Chuyên mục lưu trữ: Cơ xương khớp

VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG THEO ĐƯỜNG MÁU Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ EM (HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN INFANTS AND CHILDREN)

1. Tóm tắt

Ở trẻ em, viêm xương tủy xương là một bệnh nhiễm trùng ảnh hưởng chủ yếu đến các vùng nhiều mạch máu nhất trong bộ xương đang phát triển. Bệnh này đã gia tăng về tần suất, độc lực và mức độ liên quan đến mô mềm. Sự thay đổi về biểu hiện lâm sàng và cách xử trí trong hai thập kỷ qua cần được nhìn lại trong phương pháp tiếp cận hình ảnh hiện tại đối với bệnh này. Hình ảnh nhiễm trùng phải mô tả vị trí của một tiêu điểm hoặc nhiều tiêu điểm và sự hiện diện của các ổ tụ dịch có thể dẫn lưu.

Bài tổng quan này cung cấp một cái nhìn tổng thể về các tác động dẫn đến biểu hiện hình ảnh gây ra do dịch tễ học đang thay đổi; những hiểu biết mới hơn về giải phẫu và sinh lý bệnh, các đặc điểm hình ảnh tập trung vào các vị trí đặc hiệu, các biến chứng của bệnh, và chẩn đoán phân biệt cần xem xét. Ngoài ra cũng cung cấp các hướng dẫn hình ảnh học cơ bản về mức độ phù hợp trên hình ảnh dựa trên tuổi của bệnh nhân.

Mục tiêu học tập:

Sau khi đọc bài báo và làm bài kiểm tra, người đọc sẽ có thể:

■ Xác định các câu hỏi chính trong xử trí viêm xương tủy xương ở trẻ em có thể được trả lời bằng hình ảnh
■ Mô tả những thay đổi trong phương pháp tiếp cận hình ảnh liên quan đến sự thay đổi dịch tễ học của viêm xương tủy xương cấp tính ở trẻ em
■ Thảo luận về giá trị tương đối của các phương thức hình ảnh khác nhau để đánh giá viêm xương tủy xương

2. Giới thiệu

Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học của viêm xương tủy xương cấp tính ở trẻ em đã thay đổi cơ bản trong hai thập kỷ qua. Căn bệnh này hiện nay phổ biến hơn, nghiêm trọng hơn và có nhiều khả năng đi kèm với nhiều biến chứng hơn. Một đặc điểm quan trọng của bệnh liên quan đến các mô bên ngoài xương (Hình 1).

Figure 1:
Hình 1:
Mô hình lây lan của nhiễm trùng. Từ điểm hành xương (metaphyseal) ban đầu, nhiễm trùng có thể lan vào đầu xương (epiphysis), khoang khớp (joint space), khoang dưới màng xương (subperiosteal space), mô mềm (soft tissues) và thân xương (shaft of the bone).

Rõ ràng điều trị kịp thời đúng liệu pháp và nhắm mục tiêu tốt hơn sẽ cho kết quả tốt hơn, các liệu pháp điều trị nội khoa và phẫu thuật cũng đã thay đổi. Với những thay đổi về biểu hiện lâm sàng và cách xử trí, cần phải điều chỉnh phương pháp tiếp cận hình ảnh đối với bệnh này. Trong bài tổng quan này sẽ nhấn mạnh đến sự thay đổi dịch tễ học và các biểu hiện lâm sàng của viêm xương tủy xương và thảo luận về các tác động gây ra biểu hiện trên hình ảnh của bệnh.

3. Định nghĩa và Dịch tễ học 

Viêm xương tủy xương đường máu cấp tính (acute hematogenous osteomyelitis) là một bệnh nhiễm trùng thường ảnh hưởng đến bộ xương đang phát triển, chủ yếu liên quan đến các vùng cấp máu nhiều nhất của xương. Nó được coi là một quá trình cấp tính nếu các triệu chứng xảy ra dưới 2 tuần. Viêm xương tủy xương cấp tính có tỷ lệ mắc từ 8–10/100000 ở các nước phát triển và tỷ lệ mắc bệnh thậm chí còn cao hơn lên đến 80/100000 ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis) khoảng một nửa so với viêm xương tủy xương (osteomyelitis). Tại Hoa Kỳ, đã có sự gia tăng gấp 2.8 lần tỷ lệ mắc viêm xương tủy xương trong hai thập kỷ qua. Ngược lại, trong cùng thời kỳ này, tỷ lệ mắc viêm khớp nhiễm trùng vẫn không thay đổi.

Sinh vật (organism) phổ biến nhất lây nhiễm vào xương là Staphylococcus aureus, tiếp theo là các mầm bệnh đường hô hấp (respiratory pathogens) Kingella kingae, Streptococcus pyogenes và Streptococcus pneumoniae. Cả hai chủng S aureus nhạy với methicillin (methicillin-sensitive) và kháng methicillin (methicillin-resistant) riêng biệt đều có liên quan đến viêm xương tủy xương.
Chủng S aureus kháng methicillin (MRSA) chiếm 30–40% các trường hợp nhiễm trùng xương khớp ở Hoa Kỳ và có một tỷ lệ thấp hơn ở Bắc Âu (northern Europe) và Trung Đông (Middle East). Quá trình viêm xương tủy xương gây ra bởi S aureus do cộng đồng mắc phải dường như nghiêm trọng hơn trong những năm gần đây, chủ yếu trong các trường hợp do S aureus kháng methicillin gây ra và có khả năng liên quan đến sự hiện diện của gen Panton-Valentine leucocidin hoặc PVL. Gen này mã hóa cho một loại độc tố gây ra hoại tử mô và phá hủy bạch cầu trung tính, đồng thời có liên quan đến tỷ lệ sốc nhiễm trùng cao hơn và đòi hỏi tỷ lệ can thiệp phẫu thuật cao hơn và thời gian nằm viện kéo dài. Trẻ bị nhiễm tụ cầu liên quan đến gen PVL dương tính có nhiều khả năng bị viêm xương tủy xương đa ổ, áp xe dưới màng xương kích thước lớn, áp xe nhiều ổ, bị huyết khối tĩnh mạch sâu, viêm cơ (myositis) và viêm cơ mủ (pyomyositis) kèm theo.

Trong 10–15 năm qua, việc công nhận K kingae như một sinh vật lây nhiễm đã có sự gia tăng đáng kể. Ở Châu Âu và Trung Đông, K kingae hiện là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ nhỏ bị viêm xương tủy xương hoặc viêm khớp nhiễm trùng. Vi khuẩn này là một loại trực khuẩn gram âm kỵ khí, tiêu huyết β, sống ký sinh ở vùng sau họng ở khoảng 10% trẻ khỏe mạnh từ 12 đến 24 tháng tuổi.
Bệnh do K kingae ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em từ 6 tháng đến 4 tuổi và chủ yếu liên quan đến hệ thống cơ xương dưới dạng viêm khớp nhiễm trùng, viêm đốt sống, và viêm xương tủy xương. K kingae rất khó phục hồi từ các mẫu cấy, ngay cả khi mẫu được cấy vào lọ cấy máu. Trước đây nó hầu như không được công nhận, nhưng các xét nghiệm dựa trên phản ứng chuỗi polymerase ngày càng được sử dụng nhiều hơn để chẩn đoán, vì kỹ thuật này giúp tăng khả năng phát hiện sinh vật.

Viêm xương tủy xương ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ nhỏ, với một nửa số ca ở trẻ em xảy ra dưới 5 tuổi. Trẻ em bị ảnh hưởng bởi K kingae thậm chí còn nhỏ tuổi hơn, vì bệnh này hầu như luôn xuất hiện trước 4 tuổi. Trẻ trai bị ảnh hưởng hơn gấp đôi so với trẻ gái, và sự khác biệt này được cho là do trẻ trai gặp chấn thương nhỏ nhiều hơn. Vai trò của chấn thương rất quan trọng, được nhấn mạnh bởi thực tế là một phần ba trẻ em bị viêm xương tủy xương có tiền sử chấn thương gần đây. Các sinh vật khác có vai trò gây nhiễm trùng trong các quần thể đặc biệt khác. Các vi sinh vật Gram âm như Escherichia coli và liên cầu khuẩn nhóm B (group B streptococci) thường phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, và các vi khuẩn này chiếm 60% các trường hợp nhiễm trùng cơ xương trước 4 tháng tuổi. Nhiễm trùng Pseudomonas aeruginosa xảy ra liên quan đến vết thương đâm xuyên qua giày dép, và nhiễm trùng Salmonella chiếm ưu thế ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease). Viêm xương tủy xương do nấm (fungal osteomyelitis) thường do các loài Candida và hay xảy ra ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch (immunocompromised hosts). Tương tự, viêm xương tủy xương do vi khuẩn mycobacteria thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và ở trẻ em sống ở những vùng lưu hành của vi khuẩn mycobacteria.

4. Phương diện giải phẫu

Hệ thuyết hiện tại (current paradigm) mô tả cơ sở giải phẫu của viêm xương tủy xương (anatomic basis of osteomyelitis) ở trẻ em xuất phát từ công trình nghiên cứu của Trueta, người đã xác định rằng hành xương là vị trí chính của nhiễm trùng vì đặc điểm mạch máu của nó (Hình 2). Ông phát hiện ra rằng mô xốp hành xương (metaphyseal spongiosa) chứa rất nhiều mạch máu (abundant blood vessels) với nội mô có lỗ thủng (leaky endothelium) và có dòng chảy chậm (sluggish flow) tận cùng trong các vòng mao mạch (capillary loops). Nhiều nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng những mạch này thực sự là tận cùng và vi khuẩn trú ngụ ở điểm nối giữa đoạn sinh trưởng của xương (physis) và hành xương (metaphysis). Màng xương (periosteum) cũng có nhiều mạch máu ở trẻ em, nhưng không rõ liệu nó có thể là vị trí bắt nguồn của nhiễm trùng hay không.

Figure 2:
Hình 2:
Hình ảnh coronal MRI chuỗi xung T1W xóa mỡ có tiêm thuốc gadolinium ở một cậu bé 14 tuổi bị sốt và đau đầu gối cho thấy hành xương phía ngoài ngấm thuốc lan tỏa với tiêu điểm nhỏ không ngấm thuốc tương phản (mũi tên) liền kề với đĩa tăng trưởng.

Trong 18 tháng đầu tiên của cuộc đời, có một sự kết nối giữa các mạch máu đầu xương và hành xương. Sự kết nối này dẫn đến việc lây lan trực tiếp nhiễm trùng ở hành xương sang đầu xương (Hình 3). Phần mở rộng nhiễm trung ở đầu xương có thể gây ra sự phá hủy mô sụn đầu xương và trung tâm cốt hóa thứ cấp và cũng có thể ảnh hưởng đến các tế bào ở vùng mầm đĩa tăng trưởng, cuối cùng dẫn đến rối loạn tăng trưởng vĩnh viễn. Việc mở rộng dễ dàng nhiễm trung vào đầu xương cũng góp phần làm tăng tỷ lệ mắc viêm khớp nhiễm trùng ở nhóm tuổi này. Sự lây lan xuyên đĩa tăng trưởng của viêm xương tủy xương sinh mủ (transphyseal extension of pyogenic osteomyelitis) phổ biến hơn nhiều so với các thể cổ điển.

Figure 3:
Hình 3:
Sự phân bố mạch máu trong 18 tháng đầu đời. Có sự kết nối tự do giữa các mạch máu của đầu xương (epiphysis ) và hành xương (metaphysis). Các mạch máu xuyên đĩa tăng trưởng (transphyseal vessels) có thể là con đường lây lan nhiễm trùng từ vùng này sang vùng khác, thường là từ vùng hành xương sang đầu xương.

Các điểm nối của xương và sụn trong các xương dẹt chưa trưởng thành (immature flat bones), xương vừng (round bones, còn gọi là sesamoid bones) và các trung tâm hóa đầu xương (epiphyseal ossification centers) có cấu trúc xương tương tự như hành xương ở các xương dài (long bones). Chúng giàu mạch, có dòng chảy chậm và chứa nhiều tủy tạo máu (hematopoietic marrow) hơn phần xương còn lại kế cận. Những vùng có cấu trúc tương tự như hành xương tồn tại ở vùng lân cận của sụn ổ cối (vicinity of the triradiate cartilage) (Hình 4), khớp sụn ngồi-mu (ischiopubic synchondrosis), khớp cùng chậu (sacroiliac joint), vùng ngoại vi của các xương vừng (periphery of round bones) chẳng hạn như xương sên (talus) và vùng ngoại vi của các trung tâm cốt hóa thứ cấp (periphery of the secondary centers of ossification). Trong những xương này, viêm xương tủy xương bắt đầu ở những vị trí tương đương hành xương. Việc tìm kiếm khu trú tổn thương nhiễm trùng ở những vị trí tương đương hành xương là đặc biệt quan trọng ở vùng chậu, nơi mà nhiễm trùng của xương có thể nhẹ so với những thay đổi mô mềm xung quanh (Hình 4b).

Hình 4: Những vị trí tương đương hành xương (metaphyseal equivalents).
Figure 4a:
(a) Hình ảnh cho thấy tại vị trí nối của xương và sụn trong các xương dẹt có những vùng dễ bị viêm xương tủy xương tương đương vị trí hành xương của các xương dài. Sụn ổ cối (mũi tên) được mô tả bằng màu trắng giữa hai dấu hoa thị.
Figure 4b:
(b) Hình ảnh MRI axial T2W FS của khung chậu ở một bé trai 3 tuổi bị sốt và đau hố chậu sườn phải. Hình ảnh cho thấy một vùng có tín hiệu cao ở chỗ nối sụn-xương (chondro-osseous junction) của cánh xương cùng bên phải (mũi tên), đầy là một vùng tương đương hành xương. Ngoài ra, còn biểu hiện viêm cơ liên quan đến cơ chậu (iliacus) và cơ mông bé (gluteus minimus) bên phải (*).

Màng xương của bộ xương đang phát triển có hai lớp: một lớp ngoài chắc khỏe được gọi là màng xương sợi (fibrous periosteum) và một lớp bên trong rất giàu mạch gọi là màng xương sinh trưởng (cambium of the periosteum) có vai trò trong quá trình phát triển xương-màng xương. Nhiễm trùng có thể đến khoang dưới màng xương (subperiosteal space), có thể từ điểm hành xương nhưng cũng có thể bằng cách gieo giắc mầm bệnh trực tiếp, và sau đó lan truyền qua hệ thống mạch máu của lớp trong màng xương. Lớp xơ của màng xương bên ngoài có thể dễ dàng tách ra khỏi xương bên dưới bởi mủ và có thể phát triển thành áp xe dưới màng xương. Sự lan rộng của áp xe dưới màng xương được ngăn lại bởi màng sụn (perichondrium) ở ngoại vi đĩa tăng trưởng (periphery of the physis), nơi mà lớp xơ màng xương (fibrous periosteum) và vỏ xương (bone cortex) gặp nhau ở một vùng liên kết chặt chẽ (tight junction) để tạo thành một chữ “V” ở đỉnh (Hình 5). Màng xương trong thời thơ ấu rất quan trọng đối với việc cung cấp máu cho xương, do đó việc tách màng xương ra khỏi vỏ xương do tụ mủ dưới màng xương có thể dẫn đến thiếu máu nuôi xương.

Hình 5: Áp xe dưới màng xương.
Figure 5a:
(a) Hình minh họa cho thấy một khối áp xe dưới màng xương (*) tách màng xương (đầu mũi tên) khỏi vỏ xương. Hai cấu trúc này kết hợp với nhau tại màng sụn (perichondrium), tạo thành chữ “V” (mũi tên).
Figure 5b:
(b) Hình ảnh MRI STIR sagittal ở một cậu bé 15 tuổi bị đau ở đùi và bị sốt. Hình ảnh đầu xa xương đùi cho thấy một ổ tụ mủ dưới màng xương. Màng xương bị đẩy xa và vỏ xương tạo thành hình chữ “V” với đỉnh ở vị trí màng sụn (mũi tên).

Một số vị trí hành xương (some metaphyses) như đầu gần xương đùi (proximal femur) và đầu gần xương quay (proximal radius) là dạng trong vỏ (intracapsular). Cấu trúc giải phẫu này cho phép nhiễm trùng lây lan trực tiếp từ vị trí hành xương bị ảnh hưởng vào khoang khớp lân cận (adjacent joint space). Ở các khớp khác, chẳng hạn khớp gối, nhiễm trùng chỉ xâm nhập vào khớp sau khi nó ảnh hưởng đến vùng đầu xương.

5. Các bước chẩn đoán

Hình ảnh phải được tinh chỉnh để trả lời những câu hỏi sẽ thay đổi phương pháp điều trị (alter management). Viêm xương tủy xương có thể khó phát hiện trên lâm sàng vì các triệu chứng, khám lâm sàng, các phát hiện trong phòng thí nghiệm có thể không phản ánh đúng về triệu chứng, biểu hiện lâm sàng cũng thay đổi và không đặc hiệu. Các câu hỏi chính cần được trả lời trên hình ảnh như sau: (a) Có bị nhiễm trùng không – Is there an infection? (b) Nhiễm trùng ở đâu – Where is the infection? (c) Có thể dẫn lưu ổ nhiễm trùng hay không – Are there drainable collections?

5.1. Có bị nhiễm trùng không?

Chúng ta cần xác định hoặc loại trừ viêm xương tủy xương cấp tính. Chẩn đoán kịp thời là rất quan trọng cho một kết quả thành công, vì các biến chứng của viêm xương tủy xương sẽ tăng lên đáng kể khi điều trị chậm trễ. Việc điều trị chậm trễ có thể dẫn đến viêm khớp nhiễm trùng, áp xe dưới màng xương, viêm cơ sinh mủ, huyết khối tĩnh mạch sâu, phá hủy đĩa tăng trưởng dẫn tới suy giảm chức năng hoặc dị hình lâu dài sau đó, nhiễm trùng mạn tính, nhiễm trùng huyết, suy đa hệ cơ quan, và tử vong. Vì vậy, đánh giá ban đầu về viêm xương tủy xương cần được thực hiện càng sớm càng tốt.

Trẻ bị nhiễm trùng xương thường kêu đau theo từng đợt, sốt, và đau khu trú, và đôi khi mẩn đỏ nặng hơn trong vài ngày. Chỉ có 36% trường hợp trẻ có số lượng bạch cầu tăng cao, nhưng nếu cả tốc độ lắng hồng cầu (erythrocyte sedimentation rate) và giá trị PRC (C reactive protein) đều tăng bất thường thì độ nhạy với nhiễm trùng là 98%.

Chụp Xquang thông thường nên là bước đầu tiên trong đánh giá hình ảnh. Mặc dù chụp Xquang có thể chẩn đoán thấp hơn trong khoảng 20% các trường hợp viêm xương tủy xương cấp tính do tụ cầu ở trẻ em, nhưng chúng có thể hữu ích trong việc định hướng cho các phương thức hình ảnh tiếp theo và quan trọng hơn là cho biết liệu các triệu chứng có phải là kết quả của một tình trạng khác như chấn thương hoặc khối u hay không. MRI đã trở thành phương thức được khuyến nghị để đánh giá khi nghi ngờ trẻ bị viêm xương tủy xương. Nếu trẻ có thể chụp được MRI trong vòng vài giờ sau khi được chẩn đoán nghi ngờ là viêm xương tủy xương, thì việc tiến hành phương pháp này trước tiên là hợp lý. Khi ngày càng có nhiều trung tâm có máy MRI sẵn sàng chụp 24 giờ, việc chụp ảnh MRI khẩn có thể được thực hiện dễ dàng.

Việc đánh giá vị trí nghi ngờ nhiễm trùng nên bao gồm sự kết hợp giữa hình ảnh T1W và hình ảnh STIR ở mặt phẳng coronal hoặc sagittal, hình ảnh T2W FS axial, và hình ảnh T1W FS có tiêm Gado ở mặt phẳng axial và mặt phẳng theo chiều dọc (Hình 6).

Hình 6: Hình ảnh MRI ở một bé gái 5 tuổi bị sốt và đau phía trong đầu gối.
Figure 6a:

(a) Hình ảnh coronal T1W của đầu xa xương đùi cho thấy một vùng tín hiệu thấp không xác định ở phía trong hành xương xương đùi (mũi tên).
Figure 6b:

(b) Hình ảnh sagittal STIR cho thấy tín hiệu cao ở xương đùi (*). Cũng thấy tín hiệu cao trong khoang dưới màng xương (mũi tên) và trong các mô mềm lân cận.
Figure 6c:

(c) Hình ảnh coronal T1W Gado FS cho thấy sự ngấm thuốc ở vùng phía trong hành xương đầu xa xương đùi (*) và lớp trong màng xương kế cận (mũi tên). Tủy xương bình thường của hành xương chày cũng có ngấm thuốc, mặc dù ở mức độ ít hơn.

Nếu không có MRI, việc đánh giá có thể bao gồm sự kết hợp của xạ hình (scintigraphy) để phát hiện sự ảnh hưởng của xương và siêu âm để đánh giá những cấu trúc ngoài xương chẳng hạn như áp xe dưới màng xương hoặc mô mềm, tràn dịch khớp, và huyết khối tĩnh mạch sâu. Siêu âm có thể cho thấy dấu hiệu sưng nề mô mềm sâu như một dấu hiệu ban đầu của viêm xương tủy xương.

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng tỷ lệ cao hiện tại của các bất thường ngoài xương khiến cho việc chụp xạ hình đơn thuần là không đủ để đánh giá viêm xương tủy xương. Chụp xương ba pha (triple-phase bone scan) và phóng đại hình ảnh khi cần thiết có thể làm tăng độ nhạy. Tại một bệnh viện Nhi lớn ở Hoa Kỳ, chi phí xạ hình xấp xỉ 55% chi phí chụp MRI. Xạ hình thường không cần dùng thuốc an thần (sedation); tuy nhiên, vai trò của nó bị hạn chế và mức độ phơi nhiễm bức xạ (liều hấp thụ dành riêng cho cơ quan cụ thể) là đáng kể, cụ thể là cao hơn 10 mGy đối với tủy xương và 50 mGy đối với bàng quang.

Một vùng nhiễm trùng xương cho thấy tủy xương có cường độ tín hiệu thấp trên hình ảnh T1W (so sánh với cơ kế cận) và tín hiệu cao trên hình ảnh STIR hoặc T2W (Hình 6). Trên hình ảnh T1W Gado FS, nhiễm trùng xương thường được xem như một vùng tăng ngấm thuốc so với tủy xương bình thường lân cận (Hình 6c). Tuy nhiên, sự ngấm thuốc của tuỷ đôi khi có thể không đồng nhất hoặc giảm đi so với tuỷ bình thường. Thiếu máu cục bộ trong các khu vực của tủy bị nhiễm trùng, được coi là các khu vực ngấm thuốc ít hơn bình thường hoặc hoàn toàn không ngấm thuốc trên hình ảnh MRI có thuốc tương phản, tương tự như “chụp xương lạnh – cold bone scan” được nhìn thấy trên xạ hình.
Sự giảm ngấm thuốc của tủy xương có lẽ là do nhiều yếu tố, liên quan đến tăng áp lực nội tủy, huyết khối mạch máu, và sự phá hủy cấp máu màng xương. Việc phát hiện giảm ngấm thuốc tủy xương là rất quan trọng, vì nó cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng lên và nguy cơ cao hơn đối với các biến chứng sau đó chẳng hạn như gãy xương bệnh lý (pathologic fracture); viêm xương tủy xương mạn tính với mảnh xương mục (chronic osteomyelitis with subsequent sequestra); và cần phải lặp lại yêu cầu cắt bỏ mô hoại tử (need for repeated debridement).

5.2. Nhiễm trùng sụn đầu xương và xương ở trẻ nhũ nhi

Việc xác định viêm xương tủy xương ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhũ nhi là đặc biệt khó khăn, vì tủy xương có khả năng tạo máu cao và do đó hàm lượng nước nước cao và hàm lượng chất béo thấp trong những tháng đầu đời. Khi chúng ta dựa vào sự giảm tín hiệu của mỡ tủy xương trên hình ảnh T1W để phát hiện nhiễm trùng là không hiệu quả ở nhóm tuổi này. Hình ảnh STIR hoặc T2W cũng kém tin cậy hơn, mặc dù việc phát hiện tín hiệu phù nề trong mô mềm sâu sẽ gợi ý nhiễm trùng xương. Ở những trẻ này có rất ít mỡ tủy, cho nên sẽ không có lợi khi sử dụng phương pháp xóa mỡ, đặc biệt là đối với những hình ảnh tiêm thuốc gadolinium (Hình 7).

Figure 7:
Hình 7:
Hình ảnh MRI ở một bé trai 1 tháng tuổi bị sốt và không cử động được chi dưới. Hình ảnh sagittal T1W Gado không xóa mỡ cho thấy một vùng tăng ngấm thuốc ở xương chày (mũi tên đen) kéo dài đến đầu xương. Ngoài ra còn có một vùng không ngấm thuốc (mũi tên trắng) ở bắp chân với một viền ngấm thuốc, phù hợp với áp xe mô mềm.

Ở trẻ nhũ nhi, sụn đầu xương có thể bị nhiễm trùng có hoặc không có sự tham gia của xương kế cận. Nhiễm trùng biệt lập của sụn đầu xương có thể không phát hiện được nếu không sử dụng chất tương phản gadolinium (Hình 8) vì ngay cả hình ảnh STIR và T2W cũng có độ nhạy thấp để phát hiện viêm sụn (chondritis).

Hình 8: Hình ảnh MRI ở một trẻ nhũ nhi 4 tuần tuổi, được sinh ra lúc 36 tuần, có biểu hiện sưng và đỏ đầu gối bên phải.
Figure 8a:

(a) Hình ảnh axial T2W FS đầu gối phải cho thấy tín hiệu cao trong mô mềm xung quanh phần trước của đầu gối và có sự dày lên của bao hoạt dịch ở ngách trên xương bánh chè (mũi tên trắng). Có sự gián đoạn của đường bờ đầu xương phía trước ngoài (mũi tên đen) với một vùng nhỏ khu trú tín hiệu bất thường trong sụn đầu xương (*).
Figure 8b:

(b) Hình ảnh axial T1W Gado FS cho thấy vùng vô mạch ở sụn đầu xương phía trước ngoài (mũi tên) tiếp giáp với tràn dịch khớp. Có sự ngấm thuốc lan tỏa của mô mềm xung quanh.
Figure 8c:

(c) Hình ảnh sagittal T1W Gado FS cho thấy vùng khu trú của nhiễm trùng sụn đầu xương (mũi tên) và viêm khớp nhiễm trùng kèm theo. Cuối cùng Citrobacter braakii đã được phân lập từ sinh thiết sụn.

Hầu hết các trường hợp viêm xương tủy xương hoặc viêm sụn xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi, đôi khi bán cấp, có ít triệu chứng và phát hiện trong phòng thí nghiệm không đặc hiệu, và thường gây ra do K kingae (Hình 9). Trẻ sơ sinh bị nhiễm K kingae có các triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn, chỉ hơn 1/3 có số lượng bạch cầu tăng cao khi xuất hiện và 80–90% có tốc độ lắng hồng cầu và giá trị CRP tăng nhẹ. Viêm xương tủy xương ở đầu xương do S aureus hoặc Mycobacteria có thể có nhiều triệu chứng hơn và tiên lượng kém hơn.

Figure 9:
Hình 9:
Hình ảnh MRI coronal T1W Gado FS ở một bé gái 10 tháng tuổi bị viêm xương tủy xương vùng đầu dưới xương cánh tay gây ra do K kingae. Có sự ngấm thuốc bất thường trong sụn lồi cầu đầu dưới xương cánh tay (mũi tên) và trong khớp và mô mềm quanh khớp.

5.3. Nhiễm trùng ở đâu?

Xác định vị trí của tổn thương và xác định xem tổn thương có phải đa ổ hay không là điều rất quan trọng hướng đến sự điều trị thích hợp (Hình 10).

Hình 10: Hình ảnh MRI ở một bé trai 7 tuổi bị sốt, đi khập khiễng (limping) và đau chân phải.
Figure 10a:

(a) Hình ảnh coronal T1W cho thấy cường độ tín hiệu không đều trong tủy xương ở vùng hành xương đầu dưới xương chày, phù hợp với viêm xương tủy xương.
Figure 10b:

(b) Hình ảnh coronal STIR của khung chậu trên cùng một bệnh nhân cho thấy cường độ tín hiệu tăng lên (mũi tên) ở vùng ngồi-mu (ischiopublic region) bên phải phù hợp với tiêu điểm thứ hai của nhiễm trùng. Có một ổ áp xe trong cơ bịt ngoài (obturator externus muscle) bên cạnh tâm điểm của ổ nhiễm trùng.

Cấy máu (blood cultures) cho kết quả dương tính nhỏ hơn hoặc bằng 40% số trẻ bị nhiễm bệnh; trong khi nuôi cấy xương, khớp, hoặc mô mềm có kết quả dương tính cao hơn trong khoảng 70%. Do đó, điều quan trọng là xác định chính xác vị trí lây nhiễm để định hướng đánh giá chẩn đoán và xác định vị trí tốt nhất để lấy mẫu mô để nuôi cấy. Vị trí nhiễm trùng thường dễ xác định ở thanh thiếu niên (adolescents), nhưng bệnh nhân ít tuổi hơn sẽ có ít dấu hiệu khu trú hơn và nguy cơ đa ổ cao hơn. Một báo cáo gần đây đã đặt câu hỏi liệu việc tìm ra tiêu điểm thứ hai hoặc bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào có tạo ra sự khác biệt trong việc quản lý hay không. Mặc dù loạt trường hợp đại diện cho kinh nghiệm dày dặn với 54 bệnh nhân bị nhiễm trùng xương (skeletal infection) đã được chứng minh, chỉ một trong số những trẻ này bị bệnh đa ổ.

Ở trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi lớn hơn, và trẻ nhỏ, việc thực hiện chụp MRI toàn thân (whole-body MR imaging) với chuỗi STIR coronal là thích hợp để xác định tiêu điểm hoặc ổ nhiễm trùng. Do kích thước nhỏ của cơ thể trẻ em, phương pháp tiếp cận hình ảnh này có thể được thực hiện trong vòng chưa đầy 10 phút, vì chỉ cần một hoặc hai trạm hình ảnh (imaging stations) là đủ. Khi vị trí được thiết lập hoặc xác nhận, chúng ta sẽ thực hiện chụp hình ảnh khu trú có độ phân giải không gian cao ở khu vực bị ảnh hưởng (focused high-spatial-resolution imaging of the affected area). Ở những trẻ lớn hơn hoặc trẻ có cơ thể dài hơn, việc chụp ảnh toàn thân trở nên ít thiết thực hơn và ít quan trọng hơn.

Trẻ trên 5 tuổi thường có thể mô tả các triệu chứng lâm sàng một cách đáng tin cậy và do đó có thể xác định các vị trí khác của nhiễm trùng. Ngoài ra, các nguy cơ về tính đa ổ và sự liên quan của chi trên là ít hơn. Ở nhóm tuổi từ 5 đến 10, chúng ta chọn một giải pháp thỏa hiệp, đó là: Ở trẻ em có các dấu hiệu và triệu chứng ở chi dưới, chúng ta sẽ thực hiện chụp chuỗi xung coronal STIR từ xương chậu đến bàn chân, vì chiến lược này có khả năng phát hiện nhiều hơn 2/3 trường hợp nhiễm trùng đa ổ không có triệu chứng nghi ngờ (Hình 10).

Theo Peltola và cộng sự, chi dưới chiếm 75% các ca nhiễm trùng ở trẻ em, trong đó xương đùi (27%), xương chày (26%), xương chậu (9%), và bàn chân là những vị trí phổ biến nhất (Hình 11). Một lần nữa, phương thức hình ảnh này có thể được thực hiện trong vòng chưa đầy 10 phút. Trong khi đó, việc chụp MRI thông thường của toàn bộ cơ thể sẽ mất gần gấp đôi thời gian và do đó sẽ kém khả thi hơn. Ở nhóm trẻ trên 10 tuổi, chỉ khám xét ở những vùng có triệu chứng là đủ và thiết thực nhất.

Figure 11:
Hình 11:
Tần suất tương đối của viêm xương tủy xương ở các xương khác nhau bao gồm tất cả các nhóm tuổi trẻ em. Viêm xương tủy xương thường ảnh hưởng đến các vùng phát triển nhanh và liên quan đến các chi dưới nhiều hơn các chi trên.

Chụp xạ hình xương ba pha sử dụng Technetium 99m-Methyl Diphosphonate (99mTc MDP) tiếp tục là một giải pháp thay thế hợp lý để trả lời câu hỏi về nhiễm trùng đa ổ hay không. Tuy nhiên, nó đòi hỏi một cuộc kiểm tra bổ sung, nó có thể ít có sẵn trong tình huống khẩn cấp, và nó có thể dẫn đến việc tiếp xúc với bức xạ, nó sẽ phơi nhiễm một liều khoảng 2.8 mSv cho một đứa trẻ 1 tuổi. Các phương pháp xạ hình khác như chụp ảnh các tế bào bạch cầu được gắn chất phóng xạ được đánh dấu, indium 111 hoặc 99mTc–HMPAO, nhưng không thường xuyên được sử dụng ở trẻ em. Trong tương lai, các kháng thể chống bạch cầu hạt được đánh dấu phóng xạ (radiolabeled anti-granulocyte antibodies) và các mảnh kháng thể được đánh dấu phóng xạ (radiolabeled antibody fragments), và các peptit được đánh dấu phóng xạ (radiolabeled peptides) nhắm mục tiêu vào vi khuẩn có thể cho ra các con đường mới để chẩn đoán nhiễm trùng xương.

5.4. Tụ dịch có thể dẫn lưu hay không?

Dẫn lưu phẫu thuật (surgical drainage) được thực hiện để chẩn đoán vi sinh (microbiologic diagnosis), kiểm soát nhiễm trùng (control of the infection), và bảo tồn chức năng (preservation of function). MRI là phương thức đáng tin cậy nhất để đánh giá ổ bệnh trong xương (intraosseous collections). Áp xe trong xương (intraosseous abscess) được xem như một vùng có tín hiệu cao trong xương trên hình ảnh STIR hoặc T2W. Trên hình ảnh có thuốc tương phản gadolinium, hình ảnh điển hình là một vùng trung tâm không ngấm thuốc được bao quanh bởi một vành mô ngấm thuốc. Vì sự ngấm thuốc phản ánh nguồn cấp máu, cho nên có khả năng thuốc kháng sinh sẽ không đến được các vị trí mà chất cản quang tĩnh mạch không đến được. Mặc dù áp xe có thể được nhìn thấy một cách nhất quán trên hình ảnh STIR hoặc T2W, độ tin cậy để phát hiện các ổ tụ mủ (purulent collections) tăng lên khi sử dụng chất tương phản đường tĩnh mạch (intravenous contrast material).

Các ổ bệnh dưới màng xương được phát hiện tốt với siêu âm và MRI. Cấu trúc quan trọng để xác định là lớp xơ màng xương bị đẩy cao, ngăn cách với vỏ xương bên dưới bởi khối tụ mủ. Lớp xơ của màng xương xuất hiện như một đường có hồi âm dày trên siêu âm và như một đường mỏng giảm tín hiệu trên MRI. Dịch dưới màng xương nằm giữa màng xương và xương, có hồi âm thấp hoặc hỗn hợp (Hình 12) và có tín hiệu cao trên hình ảnh T2W hoặc STIR.

Figure 12:
Hình 12:
Ổ tụ dịch dưới màng xương ở một cậu bé 8 tuổi bị viêm xương tủy xương ở đầu trên xương mác (proximal fibular osteomyelitis). Hình ảnh siêu âm cho thấy màng xương có phản âm bị đẩy cao (mũi tên đen) và ổ tụ dịch trống âm nằm giữa màng xương (mũi tên đen) và vỏ xương (mũi tên trắng).

Việc xác định cấu hình chữ “V”, nơi màng xương bị đẩy cao giao nhau với vỏ xương ở vị trí màng sụn (Hình 5), xác định vị trí của áp xe là ở khoang dưới màng xương chứ không phải ở các mô mềm lân cận. Trên hình ảnh T1W của ổ tụ dịch dưới màng xương, các cấu trúc hình cầu (globular structures) có tín hiệu cao trong ổ áp xe tương ứng với các cầu mỡ (fat globules) (Hình 13).

Figure 13:
Hình 13:
Áp xe dưới màng xương kèm theo các hạt mỡ ở bé trai 7 tuổi bị viêm xương tủy xương ở phần dưới xương mác trái. Hình ảnh MRI coronal T1W cho thấy tín hiệu thấp của màng xương (mũi tên đen) giao nhau với xương ở màng sụn. Thêm nữa, một ổ tụ dịch mủ dưới màng xương được nhìn thấy chứa các hạt cầu mỡ có tín hiệu cao (mũi tên trắng).

Chúng chủ yếu gặp ở trẻ lớn và được hình thành do phản ứng ly giải do các enzym của vi khuẩn hoặc sự tổn hại do thiếu máu cục bộ của mỡ tủy xương, với sự ly giải tế bào mỡ (adipocyte lysis) và giải phóng chất béo nội bào (release of intracellular fat) sau đó. Việc phát hiện các hạt cầu mỡ (fatty globules) hoặc trong một số trường hợp là lớp mủ-mỡ (fat-pus layer), rất quan trọng vì nó xác định bất thường dưới màng xương là một áp xe và có thể giúp phân biệt nó với các bệnh lý khác dưới màng xương chẳng hạn như khối u.

Ở xương có ổ tụ dịch dưới màng xương, hình ảnh T1W thường cho thấy tín hiệu tủy xương không đồng nhất lan tỏa, với sự ngấm thuốc giảm tương đối so với vùng xương không bị ảnh hưởng (Hình 14).

Hình 14: Viêm xương tủy xương vùng dưới của xương chày ở bé trai 7 tuổi.
Figure 14a:

(a) Hình ảnh MRI coronal T1W cho thấy sự không đều lan tỏa của tủy xương ở hành xương và ổ tụ dịch tín hiệu thấp dưới màng xương với các hạt cầu mỡ có tín hiệu cao (các mũi tên).
Figure 14b:

(b) Hình ảnh sagittal T1W Gado FS cho thấy các vùng giảm ngấm thuốc trong tủy xương (các mũi tên) liên quan đến quá trình lây nhiễm.

Hiện tượng tương tự đã được mô tả trên hình ảnh xạ hình xương, khi đó áp xe dưới màng xương sẽ được nghi ngờ khi có sự giảm hấp thu chất đánh dấu phóng xạ trong xương. Cả hai phương pháp này có lẽ phản ánh tình trạng thiếu máu cục bộ của xương, do hậu quả của việc bóc tách các mạch máu màng xương do tụ mủ. Siêu âm cho phép theo dõi và đo đạc ổ áp xe dưới màng xương, có thể hướng dẫn xử trí, đặc biệt ở trẻ không đáp ứng tốt với điều trị.

Vậy áp xe phải có kích thước lớn đến bao nhiêu thì cần dẫn lưu? Các tài liệu hướng dẫn dẫn lưu ổ áp xe còn hạn chế và còn mâu thuẫn. Trong một nghiên cứu sử dụng phương pháp siêu âm trên 38 đối tượng bị viêm xương tủy xương, áp xe dưới màng xương có bề dày lên đến 3mm đã được giải quyết thành công mà không cần phẫu thuật. Nghiên cứu này cho thấy áp xe có cần dẫn lưu hay không được quyết định dựa trên tình huống lâm sàng, đặc biệt là sự đáp ứng với kháng sinh. Một nghiên cứu gần đây hơn cho thấy rằng các ổ áp xe mô mềm có đường kính lớn hơn 2cm thường không thể giải quyết được bằng kháng sinh đơn thuần mà cần phải dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật.

6. Các vị trí đặc biệt

6.1. Viêm xương tủy xương cột sống

Viêm xương tủy xương đốt sống có tỷ lệ mắc cao nhất ở hai thời kỳ: có một đỉnh điểm ở thời thơ ấu và một đỉnh khác vào thập kỷ thứ 6. Tỷ lệ mắc bệnh dường như đang tăng lên, và điều này được cho là có liên quan đến việc sử dụng nhiều thiết bị nội mạch (intravascular devices) và lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch (intravenous drug abuse). Bệnh bắt đầu ở vùng lân cận của đĩa tận cùng thân đốt sống, vị trí này tương tự như vùng hành xương của xương dài. Nhiễm trùng do vi khuẩn liên quan đến cột sống hầu như luôn luôn ảnh hưởng đến khoảng gian đĩa đệm. Những trường hợp nặng nhất có thể kéo dài đến khoang ngoài màng cứng (epidural space) và dẫn đến suy giảm thần kinh nhanh chóng (rapid neurologic deterioration) và để lại di chứng vĩnh viễn (permanent sequela) nếu không được điều trị ngay lập tức. Mặc dù hầu hết áp xe ngoài màng cứng (86%) xảy ra liên quan đến viêm xương tủy xương, áp xe ngoài màng cứng có thể là một bất thường duy nhất. Hình thành áp xe cạnh sống (paraspinal abscess formation) cũng có thể xảy ra, có hoặc không đe dọa ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. Nhiễm trùng có thể ở mức độ nhẹ và chỉ gây ra đau lưng mạn tính (chronic back pain) và phá hủy đĩa đệm (disk destruction). Những bệnh nhiễm trùng này thường do S aureus gây ra và không có khả năng ảnh hưởng đến ngoài màng cứng. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy K kingae có thể là nguyên nhân gây ra bệnh viêm đốt sống ở trẻ sơ sinh.

Chụp Xquang có thể cần thiết để loại trừ các tình trạng bệnh lý khác, có thể cho thấy hẹp khoảng gian đĩa, xóa hoặc xơ đặc các đĩa tận đốt sống, và các bất thường về trục cột sống. Nhiều tầng liên quan gặp trong 6% các trường hợp và các tổn thương bị bỏ qua được thấy trong 3%. Hình ảnh MRI có thuốc tương phản nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm trùng cột sống. Trong viêm xương tủy xương có sự bất thường về tín hiệu của đĩa đệm và các đĩa tận đốt sống lân cận, với tín hiệu phù nề cạnh sống hoặc áp xe mủ. Nếu có những phát hiện về thần kinh, thì việc tìm kiếm bằng chứng của ổ áp xe ngoài màng cứng tủy sống là điều rất quan trọng. Áp xe ngoài màng cứng xảy ra ở hơn 1/3 số trường hợp viêm đốt sống (spondylodiscitis) và được xem như một tổn thương ngấm thuốc viền trong khoang ngoài màng cứng, có hoặc không có chèn ép rễ. Do tần suất của các tổn thương đa ổ không liên tục với nhau bị bỏ qua, cho nên cần thu nhận hình ảnh của toàn bộ cột sống. Phẫu thuật được chỉ định nếu có thiếu hụt thần kinh (neurologic deficits), mất vững cột sống (spinal instability), hoặc đáp ứng không đầy đủ với kháng sinh (inadequate response to antibiotics).

6.2. Viêm xương tủy xương xương chậu

Viêm xương tủy xương xương chậu xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ lớn (tuổi trung bình là 10 tuổi), nhưng đánh giá lâm sàng khó khăn vì các triệu chứng biểu hiện có thể giống với các tình trạng bệnh lý khác. Các biểu hiện lâm sàng rất khác nhau: Nhiễm trùng gần các rễ xương cùng (sacral roots) có thể gây kích ứng dây thần kinh (nerve irritation) và do đó biểu hiện hội chứng đĩa đệm thắt lưng (lumbar disk syndrome). Nhiễm trùng ở vùng mông (gluteal region) có thể biểu hiện như một áp xe vùng mông; nhiễm trùng ở vùng chậu kéo dài đến hố chậu có thể biểu hiện với đau bụng. Theo kinh nghiệm, một số bệnh nhân đã được siêu âm hoặc chụp CT đầu tiên để đánh giá nghi ngờ bệnh lý hố chậu phải. Xquang hầu như luôn luôn không phát hiện ra.
Viêm xương tủy xương xương chậu có liên quan đến viêm mô mềm đáng kể trong 85% trường hợp và áp xe trong 55% trường hợp (Hình 10b). Vì lý do này, điều quan trọng là phải thu nhận hình ảnh mô mềm thích hợp. Vì sự bất thường của xương thường tương đối nhỏ so với mức độ liên quan của mô mềm, tiêu điểm của viêm xương tủy xương có thể không được phát hiện, dẫn đến chẩn đoán nhầm là viêm cơ hoặc áp xe mô mềm. Điều quan trọng là phải tìm kiếm các khu vực nhỏ có tín hiệu tủy xương bất thường ở các vị trí tương đương hành xương (Hình 4b). Một manh mối khác cho sự tồn tại của viêm xương tủy xương xương chậu đó là sự hiện diện của các ổ tụ dịch dưới màng xương, nó có thể tương đối nhỏ và kín đáo ở vùng này.

6.3. Viêm xương tủy xương quanh sụn tiếp hợp

Một tiêu điểm nhiễm trùng ở hành xương có thể mở rộng đến đĩa sụn tăng trưởng. Xuyên qua đĩa tăng trưởng có thể xảy ra trong 80% các trường hợp. Sự lây nhiễm có thể mở rộng từ hành xương với kiểu nhỏ rời rạc xuyên qua đĩa tăng trưởng, hoặc nó có thể đi song song với đĩa tăng trưởng trong một vùng rộng hơn nhiều. Trong cả hai trường hợp, một khi phát hiện ra sự tham gia của đĩa tăng trưởng, điều quan trọng là phải chụp hình lại trong vòng 3–6 tháng để phát hiện sớm sự hình thành cầu xương xuyên đĩa tăng trưởng (transphyseal bony bridge formation), mà nó có thể dẫn đến biến dạng chi (Hình 15).

