Chuyên mục lưu trữ: Sản – Nhi

XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH QUÝ I THAI KỲ

Key points:

  • Xét nghiệm di truyền có thể xác định giới tính sớm: Phân tích DNA tế bào tự do của thai nhi trong máu mẹ (không xâm lấn, xác định từ rất sớm). Lấy mẫu nhung mao màng đệm dưới hướng dẫn siêu âm (có xâm lấn).
  • Dấu hiệu “sagittal sign” trên siêu âm với việc đo góc của củ sinh dục so với một đường qua bề mặt da vùng thắt lưng-cùng trong mặt phẳng chính giữa sagittal với thai nhi ở tư thế tự nhiên. Thai nhi được xác định là giới nam khi góc của củ sinh dục >30o và giới nữ khi <10o. Góc nằm giữa từ 10o đến 30o không xác định được. Độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% với thai trên 13w. Độ nhạy thấp hơn giữa 11w và 12w.
  • Đo khoảng cách mông-sinh dục (khoảng cách giữa cực mông và gốc củ sinh dục) ở thai quý I có thể giúp xác định sớm giới tính thai nhi. Ngưỡng cut-off là 4.8mm được xác định để dự đoán giới tính nam (≥4,8 mm) hoặc giới tính nữ (<4,8 mm). Giới tính được xác định chính xác cho 87% giới nam và 89% giới nữ.

1. Giới thiệu

Việc xác định giới tính thai nhi từ sớm được cả thầy thuốc và các bậc cha mẹ rất quan tâm, đặc biệt đối với những trường hợp thai kỳ có nguy cơ mắc những bệnh di truyền liên quan đến giới tính. Đến nay, giới tính thai nhi được xác định bằng xét nghiệm di truyền hoặc siêu âm.

2. Xác định giới tính bằng xét nghiệm di truyền

Các xét nghiệm di truyền có độ chính xác cao trong việc xác định giới tính thai nhi. Lấy mẫu nhung mao màng đệm (chorionic villus sampling) dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật đầu tiên được chấp thuận nhưng là một thủ thuật xâm lấn có nguy cơ sảy thai.

Phân tích DNA tế bào tự do của thai nhi (cell-free fetal DNA) trong máu mẹ là một kỹ thuật không xâm lấn nhưng đắt tiền và ít được cung cấp hơn so với siêu âm trên toàn thế giới.

3. Xác định giới tính bằng siêu âm thai 3 tháng giữa

Kỹ thuật không xâm lấn đầu tiên để đánh giá giới tính dựa trên siêu âm thai 3 tháng giữa với các tiêu chí hình thái học đơn giản như sau: (i) sự hiện diện của dương vật và bìu đối với giới nam và (ii) môi lớn và môi bé đối với giới nữ. Trong trường hợp không có bất thường về giới tính, kỹ thuật đơn giản và phổ biến này có độ chính xác lên đến 100% kể từ khi thai được 20w tuổi.

4. Xác định giới tính thai quý I bằng đo góc củ sinh dục (sagittal sign)

Vào cuối những năm 90, một phương pháp mới dựa trên siêu âm thai 3 tháng đầu đã được phát triển để xác định giới tính thai nhi sớm hơn. Điều này liên quan đến việc đo góc của củ sinh dục (angle of the genital tubercle) so với một đường nằm ngang qua bề mặt da vùng thắt lưng-cùng (horizontal line through the lumbosacral skin surface) trong mặt phẳng chính giữa sagittal (mid-sagittal plane) với thai nhi ở tư thế tự nhiên (with the fetus in a natural position). Phương pháp này cho độ nhạy 100% trong việc xác định giới tính thai nhi sau 13w nhưng độ nhạy thấp hơn giữa 11w và 12w.

Emerson el al lần đầu tiên mô tả dấu hiệu ”sagittal sign” từ 14w như một cách xác định giới tính thai nhi không xâm lấn vào năm 1989. Sau đó, Efrat & et al đã nghiên cứu xác định giới tính với việc đo góc của củ sinh dục (angle of the genital tubercle) so với một đường nằm ngang qua bề mặt da vùng thắt lưng-cùng (horizontal line through the lumbosacral skin surface) trong mặt phẳng chính giữa sagittal (mid-sagittal plane) với thai nhi ở tư thế tự nhiên (with the fetus in a natural position). Thai nhi được xác định là giới nam khi góc của củ sinh dục >30o và giới nữ khi <10o. Colmant & et al tiếp tục công bố tổng quan 13 nghiên cứu để đánh giá giá trị tiên đoán của siêu âm xác định giới tính thai nhi sớm dựa trên dấu hiệu ‘‘sagittal sign’’. Họ phát hiện ra rằng siêu âm xác định giới tính thai nhi cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% từ 13w  nhưng việc xác định giới tính rất khó trong khoảng 11w đến 12w. Tuy nhiên, trong tổng quan này, giới tính không được đánh giá trong 7.5–40.6% trường hợp tùy thuộc vào loạt bệnh. Điều này có thể được giải thích là do không thể ước tính giới tính đối với những thai nhi có dấu hiệu ‘‘sagittal sign’’ với góc từ 10o đến 30o.

5. Xác định giới tính bằng đo khoảng cách cực mông và gốc củ sinh dục

Sự hình thành giới tính là một hiện tượng phụ thuộc hormon xảy ra từ tuần thứ 6. Testosterone tiết ra bởi các tế bào tinh hoàn chịu trách nhiệm phân biệt giới tính ở nam giới. Do đó, khoảng cách khoảng cách mông-sinh dục (AGD – AnoGenital Distance), tức là khoảng cách giữa cực mông và gốc củ sinh dục (the distance between the caudal end and the base of the genital tubercule), phụ thuộc vào testosterone và do đó liên quan đến giới tính. Khoảng cách mông-sinh dục ở nam cao hơn ở nữ.

Trong mô hình động vật, nó là dấu hiệu cho thấy bào thai tiếp xúc với nội tiết tố androgen trong khi hình thành quá trình nam tính hóa. Ở người, khoảng cách mông-sinh dục ở trẻ sơ sinh (newborns) nam xấp xỉ gấp đôi so với trẻ sơ sinh nữ. Sự khác biệt này vẫn có ý nghĩa cho đến 24–30 tháng tuổi sau đó giảm dần đến tuổi trưởng thành.

Khoảng cách mông sinh dục của thai nhi nam lớn hơn thai nhi nữ (6mm so với 4.2mm, p <0,0001). Với ngưỡng cut-off 4.8 mm trên 300 phụ nữ (tuổi thai trung bình 12w3d), giới tính được xác định chính xác bằng siêu âm ở 87% giới nam và 89% giới nữ. Sự thay đổi giữa các quan sát viên được thực hiện ở 50 bệnh nhân và đã quan sát thấy một sự đồng thuận tuyệt vời. 

Rất ít dữ liệu có sẵn về sự khác biệt khoảng cách mông-sinh dục của thai nhi giữa nam và nữ. Fowler & et al đã đo khoảng cách mông-sinh dục ở thai nhi từ 10 đến 20w và cho thấy sự tăng trưởng phụ thuộc vào giới tính. Tuy nhiên, phạm vi rộng của tuần tuổi thai không tương thích với việc sử dụng siêu âm định kỳ trong 3 tháng đầu được khuyến nghị từ 11w đến 13w6d chủ yếu để phát hiện hội chứng Down và các dị tật lớn của thai nhi. Fowler & et al  báo cáo rằng khoảng cách mông-sinh dục luôn trên 5mm đối với giới nam từ 10 đến 14w.

Từ 11 và 13w6d, khoảng cách mông-sinh dục thay đổi theo sự phát triển của thai nhi. Do đó, các phép đo khoảng cách mông-sinh dục cần được đánh giá theo tuần tuổn thai và tương quan với CRL. Việc sử dụng ngưỡng thích ứng với CRL có thể cải thiện độ chính xác của công cụ mới này để dự đoán giới tính thai nhi. Tuy nhiên hiện tại, công cụ mới chưa được nghiên cứu phổ biến, cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế bài bản hơn để xác nhận. Đồng thời so sánh với các công cụ khác.

Một ngưỡng cụ thể hơn:

  • Thai từ 11w-11w6d ngưỡng là 4.5mm
  • Thai từ 12w-12w6d ngưỡng là 4.9mm
  • Thai từ 13w-13w6d ngưỡng là 4.8mm.

6. Tài liệu tham khảo:

  • Doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.06.001
  • Doi: 10.1002/jcu.22320
  • Doi: 10.18502/ijrm.v17i1.3820

SIÊU ÂM DOPPLER CHỈ SỐ PI CỦA ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Ở THAI QUÝ I

Tóm tắt:

Động mạch tử cung quý I: PI trung bình tăng cao bất thường nếu >2.35 (>95th). Trong quý I phổ Doppler có thể vẫn cho thấy tồn tại notch tiền tâm trương. Notch này bình thường phải biến mất sau 20 tuần, nếu còn tồn tại là bất thường.

Động mạch tử cung quý II: Bình thường sẽ không còn thấy notch tiền tâm trương, nếu thấy cần ghi nhận tồn tại một bên hay hai bên động mạch tử cung; PI trung bình tăng cao bất thường nếu >1.45 (>95th).

1. Mục đích

1.1. Thai quý I (11 tuần đến 13 tuần 6 ngày)

Việc tầm soát tiền sản giật (pre‐eclampsia) có thể thực hiện hiệu quả ở thai quý I bằng cách đo chỉ số đập PI (pulsatility index) của động động mạch tử cung (the uterine artery), được kết hợp với tiền sử mẹ (maternal history), huyết áp (blood pressure), protein‐A huyết thanh thai kỳ (serum pregnancy‐associated plasma protein‐A) và yếu tố tăng trưởng nhau thai (placental growth factor). Đối với tỷ lệ dương tính giả (false‐positive rate) là 5%, người ta ước tính rằng phương pháp sàng lọc kết hợp mới có thể dự đoán 90% trường hợp tiền sản giật cần phải sinh trước 34 tuần và 45% trường hợp tiền sản giật khởi phát muộn.

Tiền sản giật có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh (perinatal morbidity and mortality), và cả các biến chứng ngắn và dài hạn của mẹ (short‐term and long‐term maternal complications). Việc xác định sớm những phụ nữ có nguy cơ mắc tiền sản giật và tăng trưởng hạn chế tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt mục tiêu trước sinh và có thể can thiệp sớm. Nó cũng tránh sự tiến triển của các biến chứng nghiêm trọng, thông qua các biện pháp can thiệp như dùng aspirin liều thấp và thuốc hạ huyết áp, và khởi phát sinh sớm. Siêu âm Doppler động mạch tử cung được sử dụng trong ba tháng đầu còn để sàng lọc và tiên lượng các kết quả bất lợi khác của thai kỳ như chậm tăng trưởng thai nhi.

Hình ảnh quan trọng nhất của dạng sóng phổ động mạch tử cung là quan sát sự hiện diện của một khía (notch) tâm trương, các thông số Doppler khác nhau có thể được đo trong một lần thăm khám. Trong bài này tập trung vào chỉ số PI của động mạch tử cung (do chỉ số này được khuyến cáo thường dùng gần đây, có giá trị hơn so với các chỉ số khác).

1.2. Thai quý II và quý III

Trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, Doppler của động mạch tử cung có thể được sử dụng để đánh giá thai kỳ phức tạp do chậm tăng trưởng của thai nhi. Trong bài này chỉ tập trung vào giai đoạn quý I của thai kỳ. Trong thời kỳ này người ta thường đánh giá các chỉ số của động mạch rốn và động mạch não giữa.

2. Kỹ thuật siêu âm

2.1. Công thức tính PI

PI = (S-D) / Vm

  • PI: Chỉ số đập (pulsatility index)
  • S: Vận tốc đỉnh tâm thu (peak systolic velocity)
  • D: Vận tốc cuối tâm trương (end‐diastolic velocity)
  • Vm: Vận tốc trung bình (mean velocity)

2.2. Cài đặt máy

Vận tốc Doppler màu 30–40 cm/s, vận tốc Doppler xung 80–100 cm/s, độ lọc thành thấp (50–100 Hz), cửa sổ lấy mẫu xung 2 mm. Đảm bảo rằng góc thăm khám <30°, thường là 15°–30°; mục đích càng gần 0° càng tốt.

2.3. Siêu âm Doppler màu

Siêu âm đường bụng được sử dụng để cắt được mặt cắt dọc giữa của tử cung và cổ tử cung. Đầu dò được đặt ở góc phần tư bên dưới của bụng, nghiêng về phía giữa.  Cần xác định lỗ trong cổ tử cung và nghiêng đầu dò nhẹ  từ bên này sang bên kia mỗi vùng cạnh cổ tử cung (Hình 1). Doppler màu được sử dụng để xác định động mạch tử cung khi nó chạy ra phía trước và dường như đi qua động mạch chậu ngoài. Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch chậu trong chạy phía trước trong khung chậu để đi vào cơ tử cung ở chỗ nối của thân tử cung và cổ tử cung (tức là chỗ nối eo cổ tử cung). Sử dụng Doppler màu để xác định các động mạch tử cung là các mạch máu bị aliasing chạy dọc theo mặt bên của cổ tử cung và tử cung (Hình 2).


Hình 1. Hình vẽ minh họa thai kỳ cho thấy vị trí của động mạch tử cung (mũi tên) ở chỗ nối vùng eo cổ tử cung. Mặc dù đoạn dưới tử cung dài ra và chiều cao đáy tử cung tăng lên, vị trí của điểm vung eo cổ tử cung không thay đổi trong thai kỳ. EIA = external iliac artery = động mạch chậu ngoài, EIV =  external iliac vein = tĩnh mạch chậu ngoài.

Hình 2. Mặt cắt parasagittal của tử cung và cổ tử cung. Doppler màu xác định các động mạch tử cung giống như các mạch máu bị nhiễu loạn chạy dọc theo hai bên của cổ tử cung và tử cung.

2.4. Siêu âm Doppler xung


Hình 3. Vị trí lấy mẫu. Doppler xung nên được sử dụng để thu được các phổ vận tốc dòng chảy từ nhánh đi lên của động mạch tử cung tại điểm gần nhất với lỗ trong cổ tử cung.


Hình 4. Nhánh đi lên của động mạch tử cung ở phần bên cổ tử cung và tại điểm gần nhất với lỗ trong cổ tử cung được xác định và Doppler xung được sử dụng để thu được các dạng sóng phổ dòng chảy. Để chắc chắn đúng là nhánh chính của động mạch tử cung thì vận tốc đỉnh tâm thu đo được phải > 60cm/s. Còn nếu đo vào nhánh chia hoặc các động mạch khác thường vận tốc sẽ thấp hơn.

2.5. Cách đo phổ

Có thể bấm nút auto track để máy đo tự động hoặc vẽ track bằng tay.


Hình 5. Bấm auto để máy tự đo

Hình 6. Track theo phổ bằng tay. Mũi tên chỉ notch tiền tâm trương. Notch tiền tâm trương có thể hiện diện ở thai quý I, tuy nhiên notch này phải biến mất từ tuần 20-22, nếu còn tồn tại thì thai kỳ có nguy cơ cao.

2.6. Phân tích

Ở trạng thái không mang thai, sóng phổ của động mạch tử cung có sức cản cao với dòng chảy tâm trương thấp và khía đầu tâm trương (early diastolic notching). Việc phân bổ lại các nhánh động mạch tử cung là điều cần thiết để hình thành bánh nhau; sự tái tạo này được biểu thị bằng sự thay đổi dạng sóng phổ để có sức cản thấp với dòng chảy tâm trương liên tục. Hoạt động của thai thường không làm thay đổi dạng sóng của động mạch tử cung, không giống như các dạng sóng của động mạch rốn, tĩnh mạch rốn và động mạch não giữa. Có thể lấy mẫu trong quá trình hô hấp bình thường của mẹ.

