đoán phân biệt khác là các thể lỏng lẻo nội khớp (intra-articular loose bodies), một nếp gấp sau bên (a posterolateral plica), chèn ép dây thần kinh trụ nhẹ và hội chứng bật cơ tam đầu (Hình 34).


Hình 33.
Một đàn ông 40 tuổi bị ấn đau tái phát nhiều lần ở khuỷu tay. (A) MRI T1W coronal, (B) MRI PDW FS coronal, và (C) MRI PDW FS sagittal cho thấy rách mãn tính và di lệch dây chằng vòng (các mũi tên trắng), trật đầu xương quay ra khỏi dây chằng vòng (đầu mũi tên màu trắng) và biến dạng đầu xương quay (các dấu hoa thị màu trắng).


Hình 34.
Bốn bệnh nhân khác nhau bị ấn đau tái phát ở khuỷu tay. (A) MRI T2W sagittal, (B) MRI PDW FS sagittal, (C) MRI PDW FS axial, và (D) MRI T1W axial cho thấy bệnh u sụn màng hoạt dịch (A), nếp sau ngoài (B), thay đổi nhẹ dây thần kinh trụ (C), và phì đại đầu giữa cơ tam đầu (D).

Gãy khuỷu tay với không ổn định khớp cánh tay trụ có xu hướng xảy ra theo năm dạng chung (five general patterns): gãy đầu xương quay với trật khớp cánh tay trụ (radial head fracture with ulnohumeral dislocation), bộ ba khủng khiếp (terrible triad), không ổn định xoay sau trong vẹo ra ngoài (varus posteromedial rotatory instability), gãy trật mỏm khuỷu (olecranon fracture dislocation), và gãy cột ngoài của đầu xa xương cánh tay với trật khớp cánh tay trụ (lateral column fracture of the distal humerus with ulnohumeral dislocation). Không ổn định xoay sau trong vẹo ra ngoài bao gồm gãy xương mặt trước trong mỏm vẹt và rách phức hợp dây chằng bên ngoài LCL. Gãy trật mỏm khuỷu bao gồm gãy mỏm khuỷu với sai khớp/trật khớp của đầu xa xương cánh tay với cẳng tay còn nguyên vẹn. Điều này thường đi kèm với gãy đầu xương quay. Bộ ba khủng khiếp (terrible triad) bao gồm trật khớp khuỷu tay ra sau, gãy đầu xương quay, gãy mỏm vẹt và đứt phức hợp dây chằng bên ngoài LCL. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị mất vững mãn tính.

Gãy di lệch đầu và cổ xương quay (Displaced radial head and neck) luôn là một dạng gãy phức tạp gây ra bởi sự kết hợp của lực cong vẹo ra ngoài và bệnh lý cẳng tay xoay ngoài. Chúng đi kèm với chấn thương dây chằng bên và đụng dập xương. Theo phân loại của Charalambous, gãy di lệch đầu và cổ xương quay loại 3D và 4D có xu hướng liên quan nhiều hơn đến đứt dây chằng bên trong MCL so với gãy di lệch đầu và cổ xương quay loại 1D và 2D, thường liên quan đến rách dây chằng bên trụ ngoài LUCL, mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê.

Một lưu ý quan trọng khác đối với tình trạng trật khớp khuỷu tay là do vòng các mô mềm bị phá vỡ từ phía sau ngoài về phía trong, bao khớp bị rách và thiếu hụt. Do đó, dịch khớp khuỷu có thể thoát ra ngoài qua vết rách bao khớp và tràn dịch khớp, là dấu hiệu gián tiếp của chấn thương khuỷu tay, chúng có thể không có.

4.3. Dây chằng sau phẫu thuật (Ligaments: postoperative)

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng dây chằng bên trụ và bên ngoài nguyên vẹn sau phẫu thuật có thể dày hơn và cường độ tín hiệu không đồng nhất hơn so với dây chằng tự nhiên (Hình 35). Tuy nhiên, tái đứt dây chằng có thể được phát hiện bởi cùng một tiêu chí của đứt dây chằng một phần hoặc hoàn toàn (Hình 36). Vật liệu neo (anchoring materials) có thể gây ra hiện tượng ảnh giả, mặc dù thường không cần thiết phải sửa đổi protocol MRI thông thường.


Hình 35.
Hình thái bình thường của dây chằng bên trong tái tạo (kỹ thuật nối, docking technique). (A-C) MRI T1W coronal và (D) MRI PDW FS coronal. Mô ghép nguyên vẹn (các mũi tên màu xanh) kéo dài từ đường hầm xương cánh tay (các đầu mũi tên màu xanh) đến đường hầm xương trụ (các đầu mũi tên màu vàng).


Hình 36.
Sai khớp nhẹ cấp tính (acute subluxation) ở người chơi bóng ném (handball player) có tiền sử mất vững vùng khuỷu tay trong được điều trị sửa chữa bằng nội soi khớp (arthroscopic repair). (A-C) MRI PDW FS axial, (D) MRI T1 coronal, (E) MRI PDW FS coronal và, (F) MRI PDW FS sagittal cho thấy vết rách lại của bó trước dây chằng bên trong đã được sửa chữa (đầu mũi tên màu trắng), rách hoàn toàn của gân cơ gấp chung (mũi tên màu vàng) và rách bó sau dây chằng bên trong (mũi tên màu trắng).

Về phía trong (medial side), phẫu thuật có thể được chỉ định ở các vận động viên và người lao động thủ công với mức nguy cơ cao với các triệu chứng mất vững và đau khuỷu tay dai dẳng sau 6 tháng điều trị bảo tồn đầy đủ. Các kỹ thuật sửa chữa ban đầu thường mang lại kết quả kém (Hình 36), và việc tái tạo dây chằng (ligament reconstruction) bằng ghép gân (tendinous graft) được ưu tiên hơn. Có một số kỹ thuật để tái tạo phức hợp dây chằng bên trong MCL. Các kỹ thuật tái tạo chính của phức hợp dây chằng bên trong MCL bao gồm kỹ thuật Jobe sửa đổi (modified Jobe technique), kỹ thuật ghép nối (docking technique) và kỹ thuật vít chèn (interferential screw technique). Những kỹ thuật này sử dụng một mảnh ghép tự do (free graft) thu được từ (harvested from) các gân cơ gan tay dài hoặc gân cơ bán gân (palmaris longus or semitendinosus tendons), được đặt qua một hoặc nhiều đường hầm dạng ống trong xương cánh tay và xương trụ mô phỏng hướng giải phẫu của bó trước dây chằng bên trong A-MCL. Kỹ thuật Jobe (Hình 37B) liên quan đến việc bóc tách của gốc các cơ sấp-gấp (flexor-pronator muscles) và chuyển vị dây thần kinh trụ (transposition of the ulnar nerve). Biến chứng chính của kỹ thuật này là bệnh lý thần kinh trụ thứ phát (secondary ulnar neuropathy). Kỹ thuật Jobe sửa đổi bao gồm một vết rạch dọc của cơ gấp cổ tay trụ (flexor carpi ulnaris), làm giảm tỷ lệ mắc bệnh lý thần kinh trụ. Kỹ thuật ghép nối docking (Hình 35 và 37A) là một biến thể của kỹ thuật Jobe đã được sửa đổi, với việc đơn giản hóa các đường hầm xương cánh tay.


Hình 37.
Hình minh họa khuỷu tay thể hiện kỹ thuật ghép nối docking (A) và kỹ thuật Jobe (B) để tái tạo dây chằng bên trong.

Không ổn định xoay sau ngoài thường yêu cầu phải điều trị phẫu thuật. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL được tái tạo bằng một mảnh ghép gân tự do, được cố định vào một hoặc nhiều đường hầm xương ở phía gần mỏm lồi cầu ngoài xương cánh tay (lateral humeral epicondyle proximally) và phía xa mấu củ nông của xương trụ (sublime tubercle of the ulna distally) theo hướng giải phẫu của nó (Hình 38).


Hình 38.
Nhìn từ phía ngoài khuỷu tay thể hiện kỹ thuật tái tạo mở (open reconstruction technique) để tái tạo dây chằng bên trụ ngoài.

[collapse]
5. Tóm lược (Summary)

Chụp MRI thông thường và chụp khớp MR-arthrography là các phương thức hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá chấn thương dây chằng khuỷu tay. Lựa chọn các coil thích hợp, các tham số của chuỗi xung và định vị bệnh nhân để nâng cao khả năng hiển thị hình ảnh MRI các tổn thương tinh tế của dây chằng và các cấu trúc xương và mô mềm. Kiến thức giải phẫu và cơ sinh học về các cấu trúc hỗ trợ sự ổn định cho khuỷu tay phía trong và phía ngoài là điều cần thiết để giải thích chính xác các phát hiện bệnh lý. Việc làm quen với các tổn thương liên quan có thể thấy trong đứt phức hợp dây chằng bên trong MCL và dây chằng bên ngoài LCL sẽ cải thiện việc phát hiện các bất thường về dây chằng. Hình ảnh MRI rất hữu ích trong việc đánh giá các trường hợp bị đau khuỷu tay ở trẻ em, vì nó có thể cho thấy tổn thương đĩa sinh trưởng cũng như tổn thương xương và dây chằng.

[collapse]
6. Nguồn

Acosta Batlle J, Cerezal L, López Parra MD, Alba B, Resano S, Blázquez Sánchez J. The elbow: review of anatomy and common collateral ligament complex pathology using MRI. Insights Imaging (Springer Open). 2019;10(1):43. doi: 10.1186/s13244-019-0725-7. PMID: 30945023; PMCID: PMC6447645.

[collapse]