U VÙNG YÊN VÀ QUANH YÊN (SELLA AND PARASELLAR TUMORS)

Hoàng Văn Trung

MỤC LỤC:

1. Tiếp cận theo giải phẫu để chẩn đoán phân biệt (Anatomic Approach to Differential Diagnosis)
2. U tuyến nhỏ tuyến yên (Pituitary Microadenoma)
3. U tuyến lớn tuyến yên ( Pituitary Macroadenoma)
4. Nang khe Rathke ( Rathke Cleft Cyst)
5. U sọ hầu (Craniopharyngioma)
6. U màng não (Meningioma)
7. Phình mạch (Aneurysm)
8. U mô thừa (Hamartoma)
9. U thần kinh đệm hạ đồi và chéo thị (Hypothalamic and Chiasm Glioma)
10. U tế bào mầm (Germinoma)
11. U nguyên sống (Chordoma)
12. Di căn (Metastases)




1. Tiếp cận theo giải phẫu để chẩn đoán phân biệt – Anatomic Approach to Differential Diagnosis

Để phân tích các khối tuyến yên và trên yên trên MRI, chúng ta sử dụng cách tiếp cận theo giải phẫu như sau:

Các bước tiếp cận: 1 Xác định tuyến yên và hố yên. 2 Xác định tổn thương nằm ở đâu. 3 Phân tích tổn thương (tín hiệu, nang, đặc, flow void, vôi hóa). 4 Chẩn đoán phân biệt

  1. Đầu tiên xác định tuyến yên (pituitary gland) và hố yên (sella turcica)
  2. Sau đó xác định trung tâm của tổn thương, xác định liệu nó nằm trong hố yên hay ở trên, ở dưới hay ở phía ngoài hố yên.
  3. Nếu nó nằm trong tuyến yên, hãy xác định xem hố yên có bị mở rộng hay không.
  4. Khi vị trí của khối rõ ràng, hãy phân tích các mẫu cường độ tín hiệu của tổn thương là nang hay đặc?
  5. Nó có chứa bất kỳ các mạch máu bất thường nào không?
  6. Có thành phần vôi hay không? 
  7. Cuối cùng thiết lập một chẩn đoán phân biệt.

Nhấp vào bên dưới để xem chi tiết giải phẫu từng phần:

Tuyến yên (Pituitary gland)

Hình ảnh tuyến yên, có 3 bất thường phổ biến là Adenoma, nang khe Rathke và u sọ hầu

Trên mặt phẳng coronal qua bộ não, tuyến yên tương ứng nằm trong hố yên. 
Nó thường lớn hơn ở nữ so với nam. Ở nữ, bờ trên có xu hướng lồi, trong khi ở nam thường lõm. 
Các bất thường phổ biến nhất phát sinh trong tuyến yên là u tuyến yên (pituitary adnoma), nang khe Rathke (Rathke’s cleft cyst) và u sọ hầu (craniopharyngioma)

[collapse]
Cuống tuyến yên (Pituitary stalk)

Cuống tuyến yên. Lưu ý tất cả những bất thường nào liên quan đến tuyến yên cũng có thể có mặt tương tự ở cuống.

Cấu trúc tiếp theo cần xác định là cuống tuyến yên. 
Đây là một cấu trúc nằm theo hướng thẳng đứng, kết nối tuyến yên với não. 
Nó mỏng hơn ở phía dưới và dày hơn ở phía trên. 
Về mặt phôi thai học, nó cũng có nguồn gốc từ biểu mô khe Rathke (Rathke’s cleft). Do đó các bệnh lý có thể phát sinh trong tuyến yên cũng có thể phát sinh trong cuống. 
Có một vài điểm khác biệt cần được xem xét ở trẻ em, chẳng hạn như u hạt và u hạt ái toan. 
Ở người lớn, di căn và đôi khi là lymphoma có thể phát sinh trong cuống tuyến yên. 

[collapse]
Giao thoa thị giác (Optic chiasm)

Hình ảnh chéo thị. Hay gặp là u thần kinh đệm, bệnh lý thoái hóa myelin

Một cấu trúc quan trọng khác trong bể trên yên là chéo thị giác. 
Nó là một phần mở rộng của não và trông giống như số 8 nằm. 
Đó là mô thần kinh đệm, do đó các khối u phổ biến nhất bắt nguồn từ đây là u thần kinh đệm. 
Ở Mỹ và Châu Âu, một bệnh lý thường gặp khác ở khu vực này là bệnh thoái hóa myelin (demyelinating disease), đặc biệt là bệnh đa xơ cứng rải rác. 
Điều này cũng có thể liên quan với phù nề chéo thị.