Sự thiết lập lưu lượng máu qua nhau thai diễn ra nhanh chóng; các vết khía (notching) sẽ biến mất sau 13 tuần và dòng chảy trở kháng thấp phải được thiết lập muộn nhất là 20 tuần. Một dạng sóng bất thường được đặc trưng bởi sự gia tăng sức cản và tồn tại của một khía tâm trương (a diastolic notch) sau tuần thứ 20 thai kỳ.

Một khía tâm trương được định nghĩa là sự giảm dòng chảy về phía trước khi bắt đầu thì tâm trương và được cho là biểu hiện dòng chảy tử cung bánh nhau bất thường. Một vết khía tâm trương có liên quan đến các kết quả bất lợi, bao gồm chậm tăng trưởng thai nhi, tiền sản giật ở mẹ, tăng nguy cơ sinh non và suy thai khi chuyển dạ.

Hình 7. (A) Doppler màu động mạch chậu ngoài (EIA) và động mạch chậu trong (IIA). (B) Nhận thấy dòng chảy hai pha của động mạch chậu trong. (C) Tồn tại khía tâm trương của động mạch tử cung. (D) Vắng mặt khía tâm trương của động mạch tử cung.

Video tham khảo:

https://www.facebook.com/radiologychandoanhinhanh/videos/905652250273400/
Video minh họa. Sử dụng Doppler màu để xác định động mạch tử cung, sau đó xác định vị trí lấy mẫu Doppler xung. Khi thu được ba sóng liên tiếp giống nhau, PI nên được đo và tính PI trung bình của động mạch tử cung trái và phải.

Tham khảo:

  • www.researchgate.net/figure/A-External-iliac-EIA-and-internal-iliac-IIA-arteries-color-flow-mapping-B-C-D_fig2_259826347
  • pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2019180152
  • isuog.org/uploads/assets/uploaded/2789abe0-dcde-40b3-a20bf76a26970694.pdf
  • obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.12366?fbclid=IwAR2pJA2ADBZFJXK2Pw1e2g4N9HHwVaCohzacpaHvf7198b7EwxXxByFRz2g

MRI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (MRI OF ENDOMETRIOSIS)

Hoàng Văn Trung

Mục lục:
1. Giới thiệu

2. Protocol MRI
3. Lạc nội mạc tử cung nông (Superficial endometriosis)
4. Lạc nội mạc cung sâu vùng chậu (Deep pelvic endometriosis)
4.1. Túi cùng (Cul-de-sac localization)
4.2. Tử cung (Uterus)
4.3. Liên quan ruột (Bowel involvement)
4.4. Liên quan bàng quang (Bladder involvement)
4.5. Dày dính (Adhesions)
5. U lạc nội mạc tử cung (Endometriomas)
6. Lạc nội mạc tử cung trong thành bụng (Abdominal wall endometriosis)
7. Tài liệu tham khảo

———————————————————————-

1. Giới thiệu

Nội soi ổ bụng (laparoscopy) là tiêu chuẩn vàng (gold standard) để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung vùng chậu (pelvic endometriosis). MRI rất hữu ích trong việc xác định mức độ thâm nhiễm sâu của lạc nội mạc tử cung (deep infiltrating endometriosis), đặc biệt khi kiểm tra nội soi bị hạn chế bởi sự dày dính (adhesions). Bài này sẽ tập trung vào chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật (diagnosis and preoperative assessment) của lạc nội mạc tử cung bằng MRI.

Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của các mô nội mạc tử cung (endometrial tissue) bên ngoài khoang tử cung (uterine cavity). Nó chủ yếu được tìm thấy trong khoang bụng (abdominal cavity), phổ biến nhất là trên bề mặt của buồng trứng (surface of the ovaries). Đây là một bệnh phụ thuộc estrogen (estrogen-dependent disease) và ước tính xảy ra ở 10% dân số nữ, hầu như chỉ xảy ra trong độ tuổi sinh sản. Các triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng kinh (dysmenorrhea), đau khi giao hợp (dyspareunia), đau vùng chậu (pelvic pain), hoặc vô sinh (infertility), mặc dù nó cũng có thể không có triệu chứng (asymptomatic).


Hình 1. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung qua nội soi ổ bụng

Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung, độ sâu của thâm nhiễm (depth of the infiltration) và liệu lạc nội mạc tử cung có phức tạp do dính hay không (whether the endometriosis is complicated by adhesions).


Hình 2. Minh họa cho thấy các vị trí điển hình của lạc nội mạc tử cung: (1) Lạc nội mạc tử cung buồng trứng (ovarian endometrioma). (2) Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung (retrocervical endometriosis). (3) Lạc nội mạc tử cung sâu ở ruột (deep bowel endometriosis). (4) Lạc nội mạc tử cung ở bàng quang (bladder endometriosis). (5) Lạc nội mạc tử cung thành bụng (abdominal wall endometriosis).

2. Protocol MRI

Nếu lý do duy nhất để thực hiện MRI là để xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung (the presence or extent of endometriosis), thì các chuỗi xung được liệt kê trong hình 3 là đủ.


Hình 3. Protocol để xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung.

Các tổn thương thường cho thấy cường độ tín hiệu từ thấp đến trung bình (low to intermediate signal intensity) trên hình ảnh T2W và T1W. Trong một số trường hợp, các ổ (punctate foci) có cường độ tín hiệu cao được nhìn thấy trên hình ảnh T2W, cho thấy các tuyến nội mạc tử cung bị giãn (dilated endometrial glands).

Ổ (foci) của cường độ tín hiệu cao có thể được nhìn thấy trên hình ảnh T1W. Nếu những ổ này cũng có cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1 xóa mỡ (T1 fat saturation), nó cho thấy sự hiện diện của xuất huyết (hemorrhage). Hình ảnh T1W xóa mỡ là cần thiết để phân biệt máu trong mô lạc nội mạc tử cung với mỡ trong u quái dạng nang trưởng thành (mature cystic teratomas), vì cả hai đều hiển thị cường độ tín hiệu cao trên hình ảnh có T1 không xóa mỡ (without fatsat).

Nếu cần chụp MRI để trả lời các câu hỏi sâu hơn, ví dụ trong trường hợp nghi ngờ có bệnh ác tính, chuỗi xung T1W và T1-fatsat trước và sau khi tiêm gadolinium tĩnh mạch có thể bổ sung cho protocol này. Hình ảnh khuếch tán cũng có thể được bổ sung.


Hình 4. Protocol đầy đủ để đánh giá tổn thương.

3. Lạc nội mạc tử cung nông (Superficial endometriosis)

Trong lạc nội mạc tử cung bề mặt (superficial endometriosis), còn được gọi là hội chứng Sampson, các mảng nông (superficial plaques) nằm rải rác trên màng bụng (peritoneum), buồng trứng (peritoneum) và dây chằng tử cung (uterine ligaments).

Những bệnh nhân này có xu hướng có các triệu chứng nhỏ (minor symptoms) và thường cũng ít thay đổi cấu trúc trong khung chậu (less structural changes in the pelvis). Khi nội soi ổ bụng, những mô này cấy (implants) vào trong bề mặt có thể được nhìn thấy như những tổn thương bỏng bột hoặc súng bắn (superficial powder-burn or gunshot lesions) trên bề mặt.


Hình 5. Mảng lạc nội mạc tử cung nhỏ ở bề mặt khi nội soi ổ bụng.

Trên MRI, những tổn thương này thường không thể nhìn thấy được vì chúng rất nhỏ và phẳng (tiny and flat), do đó không thể phát hiện được. Chỉ khi chúng vượt quá 5mm hoặc khi chúng xuất hiện dưới dạng nang xuất huyết (hemorrhagic cysts), thì chúng biểu thị cường độ tín hiệu cao trên T1W và cường độ tín hiệu thấp trên T2W (hình 6). Cả siêu âm qua ngã âm đạo (transvaginal ultrasound) và MRI đều không đủ nhạy để tầm soát những mảng lạc nội mạc tử cung này.


Hình 6. Hình ảnh T2W và T1-fatsat coronal: cấy ghép bề mặt thanh mạc của lạc nội mạc tử cung (superficial serosal implants of endometriosis).

4. Lạc nội mạc cung sâu vùng chậu (Deep pelvic endometriosis)

Trong lạc nội mạc tử cung sâu vùng chậu, còn được gọi là hội chứng Cullen, có sự thâm nhiễm dưới phúc mạc (subperitoneal infiltration) của chất lắng đọng nội mạc tử cung (endometrial deposits). Các triệu chứng nghiêm trọng hơn, liên quan đến vị trí và độ sâu của sự lan tràn mô lạc nội mạc. MRI được sử dụng để chẩn đoán các tổn thương nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu và để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh. Lập bản đồ trước phẫu thuật (preoperative mapping) về sự lan rộng của bệnh là rất quan trọng để quyết định xem có chỉ định can thiệp phẫu thuật hay không, và nếu có thì sẽ lập kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn.


Hình 7. Hình ảnh T2W sagittal cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm nhập trực tràng và lạc nội mạc tử cung thâm nhập bàng quang.

4.1. Túi cùng (Cul-de-sac localization)

Túi cùng là vị trí phổ biến nhất liên quan đến vùng chậu. Sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu trong túi cùng có thể dễ dàng bị bỏ qua khi nội soi ổ bụng do sự tạo ra sàn phúc mạc giả bởi lạc nội mạc tử cung (creation of a false peritoneal floor by endometriosis) trong túi cùng Douglas (pouch of Douglas), một phần do dính thành trước trực tràng (anterior rectal wall adhesions). Hiện tượng này (this phenomenon) tạo ra một cái nhìn sai lầm về nguồn gốc ngoài phúc mạc (extraperitoneal).

Do đó, vị trí của lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu trong vách ngăn trực tràng âm đạo (rectovaginal septum) cũng có thể là một sự nhầm lẫn (misnomer) vì vách ngăn trực tràng âm đạo nằm ở phía sau (caudal) của vòm sau âm đạo (posterior vaginal fornix), và do đó dựa trên giải phẫu bình thường, có thể không phải là vị trí chính (primary site) để lạc nội mạc tử cung phát triển. Sự phân biệt giữa giải phẫu bình thường và sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung trong túi cùng (cul-de-sac) là dễ dàng trên MRI.


Hình 8. Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu ở túi cùng sau (posterior cul-de-sac) với thâm nhiễm vào thành trực tràng.

4.2. Tử cung (Uterus)

Gờ tử cung (the torus uterus) – nơi các dây chằng tử cung gắn vào (sacrouterine ligaments attach), và vòm sau (posterior fornix) là những vị trí thường gặp của lạc nội mạc tử cung. Trên lâm sàng những bệnh nhân này thường có biểu hiện đau khi giao hợp (dyspareunia).


Hình 9. Vị trí thường gặp của lạc nội mạc tử cung.


Hình 10. Hình ảnh T2W của lạc nội mạc tử cung liên quan đến gờ tử cung.


Hình 11. Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu ở vòm sau (posterior fornix) và gờ tử cung (torus uterinus). Không có sự thâm nhiễm của thành ruột.


Hình 12. Hình ảnh T2W cho thấy sự tham gia của dây chằng cùng tử cung bên trái (the left sacrouterine ligament).

4.3. Liên quan ruột (Bowel involvement)

Lạc nội mạc tử cung liên quan đến ruột (bowel endometriosis) ảnh hưởng đến 4-37% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung. Siêu âm qua ngã âm đạo là phương pháp được lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung. Ngoài ra, MRI có thể xác định độ sâu của thâm nhiễm thành ruột, chiều dài của vùng bị ảnh hưởng và khoảng cách của tổn thương tới hậu môn (anus).


Hình 13. Hình ảnh T2W cho thấy hai tổn thương giảm tín hiệu hình quạt (các mũi tên đỏ). Những phát hiện này là điển hình cho các tổn thương lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm vào lớp cơ của thành ruột. Ngoài ra còn có một số sưng phù dưới niêm mạc (submucosal swelling), nhìn như tăng tín hiệu ở phía lòng của thành ruột.

Trong trường hợp liên quan đến chu vi thành ruột, lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu rộng vào thành ruột có thể dẫn đến hẹp lòng ruột. Bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng với phân giống như bút chì (pencil-like stool) hoặc táo bón (constipation).

Hình 14. Hình ảnh T2W cho thấy sự hẹp khu trú của trực tràng do lạc nội mạc tử cung đồng tâm.

4.4. Liên quan bàng quang (Bladder involvement)

Đường tiết niệu (urinary tract) chỉ liên quan đến 4% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, trong đó khoảng 90% liên quan đến bàng quang.


Hình 15. Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm vào thành bàng quang.


Hình 16. Hình ảnh T2W sagittal cho thấy lạc nội mạc tử cung toàn bề dày bàng quang với đồng tín hiệu so với cơ và các ổ tín hiệu cao, cho thấy các tuyến nội mạc tử cung bị giãn. Hình ảnh T1 fatsat cho thấy các nang nhỏ với tín hiệu cường độ cao bên trong tổn thương do xuất huyết.

4.5. Dày dính (Adhesions)

Lạc nội mạc tử cung thường phức tạp bởi sự hình thành kết dính (adhesion formation). Trên MRI, sự kết dính có thể được nhìn thấy như các sợi (strandings) có cường độ tín hiệu từ thấp đến trung bình (low- to intermediate signal intensity) hình gai (spiculated) trên T1 và T2. Sự kết dính có thể làm cố định các cơ quan vùng chậu, dẫn đến sự dịch chuyển ra sau của tử cung và buồng trứng (posterior displacement of uterus and ovaries), nâng vòm sau âm đạo (elevation of the posterior vaginal fornix) và thắt các quai ruột (angulation of bowel loops). Chúng cũng có thể dẫn đến thận ứ nước (hydronephrosis), mặc dù trong hầu hết các trường hợp, thận ứ nước là do xơ hóa thứ phát (fibrosis secondary) sau lạc nội mạc tử cung.


Hình 17. Hình ảnh T2W và T1-fatsat cho thấy một bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung, trong đó hai buồng trứng bị dính vào nhau (‘buồng trứng hôn nhau’, ‘kissing ovaries’), do kết quả của sự hình thành kết dính rộng rãi (extensive adhesion formation). Ở bệnh nhân này, một nang xuất huyết nhỏ (small hemorrhagic cyst) của buồng trứng trái và một mảng xuất huyết bề mặt cũng được hiển thị (tăng tín hiệu trên T1W, mũi tên màu đỏ).


Hình 18. Các hình ảnh T2W cho thấy niệu quản đoạn xa bên trái bị dãn do lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu rộng liên quan đến dây chằng cùng tử cung bên trái kéo dài đến đại tràng sigma.

5. U lạc nội mạc tử cung (Endometriomas)

U nội mạc tử cung (endometriomas), còn được gọi là u nang chocolate, phát triển khi các tổn thương lạc nội mạc tử cung nông xâm nhập trên bề mặt của buồng trứng.
Máu được tạo ra do nội mạc tử cung bị cấy ghép tăng sinh trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt không thể thoát ra ngoài và sẽ tích tụ trong buồng trứng, tạo thành một khối u được gọi là u lạc nội mạc tử cung. U lạc nội mạc tử cung biểu hiện dưới dạng khối dạng nang hỗn hợp, thường có thành dày với thành phần bên trong đồng nhất (homogeneous content). Trên siêu âm qua ngã âm đạo, u lạc nội mạc tử cung có thể được nhìn thấy như những nang thành dày với hồi âm thấp.


Hình 19. Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo và hình ảnh nội soi tương ứng trong thủ thuật cắt cắt bỏ u nang.

