Chuyên mục lưu trữ: Bụng chậu

BỆNH LÝ PHÚC MẠC VÀ MẠC TREO (PERITONEUM AND MESENTERY PATHOLOGY)

Hoàng Văn Trung

Mục lục:

1. Chẩn đoán phân biệt (Differential Diagnosis)
1.1. Các khối dạng nang (Cystic masses)
1.2. Các khối dạng đặc (Solid masses)
2. Các khối dạng nang (Cystic Masses)
2.1. Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous Carcinomatosis)
2.2. U giả nhầy phúc mạc (Pseudomyxoma peritonei)
2.3. Nang mạc treo (Mesenteric cyst) – U mạch bạch huyết (Lymphangioma)
2.4. Nang ruột đôi (Enteric Duplication Cyst)
2.5. Giả nang không do tụy (Nonpancreatic Pseudocyst)
2.6. Nang ruột và nang trung biểu mô (Enteric cyst and mesothelial cyst)
2.7. Nang vùi phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst)
2.8. Lao (Tuberculosis)
2.9. Nang sán chó (Echinococcal Cyst)
3. Các khối dạng đặc (Solid Masses)
3.1. Di căn phúc mạc (Peritoneal metastases)
3.2. U lympho (Lymphoma)
3.3. U carcinoid (Carcinoid)
3.4. U GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor)
3.5. Nhiễm trùng giả u (Inflammatory Pseudotumor)
3.6. U xơ mạc treo (Mesenteric fibromatosis) – U xơ (Desmoid)
3.7. Viêm mạc treo xơ cứng (Sclerosing Mesenteritis)
3.8. Ung thư trung biểu mô (Malignant mesothelioma)
3.9. Ung thư biểu mô thanh dịch phúc mạc nguyên phát (Primary Peritoneal Serous Carcinoma)
3.10. U tế bào tròn nhỏ tạo mô sợi dính (Desmoplastic Small Round Cell Tumor)
4. Tham khảo


*****************
*****************

1. Chẩn đoán phân biệt (Differential Diagnosis)

1.1. Các khối dạng nang (Cystic masses)

Đầu tiên, khi chẩn đoán khối phúc mạc hoặc khối mạc treo (peritoneal or mesenteric masses) là phân chia chúng thành dạng nang và dạng đặc.
Thứ hai, chúng ta phải nhận ra bất kỳ vị trí tụ dịch do nhiễm trùng, tức là áp xe hoặc do viêm tụy (pancreatitis), thủng hoặc viêm phúc mạc mật (perforation or bile peritonitis) có thể tương tự khối dạng nang. Đặc biệt các vùng tụ dịch trong hậu cung mạc nối (lesser sac) có thể giống một khối dạng nang.
Cuối cùng, chúng ta phải biết các khối dạng nang nào là phổ biến và tìm kiếm các đặc điểm cụ thể của các khối này.

  • Ung thư biểu mô nhầy (mucinous carcinomatosis) là chẩn đoán có khả năng nhất của khối u nang phúc mạc.
  • U giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) ít phổ biến hơn, nhưng trông khá giống với ung thư biểu mô phúc mạc (peritoneal carcinomatosis).
  • Nang mạc treo (Mesenteric cyst):
    U bạch huyết (lymphangioma) là nang mạc treo phổ biến nhất. 
    Các nang mạc treo khác như u nang nhân đôi ruột (enteric duplication cyst), u nang ruột (enteric cyst), giả nang không do tụy (nonpancreatic pseudocyst) và nang trung biểu mô là rất hiếm gặp và không có các đặc điểm cụ thể nào.
  • Nang vùi phúc mạc (peritoneal inclusion cyst) là một khối u phúc mạc nguyên phát lành tính (benign primary peritoneal tumor) ít phổ biến hơn. Nó còn được gọi là u trung biểu mô lành tính (benign multicystic mesothelioma). Tên gọi này rất khó hiểu vì không liên quan đến u trung biểu mô ác tính (malignant mesothelioma). Nó được nhìn thấy ở những phụ nữ có phẫu thuật phụ khoa hoặc nhiễm khuẩn trước đó (prior gynaecological surgery or infection).

Chẩn đoán phân biệt các khối dạng nang phúc mạc.

1.2. Các khối dạng đặc (Solid masses)

Ung thư biểu mô phúc mạc (peritoneal carcinomatosis) là khối dạng đặc phúc mạc phổ biến nhất do ung thư buồng trứng hoặc đường tiêu hóa (ovarian or gastrointestinal cancer). Thông thường có di căn mạc nối (omental metastases), tức là bánh mạc nối và cổ trướng (omental cake and ascites).
NHL và di căn hạch (lymphoma non Hodgkin và lymph node metastases) là những chẩn đoán phổ biến nhất của khối mạc treo. NHL là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý hạch bạch huyết (lymphadenopathy) và thường có các vị trí khác với u lym pho (lymphoma).
U carcinoid (carcinoid) như một khối mạc treo tua gai (spiculated mesenteric mass) thường có vôi hóa trung tâm (central calcification). Nó di căn đến gan. Có sự dày lên của thành ruột do phản ứng tạo mô sợi (desmoplastic reaction).
Viêm mạc treo xơ cứng (sclerosing mesenteritis) có thể trông giống như u carcinoid. Có nhiều đặc điểm hình ảnh khác nhau, từ một khối đặc thâm nhiễm (infiltrative solid mass) đến phổ biến hơn là phát hiện tình cờ, được biết đến như là viêm mô mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis), biểu hiện như một khối u mỡ (lipomatous mass), thường không có ý nghĩa lâm sàng (no clinical implication).
U xơ mạc treo (mesenteric fibromatosis) được biết đến như là u xơ trong ổ bụng (intraabdominal fibromatosis), xơ ổ bụng (abdominal desmoid) hoặc khối u xơ (desmoid tumor). Đây là một khối u xâm lấn cục bộ (locally aggressive tumor) thường tái phát (recurs) nhưng không di căn. Nó có thể có một chất nền dạng nhầy (myxoid stroma) dẫn đến giảm tỷ trọng trên CT và tín hiệu cao trên T2W.
U trung biểu mô (mesothelioma) chiếm 20% của tất cả các u trung biểu mô (all mesotheliomas) và có liên quan đến phơi nhiễm amiăng (asbestos exposure) và các mảng màng phổi (pleural plaques).


Chẩn đoán phân biệt các khối dạng đặc phúc mạc.


2. Các khối dạng nang (Cystic Masses)

2.1. Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous Carcinomatosis)

Ung thư biểu mô nhầy là khối u nang phổ biến nhất ảnh hưởng đến khoang phúc mạc. Thông thường những di căn này phát sinh từ ung thư biểu mô nhầy của buồng trứng hoặc của đường tiêu hóa (dạ dày, đại tràng, tụy). Tiên lượng là dè dặt (the prognosis is poor). 

Tuy nhiên, khi ung thư biểu mô tuyến nhầy grade thấp (low-grade mucinous adenocarcinoma) của ruột thừa lan sang khoang phúc mạc, gây ra thường là u giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei), một khối u khác biệt (distinct tumor) với tiên lượng tốt hơn (better prognosis).

Trong ung thư biểu mô phúc mạc, chúng ta thấy các nốt khối u (tumor nodules) dọc theo màng bụng (mũi tên), u mạc nối (omental tumor deposits) và tắc ruột (bowel obstruction).


Ung thư biểu mô nhầy với nốt u (tumor nodule) dọc theo rãnh đại tràng phải (right paracolic gutter).

2.2. U giả nhầy phúc mạc (Pseudomyxoma peritonei)

U giả nhầy phúc mạc là kết quả của ung thư biểu mô tuyến nhầy của ruột thừa (mucinous adenocarcinoma of the appendix), biểu hiện dưới dạng một túi niêm dịch (mucocele) và lan đến khoang phúc mạc (spreads to the peritoneal cavity).
Đây là một hội chứng lâm sàng (clinical syndrome), đặc trưng bởi cổ trướng dịch nhầy dai dẳng và tái phát (recurrent and recalcitrant voluminous mucinous ascites) do sự phát triển trên bề mặt trên phúc mạc mà không có sự xâm lấn có ý nghĩa vào các mô bên dưới (underlying tissues).
Một đặc điểm điển hình của u giả nhầy phúc mạc là lõm dạng vỏ sò (scalloped indentation) ở bề mặt của gan và lách. Không giống như di căn phúc mạc, bệnh lý này không hiện diện các nốt u (tumor nodules). Chúng có thể có một ít vôi hóa (calcifications).


U giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) với lõm dạng vỏ rõ rệt ở gan và gần như phá hủy lách. Chú ý các vôi hóa.

**********************************
Hình ở bên dưới một trường hợp khác của u giả nhầy phúc mạc. 
Hầu như không có lõm dạng vỏ sò ở gan. Chú ý dày dây chằng liềm (thickened falciform ligament). Có một u niêm dịch (mucocele) của ruột thừa (mũi tên). Trương hợp này hiếm khi được nhìn thấy.


U giả nhầy phúc mạc với lõm dạng vỏ sò ít và mucocele của ruột thừa

**********************************
Hình ở  bên dưới là một trường hợp khác của u giả nhầy phúc mạc. 
Có sự chèn ép của mạc treo dẫn đến mạc treo dày như một cái bánh tăng đậm độ (a thickened cake-like hyperdense mesenter) (mũi tên). Ngoài ra còn có một ít vôi hóa. U giả nhầy phúc mạc thường bị nhầm với ung thư biểu mô nhầy (mucinous carcinomatosis). Không giống như ung thư biểu mô (carcinomatosis), nó không có khối u mạc nối thực sự xuất hiện dưới dạng bánh mạc nối (omental cake) hoặc lắng động u phúc mạc (peritoneal tumor deposits).

U giả nhầy phúc mạc với mạc treo dày (mũi tên)

2.3. Nang mạc treo (Mesenteric cyst) – U bạch huyết (Lymphangioma)

Nang mạc treo (mesenteric cyst) là một thuật ngữ mô tả cho bất kỳ tổn thương dạng nang trong mạc treo. Thông thường nó là một u bạch huyết (lymphangioma). Các nang mạc treo khác như nang ruột đôi (enteric duplication cyst), nang ruột (enteric cyst), giả nang không do tụy (nonpancreatic pseudocyst) và nang trung biểu mô (mesothelial cyst) là không phổ biến và không có đặc điểm cụ thể.
U bạch huyết là một tổn thương lành tính có nguồn gốc mạch máu. Hầu hết đều nằm ở cổ, nhưng 5% ở trong bụng. Chúng có các vách ngấm thuốc. Không giống như trong di căn phúc mạc dạng nang (cystic peritoneal metastases), cổ trướng (ascites) không phải là một đặc điểm của u bạch huyết. Khi bạn thấy một tổn thương dạng nang có vách (septated cystic lesion) mà không có cổ trướng, chẩn đoán rất có thể là u bạch huyết.


Lymphangioma

U lympho thường liên quan chặt chẽ với ruột non (small bowel). Khi phẫu thuật thường rất khó tách khối u ra khỏi ruột, và trong nhiều trường hợp ruột cũng bị cắt bỏ.

Hình bên dưới cũng là một u lympho. Lưu ý rằng CT không phải lúc nào cũng đánh giá tốt được các vách ngăn, mặc dù mẫu bệnh phẩm (specimen) rõ ràng cho thấy nhiều vách ngăn. Siêu âm hoặc MRI đánh giá vách ngăn này tốt hơn CT.


Lymphangioma

2.4. Nang ruột đôi (Enteric Duplication Cyst)

Nang ruột đôi là một nang với thành (wall) có tất cả ba lớp của thành ruột, tức là lớp niêm mạc (mucosa), lớp dưới niêm mạc (submucosa) và lớp cơ (propria muscularis). Mặc dù chúng ta thường nghĩ về các nang ruột đôi khi thấy một khối nang nằm cạnh ruột, chúng ta phải nhận ra rằng đây là những tổn thương hiếm gặp. Chúng có thể xảy ra bất cứ nơi nào trong mạc treo, do đó chúng có thể liền kề hoặc xa ruột.

Hình bên dưới là một nang ruột đôi. Nó nằm trong mạc treo đại tràng ngang (transverse mesocolon). Bệnh nhân này được nghi ngờ có khối u  tụy dạng nang (cystic pancreatic tumor). Mẫu bệnh phẩm cho thấy tất cả các lớp thành ruột.


Nang ruột đôi (Enteric Duplication Cyst)

2.5. Giả nang không do tụy (Nonpancreatic Pseudocyst)

Giả nang không do tụy là tồn dư của một khối máu tụ cũ hoặc nhiễm trùng (old hematoma or infection). Hầu hết những bệnh nhân này có tiền sử chấn thương bụng trước đó (prior abdominal trauma). Chúng thường có một thành dày và có thể có một số mảnh vụn trong tổn thương (some debris within the lesion).

Hình bên dưới ở một bệnh nhân bị tai nạn xe hơi tám tháng trước. Đây có lẽ là một khối máu tụ mạc treo cũ (old mesenteric hematoma) do tổn thương do đai an toàn (a lap belt injury). Chú ý thành dày trên CT và các mảnh vụn (debris) trên siêu âm.


**********************************
Hình bên dưới là mẫu bệnh phẩm và hình ảnh CT của một giả nang không do tụy. Chú ý thành dày. Có lẽ đây là một khối máu tụ cũ hoặc áp xe. Bạn có thể đề xuất chẩn đoán này khi bạn có tiền sử dương tính (positive history) và bạn thành dày hoặc có mảnh vụn.

2.6. Nang ruột và nang trung biểu mô (Enteric cyst and mesothelial cyst)

Đây cũng là những nang mạc treo (mesenteric cysts). Chúng rất hiếm và có các đặc điểm hình ảnh không đặc hiệu. Trường hợp bên dưới được chẩn đoán là u bạch huyết (lymphangioma), đơn giản do u bạch huyết là khối nang mạc treo phổ biến. Khi phẫu thuật, đây là một nang trung biểu mô (mesothelial cyst).

2.7. Nang vùi phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst)

Cũng được gọi là nang vùi phúc mạc đa thùy (Multilocular peritoneal inclusion cyst) hoặc u nang trung biểu mô lành tính (Benign cystic mesothelioma). Đây là một khối u phúc mạc nguyên phát lành tính (benign primary peritoneal tumor) không phổ biến và không liên quan đến u trung biểu mô ác tính (malignant mesothelioma). Nó thường xảy ra ở phụ nữ tiền mãn kinh (premenopausal women) với phẫu thuật phụ khoa trước đó hoặc nhiễm trùng (prior gynaecological surgery or infection) dẫn đến sẹo phúc mạc (peritoneal scarring). Buồng trứng hoạt động nội tiết tố tiết ra dịch (hormonally active ovaries secrete fluid) nằm trong khung chậu.

Các đặc điểm hình ảnh của u nang vùi phúc mạc là không đặc hiệu (non-specific) ngoại trừ nó phải nằm trong khung chậu:

  • Khối vùng chậu đa nang
  • Ngấm thuốc vách ngăn 
  • Tựa vào phúc mạc tử cung, bàng quang 
  • Có thể kéo dài lên phía trên 

Bên dưới là hình ảnh siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy một tổn thương vùng chậu đa nang bên cạnh tử cung, được chứng minh là u nang vùi phúc mạc.


U nang vùi phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst)

**********************************
Đôi khi buồng trứng được nhìn thấy ‘bị mắc kẹt (trapped)’ với vùng tụ dịch có vách (hình bên dưới).


U nang vùi phúc mạc với buồng trứng bị mắc kẹt trong vùng tụ dịch vách hóa (septated fluid collection).

**********************************
Khi các u nang bao gồm phúc mạc này trở nên rất lớn, chúng có thể mở rộng kéo dài vào vùng bụng trên như trường hợp nhìn thấy ở hình bên dưới. Lưu ý rằng buồng trứng trái được bao quanh bởi u nang (mũi tên). Ngoài ra còn có một vài vách ngấm thuốc.

**********************************
Ở bên dưới là một ví dụ khác về u nang vùi phúc mạc. Có tương quan giữa MRI và mẫu bệnh phẩm.


