Chuyên mục lưu trữ: Sản – Nhi

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN

Bs. Hoàng Văn Trung

Tóm tắt
1. Dưới 18 tuần sẽ không có phổ cuối tâm trương.
2. Từ 18 tuần sẽ xuất hiện phổ cuối tâm trương và tăng dần đến cuối thai kỳ
3. R
I giảm dần về cuối thai kỳ. Từ quý 3, RI <0.8
4. Bình thường thường tỷ số S/D giảm dần về cuối thai kỳ
-Thai 26 – 30 tuần: S/D ≤ 4
-Thai 30 – 34 tuần : S/D ≤ 3,5 và RI ≤ 0,8
-Thai 34 – 40 tuần : S/D ≤ 3 và RI < 0,8

1. Tổng quan


Hình 1. Hình ảnh dây rốn bình thường

Dây rốn được thành lập ngay từ những tuần lễ đầu bao gồm hai động mạch, hai tĩnh mạch, niệu nang và cuống noãn hoàng. Tĩnh mạch rốn bên phải sau đó bị thoái hóa, phần trên của niệu nang trở thành dây chằng niệu rốn, ống rốn mạc treo hay cuống noãn hoàng bị bít lại. Sau đó bên trong dây rốn chỉ còn lại hai động mạch và một tĩnh mạch. Các mạch máu dây rốn được bao bọc bởi chất thạch Wharton và phủ ở ngoài bởi một lớp màng ối. Máu chứa nhiều oxy từ nhau sẽ theo tĩnh mạch rốn đến thai nhi qua thành bụng, vào gan qua tĩnh mạch cửa. Máu ít oxy từ động mạch chủ bụng sẽ qua động mạch hạ vị vào hai động mạch rốn để trở về bánh nhau.


Hình 2. Hình ảnh dây rốn thắt nút

Không có sự thay đổi đáng kể theo từng ngày trong thai kỳ với dạng sóng Doppler động mạch rốn bình thường. Lưu lượng máu tĩnh mạch rốn tăng khi thai nhi hít vào (bụng của thai nhi thóp lại) và giảm khi thở ra (bụng thai nhi phồng ra). Ngoài ra còn có sự liên quan đến nhịp đập của động mạch và các nghiên cứu Doppler động mạch rốn cho thấy nên trách thu phổ Doppler khi thai thở mạnh. Sự vận động mạnh của mẹ có thể gây tăng nhịp tim thai nhưng tập thể dục nhẹ đến trung bình không ảnh hưởng đến trở kháng dòng chảy của động mạch rốn. Các dạng sóng của động mạch rốn không bị ảnh hưởng bởi các trạng thái hành vi của thai nhi như ngủ hoặc thức. Mặc dù, trong một số rối loạn thai kỳ (như tiền sản giật), độ nhớt của máu thai nhi tăng lên, góp phần tăng trở kháng trong động mạch rốn tối thiểu so với bệnh lý nhau thai cùng tồn tại. Do đó, độ nhớt của máu thai nhi không cần phải xem xét khi giải thích các chỉ số Doppler rốn.

Theo thời gian thai kỳ, dạng sóng Doppler động mạch rốn cho thấy sự gia tăng về tốc độ cuối tâm trương và giảm các chỉ số trở kháng. Khi bộ lọc phổ bị tắt hoặc được đặt ở giá trị thấp nhất, tần số cuối tâm trương có thể được phát hiện từ sớm lúc khoảng 10 tuần, và trong các trường hợp mang thai bình thường chúng luôn có mặt từ 15 tuần.

a. Dòng chảy cuối tâm trương:

Bình thường

  • Ở thời điểm thai nhỏ hơn 18 tuần, phổ Doppler bình thường của động mạch rốn đặc trưng bởi không có dòng chảy cuối tâm trương (absent end-diastolic flow).
  • Bắt đầu từ 18 tuần xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic flow), đồng thời tăng cung lượng tim và tăng cả vận tốc tâm thu lẫn tâm trương.  

Bất thường:

  • Có dòng chảy cuối tâm trương khi thai dưới 18 tuần.
  • Dòng chảy cuối tâm trương thấp hoặc âm khi thai trên 18 tuần.

b. Tỷ số vận tốc giữa tâm thu và tâm trương (S/D radio = Systolic/Diastolic radio)

Bình thường

Tỷ số cho biết thông tin về kháng lực mạch máu của tuần hoàn tử cung nhau. Bình thường tỷ lệ S/D tỷ lệ nghịch với tuổi thai, tức là S/D giảm dần về cuối thai kỳ. Nguyên nhân là do thai càng lớn, nhu cầu dinh dưỡng của thai càng cao, máu cung cấp cho thai nhi đến từ tĩnh mạch rốn càng nhiều thì máu trở về bánh nhau từ động mạch rốn phải gia tăng.

  • Thai 26 – 30 tuần: S/D ≤ 4
  • Thai 30 – 34 tuần : S/D ≤ 3,5 và RI ≤ 0,8
  • Thai 34 – 40 tuần : S/D ≤ 3 và RI < 0,8

Bất thường:

Tỷ lệ S/D được coi là bất thường khi chúng vượt quá đường bách phân vị thứ 95 hoặc nằm dưới đường bách phân vị thứ 5. Tỷ lệ S/D tăng vượt quá giới hạn cho phép khi trở kháng của bánh nhau tăng cao. Điều này sẽ dẫn đến làm tăng nguy cơ thai suy và thai lưu.

c. Tỷ số trở kháng của động mạch não giữa trên động mạch rốn

Bình thường

Đây là một chỉ số có thể đánh giá sự bất thường của thai trong tử cung. Trong thai nghén bình thường, thành phần tâm trương ở động mạch não giữa thấp hơn phần tâm trương của động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào. Bình thường tỷ số này lớn hơn 1

Bất thường

Nếu khi thai có tình trạng thiếu oxy sẽ có sự đảo ngược tuần hoàn, dòng tâm trương động mạch rốn sẽ giảm đi và dòng tâm trương động mạch não giữa sẽ tăng lên, làm cho trở kháng động mạch rốn tăng lên và trở kháng của động mạch não giữa giảm đi, biểu hiện bởi tỷ số não rốn < 1.

d. Chỉ số PI và RI

2. Minh họa


Hình 3. Minh họa một vài trường hợp bình thường và bất thường

3. Lưu ý

a. Khi lấy phổ Doppler, cổng lấy mẫu nên đặt bao trùm cả động mạch và tĩnh mạch rốn.

