Lưu trữ cho từ khóa: CT

NHỮNG TIẾN BỘ VÀ THÁCH THỨC CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN VÀ QUANH RỐN GAN

1. Giới thiệu

Ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma) là bệnh lý ác tính của gan mật phổ biến thứ hai sau ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma). Đây là một thực thể không thuần nhất với các đặc điểm hình ảnh, xử trí lâm sàng và phương pháp điều trị rất khác nhau. Để phát hiện, phân tích đặc điểm, phân giai đoạn và đánh giá khả năng hồi phục của ung thư biểu mô đường mật thì các nghiên cứu hình ảnh là không thể thiếu. 

Ung thư biểu mô đường mật là một khối u ác tính nguyên phát bắt nguồn từ biểu mô ống mật (bile duct epithelium) chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) khi xét nghiệm mô học. Mặc dù các cơ chế của quá trình hình thành ung thư đường mật vẫn chưa được hiểu rõ ràng, nhưng bằng chứng hiện tại cho thấy rằng tồn tại một số con đường khác nhau dẫn đến một phổ rộng các biểu hiện hình ảnh học và lâm sàng. Do đó, một số loại hệ thống phân loại đã được phát triển phản ánh các khía cạnh khác nhau của bệnh này như hệ thống dựa trên vị trí giải phẫu và hệ thống dựa trên hình thái học, cung cấp hướng dẫn về quản lý và tiên lượng.

Hiện tại, phẫu thuật cắt bỏ là lựa chọn điều trị duy nhất giúp kéo dài thời gian sống sót cho bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật. Để phân loại và đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trước phẫu thuật, chụp CT và MRI là những hình ảnh được sử dụng phổ biến nhất. Chụp đường mật bao gồm chụp MRI mật tụy (MRCP) hoặc chụp đường mật nội soi ngược dòng (ERCP) cũng thường được thực hiện để đánh giá sự liên quan của khối u dọc theo ống mật. Gần đây, MRI sử dụng các yếu tố đặc hiệu tế bào gan, hình ảnh khuếch tán (DWI) và (PET) đã được báo cáo là hữu ích trong việc xác định đặc điểm khối u và phát hiện di căn. Do đó, dựa trên vị trí hoặc giai đoạn của khối u, việc lựa chọn phương pháp hình ảnh thích hợp hoặc kết hợp các phương pháp bằng cách xem xét điểm mạnh và điểm yếu của từng kỹ thuật sẽ rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị ban đầu hiệu quả.

Việc chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trên hình ảnh học sẽ ảnh hưởng đến kế hoạch. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư biểu mô đường mật có thể bị chẩn đoán nhầm thành các thực thể bệnh gan mật khác ở những bệnh nhân có các đặc điểm hình ảnh không điển hình hoặc có thể bị bỏ sót hoàn toàn khi nó phát triển trên nền các bệnh lý khác. Mặt khác, cũng có những loại tổn thương lành tính và ác tính biểu hiện với các đặc điểm hình ảnh tương tự như ung thư biểu mô đường mật, và chúng có thể bị hiểu nhầm là ung thư biểu mô đường mật. Do đó, các bác sĩ CĐHA nên làm quen với toàn bộ các dạng xuất hiện trên hình ảnh của ung thư biểu mô đường mật và của cả những thực thể biểu hiện hình ảnh giống nó, cũng như học các đặc điểm khác biệt hữu ích giữa chúng.

Bài này sẽ mô tả tổng quan về chẩn đoán hình ảnh ung thư biểu mô đường mật cũng như những tiến bộ gần đây. Tập trung vào ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan.

2. Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô đường mật

2.1. Yếu tố nguy cơ

Có một số yếu tố nguy cơ đã được biết đối với ung thư biểu mô đường mật, chẳng hạn như nhiễm ký sinh trùng (parasite infection), u nang mật (choledochal cyst), viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (primary sclerosing cholangitis) và viêm mủ đường mật tái phát (recurrent pyogenic cholangitis). Các yếu tố nguy cơ khác có thể xảy ra bao gồm bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), đặc biệt là viêm loét đại tràng (ulcerative colitis) và viêm gan vi rút mạn (chronic viral hepatitis) hoặc xơ gan (cirrhosis). Có sự khác biệt đáng kể về mặt địa lý trong sự phân bố của một số yếu tố nguy cơ trong tỷ lệ hiện mắc ung thư biểu mô đường mật. Một số quốc gia châu Á bao gồm Thái Lan, Trung Quốc và Hàn Quốc, nơi nhiễm sán lá gan ở người do Clonorchis sinensis hoặc Opisthorchis viverrini đã cho thấy tỷ lệ lưu hành ung thư biểu mô đường mật cao hơn. Phần lớn các ung thư biểu mô đường mật được phát hiện ở giai đoạn nặng với tiên lượng xấu, việc theo dõi ung thư biểu mô đường mật được kỳ vọng sẽ làm tăng cơ hội phát hiện sớm hơn ung thư biểu mô đường mật sau khi điều trị. Những bệnh nhân có các yếu tố dễ mắc có thể là những ứng viên tốt để theo dõi, mặc dù chưa có bằng chứng về lợi ích của việc giám sát ở bệnh nhân nguy cơ cao. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh kết hợp với chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh và xét nghiệm mô học đang được nghiên cứu tích cực ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát.

2.2. Tế bào gốc ung thư (Cancer stem cells)

Các nghiên cứu gần đây đã mô tả rằng hai loại tế bào gốc tồn tại trong cây đường mật (biliary tree): (1) tế bào gốc tiền thân gan (HSPCs – hepatic stem/progenitor cells) có thể biệt hóa thành tế bào gan (hepatocytes) và tế bào mật (cholangiocytes) và (2) tế bào gốc tiền thân đường mật (BTSPCs – biliary tree stem/progenitor cells) có thể biệt hóa thành tế bào gan (hepatocytes), tế bào đường mật (cholangiocytes), và đảo tụy Langerhans (pancreatic islets hay islets of Langerhans). Các tế bào gốc này phân bố đến các vị trí khác nhau tùy theo loại: Các kênh Hering (canals of Hering) là phần ngoại vi nhất của đường dẫn mật (peripheral portion of biliary drainage pathway) kết nối các tiểu quản mật (bile canaliculi) với các ống mật cuối (terminal bile ducts), và là một hốc tế bào gốc tiền thân gan (HSPC niche), trong khi các tuyến quanh đường mật (peribiliary glands) là một hốc tế bào gốc tiền thân đường mật (BTSPC niche). Các hốc tế bào gốc tiền thân gan liên quan đến các bệnh ảnh hưởng đến ống mật nhỏ như ung thư biểu mô đường mật trong gan, kết hợp ung thư biểu mô tế bào gan-đường mật và ung thư biểu mô tế bào gan dương tính với cytokeratin 19. Các hốc tế bào gốc tiền thân đường mật có liên quan đến các bệnh ảnh hưởng đến các ống mật lớn trong gan và ngoài gan như ung thư biểu mô đường mật tiết nhầy và viêm đường mật xơ cứng nguyên phát. Do đó, ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể phát sinh từ dòng tế bào gốc tiền thân gan hoặc từ dòng tế bào gốc tiền thân đường mật, có thể tương ứng với các khối u liên quan đến ống mật nhỏ (small bile duct) / kênh Hering (canals of Hering) hoặc từ ống mật lớn trong gan (intrahepatic bile duct).

2.3. Khối u tiền ác tính (Premalignant tumors)

Có hai loại chính của khối u ống mật tiền ác tính (premalignant bile duct tumors): u nội biểu mô đường mật (biliary intraepithelial neoplasms) và u nhú nội ống của đường mật (intraductal papillary neoplasms of the bile duct). Khác với ung thư nội biểu mô đường mật, chỉ có thể tìm thấy trên kính hiển vi, u nhú nội ống của đường mật là sự tăng sinh không điển hình của biểu mô với các lõi sợi-mạch mảnh (fine fibrovascular cores), thường cho thấy các tổn thương nhú có thể nhìn thấy rõ trong ống mật bị giãn. Trong một quá trình sinh ung thư với nhiều bước, cả hai tiền căn này đều có thể tiến triển thành ung thư biểu mô đường mật. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng ung thư nội biểu mô đường mật và u nhú nội ống của đường mật biểu hiện những thay đổi mô học và hóa mô miễn dịch khác nhau trong quá trình bệnh sinh của chúng: sinh ung thư thông qua u nội biểu mô đường mật dẫn đến ung thư biểu mô tuyến ống thông thường (conventional tubular adenocarcinoma), trong khi thông qua u nhú nội ống của đường mật dẫn đến ung thư biểu mô tuyến ống (tubular adenocarcinoma) hoặc ung thư biểu mô dạng keo (colloid carcinoma – mucinous noncystic). Ung thư nội biểu mô đường mật thường được tìm thấy trong ống mật lớn hoặc ống mật ngoài gan, loại trừ khả năng tiền thân của ung thư biểu mô đường mật kiểu tạo khối (precursor of mass-forming type cholangiocarcinoma). Mặt khác, u nhú nội ống của đường mật là một thực thể bệnh lý mới được mô tả, mà các thuật ngữ khác nhau đã được sử dụng trước đây. Ví dụ, u nhú đường mật (biliary papilloma) và bệnh u nhú (papillomatosis), và một số ung thư biểu mô đường mật loại phát triển nội ống (intraductal growing-type cholangiocarcinomas) hiện nay có thể được phân loại thành u nhú nội ống của đường mật theo phân loại gần đây nhất của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization). Ngoài ra, một số thuật ngữ trước đây được gọi là u tuyến nang đường mật (biliary cystadenoma) hoặc ung thư biểu mô tuyến nang (cystadenocarcinoma) thì giờ đây sẽ được phân loại là dạng nang của u nhú nội ống của đường mật dạng nang (cystic form of IPNB) nếu có kết nối đường mật (biliary communication) và không có mô đệm giống buồng trứng (absence of ovarian-like stroma) hoặc như một khối u nang nhầy (mucinous cystic neoplasm) nếu không có kết nối đường mật (absence of biliary communication) nhưng có sự hiện diện chất đệm như buồng trứng (presence of an ovarian-like stroma).

2.4. U nhú nội ống của đường mật (intraductal papillary neoplasms of the bile duct) so với u nhú nội ống của tụy (intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas)

Có một khái niệm mới được đề xuất để so sánh các bệnh đường mật với các bệnh tuyến tụy dựa trên sự tương đồng về các đặc điểm mô học và hình thái học, cơ chế bệnh sinh và xử trí lâm sàng của một số bệnh của đường mật và tuyến tụy. Bằng cách sử dụng khái niệm này, u nhú nội ống của đường mật có thể được đối chứng với u nhú nhầy nội ống của tụy. Tuy nhiên, sự khác biệt đáng kể về đặc điểm mô học giữa u nhú nội ống của đường mật và u nhú nhầy nội ống của tụy và giữa các phân nhóm (subtypes) khác nhau của u nhú nội ống của đường mật đã được báo cáo. Tăng tiết nhầy được tìm thấy ở khoảng một phần ba u nhú nội ống của đường mật , trong khi u nhú nhầy nội ống của tụy đi kèm với tăng tiết nhầy hơn 95%. ​Ngoài ra, các u nhú nội ống của đường mật có tăng tiết mucin đã được báo cáo cho thấy các kiểu mô học (histologic types) và kiểu miễn dịch nhầy (mucin immunophenotypes) tương tự với u nhú nhầy nội ống của tụy, trong khi các u nhú nội ống của đường mật không tăng tiết nhầy sẽ có nhiều đặc điểm giống với ung thư đường mật không nhú (nonpapillary cholangiocarcinoma) hơn so với các u nhú nhầy nội ống của tụy. Ngoài ra, khác với khả năng ác tính thấp của u nhú nhầy nội ống của tụy, 40–80% u nhú nội ống của đường mật được báo cáo có chứa thành phần ung thư biểu mô xâm lấn (invasive carcinoma) của ung thư biểu mô tuyến ống hoặc tuyến nhầy (tubular or mucinous adenocarcinoma), dự đoán rằng u nhú nội ống của đường mật là một bệnh có khả năng ác tính cao. Gần đây người ta cho rằng loại u nhú nội ống của đường mật hình thành nang (cyst-forming type IPNB) có thể là một bản sao mật của u nhú nhầy nội ống của tụy loại ống nhánh (branch duct type IPMN of the pancreas), được coi là có nguồn gốc từ các tuyến quanh đường mật (peribiliary glands), trong khi dạng giãn lan tỏa (diffuse dilatation form) được cho là tương ứng với một loại u nhú nhầy nội ống của tụy kết hợp hoặc ống chính (combined or main duct type IPMN). Xem xét tính không đồng nhất của u nhú nội ống của đường mật, khái niệm u nhú nội ống của đường mật như một loại tương xứng của u nhú nhầy nội ống của tụy nên được xác nhận thêm và áp dụng một cách thận trọng.

3. Hệ thống phân loại ung thư biểu mô đường mật

3.1. Giới thiệu

Vì ung thư biểu mô đường mật là một thực thể bệnh rất không thuần nhất (very heterogeneous disease entity), một số hệ thống phân loại dựa trên các khía cạnh khác nhau của khối u không thuần nhất này đã được đưa ra. Phân loại ung thư biểu mô đường mật có thể dựa trên vị trí giải phẫu hoặc mô hình phát triển vĩ mô của nó (its anatomic location or macroscopic growth pattern). Hơn nữa, ung thư đường mật quanh rốn gan có thể được phân loại theo mức lan theo đường mật của khối u có hoặc không xét đến các yếu tố khác như xâm lấn mạch máu, và ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma) có thể được phân loại tùy theo nguồn gốc tế bào. Các sơ đồ phân loại này nhằm cung cấp hướng dẫn điều trị hoặc cung cấp thông tin liên quan đặc điểm sinh học của khối u, cũng như tiên lượng của bệnh nhân. Nói cách khác, trong đánh giá ban đầu của ung thư biểu mô đường mật, phân loại dựa trên hình ảnh có thể được sử dụng để quyết định xem liệu pháp phẫu thuật hay điều trị giảm nhẹ được ưu tiên, để xác định loại và mức độ phẫu thuật ở những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật và dự đoán trước kết quả sau phẫu thuật.

3.2. Phân loại giải phẫu (Anatomic classification)

Dựa trên vị trí giải phẫu (anatomic location), ung thư biểu mô đường mật có thể được phân loại thành ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma) và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (extrahepatic cholangiocarcinoma). Ung thư biểu mô đường mật ngoài gan bao gồm ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan (perihilar cholangiocarcinoma) và ung thư biểu mô đường mật đoạn xa (distal cholangiocarcinoma). Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan là phổ biến nhất, sau đó là ung thư biểu mô đường mật đoạn xa và ung thư biểu mô đường mật trong gan, lần lượt chiếm tỷ lệ mắc là 70%, 20% và 10%. Vị trí quanh rốn gan thường bao gồm ống mật ngoài gan đoạn gần (extrahepatic bile duct proximal) có nguồn gốc ống nang (cystic duct). Tuy nhiên, định nghĩa về ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan có thể gây nhầm lẫn vì ranh giới giữa các ống mật trong gan và ngoài gan là mơ hồ, điểm liên quan ống nang (cystic duct insertion point) cho thấy các biến thể khác giữa các cá thể và ung thư biểu mô đường mật phát sinh từ các ống mật quanh rốn gan có thể có liên quan đến đường mật trong gan. Đánh giá vị trí khối u có thể đưa ra phạm vi phẫu thuật, ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan có thể được xác định là khối u cần cắt bỏ phần hợp lưu của ống mật (a tumor requiring resection of the confluence of the bile duct) và do đó cũng có thể bao gồm các khối u quanh rốn gan với một thành phần đáng kể ở trong gan. Ung thư biểu mô đường mật trong gan thường được điều trị thông qua cắt thùy gan (lobe) hoặc các phân đoạn (segments) liên quan nếu có thể cắt bỏ, trong khi ung thư biểu mô đường mật đoạn xa cần yêu cầu cắt khối tá tụy (pancreaticoduodenectomy).

