Chuyên mục lưu trữ: Ngực

HỘI CHỨNG POLAND (POLAND SYNDROME)

Case: Bệnh nhân nam 20 tuổi, lâm sàng phát hiện lồng ngực hai bên không cân đối, được cho chụp CT. Có sự vắng mặt hoàn toàn (complete absence) của cơ ngực lớn trái (pectoralis major muscle), cơ ngực bé bên trái mỏng (pectoralis minor muscle).

Hình ảnh CT axial

Thành ngực trái mỏng với sự vắng mặt cơ ngực lớn, lồng ngực không cân xứng.
Thành ngực trái mỏng với sự vắng mặt cơ ngực lớn, lồng ngực không cân xứng.

[collapse]
Hình ảnh CT coronal

Thành ngực trái mỏng với sự vắng mặt cơ ngực lớn, lồng ngực không cân xứng.

[collapse]

Kết luận: Hội chứng Poland (Poland syndrome)

Test: 

Hội chứng Poland là gì?

1. Khái quát
Đây là một hội chứng rất hiếm gặp, được mô tả đầu tiên bởi bác sĩ phẫu thuật Sir Alfred Poland người Anh. Bệnh chưa tìm thấy nguyên nhân xác định, tuy nhiên có thể giải thích đây là kết quả do rối loạn mạch máu trong khi mang thai thời kỳ đầu, liên quan đến phôi thai động mạch dưới đòn và động mạch đốt sống.

2. Lâm sàng
Các triệu chứng thường xuất hiện từ lúc sinh ra bao gồm bất đối xứng lồng ngực (asymmetry of the chest) và tật dính ngón (syndactyly), bao gồm:

Bất sản hoặc giảm sản (aplasia or hypoplasia) của:

  • Cơ ngực lớn (pectoralis major)
  • Cơ ngực bé (pectoralis minor)
  • Các xương sườn 2->5 cùng bên (ipsilateral 2nd to 5th ribs)
  • Vú hoặc núm vú cùng bên (ipsilateral breast or nipple)

Bất thường chi trên (upper limb abnormalities):

  • Tay nhỏ và ngắn và dính ngón (small hand and brachysyndactyly)
  • Nếp nhăn, rãnh khỉ (simian crease)

3. Hình ảnh học

3.1. Trên phim nhũ ảnh: Thấy giảm sản vú hoặc cơ ngực (xem trên phim MLO)

Không thấy bóng cơ ngực trên phim, có thể do kỹ thuật xấu, nên sẽ chụp tiếp 1 phim bên đối diện để so sánh
Vú đối diện này thấy được bóng cơ ngực, chứng tỏ không phải do kỹ thuật chụp. Nghi ngờ hội chứng Poland, nên cần đề nghị chụp CT
Đây là một bệnh nhân khác, kỹ thuật viên mô tả có biến dạng lồng ngực. Trên phim thấy thiếu vắng cơ ngực bên phải, vú nhỏ hơn bên trái.

3.2. Trên phim Xquang ngực: Có hình ảnh quá sáng trường phổi một bên (do vắng mặt lớp cơ ngực và giảm sản xương sườn), bất cân xứng phổi hai bên. Và nên được xem xét chẩn đoán khi các nguyên nhân khác không giải thích sự bất cân xứng của ngực.

Quá sáng phổi phải, không thấy bóng cơ ngực và vú bên phải
CT cùng bệnh nhân, cho thấy bất sản cơ ngực
Quá sáng trường phổi trái là thứ phát do không có cơ ngực trái và một số cung trước xương sườn trái, phù hợp với hội chứng Poland. Sự dịch chuyển tim sang phải là do biến dạng thành ngực.
CT cùng bệnh với phim Xquang phía trên. Cho thấy sự vắng mặt cơ ngực và cung trước xương sườn bên trái

3.3. CT-MRI: Cũng tương tự như các dấu hiệu trên, trên các lát cắt sẽ trình bày rõ và chi tiết hơn.

MRI bệnh nhân nữ 18 tuổi, lâm sàng vú không cân xứng hai bên. T1 Vibe
T2 fat sat
3D dynamic
T2 Sagittal vú phải, mô vú phải nhỏ, bất sản cơ ngực
T2 Sagittal vú trái, cho thấy vú trái lớn, mô vú bình thường, không phát hiện u hay nang.

4. Điều trị
Nếu không gây triệu chứng thì không cần điều trị. Nếu gây mất thẩm mỹ thì sẽ phẫu thuật chỉnh sửa.