Figure 15:
Hình 15:
Hình ảnh MRI sagittal T1W Gado FS ở một bé 4 tuổi bị đau đầu gối, đi khập khiễng, và sốt trong 4 ngày. Hình ảnh cho thấy ổ nhiễm trùng kéo dài từ hành xương, xuyên qua đĩa tăng trưởng, và vào sụn đầu xương. Ngoài ra còn có sự mở rộng vào khoang dưới màng xương và tăng ngấm thuốc màng hoạt dịch, đây là dấu hiệu của viêm khớp nhiễm trùng.

7. Các dấu hiệu hình ảnh bổ sung

Điều quan trọng là phải xác định các biến chứng của viêm xương tủy xương xảy ra trong đợt nhiễm trùng cấp tính và những biến chứng tiến triển muộn hơn của bệnh. Tiêu điểm ban đầu của viêm xương tủy xương có thể mở rộng vào khoang tủy lân cận (adjacent medullary cavity), xâm lấn khoang dưới màng xương và mô mềm xung quanh, cũng như vượt qua đĩa tăng trưởng lân cận vào đầu xương và có thể cả khớp (Hình 1). Việc lây nhiễm sang các mô mềm có thể dẫn đến viêm mô tế bào hoặc viêm cơ (cellulitis or myositis), cả hai đều có thể phát triển thành áp xe mô mềm hoặc áp xe cơ (Hình 7, 10b), đặc biệt là ở vùng chậu. Những năm gần đây đã có sự gia tăng quan trọng về tỷ lệ viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis), hiện nay tần suất khoảng 10–30% các trường hợp, điển hình là nhiễm trùng liên quan đến staphylococcus aureus kháng methicillin. Đôi khi, nhiễm trùng có thể dẫn đến tắc mạch tự hoại của phổi và não (Hình 16).

Hình 16: Hình ảnh MRI ở một bé gái 9 tuổi bị đau ở chân và bụng.
Figure 16a:
(a) Hình ảnh coronal T1W Gado FS cho thấy sự giảm ngấm thuốc ở hành xương chày bên phải so với bên trái, phù hợp với viêm xương tủy xương. Có một ổ áp xe liền kề (mũi tên) trong mô mềm.
Figure 16b:

(b) Hình ảnh sagittal T1W Gado FS cho thấy huyết khối tắc nghẽn không ngấm thuốc (mũi tên) chiếm phần lớn tĩnh mạch đùi sâu bên phải (right deep femoral vein).
Figure 16c:

(c) Hình ảnh coronal T1W Gado FS cho thấy một vùng đông đặc tiếp giáp với ngoại vi của cơ hoành phải. Chụp CTA (không hiển thị) cho thấy nhiều vùng thuyên tắc phổi (multiple pulmonary emboli) và nhồi máu ngoại vi (peripheral infarcts).

Nhiễm trùng phần trong bao (intracapsular portion) của vùng hành xương phần trên xương đùi hoặc quanh khớp vùng chậu có thể lan vào khớp háng. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có tới 60% bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng gợi ý viêm khớp háng nhiễm khuẩn có viêm xương tủy xương xương chậu. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm khớp nhiễm trùng và có hơn ba yếu tố dự báo nhiễm trùng xương (tuổi > 3.6 tuổi, có các triệu chứng như sốt hoặc không tăng cân trong hơn 3 ngày, mức CRP cao, số lượng tiểu cầu thấp, và số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính tăng cao), nên chụp MRI vùng chậu để loại trừ viêm xương tủy xương. Không thể sử dụng các phương pháp hình ảnh để phân biệt một cách đáng tin cậy tràn dịch phản ứng (reactive effusion) với viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis), và khi có tràn dịch khá lớn ở vùng lân cận của ổ nhiễm trùng xương, thì nên hút dịch khớp. Cũng cần phải nhận ra rằng viêm khớp háng nhiễm trùng, bất kể sự hiện diện của viêm xương tủy xương cùng tồn tại, đều có liên quan đến giảm tưới máu đầu xương trong hơn 80% trường hợp.

Bắt buộc phải xác định huyết khối tĩnh mạch sâu, vì thuyên tắc phổi xảy ra ở một nửa số trẻ bị viêm xương tủy xương và huyết khối tĩnh mạch sâu (Hình 16). Huyết khối tĩnh mạch sâu hầu như chỉ xảy ra ở vùng lân cận của xương bị nhiễm trùng hoặc liên quan đến các catheter tĩnh mạch trung tâm. Vì vậy, khi đánh giá hình ảnh cắt ngang của nhiễm trùng xương, bắt buộc phải tìm huyết khối ở các tĩnh mạch lân cận. Ở trẻ em bị viêm xương tủy xương có các dấu hiệu như (a) bị nặng khi xuất hiện, (b) có các phát hiện bất thường về phổi, hoặc (c) liên tục bị nhiễm staphylococcus aureus kháng methicillin, thì nên siêu âm để tìm huyết khối tĩnh mạch sâu, ở vị trí hoặc gần vị trí của nhiễm trùng.

Các biến chứng muộn của viêm xương tủy xương cấp tính bao gồm kìm hãm tăng trưởng, gãy xương, và viêm xương tủy xương mạn tính. Trong hơn 1/4 số trường hợp viêm xương tủy xương, có sự phá hủy khu trú của đĩa tăng trưởng, tạo ra một cầu xương. Cầu xương này gắn kết giữa đầu xương và hành xương, và phá vỡ sự phát triển bình thường của xương. Hình ảnh MRI có thể phát hiện cầu xương sớm nhất là 6 tháng sau khi nhiễm trùng. May mắn thay, nhiều trẻ em có tổn thương liên quan đến đĩa tăng trưởng đã được giải quyết bằng liệu pháp kháng sinh đầy đủ (adequate antibiotic therapy). Một hiện tượng được quan sát gần đây là sự phát triển của gãy xương bệnh lý (pathologic fractures). Trong một loạt trường hợp chủ yếu bao gồm các trẻ bị nhiễm staphylococcus aureus kháng methicillin, những bệnh nhân có hình ảnh MRI ban đầu cho thấy một vùng sắc nét của giảm ngấm thuốc tủy xương, hoặc áp xe dưới màng xương hơn một nửa chu vi xương, đã tăng tỷ lệ gãy xương 2 tháng sau đó.

Nếu trên hình ảnh T1W không có thuốc tương phản, một ổ áp xe cho thấy vùng ngoại vi rời rạc có cường độ tín hiệu tương đối cao hơn so với vùng trung tâm hoặc vùng tủy phản ứng xung quanh, thì nên nghi ngờ viêm xương tủy xương bán cấp. Quầng halo có tín hiệu tương đối cao hơn này được gọi là “dấu hiệu vùng nửa tối – the penumbra sign” (Hình 17).

Figure 17:
Hình 17:
Hình ảnh MRI sagittal T1W ở bệnh nhân 17 tuổi bị tổn thương xương ở đầu trên xương cánh tay phải và lo ngại về bệnh lý ác tính. Hình ảnh cho thấy dấu hiệu vùng nửa tối, bao gồm một quầng tín hiệu tương đối cao (mũi tên trắng) nằm giữa ổ áp xe có tín hiệu thấp (*) và xương phù nề có tín hiệu từ thấp đến trung bình (mũi tên đen).

Áp xe Brodie là một vùng giới hạn của viêm xương tủy xương bán cấp. Nó đặc trưng bởi một vùng hoại tử trung tâm, được bao quanh bởi một viên xơ cứng được xác định rõ phía trong và lần lượt được bao quanh bởi một quầng (halo) mô phản ứng. Áp xe Brodie nên được phân biệt với nidus của u xương dạng xương (nidus of an osteoid osteoma). Một nidus có thể chứa chất xơ cứng (sclerotic material) và có tính giàu mạch. Ngược lại, áp xe Brodie thường thiếu chất xơ cứng và vô mạch. Một tổn thương kéo dài (elongated lesion) có nhiều khả năng là một áp xe hơn là một khối u.

Viêm xương tủy xương mạn tính đặc trưng bởi các triệu chứng nhiễm trùng kéo dài hơn 6 tháng, xảy ra thường xuyên hơn ở các nước đang phát triển. Nhiễm trùng mạn tính (chronic infection) dẫn đến xương bị hoại tử (necrotic bone), được gọi là mảnh xương mục (sequestrum), bao quanh bởi mủ (pus) và xơ cứng xương phản ứng (reactive bone sclerosis), được gọi là bao xương quanh mảng xương mục (involucrum). Trên hình ảnh MRI, vỏ xương cho thấy tín hiệu cao và dày lên. Đôi khi, có sự phát triển của một lỗ huyệt (cloaca), bắt nguồn từ từ “sewer – cống rãnh” trong tiếng Latin, là một đường rò trong xương (linear defect in the bone), xuyên qua vỏ xương (penetrates the cortex), và cho phép mủ trong xương thoát ra ngoài xương một cách tự nhiên (allows for spontaneous drainage of purulent material). Đường rò (sinus tract) là một kênh được lót bằng mô hạt (a channel lined with granulation tissue) cho phép mủ thoát ra từ xương bị nhiễm trùng ra bề mặt da.

Nếu các triệu chứng vẫn tiếp tục dai dẳng sau khi điều trị, rất khó để xác định liệu tình trạng nhiễm trùng có đang hoạt động hay không. Tín hiệu tăng trên STIR hoặc T2W, ngấm thuốc sau tiêm thuốc tương phản, và tăng hấp thu chất phóng xạ trên xạ hình có thể tồn tại trong nhiều tháng sau khi hết nhiễm trùng. Chụp PET (positron emission tomography) dường như là kỹ thuật đáng tin cậy nhất để đánh giá tình trạng nhiễm trùng xương mạn tính. Trong một loạt bài gần đây, hình ảnh PET được chứng minh là vượt trội hơn so với MRI để phân biệt giữa nhiễm trùng hoạt động và lành bệnh ở những bệnh nhi này, vì viêm xương tủy xương được điều trị thành công chỉ hấp thu ít hoặc không hấp thu fluorodeoxyglucose mặc dù những thay đổi dai dẳng vẫn còn thấy trên MRI. Vì sự hấp thu fluorodeoxyglucose trở nên bình thường từ 3–4 tháng sau phẫu thuật hoặc chấn thương, nên nó cũng giúp phân biệt những thay đổi còn lại sau phẫu thuật với nhiễm trùng dai dẳng. Có thể hình ảnh PET-MRI sẽ có một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán các trường hợp phức tạp của viêm xương tủy xương, nhưng vai trò của nó vẫn chưa được xác định.

8. Có gì phân biệt với bệnh viêm xương tủy không?

Một số tình trạng có thể biểu hiện như sốt, đau tứ ch,i và phim Xquang cho thấy xương bị phá hủy tiến triển (aggressive bone destruction) có thể giống như viêm xương tủy xương cấp tính. Các khối u bao gồm u nguyên bào thần kinh di căn (metastatic neuroblastoma) và bệnh mô bào Langerhans (Langerhans cell histiocytosis) ở trẻ dưới 5 tuổi; bệnh bạch cầu (leukemia), sarcoma Ewing, và sarcoma xương (osteosarcoma) ở trẻ lớn hơn. Hầu hết các tổn thương này biểu hiện bằng sự phá hủy xương, thường kèm theo một khối mô mềm. Biểu hiện lâm sàng có thể trùng lặp, vì trẻ em bị nhiễm trùng và có khối u có thể bị sốt và có các phát hiện cục bộ ở xương. Tuy nhiên, một khối u thường liên quan đến triệu chứng thời gian dài hơn.
Mặc dù các kết quả Xquang đơn thuần đôi khi có thể trùng lặp, nhưng điều quan trọng cần nhấn mạnh là sự phá hủy xương có thể phát hiện được trên Xquang là một biểu hiện muộn trong bệnh viêm xương tủy xương và bệnh nhân thường có các triệu chứng trong vòng hơn một tuần trước khi triệu chứng rõ ràng. Trên hình ảnh MRI, viêm xương tủy xương không kết hợp với một khối rời rạc (discrete mass). Ở trẻ nhỏ hơn, bệnh mô bào Langerhans có thể phá hủy xương nghiêm trọng và phù nề quanh xương. Tuy nhiên, không giống như viêm xương tủy xương, bệnh mô bào Langerhans chủ yếu xảy ra ở thân xương (diaphyseal). Trên hình ảnh MRI viêm xương tủy xương, có phù nề nhiều quanh tổn thương kéo dài dọc theo tủy xương và kéo dài vào mô mềm. Sự mở rộng này dẫn đến một ranh giới không xác định giữa tủy bình thường và tủy bất thường, mờ dần khỏi trung tâm nhiễm trùng. Sarcoma Ewing và các khối u ác tính khác như sarcoma xương thường có ranh giới rõ ràng hơn giữa tủy bị ảnh hưởng và tủy không bị ảnh hưởng trên các hình ảnh T1W.

Bất kỳ bệnh nào gây thâm nhiễm, viêm, hoặc phù tủy xương đều có thể bị nhầm lẫn với viêm xương tủy xương. Sự phân biệt khó nhất là giữa viêm xương tủy xương nhiễm trùng (infectious osteomyelitis) và viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn (chronic nonbacterial osteomyelitis), đặc biệt là dạng nghiêm trọng nhất của nó, được gọi là viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính (chronic recurrent multifocal osteomyelitis). Việc phân biệt giữa quá trình nhiễm trùng và viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính đặc biệt khó khăn ở các chi. Cả hai tình trạng này đều tạo ra sự phá hủy xương, chủ yếu ảnh hưởng đến hành xương và vùng tương đương hành xương, và có thể mở rộng sang đĩa sinh trưởng.
Với viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính, các triệu chứng thường ít cấp tính hơn và sự liên quan thường là đa ổ (hơn 80% trường hợp) và thường đối xứng (symmetric). Các vị trí phổ biến nhất liên quan đến viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính là xương chậu, chi dưới, vai và cột sống. Trong hệ xương ống (tubular bones), gần 90% ảnh hưởng đến đĩa sinh trưởng. Không giống như viêm xương tủy xương đường máu (hematogenous osteomyelitis), viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính liên quan đến xương đòn (clavicle).
Tổn thương viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính trong khung xương trục (axial skeleton) thường chỉ có phù tủy nhẹ mà không có phù mô mềm, không giống như viêm xương tủy xương do vi khuẩn. Các dấu hiệu viêm như CRP và tốc độ lắng hồng cầu chỉ tăng nhẹ trong viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính. Trong những năm gần đây, người ta rất quan tâm đến việc sử dụng thang điểm lâm sàng có thể giúp phân biệt giữa viêm xương tủy xương và viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính, do đó tránh được sinh thiết.
Các thông số dự đoán viêm xương tủy xương mạn tính không do vi khuẩn / viêm xương tủy xương đa ổ tái phát mạn tính như sau: số lượng tế bào máu bình thường (OR, 81,5); tổn thương xương đối xứng (OR, 30,0); tổn thương với bờ xơ cứng (OR, 26,8); nhiệt độ cơ thể bình thường (OR, 20,3); tổn thương ở đốt sống, xương đòn, hoặc xương ức (OR, 13,9); nhiều hơn một tổn thương đã được chứng minh bằng Xquang (OR, 10,9); và mức CRP lớn hơn 1 mg/dL (OR, 6,9). Điểm số này cho thấy giá trị dự đoán dương (positive predictive value) là 97% và độ nhạy (sensitivity) là 68%. [OR = odds ratio = tỷ lệ chênh lệch].

Trong bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease), rất khó phân biệt giữa nhiễm trùng và nhồi máu (cơn tắc mạch máu = vaso-occlusive crisis). Trẻ em bị viêm xương tủy xương biểu hiện với thời gian đau, sốt, và sưng lâu hơn so với những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm và cơn tắc mạch máu. Nếu có nhiều hơn một vị trí bị ảnh hưởng, khả năng xảy ra cơn tắc mạch máu sẽ cao hơn. Vấn đề chính (major problem) từ quan điểm của hình ảnh học (standpoint of imaging) là nhồi máu và nhiễm trùng có thể cùng tồn tại và các kết quả hình ảnh của chúng có thể trùng lặp nhau. Một nghiên cứu gần đây đã cố gắng phân biệt nhiễm trùng với nhồi máu bằng cách sử dụng MRI với hình ảnh T1W FS. Với chuỗi xung này, máu ứ đọng (stagnant blood) trong ổ nhồi máu sẽ có cường độ tín hiệu cao, ngược lại tủy xương bị nhiễm trùng phù nề sẽ có cường độ tín hiệu thấp. Đôi khi không thể phân biệt được, bởi vì trong một số ít trường hợp đã chứng minh được bệnh nhiễm trùng, thì nhiễm trùng đã phát triển ở những vùng nhồi máu.

Mặt khác, ai cũng biết rằng nhiễm trùng có thể tạo ra thiếu máu cục bộ của xương, ngay cả ở những người không mắc bệnh hồng cầu hình liềm. Một thách thức lớn khác là nhồi máu phổ biến hơn gần 50 lần so với nhiễm trùng ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm. Việc đánh giá hiệu suất của bất kỳ phương thức nào đều bị cản trở bởi thực tế là xác suất trước nhất đối với nhồi máu cao hơn nhiều so với nhiễm trùng. Đánh giá xạ hình dựa trên sự kết hợp của chụp tủy (marrow scans) sử dụng 99mTc sulfur colloid và chụp xương (bone scans) bằng cách sử dụng 99mTc methylene diphosphonate.

Trong loạt bài của Skagg và cộng sự, các ổ nhồi máu không hấp thu chất phóng xạ khi chụp tuỷ, trong khi nhiễm trùng cho thấy tăng hấp thu chất phóng xạ khi chụp xương nhưng bình thường trên chụp tuỷ. Mặc dù các tác giả đã thành công trong việc chẩn đoán bốn trường hợp viêm xương tủy xương, kỹ thuật này giả định rằng nhồi máu và nhiễm trùng không cùng tồn tại (mà chúng có thể tồn tại), và sự kết hợp của cả nghiên cứu về xương và tủy sẽ cung cấp một lượng phơi nhiễm bức xạ đáng kể. Tương tự như nhiễm trùng, nhồi máu có thể tạo ra phù nề xương và các mô mềm lân cận, tụ dịch dưới màng xương, và phá hủy xương. Do đó, phân biệt giữa nhiễm trùng và nhồi máu trên cơ sở phát hiện chất lỏng trong viêm xương tủy xương bằng hình ảnh MRI hoặc siêu âm cũng dễ bị nhầm lẫn (Hình 18).

Hình 18: Hình ảnh MRI ở một bé gái 11 tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm với biểu hiện sốt và đau cấp tính ở chân phải.
Figure 18a:

(a) Hình ảnh coronal STIR cho thấy tụ dịch dưới màng xương (mũi tên trắng) và viêm cơ lan tỏa (các mũi tên đen).
Figure 18b:

(b) Hình ảnh axial T2W FS cho thấy tụ dịch dưới màng xương (mũi tên trắng) và viêm cơ lan tỏa (mũi tên đen). Sau khi cấy máu âm tính và theo dõi hơn một năm, chẩn đoán lâm sàng phù hợp với nhồi máu xương.

Các tổn thương khác có thể giống viêm xương tủy xương bao gồm u xương dạng xương (osteoid osteoma), chấn thương lặp đi lặp lại hoặc mạn tính (repetitive or chronic trauma), và các tổn thương tắc mạch nhiễm trùng (septic embolic lesions). Trên hình ảnh MRI, phản ứng căng thẳng (stress reactions) chủ yếu ở thân xương và phù nề chủ yếu ở nội tủy (intramedullary); trong khi viêm xương tủy xương thường gây phù nề theo chu vi và ảnh hưởng đến xương và mô mềm gần như nhau.

9. Vai trò của hình ảnh trong liệu pháp hiện đại

Các phương thức hình ảnh đặc biệt là MRI, có thể có tác động đáng kể đến kết cục. Đầu tiên, điều quan trọng là xác định sinh vật gây bệnh và bắt đầu dùng kháng sinh càng sớm càng tốt. Do đó, điều quan trọng là phải thực hiện chụp MRI ngay sau khi có nghi ngờ viêm xương tủy xương. Việc bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp kịp thời là một yếu tố dự báo quan trọng về kết cục, vì thời gian chậm trễ bắt đầu điều trị hơn 3 ngày sẽ có tiên lượng xấu đáng kể. Thứ hai, điều cốt yếu là hướng dẫn các can thiệp phẫu thuật. Việc nuôi cấy sớm từ vị trí nhiễm trùng và phẫu thuật giải ép kỹ lưỡng tất cả các ổ nhiễm trùng sẽ giúp điều trị nhắm mục tiêu và giảm các biến chứng. Do đó, bác sĩ CĐHA cần trả lời rằng có một hay nhiều vùng bị nhiễm trùng, vị trí nhiễm trùng, và trong một số trường hợp, liệu ổ tụ mủ có đủ lớn để cần dẫn lưu hay không.

10. Kết luận

Phương pháp tiếp cận hình ảnh đối với viêm xương tủy xương cấp tính ở trẻ em không chỉ nhằm vào việc phát hiện tiêu điểm chính của nhiễm trùng mà còn để đánh giá các ổ mủ trong khoang dưới màng xương, mô mềm, và khớp. Nhiễm trùng xương, đặc biệt là do S aureus, có liên quan đến bệnh tật ở những khu vực bị ảnh hưởng và có liên quan với viêm tắc tĩnh mạch lân cận. Điều quan trọng là phát hiện các ổ đồng thời cũng có thể cần dẫn lưu. Nhiễm trùng do K kingae gây ra được ghi nhận thường xuyên hơn và thường liên quan đến đầu xương của trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.

11. Điểm mấu chốt

■ Phổ vi khuẩn của bệnh viêm xương tủy xương ở trẻ em đã thay đổi do (a) sự tăng độc lực của Staphylococcus aureus, chủ yếu là các chủng kháng methicillin, xảy ra thường xuyên hơn với áp xe dưới màng xương, liên quan đến mô mềm, đa ổ, huyết khối tĩnh mạch sâu, và gãy xương bệnh lý; và (b) tăng tỷ lệ mắc Kingella kingae ở trẻ nhỏ nhiều hơn.
■ K kingae có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn và khó chẩn đoán trừ khi sử dụng phản ứng chuỗi polymerase, thường liên quan đến đầu xương và cột sống, và thường ít liên quan đến các biến chứng trong quá trình điều trị.
■ Hành xương là vị trí lây nhiễm chính ở trẻ em do có hệ mạch máu dồi dào; vùng tương đương hành xương đó là phần tiếp giáp của xương và sụn trong các xương dẹt chưa trưởng thành hoặc các xương vừng, chúng có hệ mạch máu tương tự như hành xương của một xương dài, và do đó chúng cũng dễ bị viêm xương tủy xương.
■ Phân tích hình ảnh viêm xương tủy xương ở trẻ em cần trả lời các câu hỏi: có bị nhiễm trùng không, vị trí của nó ở đâu, có đa ổ hay không, ổ mủ có dẫn lưu được hay không, và có các dấu hiệu tiên lượng xấu như áp xe dưới màng xương lan rộng hoặc thiếu máu cục bộ tủy xương hay không.
■ Những thay đổi về biểu hiện lâm sàng trong vài năm qua bắt buộc cần phải hình ảnh các mô bao quanh xương, khớp, và tĩnh mạch lân cận bằng cách sử dụng siêu âm hoặc MRI.

