Chuyên mục lưu trữ: Cơ xương khớp

GÃY XƯƠNG KHUỶU TAY Ở TRẺ EM (ELBOW FRACTURES IN CHILDREN)

Bs. Hoàng Văn Trung
Còn cập nhật và sửa đổi…

Dịch có sửa đổi từ: Robin Smithuis, Elbow – Fractures in Children, https://radiologyassistant.nl

Mục lục:

1. Giới thiệu (Introdution)
2. Cơ chế gãy xương (Fracture mechanism)
2.1. Duỗi quá mức (Hyperextension)
2.2. Xoay quá mức (Extreme valgus)
3. Giải thích hình ảnh (Radiological Interpretation)
3.1. Xem xét phương pháp (Methodical review)
3.2. Dấu hiệu lớp mỡ và tràn dịch khớp (Fat Pad Sign and Joint effusion)
3.3. Sắp xếp của xương (Alignment)
3.4. Trung tâm cốt hóa (Ossification centres)
4. Các lỗi thường gặp trong định vị (Common errors in positioning)
5. Gãy xương khuỷu tay (Elbow fractures)
5.1. Gãy trên lồi cầu (Supracondylar fractures)
5.2. Gãy lồi cầu ngoài (Lateral Condyle fractures)
5.3. Gãy chỏm con xương cánh tay (Capitellum fracture)
5.4. Gãy giật lồi cầu trong (Medial Epicondyle avulsion)
5.5. Gãy đầu gần xương quay (Proximal fractures of the Radius)
5.6. Trật đầu xương quay (Dislocations of the Radial head)
5.7. Gãy mỏm khuỷu (Olecranon fractures)
6. Kết luận (Conclusion)


1. Giới thiệu (Introdution)

Gãy xương khuỷu tay là một gãy xương phổ biến nhất ở trẻ em. Việc đánh giá khuỷu tay có thể khó khăn do giải phẫu thay đổi của bộ xương trong quá trình phát triển và sự tinh tế của một số loại gãy xương ở đây. Trong bài tổng quan này, các dấu hiệu quan trọng của gãy xương và trật khớp khuỷu tay sẽ được thảo luận. 

2. Cơ chế gãy xương (Fracture mechanism)

2.1. Duỗi quá mức (Hyperextension)


Hình 1. Cơ chế tổn thương do duỗi quá mức
Chấn thương khuỷu tay là kết quả của duỗi hoặc xoay quá mức do ngã duỗi cánh tay. Tụ máu khớp sẽ dẫn đến sự dịch chuyển của lớp đệm mỡ phía trước lên trên và lớp đệm mỡ phía sau ra sau.

2.2. Xoay quá mức (Extreme valgus)


Hình 2. Cơ chế tổn thương do xoắn quá mức

Cơ chế gãy xương quan trọng khác là cong vẹo quá mức của khuỷu tay. Khuỷu tay bình thường đã có một vị trí bị cong. Khi một đứa trẻ bị ngã với cánh tay dang ra, điều này có thể dẫn đến vẹo quá mức khuỷu tay. Ở phía ngoài, điều này có thể dẫn đến trật khớp hoặc gãy xương quay có hoặc không có sự tham gia của mỏm khuỷu. Khi các lực có tác động nhiều hơn đến xương cánh tay, vẹo quá mức sẽ dẫn đến gãy xương lồi cầu ngoài. Ở phía trong, lực xoắn có thể dẫn đến giật đứt của mỏm trên lồi cầu trong. Đôi khi mỏm trên lồi cầu trong bị mắc kẹt trong khớp. Bởi vì vị trí cong của khuỷu tay bình thường, một hình ảnh giật đứt mỏm trên lồi cầu ngoài sẽ không phổ biến.

3. Giải thích hình ảnh (Radiological Interpretation)

3.1. Xem xét phương pháp (Methodical review)

Khi nhìn vào Xquang khuỷu tay sau chấn thương, cần phải xem xét lại phương pháp phân tích Xquang. Bạn nên tự hỏi mình những câu hỏi quan trọng sau đây.


Hình 3. Các câu hỏi khi phân tích Xquang khuỷu tay

-Có dấu hiệu của tràn dịch khớp? Sau chấn thương, điều này hầu như luôn luôn chỉ ra sự hiện diện của tụ máu do gãy xương (có thể nhìn thấy hoặc kín đáo).
-Có sự sắp xếp bình thường giữa các xương? Ở trẻ em trật khớp là thường xuyên và có thể rất tinh tế.
-Các trung tâm cốt hóa có bình thường không? Có phải mảnh xương mà bạn đang nhìn vào là một trung tâm cốt hóa ở vị trí bình thường. Đặc biệt tìm vị trí của trung tâm cốt hóa chỏm quay và mỏm trên lồi cầu trong.
-Có phải là gãy xương kín đáo?
Một số gãy xương ở trẻ em rất tinh tế. Vì vậy, bạn cần phải làm quen với hình ảnh điển hình của các gãy xương này.

3.2. Dấu hiệu lớp mỡ và tràn dịch khớp (Fat Pad Sign and Joint effusion)

Thông thường trên phim của khuỷu tay nằm ở vị trí vuông góc, một lớp mỡ được nhìn thấy ở cạnh trước của khớp. Đây là lớp mỡ bình thường nằm trong bao khớp. Ở phía sau, không thấy lớp mỡ nào vì lớp mỡ phía sau nằm sâu trong hố gian lồi cầu.


Hình 4. Lớp mỡ ở khuỷu tay bình thường

Sự căng phồng của khớp khi chấn thương sẽ làm cho lớp đệm mỡ phía trước tăng lên và lớp mỡ phía sau trở nên rõ ràng. Sư tăng sáng phía trước hoặc phía sau được nhìn thấy rõ trên phim nghiêng với khuỷu gập 90 độ. Đó là dấu hiệu lớp mỡ dương tính.


Hình 5. Lớp mỡ dương tính cả phía trước và sau


Hình 6. Tụ máu khớp dẫn đến sự dịch chuyển lên trên của lớp mỡ trước và sự dịch chuyển ra sau của lớp mỡ phía sau.

Bất kỳ sự căng phồng của khớp do tụ máu, viêm nhiễm hoặc chấn thương đều dẫn đến dấu hiệu lớp mỡ dương tính. Nếu không có dấu hiệu đệm mỡ dương tính ở trẻ, chấn thương nội khớp đáng kể là không thể xảy ra. Dấu hiệu lớp mỡ có thể nhìn thấy mà không có biểu hiện của gãy xương nên được coi là một gãy xương kín đáo. Những bệnh nhân này được điều trị như bị gãy xương bằng bất động hai tuần với nẹp. Skagss và cộng sự lặp lại Xquang sau ba tuần ở những bệnh nhân có dấu hiệu đệm mỡ phía sau dương tính nhưng không thấy gãy xương. Họ tìm thấy bằng chứng gãy xương trong 75%. Họ kết luận rằng trong sự dịch chuyển của lớp đệm mỡ phía sau do chấn thương hầu như sẽ hiện diện của một vết nứt. Tuy nhiên, sự dịch chuyển của miếng đệm mỡ trước có thể xảy ra do tràn dịch khớp tối thiểu và ít đặc hiệu cho gãy xương. Lưu ý rằng khuỷu tay không được định vị tốt. Cố gắng tìm hiểu những gì đã sai trong phần về định vị.


Hình 7. Dấu hiệu lớp mỡ phía trước dương tính. Trên Xquang kỹ thuật số, bạn có thể cần điều chỉnh độ rộng và mức cửa sổ để đánh giá điều này. Không thấy gãy xương trên phim.

3.3. Sắp xếp của xương (Alignment)

Có hai đường quan trọng giúp chẩn đoán trật khớp và gãy xương. Đó là đường quay chỏm con (Radiocapitellar line, lồi cầu ngoài xương cánh tay và đầu xương quay thẳng hàng trên phim thẳng và phim nghiêng) và đường trước xương cánh tay (Anterior humeral line, song song với bờ trước xương cánh tay, chạy xuyên qua 1/3 giữa lồi cầu xương cánh tay trên phim nghiêng).