[collapse]
Vùng hạ đồi (Hypothalamus)

Vùng hạ đồi

Nằm ở phía đầu xa của nền sọ là vùng hạ đồi. 
Về mặt giải phẫu, vùng hạ đồi tạo thành các thành bên và sàn của não thất III. 
Các bệnh lý phổ biến nhất phát sinh ở đây là u thần kinh đệm, ở trẻ em là u mô thừa ( hamartomas), u tế bào mầm (germinomas) và u hạt bạch cầu ái toan (eosinophilic granuloma)

[collapse]
Động mạch cảnh (Carotid artery)

Động mạch cảnh

Một cấu trúc rất quan trọng trong khu vực này là động mạch cảnh trong. 
Nó chạy khá phức tạp khi xuyên qua nền sọ, có hình chữ S khi nhìn từ phía bên. 
Nó đi qua xoang hang. Đoạn nội sọ này còn được gọi là phân đoạn trên xoang hang. 
Nó chia thành động mạch não trước (đi tới chéo thị) và động mạch não giữa (chạy sang bên). 
Chứng phình mạch (Aneurysms) và giãn mạch (ectasias) là những bệnh lý có thể phát sinh ở đây. 
Cũng phải nhận biết được các biến thể bẩm sinh (congenital variations) của động mạch cảnh trong. Đôi khi nó có thể đi vào phía trong hoặc có thể nằm ở đường giữa.

[collapse]
Xoang hang (Cavernous sinus)

 

Xoang hang, bao gồm các tĩnh mạch và các dây thần kinh sọ III, IV, V, VI đi bên trong

Xoang hang là một cặp phức hợp của các kênh tĩnh mạch. 
Trong thành bên của xoang có các dây thần kinh chạy qua, bao gồm dây III (vận nhãn – oculomotorius), dây IV (ròng rọc – trochlearis), dây V1 và V2 (sinh ba – trigeminus). 
Dây VI (vận nhãn ngoài – abducens) chạy nhiều hơn về phía trong và nằm cạnh động mạch cảnh. 
Các bệnh lý phổ biến nhất xảy ra trong xoang hang bao gồm các u bao dây thần kinh (schwannomas) phát sinh từ các dây thần kinh sọ và viêm nhiễm, có thể dẫn đến huyết khối. Điều này được gọi là viêm huyết khối xoang hang. 
Các lỗ dò động mạch cảnh – xoang hang (Carotid-cavernous fistulas) là sự kết nối giữa các động mạch cảnh và các tĩnh mạch của xoang hang.

[collapse]
Màng não (Meninges)

Hình ảnh màng não

Các màng não bao phủ xoang hang. 
Chúng dày hơn về phía trên ngoài hơn là phía dưới trong sau.
Khối u phổ biến nhất phát sinh từ màng não tất nhiên là u màng não (meningioma)
Di căn màng cứng là khối u phổ biến thứ hai phát sinh ở đây. 
Ngoài ra bệnh lý viêm nhiễm xảy ra ở các màng não nền sọ, nhiễm trùng phổ biến nhất là viêm màng não do lao (tuberculous meningitis). 
Trong số các bệnh lý viêm không nhiễm trùng phổ biến nhất là u hạt (sarcoidosis).

[collapse]
Xoang bướm (Sphenoid sinus)

Xoang bướm và nền sọ

Xoang bướm nằm  ở phía dưới tuyến yên.
Cấu trúc này chứa không khí và được lót bởi niêm mạc và xương. 
Phía sau của xoang bướm là dốc nền (clivus), nó không thấy được trên mặt cắt coronal ở vùng này. 
Các bệnh lý phát sinh trong khu vực này bao gồm ung thư biểu mô phát sinh từ niêm mạc của xoang bướm, ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma)và ung thư biểu mô tuyến (adenoid cystic carcinoma) là phổ biến nhất. 
U nguyên sống (Chordomas) phát sinh ở dốc nền, ung thư sụn (chondrosarcomas) và ung thư xương (Osteosarcomas) cũng có thể xảy ra ở vùng này. 
Di căn thì có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào. 
Các quá trình viêm do vi khuẩn hoặc nấm trong xoang bướm có thể lan truyền vào sọ qua xoang hang. 

[collapse]

2. U tuyến nhỏ tuyến yên – Pituitary Microadenoma

Theo định nghĩa, u tuyến nhỏ tuyến yên có đường kính dưới 10mm và nằm trong tuyến yên. 
Trên hình ảnh T1 tổn thương có đường kính khoảng 3-4mm, tín hiệu hơi thấp so với mô tuyến yên bình thường và nằm trong tuyến yên. 
Trên hình ảnh T2, tổn thương hơi tăng nhẹ tín hiệu. 

Chẩn đoán phân biệt: nang khe Rathke (thường hai tổn thương này có thể không phân biệt được). 

Những hình ảnh này cho thấy một trường hợp điển hình: trên T1 tổn thương có đường kính khoảng 3-4mm, tín hiệu hơi thấp so với mô tuyến yên bình thường và nằm trong tuyến yên. Trên T2, tổn thương hơi tăng nhẹ tín hiệu.

Độ nhạy của chụp MRI không tiêm thuốc tương phản để phát hiện các khối u tuyến yên khoảng 70%.
Không phải lúc nào cũng cần phải tiêm thuốc tương phản để phát hiện microadenomas tuyến yên vì các trường hợp âm tính sau khi chụp thường được điều trị triệu chứng giống như bệnh nhân có microadenoma (thường những bệnh nhân này là phụ nữ có triệu chứng tăng prolactin máu). 
Mục đích của việc chụp MRI là để loại trừ các tổn thương kích thước lớn khác. 
Trong những trường hợp có thể cân nhắc phẫu thuật (ví dụ bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh lý tuyến yên không tuân theo liệu pháp điều trị nội khoa như bệnh Cushing), cần phải đối chiếu với tổn thương chính xác nhất có thể.

Khi chụp không có thuốc tương phản, có thể phát hiện khoảng 70% tất cả các u tuyến nhỏ tuyến yên. Nếu dùng gadolinium, có thể giảm tỷ lệ âm tính giả từ 30% xuống 15%. Như đã đề cập ở trên, điều này thường không ảnh hưởng đến quản lý bệnh nhân.

Hình ảnh u tuyến nhỏ trước và sau tiêm gado. Hình trước tiêm không phát hiện được. Sau tiêm u tuyến nhỏ ngấm thuốc kém hơn so với mô tuyến yên bình thường.

Hình ảnh T1 và T2, và hình ảnh T1 trước và sau tiêm gadolinium. Ở bệnh nhân này, tổn thương ở tuyến yên chỉ có thể được phát hiện sau khi tiêm tĩnh mạch. Cần chẩn đoán phân biệt với nang khe Rathke.

3. U tuyến lớn tuyến yên – Pituitary Macroadenoma

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo định nghĩa, u tuyến lớn tuyến yên là các adenomas có kích thước trên 10mm. 
Chúng có xu hướng mềm, là các tổn thương đặc, thường có các vùng hoại tử hoặc xuất huyết khi chúng có kích thước lớn hơn. 
Khi chúng phát triển, đầu tiên chúng làm mở rộng hố yên và sau đó phát triển lên. 
Macroadenoma tuyến yên thường mở rộng lên vùng trên yên với nâng cao và chèn ép chéo thị.
Bởi vì chúng là những khối u mềm, chúng thường bị lõm vào do hoành yên (diaphragma sellae) thắt vào, nên chúng sẽ có hình ‘người tuyết (snowman)’. 
Đây là một đặc điểm có thể giúp phân biệt giữa u tuyến yên và u màng não.
Một đặc điểm khác có thể giúp phân biệt chúng là sự mở rộng của hố yên, điều này thường chỉ xảy ra với các macroadenomas tuyến yên có nguồn gốc từ tuyến yên.

Macroadenoma tuyến yên mở rộng lên vùng trên yên với nâng cao và chèn ép chéo thị. Bởi vì chúng là những khối u mềm, chúng thường bị lõm vào do hoành yên (diaphragma sellae) thắt vào, nên chúng sẽ có hình ‘người tuyết (snowman)’.

Đây là một ví dụ khác của một macroadenoma tuyến yên. Các tổn thương bắt đầu trong vùng hố yên, mở rộng và kéo dài vào bể trên yên (suprasellar cistern). Lưu ý hình ‘người tuyết’ là do sự thắt vào bởi hoành yên (diaphragma sellae). Chú ý mức dịch – máu, tương ứng với xuất huyết.

Sự hữu ích của việc quan sát độ dốc của lá hoành yên đã được đề cập. Trên hình ảnh T2, ở bên phải có thể thấy rằng các lá hoành yên bị dịch chuyển lên trên bởi macroadenoma xuất phát trong sella và đang phát triển lên phía trên. Một tổn thương xuất phát phía trên yênvà phát triển xuống dưới sẽ đẩy các lá hoành yên sang hướng khác (u màng não là một ví dụ).

Thông thường chẩn đoán macroadenoma là không quá phức tạp. Đôi khi một u màng não có thể cho một hình ảnh tương tự. Đây là một ví dụ về u màng não. Lưu ý không có co thắt của hoành yên và có sự ngấm thuốc đồng đều sau khi dùng gadolinium tiêm tĩnh mạch, đây là hình ảnh điển hình của u màng não.

[collapse]
Đây là các hình ảnh được chụp qua phẫu thuật cắt u tuyến yên qua nội soi qua xoang bướm

 

Sau khi trần xoang bướm được cắt bỏ, màng cứng sẽ được rạch theo hình chữ thập.

Bởi vì áp lực phía trên màng cứng lớn hơn áp lực phía dưới, macroadenoma sẽ tự chảy vào xoang bướm.  MRI trong mổ được thực hiện trong thực nghiệm để xác định liệu bác sĩ phẫu thuật thần kinh đã loại bỏ thành công tất cả các khối u hay chưa.

Bởi vì sử dụng phương pháp tiếp cận phẫu thuật này sẽ hạn chế tầm nhìn, điều quan trọng là phải biết trước những gì cần mổ. Cũng sẽ có những tổn thương không thực hiện bằng phương pháp này!

[collapse]
Một con đường phổ biến khác là sự mở rộng về phía bên vào xoang hang

Không phải lúc nào cũng có thể biết liệu có sự xâm lấn xoang hang hay không, nhưng có ba dấu hiệu cần chú ý: 
-Có bao quanh hơn 50% động mạch cảnh không? Lưu ý: u màng não có xu hướng co thắt động mạch cảnh, macroadenomas thì không. 
-Có sự dịch chuyển  của thành bên xoang hang so với phía đối diện không? 
-Có sự gia tăng số lượng mô xen giữa động mạch cảnh và thành bên xoang hang hay không?

Các dấu hiệu nhận biết khối có mở rộng về phía xoang hang hay không:
-Có bao quanh hơn 50% động mạch cảnh không
-Có sự dịch chuyển của thành bên xoang hang so với phía đối diện
-Có sự gia tăng số lượng mô xen giữa động mạch cảnh và thành bên xoang hang

[collapse]
Nếu bạn không thể xác định được tuyến yên bình thường khi phải đối mặt với một khối bất thường ở khu vực này, thì nên đưa u tuyến yên vào chẩn đoán phân biệt

 

Tại trường y họ dạy bạn rằng một biểu hiện hiếm gặp của một bất thường phổ biến có nhiều khả năng hơn là một bất thường hiếm gặp (At medical school they teach you that a rare manifestation of a common lesion is more likely than a rare abnormality).
Vì u tuyến yên là tổn thương phổ biến nhất của nền sọ, nên luôn luôn thận trọng khi đưa chúng vào chẩn đoán phân biệt nếu bạn không thể xác định được tuyến yên bình thường khi phải đối mặt với một khối bất thường ở khu vực này. 

[collapse]
Không phải khối u nào cũng phẫu thuật, đây là một trường hợp

 

Bệnh nhân biểu hiện với tắc nghẽn mũi. 
Cô đã đi đến một chuyên gia Tai Mũi Họng, người đã nhìn thấy một khối lớn trong ngách mũi và cô được chuyển đến bác sĩ Phẫu thuật Thần kinh để lên kế hoạch cắt bỏ khối bất thường.
Bác sĩ Phẫu thuật Thần kinh đã gặp một case gần tương tự trước đó, và đề nghị kiểm tra mức độ prolactin của cô. 
Kết quả nồng độ Prolactin là 4000 (bình thường <=25). Sinh thiết qua mũi xoang kết quả là prolactinoma. 
Sau khi điều trị bằng bromocriptine, khối bất thường co lại và không cần phẫu thuật.