U nang vùi phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst)

**********************************
Hình bên dưới ở một bệnh nhân nam, có một khối ở vùng bụng dưới (lower abdominal mass). Có một khối nhiều nang (multi-cystic mass) kéo dài từ vùng chậu dọc theo rãnh đại tràng phải đến vùng bụng trên. Ở một bệnh nhân nam, đây là một chẩn đoán rất hiếm gặp. Những hình ảnh này trông khá giống với hình ảnh của một u giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) đã được thảo luận phía trên. Tuy nhiên, trong các u nang vùi phúc mạc, bạn sẽ không thấy lõm dạng vỏ sò trên bề mặt của gan.


U nang vùi phúc mạc ở bệnh nhân nam mở rộng lên phần bụng trên.

2.8. Lao (Tuberculosis)

Lao có thể gây ra cổ trướng rất dày (very thick ascites), chúng có thể chia vách. Bởi vì điều này, nó có thể giống một tổn thương dạng nang. Thông thường có sự bất thường đi kèm của đoạn cuối hồi tràng và bệnh hạch bạch huyết (terminal ileum and lymphadenopathy). Các hạch bạch huyết (lymph nodes) thường có đậm độ thấp (hoại tử bã đậu hóa, caseated). Vì vậy, đây là những điều cần phải tìm.

**********************************
Bên dưới là một hình ảnh khác của cùng một bệnh nhân. Lao trong phúc mạc thường rất dày (mũi tên).

2.9. Nang sán chó (Echinococcal Cyst)

Không thường gặp khi một nang sán chó nằm ở trong phúc mạc. Nó thường nằm ở gan, lách và thậm chí thận trên phúc mạc. Ở bên dưới chúng ta thấy các u nang trong phúc mạc và trong lách. Lưu ý các các nang con (daughter cysts) là các tổn thương tối màu và nhỏ bên nang phúc mạc lớn (các mũi tên).


Nang sán chó (echinococcal cyst) với hình ảnh nang con (daughter cysts) (mũi tên)

Trong khung chậu, các u nang sán cũng được nhìn thấy.


Echinococcal cysts

 

3. Các khối dạng đặc (Solid Masses)

3.1. Di căn phúc mạc (Peritoneal metastases)

Di căn phúc mạc là khối u dạng đặc của phúc mạc phổ biến nhất. Ung thư đường tiêu hóa và buồng trứng (gastrointestinal and ovarian cancers) là nguyên nhân phổ biến nhất. Thường có di căn mạc nối, tức là bánh mạc nối và cổ trướng (omental cake and ascites). Hình CT bên dưới cho thấy bánh mạc nối ở một bệnh nhân bị ung thư buồng trứng.


Bánh mạc nối (các mũi tên) và cổ trướng ở bệnh nhân có di căn phúc mạc.

**********************************
Hình bên dưới của một bệnh nhân bị ung thư biểu mô phổi (lung carcinoma). Khối đặc đơn độc này được tìm thấy trong khung chậu. Dựa trên tiền sử, tổn thương này được nghi ngờ là di căn. Các khối u đặc đơn độc khác  thể có cùng một cách biểu hiện. Sinh thiết (biopsy) là cần thiết để chẩn đoán. Trường hợp này được chứng minh là di căn của ung thư biểu mô phổi.


Di căn của ung thư biểu mô phổi biểu hiện dưới dạng khối đặc đơn độc ở phúc mạc

3.2. U lympho (Lymphoma)

U lympho Non-Hogkin là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý hạch bạch huyết (lymphadenopathy). Thông thường chúng có các vị trí các nhau với u lympho. Đậm độ trên CT khi chẩn đoán là rất đồng nhất (very homogeneous) trong hầu hết các trường hợp với không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc tối thiểu. Giảm đậm độ không đồng nhất chỉ được nhìn thấy trong các trường hợp có tiến triển về mặt mô học (aggressive histology).
Trong quá trình điều trị, đậm độ giảm trở nên không đồng nhất do hoại tử và xơ hóa (necrosis and fibrosis). Vôi hóa cũng có thể gặp.


U lympho Non-Hogkin ở mạc treo ruột non

3.3. U carcinoid (Carcinoid)

U Carcinoid là một khối u thần kinh phát triển chậm (slow-growing neuroendocrine tumour) thường gặp nhất ở ruột non. Ít hơn 10% bệnh nhân bị u carcinoid sẽ phát triển thành hội chứng carcinoid (carcinoid syndrome), gây ra bởi việc sản xuất quá mức serotonin, có thể dẫn đến các triệu chứng đỏ da (cutaneous flushing), tiêu chảy (diarrhea) và co thắt phế quản (bronchoconstriction).
 U Carcinoid di căn đến mạc treo, đôi khi dễ đánh giá hơn khối u nguyên phát ở ruột non. Chúng có sự dày lên của thành ruột do phản ứng tạo mô sợi (desmoplastic reaction).

Ở bên dưới là một bệnh nhân có u carcinoid điển hình với vôi hóa trung tâm (mũi tên màu xanh).
 Chú ý dày thành và co rút ruột. Có sự di căn ở gan (mũi tên màu vàng).

Carcinoid

**********************************
Bên dưới là một bệnh nhân khác có u carcinoid. Hình ảnh phía bên phải là xạ hình với octreotide (octreoscan), dương tính với 85% u carcinoids, vì vậy đây có thể là một trợ giúp tuyệt vời trong chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp này, chúng ta cũng có thể phát hiện di căn gan khi quét (các mũi tên màu xanh). Lưu ý rằng không có hoạt động của một khối u nguyên phát trong ruột non. Đây là trường hợp thường gặp vì khối u nguyên phát có thể khá nhỏ.


Octreoscan dương tính ở bệnh nhân có u carcinoid và di căn gan (các mũi tên màu xanh)

3.4. U GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor)

Các khối u ruột non phát có thể kéo dài vào mạc treo và ví dụ tiêu biểu cho điều đó là GIST. Có thể có một thành phần lớn mạc treo và một phần đính kèm nhỏ vào ruột, mà bạn có thể không được nó. Trên CT chúng có đậm độ hỗn hợp do hoại tử và xuất huyết và chúng có xu hướng giàu mạch, vì vậy chúng sẽ ngấm thuốc, tương tự như trường hợp bên dưới.

3.5. Nhiễm trùng giả u (Inflammatory Pseudotumor)

Bệnh này có thể ảnh hưởng đến phổi (lung), hốc mắt (orbit) và mạc treo (mesentery). Nhiễm trùng giả u được chẩn đoán bằng cách loại trừ. Chẩn đoán thường được xác định khi phẫu thuật hoặc sinh thiết. Nó là kết quả của sự viêm mạn với sinh bệnh học không rõ ràng (chronic inflammation with an unclear pathogenesis). Có lẽ nó là một viêm nhiễm kín đáo do vi chấn thương hoặc sau phẫu thuật.

3.6. U xơ mạc treo (Mesenteric fibromatosis) – U xơ (Desmoid)

U xơ mạc treo (Mesenteric fibromatosis) còn được gọi là xơ hóa trong ổ bụng (intra-abdominal fibromatosis), u xơ ổ bụng (abdominal desmoid) hoặc khối u xơ (desmoid). 
Ở bên dưới là hình ảnh của một người đàn ông 33 tuổi, có triệu chứng gia tăng kích thước của bụng (increasing abdominal girth), đầy bụng (abdominal fullness) và một khối được sờ thấy (a palpable abdominal mass).


Mesenteric fibromatosis. Đầu tiên xem hình ảnh CT, tìm một vài đặc điểm hình ảnh hữu ích cho chẩn đoán phân biệt. Sau đó xem hình MRI bên dưới. 

Trước hết, đây là một tổn thương có giới hạn rõ (well circumscribed lesion) với mật độ thấp trên CT. Có một ít ngấm thuốc xung quanh tổn thương (some enhancement around the lesion) và có một số sợi nhỏ (some small strands) ngấm thuốc trong tổn thương. Trên MRI có tín hiệu thấp trên T1 như chúng ta mong đợi. Trên T2 có tín hiệu tương đối cao. Kết hợp với mật độ thấp trên CT, điều này cho chúng ta biết rằng có chất nhầy (mucin) trong tổn thương. Đặc điểm này rất gợi ý cho chẩn đoán u xơ mạc treo (mesenteric fibromatosis).


U xơ mạc treo với tín hiệu cao trên T2W 

Ngấm thuốc trên MRI mạnh hơn so với ngấm thuốc trên CT. Trên CT, mật độ thấp của chất nhầy là nổi bật, nhưng trên MRI chúng ta có thể đánh giá tốt hơn với sự ngấm thuốc mạnh hơn. Nó cho chúng ta biết rằng các tổn thương có giàu mạch.


U xơ mạc treo với ngấm thuốc Gadolinium

**********************************
U xơ mạc treo (mesenteric fibromatosis) hoặc u xơ (desmoid) là một quá trình tăng sản lành tính (benign proliferative process), tiến triển cục bộ (locally aggressive) và có thể tái phát (recur), nhưng nó không có tính di căn (metastasize). Mạc treo ruột non (small bowel mesentery) là vị trí phổ biến nhất. 13% bệnh nhân bị mắc chứng đa polyp tuyến gia đình (FAP, Familial adenomatous polyposis).

Hình ảnh bên dưới ở một bệnh nhân khác bị u xơ mạc treo. Lưu ý rằng tổn thương này không có tỷ trọng thấp. Tổn thương này có nhiều sợi hơn (collagenous) hoặc chất nền sợi (fibrous stroma). Vì vậy, chúng có hai dạng riêng biệt (two distinct patterns).


U xơ mạc treo với chất nền dạng sợi (Mesenteric fibromatosis with a fibrous stroma)

**********************************
Hình bên dưới là một trường hợp có vị trí điển hình hơn với khối u đậm độ thấp nằm ở mạc nối lớn (hình phía trên) và dây chằng dạ dày lách (hình phía dưới).

**********************************
Hình bên dưới là tổn thương có vị trí hiếm gặp, bởi vì bình thường không có mạc treo sâu vào trong khung chậu. Bệnh nhân này bị hội chứng đa polyp tuyến gia đình (Familial adenomatous polyposis). Một cuộc phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ với túi J của hồi tràng (J-pouch of the ileum) đã được thực hiện. Bây giờ đi kèm với túi J là mạc treo trong đó có u xơ mạc treo đang phát triển. Lưu ý các các ổ hoặc dải đậm độ thấp của chất nền dạng nhầy bên trong khối u.

Trong bệnh đa polyp tuyến gia đinh, u xơ mạc treo hầu như luôn luôn gặp sau phẫu thuật và xảy ra tại các vị trí phẫu thuật. Nó thường nhiều vị trí bao gồm cả u xơ thành bụng (abdominal wall fibromatosis). Những trường hợp này có thể rất tiến triển. Nó thường tái phát trở lại, và khi xảy ra thì xuất hiện dưới dạng khối u tiến triển hơn. Do đó, ở những bệnh nhân này cần được điều trị bảo tồn nếu có thể.


U xơ mạc treo mọc từ mạc treo của túi J ở bệnh nhân có hội chứng đa polyp tuyến gia đình.

3.7. Viêm mạc treo xơ cứng (Sclerosing Mesenteritis)

Bệnh lý này có nhiều từ đồng nghĩa (multiple synonyms) phản ánh phổ mô học rộng (wide histologic spectrum): viêm mô mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis), viêm mạc treo xơ hóa (fibrosing mesenteritis) và loạn dưỡng mỡ mạc treo (mesenteric lipodystrophy). Về mặt bệnh lý, đây là tình trạng viêm mạn tính (chronic inflammation) do nguyên nhân chưa rõ. Thực thể này phổ biến hơn so với suy nghĩ trước đây. Có các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau. Bệnh nhân bị đau, sờ thấy một khối hoặc các biểu hiện biến chứng ruột. Nhưng trong nhiều trường hợp, nó được phát hiện tình cờ trên CT và được thực hiện CT vì một lý do khác.

Hình ảnh bên dưới là một dạng mà chúng ta thường thấy nhất ở những bệnh nhân được chụp CT vì những lý do khác. Hình thức này chủ yếu được đặt tên là viêm mô mỡ mạc treo (panniculitis mesenterialis).


Viêm mô mỡ mạc treo (Panniculitis mesenterialis)

**********************************
Ở tình trạng nặng hơn, có thể bị xơ hóa đáng kể dẫn đến co rút ruột non. Trong những khối này vôi hóa loạn dưỡng (dystrophic calcifications) có thể được nhìn thấy cũng như các vùng mỡ thấu quang (mũi tên ở hình bên dưới).

**********************************
Hình bên dưới chỉ ra mối tương quan phù hợp giữa hình ảnh CT và bệnh lý. Chú ý ruột co rút và cũng có sự tương đồng với carcinoid. Trong những trường hợp này, chụp xạ hình octreoscan có thể giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán phân biệt. Những tổn thương này nằm ở gốc của mạc treo và điều này làm cho quá trình phẫu thuật vô cùng khó khăn.

Những tổn thương này được điều trị bảo tồn bằng thuốc ức chế miễn dịch (immunosuppressiva drugs), thuốc chống viêm (anti inflammatory drugs) và đôi khi là thuốc kháng estrogen (anti-estrogens) càng lâu càng tốt.

3.8. Ung thư trung biểu mô (Malignant mesothelioma)

U trung biểu mô ác tính là một trong những khối u ác tính của phúc mạc nguyên phát (bảng bên dưới).

Các đặc điểm gợi ý là dày phúc mạc giống như tấm phủ (sheet-like) và không có bệnh lý hạch bạch huyết (absence of lymphadenopathy). Giống như u trung biểu mô màng phổi (pleural mesothelioma), nó có liên quan đến phơi nhiễm amiăng (asbestos exposure).

**********************************
Hình bên dưới ở một bệnh nhân bị u trung biểu mô ác tính. Lưu ý sự dày lên giống như tấm phủ phúc mạc. Chẩn đoán được đề xuất vì có vôi hóa màng phổi.


Ung thư trung biểu mô (Malignant mesothelioma)

**********************************
Trong các trường hợp tiến triển, bạn sẽ thấy sự bao bọc (encasement) các cấu trúc trong phúc mạc. Trường hợp bên dưới có sự bao bọc bên cạnh ruột và gan, cũng có sự bao bọc của mạc treo.

Hình bên dưới cho thấy tương quan giữa hình ảnh học và bệnh học của cùng một trường hợp.

3.9. Ung thư biểu mô thanh dịch phúc mạc nguyên phát (Primary Peritoneal Serous Carcinoma)

Khối u này cũng là một trong những khối u ác tính nguyên phát của phúc mạc. Nó chỉ xảy ra ở phụ nữ. Khối u này giống hệt về mặt mô học với khối u biểu mô bề mặt buồng trứng ác tính (malignant ovarian surface epithelial tumors). Nó từng được cho là rất hiếm, nhưng bây giờ gần một phần ba khối u trước đây được chẩn đoán là ung thư buồng trứng thì được chẩn đoán là ung thư biểu mô thanh phúc mạc nguyên phát (primary peritoneal serous carcinoma).

Xem xét chẩn đoán này khi:

  • Buồng trứng bình thường (Ovaries are normal) hoặc 
  • Sự tham gia của các vị trí ngoài buồng trứng là lớn hơn bề mặt buồng trứng (Involvement of extraovarian sites is greater than that of the ovarian surface) hoặc
  • Nếu buồng trứng có liên quan, nhưng bệnh chỉ giới hạn ở biểu mô bề mặt (If ovaries are involved, yet disease is confined to the surface epithelium)

Là một bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh (radiologist) bạn nên xem xét chẩn đoán này nếu bạn nghĩ về ung thư buồng trứng di căn nhưng buồng trứng vẫn bình thường.

Ung thư biểu mô thanh phúc mạc nguyên phát (Primary peritoneal serous carcinoma)

**********************************
Bên dưới là một trường hợp điển hình. Có cổ trướng và sự tham gia của mạc nối (ascites and omental involvement), vì vậy suy nghĩ đầu tiên của bạn là ung thư buồng trứng (ovarian cancer), nhưng các buồng trứng vẫn bình thường.

3.10. U tế bào tròn nhỏ tạo mô sợi dính (Desmoplastic Small Round Cell Tumor)

Khối u này cũng là một trong những khối u ác tính nguyên phát của phúc mạc. Đó là một khối u ác tính hiếm gặp có nguồn gốc không chắc chắn. Nó xảy ra chủ yếu ở những người đàn ông trẻ tuổi, trung bình 19 tuổi. Xem xét chẩn đoán này nếu bạn thấy một cái gì đó giống như ung thư biểu mô phúc mạc (peritoneal carcinomatosis) ở một người đàn ông trẻ không có tiền sử bệnh ác tính nguyên phát. Đây là một khối u rất tiến triển và có tiên lượng xấu.


U tế bào tròn nhỏ tạo mô sợi dính (Desmoplastic Small Round Cell Tumor)

U tế bào tròn nhỏ tạo mô sợi dính bắt đầu với một khối chiếm ưu thế và sau đó sinh ra nhiều khối xảy ra trong phúc mạc (hình bên dưới). Ở giai đoạn này, không có gì khác biệt về phương diện chẩn đoán hình ảnh so với các khối u khác, tuy nhiên độ tuổi của bệnh nhân cung cấp gợi ý cho chẩn đoán. U lympho Non-Hogkin sẽ là một chẩn đoán phân biệt của những hình ảnh này.

4. Tham khảo

  1. Primary Peritoneal Tumors: Imaging Features with Pathologic Correlation
    by Angela D. Levy, COL, MC, USA, Javier Arn?iz, MD, Janet C. Shaw, Lt Col, USAF, MC and Leslie H. Sobin, MD
  2. Secondary Tumors and Tumorlike Lesions of the Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic Correlation
    by Angela D. Levy, COL, MC, USA, Janet C. Shaw, Lt Col, USAF, MC and Leslie H. Sobin, MD
    RadioGraphics March 1, 2009 29:347-373
  3. Expert Differential Diagnoses: Abdomen: Published by Amirsys?
    by Michael Federle

Dịch từ:  Peritoneum and Mesentery – Pathology, Radioloy Assistant

 

GIẢI PHẪU PHÚC MẠC VÀ MẠC TREO (PERITONEUM AND MESENTERY ANATOMY)

Hoàng Văn Trung

1. Phúc mạc (Peritoneum)

Phúc mạc (peritoneum) là một màng thanh mạc (serosal membrane), bao gồm một lớp tế bào trung biểu mô dẹt (flat mesothelial cells) được hỗ trợ bởi mô liên kết dưới trung mô (submesothelial connective tissue).
Trong mô dưới thanh mạc (subserosal tissue) này có các tế bào mỡ (fat cells), bạch huyết (lymphatics), mạch máu (blood vessels) và tế bào viêm (inflammatory cells) như tế bào lympho và tương bào (lymphocytes and plasma cells).

2. Mạc treo (Mesenteries)

Phúc mạc tạng (visceral peritoneum) bao quanh tất cả các cơ quan trong phúc mạc (intraperitoneal). Phúc mạc thành (parietal peritoneum) bao phủ ở thành trước, thành bên và thành sau của khoang phúc mạc (peritoneal cavity).
Phần sâu nhất của khoang phúc mạc (deepest portion of the peritoneal cavity) là túi cùng Douglas (pouch of Douglas) ở nữ và túi cùng sau bàng quang (retrovesical space) ở nam, cả ở tư thế thẳng đứng và nằm ngửa (both in the upright and supine position).
Mạc treo (mesentery) là một nếp gấp đôi (double fold) của phúc mạc (peritoneum).

Tất cả các mạc treo thực sự (true mesenteries all) kết nối với thành phúc mạc sau (posterior peritoneal wall), đó là:

  • Mạc treo ruột non (the small bowel mesentery)
  • Mạc treo đại tràng ngang (the transverse mesocolon)
  • Mạc treo đại tràng sigma (the sigmoid mesentery or mesosigmoid).

Các mạc treo đặc biệt (specialized mesenteries) không kết nối với thành sau phúc mạc, đó là:

  • Mạc nối lớn (the greater omentum): kết nối dạ dày (stomach) với đại tràng (colon)
  • Mạc nối nhỏ (the lesser omentum): kết nối dạ dày (stomach) với gan (liver)
  • Mạc treo ruột thừa (the mesoappendix): kết nối ruột thừa (apendix) với hồi tràng (ileum).


Mạc nối nhỏ – The lesser omentum (1), Mạc treo đại tràng ngang – Transverse mesocolon (2), Mạc treo ruột non – Small bowel mesentery (3), Mạc treo đại tràng sigma – The sigmoid mesentery (4).

Nếu loại bỏ tất cả ruột trong phúc mạc (intraperitoneal bowel), sẽ có một cái nhìn tốt về bề mặt cắt của mạc treo (cut-surface of the mesenteries):

  • Mạc nối nhỏ (The lesser omentum)
  • Mạc treo đại tràng ngang (Transverse mesocolon)
  • Mạc treo ruột non (Small bowel mesentery)
  • Mạc treo đại tràng sigma (Sigmoid mesentery)

Lưu ý rằng mạc treo ruột non (small bowel mesentery) có hướng chếch từ dây chằng Treitz ở góc phần tư phía trên trái (left upper quadrant) đến góc hồi manh tràng (ileocecal junction) ở góc phần tư dưới phải (right lower quadrant).

3. Sự lưu thông khoang phúc mạc (Peritoneal circulation)

Các khoang này (these compartments) cho phép khoang phúc mạc (peritoneal cavity) có sự lưu thông bình thường (normal circulation) cho dịch màng bụng (peritoneal fluid).
Trường hợp bụng bình thường không có bệnh lý trong phúc mạc (intraperitoneal disease), có một lượng nhỏ dịch màng bụng liên tục lưu thông (continuously circulates).
Sự di chuyển của dịch trong con đường này được tạo ra bởi sự chuyển động của cơ hoành (movement of the diaphram) và nhu động ruột (peristalsis of bowel).
Nó chủ yếu chảy lên rãnh cạnh đại tràng phải (right paracolic gutter), rãnh này sâu và rộng hơn rãnh bên trái và được hấp thu một phần bởi mạch bạch huyết dưới cơ hoành (subphrenic lymphatics).

Có những vùng trong khoang phúc mạc bị ứ đọng dịch:

  • Góc hồi manh tràng (Ileocolic region)
  • Rễ của mạc treo đại tràng sigma (Root of the sigmoid mesentery)
  • Túi cùng Douglas (Pouch of Douglas).

Khi bạn gặp một bệnh nhân có bệnh lý ác tính đường tiêu hóa (gastrointestinal malignancy), bạn phải tìm bệnh ở những khu vực này. Rõ ràng các bác sĩ phẫu thuật (surgeons) làm tốt hơn trong việc tìm ra các bệnh lý kín đáo trong những khu vực này.

90% dịch màng bụng được hấp thu ở khoang dưới hoành bởi bạch huyết dưới trung mô (subphrenic space by the submesothelial lymphatics). Những mạch bạch huyết này được kết nối với mạch bạch huyết ở phía bên kia của cơ hoành (other side of the diafragm).


Phần lớn dịch màng bụng được hấp thu bởi hệ thống bạch huyết dưới trung mô (submesothelial lymphatics) khoang dưới hoành (subphrenic space) (mũi tên).

Phúc mạc là liên tục trong khung chậu nam (the male pelvis). Ở nữ, phúc mạc không liên tục ở các lỗ vòi trứng (ostia of the oviducts). Thông qua lỗ hở này, bệnh lý từ khung chậu ngoài phúc mạc (extraperitoneal pelvis) có thể lan vào khoang phúc mạc (peritoneal cavity). Ví dụ, bệnh viêm vùng chậu (PID, pelvic inflammatory disease).

Lỗ vòi trứng ở nữ thông thương giữa khoang ngoài phúc mạc và khoang phúc mạc.

4. Mạc nối (Omentum)


Dây chằng dạ dày đại tràng – Gastrocolic ligament (mũi tên màu vàng), Dây chằng dạ dày lách – Gastrosplenic ligament, Dây chằng dạ dày gan – Gastrohepatic ligament, Dây chằng gan tá tràng – Hepatoduodenal ligament (mũi tên màu xanh)

Mạc nối (omentum) được chia thành mạc nối lớn và nhỏ (greater and lesser omentum).

Mạc nối lớn được chia thành:

  • Dây chằng dạ dày đại tràng (gastrocolic ligament): thành phần lớn nhất (mũi tên màu vàng)
  • Dây chằng dạ dày lách (gastrosplenic ligament): đến rốn lách (up to the hilus of the spleen)
  • Dây chằng dạ dày cơ hoành (gastrophrenic ligament): không được hiển thị trên hình minh họa này.

Mạc nối nhỏ được chia thành:

  • Dây chằng dạ dày gan (gastrohepatic ligament): nối thùy trái của gan (left lobe of the liver) với bờ cong nhỏ dạ dày (lesser curvature of the stomach).
  • Dây chằng gan tá tràng (hepatoduodenal ligament): bờ tự do của mạc nối (free edge of the omentum), chứa tĩnh mạch cửa (portal vein), động mạch gan (hepatic artery) và ống mật chủ (common bile duct) (mũi tên màu xanh).

5. Tham khảo: 

http://www.radiologyassistant.nl

 

RUỘT XOAY BẤT TOÀN (INTESTINAL MALROTATION)

Bs. Hoàng Văn Trung

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ruột xoay bất toàn là những bất thường do sự xoay và cố định không hoàn toàn của ruột, xảy ra trong thời kỳ phát triển của bào thai. Ruột xoay bất toàn là một dị tật tương đối ít gặp của đường tiêu hoá. Lâm sàng thường biểu hiện ở sơ sinh và trẻ nhỏ nhưng cũng có thể âm thầm không triệu chứng đến khi tình trạng xoắn ruột xảy ra.


Hình A cho thấy ruột đúng vị trí của nó. Hình B cho thấy ruột xoay bất toàn. Stomach (dạ dày), large intestine (ruột già), small intestine (ruột non).

1.2. Giải phẫu và phôi thai học

Trong giai đoạn phôi thai, ruột nằm ngoài ổ bụng và trong khoang ối. Khoảng từ tuần thứ 10-12 ruột chui vào lại ổ bụng, xoay ngược chiều kim đồng hồ 270 độ quanh trục mạch mạc treo. Lúc này các quai ruột sẽ di chuyển để về đúng vị trí giải phẫu bình thường. Manh tràng sẽ đi về phía hố chậu phải và tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống. Sau đó là quá trình cố định tá tràng và đại tràng.

Quá trình xoay của ruột từ tuần 5 đến tuần 12 thai kỳ. Tá tràng phải vượt qua đường giữa, nếu không thì đó là ruột quay đang dở dang. Khoảng cách giữa tá tràng và manh tràng nếu ngắn sẽ tăng nguy cơ xoắn ruột.

Nếu quá trình xoay bất thường như ruột không xoay, xoay gián đoạn hoặc xoay ngược thì sẽ dẫn đến ruột xoay bất toàn.

Hình A. Ruột ở vị trí bình thường. Hình B. Ruột xoay bất toàn. 

1.3. Các thể bệnh

Khoảng 60% ruột xoay bất toàn có biểu hiện xoắn ruột. Khoảng 30% xảy ra trong tuần đầu sau sinh, 60% ở trẻ dưới 1 tháng và 75% ở trẻ dưới 1 tuổi.

  • Thường gặp nhất là ruột xoay bất toàn ở vị trí 180 độ, manh tràng nằm trước tá tràng, lúc này rễ chân mạc treo sẽ bị rút ngắn, dẫn đến xoắn toàn bộ ruột non. Dây chằng trước tá tràng (dây chằng Ladd) sẽ chèn ép gây tắc tá tràng từ bên ngoài.
  • Hiếm gặp hơn, nếu ruột không xoay, lúc này sẽ có mạc treo chung và toàn bộ ruột non nằm bên phải và toàn bộ khung đại tràng nằm bên trái. Thường phát hiện ngẫu nhiên và thường không gây biến chứng.

2. Lâm sàng

  • Có thể không có biểu hiện lâm sàng.
  • Biểu hiện cấp với hình ảnh tắc ruột cao với nôn ói dịch xanh (do xoắn ruột hoặc dây chằng Ladd chèn vào), bụng chướng, kích thích và mất nước, đau bụng.
  • Biểu hiện mạn với đau bụng mạn tính, viêm tụy mạn, sụt cân, chậm tăng trưởng, chán ăn, tiêu chảy từng đợt hoặc tiêu máu.

3. Chẩn đoán hình ảnh

3.1. Siêu âm

Bình thường, tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm bên phải động mạch mạc treo tràng trên. Ở bệnh nhân ruột xoay bất toàn, tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm bên trái động mạch mạc treo tràng trên. Tuy nhiên cũng có tỷ lệ nhỏ tĩnh mạch mạc treo tràng trên vẫn nằm bên phải động mạch mạc treo tràng trên.

Hình ảnh siêu âm và sơ đồ minh họa. Ruột xoay bất toàn với tĩnh mạch mạc treo tràng trên (mũi tên dày) nằm bên trái động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên mỏng), tĩnh mạch mạc treo tràng trên đã nằm ngược bên so với vị trí bình thường của nó.

Khi có biến chứng xoắn ruột, hình ảnh xoắn vặn tĩnh mạch mạc treo tràng trên quanh động mạch mạc treo tràng trên (dấu hiệu xoáy nước). Có thể dùng Doppler màu để xác định các mạch máu mạc treo.

Ruột xoay bất thường (SMV là tĩnh mạch mạc treo tràng trên, SMA là động mạch mạc treo tràng trên). Hình A, Hình ảnh Doppler màu ngang qua các mạch mạc treo ở một cậu bé 3 tuần tuổi bị nôn. Vị trí bình thường của SMV được nhìn thấy ở bên phải của SMA. Hình B, Hình ảnh Bmode, SMV không còn được nhìn thấy ở vị trí bình thường ở bên phải SMA như trước đó, thậm chí vượt qua bên trái. Hình C và D, Trên các hình ảnh Doppler màu, ”dấu hiệu xoáy nước – whirlpool sign” được thể hiện với SMV xoay quanh SMA, biểu thị cho việc xoay phức tạp với xoắn ruột.  

Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác như dãn tá tràng, dãn các quai ruột non, nhu động giảm, thành ruột dày, dịch giữa các quai ruột, dãn mạch mạc treo tràng trên, biến chứng hoại tử thủng ruột, dấu cắt cụt SMA (truncated SMA)…

3.2. Xquang bụng không chuẩn bị

Trong trường hợp xoắn ruột cấp, hình ảnh bóng đôi (bóng hơi dạ dày và tá tràng), có ít hơi trong các quai ruột bên dưới. Hình ảnh này không đặc hiệu có thể gặp trong teo hoặc tắc tá tràng do màng ngăn không lỗ thông.

Trong xoắn ruột mạn hoặc tắc tá tràng do dây chằng Ladd, có hình ảnh bóng đôi và có hơi trong các quai ruột bên dưới.

Case minh họa: Trẻ nam 13 ngày tuổi, nôn và yếu.

Xquang bụng cho thấy bóng hơi dạ dày lớn và một ít khí trong ruột.

Xquang hướng bên, tia x nằm ngang. Không có bằng chứng hơi tự do ổ bụng.

Chụp Barium cho thấy ruột xoay bất toàn. Góc tá hỗng tràng không được nhìn thấy và  chắc chắn không nằm bên trái đường giữa. Thay vào đó ruột non đi trực tiếp xuống dưới ngang vị trí  D2 tá tràng.

3.3. Xquang thực quản dạ dày tá tràng

– Dưới đây là hình ảnh bình thường của góc tá hỗng tràng:

Góc tá hỗng tràng phải ở bên trái của cuống bên trái của thân đốt sống  ngang mức của hành tá tràng trên phim thẳng và ở phía sau (sau phúc mạc) trên phim nghiêng.

Hình A, Vị trí bình thường của góc tá hỗng tràng ở bên trái của cuống sống bên trái ngang mức hành tá tràng. Hình B, Ruột xoay bất toàn không có xoắn ruột, bất thường vị trí góc tá hỗng tràng.

– Chống chỉ định trong trường hợp xoắn ruột cấp. Cũng là chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ chẩn đoán.

  • Ruột xoay bất toàn có hình ảnh góc tá hỗng tràng nằm phía trước hoặc bên phải cột sống.
  • Hình ảnh xoắn vặn đoạn đầu hỗng tràng trong trường hợp xoắn mạn.
  • Toàn bộ ruột non nằm bên phải, trong trường hợp mạc treo chung, không biến chứng.

– Những phát hiện chính của ruột xoay bất toàn là vị trí nối tá hỗng tràng (duodenojejunal) bất thường:

  • Phim thẳng
    • Góc tá hỗng tràng không vượt qua đường giữa bên trái của cuống sống bên trái (đốt sống ngang mức hành tá tràng).
    • Góc tá hỗng tràng nằm thấp hơn hành tá tràng.
  • Phim nghiêng
    • Các đoạn D2 và D3 của tá tràng không nằm ở phía sau (vị trí sau phúc mạc).

Case minh họa 1: Bệnh nhân 6 tuổi, lâm sàng có những đợt nôn tái diễn.

Các hình ảnh chụp dạ dày cản quang. Thuốc cản quang baryt cho thấy sự phân bố bất thường của ruột non. Tá tràng không vượt qua đường giữa và góc tá hỗng tràng nằmở bên phải của đường giữa và ở ngang mức L3. Từ đây, ruột non cuộn tròn phía bên phải, đại tràng nằm bên trái.

Case minh họa 2: Bệnh nhân nữ 20 tuổi, lâm sàng đau bụng từng cơn.

Các hình ảnh chụp tá tràng cản quang. Đoạn xa tá tràng, góc tá hỗng tràng, đoạn gần ruột non không thấy ở đường giữa hoặc bên trái của cột sống. Phần còn lại của các quai ruột non được nhìn thấy chủ yếu ở bên phải của cột sống. Baryt đầy đại tràng lên được nhìn thấy nằm ở đường giữa và ở bên trái cột sống.

3.4. Chụp đại tràng cản quang

Ít sử dụng, nhằm xác định vị trí manh tràng. Giả thuyết cho rằng trong quá trình ruột xoay, ruột già cũng sẽ xoay bất thường. Thật không may, khoảng 20-30% các trường hợp bị ruột xoay bất toàn, manh tràng nằm ở vị trí bình thường. Điều ngược lại cũng đúng, với vị trí của manh tràng ở những người bình thường là biến thể. Rất hiếm khi, manh tràng có thể bị xoay bất thường và ruột non ở vị trí bình thường.

3.5. CT

  • Cho thấy bất thường động mạch mạc treo tràng trên (nhỏ và vòng hơn)/ liên quan với tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
  • Ruột già ở bên trái và ruột non ở bên phải.

Kết quả hình ảnh cho whirlpool INTESTINAL MALROTATION CT
Xoắn ruột với dấu xoáy nước (Whirlpool)

Hình ảnh CT tái tạo MIP dày thì tĩnh mạch. Cho thấy tĩnh mạch xoắn quanh động mạch mạc treo tràng trên.

4. Điều trị

4.1. Thời điểm phẫu thuật

• Ruột xoay bất toàn không xoắn có triệu chứng thì phẫu thuật càng sớm càng tốt vì có nguy cơ xoắn.

• Ruột xoay bất toàn không xoắn và không có triệu chứng thì có thể sắp sếp mổ chương trình sau khi ổn định các rối loạn khác.

• Ruột xoay bất toàn có xoắn thì mổ cấp cứu ngay lập tức.

4.2. Nguyên tắc phẫu thuật

• Tháo xoắn theo chiều ngược lại với chiều xoắn. Cắt nối ruột khi ruột hoại tử.

• Cắt dây chằng Ladd.

• Mở rộng chân mạc treo.

• Cắt ruột thừa dự phòng.

• Đưa toàn bộ ruột non vào bên phải, manh tràng và đại tràng bên trái ổ bụng.

• Có thể phẫu thuật nội soi trong trường hợp ruột xoay bất toàn không xoắn.

4.3. Case lâm sàng minh họa phẫu thuật

Bệnh nhân nữ 18 tuổi nhập viện cấp cứu vì đau bụng và nôn mửa trong ba ngày qua. Tiền sử đau bụng kinh niên và thỉnh thoảng nôn mửa từ khi còn nhỏ nhưng không được theo dõi. Chụp CT cho thấy sự xuất hiện dấu hiệu xoáy nước của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và ruột quanh trục động mạch mạc treo tràng trên. Cũng lưu ý rằng manh tràng và đại tràng chủ yếu nằm ở phía bên trái, ngay sát đại tràng sigma. Ruột non nằm bên phải bụng. Chẩn đoán là xoắn ruột do ruột xoay bất toàn.

CT có tương phản cho thấy sự xuất hiện hình ảnh xoáy đặc trưng của tĩnh mạch mạc treo tràng trên (mũi tên mỏng) bao quanh động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên dày).

An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is CRIS2014-758032.002.jpg
Các quai ruột non xoắn dọc theo cấu trúc mạch máu của chúng.

An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is CRIS2014-758032.003.jpgCác dải của dây chằng Ladd (các mũi tên đen) ép vào tá tràng (dấu hoa thị).

An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is CRIS2014-758032.004.jpgGóc tá hỗng tràng nằm bên phải (dấu hoa thị trắng). Tá tràng (dấu hoa thị đen) và đầu tụy (mũi tên đen) tại vị trí giải phẫu bình thường của chúng.

Manh tràng nằm bên trái (dấu hoa thị màu đen), đại tràng lên và đoạn cuối hồi tràng (dấu hoa thị trắng) chạy sang bên phải.

Tham khảo

  1. https://radiopaedia.org
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. https://www.sciencedirect.com
  4. http://www.nobohnsaboutit.com
  5. https://mychart.geisinger.org
  6. https://www.researchgate.net
  7. Valentini V. el al (2016), Intestinal Malrotation and Volvulus, “Imaging Non-traumatic Abdominal Emergencies in Pediatric Patients”, Springer.

[collapse]

GAN NHIỄM MỠ (HEPATIC STEATOSIS)

Bs. Hoàng Văn Trung

Gan nhiễm mỡ (Hepatic steatosis = Fatty liver)

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

  • Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ lipid bất thường, đặc biệt là triglyceride trong tế bào gan (lượng mỡ tích tụ trong gan >15% trọng lượng gan).
  • Nếu không điều trị thì 50% gan sẽ xơ hóa (15% xơ gan, 5% K gan).
Hình 1. Minh họa gan nhiễm mỡ, đây là kết quả của sự tích tụ mỡ trong gan

1.2. Gan bình thường trên siêu âm

Trên siêu âm, bình thường độ hồi âm của gan bằng hoặc tăng nhẹ so với vỏ thận. Khi thận bị bệnh lý thì so sánh với lách, thì độ hồi âm của gan gần tương đương lách.

Hình 2. Hồi âm bình thường của gan trên siêu âm. Bình thường độ hồi âm của gan bằng hoặc tăng nhẹ so với vỏ thận. Khi thận bị bệnh lý thì so sánh với lách.

1.3. Gan bình thường trên CT

Trên CT không tiêm thuốc, bình thường:

  • Gan có tỷ trọng 50-65HU
  • Cao hơn lách #6-12HU
  • Cao hơn các mạch máu trong gan.
Hình 3. Trên CT không tiêm thuốc. Bình thường gan có tỷ trọng 50-65HU, cao hơn lách #6-12HU, cao hơn các mạch máu trong gan (chữ v màu trắng)

Trên CT có tiêm thuốc, bình thường: 

  • Đậm độ gan tuyệt đối > 40HU
  • Đậm độ gan khá tương đồng lách. Tuy nhiên do hệ mạch máu của gan và lách khác nhau, nên so sánh sẽ không đặc hiệu.
  • Đậm độ gan ngang bằng đậm độ cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.
Hình 4. Hình ảnh gan bình thường trên các thì sau tiêm. Lưu ý: Đậm độ tương đối sẽ khác nhau khi so sánh gan và lách, vì gan và lách được cấp máu bởi hệ mạch khác nhau. Nên so sánh gan và lách ở thì muộn (tức là so sánh ở hình C).

[collapse]
2. Gan nhiễm mỡ trên siêu âm

Phân độ gan nhiễm mỡ theo Hasen-Ansert trên siêu âm:

  • Độ I (nhẹ): Gan tăng âm nhẹ, nhìn thấy rõ bờ mạch máu và cơ hoành.
  • Độ II (vừa): Gan tăng âm vừa, tăng độ hút âm vừa, giảm nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành.
  • Độ III (nặng): Gan tăng âm nhiều, tăng hút âm mạch, không nhìn thấy rõ bờ các mạch máu và cơ hoành.
Hình 5. Phân độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm. A – Gan bình thường. B – Gan nhiễm mỡ độ I. C- – Gan nhiễm mỡ độ II. D – Gan nhiễm mỡ độ III.

[collapse]
3. Gan nhiễm mỡ trên CT

3.1. Gan nhiễm mỡ thì không tiêm thuốc:

  • Đậm độ gan thấp hơn lách hoặc
  • Đậm độ gan tuyệt đối < 48HU
Hình 6. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ trên CT thì không tiêm thuốc khi: Đậm độ gan thấp hơn lách hoặc Đậm độ gan tuyệt đối < 48HU.

3.2. Gan nhiễm mỡ thì có tiêm thuốc:

  •   Đậm độ gan tuyệt đối < 40HU
  •   Đậm độ gan ít hơn lách  ít nhất 20- 25HU
  •   Đậm độ gan thấp hơn cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.
Hình 7. CĐ gan nhiễm mỡ thì có tiêm thuốc: Đậm độ gan tuyệt đối < 40HU; Đậm độ gan ít hơn lách ít nhất 20- 25HU; Đậm độ gan thấp hơn cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.

Lưu ý:

  • Đậm độ tương đối sẽ khác nhau khi so sánh gan và lách, vì gan và lách được cấp máu bởi hệ mạch khác nhau.
  • Nên so sánh gan và lách ở thì muộn.
Hình 8. Lưu ý: Đậm độ tương đối sẽ khác nhau khi so sánh gan và lách, vì gan và lách được cấp máu bởi hệ mạch khác nhau. Nên so sánh gan và lách ở thì muộn.
Hinh 9. Đây là một trường hợp gan nhiễm mỡ nặng. Tỷ trọng gan chỉ từ 0-10HU

[collapse]
4. Tóm tắt

Phân độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm:

  • Độ I: Gan tăng âm nhẹ, không hút âm, nhìn thấy rõ bờ mạch máu và cơ hoành.
  • Độ II: Gan tăng âm vừa, tăng độ hút âm vừa, giảm nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành.
  • Độ III: Gan tăng âm nhiều, tăng hút âm mạch, không nhìn thấy rõ bờ các mạch máu và cơ hoành.

Chẩn đoán gan nhiễm mỡ trên CT:

  • Không thuốc: Đậm độ gan thấp hơn lách hoặc Đậm độ gan < 48HU
  • Có thuốc: Đậm độ gan < 40HU hoặc Đậm độ gan ít hơn lách  ít nhất 20- 25HU hoặc Đậm độ gan thấp hơn cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.

[collapse]

U TUYẾN GAN (ADENOMA)

Case: Bệnh nhân nữ 35 tuổi đau bụng vùng thượng vị. Được chụp CLVT và MRI. 

Hình ảnh CT cho thấy một khối lớn ở gan trái có thành phần mỡ bên trong và ngấm thuốc nhẹ hầu hết các thì sau tiêm

CT thì trước tiêm cho thấy một khối ở gan trái. Giảm tỷ trọng không đồng nhất, có các ổ tỷ trọng mỡ bên trong
CT thì động mạch, cho thấy tăng sinh mạch nhẹ
CT thì tĩnh mạch, có tăng sinh mạch nhẹ và các ổ mỡ không ngấm thuốc
CT thì muộn hay thì cân bằng, cho thấy thải thuốc nhẹ khi so sánh với các thì trước.

[collapse]

Hình ảnh MRI cho thấy một khối u lớn giàu mạch ở gan trái. Nó có tín hiệu đối nghịch trên hình inphase và outphase chứng tỏ có chứa mỡ, chú ý rằng các khối u gan có chứa mỡ có thể . Khối tăng tín hiệu nhẹ trên T2W. Thì gan mật cho thấy giảm tín hiệu gợi ý khối thiếu vắng các tế bào gan có chức năng, phân biệt giữa Adenoma và FNH

Hình ảnh Inphase, khối đồng tín hiệu với mô gan
Hình ảnh Outphase cho thấy khối giảm tín hiệu so với hình ảnh Inphase chứng tỏ khối có chứa mỡ.
Hình ảnh T2W xóa mỡ, khối có tăng tín hiệu nhẹ
T1W trước tiêm, khối giảm tín hiệu nhẹ
T1W với thuốc tương phản gan mật thì động mạch, khối giàu mạch, ngấm thuốc mạnh.
T1W với thuốc tương phản gan mật thì tĩnh mạch cửa, khối giảm tín hiệu, có thể thì này là thì tĩnh mạch cửa muộn
T1W với thuốc tương phản thì gan mật, khối giảm tín hiệu rõ rệt so với mô gan bình thường,chứng tỏ trong khối không có các tế bào gan bình thường. Cần phân biệt giữa Adenoma và FNH

[collapse]

Test:

1. Có khoảng bao nhiêu tổn thương gan có thể chứa mỡ? A. 1-3 B. 4-6 C. 7-10 D. >10

Tổn thương lành tính:
– Nhiễm mỡ khu trú hoặc dạng bản đồ 

– Giả tổn thương sau phẫu thuật 
– Adenoma
– FNH
– Lipoma và pseudolipoma
– Angiomyolipoma
– Cystic teratoma,
– Hepatic adrenal rest tumor
– Giả u mỡ của bao Glisson.
– Xanthomatous lesion in Langerhans cell histiocytosis.

Tổn thương ác tính: 
– Carcinoma tế bào gan
– Nguyên phát và thứ phát của liposarcoma
– Di căn gan

Đáp án: D >10 tổn thương

[collapse]

2. Hình ảnh inphase và outphase thường có giá trị gì trong MRI bụng?

Hình ảnh inphase và outphase có giá trị để xem liệu một cấu trúc có chứa mỡ hay không, bao gồm mỡ đại thể và vi thể. Thích hợp trong chẩn đoán các bệnh lý có chứa mỡ vi thể như: u tuyến thượng thận, gan nhiễm mỡ, adenoma gan, HCC gan…

[collapse]

3. Tại sao có sự khác nhau giữa các thì trên CT và MRI, ví dụ thì động mạch trên CT thì ngấm thuốc ít hơn so với trên MRI, thì tĩnh mạch trên CT thì ngấm thuốc mạnh hơn so với trên MRI?

 

Thời gian các thì chụp sẽ nằm trong một khoảng thời gian chứ không phải là một thời điểm nào cụ thể. Ví dụ thì động mạch thường từ 15-40 giây sau tiêm thuốc, thì tĩnh mạch cửa thường từ 40-75 giây sau tiêm thuốc, chứ không phải là 30 giây hay 50 giây.

Trên cùng một bệnh nhân, tùy huyết động từng thời điểm, nếu tiêm và căn thời gian chụp sau mỗi lần như nhau, thì chưa chắc sẽ cho ra các hình ảnh giống nhau. Hơn nữa còn phụ thuộc vào lượng thuốc, tốc độ bơm mỗi lần chụp.

Ta có thể giải thích ở bệnh nhân này, cũng cùng một thì động mạch hoặc tĩnh mạch nhưng trên hình ảnh CT và MRI cho thấy sự ngấm thuốc của khối u khác nhau, có thể do các lý do sau:

  • Huyết động mỗi lần chụp khác nhau.
  • Thời gian trong mỗi thì khác nhau, chỉ cần chênh lệch vài giây thì hình ảnh cũng sẽ khác nhau. Như ở bệnh nhân này trên MRI có thể chụp thì động mạch muộn, trong khi CT chụp thì động mạch sớm nên bắt thuốc khác nhau. Còn trên thì tĩnh mạch, trên MRI có thể chụp ở thì tĩnh mạch cửa muộn, trong khi CT chụp ở thì tĩnh mạch cửa sớm nên bắt thuốc khác nhau.
  • Thuốc khác nhau (đối quang và tương phản từ), tốc độ và thể tích thuốc cũng khác nhau.

Xem lại các thì tiêm thuốc tại đây:  CT TIÊM THUỐC CẢN QUANG VÀ PROTOCOLS

[collapse]

Tham khảo: https://liveratlas.org