Đường quay chỏm con (Radiocapitellar line):
Đường quay chỏm con được vẽ qua trung tâm của cổ xương quay sẽ đi qua trung tâm của chỏm con của xương cánh tay, bất kể tư thế của bệnh nhân, vì bản lề của xương quay và chỏm con là cố định. Trong trật khớp xương quay, đường này sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con. 


Hình 8. Đường quay-chỏm con, đường qua trung tâm cổ xương quay tới trung tâm chỏm con của xương cánh tay. Vị trí này không thay đổi trừ khi có gãy xương hoặc trật khớp. Chúng ta thấy, đường quay chỏm con đi qua trung tâm của chỏm con trên mỗi hình Xquang mặc dù ở hình C và D không được định vị tốt. Lưu ý gãy trên lồi cầu ở hình B.


Hình 9. Các ví dụ về đường quay chỏm con. Hình D cho thấy sự lệch vị trí rõ ràng của xương quay.

Đường trước xương cánh tay (Anterior humeral line):
Một đường được vẽ trên phim nghiêng dọc theo mặt trước của xương cánh tay sẽ đi qua phần ba giữa của chỏm con xương cánh tay. Đường này được gọi là đường trước xương cánh tay. Trong trường hợp gãy trên lồi cầu, đường trước xương cánh tay thường đi qua phần ba trước của chỏm con hoặc đi ở phía trước chỏm con do sự uốn cong phía sau của mảnh vỡ đầu xa xương cánh tay.


Hình 10. Xquang khuỷu tay ở trẻ các độ tuổi khác nhau. Đường trước xương cánh tay đi qua một phần ba giữa của chỏm con.


Hình 11. Đường trước xương cánh tay đi qua phần ba trước của lồi cầu. Điều này chỉ ra rằng các lồi cầu đã được thay thế ở mặt sau, nghĩa là gãy trên lồi cầu.


Hình 12. Đường quay chỏm con kết thúc ở phía trên chỏm con xương cánh tay. Điều này có nghĩa là trật xương quay. Chúng ta cũng nhận thấy gãy mỏm khuỷu hay không? Chú ý rằng bất cứ khi nào xương quay bị gãy hoặc trật, luôn luôn nghiên cứu xương trụ cẩn thận.

3.4. Trung tâm cốt hóa (Ossification centres)

Có 6 trung tâm cốt hóa xung quanh khớp khuỷu. Chúng xuất hiện và hợp nhất với các xương liền kề ở các độ tuổi khác nhau. Điều quan trọng là phải biết trình tự xuất hiện của chúng vì các trung tâm cốt hóa luôn xuất hiện theo một trật tự nhất định. Thứ tự xuất hiện này được gợi nhớ bằng dãy chữ C-R-I-T-O-E (Capitellum, chỏm con – Radius, chỏm quay – Internal or medial epicondyle, mỏm trên lồi cầu trong – Trochlea, ròng rọc – Olecranon, mỏm khuỷu – External or lateral epicondyle, mỏm trên lồi cầu ngoài). Độ tuổi mà các trung tâm cốt hóa này xuất hiện rất khác nhau và khác nhau giữa mỗi người. Không quan trọng để biết chính xác những lứa tuổi này, nhưng như một hướng dẫn chung, bạn có thể nhớ các mốc 1-3-5-7-9-11 năm.

Hình 13. Thứ tự xuất hiện của các trung tâm cốt hóa được gợi nhớ với dãy chữ C-R-I-T-O-E (Capitellum, chỏm con – Radius, chỏm quay – Internal or medial epicondyle, mỏm trên lồi cầu trong – Trochlea, ròng rọc – Olecranon, mỏm khuỷu – External or lateral epicondyle, mỏm trên lồi cầu ngoài).


Hình 14. Sự xuất hiện phân mảnh của điểm cốt hóa ròng rọc ở hai trẻ khác nhau. Ròng rọc có hai hoặc nhiều trung tâm cốt hóa có thể làm ròng rọc xuất hiện giống như bị phân mảnh.


Hình 15. Các mảnh cốt hóa thạch của ròng rọc giả các vật thể lỏng lẻo trong khớp. Trên phim nghiêng, các điểm cốt hóa của ròng rọc có thể lồi vào trong khớp. Chúng không nên nhầm lẫn với các vật thể lỏng lẻo nội khớp (mũi tên).

4. Các lỗi thường gặp trong chụp phim (Common errors in positioning)

Lỗi 1: Vai cao hơn khuỷu
Để có một phim nghiêng thật sự đúng, vị trí của vai phải ở ngang khuỷu tay. Nếu vị trí của vai cao hơn khuỷu tay, xương quay và chỏm con sẽ lồi vào xương trụ.

Hình 16. Vị trí của vai cao hơn khuỷu tay. Xương quay và chỏm con chồng vào xương trụ.


Hình 17. Giải pháp là nâng bàn chụp sẽ nâng khuỷu tay lên, hoặc hạ thấp bệnh nhân xuống. 

Lỗi 2: Cổ tay thấp hơn khuỷu tay
Hình ảnh dưới là hai ví dụ về đặt cổ tay quá thấp dẫn đến xương cánh tay bị xoay. Vị trí thấp của cổ tay dẫn đến chứng xương cánh tay bị xoay về phía phần giữa của cơ thể. Các cấu trúc ở phía ngoài như chỏm con và xương quay sẽ di chuyển về phía trước, trong khi cấu trúc phía trong như mỏm trên lồi cầu trong sẽ di chuyển về phía sau.

Hình 18. A – Có sự xoay nhẹ xương cánh tay do vị trí thấp của cổ tay. B – Xoay nhiều hơn do sai tư thế.


Hình 19. Cổ tay cần phải cao hơn khuỷu tay để bù cho vị trí cong bình thường của khuỷu tay. Nên chụp với tư thế bàn tay với ngón cái hướng lên trên.

5. Gãy xương khuỷu tay (Elbow fractures)


Hình 20. Tần suất các loại gãy xương ở khuỷu tay

5.1. Gãy trên lồi cầu (Supracondylar fractures)

Loại gãy xương này chiếm hơn 60% của tất cả các gãy xương khuỷu tay ở trẻ em. Hơn 95% gãy trên lồi cầu là co cơ chế duỗi quá mức do ngã với tay duỗi ra. Khuỷu tay bị khóa trong duỗi quá mức. Mỏm khuỷu bị đẩy vào hố mỏm khuỷu làm cho vỏ xương phía trước xương cánh tay bị uốn cong và cuối cùng bị phá vỡ. Nếu lực tiếp tục vào vỏ xương cả phía trước và sau sẽ thì sẽ bị gãy.

Nếu dịch chuyển chỉ tối thiểu hoặc không có sự dịch chuyển, thì các loại gãy xương này có thể rất kín đáo trên Xquang. Dấu hiệu duy nhất là dấu hiệu lớp mỡ dương tính. Thông thường có một ít dịch chuyển và đường trước xương cánh tay sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con mà đi qua phần ba trước hoặc thậm chí ở phía trước so với chỏm con.

Hình 21. Gãy trên lồi cầu. Ở hình A Đường trước xương cánh tay đi qua phần ba trước chỏm con và ở hình B thậm chí còn vượt đi qua phía trước. Lưu ý dấu hiệu cánh buồm sau dương tính trong cả hai trường hợp. 

Gãy trên lồi cầu được phân loại theo Gartland. Gartland I thường khó nhìn thấy trên Xquang, vì chỉ có sự dịch chuyển tối thiểu. Hầu hết các gãy xương này bao gồm gãy gãy cành tươi hoặc bánh bơ (greenstick or torus fractures). Manh mối duy nhất để chẩn đoán có thể là dấu hiệu đệm mỡ dương tính. Những bệnh nhân này được điều trị bằng nẹp bột. Trong gãy xương Gartland II có sự dịch chuyển nhưng vỏ xương phía sau vẫn còn nguyên. Có thể có một số vòng xoay. Gãy xương loại này đòi hỏi phải giảm bó kín và một số trường hợp cần cố định qua da nếu bó bột không giữ được đầy đủ.

Hình 22. Phân độ gãy trên lồi cầu theo Gartland

Gartland loại III là loại gãy có trật khớp hoàn toàn và có nguy cơ bị dị tật và biến chứng thần kinh. Chúng yêu cầu điều trị bằng cách nắn kín hoặc phẫu thuật mở nếu cần thiết. Sự ổn định được duy trì với kỹ thuật phẫu thuật hai đinh ngoài hoặc đinh trong ngoài chéo nhau.

Hình 23. Gãy trên lồi cầu Gartland  III 

Sự kết hợp sai sẽ dẫn đến biến dạng “báng súng – gunstock” cổ điển do xoay hoặc điều chỉnh không đúng các mảnh vỡ bên trong. Sự dịch chuyển phía sau ngoài của mảnh xa có thể được liên kết với tổn thương bó mạch thần kinh di chuyển qua mỏm giữa hành xương. Tổn thương dây thần kinh hầu như luôn luôn dẫn đến chứng đau thần kinh tự khỏi sau 3-4 tháng. Tổn thương mạch máu thường dẫn đến bàn tay hồng hào nhưng không có mạch đập rõ. Điều trị bảo tồn và can thiệp mạch máu có cùng kết quả. Một bàn tay có mạch đập rõ và có màu trắng sau khi mạch máu được lưu thông.

Hình 24. Gãy trên lồi cầu Gartland III với kỹ thuật xuyên đinh chéo trong ngoài. Sau khi điều trị có sự điều chỉnh không đầy đủ của các mảnh vỡ bên trong. Sau hai tháng, biểu hiện dị tật cẳng tay cong vào.

Gãy xương kiểu uốn cong (flexion-type fractures) là không phổ biến, chiếm khoảng 5% trong số tất cả các loại gãy trên lồi cầu. Chúng gây ra bởi tác động trực tiếp lên khuỷu tay bị uốn cong. Chấn thương thần kinh trụ là phổ biến hơn. So với các loại gãy duỗi khác, chúng có nhiều khả năng không ổn định, do đó có nhiều khả năng yêu cầu sửa chữa hơn.

Hình 25. Gãy trên lồi cầu kiểu uốn do tác động trực tiếp

5.2. Gãy lồi cầu ngoài (Lateral Condyle fractures)

Gãy loại này là gãy đầu xa xương cánh tay phổ biến thứ hai ở trẻ em. Chúng xảy ra trong độ tuổi từ 4 đến 10. Loại gãy xương này xảy ra khi một lực vẹo trong tác động khi khuỷu tay mở rộng. Chúng có xu hướng không ổn định và bị dịch chuyển do lực kéo của cẳng tay. Vì các gãy xương này là nội khớp nên chúng có xu hướng gãy rời vì gãy xương được tắm trong dịch khớp. Gãy lồi cầu ngoài được phân loại theo Milch. Chúng là loại gãy tách đầu xương Salter-Harris IV. Hầu hết là gãy xương Milch II di chuyển từ điểm cốt hóa phía ngoài trên hành xương cánh tay và thoát ra gờ ngoài của ròng rọc dẫn đến bản lề xương cánh tay và xương trụ không ổn định.

Hình 26. Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Milch

Vấn đề với phân loại Milch là thực tế các mảnh gãy chủ yếu là sụn. Đường gãy qua sụn không nhìn thấy được trên Xquang, do đó việc giải thích trên Xquang liên quan đến phân loại này là khó khăn. Chiến lược điều trị phải dựa trên mức độ dịch chuyển. Gãy xương không di lệch được điều trị bằng cách bó bột tay dài. Gãy xương loại này phải được theo dõi cẩn thận vì chúng có xu hướng di lệch. Theo dõi trên Xquang mặt phẳng thẳng và chếch được thực hiện sau khi tháo bột. Một khi gãy xương di lệch được cố định ở vị trí bị bị sai, điều trị là khó khăn và nhiều biến chứng. Vì lý do này, điều trị phẫu thuật được khuyến nghị trong vòng 48 giờ đầu tiên. Phẫu thuật mở được chỉ định cho tất cả các loại gãy xương di lệch và những người có bằng chứng mất ổn định của khớp.

Hình 27. Chiến lược điều trị phải dựa trên mức độ dịch chuyển.

Chẩn đoán gãy lồi cầu ngoài có thể khó khăn. Các đường gãy đôi khi hầu như không nhìn thấy. Nên nhớ rằng thực tế gãy lồi cầu ngoài là loại gãy xương khuỷu tay phổ biến thứ hai ở trẻ em và nếu biết được tần suất thì có thể nghĩ đến loại gãy này.

Hình 28. Các đường gãy kín đáo qua lồi cầu ngoài

Vì hầu hết các cấu trúc liên quan là sụn, nên rất khó để biết chính xác mức độ gãy xương.

Hình 29. Gãy lồi cầu ngoài. Trên hình Xquang chỉ nhìn thấy một mảnh hành xương nhỏ. Tuy nhiên, mảnh vỡ lớn hơn xuất hiện trên hình X quang. Các vết nứt kéo dài vào sườn bên của ròng rọc. Khuỷu tay có lẽ không vững. (Màu vàng là xương, màu xanh lam là sụn).

Đôi khi đường gãy chạy qua phần cốt hóa của chỏm con. Trong những trường hợp đó là dễ dàng chẩn đoán. Trường hợp hình bên trái cho thấy một vết nứt lồi cầu ngoài kéo dài qua phần cốt hóa của chỏm con. Đây là loại gãy Milch, khuỷu tay vững. Có quá nhiều sự dịch chuyển nên quá trình kết hợp xương phải được thực hiện.

Hình 30. Hình CT tái tạo của gãy di lệch lồi cầu ngoài, với khớp cánh tay trụ vững.

MRI có thể hữu ích trong việc mô tả toàn bộ thành phần sụn trong gãy xương. Trường hợp hình dưới bên trái cho thấy một vết nứt kéo dài vào sườn không cốt hóa của ròng rọc. Các gãy xương xuyên qua sụn ròng rọc là quá xa vùng giữa đến nỗi xương trụ chỉ được hỗ trợ ở giữa. Điều này có nghĩa là khuỷu tay không vững.

Hình 31. MRI gãy lồi cầu ngoài. Phân loại Milch II và khuỷu tay không vững. Hình ảnh T2 xóa mỡ ở bên phải cho thấy đường gãy sụn. Mảnh gãy được bao quanh bởi hoạt dịch. 

Trong gãy lồi cầu ngoài, đường gãy thực tế có thể rất tinh tế do mảnh xương có thể rất nhỏ. Các mảnh gãy thường được xoay. Một cái nhìn chếch có thể hữu ích, nhưng thường thì chúng không được thực hiện tư thế này thường quy.

Hình 32. Hình bên trái là một trường hợp gãy lồi cầu ngoài tinh tế, độ di lệch dưới 2mm và có thể vững. Hình bên phải là một trường hợp khác, tư thế chếch cho thấy gãy xương rõ ràng hơn, mũi tên màu xanh biểu thị một khe hở điểm cốt hóa của xương quay (biến thể bình thường).

Việc chồng lấn quá mức của chỏm con xương cánh tay có thể mô phỏng một vết nứt lồi cầu ngoài (hình dưới).

Hình 33. Hai trường hợp chồng quá mức chỏm con trên điểm cốt hóa xương cánh tay mô phỏng một gãy xương. Chú ý gãy mỏm khuỷu bên phải


Hình 34. Đây là một vài ví dụ về gãy lồi cầu ngoài

5.3. Gãy chỏm con xương cánh tay (Capitellum fracture)


Hình 35. Trong khi gãy lồi cầu ngoài xảy ra ở trẻ em trong độ tuổi từ 4 -10 tuổi, một gãy xương độc lập của chỏm con được nhìn thấy ở trẻ em trên 12 tuổi. Gãy chỏm con là không phổ biến. Sự xoay của mảnh gãy tạo ra sự xuất hiện điển hình trên phim Xquang (mũi tên).

5.4. Gãy giật lồi cầu trong (Medial epicondyle avulsion)

Gãy lồi cầu trong là một mỏm được bỏ qua vì nó không đóng góp vào sự tăng trưởng theo chiều dọc của xương cánh tay. Nó nằm ở mặt lưng của khuỷu tay. Trên phim nghiêng, đặc biệt là nếu cánh tay được xoay, nó có thể nằm xa hơn đến mức có thể gợi ý bị bật ra. Tuy nhiên, gãy giật nằm xa hơn và về phía trước. Vì mỏm lồi cầu trong là một cấu trúc ngoài khớp, gãy hoặc gãy giật sẽ không tự tạo ra một dấu hiệu đệm mỡ dương tính.

Hình 36. Mỏm lồi cầu trong bình thường ở phía sau. Chú ý trật đầu xương quay và gãy mỏm khuỷu.

Khoảng 80% gãy giật do chấn thương xảy ra ở những bé trai có tuổi cao nhất ở độ tuổi sớm vị thành niên. Cơ chế này là do một lực xoắn cấp tính do ngã với tay duỗi ra hoặc đôi khi do vật tay. Chấn thương mãn tính xảy ra ở các vận động viên trẻ (little league elbow). Cơ chế gây ra các tác động này ở phía trong là cơ chế tương tự gây ra tình trạng viêm xương sụn của chỏm quay do sự nêm chặt phía ngoài.

Hình 37. Gãy giật lồi cầu trong.

Một tỷ lệ 50% của trật khớp khuỷu tay liên quan. Khi khuỷu tay bị trật và lồi cầu trong bị bong ra, nó có thể bị xen giữa bề mặt khớp của xương cánh tay và mỏm khuỷu. Trong mọi trường hợp trật khớp, câu hỏi đầu tiên phải là “lồi cầu trong ở đâu?”.

Hình 38. Trật khớp khuỷu tay với lồi cầu trong xen giữa khớp.

Khi điều trị mảnh có thể trở về vị trí ban đầu hoặc bị giữ lại trong khớp. Điều này có thể làm hư hỏng nghiêm trọng bề mặt khớp. Vì vậy, phim sau điều trị nên được nghiên cứu cẩn thận.

Hình 39. Trường hợp tương tự như trên. Sau khi điều trị, lồi cầu trong trở lại vị trí bình thường (không nhìn rõ do bó bột) và được cố định bằng đinh K.


Hình 40. Do lực xoắn cực mạnh, khớp có thể tạm thời mở. Các mảnh vỡ có thể bị vướng vào khớp ngay cả khi không có trật khớp khuỷu tay.

Một mảnh vỡ được đặt trong khớp có thể đưa ra các vấn đề về chẩn đoán. Trên phim thẳng, mảnh này có thể bị bỏ qua. Khi mỏm ròng ròng chưa được cốt hóa, mảnh vỡ có thể mô phỏng một trung tâm cốt hóa của ròng rọc.

Hình 41. Trên phim thẳng mảnh lồi cầu trong chồng vào ròng rọc. Trên phim nghiêng cho thấy mảnh gãy bị kẹt trong khớp.

Gãy xương không di lệch được điều trị bằng nẹp hoặc bó bột 1-2 tuần. Có sự bất đồng về khoảng di lệch của lồi cầu trong để điều trị cố định bằng phẫu thuật. Có sự hỗ trợ cho cả điều trị phẫu thuật cũng như điều trị không phẫu thuật đối với gãy lồi cầu trong với độ di lệch 5-15mm.

Hình 42. Một ví dụ khác về khuỷu tay bị trật với sự xuất hiện của mảnh lồi cầu trong. Trong trường hợp này, lồi cầu trong không bị giật vào khớp.

Nếu tiền sử hoặc Xquang gợi ý khuỷu đã bị hay mới trật khớp, thì tổn thương mô mềm lớn giống như một biểu hiện đòi hỏi phải hành động sớm.

Hình 43. Gãy giật lồi cầu trong. Mức độ sừng phù mô mềm ở giữa gợi ý có trật khớp khuỷu.


Hình 44. Phân tích hình ảnh này, có 3 vấn đề phải nên chú ý. Phân tích thử sau đó xem đáp án phía dưới.

Đáp án


Hình 45. Có ba vấn đề cần phân tích như sau
1. Biểu hiện sưng mô mềm rất lớn, cho thấy khuỷu tay đã bị trật (mũi tên màu xanh). Vì vậy, câu hỏi tiếp theo là lồi cầu trong ở đâu?
2. Lồi cầu trong được nhìn thấy ở trong khớp (mũi tên màu đỏ).
3. Lưu ý rằng chỉ có tràn dịch khớp tối thiểu (dấu hoa thị). Lồi cầu trong là một cấu trúc ngoài khớp và khi nó bị gãy giật sẽ không tạo ra tràn dịch khớp. Lượng nhỏ tràn dịch khớp có lẽ là kết quả của sự trật khớp trước đó.


Hình 46. Hình ảnh MRI cho thấy mảnh lồi cầu trong nhỏ gắn vào gân bị mắc kẹt trong khớp.


Hình 47. Hình ảnh phẫu thuật, mảnh giật lồi cầu trong được tìm thấy trong khớp và được nắn lại và cố định bằng đinh K.

[collapse]

5.5. Gãy đầu gần xương quay (Proximal fractures of the Radius)

Ở người lớn gãy xương thường liên quan đến bề mặt khớp của đầu xương quay. Tuy nhiên ở trẻ em, cổ xương quay thường bị gãy vì hành xương bị yếu do đang trong quá trình hoành thiện. Thông thường kiểu gãy này thường là gãy xương Salter Harris II. Nếu không di lệch, có thể khó chẩn đoán.

Hình 48. Gãy cổ xương quay tinh tế chỉ thấy trên phim thẳng.

Nếu gãy đầu xương quay gập góc ít hơn 30 độ, bệnh nhân được điều trị bằng một đai nẹp. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng thỉnh thoảng đây là góc cổ xương quay bình thường (lên đến 15 độ). Nếu gập góc lớn hơn 30 độ thì nắn kín cần được thực hiện.

Hình 49. Gãy cổ xương quay gập góc. Lưu ý điểm cốt hóa ròng rọc chồng vào giữa xương cánh tay và xương trụ mô phỏng giả các mảnh gãy nội khớp.

Bất cứ khi nào nắn kín là không thành công trong việc khôi phục góc xương quay bình thường hoặc khi không thể sấp hoặc ngửa tay tới 60 độ, một đinh K sẽ được chèn để cố định.

Hình 50. Chụp X quang sau nắn kín với bột, cho thấy phục hồi không thành công. Do đó chèn một đinh K được thực hiện.

Gãy cổ xương quay cũng như trật đầu xương quay chiếm 50% các trường hợp liên quan đến chấn thương khuỷu tay khác. Phổ biến nhất là gãy mỏm khuỷu. Khi điểm cốt hóa đầu xương quay còn rất nhỏ, điểm cốt hóa đầu xương quy bị trượt có thể không được để ý.

Hình 51. Điểm cốt hóa đầu xương quay bị trượt (mũi tên). Đường quay chỏm con không đi qua chỏm con biểu hiện trật khớp và có một vết nứt của mỏm khuỷu.

Nếu các loại gãy xương này không được nhận ra hoặc điều trị không thành công, kết quả làm đầu xương quay phát triển quá mức. Xương quay ngắn cũng có thể là kết quả vì điểm cốt hóa của xương quay góp phần vào sự tăng trưởng chiều dài của quay.

Hình 52. Cùng bệnh nhân trên, hình ảnh sau 4 tuần

5.6. Trật đầu xương quay (Dislocations of the Radial head)

Trật đầu xương quay có thể rất rõ ràng. Tuy nhiên, không có gì lạ khi trật khớp này có thể tinh tế và dễ bị bỏ qua. Trong mọi trường hợp, người ta nên tìm kiếm các tổn thương liên quan. Gãy Monteggia có sự trật xương quay kết hợp với gãy thân xương trụ gần. Tuy nhiên, gãy xương bất cứ nơi nào dọc theo xương trụ cũng đã được báo cáo. Đặc biệt gãy xương liên quan của mỏm khuỷu là rất phổ biến.

Hình 53. Hình bên trái cho thấy trật khớp xương quay rõ ràng, không có vết nứt của xương trụ (Monteggia) được tìm thấy. Hình bên phải cho thấy trật đầu xương quay tinh tế, liên kết với gãy mỏm khuỷu được nhìn thấy khi kiểm tra cẩn thận.

Xương quay khuỷu tay bị kéo (Radius Pulled Elbow): Ở trẻ em khi cẳng tay được kéo, đầu xương quay di chuyển xa và dây chằng trượt qua đầu xương quay bị mắc kẹt trong khớp. Hình ảnh X-quang là bình thường. Tình trạng này được chữa khỏi bằng cách lật ngửa cẳng tay, đôi khi xảy ra trong quá trình chụp phim nghiêng (đó là với cẳng tay trong tư thế ngửa).

5.7. Gãy mỏm khuỷu (Olecranon fractures)

Gãy mỏm khuỷu ở trẻ em ít phổ biến hơn ở người lớn. Như đã thảo luận ở trên, chúng có liên quan đến gãy cổ xương quay và trật khớp xương quay.

Hình 54. Gãy mỏm khuỷu được chỉ ra bởi sự gián đoạn của vỏ xương mặt sau. Không có gãy xương khác liên quan.

Đừng nhầm lẫn các mấu xương hoặc các điểm cốt hóa tách biệt của nó với gãy xương. Các mấu xương sẽ có bờ xơ cứng nhấp nhô nhẹ. Các đĩa tăng trưởng thường có một các đường chéo khác nhau so với một đường gãy.

Hình 55. Trung tâm cốt hóa mỏm khuỷu bình thường ở một bệnh nhân bị gãy cổ xương quay.


Hình 56. Một số ví dụ về gãy mỏm khuỷu. Lưu ý sự kín đáo của loại gãy xương này.

6. Kết luận (Conclusion)

Bất cứ khi nào nghiên cứu Xquang khuỷu tay trẻ em, luôn luôn tìm kiếm các tổn thương:
-Gãy trên lồi cầu với sự dịch chuyển tối thiểu
-Gãy lồi cầu ngoài
-Trượt đầu xương quay
-Trật khớp xươn quay
-Vị trí của của lồi cầu trong

Tham khảo: 

1. Elbow and forearm injuries in children by T. David Cox, MD, and Andrew Sonin, MD, in Radiology of Skeletal trauma Third edition Editor Lee F. Rogers MD
2. Elbow injuries in children in www.orthotheers; A site developed for Postgraduate Orthopaedic Trainees preparing for the FRCS Examination in the United Kingdom.
3. Pediatric Elbow fractures in Wheeless on line textbook on Orthopaedics; A site with detailed information on fractures and therapy.

 

 

 

GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

Case: Bệnh nhân nam 14 tuổi vào viện vì chấn thương vai phải do tai nạn. Sau đó được chụp Xquang. Dưới đây là hình ảnh Xquang.

Chẩn đoán được đặt ra:
A. Gãy đầu trên xương cánh tay phải
B. Gãy mỏm cùng vai
C. Đáp án khác

Đáp án

  • Đáp án A sai. Vì đây là đĩa tăng trưởng bình thường.
  • Đáp án B sai. Vì đây là trung tâm cốt hóa bình thường.
  • Đáp án C đúng. Vì đây là hình ảnh bình thường khớp vai ở trẻ 14 tuổi.
    [collapse]



1. Đĩa tăng trưởng (Growth Plate)

Đĩa tăng trưởng ở đầu trên xương cánh tay ban đầu phẳng và nằm ngang. Bắt đầu từ khoảng 4 tháng tuổi, nó dần dần bị chếch hoặc có dạng hình nón theo chu vi, với đỉnh nằm ở trung tâm ở phần trước đầu xương cánh tay và gần phía ngoài ở phần sau đầu đầu xương cánh tay. Khi đĩa tăng trưởng thay đổi về hình dạng, nó cũng chuyển từ dạng đều sang dạng không đều.
Trên phim Xquang tư thế trước sau, đĩa tăng trưởng thường biểu hiện thành hai đường riêng biệt đi qua đầu trên xương cánh tay theo hướng trước sau (Hình 1), không nên nhầm lẫn với gãy xương ở đầu trên. Làm quen với biểu hiện bình thường này và sự vắng mặt của sự gián đoạn vỏ xương giúp phân biệt với đĩa tăng trưởng nhấp nhô bình thường với một gãy xương thực sự (Hình 2).


Hình 1. Đĩa tăng trưởng ở đầu trên xương cánh tay bình thường ở một cậu bé 13 tuổi. X quang tư thế trước sau vai trái cho thấy tấm tăng trưởng nhấp nhô dạng gợn sóng với hai đường riêng biệt (mũi tên thẳng và đầu mũi tên) đi qua đầu trên xương cánh tay. Lưu ý trung tâm hóa nhỏ của mỏm cùng vai (mũi tên cong).


Hình 2. Gãy xương đầu trên xương cánh tay ở một bé gái 12 tuổi. X quang tư thế trước sau vai trái cho thấy một vết gãy ở đầu trên xương cánh tay với sự gián đoạn vỏ xương đi kèm (mũi tên cong). Gãy xương hơi xa với tấm tăng trưởng nhấp nhô bình thường (mũi tên trắng thẳng và đầu mũi tên). Cũng lưu ý trung tâm cốt hóa dưới mỏm quạ (mũi tên đen).

2. Điểm cốt hóa thứ cấp: 

Trung tâm cốt hóa thứ cấp (secondary ossification centres) thường được nhìn thấy ở mỏm vùng vai và mỏm quạ (acromion and the coracoid processes).

Tham khảo

1. https://doi.org/10.1148/rg.2015140254
2. https://www.imageinterpretation.co.u

[collapse]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGÓN TAY CÒ SÚNG – NGÓN TAY BẬT – NGÓN TAY LÒ XO (TRIGGER FINGER)

Bs. Hoàng Văn Trung

1. Định nghĩa

Ngón tay cò súng hay còn gọi là ngón tay lò xo hay ngón tay bật là tình trạng giới hạn cử động ngón tay. Người bị bệnh ngón tay cò súng rất khó khăn khi gập ngón tay lại hoặc duỗi thẳng ngón tay ra. Khi người bệnh cố gắng gập ngón tay lại hoặc duỗi ra, ngón tay sẽ bật ra như lò xo hoặc bất ngờ gập mạnh lại như tư thế bóp cò súng. Đó là lý do bệnh lý này có các tên gọi như trên.


Hình 1. Ngón tay cò súng (ngón tay lò xo hoặc ngón tay bật).

Video minh họa ngón tay cò súng:

2. Giải phẫu

Gân là đầu tận của cơ bám vào các xương ngón tay và đây là cách chúng ta có thể uốn cong các ngón tay. Gân được bao phủ bởi một lớp vỏ bao (bao gân), nó giữ gân nằm trong một lớp chất lỏng rất mịn (hoạt dịch). Điều này giúp gân hoạt động mềm mại (tương tự như động cơ nhúng vào nhớt để vận động một cách trơn tru).


Hình 2. Các túi và bao hoạt dịch của bàn ngón tay.

Khi uốn cong các ngón tay, xu hướng tự nhiên của gân là dây cung (bowstring). Cơ thể chúng ta ngăn chặn điều này bằng cách sử dụng dây đai nhỏ (hệ thống ròng rọc) để giữ gân vào các xương ngón tay.

Hệ thống ròng rọc là những vòng xơ tròn (A1, A2, A3, A4, A5) và những phần xơ bắt chéo yếu hơn (C1, C2, C3, C4). A2 và A4 rất quan trọng để ngăn cơ chế dây cung. A1, A3, A5 tương ứng ngang mức khớp bàn ngón, liên đốt gần, liên đốt xa mặt lòng bàn tay. Ròng rọc A1 liên quan nhiều nhất đến bệnh lý ngón tay bật.


Hình 3. Các gân cơ gấp các ngón nông và sâu được bọc trong bao hoạt dịch ngón tay. Bao hoạt dịch này được đính vào xương bàn ngón tay bằng các bao xơ và dây chằng, tức là hệ thống ròng rọc.

3. Nguyên nhân

– Mọi độ tuổi đều có thể bị ngón tay cò súng nhưng bệnh thường thấy ở những người trên 45 tuổi và ở nữ nhiều hơn nam. 
– Người có hoạt động bàn tay nhiều như: người sử dụng máy vi tính nhiều, thợ may, thợ cắt tóc, nhạc công, nha sĩ, thợ mổ…
– Những người có các bệnh lý sau có nguy cơ mắc bệnh ngón tay cò súng cao hơn: tiểu đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh nội tiết, bệnh nhiễm trùng…
– Cũng có nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân trên lâm sàng.


Hình 4. Nguyên nhân của ngón tay cò súng bao gồm trường hợp vận động ngón tay thường xuyên, chấn thương, các tình trạng bệnh lý toàn thân như viêm khớp, tiểu đường.

4. Cơ chế

Khi uốn cong các ngón tay, xu hướng tự nhiên của gân là dây cung (bowstring). Cơ thể chúng ta ngăn chặn điều này bằng cách sử dụng dây đai nhỏ (hệ thống ròng rọc) để giữ gân vào các xương ngón tay. Bình thường khi gân không dày, nó có thể lướt qua các ròng rọc dễ dàng. Vấn đề là khi gân bị viêm trở nên quá dày (thường dày không đều tạo thành các cục gân), các cục gân này sẽ bị các ròng rọc giữ lại. Để cử động được ngón tay khi gân bị kẹt vào hệ thống ròng rọc, chúng ta phải vận cơ để tạo ra một lực lớn hơn lực giữ của các ròng rọc, thì lúc này cục gân sẽ trượt qua được ròng rọc. Thời điểm trước khi qua được ròng rọc, thì lực vận cơ sẽ tăng dần làm cho gân căng ra, khi lực đủ lớn sẽ làm cho gân bị bật qua (cho nên còn gọi là ngón tay bật), đồng thời có thể nghe thấy tiếng bật. Trường hợp nặng hơn, do ròng rọc quá hẹp và gân quá dày, nên gân không thể di chuyển và nó bị kẹt lại ở tư thế co ngón tay dạng cò súng.


Hình 5. Minh họa gân dày lên và bị kẹt khó di chuyển qua ròng rọc


Hình 6. Khi ngón tay duỗi ra thì gân có xu hướng là dây cung so với cây cung là khung xương (tương tự cung tên). Muốn cho khung xương di động được và gân không tách rời khung xương thì phải có một hệ thống giữ gân và xương lại với nhau, đó là vai trò của hệ thống ròng rọc (ngược lại với dây cung và cây cung tách rời xa nhau, nếu gân và xương mà tách rời nhau ra thì rất khó hoạt động linh hoạt và sẽ không nằm gọn trong một ngón tay thì rất vướng).


Hình 7. Khi gân xương dày lên thì sẽ rất khó chui qua hệ thống ròng rọc. Tương tự như đoàn tàu quá khổ sẽ không chui lọt trong đường hầm. Khi ròng rọc dày lên cũng làm gân khó di chuyển. Tương tự như đoàn tàu không thể đi qua một đường hầm quá hẹp.

Video minh họa cơ chế:

5. Lâm sàng

Thông thường, ngón tay cò súng diễn ra đối với những ngón tay hay vận động, chẳng hạn như ngón cái, ngón trỏ, có thể xuất hiện cùng một lúc nhiều ngón tay bị kẹt và có thể xảy ra trên cả hai tay. Người lớn thường bị ngón giữa còn trẻ em thường bị ngón tay cái.

– Mức độ nhẹ: người bệnh cảm giác đau khi cử động ngón tay, kèm theo đó có thể có sưng nề nhẹ. Đau ở gốc ngón tay.

– Mức độ trung bình: Có thể sờ thấy có một chỗ u lồi lên ở mặt lòng bàn tay ngay chỗ ngón bị đau. Dấu hiệu của bệnh rõ ràng nhất khi người bệnh rất khó khăn khi gập ngón tay lại hoặc duỗi thẳng ngón tay ra. Khi người bệnh cố gắng gập ngón tay lại hoặc duỗi ra, ngón tay sẽ bật ra như lò xo hoặc bất ngờ gập mạnh lại như tư thế bóp cò súng. Ngón tay thường có khuynh hướng cứng hoặc kẹt sau khi mới ngủ dậy vào buổi sáng, sau một lúc vận động thì ngón tay mềm ra. Sau đó, nếu không được điều trị thi nó trở nên nặng hơn, phải sử dụng lực của bàn tay khác để kéo ra khi ngón tay đó bị kẹt.

– Mức độ nặng: ngón tay không thể duỗi thẳng được ngay cả khi có lực trợ giúp.


Hình 8. A. Mức độ nhẹ biểu hiện đau ở gốc ngón tay bị ảnh hưởng do viêm quanh ròng rọc A1. B. Mức độ vừa xảy ra khi ngón tay có cảm giác như bị giữ lại, nhưng vẫn có thể di chuyển. Mức độ nghiêm trọng hơn xảy ra khi ngón tay thực sự có thể bị khóa ở vị trí uốn cong, nhưng nó có thể duỗi thẳng bằng cách sử dụng sự trợ giúp lực bởi tay đối diện. C. Mức độ nặng nhất nhất là khi ngón tay bị khóa và không thể di chuyển được.

Phân loại Green:
– Độ I: Đau mặt lòng và khó chịu ở ròng rọc A1.
– Độ II: Vướng ngón tay.
– Độ III: Khóa ngón tay, cử động thụ động thì sửa chửa được.
– Độ IV: Khóa cố định ngón tay.

6. Chẩn đoán hình ảnh

Sự dày lên của ròng rọc A1 chồng lên các đầu xương bàn tay và sự thay đổi trong siêu âm của các gân gấp đi qua đường hầm. Có thể có tràn dịch bao hoạt dịch xung quanh gân. Mức độ dày có thể thay đổi với một số tác giả, giá trị bình thường là khoảng 0,5mm, độ dày được đề xuất khi đường kính trên 1,1mm. Gân cũng có thể dày lên. Quan trọng chẩn đoán được đoạn nào bị dày thì mới can thiệp được chính xác. Khảo sát động sự di chuyển của các gân trong hệ thống ròng rọc trên siêu âm.

Case 1: Bệnh nhân nữ 62 tuổi, khó khăn trong các cử động ngón 5 tay phải và cảm giác ngứa ran và tê ở ngón 1, 2 và 3.


Hình 9. Hình siêu âm cắt ngang. Dày ròng rọc A1 ngón 5 bên phải. Ròng rọc A1 bên trái là bình thường.


Hình 10. Hình siêu âm cắt dọc. Dày ròng rọc A1 ngón 5 bên phải. Ròng rọc A1 bên trái là bình thường.

Case 2: Bệnh nhân nam 55 tuổi, đau lòng bàn tay


Hình 11. Ròng rọc A1 dày lên


Hình 12. Ròng rọc A1 dày lên


Hình 13. Gân uốn cong Có sự dày lên của các gân uốn ở cấp độ của ròng rọc A1 (ảnh bên phải) so với bên trái (ảnh bên trái).

Có sự dày lên của ròng rọc A1. Ròng rọc bình thường có độ dày dưới 0,5 mm, nếu nó lớn hơn 1-1,5 mm thì được coi là bất thường. Các ròng rọc A2, 3, 4 và 5 có cỡ kích thước bình thường. Có kèm theo phức hợp viêm gân của gân gấp nông và sâu ngón tay tại A1. Các dấu hiệu phù hợp với chẩn đoán lâm sàng của ngón tay cò súng.

Case 3: Bệnh nhân nữ 60 tuổi, lâm sàng ngón tay cò súng


Hình 14. Dày ròng rọc A1 tay phải.


Hình 15. Ròng rọc A1 tay trái bình thường.


Hình 16. So sánh hai bên. Ròng rọc A1 một ngón tay bên phải dày hơn tay bên trái.

Case 4: Bệnh nhân nam khoảng 53 tuổi, lâm sàng ngón tay cò súng, có tiếng bật ở ngón cái tay phải


Hình 17. Dày ròng rọc A1 tay phải, so với ròng rọc bình thường ở tay trái.

Case 5: Bệnh nhân nam 45 tuổi. Đau, cứng, và cảm giác khóa ngón tay thứ 3 liên tục khi gập cong và duỗi thẳng ngón tay trong vòng 1 năm.


Hình 18. MRI sagittal, chuỗi xung T1 và PD FS. Sự dày lên của bao gân và gân đặc biệt ở vị trí khớp liên đốt bàn và ngón (ròng rọc A1) và khớp liên đốt gần và đốt giữa ngón 3 (ròng rọc A2), gây ra viêm bao hoạt dịch của gân gấp.


Hình 19. MRI axial, chuỗi xung T1 và PD FS. Sự dày lên của bao gân và gân đặc biệt ở vị trí khớp ròng rọc A1. Dày ròng rọc A1.

Viêm bao hoạt dịch là một tình trạng thường gặp ở ngón tay cò súng. Bình thường gân gấp ngón tay dễ dàng lướt qua ròng giữ gân ở vị trí gần với xương. Ngón tay cò súng xảy ra khi ròng rọc hoặc gân trở nên dày lên và gân không thể lướt qua được dễ dàng.

Case 6: Ngón tay cò súng, siêu âm mặt cắt dọc gân gấp. Ròng rọc A1 làm dày cản trợ chuyển động của gân gấp, cũng bị dày lên.

Video minh họa ròng rọc cản trở sự di động của gân ở vị trí dày gân:

Video minh họa siêu âm:

7. Điều trị

Ngón tay cò súng nên được điều trị theo cách từng bước, đầu tiên với các phương pháp điều trị ít xâm lấn nhất, chuyển sang xâm lấn nhiều hơn nếu tình trạng vẫn tồn tại.


Hình 20. Điều trị theo từng bước, tùy mức độ nặng của bệnh.

– Điều trị ban đầu là thay đổi thói quen, hạn chế vận động mạnh. (không xách đồ nặng, để ngón tay nghỉ ngơi). Nẹp ngón tay buổi tối. Giữ ấm bàn ngón tay. Tập luyện massage ngón tay. Sử dụng dứa, nghệ, lô hội.


Hình 21. Các phương pháp giảm triệu chứng ở giai đoạn sớm.

– Đối với những trường hợp nặng hơn, thay đổi thói quen và có thể uống thuốc kháng viêm giảm đau. 
– Nếu điều này không thành công, thì thường một mũi tiêm steroid có thể làm giảm viêm thành công và ngăn chặn ngón tay cò súng trong tương lai. Nó có hiệu quả trong khoảng 50% trường hợp. Chích kháng viêm trực tiếp vào bao gân gập thường rất hiệu quả nếu như điều trị sớm. Đôi khi một mũi tiêm thứ hai được đưa ra, và điều này thường làm cho tình trạng viêm biến mất hoàn toàn.
– Cuối cùng, nếu tiêm steroid và điều trị thất bại, thì phẫu thuật có thể được thực hiện để cắt ròng rọc A1 đang dính trên gân. Phẫu thuật này nếu được thực hiện một cách chính xác, chắc chắn sẽ khắc phục vấn đề vì không có bất kỳ mô nào có thể gây ra khóa gân. Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng cách gây tê tại chỗ.


Hình 22. Minh họa vị trí phẫu thuật

Video minh họa điều trị:

Video minh họa phẫu thuật:

8. Tham khảo

  1. http://www.bonetalks.com
  2. https://radiopaedia.org
  3. http://www.draguskadir.com.au
  4. https://www.braceability.com
  5. https://www.youtube.com
  6. https://www.top10homeremedies.com

 

 

TRÀN DỊCH KHỚP GỐI (KNEE JOINT EFFUSION)

Hoàng Văn Trung

1. Giải phẫu khớp gối

Khớp gối bao gồm phần dưới của xương đùi và phần trên của xương chày (được gọi là mâm chày), đầu trên xương mác và xương bánh chè. Đầu xương được bọc bởi lớp sụn khớp. Một lớp sụn đệm vào giữa chúng gọi là sụn chêm trong (hình chữ C) và một lớp sụn bên ngoài gọi là sụn chêm ngoài (hình chữ O).

Hai đầu xương được giữ lại với nhau bằng các dây chằng, ở hai bên là dây chằng trong và dây chằng ngoài, ở trung tâm khớp là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau. Xương bánh chè là một xương vừng, nó nằm ở dưới gân cơ tứ đầu đùi và có vai trò bảo vệ gân tứ đầu cũng như tăng cánh tay đòn của gân này.

Ngoài ra còn có bao hoạt dịch nằm ở mặt trong gối có cấu tạo là các sợi xơ mềm và mỡ, nó có thể tiết dịch hoạt dịch để làm trơn và nuôi dưỡng sụn khớp, nó cũng có vai trò chống lại nhiễm khuẩn viêm.

Các lớp mỡ ở khớp gối: Lớp mỡ trước trên xương bánh chè (Anterior suprapatellar fat pad). Lớp mỡ sau trên xương bánh chè (Posterior suprapatellar fat pad). Mô mỡ dưới xương bánh chè (Hoffa’s fat pad).

2. Các dấu hiệu tràn dịch khớp gối trên siêu âm

– Bề dày túi hoạt dịch trên xương bánh chè: ≥3mm
– Có dịch trong ổ khớp

Giải phẫu siêu âm mặt cắt dọc phía trên xương bánh chè:

Chú thích: Gân cơ tứ đầu đùi (mũi tên); Mỡ trên xương bánh chè (1, 2); Bao hoạt dịch trên xương bánh chè (dấu hoa thị).


Case minh họa 1:

Bệnh nhân nam 50 tuổi. Đau khớp gối hai bên (bên phải nhiều hơn bên trái), đau tăng lên trong vòng 1 tháng gần đây, chọc dịch ra màu vàng xanh nhạt.

Siêu âm khớp gối phải thấy tràn dịch lượng nhiều kèm dày bao hoạt dịch:

Siêu âm khớp gối trái thấy tràn dịch lượng ít kèm dày nhẹ bao hoạt dịch:

Kết luận: Viêm khớp gối hai bên.


Case minh họa 2:

Bệnh nhân sưng đầu gối trái 2 tuần, không chấn thương.
Siêu âm thấy túi hoạt dịch dưới xương bánh chè kt#25x24x5mm.

Kết luận: Viêm túi hoạt dịch dưới xương bánh chè dưới da.

3. Các dấu hiệu tràn dịch khớp gối trên Xquang

– Xóa mờ bờ sau của gân cơ tứ đầu đùi.
– Bề dày túi hoạt dịch: >10mm có giá trị chẩn đoán, 5-10mm chưa rõ ràng, <5mm không tràn dịch.
– Tăng đậm độ ở vị trí túi hoạt dịch trên xương bánh chè, có hình quả lê.
– Dịch chuyển gân cơ tứ đầu và xương bánh chè ra trước (khi lượng dịch >20ml)
– Sự hiện diện của lớp dịch – mỡ.

Hình ảnh minh họa:


Dấu hiệu xóa mờ bờ sau của gân cơ tứ đầu đùi


Dấu hiệu đậm độ dịch vị trí túi hoạt dịch, đẩy các lớp mỡ trên xương bánh chè. Bề dày túi hoạt dịch: >10mm có giá trị chẩn đoán, 5-10mm chưa rõ ràng, <5mm không tràn dịch.


Mờ hình quả lê ở trên xương bánh chè. Dịch chuyển gân cơ tứ đầu và xương bánh chè ra trước (khi lượng dịch >20ml).


Sự hiện diện của lớp dịch – mỡ chứng tỏ đã có tổn thương nứt xương làm mỡ trong tủy chảy ra.

Dấu hiệu lớp mỡ – dịch – máu khá kín đáo trên tư thế nằm tia X chiếu ngang.

Tham khảo:

  1. Atlas giải phẫu người, Netter
  2. Bài giảng giải phẫu học, Nguyễn Quang Quyền
  3. https://radiopaedia.org

[collapse]

XƯƠNG SÊN PHỤ (OS TRIGONUM TARSI)

Bs. Hoàng Văn Trung

1. Giải phẫu xương sên

Xương sên bao gồm chỏm, cổ, ròng rọc và mỏm sau.

Hình 1. Giải phẫu xương sên. Xương sên bao gồm chỏm, cổ, ròng rọc và mỏm sau. Mỏm sau bao gồm củ trong, củ ngoài, và rãnh cho gân gấp ngón cái dài
Hình 2. Giải phẫu xương sên
Hình 3. Giải phẫu vùng cấp máu của xương sên. Màu xanh lam là vùng động mạch chày sau, màu xanh lá là vùng động mạch mác, màu tím là vùng động mạch chày trước.

[collapse]
2. Os Trigonum (Xương sên phụ hoặc điểm cốt hóa phụ)

Os trigonum (tạm dịch là xương sên phụ, hay điểm cốt hóa phụ xương sên) là một trong những mảnh xương của cổ chân và có thể bị nhầm lẫn với gãy xương. 

Nó nằm ở phía sau xương sên và được nhìn thấy trên phim X quang tư thế nghiêng. Đây là kết quả của sự thất bại của quá trình hợp nhất của củ ngoài của mỏm sau xương sên. Tần suất có mặt ở khoảng 7% người lớn. 

Nó thường hình thành ở độ tuổi khoảng 7-13 tuổi và hợp nhất với xương sên ở phần lớn bệnh nhân, nếu không hợp nhất thì vẫn tồn tại dưới dạng Os trigonum. 

Hình 4. Os trigonum. Đây là mẩu xương thừa hình tam giác, do sự thất bại của quá trình hợp nhất củ bên với thân xương sên.
Hình 5. Bệnh nhân có bong gân và tràn dịch khớp cổ chân trước đây. Hình ảnh os trigonum xương sên trái. Có dạng mẩu xương hình chữ nhật ở vị trí củ ngoài mỏm sau xương sên. Trường hợp này dường như os trigonum hợp nhất một phần với củ xương sên.


Hình 6. Bệnh nhân nữ 25 tuổi đau sau ngã. Phát hiện tình cờ os trigonum. Không có các đường gãy được phát hiện.

Hình 7. Bệnh nhân nữ 19 tuổi có tiền sử chấn thương. Phát hiện os trigonum. Tràn dịch khớp cổ chân phía sau cũng được phát hiện.
Hình 8. Bệnh nhân nam vào viện vì đau gót. Thấy mẩu xương phụ phía sau xương sên. Chẩn đoán Os trigonum và gai nhỏ xương gót

[collapse]
3. Chẩn đoán phân biệt

3.1. Gãy mỏm sau xương sên. Gãy củ trong hoặc củ ngoài mỏm sau xương sên.

Gãy giật củ trong xương sên còn gọi là Cedell Fracture, liên quan đến các lực tác động quá mức vào dây chằng sên chày sau (posterior talotibial ligament) do gập mu bàn chân đột ngột.

Gãy mỏm sau xương sên hiếm gặp và thường xuyên bị bỏ sót trên hình ảnh Xquang, y văn hiện tại cho thấy đề nghị chụp CT không phải là một lựa chọn khả thi. Quan điểm chụp Xquang chếch với xoay ngoài có thể kiểm tra chính xác củ sau trong xương sên.

Bỏ sót chẩn đoán có thể dẫn đến các biến chứng về lâu dài, vì mảnh gãy xương sẽ dịch chuyển nhiều hơn, khả năng gân gấp ngón cái dài (flexor hallucis longus tendon) sẽ bị kẹt giữa các mảnh gãy. Khi được chẩn đoán sớm, xử trí gãy xương bảo tồn sẽ cho kết quả tốt.

Hình 9. Bệnh nhân nam 26 tuổi chấn thương. Hình Xquang cho thấy đường sáng thẳng đứng ở mỏm sau xương sên. Có dấu hiệu giọt nước ở phía trước khớp chày sên chứng tỏ có tràn dịch khớp. Phù nề mô mềm xung quanh. Kết luận gãy mỏm sau xương sên phải.
Hình 10. Gãy củ trong xương sên. Khó nhận ra trên phim nghiêng. Nhưng chụp chếch có thể phát hiện. Trường hợp này là bệnh nhân nam 30 tuổi bị chấn thương. Cho thấy củ trong xương sên bị gãy và di lệch tối thiểu.

3.2. Hội chứng chèn ép vùng cổ chân sau (Posterior ankle impingement syndrome)

Hội chứng chẹn cổ chân sau (Posterior ankle impingement syndrome ) thường gặp ở các vũ công ba lê (ballet dancers), người ném lao (javelin throwers) và cầu thủ bóng đá (football players). Tình trạng này bao gồm một nhóm bệnh lý kết quả do quá trình sự lặp đi lặp lại chấn thương cổ chân hoặc uốn cổ bàn chân. Bệnh nhân thường bị đau mạn tính phía sau cổ chân, hay tái phát và trở nên trầm trọng hơn khi uốn cong mạnh cổ bàn chân hoặc vận động đẩy, chẳng hạn như đá, rê bóng hoặc tâng bóng. Các cầu thủ bóng đá thường gặp. 

Cơ chế bệnh sinh là do sự tác động giữa phần sau của xương sên và mô mềm xung quanh, giữa xương gót và xương chày trong quá trình vận động cổ bàn chân. Các tổn thương xương như os trigonum, phân mảnh củ ngoài mỏm sau xương sên, khớp giả, phì đại phần dưới sau xương chày, phì đại phần trên xương gót là các nguyên nhân phổ biến của hội chứng này. Các mô mềm kèm theo bị ảnh hưởng  như bao khớp phía sau (posterior joint capsule), gân gấp ngón cái dài (flexor hallucis longus tendon), dây chằng sên mác sau (posterior talofibular ligament), dây chằng gian mắt cá (intermalleolar ligament) và dây chằng chày mác (tibiofibular ligament).

Hình 11. Minh họa các nguyên nhân gây ra hội chứng chẹn cổ chân sau. A – Hội chứng os trigoum. B – Phì đại kéo dài củ ngoài sương sên (Stieda process), đây là một biến thể giải phẫu. C – Kéo dài mỏm sau dưới xương chày. D – Gãy củ ngoài mỏm sau xương sên. E – Nhô cao của phần trên xương gót. F – Viêm mô mềm

Hội chứng này thường đáp ứng với điều trị bảo tồn. Điều trị phẫu thuật có thể được chỉ định khi các biện pháp bảo tồn đã thất bại. Phẫu thuật cần cắt bỏ os trigonum, mô sẹo hoặc mỏm sau xương sên bị phì đại. Nếu phẫu thuật cắt bỏ được coi là cần thiết, phẫu thuật nội soi tiếp cận qua con đường phía sau được khuyến cáo để loại bỏ các tổn thương đụng giập của hội chứng này, phẫu thuật nội soi sẽ mang lại hiệu quả hồi phục nhanh và tránh biến chứng tối thiểu.  

Trên siêu âm thường thấy phù nề mô mềm phía sau cổ chân giữa xương chày và xương gót. Thương kết hợp với tràn dịch cổ chân.

Trên Xquang thấy os trionum hoặc phân mảnh của của ngoài xương sên. Có thể có dấu hiệu tràn dịch khớp.

Trên MRI thấy giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và STIR os trigonum và mô xương sên kế cận, phù nề mô mềm xung quanh và thường kết hợp với tràn dịch khớp cổ chân.

Hình 12. Bệnh nhân nam 20 tuổi, lâm sàng đau vùng sau cổ chân. Trên Xquang thấy mỏm sau xương sên kéo dài. Chẩn đoán: hội chứng chẹn cổ chân sau do mỏm sau xương sên kéo dài (Stieda process). Đây là một biến thể giải phẫu của xương sên.
Hình 13. Bệnh nhân nam 17 tuổi. Chẩn đoán: hội chứng chẹn cổ chân sau do mỏm sau xương sên kéo dài (Stieda process).
Hình 14. Bệnh nhân nữ 50 tuổi đau cổ chân. Chẩn đoán: hội chứng chẹn cổ chân sau do mỏm sau xương sên kéo dài (Stieda process).
Hình 15. Hình ảnh MRI chuỗi xung STIR, cho thấy tăng tín hiệu xương vùng củ sau bên xương sên, phù nề mô mềm xung quanh. Tràn dịch khớp chày sên và dưới sên cũng được hiện diện. Kết luận Posterior ankle impingement syndrome (hội chứng chẹn, đụng giập cổ chân sau). Đây là hội chứng với os trigonum biến đổi tín hiệu kết hợp với tràn dịch khớp chày sên và dưới sên.
Hình 16. Bệnh nhân nam 25 tuổi có triệu chứng đau cổ chân mạn tính. Trước đây đã từng được nghi ngờ gãy xương sên. Trên hình ảnh MRI thấy có mẩu xương phụ, xung quanh phù nề tăng tín hiệu trên PD mô mềm quanh os trigonum, giảm tín hiệu trên T1. Tuy nhiên không thấy phù nề mô xương. Kết luận hội chứng chèn ép cổ chân sau.

[collapse]