3.3. Phân loại phụ của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan (Subclassification of perihilar cholangiocarcinoma)

Đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, phạm vi của khối u được mô tả phổ biến nhất bằng cách sử dụng hệ thống Bismuth-Corlette. Phân loại này cung cấp thông tin liên quan đến mức độ và sự lan theo chiều dọc của khối u liên quan đến đường mật. Các khối u được phân loại thành type I (khối u chỉ liên quan đến ống gan chung bên dưới ngã ba ống gan), type II (khối u liên quan đến ngã ba ống gan mà không liên quan đến ngã ba phía trên), type III (khối u liên quan đến ngã ba ống gan chung và liên quan đến ngã ba ống gan phải [type IIIA] hoặc ống gan trái [type IIIB]), hoặc type IV (khối u liên quan đến cả hợp lưu ống gan trái và ống gan phải). Hệ thống Bismuth-Corlette cũng có thể cung cấp thông tin sơ bộ về mức độ yêu cầu phẫu thuật. Mặc dù chưa thống nhất nhưng các khối u type I và type II có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ rốn gan, trong khi type III có thể được điều trị bằng phương pháp cắt gan rộng rãi và type IV thường không thể cắt bỏ. Ứng dụng hệ thống Bismuth-Corlette trong lập kế hoạch điều trị cần xem xét sự thay đổi về giải phẫu của các ống mật như phân nhánh của ống gan sau phải, ống gan trước phải và ống gan trái, hoặc ống gan sau phải thoát trực tiếp vào ống gan trái hoặc ống gan chung. Các biến thể giải phẫu này nên được đề cập trong kết quả hình ảnh ngoài việc phân loại Bismuth-Corlette để chỉ định phẫu thuật. Mức độ hoặc khả năng biến chứng sau phẫu thuật có thể khác nhau tùy theo sự thay đổi giải phẫu ngay cả ở những người được xếp vào cùng nhóm loại Bismuth-Corlette.

Mặc dù hệ thống Bismuth-Corlette hiện nay được sử dụng rộng rãi nhất, nhưng nó có những hạn chế trong việc đánh giá khả năng cắt bỏ cũng như trong dự báo tiên lượng. Bởi vì nó chỉ phân loại tập trung vào sự liên quan của khối u trong ống mật, hệ thống Bismuth-Corlette không bao gồm thông tin về sự xâm lấn mạch máu thường thấy ở ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan và đây là yếu tố rất quan trọng cho việc đưa ra quyết định phẫu thuật. Ngoài ra, nó không cung cấp bất kỳ thông tin nào liên quan đến di căn hạch hoặc di căn xa. Bên cạnh đó, hệ thống phân loại TNM cung cấp thông tin về sự liên quan của các đường mật phụ, sự xâm lấn của các cấu trúc xung quanh (ví dụ: mô mỡ, gan, tĩnh mạch cửa, và động mạch gan), và di căn hạch vùng hoặc di căn xa. Tuy nhiên, hệ thống phân giai đoạn TNM cũng có những hạn chế trong việc đánh giá trước phẫu thuật về khả năng cắt bỏ và quyết định lựa chọn phẫu thuật; ví dụ, Bismuth-Corlette type IV, Bismuth-Corlette type III với xâm lấn tĩnh mạch cửa nhánh bên hoặc động mạch gan, và xâm lấn tĩnh mạch cửa chính đều có mặt trong giai đoạn T4, có thể cắt bỏ được hay không tùy theo sự thay đổi giải phẫu và mức độ của khối u; do đó nó chủ yếu được sử dụng trong trường hợp hậu phẫu. Để bổ sung những thiếu sót này thì một số hệ thống phân loại khác đã được đề xuất. Phân loại của Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center classification) cố gắng dự đoán khả năng cắt bỏ cục bộ, không chỉ đánh giá sự liên quan đến ống mật mà còn cả sự xâm lấn tĩnh mạch cửa và teo thùy gan. Gần đây hơn, Deoliveira và cộng sự đã phát triển một hệ thống phân giai đoạn mới cung cấp một cái nhìn tổng quan toàn diện về ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan; bao gồm kích thước u, mức độ phát triển u trong đường mật, thể tích của tàn dư mô gan tiềm ẩn và sự hiện diện có hay không sự xâm lấn của động mạch gan và tĩnh mạch cửa, di căn hạch và di căn xa. Tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng các hệ thống phân loại mới này vẫn chưa được xác nhận ở các trung tâm lớn. Các tham số của mỗi hệ thống phân loại này được tóm tắt trong Bảng 1.

Table 1:Bảng 1. Hệ thống phân loại hiện tại của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan

3.4. Phân loại phụ của ung thư biểu mô đường mật trong gan (Subclassification of intrahepatic cholangiocarcinoma)

Vì ung thư biểu mô đường mật trong gan có biểu hiện bệnh học, hóa mô miễn dịch và cấu hình phân tử không đồng nhất, một số hệ thống phân loại đã được đề xuất. Okuda và cộng sự đã chia ung thư biểu mô đường mật trong gan thành type rốn gan và type ngoại vi theo vị trí của khối u chính và cho thấy rằng các đặc điểm lâm sàng của type rốn gan giống với ung thư biểu mô đường mật ngoài gan, trong khi các đặc điểm lâm sàng của type ngoại vi là giữa các đặc điểm lâm sàng của ung thư biểu mô đường mật ngoài gan và HCC. Gần đây, dựa trên các khái niệm mới về nguồn gốc của các tế bào và các bệnh về đường mật tương đương với tuyến tụy, Nakanuma và cộng sự đã đề xuất rằng ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể được phân loại thành type thông thường (bao gồm type ống nhỏ và type ống lớn theo kích thước và mức độ của đường mật bị ảnh hưởng), type ống dẫn mật, type u nội ống và các biến thể hiếm gặp. Trong số các type thông thường, ung thư biểu mô đường mật trong gan type ống nhỏ phát sinh từ các ống dẫn mật nhỏ trong gan và biểu hiện type tăng trưởng dạng khối, trong khi loại ống lớn phát sinh từ ống mật rốn gan và biểu hiện type thâm nhiễm quanh ống hoặc type tạo khối cộng với type thâm nhiễm quanh ống. Tế bào gốc tiền thân gan hoặc các tế bào con của nó được coi là các tế bào tiềm năng có nguồn gốc ung thư biểu mô đường mật type ống nhỏ hoặc type ống mật, trong khi các tế bào gốc tiền thân đường mật và các tế bào con của nó có thể liên quan với ung thư biểu mô đường mật type ống lớn. Ngoài ra, mô đệm nhầy và xơ hóa, thấm bạch huyết hoặc mạch máu, và xâm lấn quanh thần kinh thường xảy ra ở type ống lớn nhiều hơn type ống nhỏ hoặc ống dẫn mật. 

3.5. Mẫu hình thái phát triển (Morphologic growth pattern)

Trên cơ sở các mô hình tăng trưởng vĩ mô, ung thư biểu mô đường mật có thể được phân loại thành type tạo khối (Hình 1, 2), type thâm nhiễm quanh ống mật (Hình 3) và type phát triển nội ống (intraductal growing type) (Hình 4) theo phân loại do Nhóm Nghiên cứu Ung thư gan của Nhật Bản (Liver Cancer Study Group of Japan) đề xuất. Cả ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan đều có thể được phân loại là type tạo khối, thâm nhiễm quanh ống mật hoặc type phát triển nội ống, trong khi một mô tả khác về dạng nốt, dạng xơ cứng và dạng nhú có thể được sử dụng trong ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Type tạo khối là hình thái phổ biến nhất của ung thư biểu mô đường mật trong gan, và do đó ung thư biểu mô đường mật trong gan thường biểu hiện như một khối ở gan. Về tổng thể, nó xuất hiện dưới dạng một khối rắn chắc, màu trắng nâu, không có vỏ bao, thường ở trên nền không xơ gan. Mặt khác, type thâm nhiễm quanh ống mật hoặc type phát triển nội ống thường gặp hơn ở ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan và đoạn xa. Type ung thư biểu mô đường mật thâm nhiễm quanh ống mật có thể cho thấy tình trạng teo ống dẫn mật với xơ hóa giống như sẹo liên quan đến chứng tạo mô đệm xơ dính và có xu hướng lan rộng dọc theo bao Glisson qua các mạch bạch huyết. Ung thư biểu mô đường mật type phát triển nội ống hiếm khi được tìm thấy ở cả đường mật trong gan và ngoài gan, đồng thời tăng sinh về phía trong lòng dưới dạng một khối polyp và sự phát triển của khối u được giới hạn trong ống mật. Ngoài ra, nếu một khối u biểu hiện nhiều hơn một type mô hình tăng trưởng, nó có thể được phân loại là type hỗn hợp; ví dụ, khi type thâm nhiễm quanh ống dẫn mật tiến triển, nó có thể mất hướng mật (lose its tropism for bile) và biểu hiện thêm với type tạo khối (Hình 5).

Hình 1. Bệnh nhân nam 54 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type tạo khối trong gan đã được phẫu thuật xác nhận.
Figure 1a:

(a) Hình ảnh CT axial sau tiêm thuốc cản quang thì động mạch cho thấy một khối dạng thùy ở hạ phân thùy VII gan, ngấm thuốc ngoại vi ở thì động mạch.
Figure 1b:

(b) Hình ảnh CT axial sau tiêm thuốc cản quang thì muộn cho thấy tổn thương thải thuốc ở ngoại vi. Lưu ý bao gan bị co rút (mũi tên). Khối này sẽ được phân vào loại LR-M theo LIRAD 2017.
Figure 1c:

(c) Trên hình ảnh MRI dùng thuốc tương phản axit gadoxetic thì gan mật cho thấy khối có hình dạng “đám mây axit gadoxetic – gadoxetic acid cloud”, với tăng tín hiệu trung tâm và giảm tín hiệu ngoại vi. Lưu ý nốt vệ tinh trong gan kế cận (đầu mũi tên).
Figure 1d:

(d) Trên hình ảnh DWI (b = 800 giây/mm2), tổn thương xuất hiện dạng bia bắn, trung tâm giảm tín hiệu với ngoại vi tăng tín hiệu.
Figure 1e:

(e) Mẫu đại thể của tổn thương là một khối màu vàng nhạt với co rút bao gan (mũi tên). Các nốt vệ tinh nhỏ (các đầu mũi tên) được nhìn thấy xung quanh khối tổn thương chính.

Hình 2. Bệnh nhân nam 71 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type tạo khối trong gan trên nền viêm gan B mạn tính.
Figure 2a:

(a) Hình ảnh CT axial thì động mạch cho thấy một khối dài 7cm với tăng ngấm thuốc đồng nhất.
Figure 2b:

(b) Hình ảnh CT axial thì muộn cho thấy khối thải thuốc thì muộn.
Figure 2c:

(c) Hình ảnh DWI (b = 1000 giây/mm2), khối cho thấy tăng tín hiệu tương đối đồng nhất.
Figure 2d:

(d) Trên hình ảnh MRI tiêm thuốc tương phản axit gadoxetic thì gan mật, khối cho thấy giảm tín hiệu đồng nhất mà không biểu hiện dạng “đám mây axit gadoxetic”. Do đó, loại ung thư biểu mô đường mật dạng tạo khối này ban đầu được chẩn đoán là ung thư biểu mô tế bào gan nhưng sau đó được xác nhận là ung thư biểu mô đường mật sau khi cắt bỏ.

Hình 3. Bệnh nhân nam 64 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan đã được phẫu thuật xác nhận.
Figure 3a:

(a) Hình ảnh CT coronal thì tĩnh mạch cửa cho thấy vùng quanh rốn gan bị teo lại với ngấm thuốc trên thành không đều (mũi tên) kèm giãn ống mật chủ trên dòng.
Figure 3b:

(b) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy thành dày ngấm thuốc ở vùng hợp lưu ống gan trái và phải (mũi tên). Lưu ý mô mềm thâm nhiễm bao quanh động mạch gan phải (đầu mũi tên), có thể gợi ý khả năng xâm lấn.
Figure 3c:

(c) Hình ảnh CT tái tạo MIP thì động mạch sớm cho thấy sự biến đổi giải phẫu của động mạch gan. Động mạch gan trái (đầu mũi tên) xuất phát từ động mạch dạ dày trái và nằm xa ung thư biểu mô đường mật rốn gan.
Figure 3d:

(d) MRI 3D mật tụy cho thấy mức độ lan rộng của khối u dọc theo ống mật. Lưu ý đoạn tắc nghẽn của ống gan chung đến giữa ống mật chủ. Ngoài ra, trong khi lòng ống vẫn được bảo toàn, lòng ống hẹp có thể được quan sát ở ống gan trái và ống gan sau phải (đầu mũi tên) ở rốn gan. Theo phân loại Bismuth-Corlette, có thể là type IIIA.
Figure 3e:

(e) Thông qua chụp đường mật nội soi, dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật với đặt stent nhựa được thực hiện.
Figure 3f:

(f) Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt bỏ nửa gan phải và cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị (right hemihepatectomy and pylorus preserving pancreaticoduodenectomy). Mẫu đại thể cho thấy một khối u dẹt liên quan đến ống mật rốn gan (mũi tên).

Hình 4. Bệnh nhân nam 68 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type phát triển nội ống đa ổ đã được phẫu thuật xác nhận trong ống mật chủ và ống gan phải.
Figure 4a:

(a) Hình ảnh CT coronal có dùng thuốc cản quang cho thấy khối u nội ống riêng biệt ở ống mật chủ (mũi tên) với ngấm thuốc nhẹ. Các đoạn của ống mật bị ảnh hưởng bị giãn nhẹ. Khối tắc nghẽn gây giãn đường mật ngược dòng.
Figure 4b:

(b) Hình ảnh CT coronal có dùng thuốc cản quang cũng cho thấy một khối u nội ống riêng biệt ở nhánh đường mật hạ phân thùy VIII (đầu mũi tên) với ngấm thuốc nhẹ.
Figure 4c:

(c) Hình ảnh DWI (b = 800 sec/mm2) cho thấy hạn chế khuếch tán của tổn thương nội ống ở ống mật chủ (mũi tên).
Figure 4d:

(d) Hình ảnh DWI (b = 800 sec/mm2) cho thấy hạn chế khuếch tán của tổn thương nội ống B8 (đầu mũi tên).
Figure 4e:
(e) MRI 3D mật tụy sau dẫn lưu đường mật ngược dòng qua nội soi cho thấy các khiếm khuyết lấp đầy trong đoạn ống mật chủ ở đoạn giữa tới xa ống mật chủ (mũi tên) và B8 (đầu mũi tên).
Figure 4f:

(f) Mẫu đại thể chứng tỏ một khối dạng polyp trong ống mật chủ (mũi tên). Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị và cắt phần trước gan phải. Chẩn đoán mô học cho cả hai tổn thương nội ống là ung thư biểu mô đường mật giai đoạn T1.

Hình 5. Bệnh nhân nữ 59 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan không thể cắt bỏ, type hỗn hợp tạo khối và thâm nhiễm quanh ống.
Figure 5a:

(a) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy một khối ở hạ phân thùy IV của gan (mũi tên trắng). Động mạch gan trái (mũi tên đen) bị khối u xâm lấn và các đường mật trong gan bị giãn ra.
Figure 5b:

(b) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy ống gan chung dày lên (đầu mũi tên). Hình ảnh thâm nhiễm của u dọc theo động mạch gan phải (mũi tên đen).
Figure 5c:

(c) Hình ảnh CT coronal thì tĩnh mạch cửa cho thấy ung thư biểu mô đường mật type hỗn hợp tạo khối và thâm nhiễm quanh ống (mũi tên và đầu mũi tên trắng), cũng như thấy khối u bao bọc tĩnh mạch cửa chính (mũi tên đen).

Phân loại hình thái học rất quan trọng để hiểu được phương thức lây lan của khối u, điều này rất quan trọng trong việc dự đoán khả năng cắt lại của khối u và lập kế hoạch phạm vi phẫu thuật. Về sự lan rộng của khối u theo chiều dọc, sự mở rộng liên quan niêm mạc chủ yếu ở type phát triển nội ống hoặc type tạo khối, trong khi phần mở rộng dưới niêm mạc phổ biến hơn ở loại thâm nhiễm quanh ống. Hơn nữa về mặt vi thể, mô u lan rộng ra ngoài rìa của khối u đại thể đã được báo cáo là có chiều dài trung bình 10–20 mm ở phần niêm mạc và 6–10 mm ở phần dưới niêm mạc. Do đó, để tránh sót mô u, nên cắt bỏ các đầu của khối u đại thể có chiều dài ít nhất 20 mm đối với type phát triển nội ống hoặc type tạo khối và ít nhất 10 mm đối với loại thâm nhiễm quanh ống. Thâm nhiễm khối u theo chiều ngang chủ yếu được tìm thấy trong type thâm nhiễm quanh ống, khối u vượt ra ngoài thành ống mật và có thể liên quan trực tiếp đến các cơ quan lân cận hoặc dây chằng gan tá tràng. Điều này có thể dẫn đến xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn mạch máu và lan ra mô bạch huyết, làm cho tiên lượng xấu hơn cũng như ảnh hưởng đến khả năng cắt bỏ khối u. Hơn nữa, các type tăng trưởng vĩ mô khác nhau có thể cho thấy các kết quả lâm sàng khác nhau. Ví dụ, trong ung thư biểu mô đường mật trong gan, type tạo khối cộng với type thâm nhiễm quanh ống đã được báo cáo là có tiên lượng xấu hơn type tạo khối đơn thuần; và type phát triển nội ống có thể có tiên lượng tốt hơn type tạo khối hoặc type thâm nhiễm quanh ống.