[collapse]

4. Nang khe Rathke – Rathke Cleft Cyst

Nang khe Rathke là bệnh lý thứ hai trong ba bệnh xuất phát từ biểu mô khe Rathke. 
Nang chứa đầy chất lỏng và có thành rất mỏng với độ dày chỉ một hoặc hai lớp tế bào. 
Điều này được minh họa bằng hình ảnh hiển vi. 
Thành nang có thể chứa các tế bào tiết ra dịch lỏng, cho phép u nang phát triển và ép các cấu trúc lân cận.

Hình ảnh vi thể và đại thể nang khe Rathke. Thành nang có thể chứa các tế bào tiết ra dịch lỏng, cho phép u nang phát triển và ép các cấu trúc lân cận.

Trên các hình ảnh phía trên cho thấy tuyến yên bình thường, chéo thị bình thường, động mạch cảnh bình thường ở mỗi bên. 
Tuy nhiên, cuống tuyến yên không thể xác định được, do một khối tròn nằm ở khu vực này. 
Khối có cường độ tín hiệu cao trên hình ảnh T1 không có thuốc tương phản. 

Chúng ta nên nhớ có hai thứ duy nhất rất sáng trên các hình ảnh T1 không có thuốc tương phản là chất lỏng (máu hoặc chất lỏng chứa protein) hoặc chất béo. 
Khối dạng đặc sẽ không có tín hiệu này.

Do đó, nó rất có thể là một cấu trúc nang có nguồn gốc từ cuống tuyến yên, có thể là nang khe Rathke. 
Một u sọ hầu cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt. Cho thấy tầm quan trọng của hình ảnh T1 không tiêm thuốc.
Chúng cho phép đánh giá sự bất thường nằm ở cuống tuyến yên đơn độc. 
Nếu bạn chỉ được xem những hình sau khi tiêm thuốc tương phản, bạn có thể nghĩ rằng tuyến yên cũng không bình thường.

Hình ảnh có T1, T2 và T1 sau tiêm gadolinium cho thấy một nang Rathke khác nằm trong tuyến yên. 
Không giống với mô tuyến yên và cuống tuyến yên bình thường, nó không ngấm thuốc sau khi tiêm thuốc tương phản.
Các mô tuyến yên bình thường bị ép và di chuyển ra xa về bên trái. Điều quan trọng là nhận ra điều này vì nó có thể gây nhầm lẫn với một phần ngấm thuốc của khối nang.

Nói chung, tất cả các khối ngoài trục, tức là các khối bên ngoài não như tuyến yên và cuống, sẽ ngấm thuốc vì chúng không có hàng rào máu não. 
Nếu có một khối không ngấm thuốc ngoài trục, có ba khả năng:

  1. Dòng máu động mạch chảy nhanh (ví dụ: mạch máu lớn).
  2. Không có mô tế bào (ví dụ: nang).
  3. Không có nguồn cấp máu (ví dụ: khối nhồi máu).

5. U sọ hầu – Craniopharyngioma

U sọ hầu xếp thứ ba trong số ba bệnh lý có nguồn gốc từ biểu mô khe Rathke. 
Đây là những khối u lành tính, nhưng không giống như nang khe Rathke, chúng có thành dày và xâm lấn tại chỗ. 
Về mặt đại thể, nó là một khối phức tạp với nhiều nốt ở nền sọ, nằm ngoằn ngoèo dọc theo các khe não. 
Thông thường, nó không thể cắt bỏ được hoàn toàn. 


Hình ảnh trên cho thấy một u nang vách dày, đây là một phần của u sọ hầu.

Hơn 50% các trường hợp u sọ hầu có hình dạng bệnh lý đặc trưng.
U sọ hầu đặc trưng ở trẻ em, chứa các thành phần đặc, nang và vôi.

Trên hình ảnh sagittal T1 trước và sau tiêm thuốc tương phản, tuyến yên bị chèn ép có thể được xác định. 
Có một khối lớn ở vùng yên và trên yên với các thành phần là nang và thành phần ngấm thuốc cũng như vôi hóa. 
Những đặc điểm này ở một đứa trẻ hầu như là bệnh lý u sọ hầu (có lẽ chỉ có u bì là cần chẩn đoán phân biệt).