[collapse]

Tham khảo: https://radiopaedia.org

X QUANG HỘI CHỨNG MÀNG PHỔI

1. Tràn dịch màng phổi
1.1. Tràn dịch màng phổi tự do
Dịch ở trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng) tập trung ở vùng thấp. Trên phim chụp thẳng, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất; có giới hạn trên là đường cong mờ không rõ nét, lõm lên trên vào trong, đó là đường cong Damoiseau X quang; không thấy rõ bờ vòm hoành, bờ tim; dịch thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân.
Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang.
Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm.
Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi đối diện quá sáng do thông khí bù.
Chụp phim ở tư thế nằm ngửa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau, có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ -10 H đến +20 H). Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi bị ép về phía rốn phổi, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch.
Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực.
Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận.
Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch. Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng hưởng từ có thể phân biệt được tràn dịch, tràn máu màng phổi.

 

Hình 1. Tràn dịch màng phổi tự do

1.2. Tràn dịch màng phổi khu trú
Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở thành ngực, ở trung thất, hoặc rãnh liên thùy, ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Bóng mờ của dịch khu trú thường có đáy tròn rõ nét, bờ trên mờ và chiều cao lớn hơn chiều rộng. Cần phân biệt với u màng phổi.
Dịch bị khu trú khi có xơ phổi, phù tổ chức kẽ, hoặc dính màng phổi.

a. Đỉnh phổi; b. Thành ngực sau; c. Thành ngực bên; d. Rãnh liên thuỳ nhỏ; e. Rãnh liên thuỳ lớn; f. Trên cơ hoành

Hình 2. Các vị trí tràn dịch màng phổi khu trú

Hình 3. Tràn dịch màng phổi khu trú

2. Tràn khí màng phổi
Khí vào trong khoang màng phổi do tổn thương phổi và lá tạng hoặc do tổn thương thành ngực và lá thành. Áp lực âm giữa hai lá màng phổi kéo khí vào. Hình ảnh quá sáng ở vùng đỉnh và vùng nách, không thấy huyết quản, có thể thấy lá tạng là đường mờ rất mỏng ngăn cách giữa khí màng phổi và nhu mô phổi bị đẩy xẹp thụ động. Khí có thể ở màng phổi trung thất phía trong vùng đỉnh.
Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ.
Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu. Do thủng màng phổi có van, khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mạnh các cơ quan lân cận: khoảng liên sườn rộng, trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn.
Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn khí màng phổi.
Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện. Khí tập trung ở thành ngực trước có thể không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường. Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều trị dẫn lưu.
Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim chụp ở thì thở ra.
Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (được gọi là tràn khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương lồng ngực.

3. Tràn dịch – tràn khí màng phổi
Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi; chẩn đoán dễ dàng khi trên phim chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang. Nhu mô phổi xẹp quanh rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ. Nếu tràn dịch-tràn khí khu trú có thể thấy nhiều mức hơi dịch cố định.
Trên phim chụp CLVT thấy phổi nổi trên bề mặt dịch. Chụp CLVT rất ích lợi để phân biệt tràn khí- tràn dịch khu trú với ổ áp xe phổi ngoại vi.
Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi. Ngoài ra có thể do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi.

Hình 4. Tràn khí màng phổi và tràn khí màng phổi có van

4. U màng phổi
4.1. U màng phổi nguyên phát
U màng phổi nguyên phát chủ yếu là u trung mô (mésothéliome), loại này có thể lành tính hay ác tính, lan tỏa hay khu trú. Loại lan tỏa luôn luôn ác tính.
U trung mô ác tính có thể biểu hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc nhiều. Không có vôi hóa, không loét hang. Có thể có nốt mờ ở trường phổi, tổn thương xương thành ngực. Chụp CLVT giúp đánh giá tổn thương tốt nhất.
Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy phổi, đơn độc, giới hạn rõ nét đều và ít nhiều có dạng vòng cung. Không có vôi hóa, có thể kết hợp tràn dịch màng phổi.

Hình 5. Tràn dịch – tràn khí màng phổi

Hình 6. U màng phổi

4.2. U màng phổi thứ phát
Các nốt mờ di căn màng phổi là u ác tính màng phổi hay gặp nhất, thường có nguồn gốc do u phổi, vú, ống tiêu hóa, thận. Biểu hiện là những nốt mờ, đôi khi cả hai bên, nằm sát màng phổi ngoại vi hoặc màng phổi trung thất, cơ hoành, rãnh liên thùy. Có thể là dày màng phổi lan tỏa. Tràn dịch màng phổi hay kết hợp. Có thể kèm tổn thương thành ngực.
Lymphome màng phổi biểu hiện dày màng phổi khu trú hoặc những nốt mờ dưới màng phổi, thường xuất phát từ một khối lymphome ở trung thất.

Hình 7. Góc tiếp xúc nhọn và tù

Tài liệu tham khảo:

  1. Theresa C. McLOUD, (1998), Thoracic radiology, Mosby
  2. Rémy jacques, (2002), Imagerie thoracique, JFR- Paris
  3. Loshkajian (2000), Imagerie médicale, Éditions ESTEM
  4. Giron J., Sans N., Senac J., (1998), Manuel d’imagerie thoracique, SAURAMPS médical
  5. Frija J., (1995), Radiologie du thorax, Masson