4. Các phương thức hình ảnh

4.1. Vai trò của hình ảnh

Ở những bệnh nhân nghi ngờ ung thư biểu mô đường mật, hình ảnh đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Vì phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là lựa chọn điều trị có khả năng chữa bệnh duy nhất, nên việc lựa chọn trường hợp có khả năng phẫu thuật thích hợp nhất và xác định type và mức độ phẫu thuật cho các ứng viên được chọn là mục tiêu chính của chẩn đoán hình ảnh. Các công cụ hình ảnh bao gồm CT, MRI với MRCP, và PET đã được chứng minh là hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán chính xác và xác định khả năng cắt bỏ với giá trị dự đoán âm cao. Việc lựa chọn phương thức hình ảnh thích hợp để phân giai đoạn và đánh giá khả năng cắt bỏ sẽ khác nhau tùy theo vị trí và loại khối u (Bảng 2).

Table 2:
Bảng 2. Ưu và nhược điểm của các kỹ thuật hình ảnh chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật

Tuy nhiên cho đến nay, không có phương thức hình ảnh lý tưởng duy nhất nào có thể được sử dụng để đánh giá toàn diện ung thư biểu mô đường mật. Do đó, phương pháp tiếp cận đa phương thức (ví dụ: chụp CT đa dãy với thuốc tương phản đa pha kèm tái tạo đa mặt phẳng cộng với MRI với MRCP và PET) đã thường xuyên được áp dụng cho các ứng viên có khả năng phẫu thuật để cung cấp thông tin chính xác về mức độ khối u, mối liên quan với các cấu trúc lân cận, và di căn xa. Ngoài ra, có thể thực hiện bổ sung các kỹ thuật xâm lấn như chụp đường mật ngược dòng nội soi, nội soi ống mật và siêu âm nội ống tùy theo nhu cầu lâm sàng để can thiệp đường mật hoặc chẩn đoán mô học, hoặc hình ảnh có độ phân giải cao để đánh giá tổn thương nội ống hoặc bất thường thành ống mật.

4.2. CT đa dãy đầu thu (Multidetector CT)

CT đa dãy đầu thu với thuốc tương phản đa pha đã được sử dụng như một phương pháp hình ảnh tiêu chuẩn để đánh giá trước phẫu thuật của cả ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. Nó cung cấp thông tin khá toàn diện về khối u nguyên phát, mối quan hệ giữa khối u nguyên phát và các cấu trúc lân cận như động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa, và tầm soát toàn bộ ổ bụng về khả năng di căn (Hình 3, 5). Thì trước tiêm là rất hữu ích để phát hiện sỏi trong đường mật và phân biệt sỏi từ các khối u. Thì sau tiêm thuốc được thực hiện ở thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa. Thì muộn được chụp sau tiêm thuốc khoảng 3-5 phút rất hữu ích để chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô đường mật trong gan, vì ung thư biểu mô đường mật trong gan thường thấy ngấm thuốc muộn do có nhiều mô sợi, trong khi thì này không được chụp để đánh giá ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan.
Ngoài ra, các kỹ thuật hậu xử lý tiên tiến như tái tạo đa mặt phẳng và MIP giúp đánh giá chính xác giải phẫu mạch máu, sự hiện diện u và mức độ xâm lấn của u vào động mạch gan, tĩnh mạch cửa và nhu mô gan (Hình 3). Theo một nghiên cứu phân tích tổng hợp gần đây, CT cung cấp độ nhạy gộp là 89% và độ đặc hiệu gộp là 92% đối với sự liên quan đến tĩnh mạch cửa và độ nhạy gộp là 84% và độ đặc hiệu gộp là 93% đối với sự liên quan đến động mạch gan trong ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, có thể chấp nhận được. ​
Đối với chiều dọc của ở vùng rốn gan, độ chính xác chẩn đoán của CT được báo cáo nằm trong khoảng từ 75% đến 92% và khả năng cắt bỏ từ 60% đến 88%, với giá trị dự đoán âm là 85% đến 100%. Đặc biệt ở ung thư đường mật quanh rốn gan, CT cho thấy có xu hướng đánh giá thấp mức độ lan rộng của khối u đoạn gần, điều này có thể được giải thích là do khối u lan dọc theo thành ống mật liên quan vi thể dưới niêm mạc. Gần đây, hình ảnh tái tạo MIP từ bộ dữ liệu CT đã được chứng minh cung cấp thông tin về hình ảnh đường mật có thể thay thế cho chụp đường mật nội soi ngược dòng hoặc MRCP để đánh giá tình trạng tắc mật và mức độ lan rộng của khối u. 

4.3. MRI với MRCP

Trong những năm gần đây, MRI có thuốc tương phản với MRCP ngày càng được thực hiện nhiều hơn đối với ung thư biểu mô đường mật, đặc biệt là ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. MRI thường bao gồm MRCP 2D và 3D, hình ảnh T2W axial và / hoặc coronal, và hình ảnh T1W trước tiêm thuốc và 3D dynamic sau tiêm thuốc các thì động mạch, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch, thì muộn và DWI. MRCP được thực hiện bằng cách sử dụng một chuỗi xung T2W như HASTE hoặc SSFSE hai chiều hoặc ba chiều khi bệnh nhân nhịn ăn. MRCP 2D được thực hiện một lần duy nhất trong độ dày 4–8cm khi nín thở và vì nó cho phép thu nhận nhanh chóng, ít bị ảnh hưởng bởi chuyển động. Tuy nhiên, nó có thể che giấu các bệnh lý khác như tổn thương nội ống do tạo ra ảnh giả thể tích từng phần. Mặt khác, hệ thống hô hấp hoặc điều hướng kích hoạt MRCP đẳng hướng 3D (navigator triggered 3D isotropic MRCP) cung cấp dữ liệu iso-voxel có độ phân giải không gian cao, cũng như các MIP ở nhiều phép chiếu, cung cấp một cái nhìn tổng quan tuyệt vời về cây mật và phân định rõ hơn các cấu trúc nhỏ và các bệnh lý nhỏ. Tuy nhiên, nó đòi hỏi thời gian chụp lâu hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi các ảnh giả do chuyển động. Gần đây, các nghiên cứu sử dụng cảm biến áp lực đã chứng minh rằng thời gian chụp trong MRCP 3D có thể giảm xuống chỉ còn một lần nín thở trong khi vẫn cung cấp chất lượng hình ảnh tương đương. Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi có thể mang lại lợi thế cho phép sinh thiết mô và các thủ thuật điều trị như đặt stent dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật hoặc điều trị giảm nhẹ. Tuy nhiên, đây là một thủ thuật xâm lấn và có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp. Hơn nữa, chụp đường mật ngược dòng qua nội soi có thể dẫn đến việc đánh giá không đầy đủ ở những bệnh nhân bị tắc mật phần cao vì các ống dẫn ngược dòng có thể không tiếp cận được hoàn toàn. Ngược lại, MRCP không xâm lấn và có thể đánh giá toàn bộ ống mật, bao gồm cả ống mật đoạn gần vị trí tắc nghẽn và có thể áp dụng cho những bệnh nhân có phẫu thuật trước đó hoặc tồn tại các biến thể giải phẫu.

Chuỗi xung nhanh T1W GRE 3D dynamic có thuốc tương phản có thể cung cấp thông tin về sự liên quan của mạch máu tương tự như CT. Do đó, việc bổ sung hình ảnh có trọng số T1W dynamic vào MRCP có thể làm tăng độ chính xác của chẩn đoán đối với phân loại khối u và đánh giá khả năng cắt bỏ ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Hơn nữa, MRI dùng thuốc tương phải axit gadoxetic đã được chứng minh là cung cấp khả năng chẩn đoán tốt hơn để phát hiện di căn trong gan của ung thư biểu mô đường mật type tạo khối, vì nó cung cấp độ tương phản cao giữa tổn thương và gan trong thì gan mật. Tuy nhiên trong ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan, MRI có thuốc tương phản axit gadoxetic có thể không tốt bằng ung thư biểu mô đường mật type tạo khối vì sự ngấm thuốc của nhu mô mạnh do
các tế bào gan hấp thu chất tương phản có thể che giấu sự ngấm thuốc chậm của các đoạn ống mật liên quan với thư biểu mô đường mật vùng rốn gan dẫn đến đánh giá thấp về mức độ của khối u. Ngoài ra, DWI thường sử dụng với giá trị b khoảng 0–100 giây/mm2 và 800–1000 giây/mm2 cho các giá trị b thấp và cao, có thể cung cấp thông tin bổ sung cho MRI thông thường để xác định đặc điểm của thư biểu mô đường mật vùng trong gan và phát hiện di căn gan.

4.4. PET-CT và PET-MRI

Để theo dõi di căn xa hoặc di căn dạng nốt, PET-CT với fluorine 18 (18F) fluorodeoxyglucose (FDG) có thể là một phương tiện hữu ích ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường mật. Cụ thể hơn, khi chụp PET có thể giúp lựa chọn các bệnh nhân có thể có khả năng phẫu thuật thông qua phân loại khối u chính xác. Đối với ung thư biểu mô đường mật nguyên phát, PET-CT cũng có thể hữu ích để phát hiện khối u và phân biệt giữa hẹp đường mật lành tính và ác tính. Tuy nhiên, PET-CT cũng được chứng minh là có kết quả chẩn đoán dương tính giả và âm tính giả tương ứng ở những bệnh nhân bị viêm đường mật và ung thư biểu mô đường mật type nhầy. Gần đây, hệ thống PET-MRI 18F-FDG toàn thân đã được đưa vào thực hành lâm sàng và cho kết quả đầy hứa hẹn đã được báo cáo về khả năng chẩn đoán, phân giai đoạn và theo dõi bệnh nhân. MRI với MRCP cũng như PET, thường được thực hiện ở những bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật có khả năng phẫu thuật, PET-MRI, cung cấp cả thông tin MRI và PET trong một lần kiểm tra duy nhất, có thể làm cho công đoạn trước phẫu thuật hiệu quả hơn, mặc dù về mặt lâm sàng lợi ích của nó vẫn yêu cầu nghiên cứu thêm.

5. Ung thư biểu mô đường mật trong gan

5.1. Đặc điểm hình ảnh

Trong số các ung thư biểu mô đường mật trong gan, type tạo khối là loại phổ biến nhất dựa trên hình thái đại thể. Ung thư biểu mô đường mật trong gan type tạo khối thường biểu hiện bằng một khối lớn không vỏ bao với bờ đa thùy hoặc không đều, đi kèm co rút bao gan và giãn ống mật ngoại vi. Các nốt vệ tinh xung quanh khối nguyên phát cũng như di căn trong gan cũng có thể được tìm thấy. Trên hình ảnh CT và MRI với thuốc tương phản ngoại bào, ung thư biểu mô đường mật trong gan thường cho thấy ngấm thuốc sớm dạng viền ở ngoại vi với ngấm thuốc hướng tâm tiến triển và không hoàn toàn (Hình 1).
Thải thuốc ngoại vi cho thấy ngấm thuốc ít phần ngoại vi khối u thì tĩnh mạch cửa và / hoặc thì muộn tương ứng với vùng ngấm thuốc thì động mạch, cũng là một đặc điểm điển hình của ung thư biểu mô đường mật trong gan (Hình 1). Những đặc điểm ngấm thuốc này có thể được giải thích bởi sự phân bố của các thành phần mô học bên trong khối u. Bởi vì các tế bào ung thư chủ yếu nằm ở ngoại vi trong ung thư biểu mô đường mật trong gan, tăng sinh mạch do tế bào ung thư gây ra góp phần vào sự ngấm thuốc ngoại vi được quan sát thấy trong thì động mạch. Sự xuất hiện rửa trôi ngoại vi do tăng lượng tế bào vùng ngoại vi của những khối u có thể tích ngoại bào nhỏ. Mặt khác, ít mạch máu trung tâm và ngấm thuốc hướng tâm tiến triển nhẹ phản ánh tạo mô đệm xơ của khối u với các tế bào khối u thưa thớt ở phần trung tâm.

Thật không may, các mẫu hình ngấm thuốc không điển hình của ung thư biểu mô đường mật trong gan là hay gặp, điều này gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Một số nghiên cứu gần đây đã tiết lộ rằng ung thư biểu mô đường mật trong gan với tăng ngấm thuốc dạng nốt thì động mạch được tìm thấy thường xuyên hơn so với hiểu biết trước đây, đặc biệt là trong bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan, do đó có thể bắt chước HCC (Hình 2). Các đặc điểm ngấm thuốc không điển hình này sẽ liên quan đến các đặc điểm mô học do có ít chất đệm ở trung tâm nhưng diện tích tế bào lớn hơn và chứa nhiều tế bào mật (cholangiolocellular) hơn. Trong những khối u như vậy, việc không thải thuốc ở thì muộn trên MRI dùng thuốc tương phản ngoại bào có thể hữu ích để tránh chẩn đoán sai là HCC. Khi axit gadoxetic được sử dụng để chụp sau tiêm thuốc tương phản, tỷ lệ ung thư biểu mô đường mật trong gan biểu hiện mô hình ngấm thuốc và thải thuốc trong các thì dynamic tương đối cao hơn so với hình ảnh CT hoặc MRI sử dụng chất tương phản ngoại bào, có thể do sự ngấm thuốc đặc hiệu của tế bào gan với axit gadoxetic trong thì chuyển tiếp. Do đó, để tránh hiểu nhầm ung thư biểu mô đường mật trong gan là HCC do hiệu ứng “rửa trôi giả – pseudo washout” trên hình ảnh MRI sử dụng axit gadoxetic, việc rửa trôi nên được xác định riêng trên thì tĩnh mạch cửa. Ở thì gan mật, chúng ta có thể quan sát ngấm thuốc dạng bia bắn, cho thấy mất tín hiệu thấp dạng viền ở ngoại vi và tăng tín hiệu giống đám mây ở trung tâm (đám mây axit gadoxetic), và điều này có thể có giá trị trong chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật trong gan (Hình 1).

Trên hình ảnh DWI, ung thư biểu mô đường mật trong gan cũng có thể biểu thị dạng bia bắn, tức là tín hiệu cao ở ngoại vi và tín hiệu thấp ở trung tâm trên hình ảnh có giá trị b cao (Hình 1). Trên bản đồ ADC, nó cho thấy hiện tượng giảm tín hiệu ở ngoại vi và tăng tín hiệu ở trung tâm, phản ánh tình trạng tăng mật độ tế bào phần ngoại vi nhưng giảm mật độ tế bào phần trung tâm với các thành phần xơ sợi. Các đặc điểm hình ảnh này cũng có thể được tìm thấy trong các ung thư biểu mô đường mật trong gan nhỏ, nó có thể hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trong gan với HCC nhỏ.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Ung thư biểu mô đường mật trong gan có hình ảnh không điển hình có thể bắt chước các tổn thương đặc khác bao gồm cả HCC. Một số loại khối u gan ác tính và tổn thương lành tính cũng có thể bắt chước ung thư biểu mô đường mật trong gan trên hình ảnh. Tổn thương ác tính bắt chước có thể bao gồm HCC không điển hình, hỗn hợp ung thư đường mật và ung thư tế bào gan hoặc các khối u di căn. Những tổn thương lành tính bắt chước bao gồm u máu xơ cứng (sclerosing hemangioma) và áp xe gan (liver abscess). Do đó, chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh giữa các thực thể bắt chước và ung thư biểu mô đường mật trong gan thường khó khăn, kiểm tra mô học nên được xem xét để chẩn đoán xác định chính xác hơn. Có thể thu hẹp chẩn đoán bằng cách xem xét bệnh lý gan tiềm ẩn kết hợp tình trạng lâm sàng.