Hình ảnh coronal cùng một khối

Và các hình ảnh axial

CT không cản quang cho thấy các vôi hóa rõ ràng hơn. Sau khi tiêm tĩnh mạch, tổn thương và các thành phần nang ít rõ ràng hơn.

6. U màng não – Meningioma

Khối u nội sọ phổ biến nhất ở người trưởng thành là u màng não với 20% xảy ra ở nền sọ. 


Đây là mẫu đại thể khi khám nghiệm tử thi với bộ não được tách ra, cho thấy một u màng não tựa vào hoành yên. 

U màng não hầu như luôn luôn là tổn thương đặc, đôi khi có thành phần nang ở rìa. 
Chúng có thể nâng màng nhện một chút và ngấm thuốc đồng đều như một quy luật chung.


Hình A, B là các hình ảnh CT không và có tiêm thuốc cản quang, chẩn đoán phân biệt chính của khối ngấm thuốc sẽ bao gồm u màng não, adenoma tuyến yên và phình mạch. 
Hình C, D, E và F tương ứng với các hình MRI T1 gado axial, T2, T1 và T1 gado. MRI sau tiêm thuốc tương phản chỉ ra phình động mạch có thể là một chẩn đoán (không có hiệu ứng flow void), nhưng trên hình ảnh axial, một adenoma tuyến yên và u màng não vẫn khó phân biệt.

Chú ý sự lan rộng của tổn thương dọc theo màng não. Tâm của tổn thương nằm phía trên hố yên.

Trên các hình ảnh coronal (T1 và T1 sau tiêm), tuyến yên bị chèn ép có thể được xác định ở phần dưới cùng của hố yên.
Phía trên nó là một khối lớn, một phần trong yên và một phần trên yên. 
Mặc dù hoành yên không thể xác định được trên những hình ảnh này, nhưng nó có thể là một khối phát triển xuống phía dưới. 

Khi macroadenomas tuyến yên đạt đến kích thước này, chúng thường có các vùng xuất huyết hoặc hoại tử, trong u màng não điều này ít gặp hơn.

7. Phình mạch – Aneurysm

Đây là một trường hợp quan trọng cần ghi nhớ

Bệnh nhân này là một phụ nữ ở độ tuổi tứ tuần, cô khai bị chứng tiết nhiều sữa (galactorrhea).
Bác sĩ đã cho làm một số xét nghiệm, bao gồm xác định nồng độ prolactin máu. Kết quả prolactin khoảng 150 (bình thường <=25). 
Nghĩ rằng bệnh nhân bị u tuyến yên, bác sĩ đã chỉ định chụp CT. 

Hình ảnh CT cho thấy mộ khối ở hố yên và trên yên. Thật dễ dàng chẩn đoán theo lối mòn trên hình ảnh khi có được thông tin lâm sàng có tiết sữa và xét nghiệm có prolactin máu cao. Tất nhiên suy nghĩ đầu tiên của bạn là một adenoma tuyến yên. Tuy nhiên, nếu bạn nhìn vào vị trí của tổn thương (một phần trong hố yên và một phần ở xoang hang), thì nên đưa ra một vài chẩn đoán phân biệt khác, bao gồm u màng não hoặc phình động mạch.

Sau đó bệnh nhân được điều trị bằng thuốc bromocriptine. Tuy nhiên, bromocriptine không có tác dụng, và bệnh nhân đã đến một bác sĩ Ngoại Thần kinh để xem xét phẫu thuật. Bệnh nhân đã được chỉ định chụp MRI.

Kết quả MRI cho thấy các tổn thương một phần ở xoang hang phải và một phần ở hố yên có tín hiệu màu đen chủ yếu trên hình ảnh T1. 

Nói chung, có ba thứ có màu đen trên MRI: khí, xương và mạch máu chảy nhanh. Trong trường hợp này, nó có màu đen là do dòng máu chảy nhanh của phình động mạch cảnh.


Hình bên trái là hình ảnh chụp mạch và can thiệp tương ứng. Rõ ràng, đây là một tổn thương không được phép phẫu thuật nội soi qua đường xoang bướm!

 

[collapse]
Tại sao phình mạch lại gây tăng prolactin máu và tiết sữa ở bệnh nhân này?