Trên MRI, u lạc nội mạc tử cung biểu hiện dưới dạng một khối hoặc nhiều khối với cường độ tín hiệu cường độ cao đồng nhất trên chuỗi T1W và T1-fatsat. T1-fatsat giúp phân biệt u lạc nội mạc tử cung với u quái dạng nang trưởng thành, thường chứa mỡ. Trên hình ảnh T2W, u lạc nội mạc tử cung có cường độ tín hiệu thấp (còn được gọi là bóng mờ) đến trung bình hoặc cao. Cường độ tín hiệu thấp phản ánh tình trạng tụ huyết (hemoconcentration) của u nang. U lạc nội mạc tử cung nói chung có một bao xơ dày với cường độ tín hiệu thấp trên T2W, do các đại thực bào chứa nhiều hemosiderin gây ra (hình 20).


Hình 20. Hình ảnh T2W và T1-fatsat của một u lạc nội mạc tử cung với giảm cường độ tín hiệu trên T2W (shading, tối), mức dịch-dịch trên T2W (hình bên trái) và máu tăng tín hiệu trên T1-fatsat (hình bên phải).


Hình 21. Những hình ảnh này là của một bệnh nhân bị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng phải (mũi tên màu vàng). Nó thể hiện tín hiệu trung gian trên T2W và cường độ tín hiệu cao trên T1-fatat. Ngoài ra còn có: Ứ dịch tai vòi (hydrosalpinx) với tín hiệu cao trên T2W và tín hiệu thấp trên T1-fatsat (mũi tên đỏ). Leiomyoma với cường độ tín hiệu thấp trên T2W và tín hiệu trung gian trên T1-fatsat (mũi tên xanh).


Hình 22. Một ví dụ khác về u nang lạc nội mạc tử cung. Hình ảnh T2W và hình ảnh T1-fatsat cho thấy một u nang với cục máu đông (thấp trên T2W, trung gian trên T1W). Đôi khi những cục máu đông này có kèm theo mô xơ trên mô bệnh học. Chúng có thể được nhận biết là những tổn thương có hình dạng không đều, giảm tín hiệu (trên T2W) được tìm thấy ở phần phụ thuộc của u nang lạc nội mạc tử cung. Trong trường hợp này cũng có ứ máu tai vòi (hematosalpinx) (mũi tên cong).


Hình 23. Hình ảnh T2W và T1-fatsat cho thấy một u nang lạc nội mạc tử cung của buồng trứng trái. Thành của u nang tín hiệu thấp trên T2W và T1W do hemosiderin.

Chẩn đoán phân biệt của u nang lạc nội mạc tử cung bao gồm: u nang cơ năng xuất huyết (hemorrhagic functional cysts), u sợi vỏ bào (fibrothecoma), u quái trưởng thành dạng nang (cystic mature teratoma), u nang buồng trứng (cystic ovarian neoplasm) và áp xe buồng trứng (ovarian abscess).


Hình 24. Chẩn đoán phân biệt u nang lạc nội mạc tử cung

6. Lạc nội mạc tử cung trong thành bụng (Abdominal wall endometriosis)

Việc cấy ghép nội mạc tử cung (endometrial implants) đã được báo cáo ở nhiều vị trí bất thường bên ngoài khung chậu bao gồm cả ngực. Lạc nội mạc tử cung ở thành bụng là vị trí phổ biến nhất của lạc nội mạc tử cung ngoài chậu và thường xảy ra sau khi mổ lấy thai (cesarean section). Siêu âm cho thấy một tổn thương đặc giảm âm ở thành bụng, thường chứa mạch máu bên trong khi khám Doppler năng lượng. Những phát hiện trên siêu âm này là không đặc hiệu và một loạt các chẩn đoán phân biệt nên được xem xét bao gồm các khối u như sarcoma, khối u xơ (desmoid tumor) hoặc di căn (metastasis) và các tổn thương không tân sinh (nonneoplastic) như u hạt (granuloma), thoát vị (hernia), tụ máu (hematoma) hoặc áp xe (abscess). Tuy nhiên, lạc nội mạc tử cung ở thành bụng luôn là mối quan tâm hàng đầu ở những bệnh nhân có khối thành bụng gần vết sẹo mổ lấy thai.


Hình 25. Lạc nội mạc tử cung ở thành bụng biểu hiện như một khối giảm âm không rõ ràng.

Các đặc điểm CT và MRI của lạc nội mạc tử cung ở thành bụng là không đặc hiệu, cả hai đều cho thấy một khối đặc ngấm thuốc ở trong thành bụng.


Hình 26. Hình ảnh MRI của một bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung ở thành bụng. Trên T2W, các tổn thương đồng tín hiệu với cơ với các ổ nhỏ có cường độ tín hiệu cao, cho thấy các tuyến nội mạc tử cung bị giãn. Chúng có cường độ tín hiệu cao nhẹ so với cơ trên hình ảnh T1-fatsat (mũi tên).

Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của lạc nội mạc tử cung ở thành bụng là đau theo chu kỳ hành kinh, nhưng bệnh nhân cũng có thể đau liên tục hoặc không đau.


Hình 27. Hình ảnh T2W axial cho thấy một trường hợp lạc nội mạc tử cung khác ở thành bụng.

7. Tài liệu tham khảo

  1. The endometriosis syndromes: a clinical classification in the presence of aetiological confusion and therapeutic anarchy

    by Ray Garry
    Hum. Reprod. (2004) 19 (4): 760-768.

  2. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation

    by Paula J. Woodward, Roya Sohaey and Thomas P. Mezzetti Jr. Januari 2001 RadioGraphics 21, 193-216.

  3. Endometriosis of the Posterior Cul-De-Sac: Clinical Presentation and Findings at Transvaginal Ultrasound

    by Jan-Hein Hensen and Julien Puylaert
    AJR 2009; 192:1618-1624

  4. Abdominal Wall Endometriosis: Clinical Presentation and Imaging Features with Emphasis on Sonography

    by Jan-Hein J. Hensen, Adriaan C. Van Breda Vriesman and Julien B. C. M. Puylaert. AJR March 2006 vol. 186 no. 3 616-620

  5. Posterior Cul-de-Sac Obliteration Associated with Endometriosis: MR Imaging Evaluation

    by Milliam L. Kataoka et al. March 2005 Radiology, 234, 815-823.

  6. Deep infiltrating endometriosis of the bowel: MR imaging as a method to predict muscular invasion.

    by Busard MP, van der Houwen LE, Bleeker MC, Pieters-van den Bos IC, Cuesta MA, van Kuijk C, Mijatovic V, Hompes PG, van Waesberghe JH.
    Abdominal Imaging 2011;Doi: 10.1007/s00261-011-9790-1

  7. MR imaging of bladder endometriosis and its relationship with the anterior uterine wall: experience in a tertiary referral centre.

    by Busard MP, Mijatovic V, Luchinger AB, Bleeker MC, Pieters-van den Bos IC, Schats R, van Kuijk C, Hompes PG, van Waesberghe JH.
    Eur J Radiol. 2011 Sep 9

Nguồn: Jan Hein van Waesberghe, Marieke Hazewinkel and Milou Busard (2011), Endometriosis – MRI detection, https://radiologyassistant.nl/abdomen/unsorted/endometriosis-mri-detection

HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM THAI QUÝ HAI (GUIDE FOR THE SECOND TRIMESTER ULTRASOUND)

Bs. Hoàng Văn Trung

Mục lục: 

1. Tóm tắt
2. Giới thiệu
3. Các mốc siêu âm thai quý hai
4. Nguyên tắc chung
5. Đầu thai nhi (Hình 1-6)
6. Mặt thai nhi (Hình 7-12)
7. Ngực và tim (Hình 13-30)
8. Bụng thai (Hình 31-36)
9. Hệ cơ xương khớp (Hình 37-47)
10. Giới tính (Hình 48-49)
11. Các cấu trúc khác (Hình 50-53)
12. Kết luận
13. Tài liệu tham khảo

———————————————————————————————-

1. Tóm tắt

Giới thiệu: Siêu âm thai quý 2 vẫn là một công cụ sàng lọc quan trọng để phát hiện các bất thường của thai nhi. Hướng dẫn bằng hình ảnh này cho siêu âm ba tháng giữa được thiết kế để hỗ trợ người siêu âm thực hiện một cuộc khảo sát chẩn đoán chất lượng cao cho thai nhi bằng cách chứng minh và mô tả các hình ảnh được khuyến nghị.
Phương pháp: Mỗi hình ảnh được thảo luận chi tiết và có sơ đồ đường được vẽ có liên quan để hỗ trợ việc xác định các đặc điểm quan trọng của hình ảnh đó. Có một mô tả về các mốc nổi bật và các phép đo liên quan.
Kết quả: Các tác giả hy vọng bài viết này có thể được dùng như một hướng dẫn hữu ích cho tất cả những người thực hiện siêu âm tam cá nguyệt thứ hai.

2. Giới thiệu

Siêu âm tam cá nguyệt thứ hai thường được thực hiện trong khoảng thời gian từ 18 đến 22 tuần thai. Trong lịch sử, siêu âm tam cá nguyệt thứ hai thường là lần quét định kỳ duy nhất được cung cấp trong thai kỳ và do đó dự kiến ​​sẽ cung cấp thông tin về tuổi thai (chỉnh sửa ngày dự sinh nếu cần thiết), số thai và đặc điểm đa thai, vị trí nhau thai và bệnh lý, cũng như phát hiện bất thường thai nhi. Nhiều bệnh nhân có một số lần siêu âm trong thai kỳ của họ với đánh giá độ mờ da gáy trong ba tháng đầu tiên và hiện tại trở nên phổ biến. Siêu âm tam cá nguyệt thứ hai bây giờ ít được yêu cầu để đánh giá ngày dự sinh hoặc phát hiện đa thai nhưng vẫn rất quan trọng để phát hiện bệnh lý nhau thai. Mặc dù đã có những tiến bộ trong phát hiện dị thường trong ba tháng đầu, đây vẫn là lần siêu âm quan trọng để phát hiện các bất thường của thai nhi. Để tối đa hóa tỷ lệ phát hiện, bằng chứng kết quả siêu âm nên được thực hiện bởi các nhà siêu âm được đào tạo bài bản trong việc phát hiện các bất thường của thai nhi.

3. Các mốc siêu âm thai quý hai

Hướng dẫn bằng hình ảnh này được cung cấp, mặc dù có một khối lượng lớn tài liệu về chủ đề này, rất khó để tìm thấy một ấn phẩm mô tả các mốc và phạm vi hình ảnh hữu ích nhất để tìm kiếm khi thực hiện siêu âm tam cá nguyệt thứ hai. Những hình ảnh này đều thu được trên các máy GE Health Voluson E8 hoặc 730 (GE Health, Sydney, Australia). Những hình ảnh được cung cấp là tiêu biểu. Một số khám xét có thể mang lại hình ảnh tốt hơn đáng kể trong các lần kiểm tra khác. Đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn có thể mang lại hình ảnh ít rõ ràng hơn nhiều. Các tác giả không gợi ý rằng một bài kiểm tra chỉ hoàn thành nếu tất cả các hình ảnh này được trình bày. Thay vào đó, chúng tôi đề nghị rằng mỗi mốc được dán nhãn có giá trị kiểm tra cẩn thận trong siêu âm ba tháng giữa. Mặc dù các tính năng quan trọng được mô tả nhưng nó nằm ngoài phạm vi của bài viết này để thảo luận về các bệnh lý liên quan của từng đặc điểm. Hướng dẫn này được trình bày đại khái theo thứ tự từ đầu đến chân, nhưng có thể được nhóm theo hệ thống cơ quan. Các nhà siêu âm sẽ được hưởng lợi từ một cách tiếp cận có hệ thống để đảm bảo rằng tất cả các cấu trúc được nhìn thấy ngay cả trong hoàn cảnh khó khăn, vì có thể bỏ lỡ một cấu trúc, đặc biệt là khi có các cử động của thai nhi.

Hồ sơ siêu âm

Rất hữu ích để có một số hồ sơ kiểm tra để tham khảo trong tương lai. Video clip hoặc ghi DVD có ưu điểm là cung cấp hình ảnh chuyển động, đặc biệt hữu ích khi đánh giá tim thai. Tuy nhiên, một loạt các hình ảnh tĩnh sẽ dễ dàng hơn để lưu trữ và tham khảo trong tương lai. Hình ảnh sẽ hiển thị rõ ràng thông tin nhận dạng như tên đầy đủ của bệnh nhân; ngày sinh; hồ sơ bệnh án hoặc số nhận dạng; ngày khám siêu âm; và địa điểm nơi kiểm tra đã được thực hiện (bệnh viện hoặc cơ sở y tế tư nhân), đảm bảo tuân thủ các yêu cầu pháp lý.

Sinh trắc học

Có một số phép đo để thực hiện trong quá trình siêu âm. Một số phép đo kích thước thai nhi nên được đưa vào báo cáo chính thức của mỗi lần kiểm tra. Các phép đo tối thiểu để báo cáo là: đường kính lưỡng cực (BPD), chu vi đầu (HC), chu vi bụng (AC) và chiều dài xương đùi (FL). Các chỉ số sinh trắc học khác có thể được báo cáo bao gồm: chiều dài xương cánh tay (HL), chiều dài xương mũi (NB), nếp gấp da gáy (NF), đường kính tiểu não (TCD), đường kính bể lớn hố sau và chiều dài cổ tử cung. Có thể sử dụng kết hợp các phép đo BPD và HC để tính ngày dự sinh ước tính (EDD).

4. Nguyên tắc chung

Nhiều bộ cấu hình được cài đặt trước của máy siêu âm là sự điều chỉnh tối ưu của độ phân giải và độ bền bỉ và điều quan trọng là phải có sẵn bộ tùy chỉnh có độ phân giải cao. Một bộ tùy chỉnh riêng biệt với tốc độ khung hình cao hơn và độ tương phản cao hơn rất hữu ích cho hình ảnh tim thai. Khi chụp ảnh, cấu trúc quan tâm sẽ chiếm khoảng 75% màn hình để tối đa hóa độ phân giải. Write zoom (thu nhận trước) là chế độ zoom được lựa chọn vì nó có độ phân giải cao hơn read zoom (thu nhận sau).

Do nguy cơ ảnh giả, thường hữu ích khi quan sát các cấu trúc chính trong ít nhất hai mặt phẳng. Các kỹ thuật đo lường được đề xuất ở đây là các kỹ thuật được chấp nhận rộng rãi, tuy nhiên một số biểu đồ có thể sử dụng các kỹ thuật khác nhau và mỗi nhà khai thác nên đo theo các biểu đồ được thỏa thuận ở nơi làm việc và dân số của chính họ.

Đánh giá nước ối thường chủ quan nhưng chỉ số khoang ối lớn nhất hoặc chỉ số ối (AFI) có thể được sử dụng nếu có lo ngại về lượng nước ối dư hoặc không đủ.

Chuyển động của thai nhi nên được quan sát và nhận xét. Điều cần thiết là phải xem sự gập hoặc duỗi chi ít nhất một lần trong quá trình quét để giảm nguy cơ bỏ sót chứng co cứng khớp. Tương tự việc Quan sát sự mở bàn tay để loại trừ các ngón tay nắm chặt là rất quan trọng để loại trừ một số hội chứng.

5. Đầu thai nhi

Các mặt phẳng axial chuẩn của não bao gồm đường kính lưỡng đỉnh, mặt phẳng ngang não thất và mặt phẳng tiểu não (Hình 1-3). Nhiều phép đo của thai nhi được lấy từ các mặt phẳng này bao gồm cả BPD và HC. Các phép đo của tiểu não, hố sau và nếp mờ da gáy có thể hữu ích. Các hình ảnh khác của đầu có thể tăng giá trị bao gồm mặt phẳng mid sagittal để xem cấu trúc não ở đường giữa, coronal tiểu não và coronal của mặt (Hình 4-6).