Ung thư biểu mô đường mật trong gan và HCC – Chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trong gan với HCC là rất quan trọng vì hai bệnh này có chiến lược điều trị và tiên lượng khác nhau. HCC có thể được chẩn đoán với kỹ thuật không xâm lấn mà không cần xác nhận mô học ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẩn đoán nhầm ung thư biểu mô đường mật trong gan là HCC trên các hình ảnh có thể khiến các bác sĩ lâm sàng bỏ qua xác nhận mô học dẫn đến điều trị không đúng cách. Do đó, hầu hết các hướng dẫn gần đây về chẩn đoán HCC không xâm lấn đã nhấn mạnh độ đặc hiệu hơn là độ nhạy, vì tránh chẩn đoán dương tính giả trong ung thư biểu mô đường mật trong gan là một điều cần lưu ý. Tuy nhiên, như đã thảo luận ở trên, việc phân biệt hình ảnh giữa ung thư biểu mô đường mật trong gan và HCC vẫn còn khó khăn vì chúng có chung các yếu tố nguy cơ như viêm gan do virus và xơ gan. Ung thư biểu mô đường mật trong gan phát triển trong bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan thường cho thấy các đặc điểm hình ảnh không điển hình như tăng ngấm thuốc dạng nốt ở thì động mạch có thể có khả năng bắt chước HCC.

Hơn nữa, mặc dù phần lớn các HCC có thể được chẩn đoán dựa trên các đặc điểm hình ảnh điển hình, nhưng các HCC không điển hình không phải là hiếm gặp và nó có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán trên hình ảnh. Các HCC bắt chước ung thư biểu mô đường mật trong gan là tương đối phổ biến ở HCC xơ chai (scirrhous HCC) và chúng biểu hiện các dấu ấn tế bào gốc gan (expression of hepatic stem cell markers). Những khối u đó được đặc trưng bởi các đặc điểm bệnh lý của mô sợi trung tâm (central fibrous stroma), phát triển thâm nhiễm với xâm lấn mạch máu thường xuyên hơn (infiltrative growth with more frequent vascular invasion) và ít hình thành giả bao hơn (less pseudocapsule formation). Tương quan với các đặc điểm bệnh lý, HCC không điển hình thường biểu hiện các đặc điểm hình ảnh giống ung thư biểu mô đường mật trong gan, bao gồm rìa khối u không xác định, co rút bề mặt gan, có dạng ngấm thuốc tương phản dynamic theo các thì, và xuất hiện ngấm thuốc dạng bia bắn ở thì gan mật.

Hệ thống LI-RADS được tạo ra gần đây để tiêu chuẩn hóa báo cáo và giải thích trên hình ảnh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc HCC, bao gồm một danh mục cụ thể là LR-M, cho các khối u ác tính không phải HCC và HCC không điển hình. Các quan sát của L-RM được khuyến cáo nhằm đánh giá thêm để chẩn đoán xác định. Ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể là một trong những chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất của các quan sát LR-M (Hình 1). Khi áp dụng CT/MRI LI-RADS, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng phần lớn các ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể được phân loại chính xác là LR-M, trong khi một số ung thư biểu mô đường mật trong gan không điển hình có thể được mô tả là LR-5 (chắc chắn là HCC) hoặc LR-4 (có thể là HCC), đặc biệt là các khối u nhỏ.

Ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp (Combined hepatocellular cholangiocarcinoma) — Ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp là một bệnh lý gan ác tính nguyên phát hiếm gặp với sự kết hợp chặt chẽ của cả hai thành phần HCC và ung thư biểu mô đường mật về mặt mô học. Nó chủ yếu phát triển ở bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan và được cho là bắt nguồn từ tế bào gốc tiền thân gan. Theo phân loại mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 2010, ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp có thể được phân loại thành type cổ điển (classic type) có các đặc điểm tế bào gốc (with stem cell features); bản thân nó bao gồm các type tế bào biểu mô đường mật điển hình, tế bào trung gian, và các subtypes. Type cổ điển biểu hiện cả các thành phần giống HCC điển hình và giống ung thư biểu mô đường mật điển hình, trong khi các subtypes của tế bào gốc được đặc trưng bởi sự hiện diện chủ yếu các tế bào khối u biệt hóa của tế bào gốc tiền thân gan.
Mặc dù hiện nay ung thư biểu mô tế bào đường mật được xếp vào nhóm là một trong những subtypes của ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp với các đặc điểm của tế bào gốc, các phân tích phân tử và gen (molecular and genomic analyses) gần đây cho thấy rằng ung thư biểu mô tế bào đường mật biểu hiện các đặc điểm độc đáo với cấu hình phân tử mật, tính không ổn định nhiễm sắc thể thấp, kích hoạt yếu tố tăng trưởng biến đổi β, và các con đường tín hiệu liên quan đến viêm. Điều này cho thấy rằng ung thư biểu mô tế bào mật (cholangiolocellular carcinoma) là một thực thể bệnh khác biệt với các loại ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp khác.
Đối với ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp, xem xét các thành phần mô học của nó có thể cho thấy cùng tồn tại hoặc hỗn hợp các đặc điểm hình ảnh của HCC và ung thư biểu mô đường mật. Do đó, nó có thể bắt chước HCC hoặc ung thư biểu mô đường mật mặc dù nó đã được báo cáo là thường bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô đường mật trong gan hơn là HCC trên hình ảnh trước phẫu thuật. Trong chẩn đoán phân biệt giữa ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp và ung thư biểu mô đường mật trong gan, các khối u có hình dạng bất thường, ngấm thuốc viền mạnh trong thì động mạch, không xuất hiện dạng bia bắn ở thì gan mật, hiện diện huyết khối mạch máu lớn và không gây giãn đường mật trong gan sẽ ủng hộ các đặc điểm của ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp hơn là ung thư biểu mô đường mật trong gan. Sự kết hợp của các đặc điểm hình ảnh và dấu ấn khối u AFP (α-fetoprotein) và CA19-9 (carbohydrate antigen 19–9) cũng có thể hữu ích hỗ trợ chẩn đoán đối với ng thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp và xác nhận mô bệnh học sẽ hữu ích trong việc lựa chọn kế hoạch xử trí thích hợp.

5.3. Các yếu tố dự đoán hình ảnh về xử trí và mô học của khối u (Imaging Predictors of Tumor Behavior and Histology)

Gần đây, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các đặc điểm CT và MRI trước phẫu thuật của ung thư biểu mô đường mật trong gan có tương quan với thời gian sống thêm và / hoặc không mắc bệnh sau khi phẫu thuật cắt bỏ nói chung (Bảng 3). Các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh cho thấy tiên lượng tốt hơn bao gồm một vùng tăng ngấm thuốc rộng hơn thì động mạch và vùng hạn chế khuếch tán lớn hơn trên DWI. Mặt khác, một vùng ngấm thuốc lớn hơn ở thì muộn và tương đối tăng hoặc đồng tín hiệu ở thì gan mật đã gợi ý tiên lượng xấu. Ngoài ra, các đặc điểm hình ảnh của ung thư biểu mô đường mật trong gan được đề cập ở trên đã được báo cáo có tương quan tương đối với các thành phần mô học của khối u.

Một vùng tăng ngấm thuốc hoặc hạn chế khuếch tán trên DWI đã được chứng minh là tương ứng với thành phần mật độ tế bào tăng, trong khi các vùng ngấm thuốc thì muộn và tăng hoặc đồng tín hiệu ở thì gan mật tương ứng với thành phần xơ hóa. Ngoài ra, những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô đường mật trong gan loại xơ chai có đặc điểm bệnh lý với nhiều mô sợi đã được báo cáo cho thấy tỷ lệ di căn hạch bạch huyết cao hơn và khả năng quả sống kém hơn so với những người có ung thư biểu mô đường mật trong loại không xơ chai. Như đã đề cập trước đó, một phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan mới đã được giới thiệu sẽ phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan thông thường riêng biệt thành type ống nhỏ và type ống lớn. Hệ thống phân loại này có thể phản ánh nguồn gốc tế bào, mức độ xấm lấn của khối u, cũng như kết quả lâm sàng; phân biệt hình ảnh được giữa các subtypes này sẽ hữu ích trong quyết định xử trí và dự đoán tiên lượng. Thật vậy, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các mô hình ngấm thuốc trên CT là khác nhau giữa hai subtypes của ung thư biểu mô đường mật trong gan, đó là tăng ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch là phổ biến ở type ống nhỏ, trong khi giảm ngấm thuốc ở thì động mạch mạch là phổ biến ở type ống lớn (Bảng 3).

Table 3:
Bảng 3.
Phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan theo nguồn gốc tế bào

6. Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan

6.1. Đặc điểm hình ảnh

Trong ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, type ung thư biểu mô đường mật thâm nhiễm quanh ống là hình thái phổ biến nhất. Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan thường biểu hiện không có khối phân định nhưng ống xung quanh bị hẹp và thành dày không đều, thường cho thấy ngấm thuốc chậm dần và giãn đường mật ngược dòng (Hình 3). Tuy nhiên, những đặc điểm hình ảnh của hẹp đường mật và dày thành đường mật là không đặc hiệu và cũng có thể được tìm thấy trong một số bệnh lành tính, bao gồm các bệnh lý dễ mắc như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát và viêm mủ đường mật tái phát như đã thảo luận trong phần trước của bài viết này. Hơn nữa, ở giai đoạn đầu của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, nó có thể biểu hiện như một chứng tắc nghẽn khu trú của ống mật mà đôi khi khó phân biệt với các bệnh teo hẹp đường mật lành tính.

6.2. Teo hẹp đường mật lành tính và ác tính (Benign versus Malignant Biliary Strictures)

Các bệnh lý teo hẹp lành tính của đường mật bắt chước ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan bao gồm viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, viêm mủ đường mật tái phát, viêm đường mật liên quan đến IgG4 (immunoglobulin G4 – related sclerosing cholangitis), viêm đường mật liên quan đến AIDS (AIDS-related cholangitis), viêm đường mật thiếu máu cục bộ (ischemic cholangitis), bệnh thay đổi đường mật thứ phát sau tăng áp tĩnh mạch cửa (portal biliopathy), các bệnh thâm nhiễm khác (other infiltrative diseases), viêm (inflammation) và teo hẹp đường mật do can thiệp điều trị (iatrogenic stricture). Việc phân biệt teo hẹp đường mật lành tính với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan là rất quan trọng vì nó có thể tránh phẫu thuật không cần thiết hoặc vô ích.

Bối cảnh lâm sàng và đặc điểm xét nghiệm (Clinical settings and laboratory findings):
Các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm rất hữu ích để phân biệt tình trạng teo hẹp đường mật. Người ta đã chứng minh rằng teo hẹp đường mật ác tính nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn; sự hiện diện của bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease) hướng nhiều hơn tới viêm đường mật xơ cứng nguyên phát; sự liên quan của bệnh toàn thân (systemic involvement) như viêm mạch máu (vasculitis) sẽ gợi ý nhiều hơn đến viêm đường mật quan đến IgG4 (IgG4-related sclerosing cholangitis). Ngoài ra, kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính với virus gây suy giảm miễn dịch ở người (human immunodeficiency virus) với chức năng miễn dịch suy giảm (decreased immune function) có thể làm tăng khả năng mắc bệnh viêm đường mật liên quan đến AIDS (AIDS-related cholangitis). Ở những bệnh nhân có tiền sử ghép gan hoặc thuyên tắc động mạch gan (history of liver transplantation or hepatic artery embolization) thì viêm đường mật thiếu máu cục bộ (ischemic cholangitis) sẽ là chẩn đoán phân biệt được ưu tiên hơn cả. Trong số các chất chỉ điểm huyết thanh (serum markers), mức độ tăng bilirubin toàn phần (total bilirubin level elevation) được chứng minh là có nhiều khả năng liên quan đến teo hẹp đường mật ác tính và một nồng độ chất chỉ điểm khối u cao (high tumor marker level), CA 19–9 lớn hơn 100–200 U/mL, thường chỉ ra teo hẹp đường mật ác tính. Tuy nhiên, bilirubin toàn phần và CA 19-9 cao cũng có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân bị teo hẹp đường mật lành tính, làm cho độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn ở các giá trị giới hạn khác nhau, do đó cần thận trọng.

Phân biệt trên hình ảnh:
Hình ảnh có tiêm thuốc trên CT hoặc MRI với MRCP, chiều dài và sự chuyển tiếp cũng như các đặc điểm hình thái và ngấm thuốc của các phân đoạn teo hẹp đường mật liên quan có thể hữu ích trong việc phân biệt teo hẹp đường mật lành tính với ác tính. Sự liên quan đến đoạn dài >12mm, thành dày lên >1.5mm, lòng không đều hoặc không đối xứng, và tăng ngấm thuốc tương phản có thể nghĩ tới teo hẹp đường mật ác tính (Hình 3), trong khi teo hẹp đường mật lành tính thường liên quan đến các đoạn ngắn và đoạn chuyển tiếp thường đều đặn. Mặc dù ung thư biểu mô đường mật type thâm nhiễm quanh ống có thể bị bỏ qua, nhưng nó thường được quan sát thấy trong viêm xơ đường mật lành tính chẳng hạn như viêm xơ đường mật liên quan IgG4. Hình ảnh DWI có thể cho thấy sự hạn chế khuếch tán trong các trường hợp teo hẹp đường mật ác tính và nó sẽ cung cấp thêm thông tin trị để phân biệt bệnh teo hẹp đường mật ác tính hoặc lành tính khi có mặt ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Tuy nhiên, giá trị thêm của DWI đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan vẫn còn tranh cãi so với hình ảnh T1W dynamic. Ngoài ra, 18F-FDG PET-CT sẽ cho thấy giá trị hấp thu tiêu chuẩn hóa cao hơn ở các bệnh lý ác tính so với các bệnh lý lành tính, mặc dù hình ảnh PET có độ nhạy hạn chế đối với các tổn thương nhỏ cũng như độ đặc hiệu thấp hơn ở những bệnh nhân bị viêm và teo hẹp đường mật ác tính kết hợp.

Chẩn đoán mô học (Histologic diagnosis)
Kiểm tra mô học thường được yêu cầu để chẩn đoán xác định tình trạng teo hẹp đường đường mật. Tuy nhiên, độ nhạy của kỹ thuật phết tế bào học (brush cytology) hoặc sinh thiết mô (tissue biopsy) là không đủ cao. Độ nhạy chung được báo cáo của kỹ thuật phết tế bào học chỉ 43% (khoảng tin cậy 0.95: 35%, 52%) trong việc phát hiện ung thư biểu mô đường mật ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, và sinh thiết bằng kềm ngược dòng qua nội soi (endoscopic retrograde forceps biopsy) cho thấy độ nhạy khoảng 50–80% trong trường hợp teo hẹp đường mật ác tính. Sinh thiết bằng kềm xuyên ống qua da (Percutaneous transluminal forceps biopsy) cũng có thể được thực hiện qua ống dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (percutaneous transhepatic biliary drainage tract) cho thấy độ nhạy từ 77.2% đến 78.4% trong các trường hợp teo hẹp đường mật ác tính. Với độ nhạy giới hạn này, nên đánh giá hoặc theo dõi thêm trên các kỹ thuật hình ảnh đối với những bệnh nhân có kết quả mô học âm tính. Hơn nữa do những hạn chế này, gần đây việc kết hợp nhiều phương thức lấy mẫu mô (combining multiple modalities of tissue sampling), ví dụ như kỹ thuật phế tế bào học + sinh thiết bằng kềm (brush cytology + forceps biopsy) đã được đề xuất để tăng khả năng phát hiện ung thư biểu mô đường mật.

6.3. Đánh giá khả năng cắt bỏ (Resectability Assessment)

Đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, việc xác định khả năng cắt bỏ trên hình ảnh học thường là một thách thức. Chúng ta nên xem xét mức độ lan rộng của khối u dọc theo ống mật, sự xâm lấn mạch máu, thể tích gan lành còn lại, và di căn xa. Ngoài ra, các biến thể giải phẫu của đường mật, động mạch gan và tĩnh mạch cửa có thể ảnh hưởng đến khả năng cắt bỏ khối u cũng như mức phẫu thuật cắt bỏ cần thiết. Thông thường, Bismuth-Corlette type IV, Bismuth-Corlette type III với teo gan đối bên hoặc xâm lấn mạch máu đối bên, xâm lấn tĩnh mạch cửa chính hoặc động mạch gan chung, và sự hiện diện của di căn xa được coi là không thể cắt bỏ (Hình 5). Tuy nhiên, nhờ những tiến bộ trong quản lý chu phẫu và các kỹ thuật phẫu thuật, các chỉ định phẫu thuật đã được mở rộng ngay cả ở những trường hợp thông thường không thể cắt bỏ được, do đó việc tìm hiểu các xu hướng gần đây trong điều trị phẫu thuật sẽ là điều cần thiết cho việc giải thích hình ảnh.

Mức độ lan của khối u dọc theo đường mật (Longitudinal tumor extent along the bile duct)
Bờ gần của khối u dọc theo đường mật là rất quan trọng để xác định xem có nên thực hiện cắt bỏ gan hay không, và nên cắt bỏ thùy gan nào. Các nghiên cứu gần đây sử dụng các kỹ thuật hình ảnh cập nhật; sự kết hợp của chúng đã được báo cáo cho thấy hiệu quả chẩn đoán được cải thiện đối với mức độ lan dọc theo ống mật của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. Để phát hiện sự liên quan của các vị trí hợp lưu của đường mật, MRI dynamic động với thuốc tương phản kết hợp MRCP đã mang lại hiệu suất tuyệt vời. Đối với CT, CT chụp đường mật trực tiếp hoặc CT tái tạo đa mặt phẳng và tái tạo MIP đã báo cáo cho kết quả tương đương với MRI-MRCP. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã báo cáo kết quả trái ngược về vai trò bổ sung của DWI đối với MRI thông thường. Tuy nhiên như đã đề cập, trong mô tả của hệ thống phân loại, khối u vi thể lan dọc theo lớp niêm mạc và / hoặc lớp dưới niêm của ống mật thường đi kèm với ung thư biểu mô đường mật, các phương thức hình ảnh có thể đánh giá thấp hơn mức độ khối u theo chiều dọc đường mật. Do đó, để rìa gần âm tính khi cắt bỏ, chiều dài tối đa được khuyến cáo là 10–20 mm khối u tính từ điểm hợp lưu chính của ống mật trong các nghiên cứu hình ảnh học.

Gần đây, một phương pháp phẫu thuật tích cực hơn có thể cho phép cắt bỏ R0 đã được áp dụng một cách có chọn lọc dành cho những bệnh nhân có ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan type Bismuth-Corlette IV. Việc lựa chọn các bệnh nhân có thể phẫu thuật với ung thư biểu mô đường mật type Bismuth-Corlette IV cần xem xét giải phẫu đường mật bao gồm mô hình hợp lưu và chiều dài của ống mật, và xem liệu khối u có mở rộng đến ống gan hai bên hay không. Ví dụ, ngay cả trong các khối u Bismuth-Corlette type IV, nếu bệnh nhân có các phần ngoài gan không bị ảnh hưởng bởi đoạn ống mật gần với ngã ba hợp lưu bên phải hoặc bên trái, thì có thể thực hiện cắt bỏ rốn gan kết hợp với cắt nửa gan dẫn đến mở hai ống gan. Ngoài ra, nếu một trường hợp ung thư biểu mô đường mật Bismuth-Corlette type IV có sự thay đổi về giải phẫu đường mật, chẳng hạn như ống gan sau phải dẫn lưu trực tiếp đến ống gan chung có một số đoạn ngoài gan được bảo tồn của ống gan sau phải thì có thể thực hiện phẫu thuật cắt ba phần gan (hepatic trisectionectomy) nếu thể tích gan lành còn sót lại là đủ. Do đó, trong đánh giá hình ảnh về mức độ lan dọc của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, không chỉ phân loại Bismuth-Corlette mà còn phải ghi nhận giải phẫu đường mật với mối liên hệ của khối u và sự mở rộng khối u vào trong gan để cung cấp thêm thông tin về khả năng cắt bỏ u.

Thể tích gan còn lại trong tương lai (Future remnant liver volume):
Thể tích gan còn lại là một trong những yếu tố quan trọng nhất đối với khả năng cắt bỏ vì nếu thể tích gan còn sót lại nhỏ có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật. Vì mục đích này, ước lượng thể tích gan trên CT và MRI được thực hiện rộng rãi trong đánh giá tiền phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật cắt gan rộng. Hơn nữa, thông tin chức năng gan khi ngấm thuốc axit gadoxetic trên MRI cũng đã được báo cáo là hữu ích trong việc dự đoán chức năng gan còn lại trong tương lai, và kỹ thuật siêu âm đàn hồi hoặc MRI đàn hồi cũng có thể cung cấp thông tin dự đoán về khả năng suy gan hậu phẫu sau khi cắt bỏ gan. Ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường mật, vàng da trước phẫu thuật hoặc viêm đường mật cũng như xơ hóa gan liên quan đến các bệnh tiềm ẩn như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát có thể làm tổn hại chức năng gan và tăng nguy cơ suy gan sau phẫu thuật. Do đó, giải thích thể tích gan còn lại và đánh giá chức năng gan hoặc độ xơ hóa gan sẽ là cách tiếp cận an toàn và phù hợp hơn để xác định mức độ phẫu thuật. Với xu hướng cắt bỏ điều trị mở rộng, thuyên tắc tĩnh mạch cửa để tạo ra sự phì đại bù trừ của gan còn lại trong tương lai đã ngày càng được chú ý ở bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật, mặc dù các chỉ định của thủ thuật này vẫn chưa được xác định rõ ràng. Về xâm lấn mạch máu, để tăng cơ hội điều trị cắt bỏ ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, có thể kết hợp thực hiện cắt bỏ tĩnh mạch cửa hoặc cắt động mạch gan ở những trường hợp ung thư biểu mô đường mật thông thường không thể cắt bỏ được. Các kết quả đầy hứa hẹn đã được báo cáo cho đến nay cho thấy rằng việc cắt bỏ mạch máu chủ yếu là tĩnh mạch cửa có thể cải thiện khả năng sống sót lâu dài ở một số bệnh nhân.

7. U nhú nội ống của đường mật (Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Duct)

7.1. Đặc điểm hình ảnh

Giống như đặc điểm mô học của nó, các đặc điểm hình ảnh đặc trưng của u nhú nội ống là sự hiện diện của các mô u trong lòng đường mật và gây giãn đường mật (Hình 6). Các khối u nội ống có thể được nhìn thấy dưới dạng các tổn thương polyp hoặc đóng khuôn nội ống. Tuy nhiên, có thể không thấy khối u trên các phương pháp hình ảnh do nó có kích thước nhỏ. Có một số dạng giãn đường mật bao gồm giãn dạng túi phình lan tỏa (diffuse aneurysmal bile duct dilatation), giãn khu trú có hoặc không teo hẹp đường mật (localized bile duct dilatation with or without focal stricture), và dạng tạo nang (cyst-forming type) giống như túi thừa. U nhú nội ống tăng tiết nhầy (intraductal papillary neoplasm of the bile duct with mucin hypersecretion) thường gây ra giãn đường mật phía dưới và bóng vater do tăng tiết nhầy. Trên hình ảnh có thể cho thấy là sự giãn đường mật dạng túi phình, có thể hoặc không nhìn thấy khối u tiết nhầy; và có thể gây giãn ngược dòng (Hình 6). Gần đây, dấu hiệu “sợi chỉ -thread” trên hình ảnh MRCP được xác định là các đường thẳng hoặc đường cong giảm tín hiệu trong lòng đường mật bị teo hẹp, tức là các bó chất nhầy trong lòng đường mật do có độ nhớt cao nên bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng rút ngắn thời gian T2 của mucin. Dấu hiệu này là một phát hiện mới đặc hiệu trong chẩn đoán u nhú nội ống tiết nhầy. Mặt khác, u nhú nội ống tăng tiết nhầy của type hình thành nang biểu hiện như với giãn dạng nang của đường mật bị ảnh hưởng, nhưng không gây giãn đường mật thượng lưu và hạ lưu, do đó có thể bị chẩn đoán nhầm với các loại u dạng nang khác (other cystic tumors) như u nang màng nhầy đường mật (biliary mucinous cystic neoplasm). Tuy nhiên, u nang nhầy thường biểu hiện như một khối dạng nang nhiều thùy (a multilocular cystic mass) mà không gây giãn đường mật phía dưới và nó chỉ xảy ra ở bệnh nhân nữ; trong khi u nhú nội ống thường biểu hiện như một tổn thương dạng nang với hình dạng giống như chùm nho (grape-like appearance) và xảy ra ở cả nam lẫn nữ.

Hình 6. Bệnh nhân nữ 63 tuổi bị u nhú nội ống tiết nhầy đường mật đã được phẫu thuật xác nhận với một ung thư biểu mô xâm lấn liên quan.
Figure 6a:
(a) Hình ảnh CT coronal có thuốc cản quang cho thấy giãn dạng túi phình của ống gan trái với nhiều mô u ngấm thuốc nội ống (các mũi tên). Lưu ý đường mật bị giãn xuôi dòng.
Figure 6b:

(b) Hình ảnh T2W axial cho thấy giãn đường mật trong gan trái với tổn thương nhú nội ống (các mũi tên).

7.2. Đánh giá khả năng cắt bỏ (Resectability Assessment)

Việc đánh giá khả năng cắt bỏ là rất quan trọng trong điều trị u nhú nội ống của đường mật, vì cắt bỏ hoàn toàn có thể đưa đến tiên lượng tốt ở cả u nhú nội ống của đường mật có hoặc không kèm theo ung thư biểu mô xâm lấn. Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu hình ảnh thông thường như siêu âm hoặc CT đã cho thấy những hạn chế đáng kể trong việc đánh giá trước phẫu thuật về mức độ của u nhú nội ống của đường mật. Do đó, nội soi đường mật kết hợp với sinh thiết sẽ cần thiết để chứng minh rõ hơn mức độ tổn thương và xác nhận mô học của nó. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng sinh thiết không thể phản ánh giai đoạn thực tế trong nhiều trường hợp u nhú nội ống của đường mật vì các vị trí u khác nhau có thể thuộc các giai đoạn khác nhau hoặc các đặc điểm mô học hỗn hợp có cùng thể tồn tại trong cùng một tổn thương. Việc đánh giá không đầy đủ về mức độ khối u có thể dẫn đến việc cắt bỏ còn mô u ở rìa, đây được coi là một yếu tố góp phần đáng kể vào tỷ lệ tái phát cao sau khi cắt bỏ u nhú nội ống của đường mật. Trong trường hợp, MRI với MRCP có thể có lợi thế trong việc đánh giá mức độ và tính phức tạp của khối u do độ tương phản cao của nó. Ngoài ra DWI phản ánh mật độ tế bào của mô sẽ cung cấp thêm giá trị trong việc phát hiện các tổn thương nội ống của u nhú nội ống của đường mật. Đồng thời xác định thêm mức độ xâm lấn của khối u so với MRI thông thường.

8. Nguồn

Joo I, Lee JM, Yoon JH. Imaging Diagnosis of Intrahepatic and Perihilar Cholangiocarcinoma: Recent Advances and Challenges. Radiology. 2018 Jul;288(1):7-13. doi: 10.1148/radiol.2018171187. Epub 2018 Jun 5. PMID: 29869969.

 

NANG KHE MÀNG MẠCH (CHOROIDAL FISSURE CYST)

1. Khe màng mạch (Choroidal Fissure)

1.1. Giới thiệu

Khe màng mạch hình chữ C (the C-shaped choroidal fissure) nằm ở vị trí trung tâm giữa vòm não (fornix) và đồi thị (thalamus) với rãnh trước tạo thành rìa ngoài và rãnh sau tạo thành rìa trong. Ở mức sừng thái dương não thất bên (temporal horn), khe màng mạch này nằm ở phía trên trong của vân tận cùng (stria terminalis superomedially) và phía dưới ngoài của tua hải mã (fimbria of the hippocampus inferolaterally). Nắm vững về cấu trúc này là đóng vai trò quan trọng trong hình ảnh học và phẫu thuật não. Nang khe màng mạch (choroidal fissure cysts) có liên quan đến khe màng mạch và thường được phát hiện tình cờ trên hình ảnh. Bệnh nhân thường không có triệu chứng. Hoặc trong một số trường hợp biểu hiện các triệu chứng có hoặc không tương quan với vị trí giải phẫu và không cần điều trị phẫu thuật.


Hình 1. Lát cắt não coronal bên trái ghi nhận bể quanh thân não (mũi tên vàng), khe màng mạch (mũi tên trắng), tua hải mã (mũi tên đỏ), hồi hải mã (H) và đám rối mạc mac ở sừng thái dương (mũi tên đen); Hình ảnh não sagittal bên phải ghi nhận mối quan hệ giữa vòm não và đồi thị nhìn từ phía trong. 

1.2. Phôi thai học của khe màng mạch

Trong giai đoạn đầu của phôi thai, não nguyên thủy (primitive brain) gồm một não thất bên duy nhất. Trong tuần thứ 8 thai kỳ, mô mạch máu màng não mềm (vascular pia mater) xâm nhập vào mặt trong bán cầu đại não, dẫn đến sự hình thành khe màng mạch. Khe màng mạch kéo dài từ lỗ gian não thất (Monro) đến phía sau của hệ thống não thất nguyên thủy (posterior end of the primordial ventricular system).
Mô trung bì (mesodermal tissue) chủ yếu bao gồm các cấu trúc mạch máu, di chuyển vào khoang tâm thất mới được hình thành thông qua khe màng mạch để trở thành tấm mạch mạc (tela choroidea), sau đó sẽ trưởng thành và hình thành mạch nhiều hơn để tạo thành đám rối màng mạch. Các đám rối mạch mạc gắn vào khe màng mạch trong não thất bên và không có mô thần kinh nào phát triển giữa lớp màng mềm (pia mater) và lớp lót màng nội tủy (ependyma) trong khe này làm cho nó trở thành phần mỏng nhất của thành não thất bên.

Hình 2. Hình minh họa ống thần kinh đang phát triển (developing neural tube). Khi các túi đoạn não (telencephalic vesicles) hình thành từ não trước (prosencephalon), lưu ý có một rãnh trên mặt lưng của ống thần kinh ở đáy của các túi, đó là khe màng mạch nguyên thủy (primitive choroidal fissure). Quan sát thấy các mạch máu màng mạch (choroidal vessels) đang đi vào và rời khỏi não thất thông qua khe này. ACA (động mạch não trước); ICA (động mạch cảnh trong); PCom (động mạch thông sau). 

1.3. Ý nghĩa giải phẫu học của khe màng mạch

Khe màng mạch bao gồm ba phần ở vách não thất bên tiếp giáp với mái não thất III. Ba phần này gồm phần thân, một phần trung tâm và phần thái dương. Giới hạn của khe màng mạch là các lỗ giãn não thất, phần thân và trung tâm của não thất, và điểm dưới màng mạch ở sừng thái dương. Sự vắng mặt của mô thần kinh dọc theo sự xâm nhập này làm cho nó trở thành một con đường tiếp cận quan trọng đến não thất và các bể nền.
Các cấu trúc mạch máu quan trọng chạy qua khe màng mạch phát sinh từ động mạch cảnh trong (động mạch mạch mạc trước – anterior choroidal artery) hoặc động mạch não sau (động mạch mạch mạc sau bên – posterior lateral choroidal artery), các động mạch mạch mạc trước đi qua các bể nền và sẽ cho ra các nhánh trước khi đi vào khe màng mạch. Động mạch mạch mạc trước đi vào khe màng mạch ở điểm dưới mạch mạc nằm ở mép sau trên của móc hải mã (uncus). Tại khe màng mạch, các động mạch mạch mạc cung cấp máu cho đám rối mạch mạc của sừng thái dương, mái não thất III, phần thân và phần trung tâm não thất bên.
Do sự gần nhau của sừng thái dương và khe màng mạch, Yamada và cộng sự cho rằng khe màng mạch có thể chứa đầy dịch não tủy ở những bệnh nhân bị não úng thủy áp lực bình thường (normal pressure hydrocephalus).


Hình 3. Hình chiếu axial của tĩnh mạch mạch mạc dưới (hình bên trái) và các động mạch mạch mạc sau bên (mũi tên vàng; hình bên phải) tại khe màng mạch.


Hình 4. Hình minh họa phía bên trái đáy não cho thấy khe màng mạch ở điểm vào (điểm dưới mạch mạc) của động mạch mạch mạc trước (mũi tên vàng). Mũi tên màu xanh chỉ đồi thị.


Hình 5. Hình đại thể theo tuần tự ghi nhận mối liên quan giữa chẩm đồi (pulvinar) và đám rối mạch mạc (choroid plexus) và các động mạch mạch mạc sau bên (posterior lateral choroidal arteries) [vòng tròn màu trắng]. Lưu ý rằng thường có nhiều (trung bình 4) các động mạch mạc mạch sau bên như được thấy hình. P2 và P3 là các đoạn của động mạch não sau.

Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được phát triển để tiếp cận thông qua khe màng mạch và các cấu trúc lân cận. Phương pháp tiếp cận gian bán cầu cho phép tiếp cận tuần hoàn trước thông qua khe màng mạch. Điều này đặc biệt hữu ích trong một số trường hợp dị dạng động mạch, như được chứng minh bởi da Costa và cộng sự, hoặc để loại bỏ các khối u lớn trong não thất III.
Phẫu thuật liên quan đến khe màng mạch phải được tiến hành ở mức tua hải mã. Tránh cắt màng đệm taenia tránh làm tổn thương các tua mạch mạc cũng như các tĩnh mạch vân đồi thị, tĩnh mạch nhân đuôi đồi thị, tĩnh mạch phía dưới não thất và tĩnh mạch bên phần trung tâm não thất bên, những tĩnh mạch này đi vào và thoát ra khỏi khe màng mạch ngang mức này.

Việc tiếp cận thân của khe màng mạch có thể được thực hiện thông qua phẫu thuật cắt vỏ não (corticectomy) ở phần hồi trán giữa hoặc thông qua gối thể chai (genu of the corpus callosum). Cách tiếp cận này có khả năng tiếp cận các não thất bên, não thất III, và khoang mái não thất III (velum interpositum) ngoài các đám rối màng mạch và các cấu trúc não thất. Các tiếp cận qua sừng thái dương, qua rãnh sylvian, xuyên qua khe màng mạch; hoặc thông qua thùy thái dương qua khe màng mạch cho phép tiếp cận các cấu trúc ở bể quanh thân não cũng như chỗ nối đoạn P2-P3 của động mạch não sau. Phẫu thuật cắt sọ phần thấp thái dương là quan trọng để bộc lộ hồi thái udơng dưới và giảm thiểu hiện tượng co rút (minimize retraction).
So với phương pháp tiếp cận xuyên thùy thái dương qua rãnh màng mạch, thì phương pháp tiếp cận qua rãnh sylvian xuyên rãnh màng mạch cho đường đi ngắn hơn và góc tiếp cận tốt hơn để bộc lộ vùng thái dương trong nếu cần. Tùy thuộc vào bên bán cầu được điều trị, có thể gây ra các khiếm khuyết về thị giác hoặc giọng nói theo phương pháp tiếp cận này. Việc tiếp cận qua khe màng mạch tiếp cận bể quanh củ não sinh tư, vùng tuyến tùng, và phần sau của bể nền. Cắt vỏ não thùy đỉnh trên qua rãnh trong trong đỉnh (intraparietal sulcus) được ưu tiên hơn là cắt vỏ não thùy thái dương trong hoặc trên để tránh các tổn hại về thị giác.

2. Nang khe màng mạch (Choroidal Fissure Cysts)

2.1. Giới thiệu

Nang khe màng mạch (choroidal fissure cyst) xuất hiện ở vị trí của khe màng mạch. Chúng có nguồn gốc thần kinh đệm (neuroglial), biểu mô thần kinh (neuroepithelial) hoặc màng nhện (arachnoid). Ngoài ra, teo khu trú thùy thái dương (focal atrophy in the temporal lobe) có thể gây mở rộng khe màng mạch, bắt chước một u nang (a cyst) do mối liên hệ giải phẫu của nó.

2.2. Lâm sàng

Nang khe màng mạch thường là những phát hiện ngẫu nhiên và thường không có triệu chứng. Sự phát triển của các tổn thương như vậy có thể dẫn đến sự xuất hiện của các triệu chứng. Ở thùy thái dương, nang này có thể dẫn đến co giật, mặc dù mức độ nghiêm trọng của những cơn co giật như vậy không phải lúc nào cũng tương quan với các phát hiện hình ảnh. Một số nang khe màng mạch đã được chẩn đoán trước phẫu thuật.
Những nang này có thể xảy ra hai bên và trong một số trường hợp có liên quan đến chứng loạn sản vách thần kinh thị (septo-optic dysplasia), co thắt cơ ở trẻ sơ sinh (infantile spasms), đái tháo nhạt khởi phát muộn (late-onset diabetes insipidus) và bàn chân khoèo hai bên (bilateral club feet). Đánh giá di truyền trong một trường hợp như vậy cho thấy đột biến mất nhánh 10q26.12 và 10q26.13.

2.3. Hình ảnh học

Thông thường, CT và MRI được sử dụng để nghiên cứu các khối dạng nang tại khe màng mạch. Mặt cắt coronal là hữu ích nhất trong việc phân biệt giữa nang khe màng mạch và nang trong nhu mô não. Mục tiêu chính là để phân biệt giữa các tổn thương lành tính, chẳng hạn như nang chứa dịch não tủy và tổn thương cần can thiệp tích cực, chẳng hạn như nang nhiễm trùng (infectious cysts) hoặc u dạng nang (cystic neoplasms).

Tổn thương ở mức khe màng mạch có thể được phân loại thành ba nhóm khác nhau dựa theo tín hiệu của chúng trên MRI: (1) dạng tín hiệu thấp (dịch não tủy); (2) dạng tín hiệu trung bình (protein); (3) dạng tín hiệu cao (nang keo hoặc xuất huyết).
Hình ảnh FLAIR tỏ ra chính xác các cấu trúc dạng nang vì nó có thể phân biệt giữa các dị dạng phát triển (maldevelopment) và u tân sinh (neoplasia) hoặc viêm (inflammation). Các đặc điểm chính khác gợi ý nang chứa dịch não tủy bao gồm tính đồng nhất (homogenous consistency), không quan sát được thành (undetectable wall) hoặc khối mô mềm liên quan (associated soft tissue mass), không thấy đệm hóa hoặc phù xung quanh (lack of surrounding gliosis or edema) và không ngấm thuốc tương phản (absence of contrast enhancement).

Vị trí của đám rối mạch mạc liên quan đến nang có thể giúp phân biệt nang trong sừng thái dương não thất bên và nang khe màng mạch. Các nang trong não thất sẽ đẩy đám rối mạch mạch vào trong, trong khi các nang khe màng mạch sẽ đẩy đám rối mạch mạc ra ngoài. Tuy nhiên, cách duy nhất để xác định nang màng nhện và nang biểu mô thần kinh chứa dịch não tủy ở ngang mức khe màng mạch là phân tích mô bệnh học.

Hình 6. Hình ảnh học ghi nhận nang khe màng mạch lớn ở bên phải và bên trái.

2.4. Điều trị

Nang khe màng mạch thường không có triệu chứng và là những phát hiện ngẫu nhiên. Khuyến cáo điều trị bao gồm khám theo dõi thường xuyên vì một nhóm nhỏ bệnh nhân có thể có tổn thương phát triển theo thời gian. Can thiệp phẫu thuật được dành riêng cho các trường hợp có triệu chứng gây cản trở chất lượng cuộc sống. Mục tiêu chính của phẫu thuật là thiết lập kết nối giữa nang và khoang dưới nhện. Điều này có thể đạt được thông qua phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở sọ. Nếu cần có thể đặt thêm một shunt dẫn lưu. 

3. Nguồn

Altafulla JJ, Suh S, Bordes S, Prickett J, Iwanaga J, Loukas M, Dumont AS, Tubbs RS. Choroidal fissure and choroidal fissure cysts: a comprehensive review. Anat Cell Biol. 2020 Jun 30;53(2):121-125. doi: 10.5115/acb.20.040. PMID: 32647078; PMCID: PMC7343566.

NHỒI MÁU ĐỒI THỊ DO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO TRONG MỘT BÊN

1. Trình bày hai trường hợp

Case 1:

Một phụ nữ 63 tuổi bị rối loạn vận ngôn (dysarthria) và liệt nửa người bên phải (right hemiparesis). Bệnh nhân không có các triệu chứng về thay đổi tình trạng tinh thần (altered mental status), đau đầu (headache), buồn nôn (nausea) hoặc thay đổi thị lực (vision changes). Cô có tiền sử cao huyết áp (hypertension), chóng mặt (vertigo) và ung thư đại trực tràng (colorectal cancer) kèm theo di căn gan (oligometastasis), đang được hóa trị tích cực (active chemotherapy treatments). Khám thấy rối loạn vận ngôn và yếu nhẹ chi trên phải.

CT ban đầu cho thấy giảm đậm độ của đồi thị và chi sau bao trong bên trái. MRI xác nhận sự hiện diện của phù ở đồi thị đồi trái, với một vùng nhỏ hạn chế khuếch tán ở nhân bụng của đồi thị (ventromedial thalamus). Không thấy sự ngấm thuốc của tổn thương. Ấn tượng ban đầu của CT là nhồi máu hoặc u. MRI ghi nhận rằng tĩnh mạch não bên trái không ngấm thuốc, dẫn đến nghi ngờ về huyết khối tĩnh mạch não một bên hiếm gặp. CTA đã được thực hiện để xác nhận và chứng minh huyết khối của tĩnh mạch não bên trái, tĩnh mạch vân đồi thị, tĩnh mạch Galen và xoang thẳng.

Bệnh nhân được truyền nhỏ giọt heparin, sau đó chuyển sang enoxaparin 60 mg BID trước khi xuất viện. MRI 9 ngày sau cho thấy tín hiệu tăng trên T2 và FLAIR và có ảnh giả blooming artifact trên chuỗi xung GRE ở đồi thị bên trái tương thích với xuất huyết. Tĩnh mạch não trong bên trái, tĩnh mạch Galen và xoang thẳng tiếp tục cho thấy không có tín hiệu dòng chảy. Vào ngày 12, CT scan đầu cho thấy thuyên giảm lượng xuất huyết đồi thị bên trái. Về mặt lâm sàng, các triệu chứng của bệnh nhân đã hết và vào ngày 13, cô ấy được xuất viện sau đó.

figure1
Hình 1. (A) CT đầu không thuốc cản quang thể hiện tình trạng giảm đậm độ ở vùng đồi thị bên trái (dấu hoa thị). Ngày 0 đại diện cho ngày chụp đầu tiên. (B) CTA thu được sau 45 giây khi dùng thuốc cản quang cho thấy không có khiếm khuyết động mạch, mà thấy có sự vắng mặt của chất cản quang trong tĩnh mạch não bên trái (mũi tên). (C) Chuỗi xung MRI FLAIR cho thấy tăng tín hiệu khu trú của đồi thị (vòng tròn). (D) Hình ảnh GRE cho thấy hình ảnh nhạy từ bên trong tĩnh mạch não trong bên trái và tĩnh mạch Galen (các mũi tên), tương ứng với huyết khối. (E) MRI dùng thuốc tương phản cho thấy không có sự ngấm thuốc đáng kể của tổn thương đồi thị. (F) Gradient echo images from an MRI done at a later date demonstrated developing hemorrhage in the region of infarct (circle). (F) Hình ảnh GRE được thực hiện vào một ngày sau đó cho thấy xuất huyết đang phát triển trong vùng nhồi máu (hình tròn). (G) CT không thuốc cản quang được thực hiện sau 6 tháng cho thấy không còn giảm đậm độ ở đồi thị. (H) CTA sau 6 tháng chứng tỏ sự lưu thông của tĩnh mạch não bên trái đã bị huyết khối trước đó (mũi tên).

Case 2:

Một phụ nữ 49 tuổi không có tiền sử bệnh lý đáng kể, có tình trạng tâm thần bị thay đổi, liệt nửa người bên phải và mất ngôn ngữ. Không thấy dấu hiệu đau đầu, buồn nôn hoặc thay đổi thị lực. Bệnh nhân được báo cáo đã bị nhiễm trùng đường hô hấp trên nặng khoảng 5 ngày trước khi xuất hiện. Kiểm tra thần kinh cho thấy cơ lực 1/5 ở tay phải, cơ lực bằng nhau ở hai chân và tăng phản xạ Babinski phải. Bệnh nhân tỉnh nhưng không nói được và không làm theo lệnh. Các xét nghiệm có ý nghĩa với mức hemoglobin giảm còn 6,7 mg/dL, được cho là do tình trạng rong kinh được ghi nhận.

Kết quả chụp CT ban đầu cho thấy giảm độ ở đồi thị trái và hạch nền bên trái. Trên MRI, tổn thương giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W với thâm nhiễm rộng liên quan đến đồi thị trái. Trong tổn thương này cũng có các vùng hạn chế khuếch tán và nhạy từ biểu hiện vi xuất huyết. Cũng giống như trường hợp trước, không thấy hình ảnh ngấm thuốc.

Chẩn đoán phân biệt hàng đầu ban đầu trên cả CT và MRI ban đầu là khối u thâm nhiễm (infiltrative tumor). MRA vào ngày thứ hai cho thấy giảm tín hiệu dòng chảy trong tĩnh mạch não trong hai bên (bên trái lớn nhiều hơn bên phải), trong tĩnh mạch Galen và xoang thẳng. CT tĩnh mạch được thực hiện cùng ngày để làm rõ thêm chẩn đoán cho thấy tắc tĩnh mạch não trong bên trái, tĩnh mạch Galen, xoang thẳng, và xoang sigma phải và tĩnh mạch cảnh.

Bệnh nhân được dùng enoxaparin 60 mg BID cùng ngày. Vào ngày thứ 10, MRI cho thấy tĩnh mạch não bên trái vẫn bị tắc với hình ảnh hạn chế khuếch tán lớn hơn ở đồi thị trái, liên quan đến sự gia tăng kích thước của nhồi máu. Phù vận mạch (vasogenic edema) đã giảm. Vào ngày 13, bệnh nhân được chuyển về cơ sở phục hồi chức năng với tình trạng cải thiện hạn chế. Khoảng 3 tuần sau, cô được xuất viện sau đợt một đợt phục hồi chức năng với các triệu chứng lâm sàng đã thuyên giảm.

figure2
Hình 2. (A) CT axial không thuốc cho thấy giảm đậm độ ở vùng đồi thị và hạch nền trái (vòng tròn). (B) FLAIR cho thấy phù nề ở đồi thị trái kéo dài đến chất trắng, thể chai và vùng quanh não thất lân cận (vùng được khoanh). (C) T1W Gado biểu hiện sự giảm ngấm thuốc ở đồi thị trái (mũi tên). (D) SWI cho thấy vi xuất huyết ở đồi thị trái (vòng tròn). (E) CT tĩnh mạch cho thấy khiếm khuyết lấp đầy ở tĩnh mạch não trong bên trái (mũi tên).

2. Thảo luận

Huyết khối tĩnh mạch não (cerebral vein thrombosis) là một nguyên nhân không phổ biến của đột quỵ (stroke), với tỷ lệ ước tính dao động từ 0.2 đến 1.3 trường hợp trên 100000 mỗi năm. Trong số này, ước tính chỉ có 11% liên quan đến các tĩnh mạch não sâu. Các tĩnh mạch não sâu (deep cerebral veins) bao gồm các tĩnh mạch não trong (internal cerebral veins), các tĩnh mạch nền Rosenthal (basal veins of Rosenthal) và tĩnh mạch não lớn (vein of Galen). Huyết khối của các tĩnh mạch não trong là rất hiếm, nhưng khi nó xảy ra, dấu hiệu phổ biến nhất là nhồi máu đồi thị hai bên (bilateral thalamic infarction), có thể có sự tham gia của các hạch nền (basal ganglia) lân cận. Cũng có trường hợp nhồi máu đồi thị một bên nhưng vẫn có huyết khối tĩnh mạch não ở hai bên. Rất ít trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong một bên được nhìn thấy, chỉ có một số ít hơn 10 trường hợp được công bố trong y văn.

Thật thú vị, trong số các trường hợp được báo cáo trong y văn, tất cả đều là bên trái ngoại trừ một trường hợp. Một trường hợp được trình bày ở bên phải là trong bối cảnh hậu phẫu sau khi cắt bỏ một khối u bên phải. Trong hai trường hợp trình bày trong bày này cũng đều ở bên trái. Một số bài báo cũng phát hiện ra rằng khi có huyết khối tĩnh mạch não trong hai bên, nhồi máu đồi thị ưu tiên xảy ra ở bên trái. Trong khi sinh bệnh học chính xác của huyết khối một bên vẫn chưa được hiểu đầy đủ, một giả thuyết đã được Philpott và cộng sự đưa ra cho thấy rằng có sự bất đối xứng trong hệ tĩnh mạch dẫn lưu có thể đóng một vai trò nào đó, hệ thống tĩnh mạch sâu bên phải thoát tốt hơn bên trái. Điều này có thể phản ánh sự không đối xứng nơi xoang dọc trên trên ưu tiên dẫn lưu vào xoang ngang bên phải. Ngoài ra, đã có suy đoán rằng sự ưu thế bán cầu có thể đóng một vai trò nào đó, gây ra huyết khối tĩnh mạch não trong bên phải không triệu chứng về mặt lâm sàng, trái ngược với huyết khối tĩnh mạch não trong bên trái. Giả thuyết nguyên nhân của huyết khối một bên và bên trái trong hai case được trình bày có khả năng là do dẫn lưu không đối xứng như Philpott và cộng sự đã đề xuất, nhưng xác minh giải phẫu của điều này vẫn chưa được thực hiện và làm sáng tỏ.

Trong số các trường hợp được báo cáo, các nguyên nhân có khả năng gây huyết khối tĩnh mạch não sâu xuất hiện tương tự như các nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch nông. Các trường hợp được báo cáo cho thấy có huyết khối trong bối cảnh bệnh lý ác tính (do ung thư đại trực tràng di căn gan) và thiếu máu (do rong kinh). Ngoài những nguyên nhân này, những báo cáo khác đã mô tả huyết khối tĩnh mạch não sâu trong bệnh lý đái tháo đường, sử dụng thuốc tránh thai, tình trạng tăng đông máu và sau phẫu thuật (Bảng 1 và 2).

Bảng 1. Các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong một bên được báo cáo trong y văn. Tổng cộng có 7 trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong một bên được tìm thấy trong y văn. Trong số này, 6 trong số 7 nằm ở bên trái. 5 trong số 7 bệnh nhân đã sử dụng thuốc kháng đông để điều trị tình trạng này, tất cả đều có kết quả tích cực và đã giải quyết được các triệu chứng, giải quyết phù đồi thị hoặc tái thông mạch ở một mức độ nào đó. Không có yếu tố nguy cơ phổ biến nào được xác định.
(Link)

Bảng  2. Các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong hai bên và huyết khối tĩnh mạch não sâu khác được báo cáo trong y văn. Tổng cộng có 8 trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong hai bên được xác định trong y văn. Trong những trường hợp này, 6 trong số 8 bệnh nhân được báo cáo cách điều trị bằng thuốc chống đông máu. 4 trường hợp báo cáo giải quyết đầy đủ các triệu chứng, trong khi 1 trường hợp báo cáo kết quả là tử vong. 3 trong số các trường hợp thiếu máu trên xét nghiệm.
(Link)

Huyết khối tĩnh mạch não sâu có thể biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng thần kinh khu trú hoặc toàn thể. Một số triệu chứng có thể bắt nguồn từ các vùng não chức năng được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch não sâu. Chúng bao gồm đồi thị, hạch nền, cấu trúc sâu của thùy trán, thùy đỉnh và thùy thái dương, và thể chai. Tuy nhiên, một điều đáng chú ý như đã thấy trong các trường hợp của chúng tôi đó là tắc tĩnh mạch thường ảnh hưởng nhất đến đồi thị, gây ra nhồi máu đồi thị với phù nề và vi xuất huyết. Đồi thị được biết đến như một trung tâm chuyển tiếp cho quá trình xử lý cảm giác và vận động. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi các triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch não trong (như đã thấy trong các trường hợp của chúng tôi và trong y văn) bao gồm liệt nửa người (hemiparesis) và giảm cảm giác một bên (hemihypesthesia). Đồi thị cũng được biết là có liên quan đến quá trình xử lý ngôn ngữ (language processing) và mức độ tỉnh táo hoạt bát (level of alertness), tương quan chặt chẽ với chứng rối loạn vận ngôn (dysarthria), khó tìm từ ngữ (word finding difficulty) và trạng thái ngủ gà ngủ gật (drowsiness). Nhóm triệu chứng này nếu được xác định trong bối cảnh lâm sàng có thể định hướng cho bác sĩ điều trị và bác sĩ CĐHA hướng đến chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não trong, đặc biệt nếu kết quả nhồi máu động mạch là âm tính.

Khi một bệnh nhân bị suy giảm chức năng thần kinh (neurological deficits), các thông số xét nghiệm cần được thu thập một cách tổng quát để tìm ra bất kỳ sự bất thường đáng kể nào có thể góp phần gây ra các triệu chứng của bệnh. Thông thường, các xét nghiệm thường không được phát hiện. Tuy nhiên, với những sự nghi ngờ về mặt lâm sàng phù hợp, các xét nghiệm đặc hiệu hơn cần được thực hiện để phát hiện bất kỳ hội chứng tăng đông máu tiềm ẩn nào. Một bất thường xét nghiệm thú vị được thấy trong nhiều trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong là thiếu máu. Trong đánh giá này cho thấy rằng tất cả bệnh nhân đều có mức hemoglobin dưới 7.0 g/dL. Một số nghiên cứu trong tài liệu nói rằng có một số mối liên quan giữa thiếu máu và chứng huyết khối. Những nghiên cứu khác cũng đã phát hiện ra mối liên quan sự gia tăng của thiếu máu với huyết khối tĩnh mạch não. Để chẩn đoán chính xác, có thể sử dụng các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác nhau, tất cả đều có những ưu điểm riêng (Bảng 3).

Bảng 3. Ưu điểm và nhược điểm của các phương thức chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não sâu.
(Link)

Do hầu hết những bệnh nhân này có các triệu chứng giống như đột quỵ, hình ảnh chụp ban đầu có lẽ sẽ là chụp CT không cản quang. Tùy thuộc vào mức độ phù nề, đồi thị bị ảnh hưởng có thể bị giảm đậm độ và sưng lên so với bên còn lại. Đôi khi, đậm độ tăng lên trong vùng tĩnh mạch bị huyết khối có thể được nhìn thấy, tương tự như dấu hiệu tăng đậm độ động mạch não giữa hoặc dấu hiệu dây thừng hoặc dấu hiệu tam giác. Tuy nhiên, độ nhạy của những phát hiện này chỉ khoảng 50%. Vì dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ phổ biến nhất là nhồi máu động mạch, kỹ thuật CTA (CT angiogram) theo sau thường được chỉ định. Mặc dù thời gian không được tối ưu hóa như CTV (CT venogram), nhưng đôi khi, CTA có thể cho thấy sự thiếu vắng dòng chảy của các tĩnh mạch não trong và các cấu trúc tĩnh mạch sâu khác. CTV cũng sẽ hiển thị các khiếm khuyết lấp đầy rõ hơn do có thời gian tương phản phù hợp của các tĩnh mạch. Độ nhạy phát hiện huyết khối tĩnh mạch trên CTV đạt 95–96% theo một số báo cáo và do đó là một phương thức rất đáng tin cậy để phát hiện huyết khối tĩnh mạch não. Một nghiên cứu so sánh CTV với DSA cho thấy CTV có độ nhạy dao động từ 55 đến 100% tùy thuộc vào tĩnh mạch yêu cầu và có độ nhạy tổng thể là 95%. MRI não sẽ cho thấy tăng tín hiệu trên T2 và FLAIR ở đồi thị liên quan gợi ý phù đồi thị. Các cấu trúc khác trong hạch nền hai bên cũng có thể liên quan. Trên chuỗi xung GRE, hình ảnh ban đầu có thể cho thấy hiện tượng nhạy từ trong các tĩnh mạch não sâu bị tắc nghẽn. Ngoài ra, trong một vài ngày, vi xuất huyết ở đồi thị có thể phát triển.

Chụp MRV tĩnh mạch (MR venography) có thuốc tương phản hoặc không thuốc tương phản với kỹ thuật TOF 2D, có thể so sánh với CTV, cũng có độ nhạy 95–96% đối với các dạng huyết khối xoang màng cứng. MRV TOF 2D có thể phát hiện huyết khối tĩnh mạch não sâu khi nó liên quan đến các tĩnh mạch não trong hai bên, tĩnh mạch Galen và hoặc xoang thẳng. Tuy nhiên, độ phân giải không gian của TOF 2D có thể không đủ để phát hiện huyết khối tĩnh mạch não trong một bên đơn độc. Do đó, nên thực hiện CTV khi có dấu hiệu phù đồi thị một bên. Khi hình ảnh cho thấy một tổn thương đồi thị một bên, cần nghĩ đến một số chẩn đoán phân biệt. Các phân biệt chính cần cân nhắc là bệnh lý ác tính, nhiễm trùng và huyết khối động mạch. Ít phổ biến hơn là hủy myelin hoặc dị dạng mạch máu cũng có thể được xem xét. Một số đặc điểm chính có thể giúp quá trình phân biệt, bao gồm sự ngấm thuốc, sự hiển thị của các mạch máu, và các phát hiện lâm sàng (Hình 3).

figure3
Hình 3.
Biểu đồ cách tiếp cận để chẩn đoán phân biệt các tổn thương đồi thị một bên.

Sự ngấm thuốc của tổn thương là hữu ích trong việc phân biệt bệnh ác tính và nhiễm trùng với nhồi máu đồi thị, vì hai loại này có xu hướng tăng ngấm thuốc. Với bệnh ác tính, các tổn thương grade cao thường ngấm thuốc mạnh, trong khi các tổn thương grade thấp thì ngấm ít vì chúng chưa phá vỡ hàng rào máu não. Đối với các tổn thương grade thấp, phương thức hình ảnh đặc hiệu của mạch máu như angiography hoặc venography sau đó sẽ hữu ích để xác định xem dòng chảy đến tổn thương có được duy trì hay không. Đối với nhiễm trùng, tiền sử lâm sàng và các giá trị xét nghiệm là chìa khóa. Trong trường hợp hình thành áp xe, ngấm thuốc viền và hạn chế khuếch tán sẽ gợi ý nhiễm trùng hơn là huyết khối tĩnh mạch. Các sinh vật (organisms) có xu hướng ưa thích đồi thị bao gồm một số vi rút như cúm A, parainfluenza, và vi khuẩn không điển hình như mycoplasma và lao.

Kỹ thuật chụp mạch đặc hiệu cũng rất quan trọng để đánh giá huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Việc phân biệt huyết khối động mạch với huyết khối tĩnh mạch ở đồi thị đòi hỏi phải làm quen với giải phẫu cấp máu động mạch và tĩnh mạch dẫn lưu của đồi thị. Đồi thị chủ yếu được cung cấp bởi các động mạch xuyên đồi thị (thalamoperforating arteries), các động mạch gối đồi thị (thalamogeniculate arteries) và các động mạch mạch mạc sau (posterior choroidal arteries), tất cả đều phát sinh từ động mạch não sau. Tức là quan sát dòng chảy của động mạch não sau (posterior cerebral artery) trên CTA có thể giúp xác định tình trạng lưu thông của các động mạch đó. Mặt khác, các tĩnh mạch não trong được hình thành do sự hợp lưu của các tĩnh mạch mạch mạc và tĩnh mạch vân đồi thị (choroidal and thalamostriate veins). Các tĩnh mạch não trong hội tụ với các tĩnh mạch nền Rosenthal tạo thành tĩnh mạch Galen, sau đó hội tụ với xoang tĩnh mạch dọc dưới tạo thành xoang thẳng. Bằng cách nắm bắt đường đi của các động mạch và tĩnh mạch của đồi thị, sẽ dễ dàng hiểu và tìm ra vị trí chính xác của khiếm khuyết dòng máu trên hình ảnh.
Các hướng dẫn điều trị dành riêng cho huyết khối tĩnh mạch não trong một bên chưa được thiết lập, có thể là do số ca bệnh quá ít. Tuy nhiên, điều trị thường tuân theo các hướng dẫn tương tự như đối với bất kỳ loại huyết khối tĩnh mạch não nào, heparin không phân đoạn (unfractionated heparin) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin) trong thời gian từ 3 đến 12 tháng. Các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong một bên được công bố trong y văn nói chung đã tuân theo các khuyến nghị này. Một số ngoại lệ là những trường hợp liên quan đến huyết khối sau phẫu thuật ở trẻ em, trong đó sự phục hồi được thực hiện mà không cần bất kỳ can thiệp dược lý nào (any pharmacological intervention). Sự lựa chọn liệu pháp kháng đông (anticoagulation) có sự khác nhau giữa các tài liệu, nhưng bao gồm các liệu pháp được khuyến nghị là heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, chẳng hạn như enoxaparin. Sau khi điều trị, hầu hết các trường hợp mô tả đều giải quyết các triệu chứng trên lâm sàng hoặc giải quyết phù đồi thị trên hình ảnh. Kết quả thường có vẻ thuận lợi với phương pháp điều trị thích hợp và kịp thời. Hai trường hợp sau phẫu thuật không dùng thuốc kháng đông đều có kết cục là thâm hụt nhẹ, mà các tác giả đã nêu có thể là do can thiệp phẫu thuật.

Kiến thức hiện tại về huyết khối tĩnh mạch não một bên còn hạn chế, nhưng nó cũng đang phát triển khi ngày càng có nhiều trường hợp được thu thập và báo cáo trong tài liệu. Mặc dù thực sự hiếm gặp, nhưng đây là một chẩn đoán mà bác sĩ CĐHA phải ghi nhớ khi tiếp cận tổn thương đồi thị một bên, vì ban đầu thường chẩn đoán sai. Chẩn đoán kịp thời đảm bảo việc điều trị sẽ không bị trì hoãn. Như đã thấy với các trường hợp được báo cáo, khi điều trị ban đầu thích hợp, tiên lượng thường thuận lợi. Trong tương lai, khi đã thu thập đủ các trường hợp, có lẽ các nghiên cứu sâu hơn có thể được tiến hành theo cách thức hồi cứu để hiểu thêm về căn nguyên, các yếu tố nguy cơ và cơ chế tổn thương thường xảy ra bên trái.

3. Nguồn

Hu A, Thomas M, Chaudhary S et al. Unilateral Internal Cerebral Vein Thrombosis: Case Reports and Review of the Literature. SN Compr. Clin. Med. 2021;3:675–683. doi: 10.1007/s42399-021-00736-3

 

 

GAN NHIỄM MỠ (HEPATIC STEATOSIS)

Bs. Hoàng Văn Trung

Gan nhiễm mỡ (Hepatic steatosis = Fatty liver)

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

  • Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ lipid bất thường, đặc biệt là triglyceride trong tế bào gan (lượng mỡ tích tụ trong gan >15% trọng lượng gan).
  • Nếu không điều trị thì 50% gan sẽ xơ hóa (15% xơ gan, 5% K gan).
Hình 1. Minh họa gan nhiễm mỡ, đây là kết quả của sự tích tụ mỡ trong gan

1.2. Gan bình thường trên siêu âm

Trên siêu âm, bình thường độ hồi âm của gan bằng hoặc tăng nhẹ so với vỏ thận. Khi thận bị bệnh lý thì so sánh với lách, thì độ hồi âm của gan gần tương đương lách.

Hình 2. Hồi âm bình thường của gan trên siêu âm. Bình thường độ hồi âm của gan bằng hoặc tăng nhẹ so với vỏ thận. Khi thận bị bệnh lý thì so sánh với lách.

1.3. Gan bình thường trên CT

Trên CT không tiêm thuốc, bình thường:

  • Gan có tỷ trọng 50-65HU
  • Cao hơn lách #6-12HU
  • Cao hơn các mạch máu trong gan.
Hình 3. Trên CT không tiêm thuốc. Bình thường gan có tỷ trọng 50-65HU, cao hơn lách #6-12HU, cao hơn các mạch máu trong gan (chữ v màu trắng)

Trên CT có tiêm thuốc, bình thường: 

  • Đậm độ gan tuyệt đối > 40HU
  • Đậm độ gan khá tương đồng lách. Tuy nhiên do hệ mạch máu của gan và lách khác nhau, nên so sánh sẽ không đặc hiệu.
  • Đậm độ gan ngang bằng đậm độ cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.
Hình 4. Hình ảnh gan bình thường trên các thì sau tiêm. Lưu ý: Đậm độ tương đối sẽ khác nhau khi so sánh gan và lách, vì gan và lách được cấp máu bởi hệ mạch khác nhau. Nên so sánh gan và lách ở thì muộn (tức là so sánh ở hình C).

[collapse]
2. Gan nhiễm mỡ trên siêu âm

Phân độ gan nhiễm mỡ theo Hasen-Ansert trên siêu âm:

  • Độ I (nhẹ): Gan tăng âm nhẹ, nhìn thấy rõ bờ mạch máu và cơ hoành.
  • Độ II (vừa): Gan tăng âm vừa, tăng độ hút âm vừa, giảm nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành.
  • Độ III (nặng): Gan tăng âm nhiều, tăng hút âm mạch, không nhìn thấy rõ bờ các mạch máu và cơ hoành.
Hình 5. Phân độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm. A – Gan bình thường. B – Gan nhiễm mỡ độ I. C- – Gan nhiễm mỡ độ II. D – Gan nhiễm mỡ độ III.

[collapse]
3. Gan nhiễm mỡ trên CT

3.1. Gan nhiễm mỡ thì không tiêm thuốc:

  • Đậm độ gan thấp hơn lách hoặc
  • Đậm độ gan tuyệt đối < 48HU
Hình 6. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ trên CT thì không tiêm thuốc khi: Đậm độ gan thấp hơn lách hoặc Đậm độ gan tuyệt đối < 48HU.