Nó được gây ra bởi sự đè ép của cuống tuyến yên. 
Cuống tuyến yên kết nối vùng hạ đồi với tuyến yên, và các hormone sản xuất ở vùng hạ đồi được vận chuyển đến thùy trước của tuyến yên thông qua các tĩnh mạch chạy dọc theo cuống. 
Hầu hết các hormone của vùng hạ đồi sẽ kích thích tuyến yên sản xuất các hormone khác (như TRH, GnRH, GHRH và CRH). Tuy nhiên vùng hạ đồi cũng có nhiệm vụ tiết hormone ức chế sản xuất prolactin từ tuyến yên.
Do đó, khi cuống bị ép bởi một khối hoặc bị cắt ngang, nồng độ prolactin sẽ tăng lên trong khi tất cả các hormone khác giảm. 
Điều này được gọi là “Hiệu ứng phần cuống – Stalk Section Effect”. Đó là lý do tại sao các khối khác ngoài adenomas có thể gây tăng prolactin máu. 
Đây cũng là lý do tại sao chụp MRI không cản quang đầy đủ các chuỗi xung cần thiết ở một bệnh nhân bị tăng prolactin máu. Đó không quan trọng là phát hiện một u tuyến kích thước nhỏ, nhưng loại trừ các bệnh lý khác mới là vấn đề.

Hormone vùng hạ đồi có tác dụng hoặc kích thích (mũi tên xanh) hoặc ức chế (mũi tên đỏ) sản xuất hormone tuyến yên.

[collapse]
Một vài hình minh họa


Hình bên trái là chuỗi xung T1 của phình động mạch có huyết khối với cường độ tín hiệu cao khi chụp không tiêm thuốc. Nó bắt nguồn từ phân đoạn nội sọ của động mạch cảnh trong phải. Hình ở bên phải là chuỗi xung T2, cho thấy phình mạch huyết khối có viền tối.

Đây là một ví dụ về phình mạch huyết khối một phần trong bể trên yên. Lòng mạch có màu đen trên các hình ảnh T1. Nó được bao quanh bởi các cục máu ở các giai đoạn khác nhau được sắp xếp thành các lớp vươn từ trong ra ngoài. Nó giống như một củ hành cắt làm đôi.


Đây là hình ảnh đại thể mẫu khám nghiệm tử thi. Bạn có thể thấy rằng bệnh nhân này bị xuất huyết não thất và dưới nhện nhiều. Các lớp của máu đông rất độc đáo tương ứng trên các hình ảnh MRI.

[collapse]
Chẩn đoán phân biệt phình mạch và u màng não

Một trong những chẩn đoán phân biệt khó khăn nhất trên CT là phình động mạch so với u màng não. 


Ở bệnh nhân này có một khối lớn ở phía bên phải, có thể bắt nguồn từ màng não hoặc xoang hang. Trên CT không thể biết được khối này là phình động mạch hay u màng não.


Đây là một MRI của cùng một bệnh nhân. Khối chủ yếu màu đen và có ảnh giả lớn do dòng chảy lớn theo hướng mã hóa pha. Những phát hiện này tương ứng với dòng máu chảy nhanh, và do đó khối này phải là phình động mạch.

Hình ảnh chụp mạch của cùng bệnh nhân. Nó chứng tỏ rằng dòng chảy trong phình động mạch không phải là tầng, mà là dòng cuộn xoáy, dần dần lấp đầy với thuốc tương phản.

[collapse]

8. U mô thừa – Hamartoma

U mô thừa là một khối mô loạn sản được tìm thấy hầu như chỉ ở trẻ nhỏ. 
Một trong những vị trí phổ biến nhất là sàn của não thất III. 


Đây là một mẫu tử thi cho thấy một nốt nhỏ treo trong bể trên yên. Chúng là những tổn thương lành tính, nhưng bệnh nhân cũng không qua khỏi vì vị trí xấu của nó.


Đây là những hình ảnh CT của một u mô thừa lơ lửng trên sàn của não thất III. Nó không ngấm thuốc sau khi dùng thuốc cản quang.


Hình ảnh MRI của một nốt nhỏ tương tự lơ lửng trên sàn của não thất III.

Những hình ảnh tốt nhất để xem hamartomas là hình ảnh MRI sagittal T1 có tiêm thuốc.
Lúc này có thể thấy hamartoma không ngấm thuốc được gắn vào ống dẫn giữa cuống tuyến yên và thể vú (mamillary body). 
Thực sự không có chẩn đoán phân biệt.


