NHỮNG TIẾN BỘ VÀ THÁCH THỨC CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN VÀ QUANH RỐN GAN

1. Giới thiệu

Ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma) là bệnh lý ác tính của gan mật phổ biến thứ hai sau ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma). Đây là một thực thể không thuần nhất với các đặc điểm hình ảnh, xử trí lâm sàng và phương pháp điều trị rất khác nhau. Để phát hiện, phân tích đặc điểm, phân giai đoạn và đánh giá khả năng hồi phục của ung thư biểu mô đường mật thì các nghiên cứu hình ảnh là không thể thiếu. 

Ung thư biểu mô đường mật là một khối u ác tính nguyên phát bắt nguồn từ biểu mô ống mật (bile duct epithelium) chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) khi xét nghiệm mô học. Mặc dù các cơ chế của quá trình hình thành ung thư đường mật vẫn chưa được hiểu rõ ràng, nhưng bằng chứng hiện tại cho thấy rằng tồn tại một số con đường khác nhau dẫn đến một phổ rộng các biểu hiện hình ảnh học và lâm sàng. Do đó, một số loại hệ thống phân loại đã được phát triển phản ánh các khía cạnh khác nhau của bệnh này như hệ thống dựa trên vị trí giải phẫu và hệ thống dựa trên hình thái học, cung cấp hướng dẫn về quản lý và tiên lượng.

Hiện tại, phẫu thuật cắt bỏ là lựa chọn điều trị duy nhất giúp kéo dài thời gian sống sót cho bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật. Để phân loại và đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trước phẫu thuật, chụp CT và MRI là những hình ảnh được sử dụng phổ biến nhất. Chụp đường mật bao gồm chụp MRI mật tụy (MRCP) hoặc chụp đường mật nội soi ngược dòng (ERCP) cũng thường được thực hiện để đánh giá sự liên quan của khối u dọc theo ống mật. Gần đây, MRI sử dụng các yếu tố đặc hiệu tế bào gan, hình ảnh khuếch tán (DWI) và (PET) đã được báo cáo là hữu ích trong việc xác định đặc điểm khối u và phát hiện di căn. Do đó, dựa trên vị trí hoặc giai đoạn của khối u, việc lựa chọn phương pháp hình ảnh thích hợp hoặc kết hợp các phương pháp bằng cách xem xét điểm mạnh và điểm yếu của từng kỹ thuật sẽ rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị ban đầu hiệu quả.

Việc chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trên hình ảnh học sẽ ảnh hưởng đến kế hoạch. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư biểu mô đường mật có thể bị chẩn đoán nhầm thành các thực thể bệnh gan mật khác ở những bệnh nhân có các đặc điểm hình ảnh không điển hình hoặc có thể bị bỏ sót hoàn toàn khi nó phát triển trên nền các bệnh lý khác. Mặt khác, cũng có những loại tổn thương lành tính và ác tính biểu hiện với các đặc điểm hình ảnh tương tự như ung thư biểu mô đường mật, và chúng có thể bị hiểu nhầm là ung thư biểu mô đường mật. Do đó, các bác sĩ CĐHA nên làm quen với toàn bộ các dạng xuất hiện trên hình ảnh của ung thư biểu mô đường mật và của cả những thực thể biểu hiện hình ảnh giống nó, cũng như học các đặc điểm khác biệt hữu ích giữa chúng.

Bài này sẽ mô tả tổng quan về chẩn đoán hình ảnh ung thư biểu mô đường mật cũng như những tiến bộ gần đây. Tập trung vào ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan.

2. Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô đường mật

2.1. Yếu tố nguy cơ

Có một số yếu tố nguy cơ đã được biết đối với ung thư biểu mô đường mật, chẳng hạn như nhiễm ký sinh trùng (parasite infection), u nang mật (choledochal cyst), viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (primary sclerosing cholangitis) và viêm mủ đường mật tái phát (recurrent pyogenic cholangitis). Các yếu tố nguy cơ khác có thể xảy ra bao gồm bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), đặc biệt là viêm loét đại tràng (ulcerative colitis) và viêm gan vi rút mạn (chronic viral hepatitis) hoặc xơ gan (cirrhosis). Có sự khác biệt đáng kể về mặt địa lý trong sự phân bố của một số yếu tố nguy cơ trong tỷ lệ hiện mắc ung thư biểu mô đường mật. Một số quốc gia châu Á bao gồm Thái Lan, Trung Quốc và Hàn Quốc, nơi nhiễm sán lá gan ở người do Clonorchis sinensis hoặc Opisthorchis viverrini đã cho thấy tỷ lệ lưu hành ung thư biểu mô đường mật cao hơn. Phần lớn các ung thư biểu mô đường mật được phát hiện ở giai đoạn nặng với tiên lượng xấu, việc theo dõi ung thư biểu mô đường mật được kỳ vọng sẽ làm tăng cơ hội phát hiện sớm hơn ung thư biểu mô đường mật sau khi điều trị. Những bệnh nhân có các yếu tố dễ mắc có thể là những ứng viên tốt để theo dõi, mặc dù chưa có bằng chứng về lợi ích của việc giám sát ở bệnh nhân nguy cơ cao. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh kết hợp với chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh và xét nghiệm mô học đang được nghiên cứu tích cực ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát.

2.2. Tế bào gốc ung thư (Cancer stem cells)

Các nghiên cứu gần đây đã mô tả rằng hai loại tế bào gốc tồn tại trong cây đường mật (biliary tree): (1) tế bào gốc tiền thân gan (HSPCs – hepatic stem/progenitor cells) có thể biệt hóa thành tế bào gan (hepatocytes) và tế bào mật (cholangiocytes) và (2) tế bào gốc tiền thân đường mật (BTSPCs – biliary tree stem/progenitor cells) có thể biệt hóa thành tế bào gan (hepatocytes), tế bào đường mật (cholangiocytes), và đảo tụy Langerhans (pancreatic islets hay islets of Langerhans). Các tế bào gốc này phân bố đến các vị trí khác nhau tùy theo loại: Các kênh Hering (canals of Hering) là phần ngoại vi nhất của đường dẫn mật (peripheral portion of biliary drainage pathway) kết nối các tiểu quản mật (bile canaliculi) với các ống mật cuối (terminal bile ducts), và là một hốc tế bào gốc tiền thân gan (HSPC niche), trong khi các tuyến quanh đường mật (peribiliary glands) là một hốc tế bào gốc tiền thân đường mật (BTSPC niche). Các hốc tế bào gốc tiền thân gan liên quan đến các bệnh ảnh hưởng đến ống mật nhỏ như ung thư biểu mô đường mật trong gan, kết hợp ung thư biểu mô tế bào gan-đường mật và ung thư biểu mô tế bào gan dương tính với cytokeratin 19. Các hốc tế bào gốc tiền thân đường mật có liên quan đến các bệnh ảnh hưởng đến các ống mật lớn trong gan và ngoài gan như ung thư biểu mô đường mật tiết nhầy và viêm đường mật xơ cứng nguyên phát. Do đó, ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể phát sinh từ dòng tế bào gốc tiền thân gan hoặc từ dòng tế bào gốc tiền thân đường mật, có thể tương ứng với các khối u liên quan đến ống mật nhỏ (small bile duct) / kênh Hering (canals of Hering) hoặc từ ống mật lớn trong gan (intrahepatic bile duct).

2.3. Khối u tiền ác tính (Premalignant tumors)

Có hai loại chính của khối u ống mật tiền ác tính (premalignant bile duct tumors): u nội biểu mô đường mật (biliary intraepithelial neoplasms) và u nhú nội ống của đường mật (intraductal papillary neoplasms of the bile duct). Khác với ung thư nội biểu mô đường mật, chỉ có thể tìm thấy trên kính hiển vi, u nhú nội ống của đường mật là sự tăng sinh không điển hình của biểu mô với các lõi sợi-mạch mảnh (fine fibrovascular cores), thường cho thấy các tổn thương nhú có thể nhìn thấy rõ trong ống mật bị giãn. Trong một quá trình sinh ung thư với nhiều bước, cả hai tiền căn này đều có thể tiến triển thành ung thư biểu mô đường mật. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng ung thư nội biểu mô đường mật và u nhú nội ống của đường mật biểu hiện những thay đổi mô học và hóa mô miễn dịch khác nhau trong quá trình bệnh sinh của chúng: sinh ung thư thông qua u nội biểu mô đường mật dẫn đến ung thư biểu mô tuyến ống thông thường (conventional tubular adenocarcinoma), trong khi thông qua u nhú nội ống của đường mật dẫn đến ung thư biểu mô tuyến ống (tubular adenocarcinoma) hoặc ung thư biểu mô dạng keo (colloid carcinoma – mucinous noncystic). Ung thư nội biểu mô đường mật thường được tìm thấy trong ống mật lớn hoặc ống mật ngoài gan, loại trừ khả năng tiền thân của ung thư biểu mô đường mật kiểu tạo khối (precursor of mass-forming type cholangiocarcinoma). Mặt khác, u nhú nội ống của đường mật là một thực thể bệnh lý mới được mô tả, mà các thuật ngữ khác nhau đã được sử dụng trước đây. Ví dụ, u nhú đường mật (biliary papilloma) và bệnh u nhú (papillomatosis), và một số ung thư biểu mô đường mật loại phát triển nội ống (intraductal growing-type cholangiocarcinomas) hiện nay có thể được phân loại thành u nhú nội ống của đường mật theo phân loại gần đây nhất của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization). Ngoài ra, một số thuật ngữ trước đây được gọi là u tuyến nang đường mật (biliary cystadenoma) hoặc ung thư biểu mô tuyến nang (cystadenocarcinoma) thì giờ đây sẽ được phân loại là dạng nang của u nhú nội ống của đường mật dạng nang (cystic form of IPNB) nếu có kết nối đường mật (biliary communication) và không có mô đệm giống buồng trứng (absence of ovarian-like stroma) hoặc như một khối u nang nhầy (mucinous cystic neoplasm) nếu không có kết nối đường mật (absence of biliary communication) nhưng có sự hiện diện chất đệm như buồng trứng (presence of an ovarian-like stroma).