3.2. Gan nhiễm mỡ thì có tiêm thuốc:

  •   Đậm độ gan tuyệt đối < 40HU
  •   Đậm độ gan ít hơn lách  ít nhất 20- 25HU
  •   Đậm độ gan thấp hơn cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.
Hình 7. CĐ gan nhiễm mỡ thì có tiêm thuốc: Đậm độ gan tuyệt đối < 40HU; Đậm độ gan ít hơn lách ít nhất 20- 25HU; Đậm độ gan thấp hơn cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.

Lưu ý:

  • Đậm độ tương đối sẽ khác nhau khi so sánh gan và lách, vì gan và lách được cấp máu bởi hệ mạch khác nhau.
  • Nên so sánh gan và lách ở thì muộn.
Hình 8. Lưu ý: Đậm độ tương đối sẽ khác nhau khi so sánh gan và lách, vì gan và lách được cấp máu bởi hệ mạch khác nhau. Nên so sánh gan và lách ở thì muộn.
Hinh 9. Đây là một trường hợp gan nhiễm mỡ nặng. Tỷ trọng gan chỉ từ 0-10HU

[collapse]
4. Tóm tắt

Phân độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm:

  • Độ I: Gan tăng âm nhẹ, không hút âm, nhìn thấy rõ bờ mạch máu và cơ hoành.
  • Độ II: Gan tăng âm vừa, tăng độ hút âm vừa, giảm nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành.
  • Độ III: Gan tăng âm nhiều, tăng hút âm mạch, không nhìn thấy rõ bờ các mạch máu và cơ hoành.

Chẩn đoán gan nhiễm mỡ trên CT:

  • Không thuốc: Đậm độ gan thấp hơn lách hoặc Đậm độ gan < 48HU
  • Có thuốc: Đậm độ gan < 40HU hoặc Đậm độ gan ít hơn lách  ít nhất 20- 25HU hoặc Đậm độ gan thấp hơn cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.

[collapse]

U CARCINOID (CARCINOID TUMORS)

Hoàng Văn Trung

1. KHÁI NIỆM

Các u carcinoid có nhiều điểm khác với các loại ung thư thông thường. Nó phát triển rất chậm và ít khi có triệu chứng trừ khi ở giai đoạn muộn. Ngay cả khi xem dưới kính hiển vi thì các u carcinoid vẫn có vẻ như bình thường, thậm chí ở cả giai đoạn nó đã có di căn. U carcinoid có thể sản xuất và phóng thích các hormon vào cơ thể và gây ra các triệu chứng bất thường, ví dụ như tiêu chảy hay cơn nóng bừng mặt.

Bệnh do u Carcinoid được gây ra bởi khối u carcinoid, những khối u này thường phát sinh trong niêm mạc đường tiêu hóa. Hội chứng Carcinoid là tập hợp các triệu chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân có khối u carcinoid. Không phải tất cả những người có khối u carcinoid đều có hội chứng carcinoid. Hội chứng này xảy ra khi khối u carcinoid sản xuất quá mức các chất như serotonin, chất này thường được vận chuyển khắp cơ thể của bạn. Sản xuất quá mức serotonin và các hormon khác là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của hội chứng carcinoid. Thông thường, gan của chúng ta có thể vô hiệu hóa các hóa chất này trước khi nó gây ra các triệu chứng. Tuy nhiên, khi các khối u carcinoid di căn đến gan, nó có thể khiến gan không thể trung hòa các hóa chất này nữa. Do đó, hầu hết các bệnh nhân bị hội chứng Carcinoid thường sẽ có gan đã bị di căn ung thư.

U carcinoid

Những khối u khác (không phải là khối u carcinoid) cũng có thể gây ra các triệu chứng tương tự như hội chứng carcinoid. Chúng có thể là khối u ở tá tràng và phổi. Một khối u như vậy được gọi là một VIPoma. “VIP” là viết tắt của Vasoactive Intestinal Peptide (hormone peptide ruột vận mạch). VIPoma là cực kỳ hiếm và có thể gây tiêu chảy nghiêm trọng, đòi hỏi phải chăm sóc bệnh nhân ngay lập tức.

2. NGUYÊN NHÂN

Hội chứng Carcinoid xảy ra khi khối u carcinoid sản xuất thừa các hormon và một số các chất thường lưu hành trong cơ thể khác. Một trong những chất quan trọng được sản xuất quá mức là serotonin, một trong những hợp chất hóa học tự nhiên của cơ thể. Khi lượng serotonin đến các mô trong đường tiêu hóa, phổi, da hoặc các cơ quan khác vượt quá mức cho phép sẽ dẫn tới các triệu chứng của hội chứng carcinoid.

U carcinoid xuất phát từ các tế bào thuộc hệ thần kinh nội tiết nên nó vừa có khả năng tiết hormon vừa có những đặc tính giống như tế bào thần kinh. Trong hệ tiêu hóa các tế bào nội tiết thần kinh có tác dụng điều hòa giải phóng các chất dịch tiêu hóa, kiểm soát sự vận chuyển thức ăn ở dạ dày và ruột, ngoài ra có thể giúp kiểm soát sự phát triển của các loại tế bào khác trong hệ tiêu hóa. Còn ở phổi, các tế bào nội tiết thần kinh giúp kiểm soát dòng khí và máu, và có thể kiểm soát sự phát triển của các tế bào phổi khác. U carcinoid xuất hiện khi những tế bào thần kinh nội tiết này bị biến đổi và phát triển quá mạnh. Đầu tiên các u carcinoid rất nhỏ và phát triển chậm. Chưa rõ nguyên nhân nào khiến u phát triển nhanh hơn, gây ra các triệu chứng trong khi một số trường hợp u vẫn nhỏ và không có biểu hiện gì.

Khối u carcinoid thường không gây các triệu chứng đáng chú ý cho đến khi chúng di căn đến gan. Đó là bởi vì hầu hết dòng máu từ đường tiêu hóa phải đi qua gan trước khi nó đến các phần còn lại của cơ thể. Gan có các enzym có thể phá vỡ và vô hiệu hóa hầu hết của các serotonin dư thừa và các chất khác được sản xuất bởi khối u carcinoid, ngăn ngừa chúng đến các mô, nơi chúng có thể gây ra triệu chứng. Khi khối u carcinoid di căn đến gan, các chất mà nó sản xuất thừa có thể dễ dàng vào máu, và đến mô nơi chúng có thể gây ra các triệu chứng.

Serotonin phân hủy thành những chất nhỏ hơn, được gọi là các chất chuyển hóa. Chất chuyển hóa quan trọng nhất của serotonin là 5-HIAA (5-hydroxyindoleacetic acid). Xét nghiệm 5-HIAA giúp đo lượng 5-HIAA trong máu. Do đó có thể được sử dụng để ước tính mức độ bệnh của bệnh nhân. CGA (Chromogranin-A) là một protein được tìm thấy trong các tế bào carcinoid và có thể được tiết vào máu. CGA cũng có thể được đo để kiểm tra mức độ của hội chứng carcinoid.

Mặc dù u carcinoid có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nó phổ biến hơn ở người già. U carcinoid gặp nhiều ở nữ hơn nam. Bố mẹ có u carcinoid thì con dễ bị hơn. Ngoài ra tiền sử gia đình bị bệnh đa u tuyến nội tiết type 1 cũng được coi là yếu tố nguy cơ của carcinoid. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị u carcinoid ở phổi. Các bệnh lý khác như dạ dày không sản xuất được acid, viêm dạ dày, hay bệnh thiếu máu ác tính sẽ làm tăng nguy cơ bị carcinoid đường tiêu hóa.

3. TRIỆU CHỨNG

Nếu được chẩn đoán mắc hội chứng carcinoid, có thể biểu hiện một số triệu chứng. Một số biểu hiện sớm của bệnh carcinoid rất khó để chẩn đoán, nhiều người sống với các triệu chứng này trong nhiều năm trước khi phát hiện bệnh. Xác định sớm các triệu chứng của hội chứng carcinoid sẽ giúp ích nhiều trong việc tránh tình trạng này. Tuy vậy, không phải tất cả những người bị carcinoid đều có tất cả các triệu chứng này. Các triệu chứng của bệnh Carcinoid gồm:

Đỏ bừng

Hơn 90% những người mắc bệnh carcinoid có triệu chứng đỏ bừng. Đỏ bừng là sự ửng đỏ mạnh, trong đó một màu đỏ sậm hoặc màu tím xuất hiện đột ngột trên mặt hoặc cổ, mặc dù chúng cũng có thể xuất hiện trên phần trên của lưng hay chân. Cơn đỏ bừng có thể được kích hoạt bởi cảm xúc, ăn uống, hoặc uống rượu hay các chất lỏng nóng. Khi nó xảy ra, bạn có thể cảm thấy cảm giác ấm nóng hoặc khó chịu ở các vùng bị ảnh hưởng, đi đôi với tăng nhịp tim. Cơn đỏ bừng được gây ra bởi sự giãn nở của các mạch máu trong vùng da bị tác động. Nó có thể kéo dài từ vài phút đến vài giờ, và trong một số trường hợp thậm chí có thể là liên tục không ngừng. Cơn đỏ bừng kéo dài bao lâu tùy thuộc vào việc bạn đang ở giai đoạn nào của bệnh carcinoid. Trong trường hợp nặng, da mặt đôi khi dày lên và đổi màu. Cơn đỏ bừng trong bệnh carcinoid có nhiều khả năng là cơn đỏ bừng “khô” (đỏ bừng mà không kèm theo đổ mồ hôi) chứ không phải là đỏ bừng “ướt”  (đỏ bừng đi kèm với đổ mồ hôi). Triệu chứng này cần phân biệt với viêm da cơ địa hoặc lupus ban đỏ.

Tiêu chảy

Khoảng 78% những người có kinh mắc hội chứng carcinoid bị tiêu chảy, có thể xảy ra cùng với sự đỏ bừng hoặc đơn độc. Phân lỏng và tiêu chảy có thể nhẹ hoặc nặng. Tiêu chảy có thể xảy ra nhiều lần trong ngày và có thể ảnh hưởng vào cuộc sống hàng ngày. Bệnh nhân tiêu chảy nặng thường gặp khó khăn khi rời nhà để làm việc, hoạt động xã hội, hoặc các hoạt động  có yêu cầu phải xa nhà và di chuyển trong một thời gian dài. Ngoài ra, tiêu chảy có thể gây mất nước và điện giải. Nếu không có đủ nước và các chất điện giải, sự tiêu hóa trọn vẹn có thể không xảy ra, và cơ thể của bạn không thể có được các chất dinh dưỡng cần thiết. Điều này có thể làm tồi tệ hơn tình trạng sụt cân, suy nhược và mệt mỏi vốn đã có do sự mất nước và điện giải. Tiêu chảy do hội chứng carcinoid cũng có thể xảy ra vào ban đêm.

Tổn thương van tim

Một trong những triệu chứng nghiêm trọng hơn của hội chứng carcinoid là tổn thương van tim, một tình trạng mà trong đó lượng serotonin được sản xuất vượt quá mức cần thiết gây tổn thương van tim. Điều này dẫn đến một nhóm đặc biệt các vấn đề về chức năng tim, gọi là bệnh tim carcinoid. Bệnh tim này xuất hiện trong khoảng 11% đến 66% các bệnh nhân mắc hội chứng carcinoid.

 

Co thắt

Nhiều người bị hội chứng carcinoid có triệu chứng co thắt vùng bụng, một tình trạng đau đớn trong đó bệnh nhân không thể đại tiện được. Các cơn co thắt này đôi khi có thể phát triển thành tắc ruột, một tình trạng nghiêm trọng đòi hỏi sự chăm sóc y tế.

Chứng giãn mao mạch

Những người bị hội chứng carcinoid đôi khi mắc chứng giãn mao mạch, với các đốm đỏ hoặc tĩnh mạch xuất hiện thường xuyên nhất trên mặt, ngực hoặc cánh tay.  Chứng giãn mao mạch được gây ra bởi cơn đỏ bừng kéo dài.

Phù ngoại biên

Phù ngoại biên, sưng mắt cá chân, bàn tay và cánh tay, hoặc cổ và mặt, cũng có thể xuất hiện ở những người mắc hội chứng carcinoid. Triệu chứng này có thể là một dấu hiệu của các vấn đề về tim.

Thở khò khè

Sự tiếp xúc của mô phổi với nồng độ cao bất thường của một số chất có thể gây co mạch, và thu hẹp một số đoạn của đường hô hấp, làm khó thở. Triệu chứng thở khò khè này có thể bị nhầm lẫn với bệnh hen suyễn.

Chứng xanh tím

Chứng xanh tím được biết đến với các nốt màu xanh đặc trưng xuất hiện trên da ở những người mắc hội chứng carcinoid. Các nốt này có thể xuất hiện sau cơn đỏ bừng, và nguyên nhân là do sự  thiếu máu lưu thông trong vùng da bị ảnh hưởng.

 

Viêm khớp

Mặc dù chưa rõ nguyên nhân nhưng những người mắc hội chứng carcinoid có nhiều nguy cơ  hơn so với dân số nói chung trong việc mắc chứng viêm khớp.

Chứng nứt da

Chứng nứt da là một bệnh do thiếu dinh dưỡng, nó gây ra các triệu chứng như phát ban da do thiếu niacin.

  
4. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

Các bác sĩ thường gặp khó khăn trong việc chẩn đoán hội chứng carcinoid trong giai đoạn đầu. Có nhiều lý do cho việc này. Hầu hết các triệu chứng khá phổ biến và không đặc hiệu, có nghĩa là chúng tương tự như các triệu chứng được gây ra bởi nhiều bệnh khác. Ví dụ, đỏ bừng cũng có thể là một triệu chứng của mãn kinh, phản ứng với rượu, hoặc phản ứng phụ của thuốc.

Tuy nhiên, hai triệu chứng có thể đề nghị cho hội chứng carcinoid là:

  • Cơn đỏ bừng “khô” (đỏ bừng không kèm mồ hôi),  trái ngược với cơn đỏ bừng “ướt” (đỏ bừng kèm đổ mồ hôi) là một triệu chứng của mãn kinh. 
  • Tiêu chảy vào ban đêm trái ngược với tiêu chảy trong ngày – nhiều khả năng được gây ra bởi hội chứng ruột kích thích.

Một số xét nghiệm chẩn đoán:

  • Xét nghiệm Chromogranin A (CgA) trong máu
  • Xét nghiệm 5-Hydroxyindoleacetic Acid (5-HIAA) trong nước tiểu

Chẩn đoán hình ảnh:

  • Phát hiện u carcinoid bằng siêu âm, CLVT, CHT
  • Chụp đồng vị phóng xạ với 111In Octreotide
  • Somatostatin Receptor Scintigraphy (SRS) Testing

5. HÌNH ẢNH HỌC

Case 1:


U Carcinoid đoạn cuối hồi tràng

Hình ảnh giải phẫu bệnh u carcinoid gồm các tuyến và mạch máu

Case 2: Bệnh nhân nam 90 tuổi, mấy ngày trước tiêu chảy và nôn, bây giờ chướng bụng và không đi cầu được.

CT axial thì tĩnh mạch cửa cho thấy một khối ở ruột non, kế cận có vài hạch nhỏ

CT coronal thì tĩnh mạch cửa cho thấy một khối ở ruột non, ngấm thuốc khá đều, gây tắc ruột

Hình ảnh đồng vị phóng xạ cho thấy khối tăng bắt 111In Octreotide. Không chỉ u carcinoid mà các u khác cũng tăng bắt thuốc, như u cận hạch (paragangliomas), ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung cancer), u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), u tuyến yên (pituitary adenoma)

Case 3: Bệnh nhân nữ 55 tuổi, có triệu chứng thay đổi thói quen đại tiện và có khối ở vùng bụng dưới phải

Có một khối tổn thương mô mềm không đồng nhất được nhìn thấy trong hố mạc treo ruột, xuất phát từ ruột non. Nó chứa các vùng hoại tử và vài ổ vôi hóa nhỏ

Nhiều hạch ổ bụng cũng xuất hiện

Hạch lớn dọc bó mạch chủ, mạc treo, rốn gan. Có ổ giảm tỷ trọng ở gan

Bệnh này có vài tổn thương ở gan được phát hiện

Khối u ruột non và hạch trên mặt phẳng coronal

Kết luận: U carcinoid ruột non di căn hạch, di căn gan

Tham khảo:

https://radiopaedia.org