Hamartoma (mũi tên đỏ) phía sau tuyến yên và cuống ngấm thuốc (mũi tên xanh)

9. U thần kinh đệm hạ đồi và chéo thị – Hypothalamic and Chiasm Glioma

U thần kinh đệm có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của não và giao thoa thị là một vị trí phổ biến, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc u xơ thần kinh loại 1 (neurofibromatosis type 1).


CT tiêm thuốc cho thấy một ví dụ về bệnh u thần kinh đệm dây thần thị giác ở bệnh nhân bị u xơ thần kinh. Có một khối trên yên không thể tách biệt được với chéo thị.


Xa hơn về phía trước ngang mức hốc mắt, dây thần kinh thị giác bất thường ở cả hai bên.

Những hình ảnh MRI coronal liên tiếp này cho thấy khối ở chéo thị và các dây thần kinh thị giác phù nề.


Trên hình ảnh axial, có thể thấy các dây thần kinh thị và chéo thị ngấm thuốc sau khi dùng gadolinium tiêm tĩnh mạch. 

Cách một bệnh nhân được chụp bình thường sẽ không có được các lát cắt qua các dây thần kinh. 
Những lát cắt này có thể được sử dụng để tái tạo ra các hình ảnh theo trục của các dây thần kinh thị. Những hình ảnh dưới là kết quả. 


Lưu ý sự ngấm thuốc của dây thần kinh sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc tương phản với ngấm thuốc kém của màng não. Khoảng 25% u thần kinh đệm thị giác không ngấm thuốc, do đó việc ngấm thuốc kém sẽ không ngăn cản bạn đưa ra chẩn đoán.


Đây là một ví dụ khác về u thần kinh đệm thị giác bên phải có ngấm thuốc sau tiêm gadolinium. Lưu ý tuyến yên và cuống bình thường.

10. U tế bào mầm – Germinoma

Trường hợp sau đây liên quan đến một bệnh nhân nam 9 tuổi có tiền sử đau đầu, buồn nôn và nôn. Hình ảnh Sagittal T1 trước và sau khi tiêm tĩnh mạch cho thấy một khối ở đường giữa, trên sàn của não thất III. Khối ngấm thuốc sau tiêm gadolinium. 

Hình ảnh sagittal T2 và T1 của cùng bệnh nhân cho thấy một khối tương tự ở vùng tuyến tùng. 
Đây là một u tế bào mầm. Một khối u tế bào mầm nội sọ xảy ra chủ yếu ở trẻ em và người trẻ. 
Đây là những vị trí điển hình. Những tổn thương này bò dọc theo sàn của não thất III.

11. U nguyên sống – Chordoma


Bệnh nhân này có tuyến yên bình thường. Phía sau là một khối hình nấm lớn ở vị trí ngang mức dốc nền. CT cho thấy một ít vôi hóa trong vùng này. 

U nguyên sống là tổn thương phổ biến nhất của bản dốc, cũng là một vị trí hay gặp do di căn và sarcoma sụn. 
Chẩn đoán phân biệt cho khối này sẽ là u nguyên sống hoặc sarcoma sụn.
U nguyên sống có xu hướng xảy ra ở đường giữa, trong khi sarcoma sụn có xu hướng xảy ra xa đường giữa.

12. Di căn – Metastases

Di căn có thể xảy ra ở bất cứ đâu. Có thể xảy ra ở dốc nền.
Dốc nền bình thường cho thấy cường độ tín hiệu cao trên hình ảnh T1 do có thành phần tủy mỡ. 
Cường độ tín hiệu thấp có nghĩa là tủy mỡ bình thường đã được thay thế bởi một số mô khác.
Ngoài ra u lympho, myeloma, hoặc bất thường xương lan tỏa có thể cho ra hình ảnh này.
Do đó, luôn luôn dành một ít thời gian để nhìn vào bản dốc.

Hình A là của một bệnh nhân bị ung thư phổi, bị liệt dây thần kinh sọ thứ VI. Cường độ tín hiệu thấp có nghĩa là tủy mỡ bình thường đã được thay thế bởi một số mô khác. Trong trường hợp này do di căn khối u. Hình B là dốc nền của một bệnh nhân bình thường. 

Tham khảo

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *