Hoàng Văn Trung

1. Giới thiệu

Tắc ruột non (Small-bowel obstruction) chiếm 12 –16% số ca nhập viện để đánh giá đau bụng cấp ở Hoa Kỳ, tiếp tục là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong. Hầu hết bệnh nhân tắc ruột non được điều trị thành công bằng ống thông mũi dạ dày giải áp. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do tắc ruột non dao động từ 2% đến 8% và có thể tăng lên đến 25% nếu thiếu máu cục bộ ruột và có sự chậm trễ trong xử trí phẫu thuật.

Một thách thức trong quản lý là sự biểu hiện triệu chứng, khám lâm sàng, và xét nghiệm không đủ nhạy và không đặc hiệu để xác định bệnh nhân tắc ruột nào có đồng thời thắt nghẹt hoặc thiếu máu cục bộ. Sự không chắc chắn này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi hình ảnh giúp không chỉ chẩn đoán tắc ruột non mà còn để phát hiện các biến chứng cần phẫu thuật nhanh chóng. Nhiều bài báo gần đây đã phân tích các dấu hiệu chụp CT khác nhau trong tắc ruột non nhằm cố gắng xác định khả năng dự đoán bệnh nhân nào bị tắc ruột non cần phẫu thuật và bệnh nhân nào có thể được điều trị bảo tồn.

Độ chính xác được báo cáo của chụp Xquang để chẩn đoán tắc ruột non thay đổi từ 50% đến 86%. Độ nhạy (sensitivity), độ đặc hiệu (specificity) và độ chính xác (accuracy) trung bình của chụp Xquang bụng nằm ngửa (supine radiograph) và bụng đứng (upright radiograph) lần lượt là 82%, 83% và 83%. Một số bài báo cho phép sử dụng thuật ngữ “mẫu hình khí không đặc hiệu – non-specific gas pattern” đối với một số bác sĩ CĐHA ngụ ý là bình thường và đối với một số bác sĩ khác ngụ ý rằng nó là trong giới hạn bình thường nhưng không loại trừ tắc ruột non. Chẩn đoán tắc ruột non sẽ tốt hơn nếu chụp các tư thế dependent (spine or prone) and nondependent (upright or decubitus).

2. Định nghĩa của tắc ruột non

• Tắc nghẽn hoàn toàn hoặc tắc mức độ cao (complete or high-grade obstruction) cho thấy không có dịch hoặc khí vượt qua vị trí tắc nghẽn.
• Tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc tắc một phần (incomplete or partial obstruction) chỉ ra rằng một ít dịch hoặc khí có thể vượt qua vị trí tắc nghẽn.
• Tắc nghẽn do thắt nghẹt (strangulated obstruction) cho thấy lưu lượng máu bị tổn hại, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử và thủng ruột.
• Tắc nghẽn quai kín (closed-loop obstruction) xảy ra khi một đoạn ruột bị tắc nghẽn ở hai điểm trên liên quan đến nó, dẫn đến tích tụ dần dần chất lỏng và khí trong quai ruột bị cô lập, khiến nó có nguy cơ bị xoắn (volvulus) và thiếu máu cục bộ (ischemia) sau đó.

3. Các dấu hiệu Xquang

Hình 1. Bảng các dấu hiệu Xquang có giá trị nhất trong chẩn đoán tắc ruột non. Bao gồm tư thế nằm và tư thế đứng hoặc nghiêng với tia nằm ngang.

3.1. Tư thế nằm sấp hoặc ngửa (supine or prone)

(1) Các quai ruột dãn >3cm (chứa khí hoặc đầy dịch)

Hiện tượng dãn ruột non được định nghĩa là đường kính ruột lớn hơn 3cm, mặc dù một số bác sĩ thích cách đo thận trọng hơn là 2.5cm. Thường đường kính trên 3cm ở đoạn gần và trên 2.5cm ở đoạn xa. Ruột non bị dãn ra gần vị trí tắc nghẽn với các ruột phía xa ít dãn. Dấu hiệu tương đối là các quai ruột dãn vượt quá 50% đường kính của các quai đại tràng lớn nhất và số lượng các quai dãn nhiều hơn các quai không dãn 2.5 lần.

Hình 2. Phim Xquang bụng cho thấy nhiều mức hơi dịch (các mũi tên). Cũng có quai ruột non bị dãn với đường kính hơn 2.5cm và tỷ lệ đường kính quai ruột non / đại tràng lớn hơn 0.5.

(2) Dãn dạ dày

Khi tắc ruột non làm cho các quai ruột gần sẽ dãn ra. Tắc sẽ lan lên dần lên vùng thượng lưu gây ứ đọng dãn dạ dày.

Hình 4. Hình ảnh dãn dạ dày trong tắc ruột.

(3) Các quai ruột non dãn không tương xứng với đại tràng

Trong tắc ruột non, ruột non sẽ dãn ra còn đại tràng thường xẹp.

Hình 5. Bệnh nhân nam 50 tuổi bị đau bụng, buồn nôn và nôn. Chụp Xquang bụng nằm ngửa cho thấy các quai ruột non dãn ra không cân xứng với khí trong đại tràng.

(4) Dấu hiệu căng dãn (stretch sign)

Dấu hiệu này xảy ra khi các quai ruột chứa dịch, một ít hơi sẽ lan lỏi theo các nếp ruột, tạo ra hình ảnh giống như chiếc lược. Cơ chế tương tự như dấu hiệu chuỗi tràng hạt, tuy nhiên trong dấu stretch sign lượng khí nhiều hơn trong dấu chuỗi tràng hạt.

Hình 6. Bệnh nhân nam 55 tuổi bị đau bụng và nôn mửa. Xquang bụng nằm ngửa cho thấy quai ruột non bị dãn, một phần chứa đầy khí vạch ra các nếp (mũi tên), được gọi là dấu hiệu stretch sign.

Hình 7. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Chụp CT coronal chứng minh dấu hiệu stretch sign. Dấu hiệu này tương tự như dấu hiệu chuỗi tràng hạt.

(5) Vắng mặt khí trong trực tràng

Khí trực tràng có thể không có trong tắc ruột non nhưng cũng có thể không có ở những bệnh nhân bình thường hoặc những người bị tắc đại tràng; do đó dấu hiệu không có khí trong trực tràng ít quan trọng khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ có tắc ruột non.

(6) Bụng ít hơi

Nguyên nhân của tình trạng bụng ít hơi một cách tương đối trong tắc ruột non là sự hiện diện của tình trạng tăng tiết dịch chứ không phải khí lấp đầy lòng của ruột non bị dãn gần vị trí tắc nghẽn. Thiếu máu cục bộ có thể tạo ra những phát hiện tương tự mặc dù thành ruột có thể dày lên. Tắc ruột non đoạn gần có thể gây ra tình trạng bụng ít hơi.
Tắc ruột non có hoặc không kèm theo thiếu máu cục bộ là nguyên nhân nghiêm trọng nhất gây ra chứng bụng ít hơi ở người lớn vì nó có thể đe dọa đến tính mạng. Bụng ít hơi khi có biểu hiệu lâm sàng của tắc ruột ám chỉ tình trạng tắc nghẽn đã lâu, thường là tắc nghẽn quai kín, thắt nghẹt hoặc thiếu máu cục bộ ruột non.
Do đó, điều bắt buộc là bác sĩ CĐHA phải biết tiền sử của bệnh nhân và dữ liệu xét nghiệm. Nếu có các triệu chứng và dấu hiệu tắc nghẽn hoặc thiếu máu cục bộ kèm theo dấu hiệu bụng ít hơi trên phim chụp Xquang bụng, cần liên hệ ngay với bác sĩ lâm sàng.
Bệnh nhân nên được chụp CT xác nhận tình trạng cấp cứu hoặc tư vấn phẫu thuật. Một số bệnh nhân sẽ được chụp Xquang bụng đứng hoặc nghiêng trái có thể giúp xác định chẩn đoán tắc ruột non bằng biểu hiện các mức nước hơi đáng kể hoặc dấu hiệu chuỗi tràng hạt.
CT là kỹ thuật có giá trị nhất trong đánh giá tình trạng bụng ít hơi. Nó có nhiều giá trị xác nhận không chỉ sự hiện diện của tắc ruột non mà còn cả vị trí và nguyên nhân tắc, cũng như cho thấy các biến chứng như tắc nghẽn quai kín và các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ ruột non. Thông tin này rất quan trọng để bác sĩ phẫu thuật xử trí bệnh nhân kịp thời. Nên cố gắng tìm ra dấu hiệu này, hơn là kết luận bình thường.

Hình 8. Trẻ nam 2 tuổi. Chụp bụng đứng cho thấy vùng bụng phải hầu như không có hơi.

Hình 9. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Chụp bụng nằm cho thấy vùng bụng phải hầu như không có hơi. Siêu âm xác nhận lồng ruột.

(7) Dấu hiệu giả u

Cuối cùng, ruột non chứa đầy chất lỏng có thể bắt chước một khối trong ổ bụng. Dấu hiệu này phổ biến hơn ở bệnh nhi, là “dấu hiệu giả u” của Frimann-Dahl, biểu thị các quai ruột non bị tắc nghẽn, dãn ra và chứa đầy dịch. Phát hiện này cũng đã được mô tả trong xoắn nguyên phát của ruột non và trong tình trạng thắt nghẹt ruột non.

Hình 10. Bệnh nhân nam 60 tuổi bị đau bụng. Xquang bụng nằm ngửa cho thấy khối mô mềm ở giữa bụng (các mũi tên).

Hình 11. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Hình ảnh Xquang bụng lấy từ loạt hình chụp ống tiêu hóa trên cho thấy khối mô mềm thực sự là do ruột non dãn chứa đầy dịch thứ phát sau tắc ruột non.

Hình 12. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy các quai ruột non chứa đầy dịch (các mũi tên) tạo ra dấu hiệu giả u.

4.2. Tư thế bụng đứng hoặc nghiêng trái (upright or decubitus)

(1) Nhiều mức hơi dịch

Có nhiều hơn hai mức hơi dịch gợi ý tắc ruột non.

Hình 13. Bệnh nhân nam 70 tuổi bị đau bụng, buồn nôn và nôn. Xquang bụng nằm ngửa cho thấy có một ít khí trong ruột non. Lưu ý quai ruột non dãn ở bụng trên bên trái (mũi tên).

Hình 14. Cùng bệnh nhân nam 70 tuổi ở hình trên. Xquang bụng đứng cho thấy nhiều mức dịch nhỏ (các mũi tên). Mức dịch lớn nhìn thấy ở vùng bụng trên bên trái tương ứng với cùng quai ruột non bị dãn trên phim Xquang chụp ở tư thế nằm ngửa ở hình phía trên.

(2) Mực hơi dịch dài hơn 2.5cm

Mực hơi dịch lớn hơn 2.5cm (chân rộng hơn 2.5cm) có giá trị cao trong gợi ý tắc ruột.

Hình 15. Xquang bụng dựng đứng cho thấy ruột non dãn với nhiều mức khí-dịch. Mức dịch khí rộng hơn 2.5cm (đường ngang) và mức dịch khí-dịch khác nhau trong cùng một quai ruột non (đường dọc).

Hình 16. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Xquang bụng đứng cho thấy nhiều mức dịch khí (các mũi tên lớn và nhỏ), mức dịch lớn hơn 2.5cm (các mũi tên lớn), và mức dịch có chiều cao không bằng nhau trong cùng một quai ruột non bị dãn (các đường màu đen nằm ngang).

(3) Hai mức hơi dịch trong cùng một quai chênh nhau (hình bậc thang)

Các mực hơi dịch trong cùng một quai ruột tắc càng chênh nhau thì khả năng tắc ruột non càng cao và có thể mức độ càng nặng. Thường chênh nhau >0.5cm là dấu hiệu gợi ý. Chênh nhau hơn 2cm có độ đặc hiệu cao.

Hình 17. Trong cùng quai ruột dãn có các mực hơi dịch với chiều cao chênh nhau hơn 2cm (vùng khoanh tròn).

(4) Dấu hiệu tràng hạt

Do các bóng khí nhỏ bị kẹt giữa các quai ruột dãn chứa đầy dịch.

Hình 18. Bệnh nhân nam 50 tuổi bị đau bụng, buồn nôn và nôn. Xquang bụng đứng cho thấy các mức hơi dịch đại tràng rải rác ở ngoại vi ổ bụng. Lưu ý nhiều mức hơi dịch nhỏ ở vùng bụng trung tâm nằm trong ruột non (mũi tên) và biểu thị các quai ruột non dãn chứa đầy dịch với một lượng nhỏ khí, dây là dấu hiệu chuỗi tràng hạt. Phẫu thuật cho thấy tắc ruột xa do dính.

4. Tài liệu tham khảo

• www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.07.3837
• www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.10.4998
• pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.292085514
• pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.15131519
• www.ueg.eu/a/113
• www.radiopaedia.org/articles/gasless-abdomen