Hình 1: Mặt phẳng đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal diameter plane)

Đây là một mặt cắt ngang của đầu thai nhi thu được ở mức đồi thị. Tiểu não, hốc mắt và tai không nên được nhìn thấy trong mặt cắt này. Liềm não được đặt nằm ngang và cách đều xương đỉnh hai bên để tránh hiện tượng đầu lọt nghiêng (acynclitism, đầu nghiêng sang một bên). Người siêu âm nên tìm một mặt cắt đối xứng cho cả hai bán cầu. Cấu trúc echo dày ở đường giữa đại diện cho liêm não bị chia cắt ở phần ba trước bởi vách trong suốt (CSP, cavum septum pellucidum). Đằng sau vùng giữa liềm não là một đường chẻ mỏng đại diện cho não thất ba (third ventricle) thường được nhìn thấy.

Phép đo BPD thu được từ bờ ngoài bản sọ ngoài đến bề trong bản sọ trong, vuông góc với liềm não ở vị trí có đường kính tối đa. HC được đo như một hình elip xung quanh bờ ngoài xương sọ. Cả hai phép đo này có thể được sử dụng để xác nhận tuổi thai. Chu vi đầu nhỏ hơn 3 độ lệch chuẩn (3 standard deviations) so với giá trị trung bình có thể chỉ ra tật đầu nhỏ (microcephaly).

Những khoảng trống âm nhỏ trong đường viền xương sọ đại điện cho đường khớp sọ (khớp khâu, skull sutures). Hộp sọ phải có hình bầu dục bình thường, xương thái dương không bị lõm và không có gập góc gần đường chỉ khâu. Đậm độ xương bình thường của hộp sọ nên có nhiều hồi âm hơn liềm não.


Hình 1.
Mặt phẳng đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal diameter plane)

1. Đo đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal diameter)
2. Vách trong suốt (Cavum Septum pellucidum)
3. Đồi thị (Thalami)
4. Khớp khâu giảm âm (Hypoechoic skull sutures_
5. Não thất III (Third Ventricle)
6. Đám rối mạch mạc (Choroid)
7. Sừng sau não thất bên (Posterior Lateral ventricle)
8. Thể chai (Corpus callosum)

Hình 2: Mặt cắt ngang qua não thất (Transventricular plane)

Hình ảnh này cắt ngang đầu ở ngay phía trên mặt phẳng đo BPD, ở mức sừng chẩm não thất bên nhưng vẫn có thể hiện diện vách trong suốt. Hình ảnh thường cho thấy một chiều dài đáng kể của đám rối màng mạch so với ở ngang mức đồi thị.

Não thất bên được đo bằng cách đo từ thành trong đến thành trong ở mức đám rối mạch mạch. Não thất bên phải được đo ở góc phải với liềm não. Ở thai từ 15 đến 40 tuần, từ 10 mm trở lên được coi là bất thường.

Có thể thuận lợi khi đo não thất ở phía gần đầu dò cũng như não thất ở xa. Đặt đầu dò để liềm não khoảng 15° sang ngang có thể tạo thuận lợi cho cho hình ảnh não thất phía gần.



Hình 2.
Mặt cắt ngang qua não thất (Transventricular plane). Hình ảnh phía dưới bên phải chứng minh rằng việc nghiêng đầu thai nhi có thể cải thiện hình ảnh não thất bên phía gần đầu dò (near field lateral ventricle).

1. Sừng sau não thất bên phía gần đầu dò (Near field posterior horn of lateral ventricle)
2. Đám rối mạch mạc (Choroid)
3. Sừng sau não thất bên phía xa đầu dò (Far field posterior horn of lateral ventricle)
4. Vách trong suốt (Cavum Septum Pellucidum, CSP)
5. Thể chai (Corpus callosum, CC)

Hình 3: Vách trong suốt (Cavum septum pellucidum)

Sẽ có lợi khi xem xét cẩn thận vách trong suốt để đảm bảo phân biệt với não thất III (third ventricle) và để xác định thể chai (corpus callosum). Ngay phía trước vách trong suốt thường có một cấu trúc giảm âm nhỏ hình chữ ‘U’ đại diện cho các lá trước của thể chai (leaflets of the corpus callosum). Vách trong suốt là một mốc quan trọng cho sự phát triển của thể chai, nếu nó không được nhìn thấy thì sẽ có nguy cơ mắc một loạt các bất thường về não.


Hình 3.
Vách trong suốt (Cavum septum pellucidum). Thể chai được nhìn thấy như vùng giảm âm phía trước vách trong suốt.

Hình 4: Mặt cắt tiểu não (Cerebellar plane)

Mặt phẳng này thấp hơn mặt cắt BPD với đầu dò nghiêng về phía sau của hố sau. Mặt phẳng chính xác khi có thể quan sát được đồi thị (thalami) và vách trong suốt trong cùng một mặt phẳng với tiểu não.
Tiểu não là một cấu trúc hình quả tạ (dumbbell shaped structure), có các thùy đối xứng. Thùy nhộng trung tâm (central vermis) có hồi âm tăng nhẹ một chút so với các thùy bên (lateral lobes).

Đường kính ngang tiểu não (trans‐cerebellar diameter) là số đo lớn nhất trên ngang qua tiểu não, vuông góc với liềm não (perpendicular to the falx). Kích thước tiểu não tính bằng milimet tương quan với tuần tuổi thai cho đến 20 tuần và sau đó kích thước của nó sẽ lớn hơn tuần thai. Tiểu não có kích thước nhỏ hơn 2 mm so với tuần tuổi thai là một phát hiện đáng lưu tâm (concerning finding).

Bể lớn (cisterna magna) có thể được đo từ rìa sau của thùy nhộng tiểu não (cerebellar vermis) đến mặt trong của xương chẩm (inside of occipital bone) ở đường giữa (the midline). Số đo 2-10 mm là bình thường trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.

Nếp mờ da gáy (nuchal fold) được thực hiện từ bờ da (outer skin line) đến bờ ngoài xương (outer bone) ở đường giữa. Dưới 6 mm được coi là bình thường cho đến 22 tuần.

Khi đo nếp mờ da gáy, đặt đầu dò nghiêng ~15° so với liềm não có thể cho hình ảnh của đường da và xương sắc nét hơn (sharper image of skin line and bone). Điều này có thể giảm thiểu khả năng tạo ra ảnh giả bề rộng chùm tia làm cho phép đo nếp gấp da gáy dày hơn.


Hình 4.
Mặt cắt tiểu não (Cerebellar plane)

1. Vách trong suốt (Cavum Septum Pellucidum)
2. Thùy tiểu não (Cerebellar lobes)
3. Thùy nhộng tiểu não (Cerebellar vermis)
4. Bể lớn (Cisterna Magna)
5. Nếp mờ da gáy (Nuchal Fold)
6. Cuống não (Cerebral peduncles)
7. Liềm não (Falx)
8. Đồi thị (Thalami)

Hình 5: Thể chai (Corpus callosum)

Đây là hình ảnh mid‐sagittal qua đầu thai nhi. Mặt phẳng mid‐sagittal thường có thể quan sát phần lớn chiều dài của của thể chai. Có thể tạo thuận lợi cho việc quan sát thể chai bằng cách cố gắng xoay đầu dò để quét qua vùng thóp trước (anterior fontanelle). Thể chai kết kết nối bán cầu não trái và bán cầu não phải. Nó nằm cao hơn vách trong suốt và kéo dài về phía sau như một đường giảm âm (hypoechoic line). Sự hiện diện của thể chai có thể được xác nhận bằng Doppler màu của động mạch quanh thể chai (pericallosal artery).


Hình 5.
Thể chai (Corpus callosum).

1. Thể chai (Corpus callosum)
2. Vách trong suốt (Cavum Septum Pellucidum)
3. Xương mũi (Nasal bone)

Hình 6: Mặt cắt coronal tiểu não (Coronal cerebellum)

Đây là mặt phẳng coronal qua mặt sau đầu thai nhi. Hình ảnh này có thể hữu ích để chứng minh độ sâu bình thường của thùy nhộng tiểu não (normal depth of the cerebellar vermis). Các thùy của tiểu não (cerebellar lobes) phải có kích thước bằng nhau. Thùy nhộng tiểu não phải lớn hơn 1/2 chiều cao của các thùy.


Hình 6.
Mặt cách coronal tiểu não (Coronal cerebellum).

1. Thùy tiểu não (Cerebellar lobe)
2. Thùy nhộng tiểu não (Cerebellar vermis)
3. Liềm não (Falx)
4. Sừng sau não thất bên (Posterior horn of lateral ventricle)
5. Bể lớn (Cisterna magna)

6. Mặt thai nhi

Các cấu trúc trên khuôn mặt (facial structures) có thể được kiểm tra theo cả chiều coronal and axial. Hốc mắt, mũi và miệng cần được quan sát riêng biệt (Hình 7-11). Các khu vực cần được chú ý đặc biệt là kích thước và sự sắp xếp của mắt cũng như môi trên (được quan sát tốt nhất trong hai mặt phẳng). Có một số kỹ thuật siêu âm đã được đề xuất để cải thiện việc phát hiện các bất thường trên khuôn mặt bao gồm đo các góc trên khuôn mặt và kỹ thuật siêu âm 3D, những kỹ thuật này thường được sử dụng khi có nghi ngờ về bất thường hơn là siêu âm thường quy và vượt quá phạm vi của bài báo này. Xương mũi ngắn (shortening of the nasal bone) hay giảm sản (hypoplasia) của xương mũi có liên quan đến hội chứng Down (Hình 12).

Hình 7: Mặt phẳng coronal hốc mắt (Coronal orbits)

Đây là hình ảnh coronal phía sau khuôn mặt, qua hai hốc mắt. Các hốc mắt phải có kích thước bằng nhau với khoảng cách gian hốc mắt xấp xỉ bằng chiều rộng của mỗi hốc mắt (chia mặt thành 3 phần). Các thủy tinh thể có thể được xem như những vòng tròn ở trung tâm không được có hồi âm bên trong. Mờ thủy thể tinh (lens opacity) có thể cho thấy bệnh đục thủy tinh thể bẩm sinh (congenital cataracts).


Hình 7.
Mặt phẳng coronal hốc mắt (Coronal Orbits)

1. Ổ mắt (Orbit)
2. Thủy tinh thể của mắt (Lens of the eye)
3. Sống mũi (Nasal bridge)

Hình 8: Mặt phẳng coronal của các môi và mũi (Coronal lips and nose)

Hình ảnh này thu được bằng cách di chuyển đầu dò về phía trước từ mặt phẳng coronal hốc mắt đến chính diện của khuôn mặt (very front of the face). Hình ảnh này cho thấy hai lỗ mũi và một môi trên nguyên vẹn riêng rẽ. Việc có thể quan sát phần chóp (the tip) của cả bốn cấu trúc (mũi, môi trên, môi dưới và cằm) trong cùng một hình coronal khiến tật hàm nhỏ (micrognathia) sẽ dễ dàng phát hiện ra nếu hiện diện.


Hình 8.
Mặt phẳng coronal của các môi và mũi (Coronal lips and nose).

1. Hai lỗ mũi (Two nostrils)
2. Môi trên (Upper lip)
3. Môi dưới (Lower lip)
4. Cằm (Chin)

Hình 9: Hình ảnh axial hốc mắt và các thấu kính (Axial orbit and lenses)

Đây là mặt cắt ngang của mặt thai nhi mặc dù cũng là mặt phẳng hốc mắt. Khuôn mặt cần được nhìn lên để có quan sát tốt nhất. Các hốc mắt phải có kích thước xấp xỉ bằng nhau và cách đều nhau. Chiều rộng của sống mũi (nasal bridge) giữa mỗi hốc mắt phải xấp xỉ bằng đường kính của mỗi hốc mắt – chia khuôn mặt thành ba phần.


Hình 9.
Hình ảnh axial hốc mắt và các thấu kính (Axial orbit and lenses)

1. Hốc mắt (Orbit)
2. Thấu kính (Lens)
3. Sống mũi (Nasal bridge)

Hình 10: Môi trên và vòm miệng (Upper lip and palate)

Đây là hình ảnh cắt ngang qua môi trên và khẩu cái cứng. Nó cho thấy một đường da nguyên vẹn (intact skin line) của môi trên (không có khe hở, no cleft). Đằng sau là khẩu cái cứng nguyên vẹn tăng âm; điều này xác nhận đầy là mặt phẳng chính xác và rất hữu ích để phân biệt sự liên quan của vòm miệng nếu bị sứt môi (cleft lip). Khẩu cái cứng có các vùng bên trong giảm hồi âm đại diện (internal areas of reduced echogenicity) cho các hốc răng (tooth sockets). Hình ảnh này không loại trừ khe hở khẩu cái mềm (cleft of the soft palate) hoặc khe hở vòm thứ phát (secondary hard palate).


Hình 10.
Môi trên và vòm miệng (Upper lip and palate)

1. Môi trên (Upper lip)
2. Khẩu cái cứng / vòm việm (Hard palate).

Hình 11: Môi dưới và xương hàm dưới (Lower lip and mandible)

Đây là hình ảnh cắt ngang (transverse image) thu được từ mặt cắt qua môi dưới và hàm dưới (cross section through the lower lip and jaw). Hình ảnh cho thấy một đường viền hàm dưới còn nguyên vẹn (intact lower jaw line). Độ rộng của hàm dưới phải tương tự với độ rộng của hàm trên và có thể bị giảm do tật hàm nhỏ (micrognathia). Một lần nữa các hốc răng phải rõ ràng.


Hình 11.
Môi dưới và xương hàm dưới (Lower lip and mandible)

1. Môi dưới (Lower lip)
2. Hàm dưới (Mandible)

Hình 12: Nét mặt và xương mũi (Profile and nasal bone)

Đây là hình ảnh mid‐sagittal được chụp tốt nhất với góc của khuôn mặt ở khoảng 45°. Đường da trên mũi phải gần nằm ngang (close to horizontal). Góc này ra sau nhẹ so với góc xem thể chai. Cần quan sát khoảng hở nhẹ giữa xương mũi và xương trán để giúp xác định độ dài của xương mũi.

Có thể đo được toàn bộ chiều dài của xương mũi đã cốt hóa tăng âm (echogenic calcified nasal bone). Bách phân vị 2.5th (2.5th centile) trong giới hạn cho phép đo xương mũi đã được báo cáo là 4.4 mm ở tuần 18 và 5 mm ở tuần 20. Các tác giả khác đã sử dụng bội số 0.75th (0.75th multiples) là 3.6 mm ở tuần 18 và 4 mm ở tuần 20. Xương mũi giảm sản có liên quan đến tăng nguy cơ mắc Hội chứng Down.

Không được có trán dô (frontal bossing), không được trán dốc (sloping forehead). Đầu mũi (tip of the nose), môi trên, môi dưới và cằm phải thẳng hàng theo cùng một đường tưởng tượng (imaginary line). Nếu cằm nằm sau đường tưởng tượng này đáng kể thì nghi ngờ có tật hàm nhỏ (micrognathia).


Hình 12. Nét mặt và xương mũi (Profile and nasal bone)

1. Xương mũi (Nasal bone)
2. Mũi (Nose)
3. Hàm dưới (Mandible)
4. Khẩu cái cứng / vòm việm (Hard palate)

7. Ngực và tim

Điều quan trọng là phải xác định vị trí (establish situs). Cả tim và dạ dày sẽ được nhìn thấy ở bên trái thai nhi. Việc xác định vị trí có thể gây nhầm lẫn, đặc biệt là đối với những người đang học do tư thế của thai nhi thay đổi (variable fetal positions).