12. Nguồn

Jaramillo D, Dormans JP, Delgado J, Laor T, St Geme JW 3rd. Hematogenous Osteomyelitis in Infants and Children: Imaging of a Changing Disease. Radiology. 2017 Jun;283(3):629-643. doi: 10.1148/radiol.2017151929. PMID: 28514223.

MRI PHỨC HỢP DÂY CHẰNG BÊN KHUỶU TAY (MRI OF COLLATERAL LIGAMENT COMPLEX OF THE ELBOW)

Hoàng Văn Trung

Thuật ngữ (terminology)

MRI = Magnetic resonance imaging = Cộng hưởng từ
MR arthrography = Magnetic resonance arthrography = Cộng hưởng từ khớp
AL = Annular ligament = Dây chằng vòng
MLC = Medial collateral ligament = Dây chằng bên trong
LCL = Lateral collateral ligament = Dây chằng bên ngoài
LUCL = Lateral ulnar collateral ligament = Dây chằng bên trụ ngoài
RCL = Radial collateral ligament = Dây chằng bên quay
PLRI = Posterolateral rotatory instability = Mất ổn định xoay sau ngoài

Tóm tắt (Abstract)

Khuỷu tay là một khớp phức tạp với sự ổn định được tạo ra bởi sự kết nối giữa xương và mô mềm. Kiến thức giải phẫu và cơ sinh học (biomechanical) về các cấu trúc hỗ trợ sự ổn định ở phía trong và ngoài khuỷu tay là điều cần thiết để giải thích chính xác các vấn đề bệnh lý. Chụp MRI thông thường (conventional MRI) và chụp MRI khớp (MR arthrography) là phương thức hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá tổn thương dây chằng khuỷu tay. Sự mất ổn định (instability) của khuỷu tay có thể được phân loại theo thời gian (cấp tính, mạn tính, hoặc tái phát), hướng dịch chuyển (direction of displacement), mức độ dịch chuyển (degree of displacement), và các khớp liên quan (articulations involved). Bài viết này đánh giá các quy trình MRI được khuyến nghị cho mỗi chẩn đoán, các khía cạnh giải phẫu và cơ sinh học bình thường của phức hợp dây chằng bên giữa và bên (medial and lateral collateral ligament complex). Đồng thời trình bày nhiều dạng tổn thương điển hình và không điển hình (typical and atypical patterns of injury).

Điểm mấu chốt (Key points)

-Chẩn đoán hình ảnh chính xác (accurate imaging diagnosis) góp phần vào việc kiểm soát các chấn thương cấp tính và mạn tính của khuỷu tay.
-Dải trước (anterior band) của phức hợp dây chằng bên trong hoặc dây chằng bên trụ (the medial or ulnar collateral ligament complex) là phương tiện ổn định chủ yếu (main stabilizer) chống lại cong vẹo vào trong (valgus) và xoay trong (internal rotation).
-Phức hợp dây chằng bên ngoài (lateral collateral ligament complex) chống lại cong vẹo ra ngoài quá mức (excessive varus) và xoay ngoài (external rotational). Dây chằng bên trụ ngoài (lateral ulnar collateral ligament) là quan trọng nhất để đảm bảo sự di chuyển ổn định.
-Chụp MRI thông thường và MRI khớp là phương thức hình ảnh (imaging modalities) được lựa chọn trong đánh giá chấn thương dây chằng khuỷu tay.
-Mất ổn định xoay sau ngoài (posterolateral rotatory instability) là dạng mất ổn định khuỷu tay tái phát (recurrent elbow instability) phổ biến nhất.

1. Giới thiệu (Introduction)

Khuỷu tay là một khớp phức tạp mà sự ổn định của nó phụ thuộc vào xương và cũng như mô mềm, và chấn thương thường liên quan đến một số cấu trúc này. Dải trước (anterior band) của phức hợp dây chằng bên trụ hoặc dây chằng bên trong MCL là bộ phận ổn định tĩnh chính của khuỷu tay chống lại cong vẹo vào trong và xoay trong. Phức hợp dây chằng bên ngoài  LCL chống lại cong vẹo ra ngoài và xoay ngoài quá mức. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến độ ổn định. Việc phân loại trật khớp khuỷu tay (classification of elbow dislocations) dựa trên hướng trật khớp (direction of dislocation): sau (posterior), sau bên (posterolateral), sau trong (posteromedial), bên (lateral), trong (medial), hoặc phân hướng (divergent). Trật khớp khuỷu tay cũng được phân loại là đơn giản (simple) không kèm theo gãy xương (without associated fracture), hoặc phức tạp (complex) kèm theo gãy xương kèm theo (with an associated fracture). Đầu xương quay (the radial head) tâm thường bị gãy ở người lớn với trật khớp khuỷu phức tạp. Độ tương phản mô mềm vượt trội (superior soft-tissue contrast) của MRI cung cấp đánh giá đồng thời (simultaneous) xương (bone), sụn hyalin (hyaline cartilage) và mô mềm, cho phép đánh giá tất cả các yếu tố ổn định tĩnh và động (static and dynamic stabilizers), do đó có thể chẩn đoán chính xác chỉ với một lần kiểm tra. Bài viết này xem xét các quy trình MRI được khuyến nghị cho từng chẩn đoán, các khía cạnh giải phẫu và cơ sinh học bình thường của phức hợp dây chằng bên trong, phức hợp dây chằng bên ngoài và bao khớp (joint capsule). Cần hiểu rõ hơn về giải phẫu và mối quan hệ của chúng với các cấu trúc lân cận để cải thiện việc phát hiện các bất thường. Bài viết cũng trình bày nhiều trường hợp với tổn thương điển hình và không điển hình của phức hợp dây chằng bên trong và bên ngoài.

[collapse]

2. Kỹ thuật hình ảnh (Imaging technique)

MRI khuỷu tay được thực hiện tốt nhất trên nam châm cường độ trường cao. Để có được hình ảnh đầy đủ của các cấu trúc dây chằng ở khuỷu tay, điều cần thiết là sử dụng các coil bề mặt (surface coils). Các coil theo chu vi (circumferential) và coil tổ hợp pha (phased-array) cải thiện tín hiệu tới độ nhiễu và do đó được ưa chuộng hơn. Có thể sử dụng coil cổ tay cho người lớn và trẻ em nhỏ khi không cần trường nhìn (field of view) lớn. Những bệnh nhân lớn hơn có thể được chụp với một coil linh hoạt (flexible coil), coil cổ trước (anterior neck coil), coil vai (shoulder coil), hoặc coil đầu gối (knee coil). Một coil lớn hơn đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân không thể mở rộng hoàn toàn khuỷu tay hoặc khi bệnh nhân cần được chụp ở tư thế nằm sấp với cánh tay phía trên đầu.

Đặt khuỷu tay ở tâm điểm của máy MRI, đây là nơi có từ trường đồng nhất (magnetic field homogeneity) và độ dốc đồng dạng (gradient uniformity) tốt nhất, thường yêu cầu đặt nghiêng với cánh tay đưa lên đầu trên đầu (vị trí “superman”). Vị trí này có thể không thoải mái và do đó dễ bị ảnh giả do chuyển động, mặc dù nó có thể được cải thiện bằng cách thêm các chuỗi xung không nhạy với chuyển động (motion-insensitive sequences), chẳng hạn như chuỗi PROPELLER (Periodically Rotated Overlapping ParallEL Lines with Enhanced Reconstruction). Các coil tổ hợp pha đa kênh hiện đại (modern phased-array multichannel coils) cho phép đặt khuỷu tay bên cạnh bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, thoải mái hơn và ít bị chuyển động hơn. Tuy nhiên, việc đạt được hình ảnh chất lượng cao với khả năng xóa mỡ (fat suppression) có thể khó khăn. Việc sử dụng lá đệm thủ công (manual shimming) và quét trước thủ công (manual prescan) thường có thể khắc phục sự cố này. Việc sử dụng kỹ thuật STIR để xóa mỡ (short-tau inversion recovery for fat suppression) hoặc phương pháp trong thời gian ngắn để ức chế chất béo hoặc các phương pháp phân ly mỡ nước (fat/water separation) cũng có thể hữu ích.

Tại bệnh viện của chúng tôi, protocol chụp khuỷu tay thường quy bao gồm coronal T1W, coronal T2W FS, axial T2W FS, axial T1W, axial IW FS (Intermediate Weighted), sagittal T1W FS và sagittal T2W FSE (fast spin-echo). Tất cả các chuỗi được thực hiện với trường nhìn từ 12 đến 14 cm và ma trận 256×192 hoặc 256×256 pixel. Hình ảnh axial, coronal, sagittal của khuỷu được thu nhận với độ dày lát cắt (slice thickness) 2.5mm và khoảng cách lát cắt (section spacing) 0.5mm. Các dây chằng bên của khuỷu tay được quan sát một cách tối ưu trong mặt phẳng coronal chếch ra sau 20 độ liên quan đến thân xương cánh tay với khuỷu tay mở rộng (Hình 1) và mặt phẳng coronal thẳng hàng với thân xương cánh tay với khuỷu tay gập 20-30 độ. Những mặt phẳng coronal điều chỉnh này (these modified coronal planes) thu được bằng cách sử dụng hình định vị sagittal (sagittal scout image). Tuy nhiên, mối tương quan với hình ảnh axial và sagittal thường thích hợp để xác nhận bệnh lý nghi ngờ. Các dây chằng bình thường xuất hiện dưới dạng cấu trúc giảm tín hiệu đồng nhất so với cơ xương liền kề, vì chúng được cấu tạo chủ yếu từ các sợi collagen loại I (type I collagen fibers).


Hình 1.
Mặt phẳng coronal chếch sửa đổi (modified oblique coronal plane) của khuỷu tay được sử dụng để quan sát một cách tối ưu các dây chằng bên. (A) Hình ảnh MRI T1W sagittal cho thấy mặt phẳng coronal chếch sửa đổi (các vạch trắng) định hướng 20-30 độ về phía sau so với trục dài của thân xương cánh tay. (B) Hình ảnh MRI coronal cho thấy dây chằng bên trụ ngoài còn nguyên vẹn (dấu hoa thị màu trắng).

Sự ra đời của kỹ thuật hình ảnh ba chiều đẳng hướng (Hình 2) đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc quan sát giải phẫu và bệnh lý của khuỷu tay, cũng như lượng giá sụn. Hình ảnh đẳng hướng loại bỏ khoảng trống lát cắt và giảm ảnh giả do hiệu ứng thể tích một phần. Việc sử dụng voxel đẳng hướng (isotropic voxels) cho phép hình ảnh được định dạng lại thành các mặt phẳng tùy ý để quan sát rõ hơn các sợi chếch của một số dây chằng (oblique fibers of some ligaments): kết quả thời gian chụp giảm đáng kể vì có thể định dạng lại hình ảnh từ một lần thu nhận. Hơn nữa, chụp 3D FSE có thể bị hạn chế do bị nhòe, mặc dù các chuỗi điểm vang mở rộng (extended echo trains) đang làm cho kỹ thuật này khả thi hơn.


Hình 2.
Một người đàn ông 46 tuổi bị ấn đau tái phát ở khuỷu tay. (A-H) MRI 3D FSE PDW sagittal và (I-K) MRI PDW FS axial, và (L) MRI PDW FS axial cho thấy sự dịch chuyển lên trên của dây chằng vòng (annular ligament) xen giữa đầu xương quay và lồi cầu xương cánh tay (mũi tên ngắn màu trắng). Sự biến dạng của đầu xương quay (đầu mũi tên màu trắng). Tổn thương xương sụn lồi cầu xương cánh tay (mũi tên dài màu trắng).

MR-arthrography khuỷu tay rất hữu ích để đánh giá các thể lơ lửng trong khớp (intra-articular loose bodies), các tổn thương xương và sụn, chấn thương bao khớp và dây chằng, đau khuỷu tay trong ở vận động viên ném đĩa và trật khớp khuỷu tay (Hình 3).


Hình 3.
Hình ảnh khớp MR- arthrography trực tiếp T1W FS sagittal (A, B), hình ảnh khớp MR- arthrography trực tiếp T1W FS coronal (C) và hình ảnh khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS axial (D-F) cho thấy rách một phần bề dày đầu gần (partial-thickness proximal tear) của bó trước (anterior bundle) phức hợp dây chằng bên trong (mũi tên ngắn), phá vỡ và tước (disruption and stripping) cấu trúc bao (capsular structures) sau và ngoài (các dấu hoa thị), các thể trong khớp (các mũi tên dài), và khiếm khuyết toàn bộ bề dày (full-thickness defect) ở đường khớp sau (đầu mũi tên). Lưu ý tính không đều khớp cánh tay trụ (A) và không đồng nhất quay chỏm con (B).

Kỹ thuật chụp khớp MR-arthrography trực tiếp làm căng phồng khoang khớp (joint compartment), cho phép phân định và quan sát tốt hơn giữa các mô. Nó cũng cho phép phát hiện sự kết nối bất thường giữa khoang khớp và các mô mềm ngoài khớp. Phương pháp chụp khớp MR-arthrography gián tiếp ít xâm lấn hơn và có thể hữu ích trong một số trường hợp khi phương pháp chụp khớp MR-arthrography trực tiếp không khả thi.

Khi thực hiện chụp khớp MR-arthrography trực tiếp, bao khớp có thể được tiêm hỗn hợp gadolinium, nước muối hoặc ropivacain, và chất cản quang có iod. Hướng dẫn dưới nội soi huỳnh quang (fluoroscopic), khớp có thể được đưa vào từ phía ngoài trên đầu xương quay. Ngoài ra, một phương pháp tiếp cận phía sau đã được đề xuất để tránh phức hợp dây chằng quay (radial collateral ligament complex) bảo đảm hướng tâm hoặc cách tiếp cận sau ngoài để tránh gân cơ tam đầu (triceps tendon). Sau đó, 6-10 mL bình thường là đủ để làm căng đầy khớp. Protocol hình ảnh bao gồm các chuỗi xung T1W FSE FS mặt phẳng axial, coronal, và sagittal. Nó cũng nên bao gồm hình ảnh T2W FSE FS hoặc hình ảnh STIR trong ít nhất một mặt phẳng để phát hiện các bệnh lý mô xương (detect osseous) và các bệnh lý ngoài khớp khác. Chuỗi xung Gradient-echo hoặc chuỗi thể tích 3D (3D volumetric) cũng rất hữu ích. Một số tác giả đã đề xuất sử dụng dung dịch nước muối khi có ghi nhận dị ứng với các hợp chất gốc gadolinium. Khi thực hiện chụp khớp MR-arthrography với dung dịch nước muối nội khớp, chuỗi xung T2W FS là cần thiết và nên thay thế trình tự T1W FS trong quy trình chụp khớp MR-arthrography trực tiếp tiêu chuẩn.

[collapse]
3. Giải phẫu bình thường (Normal anatomy)

Khớp khuỷu tay bao gồm ba khớp nối khác nhau (three different articulations) trong một bao hoạt dịch duy nhất (single synovial capsule): khớp cánh tay trụ (ulnohumeral), khớp quay chỏm con (radiocapitellar) và khớp quay trụ (radioulnar). Hai khớp đầu tiên có chức năng như một bản lề, cho phép co và duỗi; hai khớp cuối cùng thực hiện chuyển động xoay sấp và ngửa, và được liên kết chức năng với khớp quay trị xa và cổ tay. Phạm vi chuyển động sinh lý là 0 đến 140 độ đối với chuyển động gập-duỗi và 0 đến 180 độ đối với chuyển động sấp-ngửa.

Sự ổn định của khớp khuỷu tay phụ thuộc vào tính toàn vẹn của một số cấu trúc xương và mô mềm. Khuỷu tay có cả liên kết tĩnh và động (static and dynamic constraints). Ba cấu trúc ổn định tĩnh chính (primary static stabilizing structures) là khớp cánh tay trụ, cung cấp khoảng 33% độ ổn định với cong vẹo vào trong (valgus); bó trước của phức hợp dây chằng bên trong hoặc bên trụ, cung cấp khoảng 54% sự ổn định với cong vẹo vào trong (valgus); và dây chằng bên trụ ngoài cấu thành của phức hợp dây chằng bên trụ ngoài hoặc bên quay. Các cấu trúc ổn định tĩnh thứ cấp bao gồm khớp quay chỏm con (radiocapitellar), nguồn gốc cơ duỗi và gấp chung, và bao khớp. Các liên kết mô mềm tĩnh quan trọng nhất là dây chằng bên trụ ngoài và bó trước của dây chằng bên trong. Khớp cánh tay trụ là bộ phận ổn định xương quan trọng nhất của khuỷu tay, cung cấp độ ổn định chính dưới 20 độ hoặc trên 120 độ khi gập.

Sự ổn định động bao gồm các cơ chéo khuỷu tay và tạo ra lực nén tại khớp; cơ khuỷu (anconeus), cơ tam đầu (triceps) và cơ cánh tay (brachialis) là quan trọng nhất. Bao khớp khuỷu tay được củng cố bởi các dây chằng bên ở phía ngoài và trong khớp, nhưng nó tương đối yếu ở phía trước và phía sau.

3.1. Phức hợp dây chằng bên trong hoặc bên trụ (Medial or ulnar collateral ligament complex)

Ở phía trong của khớp khuỷu tay, phức hợp dây chằng bên trong MCL bao gồm ba bó: bó trước, bó sau và bó ngang (Hình 4A). Hai mươi ba phần trăm số người có dây chằng phụ bên trụ (accessory ulnar collateral ligament), bắt nguồn từ bao khớp sau và chèn vào bó ngang (transverse bundle).


Hình 4.
Minh họa khuỷu tay. (A) Quan sát từ phía cho thấy phức hợp dây chằng bên trong: bó trước của dây chằng bên trong (A-MCL), bó sau của dây chằng bên trong (P-MCL) và dây chằng ngang (T-MCL). (B) Quan sát từ bên ngoài cho thấy phức hợp dây chằng bên ngoài: dây chằng bên trụ ngoài (LUCL), dây chằng bên quay (RCL, radial collateral ligament), và dây chằng vòng (AL).

Bó trước (A-MCL) phát sinh từ bờ dưới của lồi cầu trong và chèn vào mấu củ nông của mỏm vẹt (Hình 5). Bó trước dây chằng bên trong A-MCL bao gồm một lớp nông và một lớp sâu. Lớp nông là một cấu trúc tách biệt với bao khớp và được coi là liên kết với các sợi sâu của gân gấp các ngón nông (flexor digitorum superficialis tendon). Bó trước dây chằng bên trong A-MCL có thể được tách thành hai dải, được kéo căng trong các mức độ gập duỗi khác nhau. Dải trước của bó trước là bộ phận ổn định tĩnh quan trọng nhất của khuỷu tay chống lại cong vẹo vào trong và xoay trong. Bó sau dây chằng bên trong (P-MCL) bắt nguồn từ mặt sau của lồi cầu trong của xương cánh tay và gắn vào mặt trong của mỏm khuỷu (olecranon process), tạo thành sàn của đường hầm thần kinh trụ khuỷu tay (Hình 6). Trong quá trình gập khuỷu tay bình thường, cân cơ gấp cổ tay trụ co lại trong khi dây chằng bên trong giãn ra và phình ở bề mặt. Những thay đổi này dẫn đến giảm thể tích và tăng áp suất bên trong đường hầm thần kinh trụ trong quá trình gập. Bó ngang bắt nguồn ở đầu gần phía trong mỏm khuỷu và chạy ra xa để chèn ngay phần xa của mỏm vẹt. Bởi vì dây chằng này bắt nguồn và chèn vào xương trụ, nó không mang lại sự ổn định đáng kể. Ngoài ra, dây chằng có nhiều biến thể. Sự kết hợp này làm cho dây chằng có tầm quan trọng tương đối thấp về mặt lâm sàng và hình ảnh học. Trên hình ảnh MRI, đầu gần bó trước dây chằng bên trong A-MCL có dạng sọc (striated appearance) ở 87-90% người tình nguyện viên khỏe mạnh, điều này không nên nhầm lẫn với chấn thương (Hình 5). Bó trước dây chằng bên trong A-MCL được hình dung tốt nhất trên các lát cắt của mặt phẳng coronal và axial. Bó sau dây chằng bên trong P-MCL có thể được tìm thấy từ gốc đến vị trí chèn trên hình ảnh coronal và được xác định là sàn của đường hầm thần kinh trụ trên các hình ảnh axial.


Hình 5.
(A-C) Hình ảnh MRI PDW FS coronal cho thấy bó trước của phức hợp dây chằng bên trong còn nguyên vẹn (dấu hoa thị màu trắng). Nó kéo dài từ khía cạnh thấp hơn của lồi cầu trong (ME) đến đỉnh cao nhất của xương trụ (các đầu mũi tên trắng). Lưu ý sự xuất hiện dạng sọc vân điển hình của đầu gần bó trước dây chằng bên trong A-MCL bình thường (các mũi tên màu trắng).


Hình 6.
(A) MRI T1W axial và (B) MRI PDW FS axial ở hai người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy bó sau của phức hợp dây chằng bên trong nguyên vẹn (các mũi tên trắng). Nó kéo dài từ mặt sau của lồi cầu trong (ME) đến mặt trong của mỏm khuỷu (OP). Mấu đường hầm thần kinh trụ (đầu mũi tên màu trắng). Thần kinh trụ (dấu hoa thị vàng). Cơ trên ròng rọc khuỷu (anconeus epitrochlearis muscle) (dấu hoa thị trắng).

3.2. Phức hợp dây chằng bên ngoài (Lateral collateral ligament complex)

Ở phía ngoài của khớp khuỷu tay, phức hợp dây chằng bên ngoài LCL bao gồm ba cấu trúc chính: dây chằng bên quay (RCL) thực sự, dây chằng vòng (AL) và dây chằng bên trụ ngoài (LUCL) (Hình 4B). Một phần ba cá thể có một dây chằng bên ngoài phụ (accessory lateral collateral ligament), chạy từ dây chằng vòng đến mào cơ ngửa ngắn của xương trụ (supinator crest of the ulna). Dây chằng bên quay RCL là một dây chằng hình quạt bắt nguồn từ lồi cầu ngoài của xương cánh tay và chạy dọc bên dưới gân cơ duỗi chung hợp nhất với dây chằng vòng trước (Hình 7). Dây chằng bên quay RCL được nhìn thấy rõ nhất trên các hình ảnh coronal. Dây chằng vòng AL bao quanh đầu xương quay trước, bắt nguồn và chèn trên rãnh sigma, và được nhìn thấy rõ nhất trên hình ảnh axial và sagittal (Hình 8). Sự gắn kết phía trước của dây chằng vòng AL với xương trụ được thấy như một dải đơn, nhưng phần đính kèm phía sau có thể được tạo ra bình thường (Hình 8C, D). Dải dày này chủ yếu làm nhiệm vụ ổn định khớp quay trụ gần. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL cũng bắt nguồn từ lồi cầu ngoài xương cánh tay và một phần hòa với dây chằng vòng AL khi nó di chuyển ra xa để chèn vào mào cơ ngửa ngắn của xương trụ (Hình 7). Trên MRI, nó được quan sát không hoàn toàn lên đến 23% và nó có dạng sọc ở 78% tình nguyện viên khỏe mạnh. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL có thể được nhìn thấy trên hình ảnh coronal và sagittal. Trong giải phẫu đại thể, không thể phân biệt được phần gắn kết của dây chằng bên trụ ngoài LUCL với phần gắn kết của dây chằng bên quay RCL bởi vì cả hai đều bắt nguồn từ khía cạnh thấp hơn của lồi cầu ngoài. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL được coi là chất ổn định chính của khuỷu tay chống lại sự mất ổn định xoay sau ngoài. Nó ngăn không cho xương trụ quay quanh trục dài của nó ra khỏi ròng rọc. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL ổn định cả ba thành phần khớp của khuỷu tay và góp phần chống lại lực xoay vẹo vào trong và chuyển động xoay ngoài. Nguồn gốc của gân cơ duỗi chung là chất ổn định mô mềm thứ cấp bên ngoài khuỷu tay với một đóng góp mạnh mẽ hơn vào sự ổn định trong động tác sấp của cẳng tay.


Hình 7.
(A-D) Hình ảnh MRI PDW FS coronal cho thấy dây chằng bên trụ ngoài còn nguyên vẹn (các dấu sao màu trắng) và dây chằng bên quay (các mũi tên ngắn). Dây chằng bên trụ ngoài bao bọc xung quanh mặt sau của cổ xương quay. Dây chằng vòng (mũi tên dài). Gân duỗi chung thường (các đầu mũi tên màu trắng). Lồi cầu ngoài (LE). Mào cơ ngửa ngắn của xương trụ (SC).


Hình 8.
(A-D) MRI PDW FS axial và (E) MRI PDW FS sagittal cho thấy dây chằng vòng còn nguyên vẹn (các dấu hoa thị màu trắng). Phần gắn phía trước của dây chằng vòng (mũi tên trắng). Phần gắn phía sau của dây chằng vòng có thể bị thủng (các đầu mũi tên màu trắng). Dây chằng vòng bao quanh ngoại vi của đầu xương quay (các dấu hoa thị màu trắng ở B-D).

[collapse]
4. Bệnh lý dây chằng (Ligamentous pathology)

Tổn thương dây chằng có thể được phân thành ba loại. Tổn thương độ I: Hình ảnh MRI cho thấy cường độ tín hiệu tăng lên trong dây chằng trên hình ảnh T1W và T2W. Rách một phần bề dày hoặc tổn thương độ II: Hình ảnh MRI cho thấy sự gián đoạn một phần khu trú của các sợi dây chằng với tăng tín hiệu chất lỏng kéo dài một phần qua dây chằng, thường kết hợp với sưng phù dây chằng. Rách toàn bộ bề dày hoặc tổn thương độ III: Hình ảnh MRI cho thấy sự đứt hoàn toàn của dây chằng với khoảng chất lỏng giữa các sợi dây chằng bị đứt và có sự thoát dịch ra ngoài bao khớp.

Chẩn đoán phân biệt đối với chấn thương dây chằng khuỷu tay bao gồm bệnh lý gân (Hình 9 và 10), chấn thương đụng dập xương sụn của bề mặt khớp quay chỏm con và cánh tay trụ (Hình 11), và đụng dập hoặc viêm dây thần kinh (Hình 12).


Hình 9.
Ba bệnh nhân khác nhau bị đau phía ngoài khuỷu tay. (A-C) MRI PDW FS coronal cho thấy viêm gân duỗi chung (mũi tên dài), rách một phần bề dày gân duỗi chung (đầu mũi tên) và rách toàn bộ bề dày của gân duỗi chung (mũi tên ngắn).


Hình 10.
Một người đàn ông 45 tuổi bị đau phía trong khuỷu tay. (A) MRI PDW sagittal, (B) MRI PDW FS coronal và (C) MRI PDW PD axial cho thấy một dạng viêm gân cơ gấp chung (common flexor tendinosis) với tín hiệu trung gian trong gốc gân cơ gấp dày lên (các mũi tên trắng). Lưu ý phù nề cơ gấp các ngón nông và cơ gan tay dài (các dấu hoa thị màu trắng).


Hình 11.
Một phụ nữ 60 tuổi bị đau, yếu cơ và dị cảm (paresthesias). (A, B) Hình ảnh MRI PDW axial cho thấy dây thần kinh trụ to ra và tăng tín hiệu trong đường hầm thần kinh trụ (mũi tên trắng) và giai đoạn bán cấp của thủ thuật giải phóng thần kinh của cơ gấp cổ tay trụ (các dấu hoa thị màu trắng).


Hình 12
. (A) Hình ảnh MRI T2W sagittal, (B) MRI PDW FS sagittal, (C) MRI T2W axial và (D) MRI PDW FS axial cho thấy tổn thương xương sụn của ròng rọc (mũi tên trắng), và gãy không di lệch của mỏm vẹt (các đầu mũi tên màu trắng).

4.1. Chấn thương phức hợp dây chằng bên trong (Medial collateral ligament complex injury)

Chức năng chính của phức hợp dây chằng bên trong MCL là duy trì sự ổn định của phía trong khớp để chống lại sự cong vẹo vào trong. Bó trước dây chằng bên trong A-MCL là thành phần quan trọng nhất của phức hợp dây chằng đóng vai trò là yếu tố ổn định chính phía trong khuỷu tay khi gập từ 30 đến 120 độ. Bó sau dây chằng bên trong P-MCL trở thành bộ ổn định thứ cấp của khuỷu tay khi khớp bị gập quá 90 độ.

Các cơ chế phổ biến nhất của chấn thương dây chằng bên trong MCL là vi chấn thương mãn tính do cong vẹo vào trong lặp đi lặp lại, như được thấy ở các vận động viên ném đĩa và ném lên cao (bóng chày, ném lao, bóng chuyền, gôn, mã cầu và bóng đá), hoặc sau cú ngã duỗi tay. Trong trường hợp sau, một vết rách cấp tính của dây chằng bên trong MCL có thể gặp phải. Đứt dây chằng bên trong MCL thường xảy ra với trật khớp ra sau. Các môn thể thao ném trên cao có thể dẫn đến quá tải sức căng của khuỷu tay trong, lực nén ngoài và duỗi quá tải (Hình 13). Ứng suất lớn nhất trên dây chằng bên trong MCL xảy ra trong giai đoạn ném và tăng tốc muộn. Chấn thương dây chằng bên trong MCL là nguyên nhân phổ biến gây đau khuỷu tay trong và mất ổn định cong vẹo vào trong ở các vận động viên. Sự chấn thương lặp đi lặp lại đối với dây chằng gây ra các vết rách vi thể, tiến triển đến làm yếu đi đáng kể hoặc vết rách thẳng bên trong của nó. Rách một phần có thể nhỏ và có thể nhìn thấy rõ khi chụp MR-arthrography (Hình 3C). Những bệnh nhân này có thể có các phát hiện liên quan, bao gồm sự va chạm bên ngoài và rách bề mặt khớp của lồi cầu và đầu xương quay (Hình 14 và 15). Các báo cáo cũng đã mô tả quá trình này ở phía quay của mỏm ròng rọc.


Hình 13.
(A-D) Hình ảnh coronal phía sau của khuỷu tay cho thấy cơ chế chấn thương ở vận động viên ném trên cao với lực cong vẹo vào trong lặp đi lặp lại.


Hình 14.
Một người đàn ông 23 tuổi bị đau và mất ổn định vùng khuỷu trong sau ngã với cánh tay dang rộng. (A) MRI PDW FS coronal và (B) MRI T1W coronal cho thấy đường rách cấp tính có độ dày toàn bộ của bó trước của phức hợp dây chằng bên trong (các mũi tên màu vàng), phù nề cơ gấp các ngón nông (dấu hoa thị màu trắng), đụng dập đầu xương quay và hướng tâm và phía sau lồi cầu (các mũi tên trắng), và tràn dịch khớp.


Hình 15.
Một người đàn ông 32 tuổi bị đau và mất ổn định phía trong khuỷu sau ngã với cánh duỗi. (A) MRI T1W coronal và (B) MRI PDW FS coronal cho thấy gãy giật cấp tính của bó trước dây chằng bên trong gài vào mấu củ nông (các mũi tên trắng), vết rách cấp tính một phần của bó trước dây chằng bên trong (mũi tên xanh), phù nề cơ gấp các ngón nông (dấu hoa thị màu trắng), và đụng dập đầu xương quay (đầu mũi tên trắng).

Trong các trường hợp cấp tính, MRI có thể cho thấy tăng tín hiệu trên T2W trong dây chằng, mất liên tục dây chằng và phù nề mô mềm (Hình 14). Rách giữa (midsubstance tears) của bó trước dây chằng bên trong A-MCL phổ biến hơn. Sự nhổ bật đầu xa (Hình 15) và đầu gần (Hình 16) ít gặp hơn. Dưới vết rách một phần bề mặt ở chỗ chèn đầu xa của phức hợp bó trước dây chằng bên trong A-MCL có một khía cạnh đặc trưng trên MRI được gọi là “dấu hiệu chữ T ~ T-sign”, được tạo ra bởi sự mở rộng của chất lỏng hoặc sự tương phản giữa chỗ chèn đầu xa của dây chằng và gò nông. Tuy nhiên, sự chèn đầu xa của phức hợp bó trước dây chằng bên trong A-MCL thường có thể cách xa sụn khớp tới 3mm, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, mô phỏng “dấu hiệu chữ T”. Sự hiện diện của các dấu hiệu thứ phát khác của tổn thương dây chằng như dây chằng không đều hoặc phù nề quanh dây chằng có thể được sử dụng để phân biệt tổn thương một phần với biến thể giải phẫu. Sự biến dạng của cơ gấp các ngón nông thường đi kèm với chấn thương dây chằng bên trong MCL (Hình 14 và 15). Dày hoặc gián đoạn cấp tính của bó sau dây chằng bên trong P-MCL có thể dẫn đến bệnh lý thần kinh trụ (Hình 17). Có tới 40% vận động viên ném bằng khuỷu bị chấn thương dây chằng bên trong MCL và hơn 50% bị viêm lồi cầu trong có bệnh lý thần kinh trụ.


Hình 16.
Một phụ nữ 45 tuổi bị đau, yếu cơ và dị cảm bị ngã với tay dang rộng. (A-D) Hình ảnh MRI PDW FS axial cho thấy gãy giật cấp tính của lồi cầu trong (các mũi tên trắng). Dây thần kinh trụ bị mắc kẹt giữa các mảnh xương (các đầu mũi tên trắng), cho thấy cường độ tín hiệu tăng trong dây thần kinh.


Hình 17.
Một đàn ông 25 tuổi bị đau và mất ổn định phía trong khuỷu khi ngã với tay dang rộng. (A) MRI T1W axial cho thấy bó sau bên phải của phức hợp dây chằng bên trong còn nguyên vẹn của một người tình nguyện khỏe mạnh (đầu mũi tên màu trắng). (B) MRI PDW FS axial cho thấy vết rách cấp tính của bó sau bên trái của phức hợp dây chằng bên trong (mũi tên màu trắng), các thay đổi viêm trong mô mềm của đường hầm thần kinh trụ (dấu hoa thị màu trắng), di lệch và làm phẳng dây thần kinh trụ (mũi tên màu vàng), và tràn dịch khớp (các dấu hoa thị màu đen).

Trong những trường hợp mãn tính, MRI có thể cho thấy sự dày lên, tín hiệu bất thường và sự gián đoạn của dây chằng (Hình 18). Sự phát triển của quá trình cốt hóa bất thường dọc theo hướng đi của dây chằng đã được mô tả (Hình 19).


Hình 18.
Hai bệnh nhân khác nhau bị đau khuỷu tay mãn tính và không ổn định phía trong khuỷu. (A) MRI PDW FS coronal cho thấy bó trước của dây chằng bên trong dày lên mãn tính (đầu mũi tên màu trắng). (B) MRI PDW FS coronal cho thấy bó trước của dây chằng bên trong dày mãn tính (mũi tên màu trắng), và biến dạng của mấu củ nông (sublime tubercle) do cal xương sai (malunion) của gãy xương cũ (dấu hoa thị màu trắng).


Hình 19.
Một đàn ông 50 tuổi bị đau khuỷu tay và giảm tầm chuyển động do tác động liên tục của chấn thương đầu xương (apophyseal injury) trước khi sụn tiếp hợp đóng (physeal closure). (A) MRI T1W axial và (B) MRI PDW FS axial cho thấy đứt gãy mạn tính (chronic non-union fracture) của lồi cầu trong và cốt hóa không bình thường (heterotopic ossification) dọc theo dải trước của dây chằng bên trong (các mũi tên trắng). Lưu ý phản ứng tổn thương (stress reaction), biểu hiện như phù tủy xương (dấu sao màu trắng).

Ở những người chưa hoàn thiện về xương (skeletally immature individuals), vi chấn cong vẹo vào trong mãn tính gây ra một lực kéo lặp đi lặp lại (repetitive traction) lên đầu xương bởi gân cơ gấp chung và dây chằng bên trong MCL, gây ra bệnh viêm đầu xương vùng lồi cầu trong, còn được gọi là hội chứng khuỷu “Little leaguer’s elbow”. Đôi khi, gãy giật mỏm lồi cầu đi vào ổ khớp và có thể mô phỏng thể xương (osseous body). Thỉnh thoảng, nó vẫn nằm gần xương gốc (parent bone), xuất hiện trên MRI với tình trạng phù tủy và/hoặc một khoảng mở rộng giữa mỏm trên lồi cầu trong và xương cánh tay (Hình 20). Sự tách rời (non-union) có thể dẫn đến sự bất ổn định cong vẹo vào trong lặp lại (repeated valgus instability).


Hình 20.
Một vận động viên ném bóng chày thuận tay trái (left-handed baseball pitcher) 12 tuổi bị đau ở mỏm trên lồi cầu trong (medial epicondyle). (A) MRI T1W axial, (B) MRI PDW FS axial, (C) MRI PDW FS coronal, và (D) MRI T1W coronal cho thấy sự nới rộng đĩa sinh trưởng mỏm trên lồi cầu trong (các mũi tên màu trắng) và phù tủy xương (các dấu hoa thị trắng).

4.2. Chấn thương phức hợp dây chằng bên ngoài (Lateral collateral ligament complex injury)

Phức hợp dây chằng bên ngoài LCL chống lại cong vẹo ra ngoài quá mức và xoay ngoài. Lực căng vẹo ra ngoài ở khuỷu tay có thể là do chấn thương cấp tính, nhưng hiếm khi căng thẳng lặp lại so với hay gặp phải ở phía bên trong. Rách có thể liên quan đến một hoặc nhiều hơn của ba bó dây chằng, nhưng dây chằng bên trụ ngoài LUCL là quan trọng nhất về sự ổn định. Tuy nhiên, các nghiên cứu động học đề cập đến cả dây chằng bên trụ ngoài LUCL và dây chằng bên quay RCL hoạt động phối hợp để chống lại lực cong vẹo vào trong. Nếu cả hai đều bị tổn thương, nó có thể thứ phát dẫn đến sai khớp nhẹ (subluxation) hoặc trật khớp (dislocation) của khớp quay chỏm con (radiocapitellar joint) ngay cả với dây chằng hình vòng còn nguyên vẹn, thường là trong tình trạng chấn thương mãn tính hoặc lặp đi lặp lại. Rách

Dây chằng bên trụ ngoài LUCL thường liên quan đến nguồn gốc từ xương cánh tay. Việc không nhận ra các đường rách của phức hợp dây chằng bên ngoài LCL trước khi điều trị phẫu thuật khuỷu tay quần vợt (tennis elbow), đặc biệt là dây chằng bên trụ ngoài LUCL, sẽ dẫn đến các triệu chứng dai dẳng sau phẫu thuật (persistent postoperative symptoms).

Tổn thương của phức hợp dây chằng bên ngoài LCL có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị khuỷu tay quần vợt tiến triển (advanced cases of tennis elbow), những người cũng bị rách gân cơ duỗi chung và sau ngã với tay dang rộng. Trong số các nguyên nhân do đụng dập phức hợp dây chằng bên ngoài LCL, chúng tôi nhận thấy sự giải phóng quá mức của gân cơ duỗi đối với đối với viêm lồi cầu ngoài (lateral epicondylitis), và cắt bỏ đầu xương quay đối với gãy vụn (comminuted fractures) cảu đầu xương quay. Việc tiêm corticosteroid nhiều lần vào gân cơ duỗi chung và gốc phức hợp dây chằng bên ngoài LCL có thể góp phần làm suy yếu và thất bại cuối cùng của các cấu trúc này.

Dạng mất ổn định khuỷu tay tái phát phổ biến nhất là mất ổn định xoay sau ngoài (PLRI, posterolateral rotatory instability). Nó đại diện cho một phổ bệnh lý bao gồm ba giai đoạn tùy thuộc vào mức độ phá vỡ mô mềm, kéo dài từ ngoài vào trong, được gọi là vòng tròn Hori (Hình 21 và 22).

Trong giai đoạn 1, có sự sai khớp nhẹ sau ngoài (posterolateral subluxation) cảu xương trụ trên xương cánh tay, dẫn đến thiếu hụt hoặc rách dây chằng bên trụ ngoài LUCL (Hình 23).

Trong giai đoạn 2, trật khớp khuỷu tay không hoàn toàn (elbow dislocates incompletely), do đó mỏm vẹt nằm dưới ròng rọc (coronoid process is perched under the trochlea). Dây chằng bên quay RCL và bao khớp trước và sau bị gián đoạn, ngoài dây chằng bên trụ ngoài LUCL (Hình 24).

Trong giai đoạn 3, khuỷu tay bị trật hoàn toàn với sự gián đoạn dần dần của dây chằng bên trong MCL và mỏm vẹt vẫn còn nằm sau xương cánh tay. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL, dây chằng bên quay RCL và bao khớp bị phá vỡ. Giai đoạn 3 được chia nhỏ thành ba loại:
-Giai đoạn 3A: sự gián đoạn của bó sau dây chằng bên trong trong khi bó trước của dây chằng bên trong vẫn còn nguyên vẹn.
-Giai đoạn 3B: sự gián đoạn của cả bó sau và bó trước của MCL. (Hình 25, 26 và 27).
-Giai đoạn 3C: toàn bộ đầu xa xương cánh tay bị bóc khỏi các mô mềm, làm cho khuỷu tay hoàn toàn không ổn định ngay cả khi dùng nẹp hoặc bó bột với khuỷu tay ở tư thế nửa gập (Hình 28).


Hình 21.
Hình minh họa axial với góc nhìn phía trên thể hiện sự tiến triển của các cấu trúc bị chấn thương do mất ổn định xoay sau ngoài.


Hình 22.
Hình ảnh khuỷu tay nhìn từ phía trước thể hiện sự tiến triển của các cấu trúc bị thương trong trật khớp ra sau, từ ngoài vào trong. (A) Bình thường. (B) Gián đoạn đầu gần của dây chằng bên trụ ngoài (dấu sao màu trắng). (C) Gián đoạn đầu gần của dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (dấu sao màu đen). (D) Vết rách bao khớp trước (mũi tên màu trắng). Dây chằng bên trụ ngoài (LUCL). Dây chằng bên quay (RCL). Dây chằng vòng (AL). Bó trước của phức hợp dây chằng bên trong (A-MCL).


Hình 23.
Không ổn định xoay sau bên, giai đoạn 1. (A, B) MRI PDW coronal PD và (C, D) MRI T1W coronal cho thấy sự giật đứt đầu gần dây chằng bên trụ ngoài và sự co lại của mảnh xương gãy (các mũi tên trắng). Phù tủy xương được nhìn thấy ở chỏm con (các đầu mũi tên trắng) và đầu xương quay (các dấu hoa thị trắng).


Hình 24.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 2. MRI PDW coronal cho thấy sự tách rời hoàn toàn của đầu gần dây chằng bên trụ ngoài, hoàn toàn đầu gần dây chằng bên bên quay, và gân cơ duỗi chung (mũi tên ngắn màu trắng), với sự co lại của dây chằng bên trụ ngoài (đầu mũi tên màu trắng) và gân duỗi chung (mũi tên dài màu trắng). Lưu ý sự thoát dịch khớp qua vết rách (dấu hoa thị màu đen).


Hình 25.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A-C) MRI T1W coronal và (D-F) MRI PDW FS coronal cho thấy vết rách cấp tính toàn bộ bề dày đầu gần dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (các mũi tên trắng) và tổn thương bó trước phức hợp dây chằng bên trong (các đầu mũi tên trắng).


Hình 26.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A-F) Các hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W coronal cho thấy vết rách một phần bề dày đầu gần của bó trước phức hợp dây chằng bên trong (các mũi tên ngắn), vết rách đầu gần hoàn toàn của dây chằng bên trụ ngoài (các mũi tên dài màu trắng), và rách một phần bề dày của dây chằng bên quay (đầu mũi tên màu trắng).


Hình 27.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A, B) Hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS coronal, (C) hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS sagittal, và (D, E) hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS axial cho thấy một vết rách hoàn toàn đầu gần của dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (mũi tên ngắn màu trắng), vết rách một phần bề dày lan tỏa của bó trước phức hợp dây chằng bên trong (các đầu mũi tên màu trắng) và gãy không di lệch của mỏm vẹt (các mũi tên dài màu trắng).


Hình 28.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3C. (A-C) Các hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS coronal và (D-F) các hình ảnh chụp khớp MR-arthrography trực tiếp T1W FS axial cho thấy vết rách toàn bộ bề dày của bó trước phức hợp dây chằng bên trong (mũi tên màu vàng), vết rách toàn bề dày đầu gần của gân cơ gấp chung (các mũi tên ngắn màu trắng), vết rách toàn độ bề dày đầu gần của gân cơ duỗi chung (các đầu mũi tên màu trắng), vết rách hoàn toàn đầu gần dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (các mũi tên dài màu trắng), và vết rách hoàn toàn của bó sau phức hợp dây chằng bên trong (các đầu mũi tên màu vàng).

Biểu hiện lâm sàng cổ điển của bệnh nhân tổn thương PLR bao gồm đau cũng như cảm giác khóa khớp, lách cách hoặc cò súng khi cánh tay di chuyển từ tư thế gập sang duỗi. Cuối cùng, chẩn đoán tổn thương PLR dựa trên tiền sử và khám lâm sàng bằng các nghiệm pháp kích thích. Thử nghiệm chuyển trục (pivot shift test) của khuỷu tay được thiết kế để kiểm tra tổn thương PLR do thiếu hụt dây chằng bên trụ ngoài LUCL và dây chằng bên quay RCL. Chẩn đoán thường khó khăn, vì khám lâm sàng có thể gây hiểu nhầm trừ khi được thực hiện dưới gây mê. Do đó, hình ảnh MRI có thể cực kỳ hữu ích trong việc đánh giá vết rách của dây chằng bên trụ ngoài LUCL ở những bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc bất ổn ở khuỷu tay phía ngoài. Nó được đánh giá tốt nhất trong các mặt phẳng coronal chếch, coronal và axial. Sự kết hợp với sai khớp sau ngoài nhẹ của đầu xương quay được đánh giá tốt nhất trên hình ảnh sagittal. Rách dây chằng bên trụ ngoài LUCL có thể xuất hiện như một phát hiện riêng lẻ ở bệnh nhân tổn thương PLR ở giai đoạn 1, hoặc chúng có thể được phát hiện cùng với tổn thương đứt dây chằng bên trong MCL ở giai đoạn 3B. Hình ảnh MRI cũng hữu ích trong việc đánh giá móc đường hầm thần kinh trụ (cubital tunnel retinaculum), và dây thần kinh trụ trong trường hợp trật khớp ra sau.

Sự không đều (incongruity) của khuỷu tay có thể được coi là một dấu hiệu gián tiếp của sự mất vững (instability) và có thể được đánh giá bằng MRI. Có sự gia tăng đáng kể về sự không đều trong mất vững khuỷu tay (joint incongruity in unstable elbows) được phân tích ở mặt phẳng sagittal qua đầu xương quay và mặt phẳng axial qua trục chuyển động của đầu xa xương cánh tay so với các khớp khuỷu vững (compared with stable elbow joints). Ở mặt phẳng sagittal qua trung tâm đầu xương quay, sự không đều của khớp quay chỏm con (radiocapitellar incongruity) là khoảng cách giữa tâm quay (rotational center) của chỏm con (CAP, capitellum) và một đường dọc theo trục dọc của xương quay (radius) qua tâm của đầu xương quay (R, radial head) (Hình 29B). Ở mặt phẳng axial qua trục chuyển động của đầu xa xương cánh tay (distal humerus), sự không đều khớp cánh tay trụ (ulnohumeral incongruity) là hiệu số của giá trị thấp nhất và cao nhất (difference of the lowest and the highest values) của bốn số đo kéo dài từ bề mặt khớp của ròng rọc (trochlear joint surface) đến bề mặt khớp tương ứng của mỏm khuỷu (Hình 29A). Sự chuyển dịch sau ngoài của đầu xương quay trên 1.2mm và độ lệch trục của khớp cánh tay trụ trên mặt phẳng axial lớn hơn 0.7mm là các điểm cắt (cutoffs) có thể được sử dụng làm công cụ sàng lọc để hỗ trợ chẩn đoán sự mất vững của khuỷu tay. Sự không đều của khớp quay chỏm con trên 2 mm (Hình 29D) và sự không đồng đều của khớp cánh tay trụ trên mặt phẳng axial lớn hơn 1mm là rất đáng nghi ngờ về sự mất vững của khuỷu tay (Hình 29C). Để loại trừ chẩn đoán sự mất vững, độ không đều giữa khớp quay chỏm con và khớp cánh tay trụ trên mặt phẳng axial phải dưới 0.3mm.


Hình 29.
(A) MRI PDW FS axial cho thấy phép đo của sự không đều khớp cánh tay trụ bình thường (normal ulnohumeral incongruity): khoảng cách giữa bề mặt khớp ròng rọc và bề mặt khớp mỏm khuỷu (D1, D2, D3 và D4). (B) MRI PDW FS sagittal hiển thị phép đo sự không đều bình thường của khớp quay chỏm con (RCI, radiocapitellar incongruity): khoảng cách giữa CAP và R. (C) MRI PDW FS axial cho thấy sự không đều của khớp cánh tay trụ (ulnohumeral incongruity) trên 1mm. (D) MRI PDW FS sagittal cho thấy sự không đều của khớp quay chỏm con (radiocapitellar incongruity) hơn 2mm.

Các phát hiện hình ảnh MRI trong tổn thương dây chằng bên trụ ngoài LUCL cấp tính giống với những phát hiện được mô tả cho dây chằng bên trong MCL: tăng tín hiệu, gián đoạn và phù nề mô mềm xung quanh trên các chuỗi xung MRI nhạy cảm với chất lỏng thông thường (Hình 23, 24 và 25). Có thể thấy tổn thương xương sụn và đụng dập xương ở rìa sau ngoài của chỏm con cũng như ở đầu xương quay, và mỏm vẹt (Hình 30 và 31). Vai trò của hình ảnh là cung cấp thông tin liên quan đến tính toàn vẹn của sụn khớp bên dưới (overlying articular cartilage), khả năng tồn tại và sự ổn định của mảnh xương rời (Hình 32), và sự hiện diện của các thể xương nội khớp (intra-articular bodies) liên quan.


Hình 30.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A) MRI PDW FS sagittal và (B, C) MRI PDW FS coronal cho thấy sai khớp nhẹ sau ngoài của đầu xương quay (đầu mũi tên màu trắng), đứt đoạn gần của dây chằng bên trụ ngoài (mũi tên màu trắng), đứt một phần đoạn gần dây chằng bên quay (mũi tên màu vàng), đứt đoạn gần của bó trước dây chằng bên trong (mũi tên màu xanh), đụng dập đầu xương quay và vùng sau chỏm con (các dấu sao màu trắng), và tràn dịch khớp (các dấu sao màu đen).


Hình 31.
Không ổn định xoay sau ngoài, giai đoạn 3B. (A) MRI T1W coronal và (B) MRI PDW FS coronal cho thấy sự đứt giật đầu gần cấp tính của dây chằng bên trụ ngoài và dây chằng bên quay (các mũi tên màu trắng), đứt giật cấp tính của bó trước phức hợp dây chằng bên trong (các đầu mũi tên trắng), gãy đầu xương quay (các dấu hoa thị màu trắng), rách một phần đầu gần của gân cơ duỗi chung (các mũi tên màu vàng) và tràn dịch khớp.


Hình 32.
Một nữ chuyên viên thể dục (gymnast) 33 tuổi bị đau khuỷu tay và mất vững. (A) MRI T2W sagittal, (B) MRI T1W coronal, và (C) MRI PDW FS coronal cho thấy tổn thương xương sụn ở phía sau chỏm con gây ra bởi sự mất vững xoay sau ngoài (posterolateral rotatory instability). Tổn thương là không ổn định (unstable) với chất lỏng kéo dài vào mặt phân cách giữa mảnh xương vỡ và xương gốc (các mũi tên màu trắng). Đứt đoạn gần một phần của dây chằng bên trụ ngoài (các đầu mũi tên trắng). Tràn dịch khớp (dấu sao màu đen).

Sự xuất hiện của dây chằng bên trụ ngoài LUCL bị rách mãn tính và được tu sửa lại tương tự như được mô tả đối với dây chằng bên trong MCL, với dày lên, tăng tín hiệu bất thường và mất liên tục là những phát hiện có thể có (Hình 26, 27 và 28).

Dây chằng vòng AL có thể bị tổn thương trong bối cảnh chấn thương và sau khi giảm trật khớp khuỷu tay (Hình 2 và 33). Vết rách của một hoặc nhiều thành phần của phức hợp dây chằng bên ngoài LCL thường liên quan đến sự dịch chuyển nội khớp của dây chằng vòng. Ở người lớn, chấn thương duy nhất đối với dây chằng vòng AL rất hiếm. Thông thường, nó có liên quan đến chấn thương nhiều hơn đối với phức hợp dây chằng bên trụ ngoài LUCL, bao gồm cong vẹo ra ngoài, trật khớp khuỷu và tổn thương PLR. Tuy nhiên ở trẻ em, trật khớp và rách dây chằng vòng AL có thể được nhìn thấy trong bối cảnh của khuỷu tay bị kéo (nursemaid elbow) và gãy Monteggia. Dây chằng vòng AL được quan sát tốt nhất trên hình ảnh MRI axial và sagittal sử dụng chuỗi xung tiêu chuẩn và từ trường mạnh. Đặc điểm lâm sàng của trật khớp ra sau và chấn thương dây chằng vòng AL mãn tính có thể là một “cú nhấp, click” đau tái phát. Các chẩn đoán phân biệt khác là các thể lỏng lẻo nội khớp (intra-articular loose bodies), một nếp gấp sau bên (a posterolateral plica), chèn ép dây thần kinh trụ nhẹ và hội chứng bật cơ tam đầu (Hình 34).


Hình 33.
Một đàn ông 40 tuổi bị ấn đau tái phát nhiều lần ở khuỷu tay. (A) MRI T1W coronal, (B) MRI PDW FS coronal, và (C) MRI PDW FS sagittal cho thấy rách mãn tính và di lệch dây chằng vòng (các mũi tên trắng), trật đầu xương quay ra khỏi dây chằng vòng (đầu mũi tên màu trắng) và biến dạng đầu xương quay (các dấu hoa thị màu trắng).


Hình 34.
Bốn bệnh nhân khác nhau bị ấn đau tái phát ở khuỷu tay. (A) MRI T2W sagittal, (B) MRI PDW FS sagittal, (C) MRI PDW FS axial, và (D) MRI T1W axial cho thấy bệnh u sụn màng hoạt dịch (A), nếp sau ngoài (B), thay đổi nhẹ dây thần kinh trụ (C), và phì đại đầu giữa cơ tam đầu (D).

Gãy khuỷu tay với không ổn định khớp cánh tay trụ có xu hướng xảy ra theo năm dạng chung (five general patterns): gãy đầu xương quay với trật khớp cánh tay trụ (radial head fracture with ulnohumeral dislocation), bộ ba khủng khiếp (terrible triad), không ổn định xoay sau trong vẹo ra ngoài (varus posteromedial rotatory instability), gãy trật mỏm khuỷu (olecranon fracture dislocation), và gãy cột ngoài của đầu xa xương cánh tay với trật khớp cánh tay trụ (lateral column fracture of the distal humerus with ulnohumeral dislocation). Không ổn định xoay sau trong vẹo ra ngoài bao gồm gãy xương mặt trước trong mỏm vẹt và rách phức hợp dây chằng bên ngoài LCL. Gãy trật mỏm khuỷu bao gồm gãy mỏm khuỷu với sai khớp/trật khớp của đầu xa xương cánh tay với cẳng tay còn nguyên vẹn. Điều này thường đi kèm với gãy đầu xương quay. Bộ ba khủng khiếp (terrible triad) bao gồm trật khớp khuỷu tay ra sau, gãy đầu xương quay, gãy mỏm vẹt và đứt phức hợp dây chằng bên ngoài LCL. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị mất vững mãn tính.

Gãy di lệch đầu và cổ xương quay (Displaced radial head and neck) luôn là một dạng gãy phức tạp gây ra bởi sự kết hợp của lực cong vẹo ra ngoài và bệnh lý cẳng tay xoay ngoài. Chúng đi kèm với chấn thương dây chằng bên và đụng dập xương. Theo phân loại của Charalambous, gãy di lệch đầu và cổ xương quay loại 3D và 4D có xu hướng liên quan nhiều hơn đến đứt dây chằng bên trong MCL so với gãy di lệch đầu và cổ xương quay loại 1D và 2D, thường liên quan đến rách dây chằng bên trụ ngoài LUCL, mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê.

Một lưu ý quan trọng khác đối với tình trạng trật khớp khuỷu tay là do vòng các mô mềm bị phá vỡ từ phía sau ngoài về phía trong, bao khớp bị rách và thiếu hụt. Do đó, dịch khớp khuỷu có thể thoát ra ngoài qua vết rách bao khớp và tràn dịch khớp, là dấu hiệu gián tiếp của chấn thương khuỷu tay, chúng có thể không có.

4.3. Dây chằng sau phẫu thuật (Ligaments: postoperative)

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng dây chằng bên trụ và bên ngoài nguyên vẹn sau phẫu thuật có thể dày hơn và cường độ tín hiệu không đồng nhất hơn so với dây chằng tự nhiên (Hình 35). Tuy nhiên, tái đứt dây chằng có thể được phát hiện bởi cùng một tiêu chí của đứt dây chằng một phần hoặc hoàn toàn (Hình 36). Vật liệu neo (anchoring materials) có thể gây ra hiện tượng ảnh giả, mặc dù thường không cần thiết phải sửa đổi protocol MRI thông thường.


Hình 35.
Hình thái bình thường của dây chằng bên trong tái tạo (kỹ thuật nối, docking technique). (A-C) MRI T1W coronal và (D) MRI PDW FS coronal. Mô ghép nguyên vẹn (các mũi tên màu xanh) kéo dài từ đường hầm xương cánh tay (các đầu mũi tên màu xanh) đến đường hầm xương trụ (các đầu mũi tên màu vàng).


Hình 36.
Sai khớp nhẹ cấp tính (acute subluxation) ở người chơi bóng ném (handball player) có tiền sử mất vững vùng khuỷu tay trong được điều trị sửa chữa bằng nội soi khớp (arthroscopic repair). (A-C) MRI PDW FS axial, (D) MRI T1 coronal, (E) MRI PDW FS coronal và, (F) MRI PDW FS sagittal cho thấy vết rách lại của bó trước dây chằng bên trong đã được sửa chữa (đầu mũi tên màu trắng), rách hoàn toàn của gân cơ gấp chung (mũi tên màu vàng) và rách bó sau dây chằng bên trong (mũi tên màu trắng).

Về phía trong (medial side), phẫu thuật có thể được chỉ định ở các vận động viên và người lao động thủ công với mức nguy cơ cao với các triệu chứng mất vững và đau khuỷu tay dai dẳng sau 6 tháng điều trị bảo tồn đầy đủ. Các kỹ thuật sửa chữa ban đầu thường mang lại kết quả kém (Hình 36), và việc tái tạo dây chằng (ligament reconstruction) bằng ghép gân (tendinous graft) được ưu tiên hơn. Có một số kỹ thuật để tái tạo phức hợp dây chằng bên trong MCL. Các kỹ thuật tái tạo chính của phức hợp dây chằng bên trong MCL bao gồm kỹ thuật Jobe sửa đổi (modified Jobe technique), kỹ thuật ghép nối (docking technique) và kỹ thuật vít chèn (interferential screw technique). Những kỹ thuật này sử dụng một mảnh ghép tự do (free graft) thu được từ (harvested from) các gân cơ gan tay dài hoặc gân cơ bán gân (palmaris longus or semitendinosus tendons), được đặt qua một hoặc nhiều đường hầm dạng ống trong xương cánh tay và xương trụ mô phỏng hướng giải phẫu của bó trước dây chằng bên trong A-MCL. Kỹ thuật Jobe (Hình 37B) liên quan đến việc bóc tách của gốc các cơ sấp-gấp (flexor-pronator muscles) và chuyển vị dây thần kinh trụ (transposition of the ulnar nerve). Biến chứng chính của kỹ thuật này là bệnh lý thần kinh trụ thứ phát (secondary ulnar neuropathy). Kỹ thuật Jobe sửa đổi bao gồm một vết rạch dọc của cơ gấp cổ tay trụ (flexor carpi ulnaris), làm giảm tỷ lệ mắc bệnh lý thần kinh trụ. Kỹ thuật ghép nối docking (Hình 35 và 37A) là một biến thể của kỹ thuật Jobe đã được sửa đổi, với việc đơn giản hóa các đường hầm xương cánh tay.


Hình 37.
Hình minh họa khuỷu tay thể hiện kỹ thuật ghép nối docking (A) và kỹ thuật Jobe (B) để tái tạo dây chằng bên trong.

Không ổn định xoay sau ngoài thường yêu cầu phải điều trị phẫu thuật. Dây chằng bên trụ ngoài LUCL được tái tạo bằng một mảnh ghép gân tự do, được cố định vào một hoặc nhiều đường hầm xương ở phía gần mỏm lồi cầu ngoài xương cánh tay (lateral humeral epicondyle proximally) và phía xa mấu củ nông của xương trụ (sublime tubercle of the ulna distally) theo hướng giải phẫu của nó (Hình 38).


Hình 38.
Nhìn từ phía ngoài khuỷu tay thể hiện kỹ thuật tái tạo mở (open reconstruction technique) để tái tạo dây chằng bên trụ ngoài.

[collapse]
5. Tóm lược (Summary)

Chụp MRI thông thường và chụp khớp MR-arthrography là các phương thức hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá chấn thương dây chằng khuỷu tay. Lựa chọn các coil thích hợp, các tham số của chuỗi xung và định vị bệnh nhân để nâng cao khả năng hiển thị hình ảnh MRI các tổn thương tinh tế của dây chằng và các cấu trúc xương và mô mềm. Kiến thức giải phẫu và cơ sinh học về các cấu trúc hỗ trợ sự ổn định cho khuỷu tay phía trong và phía ngoài là điều cần thiết để giải thích chính xác các phát hiện bệnh lý. Việc làm quen với các tổn thương liên quan có thể thấy trong đứt phức hợp dây chằng bên trong MCL và dây chằng bên ngoài LCL sẽ cải thiện việc phát hiện các bất thường về dây chằng. Hình ảnh MRI rất hữu ích trong việc đánh giá các trường hợp bị đau khuỷu tay ở trẻ em, vì nó có thể cho thấy tổn thương đĩa sinh trưởng cũng như tổn thương xương và dây chằng.

[collapse]
6. Nguồn

Acosta Batlle J, Cerezal L, López Parra MD, Alba B, Resano S, Blázquez Sánchez J. The elbow: review of anatomy and common collateral ligament complex pathology using MRI. Insights Imaging (Springer Open). 2019;10(1):43. doi: 10.1186/s13244-019-0725-7. PMID: 30945023; PMCID: PMC6447645.

[collapse]

GÃY XƯƠNG KHUỶU TAY Ở TRẺ EM (ELBOW FRACTURES IN CHILDREN)

Bs. Hoàng Văn Trung
Còn cập nhật và sửa đổi…

Dịch có sửa đổi từ: Robin Smithuis, Elbow – Fractures in Children, https://radiologyassistant.nl

Mục lục:

1. Giới thiệu (Introdution)
2. Cơ chế gãy xương (Fracture mechanism)
2.1. Duỗi quá mức (Hyperextension)
2.2. Xoay quá mức (Extreme valgus)
3. Giải thích hình ảnh (Radiological Interpretation)
3.1. Xem xét phương pháp (Methodical review)
3.2. Dấu hiệu lớp mỡ và tràn dịch khớp (Fat Pad Sign and Joint effusion)
3.3. Sắp xếp của xương (Alignment)
3.4. Trung tâm cốt hóa (Ossification centres)
4. Các lỗi thường gặp trong định vị (Common errors in positioning)
5. Gãy xương khuỷu tay (Elbow fractures)
5.1. Gãy trên lồi cầu (Supracondylar fractures)
5.2. Gãy lồi cầu ngoài (Lateral Condyle fractures)
5.3. Gãy chỏm con xương cánh tay (Capitellum fracture)
5.4. Gãy giật lồi cầu trong (Medial Epicondyle avulsion)
5.5. Gãy đầu gần xương quay (Proximal fractures of the Radius)
5.6. Trật đầu xương quay (Dislocations of the Radial head)
5.7. Gãy mỏm khuỷu (Olecranon fractures)
6. Kết luận (Conclusion)


1. Giới thiệu (Introdution)

Gãy xương khuỷu tay là một gãy xương phổ biến nhất ở trẻ em. Việc đánh giá khuỷu tay có thể khó khăn do giải phẫu thay đổi của bộ xương trong quá trình phát triển và sự tinh tế của một số loại gãy xương ở đây. Trong bài tổng quan này, các dấu hiệu quan trọng của gãy xương và trật khớp khuỷu tay sẽ được thảo luận. 

2. Cơ chế gãy xương (Fracture mechanism)

2.1. Duỗi quá mức (Hyperextension)


Hình 1. Cơ chế tổn thương do duỗi quá mức
Chấn thương khuỷu tay là kết quả của duỗi hoặc xoay quá mức do ngã duỗi cánh tay. Tụ máu khớp sẽ dẫn đến sự dịch chuyển của lớp đệm mỡ phía trước lên trên và lớp đệm mỡ phía sau ra sau.

2.2. Xoay quá mức (Extreme valgus)


Hình 2. Cơ chế tổn thương do xoắn quá mức

Cơ chế gãy xương quan trọng khác là cong vẹo quá mức của khuỷu tay. Khuỷu tay bình thường đã có một vị trí bị cong. Khi một đứa trẻ bị ngã với cánh tay dang ra, điều này có thể dẫn đến vẹo quá mức khuỷu tay. Ở phía ngoài, điều này có thể dẫn đến trật khớp hoặc gãy xương quay có hoặc không có sự tham gia của mỏm khuỷu. Khi các lực có tác động nhiều hơn đến xương cánh tay, vẹo quá mức sẽ dẫn đến gãy xương lồi cầu ngoài. Ở phía trong, lực xoắn có thể dẫn đến giật đứt của mỏm trên lồi cầu trong. Đôi khi mỏm trên lồi cầu trong bị mắc kẹt trong khớp. Bởi vì vị trí cong của khuỷu tay bình thường, một hình ảnh giật đứt mỏm trên lồi cầu ngoài sẽ không phổ biến.

3. Giải thích hình ảnh (Radiological Interpretation)

3.1. Xem xét phương pháp (Methodical review)

Khi nhìn vào Xquang khuỷu tay sau chấn thương, cần phải xem xét lại phương pháp phân tích Xquang. Bạn nên tự hỏi mình những câu hỏi quan trọng sau đây.


Hình 3. Các câu hỏi khi phân tích Xquang khuỷu tay

-Có dấu hiệu của tràn dịch khớp? Sau chấn thương, điều này hầu như luôn luôn chỉ ra sự hiện diện của tụ máu do gãy xương (có thể nhìn thấy hoặc kín đáo).
-Có sự sắp xếp bình thường giữa các xương? Ở trẻ em trật khớp là thường xuyên và có thể rất tinh tế.
-Các trung tâm cốt hóa có bình thường không? Có phải mảnh xương mà bạn đang nhìn vào là một trung tâm cốt hóa ở vị trí bình thường. Đặc biệt tìm vị trí của trung tâm cốt hóa chỏm quay và mỏm trên lồi cầu trong.
-Có phải là gãy xương kín đáo?
Một số gãy xương ở trẻ em rất tinh tế. Vì vậy, bạn cần phải làm quen với hình ảnh điển hình của các gãy xương này.

3.2. Dấu hiệu lớp mỡ và tràn dịch khớp (Fat Pad Sign and Joint effusion)

Thông thường trên phim của khuỷu tay nằm ở vị trí vuông góc, một lớp mỡ được nhìn thấy ở cạnh trước của khớp. Đây là lớp mỡ bình thường nằm trong bao khớp. Ở phía sau, không thấy lớp mỡ nào vì lớp mỡ phía sau nằm sâu trong hố gian lồi cầu.


Hình 4. Lớp mỡ ở khuỷu tay bình thường

Sự căng phồng của khớp khi chấn thương sẽ làm cho lớp đệm mỡ phía trước tăng lên và lớp mỡ phía sau trở nên rõ ràng. Sư tăng sáng phía trước hoặc phía sau được nhìn thấy rõ trên phim nghiêng với khuỷu gập 90 độ. Đó là dấu hiệu lớp mỡ dương tính.


Hình 5. Lớp mỡ dương tính cả phía trước và sau


Hình 6. Tụ máu khớp dẫn đến sự dịch chuyển lên trên của lớp mỡ trước và sự dịch chuyển ra sau của lớp mỡ phía sau.

Bất kỳ sự căng phồng của khớp do tụ máu, viêm nhiễm hoặc chấn thương đều dẫn đến dấu hiệu lớp mỡ dương tính. Nếu không có dấu hiệu đệm mỡ dương tính ở trẻ, chấn thương nội khớp đáng kể là không thể xảy ra. Dấu hiệu lớp mỡ có thể nhìn thấy mà không có biểu hiện của gãy xương nên được coi là một gãy xương kín đáo. Những bệnh nhân này được điều trị như bị gãy xương bằng bất động hai tuần với nẹp. Skagss và cộng sự lặp lại Xquang sau ba tuần ở những bệnh nhân có dấu hiệu đệm mỡ phía sau dương tính nhưng không thấy gãy xương. Họ tìm thấy bằng chứng gãy xương trong 75%. Họ kết luận rằng trong sự dịch chuyển của lớp đệm mỡ phía sau do chấn thương hầu như sẽ hiện diện của một vết nứt. Tuy nhiên, sự dịch chuyển của miếng đệm mỡ trước có thể xảy ra do tràn dịch khớp tối thiểu và ít đặc hiệu cho gãy xương. Lưu ý rằng khuỷu tay không được định vị tốt. Cố gắng tìm hiểu những gì đã sai trong phần về định vị.


Hình 7. Dấu hiệu lớp mỡ phía trước dương tính. Trên Xquang kỹ thuật số, bạn có thể cần điều chỉnh độ rộng và mức cửa sổ để đánh giá điều này. Không thấy gãy xương trên phim.

3.3. Sắp xếp của xương (Alignment)

Có hai đường quan trọng giúp chẩn đoán trật khớp và gãy xương. Đó là đường quay chỏm con (Radiocapitellar line, lồi cầu ngoài xương cánh tay và đầu xương quay thẳng hàng trên phim thẳng và phim nghiêng) và đường trước xương cánh tay (Anterior humeral line, song song với bờ trước xương cánh tay, chạy xuyên qua 1/3 giữa lồi cầu xương cánh tay trên phim nghiêng).

Đường quay chỏm con (Radiocapitellar line):
Đường quay chỏm con được vẽ qua trung tâm của cổ xương quay sẽ đi qua trung tâm của chỏm con của xương cánh tay, bất kể tư thế của bệnh nhân, vì bản lề của xương quay và chỏm con là cố định. Trong trật khớp xương quay, đường này sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con. 


Hình 8. Đường quay-chỏm con, đường qua trung tâm cổ xương quay tới trung tâm chỏm con của xương cánh tay. Vị trí này không thay đổi trừ khi có gãy xương hoặc trật khớp. Chúng ta thấy, đường quay chỏm con đi qua trung tâm của chỏm con trên mỗi hình Xquang mặc dù ở hình C và D không được định vị tốt. Lưu ý gãy trên lồi cầu ở hình B.


Hình 9. Các ví dụ về đường quay chỏm con. Hình D cho thấy sự lệch vị trí rõ ràng của xương quay.

Đường trước xương cánh tay (Anterior humeral line):
Một đường được vẽ trên phim nghiêng dọc theo mặt trước của xương cánh tay sẽ đi qua phần ba giữa của chỏm con xương cánh tay. Đường này được gọi là đường trước xương cánh tay. Trong trường hợp gãy trên lồi cầu, đường trước xương cánh tay thường đi qua phần ba trước của chỏm con hoặc đi ở phía trước chỏm con do sự uốn cong phía sau của mảnh vỡ đầu xa xương cánh tay.


Hình 10. Xquang khuỷu tay ở trẻ các độ tuổi khác nhau. Đường trước xương cánh tay đi qua một phần ba giữa của chỏm con.


Hình 11. Đường trước xương cánh tay đi qua phần ba trước của lồi cầu. Điều này chỉ ra rằng các lồi cầu đã được thay thế ở mặt sau, nghĩa là gãy trên lồi cầu.


Hình 12. Đường quay chỏm con kết thúc ở phía trên chỏm con xương cánh tay. Điều này có nghĩa là trật xương quay. Chúng ta cũng nhận thấy gãy mỏm khuỷu hay không? Chú ý rằng bất cứ khi nào xương quay bị gãy hoặc trật, luôn luôn nghiên cứu xương trụ cẩn thận.

3.4. Trung tâm cốt hóa (Ossification centres)

Có 6 trung tâm cốt hóa xung quanh khớp khuỷu. Chúng xuất hiện và hợp nhất với các xương liền kề ở các độ tuổi khác nhau. Điều quan trọng là phải biết trình tự xuất hiện của chúng vì các trung tâm cốt hóa luôn xuất hiện theo một trật tự nhất định. Thứ tự xuất hiện này được gợi nhớ bằng dãy chữ C-R-I-T-O-E (Capitellum, chỏm con – Radius, chỏm quay – Internal or medial epicondyle, mỏm trên lồi cầu trong – Trochlea, ròng rọc – Olecranon, mỏm khuỷu – External or lateral epicondyle, mỏm trên lồi cầu ngoài). Độ tuổi mà các trung tâm cốt hóa này xuất hiện rất khác nhau và khác nhau giữa mỗi người. Không quan trọng để biết chính xác những lứa tuổi này, nhưng như một hướng dẫn chung, bạn có thể nhớ các mốc 1-3-5-7-9-11 năm.

Hình 13. Thứ tự xuất hiện của các trung tâm cốt hóa được gợi nhớ với dãy chữ C-R-I-T-O-E (Capitellum, chỏm con – Radius, chỏm quay – Internal or medial epicondyle, mỏm trên lồi cầu trong – Trochlea, ròng rọc – Olecranon, mỏm khuỷu – External or lateral epicondyle, mỏm trên lồi cầu ngoài).


Hình 14. Sự xuất hiện phân mảnh của điểm cốt hóa ròng rọc ở hai trẻ khác nhau. Ròng rọc có hai hoặc nhiều trung tâm cốt hóa có thể làm ròng rọc xuất hiện giống như bị phân mảnh.


Hình 15. Các mảnh cốt hóa thạch của ròng rọc giả các vật thể lỏng lẻo trong khớp. Trên phim nghiêng, các điểm cốt hóa của ròng rọc có thể lồi vào trong khớp. Chúng không nên nhầm lẫn với các vật thể lỏng lẻo nội khớp (mũi tên).

4. Các lỗi thường gặp trong chụp phim (Common errors in positioning)

Lỗi 1: Vai cao hơn khuỷu
Để có một phim nghiêng thật sự đúng, vị trí của vai phải ở ngang khuỷu tay. Nếu vị trí của vai cao hơn khuỷu tay, xương quay và chỏm con sẽ lồi vào xương trụ.

Hình 16. Vị trí của vai cao hơn khuỷu tay. Xương quay và chỏm con chồng vào xương trụ.


Hình 17. Giải pháp là nâng bàn chụp sẽ nâng khuỷu tay lên, hoặc hạ thấp bệnh nhân xuống. 

Lỗi 2: Cổ tay thấp hơn khuỷu tay
Hình ảnh dưới là hai ví dụ về đặt cổ tay quá thấp dẫn đến xương cánh tay bị xoay. Vị trí thấp của cổ tay dẫn đến chứng xương cánh tay bị xoay về phía phần giữa của cơ thể. Các cấu trúc ở phía ngoài như chỏm con và xương quay sẽ di chuyển về phía trước, trong khi cấu trúc phía trong như mỏm trên lồi cầu trong sẽ di chuyển về phía sau.

Hình 18. A – Có sự xoay nhẹ xương cánh tay do vị trí thấp của cổ tay. B – Xoay nhiều hơn do sai tư thế.


Hình 19. Cổ tay cần phải cao hơn khuỷu tay để bù cho vị trí cong bình thường của khuỷu tay. Nên chụp với tư thế bàn tay với ngón cái hướng lên trên.

5. Gãy xương khuỷu tay (Elbow fractures)


Hình 20. Tần suất các loại gãy xương ở khuỷu tay

5.1. Gãy trên lồi cầu (Supracondylar fractures)

Loại gãy xương này chiếm hơn 60% của tất cả các gãy xương khuỷu tay ở trẻ em. Hơn 95% gãy trên lồi cầu là co cơ chế duỗi quá mức do ngã với tay duỗi ra. Khuỷu tay bị khóa trong duỗi quá mức. Mỏm khuỷu bị đẩy vào hố mỏm khuỷu làm cho vỏ xương phía trước xương cánh tay bị uốn cong và cuối cùng bị phá vỡ. Nếu lực tiếp tục vào vỏ xương cả phía trước và sau sẽ thì sẽ bị gãy.

Nếu dịch chuyển chỉ tối thiểu hoặc không có sự dịch chuyển, thì các loại gãy xương này có thể rất kín đáo trên Xquang. Dấu hiệu duy nhất là dấu hiệu lớp mỡ dương tính. Thông thường có một ít dịch chuyển và đường trước xương cánh tay sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con mà đi qua phần ba trước hoặc thậm chí ở phía trước so với chỏm con.

Hình 21. Gãy trên lồi cầu. Ở hình A Đường trước xương cánh tay đi qua phần ba trước chỏm con và ở hình B thậm chí còn vượt đi qua phía trước. Lưu ý dấu hiệu cánh buồm sau dương tính trong cả hai trường hợp. 

Gãy trên lồi cầu được phân loại theo Gartland. Gartland I thường khó nhìn thấy trên Xquang, vì chỉ có sự dịch chuyển tối thiểu. Hầu hết các gãy xương này bao gồm gãy gãy cành tươi hoặc bánh bơ (greenstick or torus fractures). Manh mối duy nhất để chẩn đoán có thể là dấu hiệu đệm mỡ dương tính. Những bệnh nhân này được điều trị bằng nẹp bột. Trong gãy xương Gartland II có sự dịch chuyển nhưng vỏ xương phía sau vẫn còn nguyên. Có thể có một số vòng xoay. Gãy xương loại này đòi hỏi phải giảm bó kín và một số trường hợp cần cố định qua da nếu bó bột không giữ được đầy đủ.

Hình 22. Phân độ gãy trên lồi cầu theo Gartland

Gartland loại III là loại gãy có trật khớp hoàn toàn và có nguy cơ bị dị tật và biến chứng thần kinh. Chúng yêu cầu điều trị bằng cách nắn kín hoặc phẫu thuật mở nếu cần thiết. Sự ổn định được duy trì với kỹ thuật phẫu thuật hai đinh ngoài hoặc đinh trong ngoài chéo nhau.

Hình 23. Gãy trên lồi cầu Gartland  III 

Sự kết hợp sai sẽ dẫn đến biến dạng “báng súng – gunstock” cổ điển do xoay hoặc điều chỉnh không đúng các mảnh vỡ bên trong. Sự dịch chuyển phía sau ngoài của mảnh xa có thể được liên kết với tổn thương bó mạch thần kinh di chuyển qua mỏm giữa hành xương. Tổn thương dây thần kinh hầu như luôn luôn dẫn đến chứng đau thần kinh tự khỏi sau 3-4 tháng. Tổn thương mạch máu thường dẫn đến bàn tay hồng hào nhưng không có mạch đập rõ. Điều trị bảo tồn và can thiệp mạch máu có cùng kết quả. Một bàn tay có mạch đập rõ và có màu trắng sau khi mạch máu được lưu thông.

Hình 24. Gãy trên lồi cầu Gartland III với kỹ thuật xuyên đinh chéo trong ngoài. Sau khi điều trị có sự điều chỉnh không đầy đủ của các mảnh vỡ bên trong. Sau hai tháng, biểu hiện dị tật cẳng tay cong vào.

Gãy xương kiểu uốn cong (flexion-type fractures) là không phổ biến, chiếm khoảng 5% trong số tất cả các loại gãy trên lồi cầu. Chúng gây ra bởi tác động trực tiếp lên khuỷu tay bị uốn cong. Chấn thương thần kinh trụ là phổ biến hơn. So với các loại gãy duỗi khác, chúng có nhiều khả năng không ổn định, do đó có nhiều khả năng yêu cầu sửa chữa hơn.

Hình 25. Gãy trên lồi cầu kiểu uốn do tác động trực tiếp

5.2. Gãy lồi cầu ngoài (Lateral Condyle fractures)

Gãy loại này là gãy đầu xa xương cánh tay phổ biến thứ hai ở trẻ em. Chúng xảy ra trong độ tuổi từ 4 đến 10. Loại gãy xương này xảy ra khi một lực vẹo trong tác động khi khuỷu tay mở rộng. Chúng có xu hướng không ổn định và bị dịch chuyển do lực kéo của cẳng tay. Vì các gãy xương này là nội khớp nên chúng có xu hướng gãy rời vì gãy xương được tắm trong dịch khớp. Gãy lồi cầu ngoài được phân loại theo Milch. Chúng là loại gãy tách đầu xương Salter-Harris IV. Hầu hết là gãy xương Milch II di chuyển từ điểm cốt hóa phía ngoài trên hành xương cánh tay và thoát ra gờ ngoài của ròng rọc dẫn đến bản lề xương cánh tay và xương trụ không ổn định.

Hình 26. Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Milch

Vấn đề với phân loại Milch là thực tế các mảnh gãy chủ yếu là sụn. Đường gãy qua sụn không nhìn thấy được trên Xquang, do đó việc giải thích trên Xquang liên quan đến phân loại này là khó khăn. Chiến lược điều trị phải dựa trên mức độ dịch chuyển. Gãy xương không di lệch được điều trị bằng cách bó bột tay dài. Gãy xương loại này phải được theo dõi cẩn thận vì chúng có xu hướng di lệch. Theo dõi trên Xquang mặt phẳng thẳng và chếch được thực hiện sau khi tháo bột. Một khi gãy xương di lệch được cố định ở vị trí bị bị sai, điều trị là khó khăn và nhiều biến chứng. Vì lý do này, điều trị phẫu thuật được khuyến nghị trong vòng 48 giờ đầu tiên. Phẫu thuật mở được chỉ định cho tất cả các loại gãy xương di lệch và những người có bằng chứng mất ổn định của khớp.

Hình 27. Chiến lược điều trị phải dựa trên mức độ dịch chuyển.

Chẩn đoán gãy lồi cầu ngoài có thể khó khăn. Các đường gãy đôi khi hầu như không nhìn thấy. Nên nhớ rằng thực tế gãy lồi cầu ngoài là loại gãy xương khuỷu tay phổ biến thứ hai ở trẻ em và nếu biết được tần suất thì có thể nghĩ đến loại gãy này.

Hình 28. Các đường gãy kín đáo qua lồi cầu ngoài

Vì hầu hết các cấu trúc liên quan là sụn, nên rất khó để biết chính xác mức độ gãy xương.

Hình 29. Gãy lồi cầu ngoài. Trên hình Xquang chỉ nhìn thấy một mảnh hành xương nhỏ. Tuy nhiên, mảnh vỡ lớn hơn xuất hiện trên hình X quang. Các vết nứt kéo dài vào sườn bên của ròng rọc. Khuỷu tay có lẽ không vững. (Màu vàng là xương, màu xanh lam là sụn).

Đôi khi đường gãy chạy qua phần cốt hóa của chỏm con. Trong những trường hợp đó là dễ dàng chẩn đoán. Trường hợp hình bên trái cho thấy một vết nứt lồi cầu ngoài kéo dài qua phần cốt hóa của chỏm con. Đây là loại gãy Milch, khuỷu tay vững. Có quá nhiều sự dịch chuyển nên quá trình kết hợp xương phải được thực hiện.

Hình 30. Hình CT tái tạo của gãy di lệch lồi cầu ngoài, với khớp cánh tay trụ vững.

MRI có thể hữu ích trong việc mô tả toàn bộ thành phần sụn trong gãy xương. Trường hợp hình dưới bên trái cho thấy một vết nứt kéo dài vào sườn không cốt hóa của ròng rọc. Các gãy xương xuyên qua sụn ròng rọc là quá xa vùng giữa đến nỗi xương trụ chỉ được hỗ trợ ở giữa. Điều này có nghĩa là khuỷu tay không vững.

Hình 31. MRI gãy lồi cầu ngoài. Phân loại Milch II và khuỷu tay không vững. Hình ảnh T2 xóa mỡ ở bên phải cho thấy đường gãy sụn. Mảnh gãy được bao quanh bởi hoạt dịch. 

Trong gãy lồi cầu ngoài, đường gãy thực tế có thể rất tinh tế do mảnh xương có thể rất nhỏ. Các mảnh gãy thường được xoay. Một cái nhìn chếch có thể hữu ích, nhưng thường thì chúng không được thực hiện tư thế này thường quy.

Hình 32. Hình bên trái là một trường hợp gãy lồi cầu ngoài tinh tế, độ di lệch dưới 2mm và có thể vững. Hình bên phải là một trường hợp khác, tư thế chếch cho thấy gãy xương rõ ràng hơn, mũi tên màu xanh biểu thị một khe hở điểm cốt hóa của xương quay (biến thể bình thường).

Việc chồng lấn quá mức của chỏm con xương cánh tay có thể mô phỏng một vết nứt lồi cầu ngoài (hình dưới).

Hình 33. Hai trường hợp chồng quá mức chỏm con trên điểm cốt hóa xương cánh tay mô phỏng một gãy xương. Chú ý gãy mỏm khuỷu bên phải


Hình 34. Đây là một vài ví dụ về gãy lồi cầu ngoài

5.3. Gãy chỏm con xương cánh tay (Capitellum fracture)


Hình 35. Trong khi gãy lồi cầu ngoài xảy ra ở trẻ em trong độ tuổi từ 4 -10 tuổi, một gãy xương độc lập của chỏm con được nhìn thấy ở trẻ em trên 12 tuổi. Gãy chỏm con là không phổ biến. Sự xoay của mảnh gãy tạo ra sự xuất hiện điển hình trên phim Xquang (mũi tên).

5.4. Gãy giật lồi cầu trong (Medial epicondyle avulsion)

Gãy lồi cầu trong là một mỏm được bỏ qua vì nó không đóng góp vào sự tăng trưởng theo chiều dọc của xương cánh tay. Nó nằm ở mặt lưng của khuỷu tay. Trên phim nghiêng, đặc biệt là nếu cánh tay được xoay, nó có thể nằm xa hơn đến mức có thể gợi ý bị bật ra. Tuy nhiên, gãy giật nằm xa hơn và về phía trước. Vì mỏm lồi cầu trong là một cấu trúc ngoài khớp, gãy hoặc gãy giật sẽ không tự tạo ra một dấu hiệu đệm mỡ dương tính.

Hình 36. Mỏm lồi cầu trong bình thường ở phía sau. Chú ý trật đầu xương quay và gãy mỏm khuỷu.

Khoảng 80% gãy giật do chấn thương xảy ra ở những bé trai có tuổi cao nhất ở độ tuổi sớm vị thành niên. Cơ chế này là do một lực xoắn cấp tính do ngã với tay duỗi ra hoặc đôi khi do vật tay. Chấn thương mãn tính xảy ra ở các vận động viên trẻ (little league elbow). Cơ chế gây ra các tác động này ở phía trong là cơ chế tương tự gây ra tình trạng viêm xương sụn của chỏm quay do sự nêm chặt phía ngoài.

Hình 37. Gãy giật lồi cầu trong.

Một tỷ lệ 50% của trật khớp khuỷu tay liên quan. Khi khuỷu tay bị trật và lồi cầu trong bị bong ra, nó có thể bị xen giữa bề mặt khớp của xương cánh tay và mỏm khuỷu. Trong mọi trường hợp trật khớp, câu hỏi đầu tiên phải là “lồi cầu trong ở đâu?”.

Hình 38. Trật khớp khuỷu tay với lồi cầu trong xen giữa khớp.

Khi điều trị mảnh có thể trở về vị trí ban đầu hoặc bị giữ lại trong khớp. Điều này có thể làm hư hỏng nghiêm trọng bề mặt khớp. Vì vậy, phim sau điều trị nên được nghiên cứu cẩn thận.

Hình 39. Trường hợp tương tự như trên. Sau khi điều trị, lồi cầu trong trở lại vị trí bình thường (không nhìn rõ do bó bột) và được cố định bằng đinh K.


Hình 40. Do lực xoắn cực mạnh, khớp có thể tạm thời mở. Các mảnh vỡ có thể bị vướng vào khớp ngay cả khi không có trật khớp khuỷu tay.

Một mảnh vỡ được đặt trong khớp có thể đưa ra các vấn đề về chẩn đoán. Trên phim thẳng, mảnh này có thể bị bỏ qua. Khi mỏm ròng ròng chưa được cốt hóa, mảnh vỡ có thể mô phỏng một trung tâm cốt hóa của ròng rọc.

Hình 41. Trên phim thẳng mảnh lồi cầu trong chồng vào ròng rọc. Trên phim nghiêng cho thấy mảnh gãy bị kẹt trong khớp.

Gãy xương không di lệch được điều trị bằng nẹp hoặc bó bột 1-2 tuần. Có sự bất đồng về khoảng di lệch của lồi cầu trong để điều trị cố định bằng phẫu thuật. Có sự hỗ trợ cho cả điều trị phẫu thuật cũng như điều trị không phẫu thuật đối với gãy lồi cầu trong với độ di lệch 5-15mm.

Hình 42. Một ví dụ khác về khuỷu tay bị trật với sự xuất hiện của mảnh lồi cầu trong. Trong trường hợp này, lồi cầu trong không bị giật vào khớp.

Nếu tiền sử hoặc Xquang gợi ý khuỷu đã bị hay mới trật khớp, thì tổn thương mô mềm lớn giống như một biểu hiện đòi hỏi phải hành động sớm.

Hình 43. Gãy giật lồi cầu trong. Mức độ sừng phù mô mềm ở giữa gợi ý có trật khớp khuỷu.


Hình 44. Phân tích hình ảnh này, có 3 vấn đề phải nên chú ý. Phân tích thử sau đó xem đáp án phía dưới.

Đáp án


Hình 45. Có ba vấn đề cần phân tích như sau
1. Biểu hiện sưng mô mềm rất lớn, cho thấy khuỷu tay đã bị trật (mũi tên màu xanh). Vì vậy, câu hỏi tiếp theo là lồi cầu trong ở đâu?
2. Lồi cầu trong được nhìn thấy ở trong khớp (mũi tên màu đỏ).
3. Lưu ý rằng chỉ có tràn dịch khớp tối thiểu (dấu hoa thị). Lồi cầu trong là một cấu trúc ngoài khớp và khi nó bị gãy giật sẽ không tạo ra tràn dịch khớp. Lượng nhỏ tràn dịch khớp có lẽ là kết quả của sự trật khớp trước đó.


Hình 46. Hình ảnh MRI cho thấy mảnh lồi cầu trong nhỏ gắn vào gân bị mắc kẹt trong khớp.


Hình 47. Hình ảnh phẫu thuật, mảnh giật lồi cầu trong được tìm thấy trong khớp và được nắn lại và cố định bằng đinh K.

[collapse]

5.5. Gãy đầu gần xương quay (Proximal fractures of the Radius)

Ở người lớn gãy xương thường liên quan đến bề mặt khớp của đầu xương quay. Tuy nhiên ở trẻ em, cổ xương quay thường bị gãy vì hành xương bị yếu do đang trong quá trình hoành thiện. Thông thường kiểu gãy này thường là gãy xương Salter Harris II. Nếu không di lệch, có thể khó chẩn đoán.

Hình 48. Gãy cổ xương quay tinh tế chỉ thấy trên phim thẳng.

Nếu gãy đầu xương quay gập góc ít hơn 30 độ, bệnh nhân được điều trị bằng một đai nẹp. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng thỉnh thoảng đây là góc cổ xương quay bình thường (lên đến 15 độ). Nếu gập góc lớn hơn 30 độ thì nắn kín cần được thực hiện.

Hình 49. Gãy cổ xương quay gập góc. Lưu ý điểm cốt hóa ròng rọc chồng vào giữa xương cánh tay và xương trụ mô phỏng giả các mảnh gãy nội khớp.

Bất cứ khi nào nắn kín là không thành công trong việc khôi phục góc xương quay bình thường hoặc khi không thể sấp hoặc ngửa tay tới 60 độ, một đinh K sẽ được chèn để cố định.

Hình 50. Chụp X quang sau nắn kín với bột, cho thấy phục hồi không thành công. Do đó chèn một đinh K được thực hiện.

Gãy cổ xương quay cũng như trật đầu xương quay chiếm 50% các trường hợp liên quan đến chấn thương khuỷu tay khác. Phổ biến nhất là gãy mỏm khuỷu. Khi điểm cốt hóa đầu xương quay còn rất nhỏ, điểm cốt hóa đầu xương quy bị trượt có thể không được để ý.

Hình 51. Điểm cốt hóa đầu xương quay bị trượt (mũi tên). Đường quay chỏm con không đi qua chỏm con biểu hiện trật khớp và có một vết nứt của mỏm khuỷu.

Nếu các loại gãy xương này không được nhận ra hoặc điều trị không thành công, kết quả làm đầu xương quay phát triển quá mức. Xương quay ngắn cũng có thể là kết quả vì điểm cốt hóa của xương quay góp phần vào sự tăng trưởng chiều dài của quay.

Hình 52. Cùng bệnh nhân trên, hình ảnh sau 4 tuần

5.6. Trật đầu xương quay (Dislocations of the Radial head)

Trật đầu xương quay có thể rất rõ ràng. Tuy nhiên, không có gì lạ khi trật khớp này có thể tinh tế và dễ bị bỏ qua. Trong mọi trường hợp, người ta nên tìm kiếm các tổn thương liên quan. Gãy Monteggia có sự trật xương quay kết hợp với gãy thân xương trụ gần. Tuy nhiên, gãy xương bất cứ nơi nào dọc theo xương trụ cũng đã được báo cáo. Đặc biệt gãy xương liên quan của mỏm khuỷu là rất phổ biến.

Hình 53. Hình bên trái cho thấy trật khớp xương quay rõ ràng, không có vết nứt của xương trụ (Monteggia) được tìm thấy. Hình bên phải cho thấy trật đầu xương quay tinh tế, liên kết với gãy mỏm khuỷu được nhìn thấy khi kiểm tra cẩn thận.

Xương quay khuỷu tay bị kéo (Radius Pulled Elbow): Ở trẻ em khi cẳng tay được kéo, đầu xương quay di chuyển xa và dây chằng trượt qua đầu xương quay bị mắc kẹt trong khớp. Hình ảnh X-quang là bình thường. Tình trạng này được chữa khỏi bằng cách lật ngửa cẳng tay, đôi khi xảy ra trong quá trình chụp phim nghiêng (đó là với cẳng tay trong tư thế ngửa).

5.7. Gãy mỏm khuỷu (Olecranon fractures)

Gãy mỏm khuỷu ở trẻ em ít phổ biến hơn ở người lớn. Như đã thảo luận ở trên, chúng có liên quan đến gãy cổ xương quay và trật khớp xương quay.

Hình 54. Gãy mỏm khuỷu được chỉ ra bởi sự gián đoạn của vỏ xương mặt sau. Không có gãy xương khác liên quan.

Đừng nhầm lẫn các mấu xương hoặc các điểm cốt hóa tách biệt của nó với gãy xương. Các mấu xương sẽ có bờ xơ cứng nhấp nhô nhẹ. Các đĩa tăng trưởng thường có một các đường chéo khác nhau so với một đường gãy.

Hình 55. Trung tâm cốt hóa mỏm khuỷu bình thường ở một bệnh nhân bị gãy cổ xương quay.


Hình 56. Một số ví dụ về gãy mỏm khuỷu. Lưu ý sự kín đáo của loại gãy xương này.

6. Kết luận (Conclusion)

Bất cứ khi nào nghiên cứu Xquang khuỷu tay trẻ em, luôn luôn tìm kiếm các tổn thương:
-Gãy trên lồi cầu với sự dịch chuyển tối thiểu
-Gãy lồi cầu ngoài
-Trượt đầu xương quay
-Trật khớp xươn quay
-Vị trí của của lồi cầu trong

Tham khảo: 

1. Elbow and forearm injuries in children by T. David Cox, MD, and Andrew Sonin, MD, in Radiology of Skeletal trauma Third edition Editor Lee F. Rogers MD
2. Elbow injuries in children in www.orthotheers; A site developed for Postgraduate Orthopaedic Trainees preparing for the FRCS Examination in the United Kingdom.
3. Pediatric Elbow fractures in Wheeless on line textbook on Orthopaedics; A site with detailed information on fractures and therapy.

 

 

 

GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

Case: Bệnh nhân nam 14 tuổi vào viện vì chấn thương vai phải do tai nạn. Sau đó được chụp Xquang. Dưới đây là hình ảnh Xquang.

Chẩn đoán được đặt ra:
A. Gãy đầu trên xương cánh tay phải
B. Gãy mỏm cùng vai
C. Đáp án khác

Đáp án

  • Đáp án A sai. Vì đây là đĩa tăng trưởng bình thường.
  • Đáp án B sai. Vì đây là trung tâm cốt hóa bình thường.
  • Đáp án C đúng. Vì đây là hình ảnh bình thường khớp vai ở trẻ 14 tuổi.
    [collapse]



1. Đĩa tăng trưởng (Growth Plate)

Đĩa tăng trưởng ở đầu trên xương cánh tay ban đầu phẳng và nằm ngang. Bắt đầu từ khoảng 4 tháng tuổi, nó dần dần bị chếch hoặc có dạng hình nón theo chu vi, với đỉnh nằm ở trung tâm ở phần trước đầu xương cánh tay và gần phía ngoài ở phần sau đầu đầu xương cánh tay. Khi đĩa tăng trưởng thay đổi về hình dạng, nó cũng chuyển từ dạng đều sang dạng không đều.
Trên phim Xquang tư thế trước sau, đĩa tăng trưởng thường biểu hiện thành hai đường riêng biệt đi qua đầu trên xương cánh tay theo hướng trước sau (Hình 1), không nên nhầm lẫn với gãy xương ở đầu trên. Làm quen với biểu hiện bình thường này và sự vắng mặt của sự gián đoạn vỏ xương giúp phân biệt với đĩa tăng trưởng nhấp nhô bình thường với một gãy xương thực sự (Hình 2).


Hình 1. Đĩa tăng trưởng ở đầu trên xương cánh tay bình thường ở một cậu bé 13 tuổi. X quang tư thế trước sau vai trái cho thấy tấm tăng trưởng nhấp nhô dạng gợn sóng với hai đường riêng biệt (mũi tên thẳng và đầu mũi tên) đi qua đầu trên xương cánh tay. Lưu ý trung tâm hóa nhỏ của mỏm cùng vai (mũi tên cong).


Hình 2. Gãy xương đầu trên xương cánh tay ở một bé gái 12 tuổi. X quang tư thế trước sau vai trái cho thấy một vết gãy ở đầu trên xương cánh tay với sự gián đoạn vỏ xương đi kèm (mũi tên cong). Gãy xương hơi xa với tấm tăng trưởng nhấp nhô bình thường (mũi tên trắng thẳng và đầu mũi tên). Cũng lưu ý trung tâm cốt hóa dưới mỏm quạ (mũi tên đen).

2. Điểm cốt hóa thứ cấp: 

Trung tâm cốt hóa thứ cấp (secondary ossification centres) thường được nhìn thấy ở mỏm vùng vai và mỏm quạ (acromion and the coracoid processes).

Tham khảo

1. https://doi.org/10.1148/rg.2015140254
2. https://www.imageinterpretation.co.u

[collapse]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGÓN TAY CÒ SÚNG – NGÓN TAY BẬT – NGÓN TAY LÒ XO (TRIGGER FINGER)

Bs. Hoàng Văn Trung

1. Định nghĩa

Ngón tay cò súng hay còn gọi là ngón tay lò xo hay ngón tay bật là tình trạng giới hạn cử động ngón tay. Người bị bệnh ngón tay cò súng rất khó khăn khi gập ngón tay lại hoặc duỗi thẳng ngón tay ra. Khi người bệnh cố gắng gập ngón tay lại hoặc duỗi ra, ngón tay sẽ bật ra như lò xo hoặc bất ngờ gập mạnh lại như tư thế bóp cò súng. Đó là lý do bệnh lý này có các tên gọi như trên.


Hình 1. Ngón tay cò súng (ngón tay lò xo hoặc ngón tay bật).

Video minh họa ngón tay cò súng:

2. Giải phẫu

Gân là đầu tận của cơ bám vào các xương ngón tay và đây là cách chúng ta có thể uốn cong các ngón tay. Gân được bao phủ bởi một lớp vỏ bao (bao gân), nó giữ gân nằm trong một lớp chất lỏng rất mịn (hoạt dịch). Điều này giúp gân hoạt động mềm mại (tương tự như động cơ nhúng vào nhớt để vận động một cách trơn tru).


Hình 2. Các túi và bao hoạt dịch của bàn ngón tay.

Khi uốn cong các ngón tay, xu hướng tự nhiên của gân là dây cung (bowstring). Cơ thể chúng ta ngăn chặn điều này bằng cách sử dụng dây đai nhỏ (hệ thống ròng rọc) để giữ gân vào các xương ngón tay.

Hệ thống ròng rọc là những vòng xơ tròn (A1, A2, A3, A4, A5) và những phần xơ bắt chéo yếu hơn (C1, C2, C3, C4). A2 và A4 rất quan trọng để ngăn cơ chế dây cung. A1, A3, A5 tương ứng ngang mức khớp bàn ngón, liên đốt gần, liên đốt xa mặt lòng bàn tay. Ròng rọc A1 liên quan nhiều nhất đến bệnh lý ngón tay bật.


Hình 3. Các gân cơ gấp các ngón nông và sâu được bọc trong bao hoạt dịch ngón tay. Bao hoạt dịch này được đính vào xương bàn ngón tay bằng các bao xơ và dây chằng, tức là hệ thống ròng rọc.

3. Nguyên nhân

– Mọi độ tuổi đều có thể bị ngón tay cò súng nhưng bệnh thường thấy ở những người trên 45 tuổi và ở nữ nhiều hơn nam. 
– Người có hoạt động bàn tay nhiều như: người sử dụng máy vi tính nhiều, thợ may, thợ cắt tóc, nhạc công, nha sĩ, thợ mổ…
– Những người có các bệnh lý sau có nguy cơ mắc bệnh ngón tay cò súng cao hơn: tiểu đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh nội tiết, bệnh nhiễm trùng…
– Cũng có nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân trên lâm sàng.


Hình 4. Nguyên nhân của ngón tay cò súng bao gồm trường hợp vận động ngón tay thường xuyên, chấn thương, các tình trạng bệnh lý toàn thân như viêm khớp, tiểu đường.

4. Cơ chế

Khi uốn cong các ngón tay, xu hướng tự nhiên của gân là dây cung (bowstring). Cơ thể chúng ta ngăn chặn điều này bằng cách sử dụng dây đai nhỏ (hệ thống ròng rọc) để giữ gân vào các xương ngón tay. Bình thường khi gân không dày, nó có thể lướt qua các ròng rọc dễ dàng. Vấn đề là khi gân bị viêm trở nên quá dày (thường dày không đều tạo thành các cục gân), các cục gân này sẽ bị các ròng rọc giữ lại. Để cử động được ngón tay khi gân bị kẹt vào hệ thống ròng rọc, chúng ta phải vận cơ để tạo ra một lực lớn hơn lực giữ của các ròng rọc, thì lúc này cục gân sẽ trượt qua được ròng rọc. Thời điểm trước khi qua được ròng rọc, thì lực vận cơ sẽ tăng dần làm cho gân căng ra, khi lực đủ lớn sẽ làm cho gân bị bật qua (cho nên còn gọi là ngón tay bật), đồng thời có thể nghe thấy tiếng bật. Trường hợp nặng hơn, do ròng rọc quá hẹp và gân quá dày, nên gân không thể di chuyển và nó bị kẹt lại ở tư thế co ngón tay dạng cò súng.


Hình 5. Minh họa gân dày lên và bị kẹt khó di chuyển qua ròng rọc


Hình 6. Khi ngón tay duỗi ra thì gân có xu hướng là dây cung so với cây cung là khung xương (tương tự cung tên). Muốn cho khung xương di động được và gân không tách rời khung xương thì phải có một hệ thống giữ gân và xương lại với nhau, đó là vai trò của hệ thống ròng rọc (ngược lại với dây cung và cây cung tách rời xa nhau, nếu gân và xương mà tách rời nhau ra thì rất khó hoạt động linh hoạt và sẽ không nằm gọn trong một ngón tay thì rất vướng).


Hình 7. Khi gân xương dày lên thì sẽ rất khó chui qua hệ thống ròng rọc. Tương tự như đoàn tàu quá khổ sẽ không chui lọt trong đường hầm. Khi ròng rọc dày lên cũng làm gân khó di chuyển. Tương tự như đoàn tàu không thể đi qua một đường hầm quá hẹp.

Video minh họa cơ chế:

5. Lâm sàng

Thông thường, ngón tay cò súng diễn ra đối với những ngón tay hay vận động, chẳng hạn như ngón cái, ngón trỏ, có thể xuất hiện cùng một lúc nhiều ngón tay bị kẹt và có thể xảy ra trên cả hai tay. Người lớn thường bị ngón giữa còn trẻ em thường bị ngón tay cái.

– Mức độ nhẹ: người bệnh cảm giác đau khi cử động ngón tay, kèm theo đó có thể có sưng nề nhẹ. Đau ở gốc ngón tay.

– Mức độ trung bình: Có thể sờ thấy có một chỗ u lồi lên ở mặt lòng bàn tay ngay chỗ ngón bị đau. Dấu hiệu của bệnh rõ ràng nhất khi người bệnh rất khó khăn khi gập ngón tay lại hoặc duỗi thẳng ngón tay ra. Khi người bệnh cố gắng gập ngón tay lại hoặc duỗi ra, ngón tay sẽ bật ra như lò xo hoặc bất ngờ gập mạnh lại như tư thế bóp cò súng. Ngón tay thường có khuynh hướng cứng hoặc kẹt sau khi mới ngủ dậy vào buổi sáng, sau một lúc vận động thì ngón tay mềm ra. Sau đó, nếu không được điều trị thi nó trở nên nặng hơn, phải sử dụng lực của bàn tay khác để kéo ra khi ngón tay đó bị kẹt.

– Mức độ nặng: ngón tay không thể duỗi thẳng được ngay cả khi có lực trợ giúp.


Hình 8. A. Mức độ nhẹ biểu hiện đau ở gốc ngón tay bị ảnh hưởng do viêm quanh ròng rọc A1. B. Mức độ vừa xảy ra khi ngón tay có cảm giác như bị giữ lại, nhưng vẫn có thể di chuyển. Mức độ nghiêm trọng hơn xảy ra khi ngón tay thực sự có thể bị khóa ở vị trí uốn cong, nhưng nó có thể duỗi thẳng bằng cách sử dụng sự trợ giúp lực bởi tay đối diện. C. Mức độ nặng nhất nhất là khi ngón tay bị khóa và không thể di chuyển được.

Phân loại Green:
– Độ I: Đau mặt lòng và khó chịu ở ròng rọc A1.
– Độ II: Vướng ngón tay.
– Độ III: Khóa ngón tay, cử động thụ động thì sửa chửa được.
– Độ IV: Khóa cố định ngón tay.

6. Chẩn đoán hình ảnh

Sự dày lên của ròng rọc A1 chồng lên các đầu xương bàn tay và sự thay đổi trong siêu âm của các gân gấp đi qua đường hầm. Có thể có tràn dịch bao hoạt dịch xung quanh gân. Mức độ dày có thể thay đổi với một số tác giả, giá trị bình thường là khoảng 0,5mm, độ dày được đề xuất khi đường kính trên 1,1mm. Gân cũng có thể dày lên. Quan trọng chẩn đoán được đoạn nào bị dày thì mới can thiệp được chính xác. Khảo sát động sự di chuyển của các gân trong hệ thống ròng rọc trên siêu âm.

Case 1: Bệnh nhân nữ 62 tuổi, khó khăn trong các cử động ngón 5 tay phải và cảm giác ngứa ran và tê ở ngón 1, 2 và 3.


Hình 9. Hình siêu âm cắt ngang. Dày ròng rọc A1 ngón 5 bên phải. Ròng rọc A1 bên trái là bình thường.


Hình 10. Hình siêu âm cắt dọc. Dày ròng rọc A1 ngón 5 bên phải. Ròng rọc A1 bên trái là bình thường.

Case 2: Bệnh nhân nam 55 tuổi, đau lòng bàn tay


Hình 11. Ròng rọc A1 dày lên


Hình 12. Ròng rọc A1 dày lên


Hình 13. Gân uốn cong Có sự dày lên của các gân uốn ở cấp độ của ròng rọc A1 (ảnh bên phải) so với bên trái (ảnh bên trái).

Có sự dày lên của ròng rọc A1. Ròng rọc bình thường có độ dày dưới 0,5 mm, nếu nó lớn hơn 1-1,5 mm thì được coi là bất thường. Các ròng rọc A2, 3, 4 và 5 có cỡ kích thước bình thường. Có kèm theo phức hợp viêm gân của gân gấp nông và sâu ngón tay tại A1. Các dấu hiệu phù hợp với chẩn đoán lâm sàng của ngón tay cò súng.

Case 3: Bệnh nhân nữ 60 tuổi, lâm sàng ngón tay cò súng


Hình 14. Dày ròng rọc A1 tay phải.


Hình 15. Ròng rọc A1 tay trái bình thường.


Hình 16. So sánh hai bên. Ròng rọc A1 một ngón tay bên phải dày hơn tay bên trái.

Case 4: Bệnh nhân nam khoảng 53 tuổi, lâm sàng ngón tay cò súng, có tiếng bật ở ngón cái tay phải


Hình 17. Dày ròng rọc A1 tay phải, so với ròng rọc bình thường ở tay trái.

Case 5: Bệnh nhân nam 45 tuổi. Đau, cứng, và cảm giác khóa ngón tay thứ 3 liên tục khi gập cong và duỗi thẳng ngón tay trong vòng 1 năm.


Hình 18. MRI sagittal, chuỗi xung T1 và PD FS. Sự dày lên của bao gân và gân đặc biệt ở vị trí khớp liên đốt bàn và ngón (ròng rọc A1) và khớp liên đốt gần và đốt giữa ngón 3 (ròng rọc A2), gây ra viêm bao hoạt dịch của gân gấp.


Hình 19. MRI axial, chuỗi xung T1 và PD FS. Sự dày lên của bao gân và gân đặc biệt ở vị trí khớp ròng rọc A1. Dày ròng rọc A1.

Viêm bao hoạt dịch là một tình trạng thường gặp ở ngón tay cò súng. Bình thường gân gấp ngón tay dễ dàng lướt qua ròng giữ gân ở vị trí gần với xương. Ngón tay cò súng xảy ra khi ròng rọc hoặc gân trở nên dày lên và gân không thể lướt qua được dễ dàng.

Case 6: Ngón tay cò súng, siêu âm mặt cắt dọc gân gấp. Ròng rọc A1 làm dày cản trợ chuyển động của gân gấp, cũng bị dày lên.

Video minh họa ròng rọc cản trở sự di động của gân ở vị trí dày gân:

Video minh họa siêu âm:

7. Điều trị

Ngón tay cò súng nên được điều trị theo cách từng bước, đầu tiên với các phương pháp điều trị ít xâm lấn nhất, chuyển sang xâm lấn nhiều hơn nếu tình trạng vẫn tồn tại.


Hình 20. Điều trị theo từng bước, tùy mức độ nặng của bệnh.

– Điều trị ban đầu là thay đổi thói quen, hạn chế vận động mạnh. (không xách đồ nặng, để ngón tay nghỉ ngơi). Nẹp ngón tay buổi tối. Giữ ấm bàn ngón tay. Tập luyện massage ngón tay. Sử dụng dứa, nghệ, lô hội.


Hình 21. Các phương pháp giảm triệu chứng ở giai đoạn sớm.

– Đối với những trường hợp nặng hơn, thay đổi thói quen và có thể uống thuốc kháng viêm giảm đau. 
– Nếu điều này không thành công, thì thường một mũi tiêm steroid có thể làm giảm viêm thành công và ngăn chặn ngón tay cò súng trong tương lai. Nó có hiệu quả trong khoảng 50% trường hợp. Chích kháng viêm trực tiếp vào bao gân gập thường rất hiệu quả nếu như điều trị sớm. Đôi khi một mũi tiêm thứ hai được đưa ra, và điều này thường làm cho tình trạng viêm biến mất hoàn toàn.
– Cuối cùng, nếu tiêm steroid và điều trị thất bại, thì phẫu thuật có thể được thực hiện để cắt ròng rọc A1 đang dính trên gân. Phẫu thuật này nếu được thực hiện một cách chính xác, chắc chắn sẽ khắc phục vấn đề vì không có bất kỳ mô nào có thể gây ra khóa gân. Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng cách gây tê tại chỗ.


Hình 22. Minh họa vị trí phẫu thuật

Video minh họa điều trị:

Video minh họa phẫu thuật:

8. Tham khảo

  1. http://www.bonetalks.com
  2. https://radiopaedia.org
  3. http://www.draguskadir.com.au
  4. https://www.braceability.com
  5. https://www.youtube.com
  6. https://www.top10homeremedies.com