Hình 4. Cần đặt cổng Doppler trùm cả động mạch và tĩnh mạch rốn

b. Vị trí lấy mẫu Doppler ở dây rốn ảnh hưởng đến dạng sóng Doppler. Đặc biệt tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, vị trí cuống rốn tự do và vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau. Các chỉ số trở kháng cao hơn đáng kể ở phía thai nhi so với phía nhau thai. Trở kháng cao nhất tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, việc thiếu vắng hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương có thể được thấy đầu tiên tại vị trí này. Tuy nhiên, trong trường hợp đa thai hoặc khi so sánh các chỉ số đo tại nhiều thời điểm khác nhau thì việc khảo sát Doppler tại những vị trí cố định (cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, cuống rốn cắm vào bánh nhau hoặc cuống rốn tự do trong ổ bụng) có thể đáng tin cậy hơn.

c. Trong trường hợp đa thai, khảo sát động mạch cuống rốn có thể khó vì khó xác định cuống rốn thuộc về thai nào. Tốt hơn hết ta khảo sát Doppler xung tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi. Tuy nhiên, trở kháng ở đây sẽ cao hơn tại vị trí cuống rốn tự do và vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, vì thế cần đối chiếu với trị số tham khảo tương ứng.

d. Ở những trường hợp chỉ có một động mạch rốn, thì đường kính động mạch rốn đơn độc sẽ cao hơn so với trường hợp có hai động mạch rốn thông thường. Do đó các chỉ số Doppler (RI, PI và S/D ratio) ở động mạch rốn đơn độc sẽ thấp hơn so với trường hợp có hai động mạch rốn.

e. Minh họa trường hợp siêu âm đúng và sai


Hình 5. Hình bên trái đạt yêu cầu và hình bên phải không đạt. Ở hình bên phải, phổ Doppler quá nhỏ và tốc độ quét quá chậm.


Hình 6. Hình bên trái đạt yêu cầu và hình bên phải không đạt. Doppler xung động mạch rốn trên cùng một thai nhi, cách nhau 4 phút. Hình bên trái có phổ bình thường, hình bên phải có dòng cuối tâm trương rất thấp, không có tín hiệu sát đường cơ sở chế độ lọc thành quá cao.

Tham khảo:

 

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG (ECHOCARDIOGRAPHIC EVALUATION OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN PRETERM INFANTS)

BS. Hoàng Văn Trung

1. Tóm tắt

Còn ống động mạch (Patent ductus arteriosus – PDA) là một phần tình trạng bệnh điển hình của trẻ non tháng, với tỷ lệ mắc bệnh cao 80-90% ở trẻ nhẹ cân khi sinh trước 26 tuần tuổi thai. Trong khi ống động mạch có khả năng tự đóng ở trẻ đủ tháng, thì ít gặp hơn ở những trẻ sinh non. PDA có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và các bệnh đi kèm khác nhau bao gồm suy tim, cần hỗ trợ hô hấp, loạn sản phế quản phổi, xuất huyết phổi hoặc nội sọ, và viêm ruột hoại tử. Tuy nhiên, không có mối quan hệ nhân quả đã được chứng minh giữa các bệnh này và sự hiện diện của ống động mạch. Do đó, chỉ định đóng PDA vẫn còn gây tranh cãi. Bài viết này tập trung vào đánh giá siêu âm tim về PDA ở trẻ non tháng và đặc biệt là các dấu hiệu siêu âm tim có ý nghĩa huyết động.

2. Giới thiệu

Trẻ sinh non chiếm 6-12% trẻ được sinh và đại diện cho nhóm chính trẻ sơ sinh được điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh. Trong số các biến chứng điển hình quan sát thấy ở trẻ non tháng, còn ống động mạch gặp khá thường xuyên. Tỷ lệ mắc của nó tỷ lệ nghịch với tuổi thai non tháng, với tỷ lệ khoảng 20% ở trẻ sinh non ở tuần 32 tuổi thai so với ước tính 80-90% ở trẻ cực kỳ nhẹ cân với tuổi thai dưới 26 tuần [1, 2]. Khả năng tự đóng của ống động mạch ở trẻ đủ tháng không mắc bệnh tim bẩm sinh là rất cao, ở trẻ non tháng tỷ lệ đóng kém hơn [1-3]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng PDA sẽ tự đóng vào cuối tuần đầu tiên sau sinh ở khoảng 73% trẻ sinh non với tuổi thai là 28 tuần [3].

Theo các tài liệu quốc tế, PDA không chỉ liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng mà còn có nhiều bệnh đi kèm khác nhau [1, 2, 4, 5]. Chúng bao gồm suy tim, cần hỗ trợ hô hấp, cần oxy bổ sung, loạn sản phế quản phổi, xuất huyết phổi, xuất huyết não thất, tưới máu não bất thường và viêm ruột hoại tử. Trong bối cảnh đó, chiến lược đóng ống động mạch bằng thuốc hoặc phẫu thuật ở trẻ sơ sinh non tháng đã trở thành thông lệ vào những năm 1990. Ngày nay, chúng ta biết rằng không có mối quan hệ nhân quả thực sự nào được chứng minh giữa tỷ lệ tử vong, bệnh lý sơ sinh và PDA [2, 5]. Do đó, các chỉ dẫn đóng PDA đã giảm đáng kể và quy trình này vẫn còn gây tranh cãi. Cách tiếp cận hiện nay là hạn chế điều trị can thiệp cho trẻ sơ sinh, tức là trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân, đặc biệt là những trẻ được hỗ trợ hô hấp và có nguy cơ tiến triển PDA có ý nghĩa huyết động [5].

Vì các dấu hiệu lâm sàng của PDA không nhạy hoặc đủ độ đặc hiệu, tất cả trẻ sơ sinh cực kỳ non tháng có nguy cơ tiến triển PDA nên được siêu âm tim. Mục tiêu chính của bài tổng quan là xác định và phát triển các bước khác nhau trong đánh giá siêu âm tim của trẻ sơ sinh non tháng.

3. Đánh giá siêu âm tim của PDA

3.1. Tổng quan

Điều quan trọng là phải xem xét một vài hướng dẫn chung khi đánh giá PDA. Mặc dù DA là trọng tâm của siêu âm tim, tuy nhiên trẻ luôn phải được siêu âm tim một cách hoàn chỉnh trước tiên. Siêu âm tim ban đầu cho phép loại trừ (i) bệnh tim bẩm sinh về cấu trúc, (ii) đo lường chức năng hai thất và (iii) các phần khác nhau của tuần hoàn, ví dụ như áp lực phổi.

Khi thực hiện siêu âm tim chức năng, điều quan trọng là phải ghi nhớ những khó khăn và thách thức liên quan đến việc siêu âm trẻ sơ sinh non tháng. Một số em bé rất nhỏ, chúng có thể bị kích động hoặc không ổn định, nhịp tim cao và đôi khi cửa sổ âm kém, đặc biệt nếu chúng được thở máy và bị bệnh phổi nghiêm trọng. Một số thủ thuật đơn giản bao gồm: đặt em bé ở vị trí tốt nhất (hơi xoay sang trái với cổ hơi ngửa rộng), siêu âm khi trẻ ở trạng thái yên tĩnh và ổn định bất cứ khi nào có thể, và cho phép có nhiều thời gian.

3.2. Đánh giá cụ thể của PDA

Đánh giá siêu âm tim PDA ở trẻ non tháng sẽ giúp các bác sĩ trả lời các câu hỏi sau: Còn PDA hay không? Kích thước của nó bao nhiêu? Hướng của dòng chảy ở đâu? PDA có ý nghĩa huyết động hay không?

Ống động mạch

Có thể nhìn thấy ống động mạch chưa đóng trên mỗi mặt cắt siêu âm cổ điển, nhưng các mặt cắt được ưa thích hơn là mặt cắt cạnh ức trục ngắn và mặt cắt trên ức. Với mặt cắt cạnh ức trục ngắn, DA được nhìn thất ở đáy tim bằng cách di chuyển đầu dò hơi hướng về phía động mạch phổi. Một DA nhỏ có thể dễ dàng thể bỏ sót trên hình ảnh 2D, do đó Doppler xung và Doppler màu là hữu ích (Hình 1). Doppler xung trong thân động mạch phổi hiển thị một dòng chảy tĩnh khi DA đã đóng và dòng chảy tâm thu hỗn loạn và dòng chảy tâm trương khi DA chưa đóng (Hình 1). Đối với mặt trên ức, đầu dò phải được đặt ở đường giữa mặt phẳng sagittal để nhìn thấy động mạch phổi ở bên trái và động mạch chủ xuống ở bên phải của hình ảnh. DA xuất hiện giữa hai động mạch lớn (Hình 2).


Hình 1: Ống động mạch ở mặt cắt cạnh ức trục ngắn. (A) Hình ảnh 2D mặt cắt cạnh ức trục ngắn, (B) hình ảnh với Doppler màu, (C) Doppler trong thân động mạch phổi với ống động mạch đã đóng và (D) Doppler trong thân động mạch phổi với ống động mạch chưa đóng. MPA, thân động mạch phổi; RPA, động mạch phổi phải; LPA, động mạch phổi trái; AAo, động mạch chủ lên.


Hình 2: PDA ở mặt cắt trên ức. (A) Mặt cắt trên ức của cung động mạch chủ bình thường, (B) Mặt cắt sagittal trên ức của động mạch phổi và động mạch chủ xuống, và (C) Doppler màu với PDA màu đỏ.

Bên cạnh các mặt cắt cạnh ức và trên ức, cũng có thể để xem DA ở mặt cắt cạnh ức trục dài bằng cách di chuyển đầu dò từ tư thế cạnh ức trục dài cổ điển về phía trước hướng về phía động mạch phổi (Hình 3). Tư thế dưới sườn cũng cho phép phát hiện DA. Mặt phẳng duy nhất không thích hợp để phát hiện DA là mặt phẳng bốn buồng.


Hình 3: Ống động mạch với mặt cắt cạnh ức trục dài. (A) Mặt cắt cạnh ức trục dài cổ điển trên chế độ 2D, (B) Mặt cắt trục dài hơi chếch về phía trước hướng về phía động mạch phổi, và (C) thân động mạch phổi với các nhánh. RV, tâm thất phải; LV, tâm thất trái; AV, van động mạch chủ; PV, van động mạch phổi; MPA, thân động mạch phổi; RPA, động mạch phổi phải; LPA, động mạch phổi trái.

Kích thước ống động mạch

Mặt phẳng chính xác nhất để đo kích thước của DA là mặt cắt trên ức phía bên trái, còn được gọi là mặt cắt xem ống động mạch. Tập trung vào thân động mạch phổi, gốc của động mạch phổi phải không phải lúc nào cũng có thể nhìn thấy và động mạch phổi trái có thể được nhìn thấy; DA ở vị trí bên trái của nó. DA nên được đo tại điểm hẹp nhất, trước khi nhập nó vào thân động mạch phổi (Hình 4).


Hình 4: Đo kích thước ống động mạch trên mặt cắt trên ức. MPA, thân động mạch phổi; RPA, động mạch phổi phải; LPA, động mạch phổi trái.

Đo kích thước ống động mạch không chính xác lắm. Không nên sử dụng Doppler màu, có thể phóng đại kích thước. Các phép đo phải luôn được thực hiện bằng cách sử dụng một kỹ thuật phù hợp. Một PDA được coi là nhỏ ở mức <1,5mm, vừa phải khi nó nằm trong khoảng từ 1,5 đến 3mm và lớn nếu kích thước vượt quá 3mm. Không nên chọn mặt cắt cạnh ức trục ngắn để đo kích thước ống vì không phải lúc nào cũng có thể phân biệt động mạch phổi trái với DA.

Hướng của dòng chảy ở PDA

Hướng của dòng chảy PDA có thể từ phải sang trái, hai chiều hoặc trái sang phải. Để đánh giá được nó, Doppler màu là bắt buộc. Một shunt từ phải sang trái qua PDA khó nhìn thấy hơn: Doppler màu sẽ cho thấy một dòng chảy từ động mạch phổi đến động mạch chủ xuống. Do đó, cả hai động mạch lớn và DA sẽ xuất hiện màu xanh trên Doppler màu vì máu di chuyển ra khỏi đầu dò. Đặt Doppler xung trên DA cho thấy sóng Doppler bên dưới đường cơ sở, thường là trong thì tâm thu. Ít thường xuyên hơn, một dòng chảy liên tục trong thì tâm thu và tâm trương có thể quan sát thấy, đại diện cho một shunt thuần nhất từ phải sang trái (Hình 5). Khi trở kháng mạch máu phổi thấp xuống, shunt sẽ có hai chiều với lưu lượng trên đường cơ sở ở thì tâm thu và dưới đường cơ sở trong thì tâm trương (Hình 6). Vận tốc thường thấp và cho thấy áp lực bằng nhau trong động mạch phổi và động mạch chủ xuống. Doppler màu hiển thị xen kẽ màu đỏ và màu xanh. Khi trở kháng phổi giảm hơn nữa, shunt sẽ từ trái sang phải và xuất hiện màu đỏ trên Doppler màu. Trên Doppler xung hoặc liên tục, có thể đo vận tốc cực đại trong khi tâm thu và tâm trương. Nó cũng có thể dùng để chứng minh hướng shunt trên chế độ Doppler màu và sử dụng M-Mode (Hình 6).


Hình 5: Shunt từ phải sang trái qua ống động mạch. (A) Mặt cắt trục ngắn, mô hình dòng chảy trên Doppler màu có màu xanh ở thì tâm thu và tâm trương, (B) dòng chảy của PDA nằm dưới đường cơ sở trong tâm thu và (C) nằm dưới đường cơ sở trong thì tâm thu và tâm trương trong trường hợp dòng chảy từ phải sang trái đơn thuần. MPA, thân động mạch phổi; RPA, động mạch phổi phải; LPA, động mạch phổi trái.


Hình 6: Mặt cắt trên ức với với (A) shunt hai chiều, (B) shunt hai chiều chủ yếu từ trái sang phải, (C) shunt từ trái sang phải trên Doppler màu và (D) shunt từ trái sang phải trên chế độ Doppler M-mode.

PDA có ý nghĩa huyết động (hsPDA)?

Ở trạng thái sinh lý, tỷ lệ lưu lượng tuần hoàn phổi và hệ thống (Qp:Qs) bằng 1. Lưu lượng thất phải phản ánh lưu lượng máu toàn thân trong khi lưu lượng thất trái phản ánh lưu lượng máu của phổi. Các shunt qua lỗ bầu dục ảnh hưởng đến dòng ra tâm thất phải, và shunt trên PDA ảnh hưởng đến dòng ra tâm thất trái. Do đó, các phép đo dòng ra của tâm thất ở trẻ sơ sinh có DA và lỗ bầu dục chưa đóng là không chính xác.

Trong trường hợp hsPDA, lưu lượng máu phổi tăng lên do lượng máu chảy ngược từ động mạch chủ xuống vào tuần hoàn phổi thông qua PDA; mô hình này được gọi là hiện tượng cắp máu. Đồng thời, lưu lượng máu hệ thống giảm vì cùng một lý do. Tỷ lệ Qp:Qs sẽ tăng.

Không có định nghĩa lâm sàng rõ ràng về hsPDA. Sosenko và cộng sự [6] đã đề cập đến hsPDA khi có dấu hiệu lâm sàng của PDA liên quan đến xuất huyết phổi, hoặc với bệnh cơ tim và các dấu hiệu phù phổi, cũng như suy hô hấp hoặc hạ huyết áp cần điều trị bằng thuốc vận mạch. McNamara và Sehgal [7] đã đề xuất một phân loại hệ thống với sự so sánh giữa các tiêu chí lâm sàng và siêu âm tim ở hsPDA.

Các tiêu chí siêu âm tim chính được đề cập trong y văn bao gồm giãn tâm nhĩ trái với tỷ lệ tâm nhĩ trái và động mạch chủ (LA: Ao) ≥1,5, và không có hoặc đảo ngược dòng chảy tâm trương trong động mạch chủ xuống, không có hoặc đảo ngược dòng chảy động mạch mạc treo tràng trên và / hoặc trong động mạch não trước, đường kính PDA từ vừa đến lớn (≥1,5mm) tại điểm hẹp nhất và dòng chảy trên Doppler xung không giới hạn [2, 5, 6, 8-12].

Làm thế nào chúng ta có thể đo các thông số này?

Tỷ lệ LA:Ao được đo trên mặt cắt cạnh ức trục dài sử dụng M-Mode (Hình 7). Mặt cắt được thực hiện ở nhĩ trái ở mức van động mạch chủ, với đầu dò được đặt vuông góc với nó. Van động mạch chủ được đo ngay trước khi mở, ở cuối thì tâm trương, trong khi nhĩ trái được đo ở thể tích tối đa trong thì tâm thu. Tỷ lệ LA:Ao không được vượt quá 1,5. Phép đo này dễ thực hiện nhưng không chính xác vì hai lý do: thứ nhất, nhĩ trái không phải lúc nào cũng dễ phân định, đặc biệt là do sự nhập của các tĩnh mạch phổi vào nó. Thứ hai, shunt ở tâm nhĩ ảnh hưởng đến tỷ lệ LA:Ao vì một lỗ lớn bầu dục hoặc khuyết vách tâm nhĩ sẽ dẫn đến nhĩ trái bị rỗng vào bên phải.


Hình 7: Đo tỷ lệ LA:Ao ở mặt cắt cạnh ức trục dài trong chế độ M-mode.

Một dấu hiệu nữa của hsPDA là dòng tâm trương không có hoặc đảo ngược trong động mạch chủ xuống. Để hình dung điều này, đầu dò phải được đặt ở động mạch chủ xuống; Doppler xung cần được sử dụng. Trong trường hợp sinh lý, sóng Doppler ở vị trí phía trước trong thì tâm thu và tâm trương, với sóng nhìn thấy ở dưới đường cơ sở. Khi hiện tượng cướp máu xuất hiện, dòng chảy cuối tâm trương sẽ vắng mặt, và nếu tỷ lệ Qp:Qs tăng hơn nữa, dòng chảy sẽ bị thoái lui trong suốt kỳ tâm trương, xuất hiện trên đường cơ sở (Hình 8). Phép đo này là một trong những cách cụ thể nhất để đánh giá hsPDA.


Hình 8: Mặt cắt trên ức: (A) Doppler màu sau ống động mạch ở động mạch chủ xuống với (B) dòng chảy trước bình thường, (C) không có dòng chảy cuối tâm trương và (D) dòng chảy ngược.

Theo cách tương tự, lưu lượng tâm trương được đo ở động mạch chủ xuống đoạn bụng và trong động mạch mạc treo tràng trên. Một lần nữa, dòng tâm trương phải ở phía trước và được nhìn thấy như một đường cong Doppler phía trên đường cơ sở. Trong trường hợp của hsPDA, nó có thể vắng mặt hoặc thậm chí xuất hiện dòng đảo ngược (Hình 9). Trong trường hợp này, tưới máu của ruột non có thể bị tổn hại.


Hình 9: Mặt cắt dưới sườn của động mạch chủ xuống đoạn bụng với động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, (A) trên 2D, (B) trên Doppler màu, (C) dòng chảy phía trước, (D) vắng mặt dòng chảy cuối tâm trương, và (E] dòng chảy ngược. TC, động mạch thân tạng; SMA, động mạch mạc treo tràng trên.

Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng, mẫu lưu lượng Doppler trên PDA cần được đo. Điều này sẽ hiển thị một trong ba dạng (Hình 10). PDA không có ý nghĩa huyết động có tốc độ dòng chảy cao trong thì tâm thu và tâm trương với vận tốc tối đa trên 2m/s  ở thì cuối tâm trương; đây được gọi là dòng qua ống liên tục bị hạn chế (trở kháng thấp). Nếu PDA có ý nghĩa huyết động vừa phải, mô hình dòng chảy Doppler có tốc độ tâm trương tối đa dưới 2m/s và được gọi là dòng qua ống theo nhịp không hạn chế (trở kháng cao). PDA có ý nghĩa huyết động lớn, dòng chảy cũng là một dòng qua ống theo nhịp không hạn chế, nhưng tốc độ cuối tâm trương tối đa là dưới 1m/s (trở kháng cao). Bên cạnh các giá trị tuyệt đối, cũng có thể đo tỷ lệ giữa vận tốc tâm thu và tâm trương. Nếu tốc độ đỉnh tâm trương cao hơn 50% tốc độ đỉnh tâm thu, mô hình dòng chảy bị hạn chế (trở kháng thấp). Nếu tỷ lệ này nhỏ hơn 50%, dạng dòng chảy là có nhịp (trở kháng cao) gợi ý PDA có ý nghĩa huyết động.


Hình 10: Lưu lượng qua ống động mạch trên Doppler trong mặt cắt cạnh ức trục ngắn hoặc mặt cắt trên ức (A, B) dòng chảy có nhịp không hạn chế và lưu lượng liên tục hạn chế (C).

3.3. Tóm tắt các thông số siêu âm tim của PDA

Các thông số siêu âm tim đặc hiệu nhất của PDA có thể được chia thành ba nhóm: (i) các đặc điểm ống động mach, (ii) quá tải tuần hoàn phổi và (iii) giảm tuần hoàn hệ thống. Hai cái sau được quan sát thấy trong trường hợp hsPDA.

Đặc điểm của PDA

Các đặc điểm của PDA được đánh giá tốt nhất bằng cách đo kích thước ống động mạch và vận tốc qua DA, ở cả hai mặt cắt. Đường kính ống động mạch đo được trong ngày đầu tiên sau sinh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc dự đoán sự phát triển của hsPDA [2]. Các tác giả khác cũng mô tả mối liên quan giữa kích thước PD và sự cần thiết phải đóng PD bằng thuốc hoặc phẫu thuật [13]. Đo vận tốc dòng chảy từ mặt cắt trên ức cung cấp thông tin về hướng của dòng chảy và cho phép đánh giá áp lực phổi. Hơn nữa, định lượng vận tốc dòng tâm thu và tâm trương qua PDA và đặc biệt là tỷ lệ vận tốc dòng đỉnh tâm thu và đỉnh cuối tâm trương là một yếu tố dự báo tốt của ống động mạch ở trẻ sinh non trước 32 tuần tuổi thai [14].

Tăng tưới máu phổi

Tăng tưới máu phổi được ghi nhận tốt nhất với tỷ lệ LA:Ao là ≥1,5, lưu lượng trung bình tăng qua động mạch phổi, lưu lượng tâm trương tăng trong động mạch phổi trái và tỷ lệ E/A hai lá >1,5 cho thấy quá tải tim trái nặng [2, 7]. Thông số siêu âm tim phổ biến nhất là tỷ lệ LA:Ao rất dễ đo. Tuy nhiên, tham số này bị ảnh hưởng bởi shunt của lỗ bầu dục.

Giảm tưới máu tuần hoàn hệ thống

Giảm tưới máu toàn thân được đánh giá tốt nhất với sự hiện diện của dòng chảy ngược trong động mạch chủ xuống cũng như ở động mạch não trước và các động mạch mạc treo tràng trên.

Các tham số này giúp phân loại PDA là không có triệu chứng, hoặc có ý nghĩa huyết động mức độ nhẹ, vừa phải hoặc nghiêm trọng. Các tài liệu không đồng ý về các thông số tốt nhất để đánh giá tầm quan trọng của còn ống động mạch có ý nghĩa, nhưng Condo và cộng sự đề xuất kích thước ống động mạch và mô hình dòng chảy được cho là có độ nhạy nhất [9]. Tuy nhiên, các thông số này phải liên quan đến các triệu chứng lâm sàng được biểu hiện của trẻ cũng như độ tuổi sau sinh của trẻ. Sự chuyển đổi huyết động, đặc trưng bởi sức cản mạch máu phổi, sẽ được phản ánh trên siêu âm tim bởi một shunt chủ yếu từ phải sang trái trong những phút đầu tiên của cuộc sống, sau đó là một shunt hai chiều và sau đó là shunt từ trái sang phải với vận tốc thấp trong ống [15]. Với việc hạ thấp sinh lý và bình thường hóa áp lực phổi, sự gia tăng vận tốc tâm thu và tâm trương được quan sát thấy. Ngoài ra, kích thước ống được đo trong 2 ngày đầu đời là một yếu tố dự báo tốt về sự tiến triển của DA có triệu chứng, điều này không xảy ra sau này trong cuộc sống. Do đó, cách tiếp cận được sử dụng để đánh giá hsPDA thay đổi tùy theo thời gian của siêu âm.

4. Thảo luận

Đánh giá siêu âm tim của PDA ở trẻ rất thiếu tháng là một trong những hoạt động hàng ngày trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh và thường được thực hiện bởi không chỉ các Bác sĩ Tim mạch nhi mà còn bởi các Bác sĩ Sơ sinh hoặc Bác sĩ chuyên khoa Nhi được đào tạo về siêu âm tim. Thật không dễ dàng để thực hiện siêu âm tim ở trẻ cực kỳ non tháng, và thực tế là có sự biến đổi ở trẻ cũng như người quan sát là không tối ưu. Vì vậy, điều quan trọng là phải tuân theo một số quy tắc cơ bản. Đầu tiên, siêu âm tim chỉ có thể tập trung vào PDA sau khi siêu âm tổng quát hoàn chỉnh trước đó đã loại trừ bệnh tim bẩm sinh về cấu trúc và đo chức năng tâm thất. Thứ hai, việc siêu âm một trẻ sơ sinh non tháng có thể là một thách thức và việc đánh giá PDA rất tốn thời gian, do đó, điều quan trọng là phải ghi nhớ những xem xét chung được mô tả trong bài tổng quan này.

Nếu siêu âm tim trẻ sinh non với PDA đã được thực hiện bởi Bác sĩ Sơ sinh hoặc Bác sĩ chuyên khoa, thì kết quả siêu âm tim phải được xác nhận bởi Bác sĩ Tim mạch nhi và cần đưa ra quyết định chung về việc điều trị PDA và theo dõi trẻ.

Cuộc tranh luận về việc có nên can thiệp với PDA hay không nằm ngoài phạm vi của đánh giá hiện tại. Tuy nhiên, nhiều tác giả đề nghị chỉ điều trị cho trẻ sơ sinh bị hsPDA và có dấu hiệu suy lâm sàng. Thật vậy, một em bé đang rất tốt và không cần hỗ trợ máy thở hoặc oxy bổ sung thường sẽ không được hưởng lợi từ việc đóng ống động mạch. Theo nghĩa này, việc đánh giá siêu âm tim của PDA phải đi kèm với định nghĩa về ý nghĩa lâm sàng của nó. Một cách tiếp cận theo hệ thống đã được xuất bản 10 năm trước bởi McNamara và Sehgal [7], đưa ra mối tương quan chi tiết giữa các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm tim. Các Bác sĩ sơ sinh có thể thấy điều này hữu ích trong việc quyết định xem và khi nào bắt đầu điều trị bằng thuốc để đóng PDA.

5. Tham khảo

0. Arlettaz R. (2017). Echocardiographic Evaluation of Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants. Frontiers in pediatrics5, 147. doi:10.3389/fped.2017.00147

1. Bose CL, Laughon MM. Patent ductus arteriosus: lack of evidence for common treatments. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2007) 92:F498–502.10.1136/adc.2005.092734

2. Heuchan AM, Clyman RI. Managing the patent ductus arteriosus: current treatment options. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2014) 99:F431–6.10.1136/archdischild-2014-306176

3. Rolland A, Shankar-Aguilera S, Diomandé D, Zupan-Simunek V, Boileau P. Natural evolution of patent ductus arteriosus in the extremely preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2015) 100:F55–8.10.1136/archdischild-2014-306339

4. Benitz WE. Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null hypothesis? J Perinatol (2010) 30:241–52.10.1038/jp.2010.3

5. Kluckow M, Jeffery M, Gill A, Evans N. A randomised placebo-controlled trial of early treatment of the patent ductus arteriosus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2014) 99:F99–104.10.1136/archdischild-2013-304695

6. Sosenko IRS, Fajardo MF, Claure N, Bancalari E. Timing of patent ductus arteriosus treatment and respiratory outcome in premature infants: a double-blind randomized controlled trial. J Pediatr (2012) 160:929–35.10.1016/j.jpeds.2011.12.031

7. McNamara PJ, Sehgal A. Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2007) 92:F424–7.10.1136/adc.2007.118117

8. Sellmer A, Bjerre JV, Schmidt MR, McNamara PJ, Hjortdal VE, Host B, et al. Morbidity and mortality in preterm neonates with patent ductus arteriosus on day 3. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2013) 98:F505–10.10.1136/archdischild-2013-303816

9. Condo M, Evans N, Bellu R, Kluckow M. Echocardiographic assessment of ductal significance: retrospective comparison of two methods. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2012) 97:F35–8.10.1136/adc.2010.207233

10. Vanhaesebrouck S, Zonnenberg I, Vandervoort P, Bruneel E, Van Hoestenberghe MR, Theyskens C. Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2007) 92:F244–7.10.1136/adc.2006.104596

11. Iwashima S, Ishikawa T. Quantitative, noninvasive assessment of patent ductus arteriosus shunt flow by measuring proximal isovelocity surface area on color Doppler imaging. Circ J (2014) 78:2302–8.10.1253/circj.CJ-14-0229

12. Tauzin L, Joubert C, Noel AC, Bouissou A, Moulies ME. Effects of persistent patent ductus arteriosus on mortality and morbidity in very low-birthweight infants. Acta Paediatr (2012) 101:419–23.10.1111/j.1651-2227.2011.02550.x

13. Tschuppert S, Doell C, Arlettaz-Mieth R, Baenziger O, Rousson V, Balmer C, et al. The effect of ductal diameter on surgical and medical closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates: size matters. J Thorac Cardiovasc Surg (2008) 135:78–82.10.1016/j.jtcvs.2007.07.027

14. Smith A, Maguire M, Livingstone V, Dempsey EM. Peak systolic to end diastolic flow velocity ratio is associated with ductal patency in infants below 32 weeks of gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2014) 100:F132–6.10.1136/archdischild-2014-306439

15. Van Vonderen JJ, te Pas AB, Kolster-Bijdevaate C, van Lith JM, Blom NA, Hooper SB, et al. Non-invasive measurements of ductus arteriosus flow directly after birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2014) 99:F408–12.10.1136/archdischild-2014-306033

NỔI HẠCH Ở TRẺ EM SAU KHI TIÊM VACCINE NGỪA LAO

Hoàng Văn Trung

1. Lâm sàng

Vaccine BCG được phân lập từ chủng Mycobacterium Bovis sống đã được làm suy yếu. Được tiêm cho trẻ dưới 1 tuổi để ngừa bệnh lao, thường tiêm sau khi sinh. Một vài trường hợp nếu sẹo tiêm không được thành lập, trẻ sẽ được tiêm nhắc lại lúc 6 tuổi. Nhiễm vi khuẩn Mycobacteria không điển hình thường xảy ra ở trẻ từ 1 đến 5 tuổi. Tình trạng nổi hạch ở trẻ em sau chích ngừa khá thường gặp. Nổi hạch chứng tỏ việc chích ngừa có thể có tác dụng. Trên lâm sàng thường gặp nhất là sờ thấy một khối ở nách của trẻ. Các yếu tố sau giúp xác định đây là hạch phản ứng do chích ngừa:

  • Nổi hạch trong vòng 2 tuần đến 6 tháng kể từ ngày chích ngừa lao.
  • Trẻ thường dưới 2 tuổi.
  • Hạch cùng bên với bên chích ngừa, tức là ở bên trái.
  • Thường gặp ở nách, thượng đòn hoặc cổ.
  • Thường hạch đơn độc.
  • Hạch tròn hoặc bầu dục, nhẵn, chắc, di động và không đau.
  • Không thay đổi màu sắc da, hoặc tấy nhẹ, hoặc viêm đỏ.
  • Thường không có triệu chứng toàn thân, không sốt hay sụt kí.
  • Không phát hiện các dấu hiệu khác qua thăm khám, không nổi hạch ở các cơ quan khác ví dụ ở cổ nách bên đối diện hoặc ở bẹn.
  • Gan lách thường không thấy bất thường.


Vài hình ảnh minh họa hạch nách ở trẻ sau chích ngừa lao

2. Chẩn đoán hình ảnh

  • Lao và Mycobacteria không điển hình thường xuất hiện với một hạch lớn đơn độc và một số tổn thương vệ tinh nhỏ hơn. 
  • Có thể hoại tử trung tâm, có dày lên của da, viêm xung quanh.
  • Có thể hóa mủ và dò ra da. 
  • Vôi hóa được nhìn thấy phổ biến hơn trong nhiễm trùng lao so với nhiễm trùng Mycobacterial không điển hình, đặc biệt là sau khi điều trị.

Trường hợp 1:


Hình siêu âm minh họa hạch sau chích ngừa lao. Hạch có thể hình tròn hoặc bầu dục, giảm âm, bờ đều hoặc không đều, đặc hoặc hóa dịch.

Trường hợp 2:


Cậu bé 2 tuổi bị sưng tấy ở cổ. Nhiễm trùng Mycobacterium không điển hình đã được xác nhận. Các phần trống âm (mũi tên) trong hạch thường được thấy trong nhiễm trùng Mycobacteria không điển hình.


Ba tháng sau vẫn còn sưng. Các hạch lympho ở sâu đã hóa lỏng. Sau bốn tháng, một hạch bạch huyết đã trải qua quá trình hóa lỏng và dò ra các mô xung quanh.

Trường hợp 3:


Hình ảnh siêu âm của một cậu bé 6 tuổi bị sưng ở cổ. Vôi hóa được nhìn thấy trong các hạch. Xét nghiệm Mantoux và Qferon đều dương tính, nhưng nuôi cấy lao âm tính. Bệnh nhân được điều trị bệnh lao với kết quả tốt.

Trường hợp 4:

Cậu bé 10 tháng tuổi sưng phần cao đùi trái sau tiêm BCG


Sưng đùi trái


Sưng đùi trái nhìn rõ hơn với tư thế nghiêng


Siêu âm thấy hình ảnh áp xe hạch


Siêu âm thấy hình ảnh áp xe đùi trái

3. Diễn biến

  • Đa số hạch tự lành và biến mất.
  • Một số hóa mủ: có thể tự lành hoặc dò ra da hoặc gây sẹo xấu, có thể bội nhiễm
  • Số ít bị vôi hóa.


Biến chứng dò mủ và để lại sẹo

4. Điều trị

  • Nếu hạch không hóa mủ, chỉ cần theo dõi, hạch sẽ biến mất một cách tự nhiên trong vòng 4-6 tháng. 
  • Nếu xuất hiện các dấu hiệu toàn thân: sốt, sụt cân, hạch nổi vùng xa, gan lách to thì cần thêm các xét nghiệm về lao như Mantoux và Qferon, sinh thiết và nuôi cấy để đánh giá.
  • Nếu hạch hóa mủ, có thể dùng kim chọc hút dịch mủ ra. Có thể chọc hút 2 lần nếu vẫn thất bại thì cân nhắc phẫu thuật.
  • Nếu hạch tồn tại dai dẳng trên 6-9 tháng không hết và kích thước lớn hơn 3cm thì cân nhắc phẫu thuật nạo hạch.

5. Những điều nên tránh

  • Kháng sinh: không có chỉ định các kháng sinh chống lao. Nếu bị bội nhiễm do tụ cầu hay liên cầu mới dùng kháng sinh.
  • Không nên rạch dẫn lưu mủ thường quy vì có thể dẫn tới làm chậm lành vết thương, kéo dài thời gian chảy mủ và để lại sẹo xấu.
  • Phẫu thuật cắt bỏ hạch phải được cân nhắc, sau khi thất bại với liệu pháp chọc hút mủ 2 lần thì cân nhắc phẫu thuật, vì những nguy cơ liên quan tới gây mê và biến chứng của phẫu thuật.

6. Tham khảo

  1. http://www.radiologyassistant.nl/
  2. https://radiopaedia.org/
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
  4. http://www.scielo.br/
  5. Lâm sàng Nhi khoa

CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM THAI (THE FETAL ULTRASOUND INDEX)

1. Japanese Standard Growth Curve
(Đường cong tăng trưởng tiêu chuẩn Nhật Bản)

 

 

     

Male Graph (primpara/multipara)

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

Female Graph (primpara/multipara)

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

All: Graph

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

Male : data file (primpara/multipara)

Text

PDF

EXCEL

 

Female : data file (primpara/multipara)

Text

PDF

EXCEL

 

All : data file

Text

PDF

EXCEL

 

 


2. Standard value of Fetal blood flow wave form analysis
(Giá trị tiêu chuẩn phân tích các dạng sóng của dòng máu thai nhi)

Umbilical artery (UmA) – Động mạch rốn
Mid cerebral artery (MCA) – Động mạch não giữa
RI (resistance index) – Chỉ số trở kháng
PI (pulsatility index) – Chỉ số đập

 

     

UmA RI

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

UmA PI

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

MCA RI

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

MCA PI

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

     

UmA RI (data file)

Text

PDF

EXCEL

 

UmA PI (data file)

Text

PDF

EXCEL

 

MCA RI (data file)

Text

PDF

EXCEL

 

MCA PI (data file)

Text

PDF

EXCEL

 

3. Fetal biometry standard values 
(Giá trị tiêu chuẩn sinh trắc học thai nhi)

Chart for eary pregnancy (Biểu đồ cho thai sớm)

Chart for mid to late pregnancy (Biểu đồ cho thai muộn)


     

BPD (biparietal diameter)

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

APTD x TTD (antero-posterior trunk diameter)

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

AC (Abdominal circumference)

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

FL (femur length)

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

EFW (estimated fetal weight)

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

CRL(Crown rump length)

GIF

PDF

PICT

PICT (*.Hqx)

     

BPD (data file) week -> mm

Text

PDF

EXCEL

 

BPD (data file) mm -> week

Text

PDF

EXCEL

 

APTD x TTD (data file) week ->cm2

Text

PDF

EXCEL

 

APTD x TTD (data file) cm2 -> week

Text

PDF

EXCEL

 

AC (data file) week -> cm

Text

PDF

EXCEL

 

AC (data file) cm -> week

Text

PDF

EXCEL

 

FL (data file) week -> mm

Text

PDF

EXCEL

 

FL (data file) mm -> week

Text

PDF

EXCEL

 

CRL(data file) week -> mm

Text

PDF

EXCEL

 

CRL(data file) mm -> week

Text

PDF

EXCEL

 

EFW (data file) week -> gram

Text

PDF

EXCEL

 

EFW (data file) gram -> week

Text

PDF

EXCEL

 

Tham khảo: http://www.shinozuka.com/