Hình 13: Kỹ thuật Cordes (Cordes Technique)

Một phương pháp để xác nhận vị trí nội tạng (đôi khi được gọi là kỹ thuật Cordes) đã được chứng minh là hữu ích trong các tình huống bình thường và bất thường. Kỹ thuật là hướng đầu thai nhi về phía bên phải của màn hình siêu âm với thai nhi nằm ngang màn hình. Từ vị trí bắt đầu này, xoay đầu dò 90° theo chiều kim đồng hồ để thu được hình ảnh cắt ngang của thai nhi qua tim thai. Nếu bàn tay trái của người điều khiển được đặt trước màn hình siêu âm ở vị trí hình chữ ‘L’ với các đầu ngón tay hướng về phía xương ức của thai nhi và lòng bàn tay đặt trên cột sống của thai nhi, thì ngón tay cái lúc này sẽ hướng về bên trái của thai nhi.


Hình 13.
Kỹ thuật Cordes (Cordes Technique). Người vận hành đặt bàn tay trái của mình trước màn hình với lòng bàn tay trên cột sống và các ngón tay chỉ vào xương ức – ngón cái của bàn tay trái lúc này sẽ chỉ về hướng bên trái của thai nhi.

Cả hai nửa cơ hoành (hemidiaphragms) đều có thể được quan sát bằng mặt phẳng sagittal (Hình 14 và 15). Các trường phổi (lung fields) nên được kiểm tra cẩn thận để tìm các vùng có nang hoặc phản âm (cystic or echogenic areas).

Hình 14: Cơ hoành và phổi (Diaphragm and lungs)

Hình ảnh sagittal này cho thấy các cơ hoành còn nguyên vẹn (intact diaphragms) ở mỗi bên, đặc biệt là phía sau gần cột sống, một vị trí phổ biến cho các khiếm khuyết cơ hoành (diaphragmatic defects). Dạ dày có thể nhìn thấy bên dưới và tim ở trên cơ hoành. Nó cũng có lợi khi xác định các trường phổi xuất hiện đồng nhất để cố gắng loại trừ các tổn thương phổi phản âm hoặc có nang.


Hình 14.
Cơ hoành và phổi (Diaphragm and lungs).

1. Dạ dày (Stomach)
2. Cơ hoành (Diaphragm)
3. Tim (Heart)
4. Hai phổi (Lungs)

Hình 15: Vị trí trên coronal (Coronal situs)

Đây là mặt cắt coronal qua lồng ngực và bụng (thorax and abdomen). Tim và dạ dày được quan sát thấy ở cả hai bên cơ hoành trái như một đường nguyên vẹn ở giữa.


Hình 15.
Vị trí trên coronal (Coronal situs)

1. Dạ dày (Stomach)
2. Tim (Heart)
3. Xương vai (Scapula)
4. Cơ hoành (Diaphragm)
5. Mào chậu (Iliac crest)

Hình 16: Vị trí mặt cắt bụng (Abdominal situs)

Hình ảnh này là một mặt cắt ngang qua vùng bụng trên (upper abdomen) ngay dưới hình ảnh bốn buồng của tim (four‐chamber view of the heart). Nó là cùng một phần hoặc ngay trên mức của mặt cắt đo chu vi bụng (abdominal circumference).
Dạ dày là một cấu trúc chứa dịch ở bên trái không được vượt qua đường giữa sang bên phải. Động mạch chủ nằm ngay trước cột sống, hơi chếch về bên trái cột sống. Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) nằm trước và bên phải động mạch chủ.


Hình 16.
Vị trí mặt cắt bụng (Abdominal situs)

1. Dạ dày (Stomach)
2. Động mạch chủ (Aorta)
3. Tĩnh mạch chủ dưới (IVC, inferior vena cava)
4. Cột sống (Spine)

Tim là cơ quan khó đánh giá do kích thước, chuyển động nhanh và có nhiều bộ phận nhỏ cấu thành. Thật không may, nó cũng là một vị trí phổ biến cho những bất thường. Đây là vùng được thực hiện tốt nhất với siêu âm thời gian thực hoặc được lưu dưới dạng video clip. Cũng như các cấu trúc bên trong tim, người khám phải chắc chắn rằng tim được đặt đúng vị trí ở bên trái của lồng ngực, với vách liên thất ở một góc 45° và có kích thước bình thường.

Các hình ảnh axial trình bày ở đây dựa trên năm mặt phẳng qua trục ngắn của tim (Hình 17-24). Các mặt phẳng này cũng có thể được đánh giá bằng Doppler màu hoặc Doppler năng lượng. Mặt phẳng sagittal của ngực cũng có thể được sử dụng để hiển thị các mạch máu của thai nhi (Hình 25-28). Nhịp tim nên được ghi lại trong suốt thời gian quét để tìm ra các rối loạn nhịp tim và có thể được ghi lại (Hình 29). Mặt phẳng bổ sung của hệ thống tĩnh mạch trở về tâm nhĩ phải (systemic venous return to the right atrium) có thể dễ dàng thu được (Hình 30).

Hình 17 và 18: Mặt cắt 4 buồng (Four chamber view)

Đây là mặt phẳng axial qua phần dưới của ngực thai nhi (fetal chest). Hình ảnh chế độ B-mode tốt nhất thu được với đỉnh được hướng lên trên. Lấy đủ chiều dài của xương sườn ở mỗi bên là một kỹ thuật tốt để tránh mặt cắt bị xiên.

Có một số lượng lớn các đặc điểm để quan sát trong hình ảnh này, mỗi đặc điểm nên được xem xét riêng biệt.
1. Kích thước tim bằng ~ 1/3 kích thước của lồng ngực.
2. Trục của vách liên thất nghiêng về bên trái ~ 45°.
3. Mặt trái và phải của trái tim có kích thước tương đương nhau. Cả tâm thất trái và phải mở rộng đến đỉnh tim và có chiều rộng xấp xỉ bằng nhau ở mức của van nhĩ thất (atrio‐ventricular valves).
4. Điểm mấu chốt của tim thể hiện sự sắp xếp lệch nhau của các van nhĩ thất. Van bên phải (ba lá, tricuspid) gần đỉnh tim hơn van bên trái (hai lá, mitral).
5. Van đóng mở bình thường không có hồi âm khu trú hoặc dày lá van (no focal valve echogenicities or thickening).
6. Tâm thất phải có dải điều hòa ở đỉnh (moderator band at the apex), gần xương ức nhất.
7. Tâm nhĩ trái có các tĩnh mạch phổi đổ vào.
8. Có thể nhìn thấy lá van lỗ bầu dục (foramen ovale leaflet) di chuyển trong tâm nhĩ trái, không quá nửa đường vào khoang tâm nhĩ (no more than half way into the atrial cavity).
9. Có một mạch duy nhất (động mạch chủ xuống, descending aorta) nằm sau tim ngay bên trái đường giữa (được xác định bởi trung tâm cốt hóa của thân sống).
10. Đôi khi có một ít dịch trong khoang màng ngoài tim (pericardial sac), có một viền mỏng là tràn dịch sinh lý (lên đến 2 mm). Doppler màu được thực hiện tốt nhất với vách ngăn giữa nằm ở giữa 45° và nằm ngang. Điều này cho phép cải thiện Doppler phát hiện dòng chảy.

Cài đặt Doppler (Doppler settings) cần phải đủ để chứng minh khiếm khuyết vách liên nhĩ sinh lý của lỗ bầu dục (physiological atrial septal defect of the foramen ovale) và sự lấp đầy máu hoàn toàn của tâm thất.


Hình 17.
Mặt cắt bốn buồng tim (Four chamber view of heart)

1. Thất phải (Right ventricle, RV)
2. Dải điều hòa (Moderator band)
3. Tâm thất trái (Left ventricle, LV)
4. Nhĩ trái (Left atrium, LA)
5. Lỗ bầu dục (Foramen ovale)
6. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
7. Các xương sườn (Ribs)
8. Các tĩnh mạch phổi (Pulmonary veins)
9. Nhĩ phải (Right atrium, RA)


Hình 18.
Mặt cắt bốn buồng với dòng máu – vách ngăn tâm thất. Dòng chảy màu được nhìn thấy vào cả hai tâm thất, tất cả đến đỉnh tim. Dòng chảy cho thấy chảy ngang qua lỗ bầu dục.

Hình 19 và 20: Đường ra thất trái (Left ventricular outflow tract, LVOT)

Từ mặt cắt bốn buồng, xoay đầu dò một chút về phía vai phải và di chuyển nhẹ đầu dò theo hướng đầu. Mặt phẳng này sẽ chứng minh động mạch chủ phát sinh từ tâm thất trái; thành giữa của nó phải được nhìn thấy liên tục với vách liên thất để loại trừ động mạch chủ cưỡi ngựa (aortic override). Thường thì van động mạch chủ có thể được nhìn thấy đóng mở ở trung tâm của mạch máu. Động mạch chủ lên hướng về vai phải và quay ngược lại sang trái ở mức cao hơn tạo thành cung động mạch chủ (aortic arch).
Doppler có thể được sử dụng để chứng minh không có dòng nhiễu (turbulence) qua van động mạch chủ và để đảm bảo rằng nó có hướng chính xác của dòng chảy qua van này.


Hình 19.
Đường ra thất trái (Left ventricular outflow tract)

1. Thất phải (Right ventricle)
2. Thất trái (Left ventricle)
3. Xương sườn (Rib)
4. Cột sống (Spine)
5. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
6. Nhĩ trái (Left atrium), chóp của phần phụ (tip of appendage)
7. Nhĩ phải (Right atrium)
8. Động mạch chủ lên (Ascending aorta), chỉ có thể nhìn thấy đầu van động mạch chủ nằm giữa van này và nhĩ trái (can just see tip of the aortic valve between this and the left atrium)


Hình 20.
Đánh giá đường ra thất trái bằng Doppler. Dòng chảy hướng thuận (forward flow) được nhìn thấy qua van động mạch chủ mà không có nhiễu loạn rõ ràng (no obvious turbulence)

Hình 21 và 22: Đường ra thất phải (Right ventricular outflow tract, RVOT)

Vẫn trong một mặt cắt axial di chuyển xa hơn về phía đầu (cephalic) từ mặt cắt bốn buồng. Thân phổi (pulmonary trunk) xuất phát từ tâm thất phải nằm sát với xương ức, nó có hướng ngược về phía cột sống. Thân phổi chia thành ống động mạch (ductus arteriosus) tiếp tục hướng thẳng về phía cột sống ở đường giữa; và động mạch phổi phải uốn cong phía sau động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ lên (superior vena cava, SVC). Động mạch phổi trái thường không nhìn thấy trong mặt phẳng này; nó có hướng thâp hơn. Sự phân đôi của thân phổi thành ống động mạch và động mạch phổi phải là rất quan trọng để chứng minh rằng mạch phát sinh từ thất phải sẽ đi đến phổi.


Hình 21.
Đường ra thất phải (Right ventricular outflow tract)

1. Thất phải (Right ventricle)
2. Van phổi (Pulmonary valve)
3. Thân phổi (Pulmonary trunk)
4. Ống động mạch (Ductus arteriosus)
5. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
6. Động mạch phổi phải (Right pulmonary artery)
7. Tĩnh mạch chủ trên (Superior vena cava)
8. Động mạch chủ lên (Ascending aorta)
9. Nhĩ phải (Right atrium)


Hình 22.
Đánh giá Doppler đường ra thất phải. Không thấy hình ảnh nhiễu (no turbulence) qua van động mạch phổi, hướng dòng chảy xuống ống động mạch là đúng.

Hình 23 và 24: Mặt cắt ba mạch máu khí quản (Three vessels and trachea view, 3VT)

Đây là mặt phẳng ngang cao nhất (highest transverse plane) để đánh giá tim thai. Di chuyển đầu dò xa hơn về phía đầu ừ mặt cắt đường ra thất phải (from the right ventricular outflow tract view), duy trì mặt cắt axial. Hình ảnh ba mạch máu, từ trái sang phải: đỉnh của cung phổi (the top of the pulmonary arch), cung động mạch chủ (aortic arch) và tĩnh mạch chủ trên (SVC). Khí quản (trachea) nằm ở bên phải của động mạch chủ và phía sau SVC và có các thành (walls) có hồi âm hơn so với các mạch máu khác.
Một hình chữ ‘V’ được tạo bởi động mạch chủ và ống động mạch, hai thành phần này giao nhau tại ‘đầu chữ V’; động mạch chủ lúc này hướng về phía vai trái. Chiều rộng của ống động mạch lớn hơn một chút so với chiều rộng của động mạch chủ. Trong khoảng 1% số thai nhi có thể thấy một động mạch dưới đòn phải lạc chỗ (aberrant right subclavian artery) đi qua phía sau khí quản về phía vai phải, điều này có liên quan đến việc tăng nguy cơ trisomy 21.


Hình 23.
Mặt cắt ba mạch máu khí quản (Three vessels and trachea view, 3VI).

1. Cung phổi (Pulmonary Arch)
2. Cung động mạch chủ (Aortic Arch)
3. Tĩnh mạch chủ lên (SVC)
4. Khí quản (Trachea)
5. Cột sống (Spine)
6 Xương sườn (Rib)


Hình 24.
Mặt cắt ba mạch máu khí quản (Three vessels and trachea view, 3VI), đánh giá Doppler. Hướng chính xác của dòng chảy (ra khỏi tim) được chứng minh trong cả động mạch chủ và ống động mạch.

Hình 25 và 26: Cung động mạch chủ (Aortic arch)

Đây là mặt phẳng sagittal chếch (oblique sagittal view). Cung động mạch chủ phát sinh từ giữa tim và có hình dạng ‘gậy đi bộ, walking stick’ cong về phía vòm của nó. Ba mạch máu đầu và cổ (three head and neck vessels) phát sinh từ động mạch chủ. Vòm (arch) có thể được nhìn thấy liên tục với động mạch chủ xuống mà không có sự gián đoạn hoặc thu hẹp vòm (no arch interruption or narrowing) gợi ý hẹp eo động mạch chủ (coarctation).
Đánh giá Doppler nên nhằm chứng minh động mạch chủ có tín hiệu màu lấp đầy hoàn toàn (complete filling of the aorta with color) và dòng chảy xuôi ra khỏi tim mà không có ảnh nhiễu (forward flow away from the heart with no obvious turbulence). Đổ đầy ba mạch máu đầu và cổ là lý tưởng nhưng không phải lúc nào cũng thu được.


Hình 25.
Cung động mạch chủ (Aortic arch)

1. Cung động mạch chủ (Aortic arch)
2. Ba mạch máu đầu và cổ phát sinh từ động mạch chủ (Three head and neck vessels arise from the aorta)
3. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
4. Cột sống (Spine)
5 Tim (Heart)


Hình 26.
Cung động mạch chủ, đánh giá Doppler (Aortic arch, Doppler assessment). Không thấy nhiễu (turbulence) trong vòm (arch), các mạch máu đầu và cổ được xác định rõ.

Hình 27 và 28: Cung ống động mạch (Ductal arch)

Đây là mặt cắt mid‐sagittal của lồng ngực thai nhi, tốt nhất thu được khi thai nhi nằm ngửa (fetus lying supine). Bóng từ cột sống có thể làm cho mặt cắt này khó có được khi thai nhi nằm sấp (fetus is prone). Cung ống động mạch đi thẳng ngược về phía cột sống mà không có mạch máu đầu và cổ phát sinh từ nó.
Ống động mạch liên tục với động mạch chủ xuống. Trái ngược với hình dạng cong của cung động mạch chủ, ống động mạch có hình dạng ‘gậy khúc côn cầu, hockey stick’. Van phổi thường có thể thấy đóng hoặc mở.


Hình 27.
Cung ống động mạch (Ductal arch)

1. Cung ống động mạch phát sinh phía trước từ tim (Ductal arch arises anteriorly from the heart)
2. Van phổi (Pulmonary valve)
3. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
4. Tim (Heart)


Hình 28.
Cung ống động mạch, đánh giá Doppler (Ductal arch, Doppler assessment). Cho thấy dòng chảy ra khỏi tim mà không có sự hỗn loạn (turbulence) hoặc dòng chảy ngược (reverse flow) và không có các nhánh hướng về cổ (no tributaries directed towards the neck).

Hình 29: Nhịp tim thai (Fetal heart rate)

Nhịp tim (heart rate) có thể được quan sát trong suốt quá trình đánh giá tim thai. Việc thực hiện đo nhịp tim chính thức chỉ là nhịp tim thai nhanh và có sự thay đổi nhịp tim đáng kể, đặc biệt là với các cử động của thai nhi. Nhịp tim có thể được đo bằng chế độ M-mode hoặc sóng Doppler xung (pulse wave Doppler). Sóng xung (Pulse wave) có một lợi ích bổ sung là cho phép mẹ điều chỉnh nhịp tim (allowing the mother to heart the heartbeat) nhưng liên quan đến mức năng lượng cao hơn (higher energy levels).
Có thể thu được thêm thông tin bằng cách đặt chế độ M-mode qua cả tâm thất và tâm nhĩ để biểu thị nhịp tim ở cả hai cấu trúc. Nhịp tim cơ bản bình thường của thai nhi trong tam cá nguyệt thứ hai là 120-160 nhịp mỗi phút. Tần số đều đặn nên được là nên có.


Hình 29.
Nhịp tim thai nhi (Fetal heart rate) trên chế độ M-mode.

Hình 30: Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải (SVC & IVC into the right atrium)

Đây là hình ảnh tùy chọn không thường xuyên được đưa vào siêu âm thường quy nhưng rất dễ lấy và hữu ích khi đánh giá các bất thường tiềm ẩn (evaluating potential abnormalities). Hình ảnh thu được bằng mặt phẳng para‐sagittal nằm ngay bên phải đường giữa (midline) và ngay bên phải của mặt cắt cung ống động mạch. Cả tĩnh mạch chủ trên và dưới đều có thể được nhìn thấy đi vào tâm nhĩ phải; điều này có thể được xác nhận với đánh giá Doppler màu.


Hình 30.
Tĩnh mạch chủ trên và dưới (SVC & IVC)

1. Tĩnh mạch chủ trên (Superior vena cava)
2. Nhĩ phải (Right atrium)
3. Tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava)
4. Cơ hoành (Diaphragm)
5. Cột sống (Spine)

8. Bụng thai nhi (The fetal abdomen)

Chu vi bụng (abdominal circumference) là một phép đo sinh trắc học tiêu chuẩn (standard biometry measurement ) (Hình 31). Chỗ bám của dây rốn (umbilical cord insertion) nên được siêu âm để tìm các dị tật thành bụng (Hình 32). Cần xem xét hệ tiết niệu thông qua hình ảnh nước tiểu trong bàng quang với các động mạch rốn xung quanh (Hình 33) và đánh giá hai thận. Thận của thai nhi nên được cắt ở 2 mặt phẳng, cả mặt phẳng coronal và axial (Hình 34 và 35). Mặc dù không cần thiết, việc quan sát các động mạch thận có thể giúp xác định thận, đặc biệt giúp gợi ý các trường hợp bất thường thận một bên (unilateral renal anomalies) (Hình 36).

Hình 31: Chu vi vòng bụng (Abdominal circumference)

Hình ảnh này là một mặt cắt ngang của phần trên bụng thai nhi. Mặt cắt này thấp hơn so với mặt cắt bốn buồng tim. Trong những trường hợp khó, nó có thể thu được bằng cách cột sống của thai nhi theo hướng nằm ngang trên màn hình với dạ dày ở trung tâm màn hình và sau đó xoay đầu dò 90°.

Dạ dày nên được hiển thị ở phía bên trái của bụng. Nó là cấu trúc giảm âm hình chữ ‘J’ được nhìn thấy ở đường giữa; nó nên ở  khoảng 1/3 đường ngang bụng và đại diện cho phần bên trong của nhánh tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch cửa bên phải.

Chu vi bụng được đo xung quanh bên ngoài đường da. Điều quan trọng là phần này cần được lấy chính xác để giảm thiểu sai số khi đo. Một số đặc điểm giúp đánh giá xem mặt cắt có chính xác hay không: mặt cắt phải có hình tròn không phải hình bầu dục; thận không nên được nhìn thấy trong mặt cắt; không nên nhìn thấy phần bám của cuống rốn; và chữ ‘J’ không nên kéo dài hết cỡ đến đường da phía trước (tĩnh mạch rốn không được ở ngoài đường da). Nếu các đặc điểm này không chính xác thì mặt cắt có thể bị xiên và chỉ số AC có thể được đánh giá quá cao so với thông số thực tế.

Đôi khi túi mật (gall bladder) có thể nhìn thấy như một cấu trúc giảm âm hình giọt nước (tear shaped hypoechoic structure) nằm ở phía trước bên phải của tĩnh mạch rốn. Các tuyến thượng thận (adrenal glands) đôi khi cũng có thể được nhìn thấy trong mặt cắt này. Không  được thấy các quai ruột giãn hoặc các nang trong ổ bụng (There should be no cystic dilatation of the bowel or abdominal cysts visible).


Hình 31.
Chu vi vòng bụng (Abdominal circumference)

1. Tĩnh mạch rốn (Umbilical vein)
2. Tĩnh mạch cửa ở giữa (Middle portal vein)
3. Dạ dày (Stomach)
4. Cột sống (Spine)
5. Xương sườn (Rib)

Hình 32: Chỗ bám của dây rốn (Umbilical cord insertion)

Đây là mặt cắt ngang của bụng thấp hơn mặt cắt chu vi bụng. Các hình nhìn tốt nhất thu được khi chỗ bám dây rốn hiện diện ở vị trí ba hoặc chín giờ. Đường da phải được nhìn thấy rõ ràng ở cả hai phía của chỗ bám. Phần gốc của dây rốn (the base of the cord) phải cắm vào thành bụng một cách gọn gàng mà không có bằng chứng về hiệu ứng khối gợi ý đến tật hở thành bụng (gastroschisis) hoặc thoát vị rốn (omphalocele).


Hình 32.
Chỗ bám dây rốn (Umbilical cord insertion)

1. Các động mạch rốn (Umbilical arteries)
2. Đường da (Skin line)
3. Cột sống (Spine)

Hình 33: Bàng quang và các động mạch rốn (Bladder and umbilical arteries)

Đây là mặt cắt ngang của bụng ngang mức bàng quang. Nước tiểu trong bàng quang nên được quan sát ở một số giai đoạn trong quá trình khám. Bàng quang lớn (large bladder) có thể có hình dạng ‘lỗ khóa, keyhole’ và khả năng cho thấy tắc nghẽn niệu đạo (một phần hoặc toàn phần).

Doppler màu hoặc Doppler năng lượng được sử dụng để xác định hai động mạch rốn bao quanh bàng quang và sau đó hướng trực tiếp về chỗ bám của dây rốn.

Các động mạch này cần phải đi vòng quanh bàng quang hướng đến chỗ bám cuống rốn để phân biệt chúng với các bó mạch chậu thường đi ở phía ngoài hơn hướng về phía đùi. Điều quan trọng là đảm bảo rằng cài đặt Doppler phù hợp với dòng chảy thấp để tối đa hóa khả năng phát hiện cả hai động mạch.


Hình 33.
Bàng quang và các động mạch rốn (Bladder and umbilical arteries)

1. Bàng quang (Bladder)
2. Các động mạch rốn (Umbilical arteries)
3. Hai đùi (Thighs)

Hình 34: Mặt cắt axial hai thận (Axial kidneys)

Đây là mặt cắt ngang của bụng. Đặt đầu dò sao cho cột sống ở trên cùng sẽ thu được hình ảnh tốt nhất. Thận có thể được nhìn thấy ở hai bên của cột sống.
Mỗi bể thận giảm âm (each hypoechoic renal pelvis) có thể được đo theo hướng trước sau (anterior posterior direction). Bể thận bình thường có đường kính ≤4mm trong tam cá nguyệt thứ hai.


Hình 34.
Mặt cắt axial hai thận (Axial kidneys)

1. Cột sống (Spine)
2. Thận (Kidney)
3. Bể thận (Renal pelvis)

Hình 35: Mặt cắt coronal của hai thận (Coronal kidneys)

Đây là mặt cắt coronal về phía sau ngay trước cột sống của thai nhi. Mỗi quả thận sẽ được nhìn thấy ở mỗi bên của động mạch chủ. Mỗi thận có hình chữ ‘C’ xung quanh một bể thận duy nhất.
Trục của mỗi thận gần như song song với động mạch chủ; nếu chúng hướng vào nhau ở cực dưới thì có thể chỉ ra tật thận hình móng ngựa. Mỗi quả thận phải có kích thước tương tự nhau (chiều dài 20-22 mm trong tam cá nguyệt thứ hai) và bình thường sẽ không nhìn thấy nang thận.


Hình 35.
Mặt cắt coronal hai thận (Coronal kidneys)

1. Thận (Kidney)
2. Bể thận (Renal pelvis)
3. Động mạch chủ (Aorta)
4. Các động mạch chậu (Iliac arteries)
5. Mào chậu (Iliac crest)

Hình 36: Động mạch thận (Renal arteries)

Đây là mặt cắt vành ở phía sau ngay trước cột sống của thai nhi, cũng chính là mặt cắt coronal của hai thận. Cần cài đặt dòng chảy lưu lượng thấp để phát hiện cả hai động mạch. Các động mạch nên phải tỏa ra theo mọi hướng khi vào bể thận.


Hình 36.
Các động mạch thận. Mặt cắt coronal với động mạch chủ nằm ngang dễ dàng quan sát dòng chảy từ động mạch chủ đến mỗi động mạch thận.

9. Hệ cơ xương khớp (The fetal musculoskeletal system)

Thực sự hữu ích khi chụp ảnh cột sống thai nhi trong suốt chiều dài của nó và cột sống được chụp tốt nhất ở ba mặt phẳng: coronal, sagittal và axial (Hình 37-40).

Hình 37: Cột sống và đường da – theo chiều dọc (Spine and skin line – longitudinal)

Đây là mặt cắt sagittal tại đường giữa; mặt cắt tốt nhất nên thu được khi thai nhi nằm sấp. Phải có một đường da nguyên vẹn, tức là một đường da liên tục bao quanh lưng, đặc biệt là trên vùng xương cùng (sacral region). Không được gập góc hoặc biến dạng cột sống (no spinal angulation or deformity). Ở đầu dưới nên có xương cùng cụt thon nhỏ của cột sống (sacrococcygeal tapering of the spine).


Hình 37.
Cột sống và đường da – theo chiều dọc (Spine and skin line – longitudinal)

1. Đường da (Skin line)
2. Bàng quang (Bladder)
3. Động mạch chủ bụng (Abdominal Aorta)
4. Đốt sống (Vertebrae)

Hình 38: Mặt phẳng coronal cột sống (Coronal spine)

Đây là hình ảnh coronal ở phía sau. Thường thì cần nhiều hơn một hình ảnh để xem toàn bộ cột sống. Xương cùng mở rộng ngay bên ngoài cánh chậu. Sự thuôn nhỏ (tapering) cột sống ở vùng xương cùng cụt (sacrococcygeal region) là bình thường. Người khám cần đánh giá cẩn thận xem có biến dạng gập góc hoặc dị dạng của cột sống hay không và đảm bảo rằng không nhìn thấy tật khuyết nửa đốt sống (hemivertebrae). Sự mở rộng nhẹ về chiều rộng của cột sống thắt lưng là phổ biến.


Hình 38.
Mặt phẳng coronal cột sống (Coronal spine)

1. Mào chậu (Iliac crest)
2. Xương cùng (Sacrum)
3. Đốt sống (Vertebrae)
4. Các xương sườn (Ribs)

Hình 39: Mặt phẳng coronal cột sống – xương cùng (Coronal spine – sacrum)

Đây là hình ảnh coronal cột sống qua lưng để đánh giá kỹ hơn nền của cột sống (more carefully assess the base of the spine). Xương cùng cụt thon nhỏ là bình thường; xương cùng mở rộng ngay dưới cánh chậu. Sự tách biệt của các trung tâm hóa hóa bên (lateral ossification centres) hoặc không quan sát thấy hình ảnh của các trung tâm hóa học trung tâm (lack of visualisation of the central ossification centres) có thể cho thấy khuyết tật cột sống (spinal defect). Đôi khi không nhìn thấy các trung tâm cốt hóa trung tâm (central ossification centres) do bóng cản của cánh xương chậu liền kề, lái chùm tia khỏi hình ảnh coronal thực sang hình ảnh coronal chếch sẽ giúp tránh được ảnh bóng cản này.


Hình 39.
Mặt phẳng coronal cột sống – xương cùng (Coronal spine – sacrum)

1. Mào chậu (Iliac crest)
2. Xương cùng (Sacrum
3. Đốt sống (Vertebrae)

Hình 40: Hình ảnh axial cột sống (Axial spine images)

Toàn bộ cột sống nên được đánh giá theo mặt cắt ngang, điều này được thực hiện tốt nhất bằng cách chạy lên xuống dọc theo cột sống theo thời gian thực nhưng có thể chụp ảnh đại diện của từng phần của cột sống. Ba trung tâm cốt hóa (ossification centres) tạo thành một tam giác đều (equilateral triangle) trên suốt chiều dài của cột sống. Các phiến lá lan rộng ra (spreading of the laminae) để tạo thành một hình tam giác có góc tù hơn (more obtuse angled triangle) có thể cho thấy tật nứt đốt sống mở (open spina bifida). Người siêu âm nên tìm một đường da nguyên vẹn trên suốt đường đi của cột sống (intact skin line over the spine throughout), đặc biệt chú ý để đảm bảo rằng không có cấu trúc dạng nang hoặc khối nào có thể nhìn thấy ở lưng.


Hình 40.
Hình ảnh axial cột sống (Axial spine images). Bốn hình ảnh về các mức độ khác nhau của cột sống theo chiều kim đồng hồ từ trên trái xuống dưới trái: cột sống cổ, cột sống ngực, cột sống bụng, cột sống thắt lưng (cervical spine, thoracic spine, abdominal spine, lumbar spine).

1. Thân đốt sống (Vertebral body)
2. Trung tâm cốt hóa ở lá của mảnh sống (Ossification centre in vertebral lamina)
3. Đường da nguyên vẹn (Intact skin line)
4. Xương đòn (Clavicle)
5. Xương sườn (Rib)
6. Tim (Heart)
7. Thận (Kidney)
8. Mào chậu (Iliac crest)
9. Bàng quang (Bladder)

Một trong số mười hai xương dài nên được quan sát riêng biệt (Hình 42-47). Mặc dù cả hai xương đùi (femurs) có thể được đo nhưng có lẽ chỉ cần đo một bên với điều kiện là cả hai bên đều có chiều dài tương tự nhau. Khi siêu âm các xương dài, người thực hiện phải đảm bảo chúng không bị gập góc hoặc bị cong (angulated or bowed), chúng có hồi âm và có độ dài thích hợp. Nếu có nghi ngờ về chiều dài xương dài thì chúng có thể được đo riêng rẽ và kiểm tra lại dựa trên biểu đồ tiêu chuẩn hóa (standardised charts). Bàn tay và bàn chân nên được quan sát riêng biệt, chú ý đặc biệt để đảm bảo rằng cả hai bên trái và phải được nhìn thấy riêng biệt (Hình 45 và 48).

Hình 41: Xương đùi (Femur)

Phần xương đã cốt hóa (calcified bone) thực chất là thân xương đùi (femoral diaphysis), các đầu xương (epiphyseal ends) chưa bị cốt hóa cho đến giai đoạn sau của thai kỳ. Hình ảnh nên được quan sát với xương đùi nằm ngang (vuông góc với chùm siêu âm). Điều này giúp dễ dàng nhìn thấy toàn bộ phần xương và tránh được tình trạng đo hụt (foreshortening). Khi toàn bộ chiều dài của xương đùi ở trên màn hình thường có một bóng cản âm phía sau (posterior acoustic shadow).
Đo xương đùi ngang qua thân xương cốt hóa xuống giữa trục xương để tránh bất kỳ phần mở rộng hình tam giác nào (hiếm khi thấy trước tam cá nguyệt thứ ba). Phép đo nhỏ hơn 2.5th có thể làm tăng nguy cơ dị bội (aneuploidy) và gây lo ngại về chứng loạn sản xương (skeletal dysplasia)


Hình 41.
Xương đùi (Femur)

1. Xương đùi (Femur)
2. Bóng cản âm phía sau (Posterior acoustic shadow)

Hình 42 và 43: Các xương cẳng chân (Leg bones) và Gót chân (Heel)

Hai xương dài sẽ được nhìn thấy ở mỗi cẳng chân. Xương chày và xương mác (tibia and fibula) có chiều dài bằng nhau. Hình ảnh sagittal của mỗi bên cẳng chân sẽ cho thấy mắt cá chân (ankle) được định hướng chính xác. Để loại trừ các tật bàn chân vẹo (talipes), gót chân phải “vuông, square” với lòng bàn chân (sole of the foot) được định hướng ở vị trí vuông góc với xương cẳng chân. Không thể nhìn thấy lòng bàn chân và chiều dài của xương chày và xương mác trong cùng một hình ảnh.


Hình 42.
Xương cẳng chân (Leg bones). Xương chày và xương mác được ghi nhận là có cùng chiều dài.

1. Xương chày (Tibia)
2. Xương mác (Fibula)


Hình 43.
Gót chân (Heel). Có một góc vuông giữa lòng bàn bàn chân và các xương cẳng chân.

1. Xương chày (Tibia)
2. Xương mác (Fibula)
3. Gót chân (Heel)

Hình 44: Bàn chân (Feet)

Hình ảnh này được sử dụng để đảm bảo rằng có số ngón chân chính xác trên mỗi bàn chân. Cẳng chân không được nhìn thấy trên cùng mặt phẳng với lòng bàn chân. Ngón chân thứ hai có thể dài hơn ngón chân thứ nhất. Không được có khe hở ở bàn chân. Các ngón chân được đếm tốt nhất khi chúng hướng lên về phía đầu dò.


Hình 44.
Bàn chân (Feet). Năm ngón chân được xác định trên mỗi bàn chân (Five toes are identified on each foot).

Hình 45: Xương cánh tay (Humerus)

Xương cánh tay được đo tốt nhất khi nó nằm ngang trên màn hình (vuông góc với chùm tia siêu âm). Điều này giúp dễ dàng nhìn thấy toàn bộ phần xương và tránh đo bị hụt. Dưới bách phân vị 2.5th có thể làm tăng nguy cơ dị bội và gây lo ngại về chứng loạn sản xương.


Hình 45.
Xương cánh tay (Humerus). Các xương cánh tay được xác định trên mỗi cánh tay; bóng cản âm phía sau được ghi nhận.

Hình 46: Cẳng tay (Forearm)

Bình thường cả hai xương kết thúc ở cùng một mức độ ở cổ tay nhưng xương trụ (ulna) dài hơn xương quay (radius) khoảng 2-3 mm ở khuỷu tay. Điều quan trọng là xác định toàn bộ chiều dài của xương quay vì có thể xảy ra các khuyết tật về xương quay (radial ray defects).


Hình 46.
Cẳng tay (Forearm). Xương trụ dài hơn xương quay ở khuỷu tay. Cả hai xương trụ ở ở dưới trong các hình, với cổ tay ở bên phải mỗi hình.

Hình 47: Bàn tay (Hands)

Mỗi bàn tay cần được siêu âm riêng rẽ. Cần quan sát thấy các bàn tay để mở hoàn toàn (open fully) ít nhất một lần trong quá trình siêu âm. Nếu bàn tay vẫn nắm chặt (clenched) trong suốt quá trình siêu âm thì có nguy cơ bị tam chứng 18 (trisomy 18). Ngón cái không được khép dai dẳng liên tục.


Hình 47.
Bàn tay (Hands). Bàn tay được quan sát tốt nhất khi mở (open-palmed), toàn bộ chiều dài của các ngón tay được nhìn thấy và ngón cái không bị khép.

10. Giới tính (The fetal gender)

Các bất thường bộ phận sinh dục hiếm khi được phát hiện trước sinh và do đó việc bác sĩ siêu âm lưu ý kiểm tra vùng này là rất hữu ích. Một số địa phương sẽ cho phép người nhà biết giới tính của thai nhi. Nếu cơ quan sinh dục ngoài được hiển thị để xác định giới tính thì nên ghi hình ở cả mặt phẳng axial và mid-sagittal để giảm thiểu nhầm lẫn (Hình 48-49).

Hình 48: Trẻ giới tính nam trên mặt cắt sagittal và axial (Male gender sagittal and axial)

Cơ quan sinh dục nam được đánh giá tốt nhất bằng cách quan sát trên hai hình ảnh. Hình ảnh đầu tiên là mid‐sagittal ở vùng bụng dưới bên dưới chỗ bám dây rốn cho thấy dương vật và bìu (penis and scrotum) ở phía thấp so với chỗ bám dây rốn. Hình ảnh thứ hai là hình ảnh cắt ngang (transverse image) ngay dưới bàng quang, tốt nhất nên quan sát khi hai đầu gối tách ra. Dương vật và bìu được nhìn thấy giữa đùi trong hình ảnh này. Tinh hoàn (testes) chưa xuống ở thời kỳ này và thường xuống bìu sau trong tam cá nguyệt thứ ba.


Hình 48.
Trẻ giới tính nam trên mặt cắt sagittal và axial (Male gender sagittal and axial). Hình ảnh và sơ đồ trên cùng là mặt phẳng mid sagittal cho thấy cơ quan sinh dục tách biệt với chỗ bám dây rốn. Hình ảnh axial và sơ đồ ở phía dưới xác nhận sự hiện diện của dương vật và bìu giữa hai chân.

1. Dương vật (Penis)
2. Bìu (Scrotum)
3. Chân (Leg)

Hình 49: Trẻ giới tính nữ ở mặt cắt sagittal và axial (Female Gender sagittal and axial)

Cũng giống như cơ quan sinh dục nam, cơ quan sinh dục ngoài của nữ được đánh giá tốt nhất bằng cách quan sát từ hai hình ảnh. Hình ảnh đầu tiên là mid-sagittal của bụng dưới cho thấy xương mu (mons pubis) dẹt ở phía dưới cuống rốn (cord insertion). Hình ảnh thứ hai là hình ảnh cắt ngang (transverse image) ngay dưới bàng quang, tốt nhất nên quan sát khi hai đầu gối tách ra. Không nhìn thấy hình ảnh dương vật ở giữa hai đùi, tức là nhìn thấy được ba đường (three lines) thể hiện cho các đường môi âm hộ (labia).


Hình 49.
Trẻ giới tính nữ ở mặt cắt sagittal và axial (Female Gender sagittal and axial). Hình ảnh siêu âm và hình minh họa trên cùng là mặt phẳng mid sagittal cho thấy xương mu dẹt (flat mons pubis) bên dưới chỗ bám dây rốn. Hình siêu âm và hình minh họa phía dưới cho thấy ba đường của môi lớn âm hộ (three lines of the labia).

1. Bàng quang (Bladder
2. Xương mu (Mons pubis)
3. Cuống rốn (Umbilical cord)
4. Môi lớn (Labia)
5. Đùi (Thigh)

11. Các cấu trúc khác (Other structures)

Nhau thai (placenta) phải được nhìn xuyên suốt để tìm các bất thường (abnormalities), nhau tiền đạo (placenta previa), hoặc xuất huyết (hemorrhages) (Hình 50). Người siêu âm nên kiểm tra toàn bộ bề mặt bên trong của cơ tử cung (myometrium) để đảm bảo rằng không có thùy nhau phụ (succenturiate lobe). Vị trí của bánh nhau cần được xác định để xem nó có gần với lỗ trong cổ tử cung (internal os) hay không (Hình 51). Kênh ống cổ tử cung của mẹ (maternal cervical canal ) cũng có thể được đo, tốt nhất là khi bàng quang mẹ xẹp hoặc gần xẹp (Hình 51).

Hình 50: Nhau thai và chỗ bám dây rốn (Placenta and cord insertion)

Nhau thai xuất hiện khá đồng đều ở thời kỳ này. Các hồ huyết giảm âm nhỏ (small hypoechoic vascular lakes) có thể xuất hiện và biểu hiện không đáng kể. Chúng thường sẽ không có tín hiệu dòng chảy với Doppler năng lượng. Các hồ huyết lớn (large lakes), lớn hơn 2×2 cm, có thể làm tăng nguy cơ thai nhỏ so với tuổi thai trong tam cá nguyệt thứ ba. Nhau thai phải dày dưới 4 cm.
Nên siêu âm qua nhau thai để tìm vị trí dây rốn bám vào khối nhau thai. Điều này dễ dàng với nhau bám mặt trước (anterior placenta) nhưng có thể khó xác định vị trí nếu thai nhi nằm che chỗ bám dây rốn với nhau mặt sau. Nếu dây rốn bám vào rìa của bánh nhau (margin of the placenta) thì nó phải được báo cáo trong kết quả là dây rốn bám rìa và sẽ hữu ích khi ghi rõ bên bám của dây rốn (ví dụ: phía trên bên trái, phía dưới bên phải).
Nếu dây rốn bám vào thành tử cung và các mạch máu sau đó đi vòng quanh thành (wall) để bám vào mặt bên của bánh nhau (side of the placenta) thì đây được mô tả là dây rốn bám màng (velamentous insertion). Việc bám rìa hoặc bám màng đều có thể làm tăng nguy cơ mắc có thùy nhau phụ (succenturiate lobes) và dây rốn tiền đạo (vasa previa). Những bất thường này cần được quan sát cẩn thận.


Hình 50.
Nhau thai và chỗ bám dây rốn (Placenta and cord insertion)

Dây rốn bám vào trung tâm (cord inserts centrally) của nhau mặt trước (anterior placenta). Việc xác định điểm bám dễ dàng hơn bằng cách sử dụng Doppler màu hoặc Doppler năng lượng.

Doppler màu hoặc Doppler năng lượng phủ trên lỗ trong cổ tử cung có thể giúp loại trừ dây rốn tiền đạo (vasa previa) (Hình 52). Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về ngắn cổ tử cung (shortening of the cervix) hoặc bánh nhau nằm thấp (low lying placenta) thì việc siêu âm qua ngả âm đạo (transvaginal scan) thường cung cấp các phép đo chính xác hơn (Hình 53). Nhiều trung tâm sẽ thực siêu âm ngả âm đạo để đánh giá vị trí nhau thai và cổ tử cung chính xác hơn nếu có nghi ngờ về vị trí nhau thai (placental position).

Hình 51 và 52: Vị trí nhau thai và chiều dài cổ tử cung (Placental site and cervical length)

Hình ảnh này có thu được bằng quét ở mặt phẳng mid‐sagittal qua cổ tử cung. Đảm bảo rằng ống cổ tử cung có thể được nhìn thấy như một đường giảm âm. Cạnh gần nhất của nhau thai nên được định vị; đôi khi nó không nằm ở đường giữa mà nằm ở phía bên.
Sau đó nên đo khoảng cách từ mép thấp nhất của nhau thai đến lỗ trong cổ tử cung. Nhau thai bám thấp gợi ý khi nằm cách lỗ trong ít hơn 2 cm. Các phép đo chính xác không thể đạt được khi cơ tử cung co lại (contraction of the myometrium) và phải có thời gian để cơ tử cung giãn ra.
Nhiều trung tâm sẽ thực hiện siêu âm qua ngả âm đạo để đánh giá vị trí nhau thai chính xác hơn nếu có nghi ngờ. Doppler màu hoặc Doppler năng lượng qua lỗ trong cổ tử cung là một kỹ thuật nhanh chóng để loại trừ mạch máu tiền đạo (vasa previa).
Đôi khi, dây rốn phủ lên cổ tử cung (draped over the cervix) và điều này có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là mạch máu tiền đạo, cần kiểm tra lại sau khi yêu cầu người mẹ xoay người từ bên này sang bên kia (roll from side to side) để xem dây rốn có di chuyển sang vị trí khác hay không.
Đặt một hộp Doppler trên lỗ trong cổ tử cung rất hữu ích để loại trừ bệnh mạch máu tiền đạo (Hình 52). Phải chắc chắn rằng phải thấy hết bất kỳ mạch máu nào, không chỉ là một vòng dây rốn di động. Nếu phát hiện thấy có mạch máu tiền đạo thì cũng nên cố gắng xác định vị trí của thùy nhau phụ.


Hình 51.
Vị trí nhau thai và chiều dài cổ tử cung (Placental site and cervical length)

1. Nhau thai (Placenta)
2. Mép dưới bánh nhau (Lower placental edge)
3. Kênh cổ tử cung (Cervical canal)
4. Các chi của thai nhi (Fetal limbs)


Hình 52.
Doppler qua lỗ trong cổ tử cung (Doppler over the internal os). Không thấy mạch máu tiền đạo đè lên lỗ trong cổ tử cung (No vasa praevia is seen overlying the internal os)
.

Hình 53: Chiều dài cổ tử cung qua ngả âm đạo (Transvaginal cervical length)

Nếu yêu cầu đo chiều dài cổ tử cung (thường là do yếu tố nguy cơ làm cổ tử cung bất thường) hoặc cổ tử cung có vẻ ngắn khi siêu âm qua ngả bụng, thì nên đánh giá cổ tử cung qua ngả âm đạo với bàng quang xẹp. Người thực hiện siêu âm nên quét mặt phẳng mid‐sagittal của cổ tử cung để thấy được kênh cổ tử cung giảm âm.
Rút đầu dò âm đạo ra một đoạn ngắn (withdrawing the vaginal probe a short way) là hữu ích để đảm bảo đầu dò không đè lên cổ tử cung vì đè lên cổ tử cung có thể làm kéo dài số đo cổ tử cung một cách giả tạo và có thể tránh làm mở cổ tử cung do tăng áp lực. Cổ tử cung nên được đo lúc có tạo áp lực ở đáy tử cung và không (with and without fundal pressure). Chiều dài ngắn nhất được đo với ép đáy tử cung là phép đo quan trọng nhất.


Hình 53.
Chiều dài cổ tử cung qua ngả âm đạo (Transvaginal cervical length)

Kênh cổ tử cung giảm âm được hiển thị; đầu dò âm đạo không áp sát vào cổ tử cung và do đó không gây sai số cao quá mức giả tạo của kênh cổ tử cung.
1. Kênh cổ tử cung (Cervical canal)
2. Đầu thai nhi (Fetal head)
3. Bàng quang của mẹ (Maternal bladder)

Đánh giá thành tử cung (uterine wall) để tìm u xơ (fibroids) hoặc tử cung hai sừng (bicornuate uterus) và đánh giá phần phụ (adnexae) để tìm u nang buồng trứng (những hình ảnh này không được trình bày trong ấn phẩm này).

12. Kết luận

Các tác giả đã cung cấp sự lựa chọn các hình ảnh mà họ cảm thấy phù hợp để khám sàng lọc toàn diện. Các hình ảnh khác sẽ được yêu cầu nếu nghi ngờ hoặc phát hiện thấy bất thường. Siêu âm trước sinh (prenatal ultrasound) là một lĩnh vực đang phát triển nhanh chóng và khảo sát các cấu trúc khác có thể trở nên quan trọng trong những năm tới và có thể yêu cầu các hình ảnh nhiều hơn.
Không phải tất cả mọi nơi đều yêu cầu thu thập tất cả hình ảnh như trong bản thảo này ở mỗi lần siêu âm. Các tác giả không gợi ý rằng siêu âm tam cá nguyệt thứ hai chỉ hoàn tất nếu tất cả những hình ảnh này được trình bày. Thay vào đó, các tác giả hy vọng rằng việc trình bày những hình ảnh này sẽ giúp ích cho việc giáo dục và hiểu biết về các cấu trúc giải phẫu quan trọng. Có thể không nhìn thấy mọi cấu trúc ở một số trường hợp do vị trí của thai nhi hoặc các yếu tố từ người mẹ không thuận lợi. Bản thảo này có thể có giá trị như một tài liệu tham khảo bằng hình ảnh cho các bác sĩ siêu âm.

13. Tài liệu tham khảo

1. Chitty LS, Hunt GH, Moore J, Lobb MO. Effectiveness of routine ultrasonography in detecting fetal structural abnormalities in a low risk population. BMJ 1991; 303 (6811): 1165–69.
2. Nisbet DL, Robertson AC, Schluter PJ, McLennan AC, Hyett JA. Auditing ultrasound assessment of fetal nuchal translucency thickness: a review of Australian National Data 2002–2008. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010; 50 (5): 450–55.
3. Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC, Beazoglou T, Knuppel RA. Routine second‐trimester ultrasonography in the United States: a cost‐benefit analysis. Am J Obstet Gynecol 2000; 182 (3): 655–60.
4. American Institute of Ultrasound in Medicine . AIUM standard for documentation of an ultrasound examination. American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med 2002; 21 (10): 1188–89. 
5. ASUM D2 . Australasian Society for Ultrasound in Medicine – Guidelines for the mid Trimester Obstetrics Scan Last Revised July 2005. Available at http://www.asum.com.au/newsite/files/documents/policies/PS/D2_policy.pdf. Accessed October 2012
6. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez‐Andrade E, Johnsen SL, et al, and the ISUOG Clinical Standards Committee . Practice guidelines for performance of the routine mid‐trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37 (1): 116–26.
7. American Institute of Ultrasound in Medicine . AIUM practice guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. J Ultrasound Med 2003; 22: 1116–25.
8. Johnsen SL, Rasmussen S. Sollien Accuracy of second trimester fetal head circumference and biparietal diameter for predicting the time of spontaneous birth. J Perinat Med 2006; 34 (5): 367–70.
9. Magann EF, Chauhan SP, Whitworth NS, Isler C, Wiggs C, Morrison JC. Subjective versus objective evaluation of amniotic fluid volume of pregnancies of less than 24 weeks’ gestation: how can we be accurate? J Ultrasound Med 2001; 20: 191–95.
10. Rink BD. Arthrogryposis: a review and approach to prenatal diagnosis. Obstet Gynecol Surv 2011; 66 (6): 369–77.
11. Rypens F, Dubois J, Garel L, Fournet JC, Michaud JL, Grignon A. Obstetric US: watch the fetal hands. Radiographics 2006; 26 (3): 811–29.
12. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology . Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–16. 
13. Bromley B, Benacerraf BR. Difficulties in the prenatal diagnosis of microcephaly. J Ultrasound Med 1995; 14: 303–05.
14. Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of fetal ventriculomegaly with a single measurement: the width of the lateral ventricular atrium. Radiology 1988; 169: 711–14.
15. Winter TC, Kennedy AM, Byrne J, Woodward PJ. The cavum septi pellucidi: why is it important? J Ultrasound Med 2010; 29: 427–44.
16. Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal Biometry at 14–40 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 34–48.
17. Filly RA, Cardoza JD, Goldstein RB, Barkovich AJ. Detection of fetal central nervous system anomalies: a practical level of effort for a routine sonogram. Radiology 1989; 172: 403–08.
18. Achiron R, Achiron A. Development of the human fetal corpus callosum: a high‐resolution, cross‐sectional sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 343–47.
19. Malinger G, Ginath S, Lerman‐Sagie T, Watemberg N, Lev D, Glezerman M. The fetal cerebellar vermis: normal development as shown by transvaginal ultrasound. Prenat Diagn 2001; 21 (8): 687–92.
20. Kurjak A, Azumendi G, Andonotopo W, Salihagic‐Kadic A. Three‐ and four‐dimensional ultrasonography for the structural and functional evaluation of the fetal face. Am J Obstet Gynecol 2007; 196 (1): 16–28.
21. Rotten D, Levaillant JM, Martinez H, Ducou le Pointe, H , Vicaut E. The fetal mandible: a 2D and 3D sonographic approach to the diagnosis of retrognathia and micrognathia. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19 (2): 122–30.
22. Sonek JD, Nicolaides KH. Prenatal ultrasonographic diagnosis of nasal bone abnormalities in three fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 139–41.
23. Mogra R, Schluter P, Ogle R, Walter M, Borg M, Hyett J. Normal ranges for fetal nasal bone length determined by ultrasound at 18–20 weeks of gestation in a multiethnic Australian population. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011; 51: 347–52.
24. Odibo AO, Sehdev HM, Stamilio DM, Cahill A, Dunn L, Macones GA. Defining nasal bone hypoplasia in second‐trimester Down syndrome screening: does the use of multiples of the median improve screening efficacy? Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 361. e1–361.e4.
25. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15–22 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21 (1): 15–18.
26. Luedders DW, Bohlmann MK, Germer U, Axt‐Fliedner R, Gembruch U, Weichert J. Fetal micrognathia: objective assessment and associated anomalies on prenatal sonogram. Prenat Diagn 2011; 31 (2): 146–51.
27. Ozkutlu S, Bostan OM, Deren O, Onderoğlu L, Kale G, Güçer S, et al. Prenatal echocardiographic diagnosis of cardiac right/left axis and malpositions according to standardized Cordes technique. Anadolu Kardiyol Derg 2011; 11 (2): 131–36.
28. Cordes TM, O’Leary PW, Seward JB, Hagler DJ. Distinguishing right from left: a standardized technique for fetal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 47–53.
29. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal heart by five short‐axis views: a proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 367–69.
30. Di Salvo DN, Brown DL, Doubilet P M, Benson CB, and Frates MC. Clinical significance of isolated fetal pericardial effusion. JUM 1994; 13: 291–3.
31. Eggebø TM, Heien C, Berget M, Ellingsen CL. Routine use of color Doppler in fetal heart scanning in a low‐risk population. ISRN Obstet Gynecol 2012: 496935.
32. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology . Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–13.
33. Yagel S, Arbel R, Anteby EY, Raveh D, Achiron R. The three vessels and trachea view (3VT) in fetal cardiac scanning. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20 (4): 340–45.
34. Borenstein M, Minekawa R, Zidere V, Nicolaides KH, Allan LD. Aberrant right subclavian artery at 16 to 23 + 6 weeks of gestation: a marker for chromosomal abnormality. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36: 548–52.
35. Benacerraf BR, Mandell J, Estroff JA, Harlow BL, Frigoletto FD Jr. Fetal pyelectasis: a possible association with Down syndrome. Obstet Gynecol 1990; 76: 58–60.
36. Chitty LS, Altman DG. Charts of fetal size: limb bones. BJOG 2002; 109 (8): 919–29. [PubMed] [Google Scholar]
37. Lessoway VA, Schulzer M, Wittmann BK. Sonographic measurement of the fetal femur: factors affecting accuracy. J Clin Ultrasound 1990; 18: 471–76.
38. Bethune M. Literature review and suggested protocol for managing ultrasound soft markers for Down syndrome: Thickened nuchal fold, echogenic bowel, shortened femur, shortened humerus, pyelectasis and absent or hypoplastic nasal bone. Australas Radiol 2007; 51: 218–25.
39. Kennelly MM, Moran P. A clinical algorithm of prenatal diagnosis of Radial Ray Defects with two and three dimensional ultrasound. Prenat Diagn 2007; 27 (8): 730–37.
40. Bronsteen R, Lee W, Vettraino IM, Huang R, Comstock CH. Second‐trimester sonography and trisomy 18: the significance of isolated choroid plexus cysts after an examination that includes the fetal hands. J Ultrasound Med 2004; 23: 241–45.
41. Ghani Hisham Abdel. El‐Naggar A, Hegazy M, Hanna A, Tarraf Y, Temtamy S. Characteristics of patients with congenital clasped thumb: a prospective study of 40 patients with the results of treatment. J Child Orthop 2007; 1 (5): 313–22.
42. Meagher S, Davison G. Early second‐trimester determination of fetal gender by ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 322–24.
43. Iams JD. Cervical ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 156–60. [PubMed] [Google Scholar]
44. Thompson MO, Vines SK, Aquilina J, Wathen NC, Harrington K. Are placental lakes of any clinical significance? Placenta 2002; 23 (8–9): 685–90.
45. Hwang HS, Sohn IS, Kwon HS. The clinical significance of large placental lakes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162 (2): 139–43. 
46. Lee AJ, Bethune M, Hiscock RJ. Placental thickness in the second trimester: a pilot study to determine the normal range. J Ultrasound Med 2012; 31 (2): 213–18.
47. Sepulveda W, Rojas I, Robert JA, Schnapp C, Alcalde JL. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 564–69. 
48. Rao KP, Belogolovkin V, Yankowitz J, Spinnato JA 2nd. Abnormal placentation: evidence‐based diagnosis and management of placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol Surv 2012; 67 (8): 503–19.
49. Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances in the management of placenta previa. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16 (6): 447–51. 
50. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists . Guideline No. 27. Placenta Praevia and Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and Management. RCOG: London, October, 2005.
51. Owen J, Yost N, Berghella V, Thom E, Swain GA, Dildy GA 3rd, et al. Mid‐trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA 2001; 286: 1340–48.
52. Guzman ER, Rosenberg JC, Houlihan C, Ivan J, Waldron R, Knuppel R. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix. Obstet Gynecol 1994; 83: 248–52.

[collapse]

Nguồn

Bethune M, Alibrahim E, Davies B, Yong E. A pictorial guide for the second trimester ultrasound. Australas J Ultrasound Med. 2013;16(3):98-113. doi: 10.1002/j.2205-0140.2013.tb00106.x. Epub 2015 Dec 31. PMID: 28191183; PMCID: PMC5029995.

[collapse]

TỔNG QUAN VỀ SONG THAI VỚI MỘT THAI LƯU (REVIEW OF TWIN PREGNANCIES WITH SINGLE FETAL DEATH)

Mất một thai của song thai trong ba tháng đầu không phải là trường hợp hiếm gặp. Mất một thai trong ba tháng đầu dường như không làm hư hại đến sự phát triển của thai còn sống. Tuy nhiên, cái chết của thai nhi xảy ra sau giai đoạn giữa thai kỳ (thai 17 tuần tuổi) có thể làm tăng nguy cơ thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non, tiền sản giật và chết chu sinh. Các nguyên nhân gây tử vong cho thai nhi khác nhau bao gồm truyền máu song thai, thiếu nhau thai, chậm phát triển trong tử cung liên quan đến tiền sản giật, chèn dây rốn, thắt dây rốn, dây rốn quấn cổ và bất thường bẩm sinh. Do đó, các đánh giá nối tiếp về sự phát triển và sức khỏe của thai nhi cần được xem xét.

Rối loạn đông máu của mẹ là biến chứng đáng sợ nhất sau khi một thai mất dường như không phổ biến. Tuy nhiên, rối loạn đông máu đã được báo cáo xảy ra trong khoảng 3 tuần 5 sau khi thai chết. Do đó, khi thai chết xảy ra nhiều lần khi thai sau ba tháng đầu, cần một hồ sơ về đông máu của mẹ và đánh giá lại trong 2-3 tuần. Theo dõi các yếu tố đông máu của mẹ là không cần thiết khi mất thai xảy ra trước 13 tuần tuổi thai.

Cái chết của thai nhi trong thai kỳ song sinh không phải là vấn đề hiếm gặp với tỷ lệ mắc khoảng 3,7-8,1%. Một nghiên cứu khác của Enbom đã báo cáo rằng tỷ lệ mang thai đôi với một trường hợp tử vong dao động từ 3,5 đến 7,8%. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất là do bệnh lý mạch máu. Thông nối mạch máu phổ biến hơn ở thai chung bánh nhau và có thể dẫn đến TTS, ảnh hưởng đến thai còn lại trong trường hợp một thai chết, nhưng biến chứng này hiếm gặp ở song thai hai bánh nhau. Trong một số nghiên cứu như nghiên cứu của Karl, có một bánh nhau chỉ 83%. Trong song thai hai bánh nhau, tiên lượng cho thai còn sống tương đối tốt và sự non yếu là yếu tố nguy cơ chính. Trong trường hợp song sinh một bánh nhau, tiên lượng kém và liên quan đến tổn thương thần kinh ở thai còn sống. Cái chết của một thai nhi có thể dẫn đến tổn thương não do thiếu máu cục bộ của thai còn sống bằng cách gây giảm huyết áp đột ngột và cản trở việc cung cấp máu cho thai còn lại. Trong song thai một buồng ối, cái chết của một thai có thể gây ra sự vỡ đột ngột của lớp màng mỏng giữa chúng, một lần nữa dẫn đến giảm huyết áp đột ngột và gây chết thai còn lại.

Những bà mẹ có song thai chết đơn ở tuần 33 tuần trở lên cho thấy cơ hội sống sót tốt hơn cho thai còn lại. Hiếm khi thai chết đơn gây ra sự giải phóng fibrin và thromboplastin mô trong máu, gây ra DIC. Mặc dù nó là một biến chứng rất hiếm gặp, nó có thể gây tử vong cho cả mẹ và thai nhi. Một tác dụng phụ khác của thai chết đơn là thuyên tắc xuyên màng đệm, dẫn đến chết thai còn lại.

Tỷ lệ sống sót thai còn lại khoảng 60%. Người không thể cứu được đã chết vì thai nhi trong tam cá nguyệt thứ hai, trong đó người mẹ có PET và thai nhi không sống sót khác bị bệnh tim bẩm sinh. Trong một nghiên cứu của Aslan và cộng sự, khoảng thời gian trung bình được báo cáo giữa cái chết của một thai nhi và sinh nở là 11 ngày, nhưng chúng có thể kéo dài đến 5 tuần. Hậu sản là không có vấn đề trong hầu hết các trường hợp và hầu hết các em bé sinh ra đều bình thường và có thể không có bất kỳ dị tật nào.

Di chứng của một thai chết lưu trong thai kỳ song sinh phụ thuộc vào thai kỳ và nhau thai. Cái chết trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể ở thai còn sống. Do đó, tất cả các trường hợp mang thai đôi với một thai nhi chết nên được quản lý tại các bệnh viện có sự hỗ trợ đầy đủ cho trẻ sơ sinh. Một kế hoạch quản lý nên được cá nhân hóa. Cần giám sát chặt chẽ thai nhi và việc xác định tình trạng nhiễm trùng phải được thực hiện sớm trong thai kỳ. Chăm sóc và quản lý đúng cách có thể cứu vãn một số lượng lớn trẻ sơ sinh.

Tài liệu tham khảo:

  1. www.fetalhealthfoundation.org/fetal-syndromes/twin-to-twin-transfusion-syndrome/
  2. Jain D, Purohit RC. Review of twin pregnancies with single fetal death: management, maternal and fetal outcome. J Obstet Gynaecol India. 2014 Jun;64(3):180-3. doi: 10.1007/s13224-013-0500-5. Epub 2014 Feb 27. PMID: 24966501; PMCID: PMC4061330.