2.4. U nhú nội ống của đường mật (intraductal papillary neoplasms of the bile duct) so với u nhú nội ống của tụy (intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas)

Có một khái niệm mới được đề xuất để so sánh các bệnh đường mật với các bệnh tuyến tụy dựa trên sự tương đồng về các đặc điểm mô học và hình thái học, cơ chế bệnh sinh và xử trí lâm sàng của một số bệnh của đường mật và tuyến tụy. Bằng cách sử dụng khái niệm này, u nhú nội ống của đường mật có thể được đối chứng với u nhú nhầy nội ống của tụy. Tuy nhiên, sự khác biệt đáng kể về đặc điểm mô học giữa u nhú nội ống của đường mật và u nhú nhầy nội ống của tụy và giữa các phân nhóm (subtypes) khác nhau của u nhú nội ống của đường mật đã được báo cáo. Tăng tiết nhầy được tìm thấy ở khoảng một phần ba u nhú nội ống của đường mật , trong khi u nhú nhầy nội ống của tụy đi kèm với tăng tiết nhầy hơn 95%. ​Ngoài ra, các u nhú nội ống của đường mật có tăng tiết mucin đã được báo cáo cho thấy các kiểu mô học (histologic types) và kiểu miễn dịch nhầy (mucin immunophenotypes) tương tự với u nhú nhầy nội ống của tụy, trong khi các u nhú nội ống của đường mật không tăng tiết nhầy sẽ có nhiều đặc điểm giống với ung thư đường mật không nhú (nonpapillary cholangiocarcinoma) hơn so với các u nhú nhầy nội ống của tụy. Ngoài ra, khác với khả năng ác tính thấp của u nhú nhầy nội ống của tụy, 40–80% u nhú nội ống của đường mật được báo cáo có chứa thành phần ung thư biểu mô xâm lấn (invasive carcinoma) của ung thư biểu mô tuyến ống hoặc tuyến nhầy (tubular or mucinous adenocarcinoma), dự đoán rằng u nhú nội ống của đường mật là một bệnh có khả năng ác tính cao. Gần đây người ta cho rằng loại u nhú nội ống của đường mật hình thành nang (cyst-forming type IPNB) có thể là một bản sao mật của u nhú nhầy nội ống của tụy loại ống nhánh (branch duct type IPMN of the pancreas), được coi là có nguồn gốc từ các tuyến quanh đường mật (peribiliary glands), trong khi dạng giãn lan tỏa (diffuse dilatation form) được cho là tương ứng với một loại u nhú nhầy nội ống của tụy kết hợp hoặc ống chính (combined or main duct type IPMN). Xem xét tính không đồng nhất của u nhú nội ống của đường mật, khái niệm u nhú nội ống của đường mật như một loại tương xứng của u nhú nhầy nội ống của tụy nên được xác nhận thêm và áp dụng một cách thận trọng.

3. Hệ thống phân loại ung thư biểu mô đường mật

3.1. Giới thiệu

Vì ung thư biểu mô đường mật là một thực thể bệnh rất không thuần nhất (very heterogeneous disease entity), một số hệ thống phân loại dựa trên các khía cạnh khác nhau của khối u không thuần nhất này đã được đưa ra. Phân loại ung thư biểu mô đường mật có thể dựa trên vị trí giải phẫu hoặc mô hình phát triển vĩ mô của nó (its anatomic location or macroscopic growth pattern). Hơn nữa, ung thư đường mật quanh rốn gan có thể được phân loại theo mức lan theo đường mật của khối u có hoặc không xét đến các yếu tố khác như xâm lấn mạch máu, và ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma) có thể được phân loại tùy theo nguồn gốc tế bào. Các sơ đồ phân loại này nhằm cung cấp hướng dẫn điều trị hoặc cung cấp thông tin liên quan đặc điểm sinh học của khối u, cũng như tiên lượng của bệnh nhân. Nói cách khác, trong đánh giá ban đầu của ung thư biểu mô đường mật, phân loại dựa trên hình ảnh có thể được sử dụng để quyết định xem liệu pháp phẫu thuật hay điều trị giảm nhẹ được ưu tiên, để xác định loại và mức độ phẫu thuật ở những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật và dự đoán trước kết quả sau phẫu thuật.

3.2. Phân loại giải phẫu (Anatomic classification)

Dựa trên vị trí giải phẫu (anatomic location), ung thư biểu mô đường mật có thể được phân loại thành ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma) và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (extrahepatic cholangiocarcinoma). Ung thư biểu mô đường mật ngoài gan bao gồm ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan (perihilar cholangiocarcinoma) và ung thư biểu mô đường mật đoạn xa (distal cholangiocarcinoma). Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan là phổ biến nhất, sau đó là ung thư biểu mô đường mật đoạn xa và ung thư biểu mô đường mật trong gan, lần lượt chiếm tỷ lệ mắc là 70%, 20% và 10%. Vị trí quanh rốn gan thường bao gồm ống mật ngoài gan đoạn gần (extrahepatic bile duct proximal) có nguồn gốc ống nang (cystic duct). Tuy nhiên, định nghĩa về ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan có thể gây nhầm lẫn vì ranh giới giữa các ống mật trong gan và ngoài gan là mơ hồ, điểm liên quan ống nang (cystic duct insertion point) cho thấy các biến thể khác giữa các cá thể và ung thư biểu mô đường mật phát sinh từ các ống mật quanh rốn gan có thể có liên quan đến đường mật trong gan. Đánh giá vị trí khối u có thể đưa ra phạm vi phẫu thuật, ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan có thể được xác định là khối u cần cắt bỏ phần hợp lưu của ống mật (a tumor requiring resection of the confluence of the bile duct) và do đó cũng có thể bao gồm các khối u quanh rốn gan với một thành phần đáng kể ở trong gan. Ung thư biểu mô đường mật trong gan thường được điều trị thông qua cắt thùy gan (lobe) hoặc các phân đoạn (segments) liên quan nếu có thể cắt bỏ, trong khi ung thư biểu mô đường mật đoạn xa cần yêu cầu cắt khối tá tụy (pancreaticoduodenectomy).

3.3. Phân loại phụ của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan (Subclassification of perihilar cholangiocarcinoma)

Đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, phạm vi của khối u được mô tả phổ biến nhất bằng cách sử dụng hệ thống Bismuth-Corlette. Phân loại này cung cấp thông tin liên quan đến mức độ và sự lan theo chiều dọc của khối u liên quan đến đường mật. Các khối u được phân loại thành type I (khối u chỉ liên quan đến ống gan chung bên dưới ngã ba ống gan), type II (khối u liên quan đến ngã ba ống gan mà không liên quan đến ngã ba phía trên), type III (khối u liên quan đến ngã ba ống gan chung và liên quan đến ngã ba ống gan phải [type IIIA] hoặc ống gan trái [type IIIB]), hoặc type IV (khối u liên quan đến cả hợp lưu ống gan trái và ống gan phải). Hệ thống Bismuth-Corlette cũng có thể cung cấp thông tin sơ bộ về mức độ yêu cầu phẫu thuật. Mặc dù chưa thống nhất nhưng các khối u type I và type II có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ rốn gan, trong khi type III có thể được điều trị bằng phương pháp cắt gan rộng rãi và type IV thường không thể cắt bỏ. Ứng dụng hệ thống Bismuth-Corlette trong lập kế hoạch điều trị cần xem xét sự thay đổi về giải phẫu của các ống mật như phân nhánh của ống gan sau phải, ống gan trước phải và ống gan trái, hoặc ống gan sau phải thoát trực tiếp vào ống gan trái hoặc ống gan chung. Các biến thể giải phẫu này nên được đề cập trong kết quả hình ảnh ngoài việc phân loại Bismuth-Corlette để chỉ định phẫu thuật. Mức độ hoặc khả năng biến chứng sau phẫu thuật có thể khác nhau tùy theo sự thay đổi giải phẫu ngay cả ở những người được xếp vào cùng nhóm loại Bismuth-Corlette.

Mặc dù hệ thống Bismuth-Corlette hiện nay được sử dụng rộng rãi nhất, nhưng nó có những hạn chế trong việc đánh giá khả năng cắt bỏ cũng như trong dự báo tiên lượng. Bởi vì nó chỉ phân loại tập trung vào sự liên quan của khối u trong ống mật, hệ thống Bismuth-Corlette không bao gồm thông tin về sự xâm lấn mạch máu thường thấy ở ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan và đây là yếu tố rất quan trọng cho việc đưa ra quyết định phẫu thuật. Ngoài ra, nó không cung cấp bất kỳ thông tin nào liên quan đến di căn hạch hoặc di căn xa. Bên cạnh đó, hệ thống phân loại TNM cung cấp thông tin về sự liên quan của các đường mật phụ, sự xâm lấn của các cấu trúc xung quanh (ví dụ: mô mỡ, gan, tĩnh mạch cửa, và động mạch gan), và di căn hạch vùng hoặc di căn xa. Tuy nhiên, hệ thống phân giai đoạn TNM cũng có những hạn chế trong việc đánh giá trước phẫu thuật về khả năng cắt bỏ và quyết định lựa chọn phẫu thuật; ví dụ, Bismuth-Corlette type IV, Bismuth-Corlette type III với xâm lấn tĩnh mạch cửa nhánh bên hoặc động mạch gan, và xâm lấn tĩnh mạch cửa chính đều có mặt trong giai đoạn T4, có thể cắt bỏ được hay không tùy theo sự thay đổi giải phẫu và mức độ của khối u; do đó nó chủ yếu được sử dụng trong trường hợp hậu phẫu. Để bổ sung những thiếu sót này thì một số hệ thống phân loại khác đã được đề xuất. Phân loại của Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center classification) cố gắng dự đoán khả năng cắt bỏ cục bộ, không chỉ đánh giá sự liên quan đến ống mật mà còn cả sự xâm lấn tĩnh mạch cửa và teo thùy gan. Gần đây hơn, Deoliveira và cộng sự đã phát triển một hệ thống phân giai đoạn mới cung cấp một cái nhìn tổng quan toàn diện về ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan; bao gồm kích thước u, mức độ phát triển u trong đường mật, thể tích của tàn dư mô gan tiềm ẩn và sự hiện diện có hay không sự xâm lấn của động mạch gan và tĩnh mạch cửa, di căn hạch và di căn xa. Tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng các hệ thống phân loại mới này vẫn chưa được xác nhận ở các trung tâm lớn. Các tham số của mỗi hệ thống phân loại này được tóm tắt trong Bảng 1.

Table 1:Bảng 1. Hệ thống phân loại hiện tại của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan

3.4. Phân loại phụ của ung thư biểu mô đường mật trong gan (Subclassification of intrahepatic cholangiocarcinoma)

Vì ung thư biểu mô đường mật trong gan có biểu hiện bệnh học, hóa mô miễn dịch và cấu hình phân tử không đồng nhất, một số hệ thống phân loại đã được đề xuất. Okuda và cộng sự đã chia ung thư biểu mô đường mật trong gan thành type rốn gan và type ngoại vi theo vị trí của khối u chính và cho thấy rằng các đặc điểm lâm sàng của type rốn gan giống với ung thư biểu mô đường mật ngoài gan, trong khi các đặc điểm lâm sàng của type ngoại vi là giữa các đặc điểm lâm sàng của ung thư biểu mô đường mật ngoài gan và HCC. Gần đây, dựa trên các khái niệm mới về nguồn gốc của các tế bào và các bệnh về đường mật tương đương với tuyến tụy, Nakanuma và cộng sự đã đề xuất rằng ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể được phân loại thành type thông thường (bao gồm type ống nhỏ và type ống lớn theo kích thước và mức độ của đường mật bị ảnh hưởng), type ống dẫn mật, type u nội ống và các biến thể hiếm gặp. Trong số các type thông thường, ung thư biểu mô đường mật trong gan type ống nhỏ phát sinh từ các ống dẫn mật nhỏ trong gan và biểu hiện type tăng trưởng dạng khối, trong khi loại ống lớn phát sinh từ ống mật rốn gan và biểu hiện type thâm nhiễm quanh ống hoặc type tạo khối cộng với type thâm nhiễm quanh ống. Tế bào gốc tiền thân gan hoặc các tế bào con của nó được coi là các tế bào tiềm năng có nguồn gốc ung thư biểu mô đường mật type ống nhỏ hoặc type ống mật, trong khi các tế bào gốc tiền thân đường mật và các tế bào con của nó có thể liên quan với ung thư biểu mô đường mật type ống lớn. Ngoài ra, mô đệm nhầy và xơ hóa, thấm bạch huyết hoặc mạch máu, và xâm lấn quanh thần kinh thường xảy ra ở type ống lớn nhiều hơn type ống nhỏ hoặc ống dẫn mật. 

3.5. Mẫu hình thái phát triển (Morphologic growth pattern)

Trên cơ sở các mô hình tăng trưởng vĩ mô, ung thư biểu mô đường mật có thể được phân loại thành type tạo khối (Hình 1, 2), type thâm nhiễm quanh ống mật (Hình 3) và type phát triển nội ống (intraductal growing type) (Hình 4) theo phân loại do Nhóm Nghiên cứu Ung thư gan của Nhật Bản (Liver Cancer Study Group of Japan) đề xuất. Cả ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan đều có thể được phân loại là type tạo khối, thâm nhiễm quanh ống mật hoặc type phát triển nội ống, trong khi một mô tả khác về dạng nốt, dạng xơ cứng và dạng nhú có thể được sử dụng trong ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Type tạo khối là hình thái phổ biến nhất của ung thư biểu mô đường mật trong gan, và do đó ung thư biểu mô đường mật trong gan thường biểu hiện như một khối ở gan. Về tổng thể, nó xuất hiện dưới dạng một khối rắn chắc, màu trắng nâu, không có vỏ bao, thường ở trên nền không xơ gan. Mặt khác, type thâm nhiễm quanh ống mật hoặc type phát triển nội ống thường gặp hơn ở ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan và đoạn xa. Type ung thư biểu mô đường mật thâm nhiễm quanh ống mật có thể cho thấy tình trạng teo ống dẫn mật với xơ hóa giống như sẹo liên quan đến chứng tạo mô đệm xơ dính và có xu hướng lan rộng dọc theo bao Glisson qua các mạch bạch huyết. Ung thư biểu mô đường mật type phát triển nội ống hiếm khi được tìm thấy ở cả đường mật trong gan và ngoài gan, đồng thời tăng sinh về phía trong lòng dưới dạng một khối polyp và sự phát triển của khối u được giới hạn trong ống mật. Ngoài ra, nếu một khối u biểu hiện nhiều hơn một type mô hình tăng trưởng, nó có thể được phân loại là type hỗn hợp; ví dụ, khi type thâm nhiễm quanh ống dẫn mật tiến triển, nó có thể mất hướng mật (lose its tropism for bile) và biểu hiện thêm với type tạo khối (Hình 5).

Hình 1. Bệnh nhân nam 54 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type tạo khối trong gan đã được phẫu thuật xác nhận.
Figure 1a:

(a) Hình ảnh CT axial sau tiêm thuốc cản quang thì động mạch cho thấy một khối dạng thùy ở hạ phân thùy VII gan, ngấm thuốc ngoại vi ở thì động mạch.
Figure 1b:

(b) Hình ảnh CT axial sau tiêm thuốc cản quang thì muộn cho thấy tổn thương thải thuốc ở ngoại vi. Lưu ý bao gan bị co rút (mũi tên). Khối này sẽ được phân vào loại LR-M theo LIRAD 2017.
Figure 1c:

(c) Trên hình ảnh MRI dùng thuốc tương phản axit gadoxetic thì gan mật cho thấy khối có hình dạng “đám mây axit gadoxetic – gadoxetic acid cloud”, với tăng tín hiệu trung tâm và giảm tín hiệu ngoại vi. Lưu ý nốt vệ tinh trong gan kế cận (đầu mũi tên).
Figure 1d:

(d) Trên hình ảnh DWI (b = 800 giây/mm2), tổn thương xuất hiện dạng bia bắn, trung tâm giảm tín hiệu với ngoại vi tăng tín hiệu.
Figure 1e:

(e) Mẫu đại thể của tổn thương là một khối màu vàng nhạt với co rút bao gan (mũi tên). Các nốt vệ tinh nhỏ (các đầu mũi tên) được nhìn thấy xung quanh khối tổn thương chính.

Hình 2. Bệnh nhân nam 71 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type tạo khối trong gan trên nền viêm gan B mạn tính.
Figure 2a:

(a) Hình ảnh CT axial thì động mạch cho thấy một khối dài 7cm với tăng ngấm thuốc đồng nhất.
Figure 2b:

(b) Hình ảnh CT axial thì muộn cho thấy khối thải thuốc thì muộn.
Figure 2c:

(c) Hình ảnh DWI (b = 1000 giây/mm2), khối cho thấy tăng tín hiệu tương đối đồng nhất.
Figure 2d:

(d) Trên hình ảnh MRI tiêm thuốc tương phản axit gadoxetic thì gan mật, khối cho thấy giảm tín hiệu đồng nhất mà không biểu hiện dạng “đám mây axit gadoxetic”. Do đó, loại ung thư biểu mô đường mật dạng tạo khối này ban đầu được chẩn đoán là ung thư biểu mô tế bào gan nhưng sau đó được xác nhận là ung thư biểu mô đường mật sau khi cắt bỏ.

Hình 3. Bệnh nhân nam 64 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan đã được phẫu thuật xác nhận.
Figure 3a:

(a) Hình ảnh CT coronal thì tĩnh mạch cửa cho thấy vùng quanh rốn gan bị teo lại với ngấm thuốc trên thành không đều (mũi tên) kèm giãn ống mật chủ trên dòng.
Figure 3b:

(b) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy thành dày ngấm thuốc ở vùng hợp lưu ống gan trái và phải (mũi tên). Lưu ý mô mềm thâm nhiễm bao quanh động mạch gan phải (đầu mũi tên), có thể gợi ý khả năng xâm lấn.
Figure 3c:

(c) Hình ảnh CT tái tạo MIP thì động mạch sớm cho thấy sự biến đổi giải phẫu của động mạch gan. Động mạch gan trái (đầu mũi tên) xuất phát từ động mạch dạ dày trái và nằm xa ung thư biểu mô đường mật rốn gan.
Figure 3d:

(d) MRI 3D mật tụy cho thấy mức độ lan rộng của khối u dọc theo ống mật. Lưu ý đoạn tắc nghẽn của ống gan chung đến giữa ống mật chủ. Ngoài ra, trong khi lòng ống vẫn được bảo toàn, lòng ống hẹp có thể được quan sát ở ống gan trái và ống gan sau phải (đầu mũi tên) ở rốn gan. Theo phân loại Bismuth-Corlette, có thể là type IIIA.
Figure 3e:

(e) Thông qua chụp đường mật nội soi, dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật với đặt stent nhựa được thực hiện.
Figure 3f:

(f) Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt bỏ nửa gan phải và cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị (right hemihepatectomy and pylorus preserving pancreaticoduodenectomy). Mẫu đại thể cho thấy một khối u dẹt liên quan đến ống mật rốn gan (mũi tên).

Hình 4. Bệnh nhân nam 68 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật type phát triển nội ống đa ổ đã được phẫu thuật xác nhận trong ống mật chủ và ống gan phải.
Figure 4a:

(a) Hình ảnh CT coronal có dùng thuốc cản quang cho thấy khối u nội ống riêng biệt ở ống mật chủ (mũi tên) với ngấm thuốc nhẹ. Các đoạn của ống mật bị ảnh hưởng bị giãn nhẹ. Khối tắc nghẽn gây giãn đường mật ngược dòng.
Figure 4b:

(b) Hình ảnh CT coronal có dùng thuốc cản quang cũng cho thấy một khối u nội ống riêng biệt ở nhánh đường mật hạ phân thùy VIII (đầu mũi tên) với ngấm thuốc nhẹ.
Figure 4c:

(c) Hình ảnh DWI (b = 800 sec/mm2) cho thấy hạn chế khuếch tán của tổn thương nội ống ở ống mật chủ (mũi tên).
Figure 4d:

(d) Hình ảnh DWI (b = 800 sec/mm2) cho thấy hạn chế khuếch tán của tổn thương nội ống B8 (đầu mũi tên).
Figure 4e:
(e) MRI 3D mật tụy sau dẫn lưu đường mật ngược dòng qua nội soi cho thấy các khiếm khuyết lấp đầy trong đoạn ống mật chủ ở đoạn giữa tới xa ống mật chủ (mũi tên) và B8 (đầu mũi tên).
Figure 4f:

(f) Mẫu đại thể chứng tỏ một khối dạng polyp trong ống mật chủ (mũi tên). Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị và cắt phần trước gan phải. Chẩn đoán mô học cho cả hai tổn thương nội ống là ung thư biểu mô đường mật giai đoạn T1.

Hình 5. Bệnh nhân nữ 59 tuổi bị ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan không thể cắt bỏ, type hỗn hợp tạo khối và thâm nhiễm quanh ống.
Figure 5a:

(a) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy một khối ở hạ phân thùy IV của gan (mũi tên trắng). Động mạch gan trái (mũi tên đen) bị khối u xâm lấn và các đường mật trong gan bị giãn ra.
Figure 5b:

(b) Hình ảnh CT axial thì động mạch muộn cho thấy ống gan chung dày lên (đầu mũi tên). Hình ảnh thâm nhiễm của u dọc theo động mạch gan phải (mũi tên đen).
Figure 5c:

(c) Hình ảnh CT coronal thì tĩnh mạch cửa cho thấy ung thư biểu mô đường mật type hỗn hợp tạo khối và thâm nhiễm quanh ống (mũi tên và đầu mũi tên trắng), cũng như thấy khối u bao bọc tĩnh mạch cửa chính (mũi tên đen).

Phân loại hình thái học rất quan trọng để hiểu được phương thức lây lan của khối u, điều này rất quan trọng trong việc dự đoán khả năng cắt lại của khối u và lập kế hoạch phạm vi phẫu thuật. Về sự lan rộng của khối u theo chiều dọc, sự mở rộng liên quan niêm mạc chủ yếu ở type phát triển nội ống hoặc type tạo khối, trong khi phần mở rộng dưới niêm mạc phổ biến hơn ở loại thâm nhiễm quanh ống. Hơn nữa về mặt vi thể, mô u lan rộng ra ngoài rìa của khối u đại thể đã được báo cáo là có chiều dài trung bình 10–20 mm ở phần niêm mạc và 6–10 mm ở phần dưới niêm mạc. Do đó, để tránh sót mô u, nên cắt bỏ các đầu của khối u đại thể có chiều dài ít nhất 20 mm đối với type phát triển nội ống hoặc type tạo khối và ít nhất 10 mm đối với loại thâm nhiễm quanh ống. Thâm nhiễm khối u theo chiều ngang chủ yếu được tìm thấy trong type thâm nhiễm quanh ống, khối u vượt ra ngoài thành ống mật và có thể liên quan trực tiếp đến các cơ quan lân cận hoặc dây chằng gan tá tràng. Điều này có thể dẫn đến xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn mạch máu và lan ra mô bạch huyết, làm cho tiên lượng xấu hơn cũng như ảnh hưởng đến khả năng cắt bỏ khối u. Hơn nữa, các type tăng trưởng vĩ mô khác nhau có thể cho thấy các kết quả lâm sàng khác nhau. Ví dụ, trong ung thư biểu mô đường mật trong gan, type tạo khối cộng với type thâm nhiễm quanh ống đã được báo cáo là có tiên lượng xấu hơn type tạo khối đơn thuần; và type phát triển nội ống có thể có tiên lượng tốt hơn type tạo khối hoặc type thâm nhiễm quanh ống.

4. Các phương thức hình ảnh

4.1. Vai trò của hình ảnh

Ở những bệnh nhân nghi ngờ ung thư biểu mô đường mật, hình ảnh đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Vì phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là lựa chọn điều trị có khả năng chữa bệnh duy nhất, nên việc lựa chọn trường hợp có khả năng phẫu thuật thích hợp nhất và xác định type và mức độ phẫu thuật cho các ứng viên được chọn là mục tiêu chính của chẩn đoán hình ảnh. Các công cụ hình ảnh bao gồm CT, MRI với MRCP, và PET đã được chứng minh là hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán chính xác và xác định khả năng cắt bỏ với giá trị dự đoán âm cao. Việc lựa chọn phương thức hình ảnh thích hợp để phân giai đoạn và đánh giá khả năng cắt bỏ sẽ khác nhau tùy theo vị trí và loại khối u (Bảng 2).

Table 2:
Bảng 2. Ưu và nhược điểm của các kỹ thuật hình ảnh chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật

Tuy nhiên cho đến nay, không có phương thức hình ảnh lý tưởng duy nhất nào có thể được sử dụng để đánh giá toàn diện ung thư biểu mô đường mật. Do đó, phương pháp tiếp cận đa phương thức (ví dụ: chụp CT đa dãy với thuốc tương phản đa pha kèm tái tạo đa mặt phẳng cộng với MRI với MRCP và PET) đã thường xuyên được áp dụng cho các ứng viên có khả năng phẫu thuật để cung cấp thông tin chính xác về mức độ khối u, mối liên quan với các cấu trúc lân cận, và di căn xa. Ngoài ra, có thể thực hiện bổ sung các kỹ thuật xâm lấn như chụp đường mật ngược dòng nội soi, nội soi ống mật và siêu âm nội ống tùy theo nhu cầu lâm sàng để can thiệp đường mật hoặc chẩn đoán mô học, hoặc hình ảnh có độ phân giải cao để đánh giá tổn thương nội ống hoặc bất thường thành ống mật.

4.2. CT đa dãy đầu thu (Multidetector CT)

CT đa dãy đầu thu với thuốc tương phản đa pha đã được sử dụng như một phương pháp hình ảnh tiêu chuẩn để đánh giá trước phẫu thuật của cả ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. Nó cung cấp thông tin khá toàn diện về khối u nguyên phát, mối quan hệ giữa khối u nguyên phát và các cấu trúc lân cận như động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa, và tầm soát toàn bộ ổ bụng về khả năng di căn (Hình 3, 5). Thì trước tiêm là rất hữu ích để phát hiện sỏi trong đường mật và phân biệt sỏi từ các khối u. Thì sau tiêm thuốc được thực hiện ở thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa. Thì muộn được chụp sau tiêm thuốc khoảng 3-5 phút rất hữu ích để chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô đường mật trong gan, vì ung thư biểu mô đường mật trong gan thường thấy ngấm thuốc muộn do có nhiều mô sợi, trong khi thì này không được chụp để đánh giá ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan.
Ngoài ra, các kỹ thuật hậu xử lý tiên tiến như tái tạo đa mặt phẳng và MIP giúp đánh giá chính xác giải phẫu mạch máu, sự hiện diện u và mức độ xâm lấn của u vào động mạch gan, tĩnh mạch cửa và nhu mô gan (Hình 3). Theo một nghiên cứu phân tích tổng hợp gần đây, CT cung cấp độ nhạy gộp là 89% và độ đặc hiệu gộp là 92% đối với sự liên quan đến tĩnh mạch cửa và độ nhạy gộp là 84% và độ đặc hiệu gộp là 93% đối với sự liên quan đến động mạch gan trong ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, có thể chấp nhận được. ​
Đối với chiều dọc của ở vùng rốn gan, độ chính xác chẩn đoán của CT được báo cáo nằm trong khoảng từ 75% đến 92% và khả năng cắt bỏ từ 60% đến 88%, với giá trị dự đoán âm là 85% đến 100%. Đặc biệt ở ung thư đường mật quanh rốn gan, CT cho thấy có xu hướng đánh giá thấp mức độ lan rộng của khối u đoạn gần, điều này có thể được giải thích là do khối u lan dọc theo thành ống mật liên quan vi thể dưới niêm mạc. Gần đây, hình ảnh tái tạo MIP từ bộ dữ liệu CT đã được chứng minh cung cấp thông tin về hình ảnh đường mật có thể thay thế cho chụp đường mật nội soi ngược dòng hoặc MRCP để đánh giá tình trạng tắc mật và mức độ lan rộng của khối u. 

4.3. MRI với MRCP

Trong những năm gần đây, MRI có thuốc tương phản với MRCP ngày càng được thực hiện nhiều hơn đối với ung thư biểu mô đường mật, đặc biệt là ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. MRI thường bao gồm MRCP 2D và 3D, hình ảnh T2W axial và / hoặc coronal, và hình ảnh T1W trước tiêm thuốc và 3D dynamic sau tiêm thuốc các thì động mạch, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch, thì muộn và DWI. MRCP được thực hiện bằng cách sử dụng một chuỗi xung T2W như HASTE hoặc SSFSE hai chiều hoặc ba chiều khi bệnh nhân nhịn ăn. MRCP 2D được thực hiện một lần duy nhất trong độ dày 4–8cm khi nín thở và vì nó cho phép thu nhận nhanh chóng, ít bị ảnh hưởng bởi chuyển động. Tuy nhiên, nó có thể che giấu các bệnh lý khác như tổn thương nội ống do tạo ra ảnh giả thể tích từng phần. Mặt khác, hệ thống hô hấp hoặc điều hướng kích hoạt MRCP đẳng hướng 3D (navigator triggered 3D isotropic MRCP) cung cấp dữ liệu iso-voxel có độ phân giải không gian cao, cũng như các MIP ở nhiều phép chiếu, cung cấp một cái nhìn tổng quan tuyệt vời về cây mật và phân định rõ hơn các cấu trúc nhỏ và các bệnh lý nhỏ. Tuy nhiên, nó đòi hỏi thời gian chụp lâu hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi các ảnh giả do chuyển động. Gần đây, các nghiên cứu sử dụng cảm biến áp lực đã chứng minh rằng thời gian chụp trong MRCP 3D có thể giảm xuống chỉ còn một lần nín thở trong khi vẫn cung cấp chất lượng hình ảnh tương đương. Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi có thể mang lại lợi thế cho phép sinh thiết mô và các thủ thuật điều trị như đặt stent dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật hoặc điều trị giảm nhẹ. Tuy nhiên, đây là một thủ thuật xâm lấn và có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp. Hơn nữa, chụp đường mật ngược dòng qua nội soi có thể dẫn đến việc đánh giá không đầy đủ ở những bệnh nhân bị tắc mật phần cao vì các ống dẫn ngược dòng có thể không tiếp cận được hoàn toàn. Ngược lại, MRCP không xâm lấn và có thể đánh giá toàn bộ ống mật, bao gồm cả ống mật đoạn gần vị trí tắc nghẽn và có thể áp dụng cho những bệnh nhân có phẫu thuật trước đó hoặc tồn tại các biến thể giải phẫu.

Chuỗi xung nhanh T1W GRE 3D dynamic có thuốc tương phản có thể cung cấp thông tin về sự liên quan của mạch máu tương tự như CT. Do đó, việc bổ sung hình ảnh có trọng số T1W dynamic vào MRCP có thể làm tăng độ chính xác của chẩn đoán đối với phân loại khối u và đánh giá khả năng cắt bỏ ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Hơn nữa, MRI dùng thuốc tương phải axit gadoxetic đã được chứng minh là cung cấp khả năng chẩn đoán tốt hơn để phát hiện di căn trong gan của ung thư biểu mô đường mật type tạo khối, vì nó cung cấp độ tương phản cao giữa tổn thương và gan trong thì gan mật. Tuy nhiên trong ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan, MRI có thuốc tương phản axit gadoxetic có thể không tốt bằng ung thư biểu mô đường mật type tạo khối vì sự ngấm thuốc của nhu mô mạnh do
các tế bào gan hấp thu chất tương phản có thể che giấu sự ngấm thuốc chậm của các đoạn ống mật liên quan với thư biểu mô đường mật vùng rốn gan dẫn đến đánh giá thấp về mức độ của khối u. Ngoài ra, DWI thường sử dụng với giá trị b khoảng 0–100 giây/mm2 và 800–1000 giây/mm2 cho các giá trị b thấp và cao, có thể cung cấp thông tin bổ sung cho MRI thông thường để xác định đặc điểm của thư biểu mô đường mật vùng trong gan và phát hiện di căn gan.

4.4. PET-CT và PET-MRI

Để theo dõi di căn xa hoặc di căn dạng nốt, PET-CT với fluorine 18 (18F) fluorodeoxyglucose (FDG) có thể là một phương tiện hữu ích ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường mật. Cụ thể hơn, khi chụp PET có thể giúp lựa chọn các bệnh nhân có thể có khả năng phẫu thuật thông qua phân loại khối u chính xác. Đối với ung thư biểu mô đường mật nguyên phát, PET-CT cũng có thể hữu ích để phát hiện khối u và phân biệt giữa hẹp đường mật lành tính và ác tính. Tuy nhiên, PET-CT cũng được chứng minh là có kết quả chẩn đoán dương tính giả và âm tính giả tương ứng ở những bệnh nhân bị viêm đường mật và ung thư biểu mô đường mật type nhầy. Gần đây, hệ thống PET-MRI 18F-FDG toàn thân đã được đưa vào thực hành lâm sàng và cho kết quả đầy hứa hẹn đã được báo cáo về khả năng chẩn đoán, phân giai đoạn và theo dõi bệnh nhân. MRI với MRCP cũng như PET, thường được thực hiện ở những bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật có khả năng phẫu thuật, PET-MRI, cung cấp cả thông tin MRI và PET trong một lần kiểm tra duy nhất, có thể làm cho công đoạn trước phẫu thuật hiệu quả hơn, mặc dù về mặt lâm sàng lợi ích của nó vẫn yêu cầu nghiên cứu thêm.

5. Ung thư biểu mô đường mật trong gan

5.1. Đặc điểm hình ảnh

Trong số các ung thư biểu mô đường mật trong gan, type tạo khối là loại phổ biến nhất dựa trên hình thái đại thể. Ung thư biểu mô đường mật trong gan type tạo khối thường biểu hiện bằng một khối lớn không vỏ bao với bờ đa thùy hoặc không đều, đi kèm co rút bao gan và giãn ống mật ngoại vi. Các nốt vệ tinh xung quanh khối nguyên phát cũng như di căn trong gan cũng có thể được tìm thấy. Trên hình ảnh CT và MRI với thuốc tương phản ngoại bào, ung thư biểu mô đường mật trong gan thường cho thấy ngấm thuốc sớm dạng viền ở ngoại vi với ngấm thuốc hướng tâm tiến triển và không hoàn toàn (Hình 1).
Thải thuốc ngoại vi cho thấy ngấm thuốc ít phần ngoại vi khối u thì tĩnh mạch cửa và / hoặc thì muộn tương ứng với vùng ngấm thuốc thì động mạch, cũng là một đặc điểm điển hình của ung thư biểu mô đường mật trong gan (Hình 1). Những đặc điểm ngấm thuốc này có thể được giải thích bởi sự phân bố của các thành phần mô học bên trong khối u. Bởi vì các tế bào ung thư chủ yếu nằm ở ngoại vi trong ung thư biểu mô đường mật trong gan, tăng sinh mạch do tế bào ung thư gây ra góp phần vào sự ngấm thuốc ngoại vi được quan sát thấy trong thì động mạch. Sự xuất hiện rửa trôi ngoại vi do tăng lượng tế bào vùng ngoại vi của những khối u có thể tích ngoại bào nhỏ. Mặt khác, ít mạch máu trung tâm và ngấm thuốc hướng tâm tiến triển nhẹ phản ánh tạo mô đệm xơ của khối u với các tế bào khối u thưa thớt ở phần trung tâm.

Thật không may, các mẫu hình ngấm thuốc không điển hình của ung thư biểu mô đường mật trong gan là hay gặp, điều này gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Một số nghiên cứu gần đây đã tiết lộ rằng ung thư biểu mô đường mật trong gan với tăng ngấm thuốc dạng nốt thì động mạch được tìm thấy thường xuyên hơn so với hiểu biết trước đây, đặc biệt là trong bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan, do đó có thể bắt chước HCC (Hình 2). Các đặc điểm ngấm thuốc không điển hình này sẽ liên quan đến các đặc điểm mô học do có ít chất đệm ở trung tâm nhưng diện tích tế bào lớn hơn và chứa nhiều tế bào mật (cholangiolocellular) hơn. Trong những khối u như vậy, việc không thải thuốc ở thì muộn trên MRI dùng thuốc tương phản ngoại bào có thể hữu ích để tránh chẩn đoán sai là HCC. Khi axit gadoxetic được sử dụng để chụp sau tiêm thuốc tương phản, tỷ lệ ung thư biểu mô đường mật trong gan biểu hiện mô hình ngấm thuốc và thải thuốc trong các thì dynamic tương đối cao hơn so với hình ảnh CT hoặc MRI sử dụng chất tương phản ngoại bào, có thể do sự ngấm thuốc đặc hiệu của tế bào gan với axit gadoxetic trong thì chuyển tiếp. Do đó, để tránh hiểu nhầm ung thư biểu mô đường mật trong gan là HCC do hiệu ứng “rửa trôi giả – pseudo washout” trên hình ảnh MRI sử dụng axit gadoxetic, việc rửa trôi nên được xác định riêng trên thì tĩnh mạch cửa. Ở thì gan mật, chúng ta có thể quan sát ngấm thuốc dạng bia bắn, cho thấy mất tín hiệu thấp dạng viền ở ngoại vi và tăng tín hiệu giống đám mây ở trung tâm (đám mây axit gadoxetic), và điều này có thể có giá trị trong chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật trong gan (Hình 1).

Trên hình ảnh DWI, ung thư biểu mô đường mật trong gan cũng có thể biểu thị dạng bia bắn, tức là tín hiệu cao ở ngoại vi và tín hiệu thấp ở trung tâm trên hình ảnh có giá trị b cao (Hình 1). Trên bản đồ ADC, nó cho thấy hiện tượng giảm tín hiệu ở ngoại vi và tăng tín hiệu ở trung tâm, phản ánh tình trạng tăng mật độ tế bào phần ngoại vi nhưng giảm mật độ tế bào phần trung tâm với các thành phần xơ sợi. Các đặc điểm hình ảnh này cũng có thể được tìm thấy trong các ung thư biểu mô đường mật trong gan nhỏ, nó có thể hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trong gan với HCC nhỏ.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Ung thư biểu mô đường mật trong gan có hình ảnh không điển hình có thể bắt chước các tổn thương đặc khác bao gồm cả HCC. Một số loại khối u gan ác tính và tổn thương lành tính cũng có thể bắt chước ung thư biểu mô đường mật trong gan trên hình ảnh. Tổn thương ác tính bắt chước có thể bao gồm HCC không điển hình, hỗn hợp ung thư đường mật và ung thư tế bào gan hoặc các khối u di căn. Những tổn thương lành tính bắt chước bao gồm u máu xơ cứng (sclerosing hemangioma) và áp xe gan (liver abscess). Do đó, chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh giữa các thực thể bắt chước và ung thư biểu mô đường mật trong gan thường khó khăn, kiểm tra mô học nên được xem xét để chẩn đoán xác định chính xác hơn. Có thể thu hẹp chẩn đoán bằng cách xem xét bệnh lý gan tiềm ẩn kết hợp tình trạng lâm sàng.

Ung thư biểu mô đường mật trong gan và HCC – Chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô đường mật trong gan với HCC là rất quan trọng vì hai bệnh này có chiến lược điều trị và tiên lượng khác nhau. HCC có thể được chẩn đoán với kỹ thuật không xâm lấn mà không cần xác nhận mô học ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẩn đoán nhầm ung thư biểu mô đường mật trong gan là HCC trên các hình ảnh có thể khiến các bác sĩ lâm sàng bỏ qua xác nhận mô học dẫn đến điều trị không đúng cách. Do đó, hầu hết các hướng dẫn gần đây về chẩn đoán HCC không xâm lấn đã nhấn mạnh độ đặc hiệu hơn là độ nhạy, vì tránh chẩn đoán dương tính giả trong ung thư biểu mô đường mật trong gan là một điều cần lưu ý. Tuy nhiên, như đã thảo luận ở trên, việc phân biệt hình ảnh giữa ung thư biểu mô đường mật trong gan và HCC vẫn còn khó khăn vì chúng có chung các yếu tố nguy cơ như viêm gan do virus và xơ gan. Ung thư biểu mô đường mật trong gan phát triển trong bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan thường cho thấy các đặc điểm hình ảnh không điển hình như tăng ngấm thuốc dạng nốt ở thì động mạch có thể có khả năng bắt chước HCC.

Hơn nữa, mặc dù phần lớn các HCC có thể được chẩn đoán dựa trên các đặc điểm hình ảnh điển hình, nhưng các HCC không điển hình không phải là hiếm gặp và nó có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán trên hình ảnh. Các HCC bắt chước ung thư biểu mô đường mật trong gan là tương đối phổ biến ở HCC xơ chai (scirrhous HCC) và chúng biểu hiện các dấu ấn tế bào gốc gan (expression of hepatic stem cell markers). Những khối u đó được đặc trưng bởi các đặc điểm bệnh lý của mô sợi trung tâm (central fibrous stroma), phát triển thâm nhiễm với xâm lấn mạch máu thường xuyên hơn (infiltrative growth with more frequent vascular invasion) và ít hình thành giả bao hơn (less pseudocapsule formation). Tương quan với các đặc điểm bệnh lý, HCC không điển hình thường biểu hiện các đặc điểm hình ảnh giống ung thư biểu mô đường mật trong gan, bao gồm rìa khối u không xác định, co rút bề mặt gan, có dạng ngấm thuốc tương phản dynamic theo các thì, và xuất hiện ngấm thuốc dạng bia bắn ở thì gan mật.

Hệ thống LI-RADS được tạo ra gần đây để tiêu chuẩn hóa báo cáo và giải thích trên hình ảnh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc HCC, bao gồm một danh mục cụ thể là LR-M, cho các khối u ác tính không phải HCC và HCC không điển hình. Các quan sát của L-RM được khuyến cáo nhằm đánh giá thêm để chẩn đoán xác định. Ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể là một trong những chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất của các quan sát LR-M (Hình 1). Khi áp dụng CT/MRI LI-RADS, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng phần lớn các ung thư biểu mô đường mật trong gan có thể được phân loại chính xác là LR-M, trong khi một số ung thư biểu mô đường mật trong gan không điển hình có thể được mô tả là LR-5 (chắc chắn là HCC) hoặc LR-4 (có thể là HCC), đặc biệt là các khối u nhỏ.

Ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp (Combined hepatocellular cholangiocarcinoma) — Ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp là một bệnh lý gan ác tính nguyên phát hiếm gặp với sự kết hợp chặt chẽ của cả hai thành phần HCC và ung thư biểu mô đường mật về mặt mô học. Nó chủ yếu phát triển ở bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan và được cho là bắt nguồn từ tế bào gốc tiền thân gan. Theo phân loại mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 2010, ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp có thể được phân loại thành type cổ điển (classic type) có các đặc điểm tế bào gốc (with stem cell features); bản thân nó bao gồm các type tế bào biểu mô đường mật điển hình, tế bào trung gian, và các subtypes. Type cổ điển biểu hiện cả các thành phần giống HCC điển hình và giống ung thư biểu mô đường mật điển hình, trong khi các subtypes của tế bào gốc được đặc trưng bởi sự hiện diện chủ yếu các tế bào khối u biệt hóa của tế bào gốc tiền thân gan.
Mặc dù hiện nay ung thư biểu mô tế bào đường mật được xếp vào nhóm là một trong những subtypes của ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp với các đặc điểm của tế bào gốc, các phân tích phân tử và gen (molecular and genomic analyses) gần đây cho thấy rằng ung thư biểu mô tế bào đường mật biểu hiện các đặc điểm độc đáo với cấu hình phân tử mật, tính không ổn định nhiễm sắc thể thấp, kích hoạt yếu tố tăng trưởng biến đổi β, và các con đường tín hiệu liên quan đến viêm. Điều này cho thấy rằng ung thư biểu mô tế bào mật (cholangiolocellular carcinoma) là một thực thể bệnh khác biệt với các loại ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp khác.
Đối với ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp, xem xét các thành phần mô học của nó có thể cho thấy cùng tồn tại hoặc hỗn hợp các đặc điểm hình ảnh của HCC và ung thư biểu mô đường mật. Do đó, nó có thể bắt chước HCC hoặc ung thư biểu mô đường mật mặc dù nó đã được báo cáo là thường bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô đường mật trong gan hơn là HCC trên hình ảnh trước phẫu thuật. Trong chẩn đoán phân biệt giữa ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp và ung thư biểu mô đường mật trong gan, các khối u có hình dạng bất thường, ngấm thuốc viền mạnh trong thì động mạch, không xuất hiện dạng bia bắn ở thì gan mật, hiện diện huyết khối mạch máu lớn và không gây giãn đường mật trong gan sẽ ủng hộ các đặc điểm của ung thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp hơn là ung thư biểu mô đường mật trong gan. Sự kết hợp của các đặc điểm hình ảnh và dấu ấn khối u AFP (α-fetoprotein) và CA19-9 (carbohydrate antigen 19–9) cũng có thể hữu ích hỗ trợ chẩn đoán đối với ng thư biểu mô đường mật tế bào gan kết hợp và xác nhận mô bệnh học sẽ hữu ích trong việc lựa chọn kế hoạch xử trí thích hợp.

5.3. Các yếu tố dự đoán hình ảnh về xử trí và mô học của khối u (Imaging Predictors of Tumor Behavior and Histology)

Gần đây, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các đặc điểm CT và MRI trước phẫu thuật của ung thư biểu mô đường mật trong gan có tương quan với thời gian sống thêm và / hoặc không mắc bệnh sau khi phẫu thuật cắt bỏ nói chung (Bảng 3). Các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh cho thấy tiên lượng tốt hơn bao gồm một vùng tăng ngấm thuốc rộng hơn thì động mạch và vùng hạn chế khuếch tán lớn hơn trên DWI. Mặt khác, một vùng ngấm thuốc lớn hơn ở thì muộn và tương đối tăng hoặc đồng tín hiệu ở thì gan mật đã gợi ý tiên lượng xấu. Ngoài ra, các đặc điểm hình ảnh của ung thư biểu mô đường mật trong gan được đề cập ở trên đã được báo cáo có tương quan tương đối với các thành phần mô học của khối u.

Một vùng tăng ngấm thuốc hoặc hạn chế khuếch tán trên DWI đã được chứng minh là tương ứng với thành phần mật độ tế bào tăng, trong khi các vùng ngấm thuốc thì muộn và tăng hoặc đồng tín hiệu ở thì gan mật tương ứng với thành phần xơ hóa. Ngoài ra, những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô đường mật trong gan loại xơ chai có đặc điểm bệnh lý với nhiều mô sợi đã được báo cáo cho thấy tỷ lệ di căn hạch bạch huyết cao hơn và khả năng quả sống kém hơn so với những người có ung thư biểu mô đường mật trong loại không xơ chai. Như đã đề cập trước đó, một phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan mới đã được giới thiệu sẽ phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan thông thường riêng biệt thành type ống nhỏ và type ống lớn. Hệ thống phân loại này có thể phản ánh nguồn gốc tế bào, mức độ xấm lấn của khối u, cũng như kết quả lâm sàng; phân biệt hình ảnh được giữa các subtypes này sẽ hữu ích trong quyết định xử trí và dự đoán tiên lượng. Thật vậy, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các mô hình ngấm thuốc trên CT là khác nhau giữa hai subtypes của ung thư biểu mô đường mật trong gan, đó là tăng ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch là phổ biến ở type ống nhỏ, trong khi giảm ngấm thuốc ở thì động mạch mạch là phổ biến ở type ống lớn (Bảng 3).

Table 3:
Bảng 3.
Phân loại ung thư biểu mô đường mật trong gan theo nguồn gốc tế bào

6. Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan

6.1. Đặc điểm hình ảnh

Trong ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, type ung thư biểu mô đường mật thâm nhiễm quanh ống là hình thái phổ biến nhất. Ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan thường biểu hiện không có khối phân định nhưng ống xung quanh bị hẹp và thành dày không đều, thường cho thấy ngấm thuốc chậm dần và giãn đường mật ngược dòng (Hình 3). Tuy nhiên, những đặc điểm hình ảnh của hẹp đường mật và dày thành đường mật là không đặc hiệu và cũng có thể được tìm thấy trong một số bệnh lành tính, bao gồm các bệnh lý dễ mắc như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát và viêm mủ đường mật tái phát như đã thảo luận trong phần trước của bài viết này. Hơn nữa, ở giai đoạn đầu của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, nó có thể biểu hiện như một chứng tắc nghẽn khu trú của ống mật mà đôi khi khó phân biệt với các bệnh teo hẹp đường mật lành tính.

6.2. Teo hẹp đường mật lành tính và ác tính (Benign versus Malignant Biliary Strictures)

Các bệnh lý teo hẹp lành tính của đường mật bắt chước ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan bao gồm viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, viêm mủ đường mật tái phát, viêm đường mật liên quan đến IgG4 (immunoglobulin G4 – related sclerosing cholangitis), viêm đường mật liên quan đến AIDS (AIDS-related cholangitis), viêm đường mật thiếu máu cục bộ (ischemic cholangitis), bệnh thay đổi đường mật thứ phát sau tăng áp tĩnh mạch cửa (portal biliopathy), các bệnh thâm nhiễm khác (other infiltrative diseases), viêm (inflammation) và teo hẹp đường mật do can thiệp điều trị (iatrogenic stricture). Việc phân biệt teo hẹp đường mật lành tính với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan là rất quan trọng vì nó có thể tránh phẫu thuật không cần thiết hoặc vô ích.

Bối cảnh lâm sàng và đặc điểm xét nghiệm (Clinical settings and laboratory findings):
Các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm rất hữu ích để phân biệt tình trạng teo hẹp đường mật. Người ta đã chứng minh rằng teo hẹp đường mật ác tính nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn; sự hiện diện của bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease) hướng nhiều hơn tới viêm đường mật xơ cứng nguyên phát; sự liên quan của bệnh toàn thân (systemic involvement) như viêm mạch máu (vasculitis) sẽ gợi ý nhiều hơn đến viêm đường mật quan đến IgG4 (IgG4-related sclerosing cholangitis). Ngoài ra, kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính với virus gây suy giảm miễn dịch ở người (human immunodeficiency virus) với chức năng miễn dịch suy giảm (decreased immune function) có thể làm tăng khả năng mắc bệnh viêm đường mật liên quan đến AIDS (AIDS-related cholangitis). Ở những bệnh nhân có tiền sử ghép gan hoặc thuyên tắc động mạch gan (history of liver transplantation or hepatic artery embolization) thì viêm đường mật thiếu máu cục bộ (ischemic cholangitis) sẽ là chẩn đoán phân biệt được ưu tiên hơn cả. Trong số các chất chỉ điểm huyết thanh (serum markers), mức độ tăng bilirubin toàn phần (total bilirubin level elevation) được chứng minh là có nhiều khả năng liên quan đến teo hẹp đường mật ác tính và một nồng độ chất chỉ điểm khối u cao (high tumor marker level), CA 19–9 lớn hơn 100–200 U/mL, thường chỉ ra teo hẹp đường mật ác tính. Tuy nhiên, bilirubin toàn phần và CA 19-9 cao cũng có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân bị teo hẹp đường mật lành tính, làm cho độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn ở các giá trị giới hạn khác nhau, do đó cần thận trọng.

Phân biệt trên hình ảnh:
Hình ảnh có tiêm thuốc trên CT hoặc MRI với MRCP, chiều dài và sự chuyển tiếp cũng như các đặc điểm hình thái và ngấm thuốc của các phân đoạn teo hẹp đường mật liên quan có thể hữu ích trong việc phân biệt teo hẹp đường mật lành tính với ác tính. Sự liên quan đến đoạn dài >12mm, thành dày lên >1.5mm, lòng không đều hoặc không đối xứng, và tăng ngấm thuốc tương phản có thể nghĩ tới teo hẹp đường mật ác tính (Hình 3), trong khi teo hẹp đường mật lành tính thường liên quan đến các đoạn ngắn và đoạn chuyển tiếp thường đều đặn. Mặc dù ung thư biểu mô đường mật type thâm nhiễm quanh ống có thể bị bỏ qua, nhưng nó thường được quan sát thấy trong viêm xơ đường mật lành tính chẳng hạn như viêm xơ đường mật liên quan IgG4. Hình ảnh DWI có thể cho thấy sự hạn chế khuếch tán trong các trường hợp teo hẹp đường mật ác tính và nó sẽ cung cấp thêm thông tin trị để phân biệt bệnh teo hẹp đường mật ác tính hoặc lành tính khi có mặt ung thư biểu mô đường mật ngoài gan. Tuy nhiên, giá trị thêm của DWI đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan vẫn còn tranh cãi so với hình ảnh T1W dynamic. Ngoài ra, 18F-FDG PET-CT sẽ cho thấy giá trị hấp thu tiêu chuẩn hóa cao hơn ở các bệnh lý ác tính so với các bệnh lý lành tính, mặc dù hình ảnh PET có độ nhạy hạn chế đối với các tổn thương nhỏ cũng như độ đặc hiệu thấp hơn ở những bệnh nhân bị viêm và teo hẹp đường mật ác tính kết hợp.

Chẩn đoán mô học (Histologic diagnosis)
Kiểm tra mô học thường được yêu cầu để chẩn đoán xác định tình trạng teo hẹp đường đường mật. Tuy nhiên, độ nhạy của kỹ thuật phết tế bào học (brush cytology) hoặc sinh thiết mô (tissue biopsy) là không đủ cao. Độ nhạy chung được báo cáo của kỹ thuật phết tế bào học chỉ 43% (khoảng tin cậy 0.95: 35%, 52%) trong việc phát hiện ung thư biểu mô đường mật ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, và sinh thiết bằng kềm ngược dòng qua nội soi (endoscopic retrograde forceps biopsy) cho thấy độ nhạy khoảng 50–80% trong trường hợp teo hẹp đường mật ác tính. Sinh thiết bằng kềm xuyên ống qua da (Percutaneous transluminal forceps biopsy) cũng có thể được thực hiện qua ống dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (percutaneous transhepatic biliary drainage tract) cho thấy độ nhạy từ 77.2% đến 78.4% trong các trường hợp teo hẹp đường mật ác tính. Với độ nhạy giới hạn này, nên đánh giá hoặc theo dõi thêm trên các kỹ thuật hình ảnh đối với những bệnh nhân có kết quả mô học âm tính. Hơn nữa do những hạn chế này, gần đây việc kết hợp nhiều phương thức lấy mẫu mô (combining multiple modalities of tissue sampling), ví dụ như kỹ thuật phế tế bào học + sinh thiết bằng kềm (brush cytology + forceps biopsy) đã được đề xuất để tăng khả năng phát hiện ung thư biểu mô đường mật.

6.3. Đánh giá khả năng cắt bỏ (Resectability Assessment)

Đối với ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, việc xác định khả năng cắt bỏ trên hình ảnh học thường là một thách thức. Chúng ta nên xem xét mức độ lan rộng của khối u dọc theo ống mật, sự xâm lấn mạch máu, thể tích gan lành còn lại, và di căn xa. Ngoài ra, các biến thể giải phẫu của đường mật, động mạch gan và tĩnh mạch cửa có thể ảnh hưởng đến khả năng cắt bỏ khối u cũng như mức phẫu thuật cắt bỏ cần thiết. Thông thường, Bismuth-Corlette type IV, Bismuth-Corlette type III với teo gan đối bên hoặc xâm lấn mạch máu đối bên, xâm lấn tĩnh mạch cửa chính hoặc động mạch gan chung, và sự hiện diện của di căn xa được coi là không thể cắt bỏ (Hình 5). Tuy nhiên, nhờ những tiến bộ trong quản lý chu phẫu và các kỹ thuật phẫu thuật, các chỉ định phẫu thuật đã được mở rộng ngay cả ở những trường hợp thông thường không thể cắt bỏ được, do đó việc tìm hiểu các xu hướng gần đây trong điều trị phẫu thuật sẽ là điều cần thiết cho việc giải thích hình ảnh.

Mức độ lan của khối u dọc theo đường mật (Longitudinal tumor extent along the bile duct)
Bờ gần của khối u dọc theo đường mật là rất quan trọng để xác định xem có nên thực hiện cắt bỏ gan hay không, và nên cắt bỏ thùy gan nào. Các nghiên cứu gần đây sử dụng các kỹ thuật hình ảnh cập nhật; sự kết hợp của chúng đã được báo cáo cho thấy hiệu quả chẩn đoán được cải thiện đối với mức độ lan dọc theo ống mật của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan. Để phát hiện sự liên quan của các vị trí hợp lưu của đường mật, MRI dynamic động với thuốc tương phản kết hợp MRCP đã mang lại hiệu suất tuyệt vời. Đối với CT, CT chụp đường mật trực tiếp hoặc CT tái tạo đa mặt phẳng và tái tạo MIP đã báo cáo cho kết quả tương đương với MRI-MRCP. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã báo cáo kết quả trái ngược về vai trò bổ sung của DWI đối với MRI thông thường. Tuy nhiên như đã đề cập, trong mô tả của hệ thống phân loại, khối u vi thể lan dọc theo lớp niêm mạc và / hoặc lớp dưới niêm của ống mật thường đi kèm với ung thư biểu mô đường mật, các phương thức hình ảnh có thể đánh giá thấp hơn mức độ khối u theo chiều dọc đường mật. Do đó, để rìa gần âm tính khi cắt bỏ, chiều dài tối đa được khuyến cáo là 10–20 mm khối u tính từ điểm hợp lưu chính của ống mật trong các nghiên cứu hình ảnh học.

Gần đây, một phương pháp phẫu thuật tích cực hơn có thể cho phép cắt bỏ R0 đã được áp dụng một cách có chọn lọc dành cho những bệnh nhân có ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan type Bismuth-Corlette IV. Việc lựa chọn các bệnh nhân có thể phẫu thuật với ung thư biểu mô đường mật type Bismuth-Corlette IV cần xem xét giải phẫu đường mật bao gồm mô hình hợp lưu và chiều dài của ống mật, và xem liệu khối u có mở rộng đến ống gan hai bên hay không. Ví dụ, ngay cả trong các khối u Bismuth-Corlette type IV, nếu bệnh nhân có các phần ngoài gan không bị ảnh hưởng bởi đoạn ống mật gần với ngã ba hợp lưu bên phải hoặc bên trái, thì có thể thực hiện cắt bỏ rốn gan kết hợp với cắt nửa gan dẫn đến mở hai ống gan. Ngoài ra, nếu một trường hợp ung thư biểu mô đường mật Bismuth-Corlette type IV có sự thay đổi về giải phẫu đường mật, chẳng hạn như ống gan sau phải dẫn lưu trực tiếp đến ống gan chung có một số đoạn ngoài gan được bảo tồn của ống gan sau phải thì có thể thực hiện phẫu thuật cắt ba phần gan (hepatic trisectionectomy) nếu thể tích gan lành còn sót lại là đủ. Do đó, trong đánh giá hình ảnh về mức độ lan dọc của ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, không chỉ phân loại Bismuth-Corlette mà còn phải ghi nhận giải phẫu đường mật với mối liên hệ của khối u và sự mở rộng khối u vào trong gan để cung cấp thêm thông tin về khả năng cắt bỏ u.

Thể tích gan còn lại trong tương lai (Future remnant liver volume):
Thể tích gan còn lại là một trong những yếu tố quan trọng nhất đối với khả năng cắt bỏ vì nếu thể tích gan còn sót lại nhỏ có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật. Vì mục đích này, ước lượng thể tích gan trên CT và MRI được thực hiện rộng rãi trong đánh giá tiền phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật cắt gan rộng. Hơn nữa, thông tin chức năng gan khi ngấm thuốc axit gadoxetic trên MRI cũng đã được báo cáo là hữu ích trong việc dự đoán chức năng gan còn lại trong tương lai, và kỹ thuật siêu âm đàn hồi hoặc MRI đàn hồi cũng có thể cung cấp thông tin dự đoán về khả năng suy gan hậu phẫu sau khi cắt bỏ gan. Ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường mật, vàng da trước phẫu thuật hoặc viêm đường mật cũng như xơ hóa gan liên quan đến các bệnh tiềm ẩn như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát có thể làm tổn hại chức năng gan và tăng nguy cơ suy gan sau phẫu thuật. Do đó, giải thích thể tích gan còn lại và đánh giá chức năng gan hoặc độ xơ hóa gan sẽ là cách tiếp cận an toàn và phù hợp hơn để xác định mức độ phẫu thuật. Với xu hướng cắt bỏ điều trị mở rộng, thuyên tắc tĩnh mạch cửa để tạo ra sự phì đại bù trừ của gan còn lại trong tương lai đã ngày càng được chú ý ở bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật, mặc dù các chỉ định của thủ thuật này vẫn chưa được xác định rõ ràng. Về xâm lấn mạch máu, để tăng cơ hội điều trị cắt bỏ ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan, có thể kết hợp thực hiện cắt bỏ tĩnh mạch cửa hoặc cắt động mạch gan ở những trường hợp ung thư biểu mô đường mật thông thường không thể cắt bỏ được. Các kết quả đầy hứa hẹn đã được báo cáo cho đến nay cho thấy rằng việc cắt bỏ mạch máu chủ yếu là tĩnh mạch cửa có thể cải thiện khả năng sống sót lâu dài ở một số bệnh nhân.

7. U nhú nội ống của đường mật (Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Duct)

7.1. Đặc điểm hình ảnh

Giống như đặc điểm mô học của nó, các đặc điểm hình ảnh đặc trưng của u nhú nội ống là sự hiện diện của các mô u trong lòng đường mật và gây giãn đường mật (Hình 6). Các khối u nội ống có thể được nhìn thấy dưới dạng các tổn thương polyp hoặc đóng khuôn nội ống. Tuy nhiên, có thể không thấy khối u trên các phương pháp hình ảnh do nó có kích thước nhỏ. Có một số dạng giãn đường mật bao gồm giãn dạng túi phình lan tỏa (diffuse aneurysmal bile duct dilatation), giãn khu trú có hoặc không teo hẹp đường mật (localized bile duct dilatation with or without focal stricture), và dạng tạo nang (cyst-forming type) giống như túi thừa. U nhú nội ống tăng tiết nhầy (intraductal papillary neoplasm of the bile duct with mucin hypersecretion) thường gây ra giãn đường mật phía dưới và bóng vater do tăng tiết nhầy. Trên hình ảnh có thể cho thấy là sự giãn đường mật dạng túi phình, có thể hoặc không nhìn thấy khối u tiết nhầy; và có thể gây giãn ngược dòng (Hình 6). Gần đây, dấu hiệu “sợi chỉ -thread” trên hình ảnh MRCP được xác định là các đường thẳng hoặc đường cong giảm tín hiệu trong lòng đường mật bị teo hẹp, tức là các bó chất nhầy trong lòng đường mật do có độ nhớt cao nên bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng rút ngắn thời gian T2 của mucin. Dấu hiệu này là một phát hiện mới đặc hiệu trong chẩn đoán u nhú nội ống tiết nhầy. Mặt khác, u nhú nội ống tăng tiết nhầy của type hình thành nang biểu hiện như với giãn dạng nang của đường mật bị ảnh hưởng, nhưng không gây giãn đường mật thượng lưu và hạ lưu, do đó có thể bị chẩn đoán nhầm với các loại u dạng nang khác (other cystic tumors) như u nang màng nhầy đường mật (biliary mucinous cystic neoplasm). Tuy nhiên, u nang nhầy thường biểu hiện như một khối dạng nang nhiều thùy (a multilocular cystic mass) mà không gây giãn đường mật phía dưới và nó chỉ xảy ra ở bệnh nhân nữ; trong khi u nhú nội ống thường biểu hiện như một tổn thương dạng nang với hình dạng giống như chùm nho (grape-like appearance) và xảy ra ở cả nam lẫn nữ.

Hình 6. Bệnh nhân nữ 63 tuổi bị u nhú nội ống tiết nhầy đường mật đã được phẫu thuật xác nhận với một ung thư biểu mô xâm lấn liên quan.
Figure 6a:
(a) Hình ảnh CT coronal có thuốc cản quang cho thấy giãn dạng túi phình của ống gan trái với nhiều mô u ngấm thuốc nội ống (các mũi tên). Lưu ý đường mật bị giãn xuôi dòng.
Figure 6b:

(b) Hình ảnh T2W axial cho thấy giãn đường mật trong gan trái với tổn thương nhú nội ống (các mũi tên).

7.2. Đánh giá khả năng cắt bỏ (Resectability Assessment)

Việc đánh giá khả năng cắt bỏ là rất quan trọng trong điều trị u nhú nội ống của đường mật, vì cắt bỏ hoàn toàn có thể đưa đến tiên lượng tốt ở cả u nhú nội ống của đường mật có hoặc không kèm theo ung thư biểu mô xâm lấn. Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu hình ảnh thông thường như siêu âm hoặc CT đã cho thấy những hạn chế đáng kể trong việc đánh giá trước phẫu thuật về mức độ của u nhú nội ống của đường mật. Do đó, nội soi đường mật kết hợp với sinh thiết sẽ cần thiết để chứng minh rõ hơn mức độ tổn thương và xác nhận mô học của nó. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng sinh thiết không thể phản ánh giai đoạn thực tế trong nhiều trường hợp u nhú nội ống của đường mật vì các vị trí u khác nhau có thể thuộc các giai đoạn khác nhau hoặc các đặc điểm mô học hỗn hợp có cùng thể tồn tại trong cùng một tổn thương. Việc đánh giá không đầy đủ về mức độ khối u có thể dẫn đến việc cắt bỏ còn mô u ở rìa, đây được coi là một yếu tố góp phần đáng kể vào tỷ lệ tái phát cao sau khi cắt bỏ u nhú nội ống của đường mật. Trong trường hợp, MRI với MRCP có thể có lợi thế trong việc đánh giá mức độ và tính phức tạp của khối u do độ tương phản cao của nó. Ngoài ra DWI phản ánh mật độ tế bào của mô sẽ cung cấp thêm giá trị trong việc phát hiện các tổn thương nội ống của u nhú nội ống của đường mật. Đồng thời xác định thêm mức độ xâm lấn của khối u so với MRI thông thường.

8. Nguồn

Joo I, Lee JM, Yoon JH. Imaging Diagnosis of Intrahepatic and Perihilar Cholangiocarcinoma: Recent Advances and Challenges. Radiology. 2018 Jul;288(1):7-13. doi: 10.1148/radiol.2018171187. Epub 2018 Jun 5. PMID: 29869969.

 

Một bình luận trong “NHỮNG TIẾN BỘ VÀ THÁCH THỨC CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN VÀ QUANH RỐN GAN”

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *