1. Giới thiệu

Hình 1. PI-RADS

MRI là phương pháp không xâm lấn được sử dụng để đánh giá tuyến tiền liệt và các cấu trúc xung quanh từ những năm 1980. Ban đầu, MRI tuyến tiền liệt chỉ dựa trên đánh giá hình thái bằng cách sử dụng các chuỗi xung T1W và T2W, và vai trò của nó chủ yếu là phân giai đoạn tại chỗ ở những bệnh nhân ung thư đã được chứng minh bằng sinh thiết. Tuy nhiên, nó hạn chế phân biệt mô bệnh lý lành tính và ung thư tuyến tiền liệt về mặt lâm sàng không đáng kể so với ung thư thật sự.

Những tiến bộ trong công nghệ (cả về phần mềm và phần cứng) đã dẫn đến sự phát triển của MRI đa tham số (mpMRI, multiparametric MRI), kết hợp hình ảnh T2W giải phẫu với đánh giá chức năng và sinh lý, bao gồm hình ảnh khuếch tán DWI và bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC, apparentdiffusion coefficient), MRI có thuốc tương phản dynamic (DCE, dynamic contrast-enhanced), và đôi khi là các kỹ thuật khác như MRI phổ prooton in-vivo. Những tiến bộ công nghệ này, kết hợp với kinh nghiệm của người đánh giá ngày càng tăng với mpMRI, đã cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán để giải quyết các thách thức chính trong chăm sóc ung thư tuyến tiền liệt: (1) Cải thiện khả năng phát hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng, điều này rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong; và (2) Tăng sự tin tưởng vào các bệnh lành tính và các khối u ác tính không hoạt động, không có khả năng gây ra biến chứng đáng kể trong cuộc đời của một nam giới, nhằm giảm bớt việc sinh thiết và điều trị không cần thiết.

Do đó, các ứng dụng lâm sàng của MRI tuyến tiền liệt đã được mở rộng, không chỉ phân giai đoạn tại chỗ mà còn phát hiện khối u, định vị (dựa trên tham chiếu giải phẫu), mô tả đặc điểm, phân tầng nguy cơ, giám sát, đánh giá nghi ngờ tái phát và hướng dẫn hình ảnh cho sinh thiết, phẫu thuật, điều trị khu trú và xạ trị.

Vào năm 2007, nhận thấy vai trò quan trọng đang phát triển của MRI trong việc đánh giá ung thư tuyến tiền liệt, Quỹ AdMeTech đã thành lập một tổ chức Nhóm Làm việc MRI Tuyến tiền liệt Quốc tế (International Prostate MRI Working Group), tập hợp các nhà lãnh đạo chủ chốt của nghiên cứu học thuật và chuyên ngành. Dựa trên các cuộc thảo luận của nhóm này, một chiến lược nghiên cứu đã được phát triển và một số trở ngại quan trọng đối với việc chấp nhận và sử dụng rộng rãi MRI đã được xác định. Trong số này có sự thay đổi quá mức trong hiệu suất, diễn giải và báo cáo về các cuộc kiểm tra MRI tuyến tiền liệt. Một mức độ tiêu chuẩn hóa và tính nhất quán cao hơn đã được khuyến nghị để tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện và đánh giá lâm sàng đa trung tâm.

Để đáp lại, Hiệp hội Xquang Niệu Sinh dục Châu Âu (ESUR, the European Society of Urogenital Radiology) đã soạn thảo các hướng dẫn, bao gồm một hệ thống tính điểm cho MRI tuyến tiền liệt được gọi là Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến tiền liệt phiên bản 1 (PI-RADS v1, Prostate Imaging-Reporting and Data System version 1). Kể từ khi được xuất bản vào năm 2012, PI-RADS v1 đã được xác nhận trong một số tình huống lâm sàng và nghiên cứu. Tuy nhiên, kinh nghiệm cũng cho thấy một số hạn chế, một phần là do sự tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực này. Trong nỗ lực tiêu chuẩn hóa, PI-RADS được chấp nhận rộng rãi hơn trên toàn cầu, American College of Radiology (ACR), ESUR và AdMeTech Foundation đã thành lập một ban chỉ đạo để xây dựng, cập nhật và cải thiện nền tảng của PI-RADS v1. Nỗ lực này dẫn đến sự phát triển của PI-RADS v2.

PI-RADS v2 được phát triển bởi các thành viên của Ban chỉ đạo PI-RADS (PI-RADS Steering Committee), một số nhóm làm việc có đại diện quốc tế và hỗ trợ hành chính từ ACR bằng cách sử dụng bằng chứng tốt nhất hiện có và ý kiến đồng thuận của các chuyên gia. Nó được thiết kế để thúc đẩy tiêu chuẩn hóa toàn cầu và giảm bớt sự khác biệt trong việc thu thập, giải thích và báo cáo các cuộc kiểm tra mpMRI tuyến tiền liệt, và nó được dự định là một tài liệu “sống-living”, sẽ phát triển khi kinh nghiệm lâm sàng và dữ liệu khoa học được tích lũy.

Sau lần phát hành đầu tiên, nhiều nghiên cứu đã xác thực giá trị của PI-RADS v2, nhưng không như mong đợi, cũng cho thấy một số điểm không nhất quán và hạn chế. Ví dụ, sự đồng thuận giữa các quan sát viên là tốt đến vừa phải, và một số tiêu chí đánh giá cụ thể đã được xác định cần làm rõ hoặc điều chỉnh. Hơn nữa, một số vấn đề kỹ thuật liên quan đến việc thu thập dữ liệu mpMRI cần được cập nhật và sàng lọc. Để giải quyết những vấn đề này, Ban chỉ đạo PI-RADS, một lần nữa sử dụng quy trình dựa trên sự đồng thuận, đã đề xuất một số sửa đổi đối với PI-RADS v2, duy trì khuôn khổ ấn định điểm số cho các chuỗi xung riêng lẻ và sử dụng các điểm số này để đưa ra một loại đánh giá tổng thể. Phiên bản cập nhật có tên là PI-RADS v2.1.

PI-RADS v2.1 được thiết kế để cải thiện khả năng phát hiện, định vị, mô tả đặc điểm, và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt chưa được điều trị. Mục tiêu tổng thể là cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

Các mục tiêu cụ thể là:

• Thiết lập các thông số kỹ thuật tối thiểu chấp nhận được cho mpMRI tuyến tiền liệt.
• Đơn giản hóa và chuẩn hóa thuật ngữ và nội dung của các báo cáo CĐHA.
• Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng dữ liệu MRI cho mục tiêu sinh thiết.
• Phát triển các hạng mục đánh giá tóm tắt các mức độ nghi ngờ hoặc rủi ro và có thể được sử dụng để chọn bệnh nhân để sinh thiết và quản lý (ví dụ: chiến lược quan sát so với can thiệp ngay lập tức)
• Cho phép thu thập dữ liệu và theo dõi kết quả
• Hướng dẫn các bác sĩ CĐHA về báo cáo MRI tuyến tiền liệt và giảm sự biến đổi trong diễn giải hình ảnh.
• Tăng cường giao tiếp đa ngành với các bác sĩ lâm sàng.

PI-RADS v2.1 không phải là tài liệu chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt toàn diện và nên được sử dụng cùng với các nguồn thông tin hiện có khác. Ví dụ: nó không đề cập đến việc sử dụng MRI để phát hiện nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt tái phát sau khi điều trị, tiến triển trong quá trình giám sát, hoặc sử dụng MRI để đánh giá các bộ phận khác của cơ thể (ví dụ: hệ thống xương) có thể liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt. Hơn nữa, nó không làm sáng tỏ hoặc quy định các thông số kỹ thuật tối ưu; chỉ những thứ này mới cho kết quả kiểm tra mpMRI có thể chấp nhận được.

Ban chỉ đạo PI-RADS ủng hộ mạnh mẽ việc tiếp tục phát triển các phương pháp MRI đầy hứa hẹn để đánh giá ung thư tuyến tiền liệt và phân giai đoạn tại chỗ (ví dụ: di căn hạch) bằng cách sử dụng các công cụ nghiên cứu mới tiên tiến không có trong PI-RADS phiên bản 2.1, chẳng hạn như MRI phổ in-vivo (in-vivo MR spectroscopic imaging), chụp tensor khuếch tán (diffusion tensor imaging), chụp ảnh nhọn khuếch tán (diffusional kurtosis imaging), đánh giá nhiều giá trị b của ADC phân đoạn (multiple b-value assessment of fractional ADC), chuyển động không liên tục trong các voxel (intravoxel incoherent motion), ảnh phụ thuộc vào mức oxy hóa trong máu (blood oxygenation level dependent imaging), chất vi hạt oxit sắt siêu thuận từ nội mạch (intravenous ultra-small superparamagnetic iron oxide agents) và MR-PET. Sẽ cân nhắc việc kết hợp chúng vào các phiên bản PI-RADS trong tương lai khi có sẵn dữ liệu và kinh nghiệm liên quan.

2. Đánh giá lâm sàng

2.1. Thời điểm chụp MRI sau khi sinh thiết tuyến tiền liệt

Xuất huyết biểu hiện dưới dạng tăng tín hiệu trên T1W, phổ biến nhất là vùng ngoại vi và túi tinh, có thể xuất hiện ở tuyến tiền liệt sau sinh thiết hệ thống dưới hướng dẫn của siêu âm xuyên trực tràng (TRUS, transrectal ultrasound-guided systematic) và có thể gây nhầm lẫn cho đánh giá mpMRI. Khi có bằng chứng xuất huyết trong ở vùng ngoại vi trên hình ảnh cộng hưởng từ, có thể xem xét trì hoãn chụp MRI cho đến khi xuất huyết đã được giải quyết. Tuy nhiên, điều này có thể không phải lúc nào cũng khả thi hoặc cần thiết, và thực hành lâm sàng có thể được sửa đổi tùy theo tình trạng bệnh nhân và các nguồn lực sẵn có.

Hơn nữa, nếu kiểm tra MRI được thực hiện sau khi sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm xuyên trực tràng âm tính, khả năng ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng là thấp tại vị trí xuất huyết sau sinh thiết mà không có phát hiện đáng ngờ tương ứng trên MRI. Trong tình huống này, ung thư có ý nghĩa lâm sàng nếu có, có khả năng nằm ở vị trí khác so với vị trí xuất huyết.

Do đó, việc phát hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng dường như không bị tổn hại đáng kể do xuất huyết sau sinh thiết và có thể không cần trì hoãn chụp MRI sau khi sinh thiết nếu mục đích chính của xét nghiệm là phát hiện và mô tả đặc điểm ung thư có ý nghĩa lâm sàng trong tuyến. Tuy nhiên, những thay đổi sau sinh thiết, bao gồm xuất huyết và viêm, có thể ảnh hưởng bất lợi đến việc đánh giá giai đoạn trên MRI tuyến tiền liệt trong một số trường hợp. Mặc dù những thay đổi này có thể tồn tại trong nhiều tháng, nhưng chúng có xu hướng giảm dần theo thời gian và nên xem xét trong khoảng thời gian ít nhất 6 tuần hoặc lâu hơn giữa sinh thiết và chụp MRI.

Hình 2. Minh họa sinh thiết tiền liệt tuyến qua siêu âm

Hình 3. Minh họa sinh thiết tiền liệt tuyến với MRI nhắm mục tiêu.

2.2. Chuẩn bị bệnh nhân

Hiện tại, không có sự đồng thuận liên quan đến tất cả các vấn đề chuẩn bị cho bệnh nhân. Để giảm ảnh giả do chuyển động từ nhu động ruột, việc sử dụng thuốc chống co thắt (ví dụ: glucagon, scopolamine butylbromide, hoặc hyoscyamine sulfate ngậm dưới lưỡi) có thể có lợi ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp khác, điều này là không cần thiết và có thể làm tăng chi phí cũng như khả năng xảy ra các phản ứng bất lợi của thuốc nên được xem xét.

Sự hiện diện của phân trong trực tràng có thể cản trở việc đặt coil trong trực tràng (endorectal coil). Nếu coil trong trực tràng không được sử dụng, sự hiện diện của khí và phân trong trực tràng có thể gây ra hình ảnh biến dạng giả tạo, có thể ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh DWI. Do đó, một số loại thuốc xổ chuẩn bị tối thiểu do bệnh nhân tự thực hiện trong vài giờ trước khi khám có thể có lợi, đặc biệt nếu việc khám được thực hiện mà không có coil trong trực tràng.

Tuy nhiên, thuốc xổ cũng có thể thúc đẩy làm tăng nhu động ruột, dẫn đến tăng các ảnh giả chuyển động trong một số trường hợp. Bệnh nhân nên thụt tháo trực tràng nếu có thể ngay trước khi chụp MRI. Một số khuyến nghị rằng bệnh nhân nên kiềm chế xuất tinh trong vòng ba ngày trước khi chụp MRI để duy trì độ căng tối đa của túi tinh. Tuy nhiên, lợi ích của việc đánh giá tuyến tiền liệt và túi tinh đối với bệnh ung thư có ý nghĩa lâm sàng vẫn chưa được thiết lập chắc chắn.

2.3. Tiền sử lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân

Các thông tin sau đây nên có sẵn cho bác sĩ CĐHA tại thời điểm thực hiện và giải thích việc chụp MRI:

• Mức kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong huyết thanh gần đây và tiền sử PSA.
• Ngày và kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt, bao gồm số lõi, vị trí và điểm Gleason của các mẫu sinh thiết dương tính (với % sự tham gia của lõi khi có)
• Tiền sử lâm sàng có liên quan khác, bao gồm các phát hiện khi khám trực tràng bằng tay (digital rectal exam), thuốc (đặc biệt là thuốc chẹn alpha, liệu pháp loại bỏ hormone), nhiễm trùng tuyến tiền liệt trước đây, phẫu thuật vùng chậu, xạ trị và tiền sử gia đình.

Hình 4. Thông tin về xét nghiệm PSA.
PSA là một kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt được mã hóa bởi gen KLK3. PSA được tiết ra từ các tế bào biểu mô của tuyến tiền liệt và có khối lượng phân tử dao động từ 30.000 – 34.000 dalton. Phần lớn PSA trong máu đều gắn với các protein huyết tương. Chỉ có khoảng 30% PSA tự do không gắn với các protein. Các PSA tự do này không có khả năng phân hủy protein. Đây chính là lý do chỉ số PSA được coi là dấu ấn của ung thư tiền liệt tuyến. Tỷ lệ chỉ số PSA tự do/PSA toàn phần được dùng để chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến nếu nồng độ PSA tự do nằm trong khoảng 4 – 10 ng/ml (xem các giá trị cutoff theo tuổi phía trên). Nếu tỷ lệ PSA tự do/PSA toàn phần dưới 15%, nguy cơ bị ung thư tiền liệt tuyến là rất cao. 
Thực tế, không phải ai cũng được thực hiện xét nghiệm PSA. Phương pháp này chỉ được áp dụng trong một số trường hợp đặc biệt. Cụ thể như (1) Khi muốn sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến: Nam giới từ 50 trở lên nên thực hiện xét nghiệm PSA hàng năm để sàng lọc và phát hiện bệnh sớm. (2) Những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt cũng cần sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến từ năm 40 tuổi trở đi. (3) Xét nghiệm PSA được dùng để theo dõi hiệu quả của quá trình điều trị ung thư tiền liệt tuyến cũng như nguy cơ tái phát bệnh. Tùy theo từng bệnh cụ thể, xét nghiệm PSA cần được theo dõi sau khi điều trị ung thư tiền liệt tuyến từ 6 đến 36 tháng.
Đối với người bình thường, chỉ số PSA toàn phần trong máu thông thường sẽ rất thấp dưới 4 ng/mL. Tuy nhiên, càng lớn tuổi kích thước của tuyến tiền liệt sẽ càng tăng cao. Chỉ số PSA là dấu ấn chỉ điểm của ung thư tiền liệt tuyến. Cụ thể như sau (1) Khi nồng độ PSA trong máu tăng cao, nam giới có nguy cơ mắc ung thư tiền liệt tuyến. Giá trị giới hạn thường dùng để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt khi chỉ số PSA toàn phần trong huyết tương ≥ 4ng/ml. (2) Khi mắc ung thư tiền liệt tuyến tốc độ tăng PSA toàn phần trong máu sẽ tăng nhanh hơn bình thường. Những người có tốc độ tăng PSA toàn phần từ 0.75 ng/mL/năm trở lên sẽ có nguy cơ mắc ung thư tiền liệt tuyến cao hơn. (3) Những người có tốc độ tăng PSA < 0.75 ng/mL/năm có nguy cơ mắc bệnh tuyến tiền liệt lành tính.
Tuy nhiên, không phải cứ có nồng độ PSA trong máu tăng cao đồng nghĩa với việc bị mắc ung thư tiền liệt tuyến. Một số tình trạng bệnh lý khác cũng có thể dẫn đến tăng nồng độ PSA trong máu như: viêm tuyến tiền liệt, tăng sản tuyến tiền liệt lành tính, bí tiểu phải đặt sonde… Do đó, để chẩn đoán chính xác hơn ung thư tiền liệt tuyến, người bệnh cần định lượng chỉ số PSA tự do và tỷ số PSA tự do/PSA toàn phần.
Ngoài ra, vì có nhiều bệnh khác có thể làm tăng giá trị PSA trong máu (chẳng hạn như tăng sản lành tính), cho nên giá trị mật độ PSA theo thể tích của tiền liệt tuyến sẽ có độ đặc hiệu chẩn đoán tăng hơn trong các trường hợp này. Giá trị mật độ PSA ≥ 0.20 góp phần vào sự nghi ngờ về ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.
Cách tính thể giá trị mật độ PSA (Mật độ PSA = Nồng độ PSA / Thể tích tiền liệt tuyến): (1) Ví dụ bệnh nhân có kích thước của tuyến tiền liệt là 36 x 50 x 60 mm (AP x LR x CC). Điều này có nghĩa thể tích tuyến = (3.6 x 5.0 x 6.0) x 0.52 = 56.2 cc. (2) Mức PSA là 5, như vậy mật độ PSA là 5 / 56.2 = 0.09. Giá trị mật độ PSA của bệnh nhân này là thấp và bệnh nhân này có thể không có bệnh ác tính đáng kể về mặt lâm sàng.

3. Thông số kỹ thuật (technical specifications)

Các protocol chụp MRI tuyến tiền liệt phải luôn được điều chỉnh để phù hợp với bệnh nhân cụ thể, lựa chọn lâm sàng đặt ra, tùy chọn điều trị, và thiết bị MRI. Trừ khi chụp MRI đã được theo dõi và không phát hiện thấy dấu hiệu nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng, ít nhất một chuỗi xung nên sử dụng trường quan sát (FOV) cho phép đánh giá các hạch bạch huyết vùng chậu đến mức độ chia đôi động mạch chủ.

Bác sĩ CĐHA giám sát nên nhận thức được rằng các chuỗi xung không cần thiết hoặc không phù hợp sẽ làm tăng thời gian chụp và gây sự khó chịu một cách không cần thiết, và điều này có thể tác động tiêu cực đến sự chấp nhận và tuân thủ của bệnh nhân. Kỹ thuật viên thực hiện chụp và/hoặc bác sĩ CĐHA giám sát nên theo dõi quá trình quét để kiểm soát chất lượng. Nếu chất lượng hình ảnh của chuỗi xung bị ảnh hưởng do chuyển động của bệnh nhân hoặc lý do khác, thì nên thực hiện các biện pháp để khắc phục và chuỗi xung phải được chụp lại.

3.1. Cường độ từ trường

Ưu điểm cơ bản của máy MRI 3T so với MRI 1.5T nằm ở tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (SNR, signal-to-noise ratio) tăng lên, về mặt lý thuyết tỷ lệ này tăng tuyến tính với từ trường tĩnh. Điều này có thể được khai thác để tăng độ phân giải không gian, độ phân giải thời gian, hoặc cả hai. Tùy thuộc vào chuỗi xung và các đặc điểm cụ thể của việc triển khai, sự lắng đọng năng lượng, thành phần lạ liên quan đến độ nhạy và tính không đồng nhất của tín hiệu có thể tăng lên ở mức 3T và các kỹ thuật giảm thiểu những lo ngại này có thể dẫn đến tăng thời gian tạo ảnh và/hoặc giảm SNR.

Tuy nhiên, các máy MRI 3T hiện đại nhất hiện nay có thể giải quyết thành công những vấn đề này và hầu hết các thành viên của Ban chỉ đạo PI-RADS đều đồng ý rằng những ưu điểm của MRI 3T vượt trội hơn đáng kể so với những lo ngại này. Có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh bên cạnh cường độ từ trường và cả MRI 1.5T và 3.0T đều có thể cung cấp các bài kiểm tra chẩn đoán đầy đủ và đáng tin cậy khi các thông số thu nhận được tối ưu hóa và sử dụng công nghệ hiện đại phù hợp.

Mặc dù MRI tuyến tiền liệt ở cả MRI 1.5T và 3T đã được thiết lập tốt, nhưng hầu hết các thành viên của Ban chỉ đạo PI-RADS đều thích và khuyên dùng MRI 3T đối với chụp tuyến tiền liệt. Khi một bệnh nhân có một thiết bị cấy ghép đã được xác định là có điều kiện chụp ở máy 1.5T nhưng không được chụp ở máy 3T, thì máy 1.5T nên được xem xét.

Ngoài ra, MRI 1.5T có thể được ưu tiên hơn khi bệnh nhân vẫn an toàn khi chụp ở máy MRI 3T nhưng vị trí của thiết bị cấy ghép có thể gây ảnh giả làm giảm chất lượng hình ảnh (ví dụ: bộ phận giả kim loại khớp háng hai bên). Các khuyến nghị trong tài liệu này chỉ tập trung vào máy MRI 3T và 1.5T vì chúng là những máy được sử dụng để xác nhận lâm sàng mpMRI. mpMRI tuyến tiền liệt ở cường độ từ trường thấp hơn 1.5T không được khuyến nghị trừ khi có xác nhận lâm sàng đầy đủ đã được đánh giá ngang hàng.

3.2. Coil trong trực tràng (endorectal coil)

Khi được tích hợp với các coil phased array bề mặt bên ngoài, các coil trong trực tràng làm tăng SNR trong tuyến tiền liệt ở bất kỳ máy MRI có cường độ từ trường nào. Điều này có thể đặc biệt có giá trị đối với hình ảnh có độ phân giải không gian cao được sử dụng trong phân giai đoạn ung thư và cho các chuỗi SNR thấp hơn vốn có, chẳng hạn như DWI và DCE có độ phân giải thời gian cao.

Coil trong trực tràng cũng có thể có lợi cho những bệnh nhân lớn hơn, nơi SNR ở tuyến tiền liệt có thể bị ảnh hưởng khi chỉ sử dụng coil phased array RF bên ngoài. Tuy nhiên, việc sử dụng coil trong trực tràng có thể làm tăng chi phí và thời gian kiểm tra, làm biến dạng tuyến và tạo ra ảnh giả. Ngoài ra, nó có thể gây khó chịu cho bệnh nhân và làm tăng sự không bằng lòng của họ khi chụp MRI.

Với một số hệ thống máy MRI 1.5T, đặc biệt là những hệ thống cũ hơn, việc sử dụng coil trong trực tràng được xem là không thể thiếu để thu được các hình ảnh chất lượng có độ phân giải cao cần thiết để chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt. Ở máy MRI 3T mà không sử dụng coil trong trực tràng, chất lượng hình ảnh có thể tương đương với chất lượng hình ảnh thu được ở máy MRI 1.5 T có dùng coil trong trực tràng, mặc dù thiếu sự phân tích so sánh trực tiếp ở hai mức từ trường này để phát hiện và/hoặc phan giai đoạn ung thư.

Điều quan trọng là có nhiều yếu tố kỹ thuật khác ngoài việc sử dụng coil trong trực tràng ảnh hưởng đến SNR (ví dụ: băng thông máy thu, thiết kế coil, hiệu quả của chuỗi RF) và một số máy 1.5T hiện đại sử dụng số lượng tương đối cao các yếu tố của các coil phased array bề mặt và các kênh RF (ví dụ: 16 hoặc nhiều hơn) có thể có khả năng đạt được SNR đầy đủ ở nhiều bệnh nhân không có coil trong trực tràng. Các kết quả khả quan đáng tin cậy đã thu được ở cả máy 1.5T và 3T mà không cần sử dụng coil trong trực tràng.

Cân nhắc các yếu tố này cũng như tính đa dạng của thiết bị MRI có sẵn trong sử dụng lâm sàng, Ban chỉ đạo PI-RADS khuyến nghị các bác sĩ CĐHA giám sát cố gắng tối ưu hóa các protocol hình ảnh để có được chất lượng hình ảnh tốt nhất và nhất quán nhất có thể đối với máy chụp MRI được sử dụng. Tuy nhiên, không thể bỏ qua chi phí, tính khả dụng, sở thích của bệnh nhân, và các cân nhắc khác. Nếu không khí được sử dụng để bơm phồng bóng coil trong trực tràng, nó có thể gây ra hiện tượng không đồng nhất của từ trường cục bộ, dẫn đến biến dạng trên hình ảnh DWI, đặc biệt là ở máy 3T.

Mức độ ảnh hưởng của các artifacts với việc diễn giải MRI sẽ khác nhau tùy thuộc vào các chuỗi xung cụ thể, nhưng chúng có thể được giảm bớt bằng cách sử dụng vị trí chính xác của coil trong trực tràng và làm căng bóng coil bằng chất lỏng (ví dụ: perflurocarbon lỏng hoặc barium huyền phù) sẽ không dẫn đến ảnh giả nhạy từ. Khi chất lỏng được sử dụng để làm căng bóng coil, tất cả không khí phải được loại bỏ cẩn thận khỏi bóng coil trước khi đặt vào trực tràng. Các coil đặc và chắc chắn trong trực tràng đã được phát triển để có thể tái sử dụng để tránh sự cần thiết của bơm bóng và giảm sự biến dạng của tuyến.

Hình 5. Minh họa coil trong trực tràng. (A) Chụp MRI tiền liệt tuyến sử dụng coil bề mặt (pelvic phased array) và coil nội trực tràng. (B) Hình ảnh bộ coil trực tràng. (C) Cấu tạo chi tiết coil trực tràng. (D) Hình ảnh coil được bơm căng bằng bóng chèn nằm trong trực tràng với các cảm biến nằm ở gần trực tràng.

3.3. Công nghệ đánh giá với sự hỗ trợ của máy tính

Công nghệ đánh giá với sự hỗ trợ của máy tính (computer-aided evaluation technology) sử dụng phần mềm chuyên dụng hoặc máy trạm chuyên dụng là không cần thiết để diễn giải mpMRI tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, công nghệ đánh giá với sự hỗ trợ của máy tính có thể cải thiện quy trình làm việc (hiển thị, phân tích, diễn giải, báo cáo, và truyền thông), cung cấp dữ liệu dược lực học định lượng, đồng thời nâng cao hiệu suất phát hiện và phân biệt tổn thương cho một số bác sĩ, đặc biệt là những người có ít kinh nghiệm diễn giải mpMRI. Công nghệ đánh giá với sự hỗ trợ của máy tính cũng có thể tạo điều kiện tích hợp dữ liệu MRI với một số dạng hệ thống sinh thiết nhắm mục tiêu dựa vào MRI.

Hình 6. Máy tính hỗ trợ phát hiện và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt dựa trên MRI đơn và đa thông số

4. Giải phẫu bình thường và bản đồ phân vùng

4.1. Giải phẫu bình thường

Từ trên xuống dưới, tuyến tiền liệt bao gồm đáy (ngay dưới bàng quang), vùng giữa, và đỉnh. Nó được chia thành bốn vùng mô học: (a) vùng nền cơ sợi phía trước (the anterior fibromuscular stroma), không chứa mô tuyến; (b) vùng chuyển tiếp (TZ, the transition zone), bao quanh niệu đạo gần với ụ núi, chứa 5% mô tuyến; (c) vùng trung tâm (CZ, the central zone), bao quanh ống phóng tinh, chứa khoảng 20% mô tuyến; và (d) vùng ngoại vi (PZ, peripheral zone) bên ngoài, chứa 70–80% mô tuyến.

Hình 7. Giải phẫu tiền liệt tuyến và video minh họa giải phẫu.

Khi tuyến tiền liệt tăng sản lành tính (benign prostatic hyperplasia) phát triển, vùng chuyển tiếp sẽ chiếm tỷ lệ ngày càng tăng trong thể tích tuyến. Khoảng 70-75% ung thư tuyến tiền liệt bắt nguồn từ vùng ngoại vi và 20-30% ở vùng chuyển tiếp. Ung thư bắt nguồn từ vùng trung tâm là không phổ biến và ung thư xảy ra ở vùng trung tâm thường là thứ phát sau sự xâm lấn của các khối u vùng ngoại vi.

Dựa trên vị trí và sự khác biệt về cường độ tín hiệu trên hình ảnh T2W, vùng chuyển tiếp thường có thể được phân biệt với vùng trung tâm trên MRI. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, sự mở rộng vùng chuyển tiếp do tuyến tiền liệt tăng sản lành tính liên quan đến tuổi có thể dẫn đến chèn ép và dịch chuyển vùng trung tâm. Việc sử dụng thuật ngữ “tuyến trung tâm-central gland” để chỉ sự kết hợp của vùng chuyển tiếp và vùng trung tâm không được khuyến khích vì nó không phản ánh giải phẫu phân vùng như được hiển thị hoặc báo cáo trên các mẫu bệnh phẩm.

Một viền mỏng, sẫm màu bao quanh một phần tuyến tiền liệt trên T2W thường được gọi là vỏ tuyến tiền liệt (prostate capsule). Nó đóng vai trò là một mốc quan trọng để đánh giá sự lan rộng của ung thư ra ngoài tuyến tiền liệt. Trên thực tế, tuyến tiền liệt thiếu một vỏ bọc thực sự; thay vào đó, nó chứa một dải bên ngoài của mô sợi cơ đồng tâm không thể tách rời khỏi mô đệm tuyến tiền liệt. Nó không hoàn chỉnh về phía trước và về phía đỉnh.

Hình 8. Giải phẫu tuyến tiền liệt được minh họa trên hình ảnh T2W. (A) Hình ảnh sagittal tuyến tiền liệt cho thấy niệu đạo (U), đường đi của ống phóng tinh (mũi tên) và mức ụ núi (*) nơi các ống phóng tinh hợp nhất và đi vào niệu đạo giữa tuyến tiền liệt. (B) Hình coronal phía sau tuyến tiền liệt minh họa vùng trung tâm (CZ) và vùng ngoại vi (PZ). Lưu ý rằng vùng trung tâm (CZ) có dạng hình nón ngược với đáy hướng về phía đáy của tuyến và giảm tín hiệu đồng nhất vì nó chứa nhiều mô đệm hơn mô tuyến. Vùng trung tâm (CZ) được thấy rõ ở những bệnh nhân trẻ tuổi; tuy nhiên, sự mở rộng vùng chuyển tiếp liên quan đến tuổi do tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có thể dẫn đến chèn ép và dịch chuyển CZ dẫn đến khả năng khó được nhìn thấy. (C) Hình ảnh axial của đáy tuyến tiền liệt, ở 1/3 trên của tuyến ngay dưới bàng quang, cho thấy các vùng giải phẫu như sau: vùng đệm sợi cơ phía trước (AFS) chứa cơ trơn, trộn lẫn với các sợi cơ xung quanh niệu đạo (U) ở cổ bàng quang và không chứa mô tuyến, do đó giảm tín hiệu rõ rệt; vùng trung tâm (CZ) bao quanh ống phóng tinh (các mũi tên); và vùng ngoại vi (PZ) bao phủ các vùng bên ngoài và phía sau tuyến tiền liệt. (D) Hình ảnh axial giữa tuyến, ngang mức 1/3 giữa của tuyến tiền liệt và bao gồm ụ núi ở niệu đạo tuyến tiền liệt giữa, cho thấy vùng đệm sợi cơ phía trước (AFS) và vùng chuyển tiếp (TZ) xung quanh niệu đạo. Lưu ý sự tăng thể tích của vùng ngoại vi (PZ) ở vùng giữa ở các vùng bên ngoài và phía sau tuyến tiền liệt và tăng tín hiệu đồng nhất. Mũi tên chỉ vào các ống phóng tinh hội tụ khi chúng đi vào niệu đạo giữa tuyến tiền liệt tại ụ núi. (E) Hình axial của đỉnh tuyến tiền liệt, phần 1/3 dưới của tuyến tiền liệt, cho thấy vùng đệm sợi cơ phía trước (AFS) giảm tín hiệu nằm phía trước niệu đạo (U). Vùng ngoại vi (PZ) chiếm phần lớn vùng đỉnh tuyến tiền liệt.

Vỏ giả tuyến tiền liệt (pseudocapsule), đôi khi được gọi là vỏ phẫu thuật (surgical capsule) trên T2W là một viền mỏng, sẫm màu ở ranh giới của vùng chuyển tiếp với vùng ngoại vi. Không có vỏ thực sự ở vị trí này khi đánh giá trên mô học, và sự xuất hiện này là do mô tuyến tiền liệt bị ép.

Các dây thần kinh cung cấp cho thể hang (corpora cavernosa) có liên quan mật thiết với các nhánh động mạch từ động mạch bàng quang dưới (inferior vesicle artery) và các tĩnh mạch đi kèm chạy sau bên ở vị trí 5 và 7 giờ tới tuyến tiền liệt hai bên, và chúng cùng nhau tạo thành các bó mạch máu thần kinh. Ở đỉnh và đáy, các nhánh thần kinh nhỏ bao quanh ngoại vi tuyến tiền liệt và xuyên qua bao tuyến, một con đường tiềm năng cho sự mở rộng ung thư ra ngoài tuyến tiền liệt (extraprostatic extension).

Hình 9. Hình ảnh giải phẫu tiền liệt tuyến trên phim MRI. Hình ảnh giải phẫu tiền liệt tuyến trên phim MRI. Đây là những hình ảnh T2W của một bệnh nhân bị tăng sản lành tính của tuyến tiền liệt. Vùng ngoại vi là một lớp mỏng có cường độ tín hiệu cao đồng nhất vỏ bao tín hiệu thấp, được xác định rõ và không bị gián đoạn. Vùng chuyển tiếp thường có tín hiệu trung gian không đồng nhất được thay thế khu trú bởi các nốt tăng sản có giới hạn rõ do tăng sản lành tính. Các túi tinh có tín hiệu T2 cao đồng đều và không thấy hạch phì đại.

4.2. Bản đồ phân vùng

Mô hình phân vùng được sử dụng trong PI-RADS v2.1 đã được điều chỉnh từ Cuộc họp đồng thuận châu Âu và Hướng dẫn chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt ESUR 2012. Mô hình này sử dụng 41 phân vùng/khu vực: 38 vùng cho tuyến tiền liệt, 2 vùng cho túi tinh và 1 vùng cho cơ thắt niệu đạo ngoài (external urethral sphincter).

Việc sử dụng bản đồ phân vùng (Sector Map) sẽ cho phép các bác sĩ CĐHA, bác sĩ tiết niệu, bác sĩ giải phẫu bệnh và những đơn vị khác khoanh vùng các phát hiện được mô tả trong các báo cáo MRI và nó là trợ giúp trực quan có giá trị để thảo luận với bệnh nhân về các lựa chọn sinh thiết và điều trị. Việc phân chia tuyến tiền liệt và các cấu trúc liên quan thành các phân vùng chuẩn hóa báo cáo và tạo điều kiện định vị chính xác cho sinh thiết và liệu pháp nhắm mục tiêu MRI, tương quan bệnh lý, và nghiên cứu.

Do mối quan hệ giữa các đường viền khối u, bề mặt tuyến và các cấu trúc lân cận, chẳng hạn như bó mạch mách-thần kinh, cơ thắt niệu đạo ngoài và cổ bàng quang, là những thông tin có giá trị cho phẫu thuật viên tiết kiệm mô quanh tuyến tiền liệt, bản đồ phân vùng cũng có thể cung cấp một lộ trình hữu ích cho phẫu thuật bóc tách (surgical dissection) tại thời điểm cắt bỏ tiền liệt tuyến tận gốc (radical prostatectomy). Việc ghi chép trên giấy hoặc bằng điện tử bản đồ phân vùng đều được chấp nhận.

Hình 10.  Bản đồ phân vùng phiên bản 2.1. Mô hình phân vùng được sử dụng trong PI-RADS v2.1 sử dụng 38 phân vùng/khu vực cho tuyến tiền liệt, hai phân vùng cho túi tinh và một phân vùng cho niệu đạo màng (tổng cộng 41 khu vực). Mỗi vùng ngoại vi bên phải và bên trái (PZs) ở đáy tuyến tiền liệt, ở giữa tuyến, và ở đỉnh được chia thành ba phần: phía trước (a), phía sau trong (pm) và phía sau ngoài (pl). Mỗi vùng chuyển tiếp bên phải và bên trái (TZs) ở đáy tuyến tiền liệt, ở giữa tuyến, và ở đỉnh được chia thành hai phần: trước (a) và sau (p). Vùng nền sợi cơ phía trước được chia thành các phần bên phải và bên trái ở đáy, ở giữa tuyến, và ở đỉnh tuyến tiền liệt. Các túi tinh được chia thành các phần bên phải và bên trái. Bản đồ phân vùng minh họa tuyến tiền liệt được lý tưởng hóa. Kể từ phiên bản trước, ngoài hai phân vùng mới ở đáy, đã có những điều chỉnh về vị trí của ống phóng tinh, góc của niệu đạo gần và tỷ lệ tổng thể của tuyến để phù hợp giữa các hình ảnh coronal, sagittal, và axial. Ở các bệnh nhân và hình ảnh MRI tương ứng của họ, hầu hết các tuyến tiền liệt đều có các thành phần giải phẫu phì đại hoặc teo đi, và vùng ngoại vi (PZ) có thể bị che khuất bởi vùng chuyển tiếp (TZ) mở rộng và vùng trung tâm (CZ) có thể không dễ xác định. Trong những trường hợp như vậy, một sơ đồ được sử dụng như một bản đồ gần đúng của tuyến và một bản đồ phân vùng có thể được đánh dấu để chỉ ra vị trí của các phát hiện bên cạnh báo cáo bằng văn bản. Ghi chú: Sơ đồ phân vùng tuyến tiền liệt đã được sửa đổi bởi David A. Rini, MFA, CMI, FAMI, Associate Professor in the Department of Art as Applied to Medicine at the Johns Hopkins University, dựa trên các số liệu đã được công bố trước đây của Villers et al (Curr Opin Urol 2009;19:274–82) và Dickinson et al (Eur Urol 2011;59:477–94) với mối tương quan giải phẫu với mô học bình thường của tuyến tiền liệt bởi McNeal JE (Am J Surg Pathol 1988 Aug;12:619–33).

5. Đặc điểm lành tính

Nhiều dấu hiệu bất thường trong tuyến tiền liệt là lành tính. Phổ biến nhất bao gồm:

5.1. Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (benign prostatic hyperplasia)

Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính phát triển để đáp ứng với testosterone, sau khi nó được chuyển thành dihydrotesosterone. Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính phát sinh ở vùng chuyển tiếp, mặc dù các các nốt tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến bị lồi hoặc bị đẩy ra ngoài có thể được tìm thấy ở vùng vùng ngoại vi hoặc vùng trung tâm. Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính bao gồm một hỗn hợp tăng sản mô đệm và mô tuyến và có thể xuất hiện dưới dạng các vùng giống như dải (band-like areas) và/hoặc các nốt tròn được bao bọc (encapsulated round nodules) với các bờ viền rõ và được bao bọc.

Các nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính với mô tuyến chiếm ưu thế và thoái hóa dạng nang biểu hiện tăng tín hiệu T2 mức độ trung bình và được phân biệt với các khối u ác tính bằng tín hiệu và vỏ của chúng. Các nốt ưu thế mô đệm biểu hiện giảm tín hiệu T2. Nhiều nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có cường độ tín hiệu hỗn hợp. Các nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có thể có nhiều mạch máu trên chuỗi xung DCE và có thể biểu hiện tín hiệu biến đổi trên DWI.

Mặc dù tăng sản tuyến tiền liệt là một thực thể lành tính, nhưng nó có thể có ý nghĩa lâm sàng quan trọng đối với phương pháp sinh thiết và điều trị vì nó có thể làm tăng thể tích tuyến, kéo căng niệu đạo và cản trở dòng nước tiểu. Do mô tăng sản tuyến tiền liệt lành tính tạo ra PSA, phép đo chính xác thể tích tuyến bằng MRI là thước đo quan trọng để cho phép tương quan với mức PSA của một cá nhân và để tính toán mật độ PSA (PSA/thể tích tuyến tiền liệt).

5.2. Xuất huyết

Xuất huyết trong vùng ngoài vi và/hoặc túi tinh là phổ biến sau khi sinh thiết. Nó xuất hiện dưới dạng vùng tín hiệu cao khu trú hoặc lan tỏa trên hình ảnh T1W và đồng tín hiệu trên hình ảnh T2W. Tuy nhiên, các sản phẩm máu mãn tính có thể xuất hiện giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung.

5.3. U nang (cysts)

Nhiều loại nang có thể xảy ra ở tuyến tiền liệt và các cấu trúc lân cận. Như những nơi khác trong cơ thể, nang ở tuyến tiền liệt có thể chứa dịch đơn thuần và xuất hiện tín hiệu cao rõ ràng trên T2W và tín hiệu thấp trên T1W. Tuy nhiên, chúng cũng có thể chứa các sản phẩm máu hoặc dịch protein, có thể biểu hiện với tín hiệu biến đổi, bao gồm tín hiệu cao trên T1W.

5.4. Vôi hóa

Vôi hóa nếu có thể nhìn thấy sẽ xuất hiện dưới dạng các ổ giảm tín hiệu rõ rệt (ví dụ: tín hiệu trống) trên tất cả các chuỗi xung.

5.5. Viêm tuyến tiền liệt (prostatitis)

Viêm tuyến tiền liệt ảnh hưởng đến nhiều nam giới, mặc dù nó thường ở dạng dưới lâm sàng (sub-clinical). Về mặt bệnh học, nó biểu hiện dưới dạng thâm nhiễm miễn dịch (immune infiltrate), đặc điểm của nó phụ thuộc vào tác nhân gây viêm. Trên MRI, viêm tuyến tiền liệt có thể giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi trên cả hình ảnh T2W và bản đồ ADC. Viêm tuyến tiền liệt cũng có thể làm tăng tưới máu, dẫn đến kết quả dương tính giả trên hình ảnh DCE. Tuy nhiên, hình thái thường giống như dải, hình chêm, hoặc lan tỏa thay vì khu trú, tròn, bầu dục, hoặc không đều, và sự giảm tín hiệu trên bản đồ ADC thường không rõ rệt cũng như khu trú như trong ung thư.

5.6. Teo (atrophy)

Teo tuyến tiền liệt có thể xảy ra bình thường như một phần của quá trình lão hóa hoặc do viêm mạn tính. Nó thường liên quan đến các vùng tín hiệu thấp hình nêm trên T2W và tín hiệu giảm nhẹ trên bản đồ ADC do mất mô tuyến. ADC nói chung không thấp như trong ung thư và thường có sự co rút bờ viền của tuyến tiền liệt liên quan.

5.7. Xơ hóa (fibrosis)

Xơ hóa tuyến tiền liệt có thể xảy ra sau viêm. Nó có thể liên quan đến các vùng tín hiệu thấp hình nêm hoặc hình dải trên T2W.

6. Đánh giá

Mục tiêu chính của chụp MRI tuyến tiền liệt là xác định và định vị các bất thường tương ứng với ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng và mpMRI có thể phát hiện ung thư từ grade trung bình đến cao với thể tích <5 mm, tùy thuộc vào vị trí và mô nền trong tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, không có thỏa thuận chung về định nghĩa ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.

Trong PI-RADS™ v2.1, định nghĩa về ung thư có ý nghĩa lâm sàng nhằm chuẩn hóa báo cáo về các lần kiểm tra mpMRI và mối tương quan với bệnh lý cho các ứng dụng lâm sàng và nghiên cứu. Dựa trên khả năng và cách sử dụng hiện tại của các quy trình mpMRI và MRI nhắm mục tiêu; đối với ung thư có ý nghĩa lâm sàng, PI-RADS v2.1 được xác định dựa trên bệnh lý/mô học là điểm Gleason > 7 (bao gồm 3+4 với thành phần Gleason 4 nổi trội nhưng không chiếm ưu thế), và/hoặc thể tích > 0,5cc, và/hoặc mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt.

Đánh giá PI-RADS™ v2.1 sử dụng thang điểm 5 dựa trên khả năng (xác suất) mà sự kết hợp của các phát hiện mpMRI trên T2W, DWI và DCE tương quan với sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng đối với từng tổn thương ở tuyến tiền liệt.

Phân loại đánh giá PI-RADS™ v2.1 (PI-RADS™ v2.1 Assessment Categories):
PI-RADS 1 – Rất thấp (không có khả năng xuất hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng)
PI-RADS 2 – Thấp (rất khó có khả năng xuất hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng)
PI-RADS 3 – Trung bình (sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng là không rõ ràng)
PI-RADS 4 – Cao (ung thư có ý nghĩa lâm sàng có thể hiện diện)
PI-RADS 5 – Rất cao (rất có khả năng xuất hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng)

Việc đánh giá phân loại PI-RADS™ v2.1 chỉ nên dựa trên các phát hiện mpMRI và không được kết hợp các yếu tố khác như PSA trong huyết thanh, khám trực tràng bằng tay, hoặc tiền sử lâm sàng, hoặc các phương pháp điều trị đã lên kế hoạch. Mặc dù sinh thiết nên được xem xét đối với PI-RADS 4 hoặc 5, nhưng không nên đối với PI-RADS 1 hoặc 2, PI-RADS v2.1 không bao gồm các khuyến nghị để quản lý, vì những điều này phải tính đến các yếu tố khác ngoài kết quả chụp MRI, bao gồm tiền sử xét nghiệm/lâm sàng và sở thích ở mỗi địa phương, chuyên môn, và các tiêu chuẩn chăm sóc.

Do đó, đối với các phát hiện với phân loại PI-RADS 3, sinh thiết có thể phù hợp hoặc không, tùy thuộc vào các yếu tố khác ngoài mpMRI đơn thuần. Người ta dự đoán rằng, khi bằng chứng tiếp tục tích lũy trong lĩnh vực mpMRI và sinh thiết nhắm mục tiêu MRI và can thiệp, các khuyến nghị hoặc thuật toán hướng dẫn cụ thể liên quan đến sinh thiết và quản lý sẽ được đưa vào các phiên bản PI-RADS™ trong tương lai. Khi hình ảnh T2W và DWI có chất lượng chẩn đoán, DCE đóng một vai trò nhỏ trong việc xác định phân loại PI-RADS.

Một tổn thương không bắt thuốc sớm thường cung cấp thêm ít thông tin, và bắt thuốc lan tỏa mà không khu trú ở một bất thường trên T2W hoặc DWI cụ thể, có thể được nhìn thấy trong bối cảnh viêm tuyến tiền liệt. Hơn nữa, DCE không đóng góp vào tổng thể đánh giá khi phát hiện có khả năng bị ung thư thấp (PI-RADS 1 hoặc 2) hoặc cao (PI-RADS 4 hoặc 5). Tuy nhiên, khi DWI là PI-RADS 3 trong vùng ngoại vi, DCE dương tính có thể làm tăng khả năng tổn thương đó tương ứng với ung thư có ý nghĩa lâm sàng và có thể độ lên thành PI-RADS 4.

Hình 11. Đánh giá PI-RADS vùng ngoại vi

Hình 12. Đánh giá PI-RADS vùng chuyển tiếp

Hình 13. Đánh giá không có DWI đầy đủ cho vùng ngoại vi (PZ) và vùng chuyển tiếp (TZ)

Hình 14. Đánh giá không có DCE đầy đủ. Vùng ngoại vi (PZ) được xác định bởi danh mục đánh giá DWI. Vùng chuyển tiếp (TZ) được đánh giá. Nếu cả DWI và DCE đều không đầy đủ hoặc không có, việc đánh giá nên được giới hạn ở giai đoạn xác định tổn thương mở rộng ra ngoài tuyến.

Hình 15. Hình minh họa đặc điểm của các nốt trong vùng chuyển tiếp và điểm số tương ứng. Việc đánh giá hình dạng nốt và bờ nên được thực hiện trên ít nhất hai mặt phẳng. Hình bầu dục hoặc hình cầu và sự thay đổi dạng nang là những đặc điểm có thể chấp nhận được trong các nốt.

Hình 16. Hình minh họa sơ đồ tính điểm PI-RADS v2.1 cho vùng chuyển tiếp kết hợp DWI để phân loại đối với các nốt được bao bọc hoặc giới hạn rõ một phần, không được bao bọc với hạn chế khuếch tán (điểm DWI 4 hoặc 5) được cho điểm 3 (các đường nét đứt biểu thị vùng của một tổn thương gần đồng cường độ tín hiệu, trong đó các đường viền không rõ ràng hoặc khó xác định do gần đồng cường độ tín hiệu).

7. Báo cáo

7.1. Đo tuyến tiền liệt

Thể tích tuyến tiền liệt phải luôn luôn được báo cáo. Nó có thể được xác định bằng cách đo thủ công hoặc tự động hoặc được tính toán bằng cách sử dụng công thức ellipsoid. Thể tích = (đường kính AP tối đa trên mid-sagittal T2W) x (đường kính dọc tối đa trên mid-sagittal T2W) x (đường kính ngang tối đa trên axial T2W) x 0.52. Thể tích tuyến tiền liệt cũng có thể hữu ích để tính mật độ PSA (PSAD=PSA/V tuyến tiền liệt, được báo cáo bằng ng/ml²)

Hình 17. Các phép đo được đề xuất cho Công thức Ellipsoid khi tính thể tích tuyến tiền liệt trên MRI. (A) Đường kính dọc tối đa và đường kính AP tối đa nên được đo trên hình T2W sagittal. (B) Trong khi đường kính ngang tối đa nên được đo trên hình T2W axial.

7.2. Bản đồ tổn thương

Ung thư tuyến tiền liệt thường đa ổ. Trọng tâm khối u lớn nhất thường cho điểm Gleason cao nhất và có nhiều khả năng góp phần mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt và biên độ phẫu thuật dương tính. Đối với PI-RADS™ v2.1, có thể đánh giá tối đa bốn tổn thương với phân loại PI-RADS là 3, 4 hoặc 5 trên bản đồ phân vùng và tổn thương nội trong tuyến tiền liệt (chiếm ưu thế) phải được xác định.

Tổn thương chỉ điểm (the index lesion) là tổn thương có phân loại PI-RADS cao nhất. Nếu phân loại PI-RADS cao nhất được ấn định cho hai hoặc nhiều tổn thương, thì tổn thương chỉ điểm phải là tổn thương biểu hiện lồi ra ngoài tiền liệt tuyến. Do đó, một tổn thương nhỏ hơn có lồi ra ngoài tuyến thì nên được xác định là tổn thương chỉ điểm mặc dù có sự hiện diện của một khối u lớn hơn với phân loại PI-RADS giống hệt nhau.

Nếu không có tổn thương nào biểu hiện lồi ra ngoài tuyến, thì khối u lớn nhất có phân loại PI-RADS cao nhất nên được coi là tổn thương chỉ điểm. Nếu có nhiều hơn bốn tổn thương đáng ngờ, thì chỉ bốn tổn thương có khả năng mắc ung thư có ý nghĩa lâm sàng cao nhất (tức là phân loại PI-RADS cao nhất) mới được báo cáo. Có thể có những trường hợp đặc biệt để báo cáo nhiều hơn bốn tổn thương đáng ngờ.

Báo cáo các phát hiện bổ sung với phân loại PI-RADS 2 hoặc các phát hiện chắc chắn lành tính (ví dụ: u nang) là tùy chọn, nhưng có thể hữu ích khi sử dụng làm mốc hướng dẫn sinh thiết tiếp theo hoặc để theo dõi các tổn thương trong các lần kiểm tra mpMRI tiếp theo. Nếu một phát hiện đáng ngờ vượt ra ngoài ranh giới của một phân vùng, tất cả các phân vùng liên quan lân cận sẽ cần phải được xác định trên bản đồ phân vùng (dưới dạng một tổn thương duy nhất).

7.3. Đo kích thước các tổn thương

Với các kỹ thuật hiện tại, mpMRI đã được chứng minh là đánh giá thấp thể tích khối u và cả mức độ lan rộng của khối u so với mô bệnh học, đặc biệt là đối với Gleason grade 3. Hơn nữa, mặt phẳng hình ảnh và chuỗi xung thích hợp nhất để đo kích thước tổn thương trên MRI vẫn chưa được xác định chắc chắn, và tầm quan trọng của sự khác biệt về kích thước tổn thương trên các chuỗi xung MRI khác nhau cần được nghiên cứu thêm.

Tuy nhiên, trước những hạn chế này, Ban chỉ đạo PI-RADS tin rằng việc tiêu chuẩn hóa các phép đo sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu và tối ưu tương quan MRI-bệnh lý và khuyến nghị rằng các quy tắc sau đây được sử dụng cho các phép đo. Yêu cầu tối thiểu là báo cáo kích thước lớn nhất của tổn thương đáng ngờ trên hình ảnh axial.

Nếu kích thước lớn nhất của một tổn thương đáng ngờ nằm trên hình ảnh sagittal và/hoặc coronal, thì phép đo và mặt phẳng hình ảnh này cũng nên được báo cáo. Nếu một tổn thương không được mô tả rõ ràng trên hình ảnh axial, hãy báo cáo kết quả đo trên hình ảnh mô tả chính xác nhất về nó. Ngoài ra, nếu muốn, thể tích tổn thương có thể được xác định bằng phần mềm thích hợp hoặc có thể đo ba chiều của tổn thương để có thể tính toán thể tích tổn thương (đường kính AP tối đa x đường kính ngang tối đa x đường kính dọc tối đa x 0.52).

Trong vùng ngoại vi, các tổn thương nên được đo trên ADC. Ở vùng chuyển tiếp, tổn thương nên được đo trên T2W. Nếu việc đo tổn thương gặp khó khăn hoặc bị ảnh hưởng trên ADC (đối với vùng ngoại vi) hoặc T2W (đối với vùng chuyển tiếp), nên thực hiện phép đo trên chuỗi xung hiển thị tổn thương tốt nhất. Trong báo cáo mpMRI, các số/series hình ảnh và chuỗi xung được sử dụng để đo phải được xác định.

7.4. Đánh giá các tổn thương ở các vùng giải phẫu cụ thể của tuyến tiền liệt

7.4.1. Đánh giá vùng chuyển tiếp

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt biểu hiện dưới dạng một số lượng khác nhau các nốt tăng sản và mô xen kẽ trong vùng chuyển tiếp ở hầu hết nam giới được chụp MRI để đánh giá ung thư tuyến tiền liệt. Thông thường, trên MRI rất khó xác định cụ thể tổn thương nào, do đó, trong bối cảnh như vậy nên cho điểm và phân loại PI-RADS. PI-RADS v2.1 khuyên rằng nên đánh giá các đặc điểm hình dạng và bờ của các phát hiện trong vùng chuyển tiếp trong ít nhất hai mặt phẳng trên T2W bằng cách sử dụng các tiêu chí đánh giá vùng chuyển tiếp được mô tả.

Cho điểm những gì trong vùng chuyển tiếp: Các tổn thương khu trú, các nốt, hoặc các khu vực trong vùng chuyển tiếp với các đặc điểm được biết là có liên quan đến tổn thương ác tính trên T2W hoặc DWI, và những vùng khác nổi bật trên mô nền xung quanh nên được cho điểm. Ví dụ, một tổn thương/một vùng giữa các nốt có độ khuếch tán hạn chế hơn nền xung quanh, hoặc một nốt có độ khuếch tán hạn chế rõ ràng hơn nền xung quanh (trên hình ảnh có giá trị b cao và bản đồ ADC) thì nên được tính điểm. Một tổn thương khu trú nằm trong một nốt khác có đặc điểm có các bờ bị che khuất, hình dạng thấu kính, hoặc xâm lấn trên hình ảnh T2W cũng nên được tính điểm, ngay cả khi không có sự khuếch tán hạn chế khác biệt so với nền cũng nên được tính điểm. Những phát hiện khác không nên được ghi. Ví dụ, nếu có sự khuếch tán hạn chế ở nhiều nốt xuất hiện tương tự nằm rải rác khắp vùng vùng chuyển tiếp, dẫn đến làm cho sự khuếch tán hạn chế trở thành một đặc điểm của nền, thì những nốt này không nên được tính điểm.

Cách cho điểm trong vùng chuyển tiếp: Điểm T2W là yếu tố chi phối quyết định phân loại PI-RADS trong vùng chuyển tiếp, và điểm T2W là 1 cho thấy hình dạng bình thường của vùng chuyển tiếp. Do các phát hiện trên MRI về tăng sản lành tính tuyến tiền liệt liên quan đến tuổi tác ở vùng chuyển tiếp ở hầu hết nam giới trải qua mpMRI tuyến tiền liệt để đánh giá ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng, và các nốt tăng sản lành tính tuyến tiền liệt điển hình rất khó chứa ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng, nên các phát hiện về tăng sản lành tính tuyến tiền liệt đơn thuần được coi là một biến thể bình thường và nên được chỉ định điểm T2W là 1. Những loại nốt này không cần phải được báo cáo riêng. Vì mỗi lần chụp MRI nên được phân loại PI-RADS từ 1-5, nên khi không có phát hiện nào với phân loại PI-RADS >1, phân loại đánh giá PI-RADS tổng thể cho kỳ kiểm tra MRI phải được báo cáo là PI-RADS 1: ung thư có ý nghĩa lâm sàng rất khó xảy ra.

7.4.2. Đánh giá vùng trung tâm

Vùng trung tâm bình thường thường có thể nhìn thấy trên các hình ảnh T2W và ADC dưới dạng mô có cường độ tín hiệu thấp đối xứng hai bên bao quanh các ống phóng tinh từ đáy tuyến tiền liệt đến u núi. Nó đối xứng, tăng tín hiệu nhẹ trên DWI giá trị b cao và nó không thể hiện ngấm thuốc sớm cũng như tín hiệu cao không đối xứng trên DWI giá trị b cao. Ung thư tiền liệt tuyến bắt nguồn từ vùng trung tâm là không phổ biến và hầu hết nó phát sinh ở vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp liền kề và mở rộng sang vùng trung tâm.

Ngấm thuốc sớm khu trú và/hoặc không đối xứng giữa các vùng trung tâm bên phải và bên trái trên T2W, ADC, hoặc hình ảnh có giá trị b cao là những phát hiện có thể chỉ ra sự hiện diện của ung thư. Tuy nhiên, chỉ riêng sự không đối xứng về kích thước có thể là một biến thể bình thường, đặc biệt là trong bối cảnh tăng sản tuyến tiền liệt lành tính ở vùng chuyển tiếp, có thể làm biến dạng, di lệch, hoặc gây ra sự bất đối xứng của vùng trung tâm. Đôi khi, vùng trung tâm bình thường có thể xuất hiện dưới dạng một nốt rời rạc ở đường giữa phía trên mức ụ núi; tín hiệu đối xứng trên hình ảnh ADC/DWI và/hoặc không ngấm thuốc tương phản sớm có thể giúp phân biệt mô lành tính với mô ác tính.

7.4.3. Đánh giá vùng cơ sợi phía trước

Vùng cơ sợi phía trước bình thường cho thấy hình dạng đối xứng hai bên dạng lưỡi liềm (crescentic) và có cường độ tín hiệu thấp đối xứng (tương tự như cơ bịt hoặc cơ sàn chậu) trên hình ảnh T2W, ADC và DWI có giá trị b cao mà không ngấm thuốc sớm trên DCE. Các bất thường với tăng tín hiệu trên T2W so với các cơ vùng chậu, tín hiệu cao trên DWI có giá trị b cao, tín hiệu thấp trên ADC so với cơ vùng chậu liền kề (và do đó tín hiệu trên ADC tương đối thấp hơn so với vùng cơ sợi phía trước bình thường), mở rộng không đối xứng hoặc hiệu ứng khối khu trú và ngấm thuốc sớm đều có thể hữu ích để phát hiện ung thư đã mở rộng vào vùng cơ sợi phía trước. Vì ung thư không bắt nguồn từ vùng cơ sợi phía trước, nên khi báo cáo một tổn thương đáng ngờ trong vùng cơ sợi phía trước, nên áp dụng các tiêu chí cho vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp, tùy thuộc vào khu vực mà tổn thương xuất phát. Điều này được hiểu rằng vùng xuất phát không phải lúc nào cũng chắc chắn, đây là một hạn chế không thể tránh khỏi của phương pháp đánh giá phân loại PI-RADS.

7.4.4. Lưu ý cho đánh giá tổng thể

• Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đối chiếu và đồng bộ khi xem, chúng tôi đặc biệt khuyến nghị về góc mặt phẳng hình ảnh, vị trí, và độ dày lát cắt cho tất cả các chuỗi xung (T2W, DWI, và DCE) cần phải giống hệt nhau.
• Những thay đổi từ viêm tuyến tiền liệt (bao gồm viêm tuyến tiền liệt do u hạt) có thể gây ra những bất thường về tín hiệu trong vùng ngoại vi với tất cả các chuỗi xung. Hình thái học và cường độ tín hiệu có thể hữu ích để phân tầng khả năng ác tính. Trong vùng ngoại vi, những thay đổi tín hiệu nhẹ trên T2W và/hoặc DWI không có hình tròn mà hơi không rõ ràng, dạng đường, dạng thùy, hoặc khuếch tán thì ít có khả năng ác tính hơn.
• Đối với vùng ngoại vi, DWI là chuỗ xung xác định chính (kỹ thuật chiếm ưu thế). Do đó, nếu điểm DWI là 4 và điểm T2W là 2, thì phân loại PI-RADS phải là 4.
• Đối với vùng chuyển tiếp, T2W là chuỗi xung xác định chính. Do đó, nếu điểm T2W là 4 và điểm DWI là 2, thì phân loại PI-RADS phải là 4.
• Vì các chuỗi xung chiếm ưu thế trong đánh giá PI-RADS là T2W đối với vùng chuyển tiếp và DWI đối với vùng ngoại vi, nên việc xác định vị trí vùng của tổn thương là rất quan trọng. Các khu vực mà nó có thể đặc biệt có vấn đề bao gồm ranh giới của vùng trung tâm và vùng ngoại vi ở đáy tuyến và ranh giới ở sừng trước của vùng ngoại vi với vùng chuyển tiếp và vùng sợi cơ trước.
• Hiện tại, khả năng phát hiện và mô tả đặc điểm đáng tin cậy của ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng bằng mpMRI ở vùng chuyển tiếp kém hơn so với ở vùng ngoại vi.
• Các nốt đồng nhất hoặc không đồng nhất ở vùng vùng chuyển tiếp có hình tròn hoặc bầu dục, có giới hạn rõ và được bao bọc là những biểu hiện thường gặp ở nam giới từ 40 tuổi trở lên. Thông thường, chúng thể hiện sự khuếch tán hạn chế và/hoặc ngấm thuốc tương phản khu trú, nhưng chúng được coi là tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. Chúng không nhất thiết phải phân loại PI-RADS. Mặc dù các nốt như vậy đôi khi có thể chứa ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng, nhưng xác suất là rất thấp.
• Bất thường tín hiệu đối xứng hai bên trên bất kỳ chuỗi nào thường do giải phẫu bình thường hoặc thay đổi lành tính.
• Nếu một thành phần của mpMRI (T2W, DWI, DCE) không đầy đủ về mặt kỹ thuật hoặc không được thực hiện, thì nó phải được phân loại PI-RADS X cho thành phần đó. Điều này xảy ra phổ biến nhất với DWI. Vì DWI thường rất quan trọng để chẩn đoán bệnh ung thư có ý nghĩa lâm sàng trong vùng ngoại vi, nên dữ liệu DWI không đầy đủ hoặc không có thường phải được chụp lại nếu có thể khắc phục được nguyên nhân thất bại. Nếu điều này là không thể, việc đánh giá có thể được thực hiện với các chuỗi xung khác thu được bằng cách sử dụng các hình bên dưới. Tuy nhiên, đây là một hạn chế đáng kể và nó cần được xác nhận rõ ràng trong báo cáo, ngay cả khi nó chỉ áp dụng cho một vùng của tuyến tiền liệt.

7.4.5. Diễn giải hình ảnh và một số ví dụ

Hình 18. Đánh giá PI-RADS cho vùng ngoại vi trên hình ảnh T2W. (1) Cường độ tín hiệu cường độ cao đồng nhất (bình thường). (2) Giảm tín hiệu nhẹ dạng đường (mũi tên), hình nêm, hoặc lan tỏa, thường có bờ không rõ ràng. (3) Cường độ tín hiệu không đồng nhất hoặc giảm tín hiệu trung bình, không có giới hạn, hình tròn (mũi tên). (4) Khối / tổn thương thương khu trú giảm tín hiệu vừa phải, đồng nhất, có giới hạn ở tuyến tiền liệt và kích thước lớn nhất <1.5 cm (mũi tên). (5) Tương tự như 4 nhưng kích thước lớn nhất ≥1.5 cm (mũi tên) hoặc có đặc điểm xâm lấn / mở rộng ra ngoài tuyến rõ ràng.

Hình 19. Đánh giá PI-RADS cho vùng chuyển tiếp trên hình ảnh T2W. (1) Vùng chuyển tiếp (TZ) xuất hiện bình thường (hiếm) – cường độ tín hiệu trung bình đồng nhất; HOẶC nốt tròn được bao bọc hoàn toàn (mũi tên) (nốt điển hình). (2) Một nốt gần như được bao bọc; HOẶC một nốt có giới hạn đồng nhất không có được bao bọc (đầu mũi tên) (nốt không điển hình); HOẶC một vùng tín hiệu nhẹ đồng nhất giữa các nốt (mũi tên). (3) Cường độ tín hiệu không đồng nhất với bờ viền không rõ (mũi tên). Bao gồm những tổn thương khác không đủ điều kiện để cho điểm 2, 4 hoặc 5. (4) Hình thấu kính (mũi tên) hoặc không được giới hạn, đồng nhất, giảm tín hiệu vừa phải và kích thước lớn nhất <1.5 cm. (5) Giống như 4, nhưng kích thước lớn nhất ≥ 1.5 cm (mũi tên) hoặc có đặc điểm xâm lấn / mở rộng ra ngoài tuyến rõ ràng.

Hình 20. Đánh giá PI-RADS cho vùng ngoại vi trên hình ảnh khuếch tán. (1) Không thấy bất thường (nghĩa là bình thường) trên ADC và DWI có giá trị b cao. (2) Giảm tín hiệu tuyến tính/hình nêm trên ADC và/hoặc tăng tín hiệu tuyến tính/hình nêm trên DWI giá trị b cao. (3) Giảm tín hiệu khu trú (rời rạc và khác với mô nền) trên ADC và/hoặc tăng tính hiệu khu trú trên DWI giá trị b cao; có thể giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC hoặc tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao, nhưng không phải cả hai. (4) Giảm tín hiệu khu trú rõ rệt trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao; kích thước lớn nhất <1.5 cm. (5) Tương tự như 4 nhưng kích thước lớn nhất  ≥1.5 cm hoặc có đặc điểm xâm lấn / mở rộng ra ngoài tuyến rõ ràng.

Hình 21. Đánh giá PI-RADS cho vùng chuyển tiếp trên hình ảnh khuếch tán. (1) Không có bất thường (nghĩa là bình thường) trên ADC và DWI có giá trị b cao. (2) Giảm tín hiệu tuyến tính/hình nêm trên ADC và/hoặc tín hiệu tuyến tính/hình nêm trên DWI giá trị b cao; Giảm tín hiệu không khu trú trên ADC và/hoặc tín hiệu cao trên DWI giá trị b cao. (3) Giảm tín hiệu khu trú (rời rạc và khác với mô nền) trên ADC (mũi tên) và/hoặc tăng tín hiệu khu trú trên DWI giá trị b cao; có thể giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC HOẶC tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI có giá trị cao, nhưng không phải cả hai. (4) Giảm tín hiệu khu trú rõ rệt trên ADC VÀ tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao; kích thước lớn nhất <1.5 cm. (5) Tương tự như 4 nhưng kích thước lớn nhất ≥1.5 cm hoặc có đặc điểm xâm lấn / mở rộng ra ngoài tuyến rõ ràng.

Hình 22. Đánh giá PI-RADS đối với MRI dynamic có thuốc tương phản (DCE). (Âm tính): Không ngấm thuốc sớm hoặc đồng thời; hoặc ngấm thuốc đa ổ lan tỏa KHÔNG tương ứng với phát hiện khu trú trên T2W và/hoặc DWI hoặc ngấm thuốc khu trú tương ứng với tổn thương biểu hiện các đặc điểm của tăng sản lành tính trên T2W (bao gồm các đặc điểm của các nốt tăng sản lành tính lồi trong vùng ngoại vi). (Dương tính): Vùng ngoại vi, Vùng chuyển tiếp. Khu trú, và; ngấm thuốc sớm hơn hoặc đồng thời với nhu mô tuyến tiền liệt bình thường lân cận, và; tương ứng với phát hiện đáng ngờ trên T2W và/hoặc DWI.

Hình 23. Vùng trung tâm bình thường. (A) Hình ảnh axial T2W cho thấy giảm tín hiệu đồng nhất đối xứng (các mũi tên) xung quanh ống phóng tinh (các đầu mũi tên) ở đáy tuyến tiền liệt. (B) Hình ảnh coronal T2W cho thấy giảm tín hiệu đồng nhất đối xứng (các mũi tên) phân bố hình nón kéo dài từ đáy đến mức ụ núi (đầu mũi tên) ở tuyến giữa. (C) Hình ảnh axial bản đồ ADC hiển thị giảm tín hiệu nhẹ đối xứng tương ứng với A (mũi tên). (D) Hình ảnh DWI (b-1400 giây/mm²) cho thấy cường độ tín hiệu tăng nhẹ đối xứng tương ứng với A và B (mũi tên). (E) Hình ảnh DCE sớm cho thấy không có sự ngấm thuốc nào ở vùng trung tâm (mũi tên). MRI T2W PI-RADS=1, DWI PI-RADS=1, DCE PI-RADS=âm tính, Phân loại PI-RADS=1.

Hình 24. Ung thư tuyến tiền liệt vùng trung tâm. MRI 1.5T với coil nội trực tràng ở một bệnh nhân nam 59 tuổi bị ung thư tuyến tiền liệt (adenocarcinoma tuyến tiền liệt cắt bỏ triệt để cho thấy ung thư tuyến tiền liệt Gleason 4+3 ở đáy trái với sự lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt và xâm lấn túi tinh trái). (A-C) Các hình ảnh coronal T2W cho thấy cường độ tín hiệu T2 thấp vừa phải không đối xứng liên quan đến vùng đáy trái với phần mở rộng vào túi tinh bên trái (mũi tên). (D) Hình axial T2W cho thấy cường độ tín hiệu T2 giảm vừa phải không đối xứng (mũi tên) ở vùng trung tâm bên trái bao quanh ống phóng tinh trái (đầu mũi tên). (E) Hình axial T2W cho thấy thành túi tinh trái dày lên không đối xứng (mũi tên). (F) Hình ảnh axial DWI (b-1000 giây/mm²) cho thấy cường độ tín hiệu cao không đối xứng ở vùng trung tâm bên trái. (G) Hình ảnh axial DCE cho thấy sự ngấm thuốc mạnh và sớm bất đối xứng tương ứng với các tín hiệu bất thường trên hình ảnh T2W và DWI. MRI T2W PI-RADS=5, DWI PI-RADS=5, DCE PI-RADS=dương tính, Phân loại PI-RADS=5.

Hình 25. Vùng đệm sợi cơ phía trước bình thường. Vùng đệm sợi cơ bình thường phía trước bao gồm các bó cơ trơn định hướng thẳng đứng liên tục với cơ trơn bàng quang và bao phủ bề mặt trước của tuyến tiền liệt như một lớp phủ không có mô tuyến. (A) Hình ảnh axial T2W cho thấy cường độ tín hiệu giảm rõ rệt đối xứng dọc theo mặt trước của tuyến tiền liệt, điển hình của vùng đệm sợi cơ phía trước bình thường (các mũi tên). (B) Hình ảnh axial bản đồ ADC hiển thị cường độ tín hiệu bình thường (tương tự như cường độ tín hiệu của mô nền tuyến tiền liệt) dọc theo vùng đệm sợi cơ phía trước, điển hình của vùng đệm sợi cơ phía trước bình thường (các mũi tên). (C) Hình ảnh DWI (b-2000 giây/mm²) cho thấy cường độ tín hiệu thấp bình thường (tương tự như của mô nền tuyến tiền liệt) dọc theo vùng đệm sợi cơ phía trước (các mũi tên). (D) Hình ảnh DCE sớm cho thấy vùng đệm sợi cơ phía trước không ngấm thuốc (các mũi tên). MRI T2W PI-RADS=1, DWI PI-RADS=1, DCE PI-RADS=âm tính, Tổng PI-RADS=1.

Hình 26. Ung thư tiền liệt tuyến liên quan đến vùng đệm sợi cơ phía trước. Ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến vùng đệm sợi cơ phía trước và do đó được tính điểm bằng cách sử dụng tiêu chí vùng chuyển tiếp. Bệnh nhân nam 68 tuổi với PSA 4.1 ng/mL và điểm Gleason 3+4 ung thư tuyến tiền liệt được xác nhận trên sinh thiết nhắm đích có hướng dẫn của MRI. (A) Hình axial T2W cho thấy một tổn thương giảm tín hiệu T2 trung bình đồng nhất dạng thấu kính (các mũi tên) dường như liên quan đến vùng đệm sợi cơ phía trước với sự lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt. (B) Bản đồ ADC cho thấy tổn thương có tín hiệu giảm khu trú tương ứng với A (các mũi tên). (C) Hình ảnh DWI (b-2000 giây/mm²) hiển thị cường độ tín hiệu cao rõ rệt (các mũi tên) tương ứng với A và B. (D) Hình ảnh DCE sớm cho thấy bắt thuốc rõ ràng trong tổn thương phía trước (các mũi tên). MRI T2W PI-RADS=5, DWI PI-RADS=5, DCE PI-RADS=dương tính, Phân loại PI-RADS=5.

Hình 27. Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính dẫn đến sự hình thành các nốt có giới hạn rõ trong vùng chuyển tiếp. Một số nốt này có mô đệm dày với cường độ tín hiệu T2W thấp và ADC thấp (mũi tên vàng). Tổn thương vùng ngoại vi bên trái được phân loại là PI-RADS 5 (mũi tên đỏ); sinh thiết nhắm mục tiêu MRI cho thấy Gleason 3 + 4. Đặc điểm đặc trưng quan trọng nhất để phân biệt các nốt tăng sản lành tính với khối u ác tính là hình thái thường được xác định rõ ràng và có giới hạn được quan sát thấy trên các mặt phẳng axial, coronal và sagittal.

Hình 28. Vùng chuyển tiếp với tăng sản tuyến tiền liệt lành tính điển hình. (A) Hình ảnh axial T2W cho thấy các nốt điển hình được bao bọc hoàn toàn tạo ra mô hình hỗn loạn có tổ chức (organized chaos). (B) Bản đồ ADC cho thấy không có tổn thương khu trú với tín hiệu thấp bên dưới mô nền. (C) Hình ảnh DWI (b-2000 giây/mm²) cho thấy không có tổn thương với tín hiệu tăng rõ rệt phía trên mô nền. (D) Hình ảnh DCE sớm cho thấy sự ngấm thuốc đáng kể trong các nốt tăng sản lành tính điển hình. MRI T2W PI-RADS=1, DWI PI-RADS=1, DCE PI-RADS=âm tính, Phân loại PI-RADS=1.

Hình 29. Vùng chuyển tiếp với nốt không điển hình. (A) Hình ảnh axial T2W cho thấy một nốt giảm tín hiệu T2 đồng nhất hầu như dược bao bọc (mũi tên). (B) Bản đồ ADC cho thấy tổn thương khu trú với tín hiệu giảm rõ rệt bên dưới mô nền tương ứng với tổn thương nhìn thấy ở A (mũi tên). (C) Hình ảnh DWI (b-1500 giây/mm²) cho thấy tổn thương khu trú có cường độ tín hiệu tăng rõ rệt trên mô nền (mũi tên) tương ứng với tổn thương nhìn thấy ở A và B. (D) Hình ảnh DCE sớm cho thấy bắt thuốc rõ rệt bên trong nốt (mũi tên). MRI T2W PI-RADS=2, DW PI-RADS=4, DCE PI-RADS=dương tính, Phân loại PI-RADS=3.

7.5. Mẫu báo cáo

Phần này cung cấp mẫu để báo cáo mpMRI sử dụng PI-RADS. Mục đích là để cải thiện giao tiếp giữa các thành viên tham gia. Do đó, điều quan trọng cần lưu ý là danh mục nghi ngờ tổng thể PI-RADS v2.1 chỉ áp dụng khi sử dụng hệ thống diễn giải PI-RADS. Khuyến cáo rằng loại nghi ngờ tổng thể được đưa ra cho từng tổn thương, trong khi phân loại cho các chuỗi xung riêng lẻ là tùy chọn nhưng có thể hữu ích khi xác định loại nghi ngờ tổng thể.

Nghi ngờ tổng thể nên được báo cáo trong mọi trường hợp, mặc dù người ta có thể cung cấp thông tin bổ sung có thể điều chỉnh kết luận cuối cùng (ví dụ: khi một tổn thương vùng ngoại vi có thể có nhiều tổn thương nghi ngờ nhưng vẫn phù hợp với viêm tuyến tiền liệt trong bối cảnh nhiễm khuẩn, tiểu gấp, tiểu khó, và đau tầng sinh môn). Cũng nên mô tả rõ ràng các cấu trúc có liên quan hay không (ví dụ: bó mạch máu thần kinh hoặc túi tinh) thay vì chỉ đưa ra mô tả về hình dáng bên ngoài.

Nên báo cáo rõ ràng về giai đoạn giả định, nhưng không bắt buộc. Khi có sẵn, nên báo cáo ngày và giá trị của mức PSA huyết thanh và kết quả sinh thiết trước đó; điều này có thể không có sẵn trong mọi trường hợp. Cuối cùng, chúng tôi khuyến nghị rằng kỹ thuật phải được mô tả rõ ràng rằng kỹ thuật này tuân thủ theo PI-RADS, mặc dù các thành phần riêng lẻ (ví dụ: giá trị b cho DWI) có được mô tả rõ ràng hay không là tùy chọn. Ngày kiểm tra trước đó cũng nên được liệt kê.

7.5.1 Mẫu báo cáo PI-RADS

Hình 30. Mẫu báo cáo.
CHỈ ĐỊNH: (bao gồm ngày và giá trị của PSA huyết thanh và bất kỳ kết quả sinh thiết nào trước đó như TRUS, FUSION, IN BORE, ngày và kết quả), các liệu pháp trước đó (Xạ trị, liệu pháp hormon).
KỸ THUẬT: (tuyên bố tuân thủ PI-RADS; mô tả rõ ràng về cường độ từ trường, các coil được sử dụng, cách sử dụng và tốc độ tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch, và các thông số của chuỗi xung được khuyến nghị).
SO SÁNH:………………..
KẾT QUẢ:………………..
Kích thước: L x W x H cm hoặc V cm (bao gồm mật độ PSA).
Chất lượng………………..
Xuất huyết:………………..
Vùng ngoại vi:………………..
Vùng chuyển tiếp:………………..
Các tổn thương theo thứ tự mức độ nghiêm trọng (điểm cao nhất đến điểm thấp nhất, sau đó theo kích thước).
——————————–
Tổn thương #1:
Vị trí: ………………..(sử dụng NHÃN PHÂN VÙNG PI-RADS và SỐ HÌNH/SERIES HÌNH ẢNH)
Kích thước:………………..
T2:………………..
DWI:………………..
DCE:………………..
Bờ tuyến tiền liệt: ………………..(không liên quan, không xác định, hoặc mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt).
Tổng thể phân loại PI-RADS:………………..
——————————–
Tổn thương #2:
Vị trí: ………………..(sử dụng NHÃN PHÂN VÙNG PI-RADS và SỐ HÌNH/SERIES HÌNH ẢNH)
Kích thước:………………..
T2:………………..
DWI:………………..
DCE:………………..
Bờ tuyến tiền liệt: ………………..(không liên quan, không xác định, hoặc mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt).
Tổng thể phân loại PI-RADS:………………..
——————————–
Sự mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt:………………..
Bó mạch máu thần kinh:………………..(Khoảng cách từ tổn thương chỉ điểm hoặc bất kỳ tổn thương PI-RADS 4/5 nào đến bó mạch máu-thần kinh).
Túi tinh:………………..
Các hạch bạch huyết:………………..
Các cơ quan vùng chậu khác:………………..
——————————–
KẾT LUẬN:
Phân loại PI-RADS tổng thể………………..
(liệt kê bảng phân loại PI-RADS)………………..

7.5.2. Ví dụ mẫu trả kết quả

Hình 31. Ví dụ mẫu kết quả MRI TUYẾN TIỀN LIỆT.
TIỀN SỬ/CHỈ ĐỊNH: tăng PSA huyết thanh 2 tuần trước: 12.1 ng/mL.
KỸ THUẬT: tạo ảnh đa mặt phẳng, nhiều chuỗi xung của khung chậu theo các khuyến cáo của PI-RADS trước và sau khi tiêm tĩnh mạch 10 mL gadobutrol ở hố trụ khuỷu tay trái với tốc độ 2.0 ml/giây trên máy MRI 3.0 T sử dụng coil phased array bề mặt 16 kênh. T2W FSE ba mặt phẳng chuyên dụng FOV 20 cm; DWI axial với các giá trị b 50, 400 và 800 s/mm2 và được tính b=1400 s/mm2 và bản đồ ADC; và hình ảnh T1W 3D axial dynamic có thuốc tương phản với độ phân giải thời gian 10 giây được thu được bằng cách sử dụng độ dày lát cắt 3 mm, bên cạnh hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản toàn bộ khung chậu.
SO SÁNH: Không.
KẾT QUẢ:
Kích thước: 4.0 x 4.0 x 5.0 L x W x H cm cho 42 cm3, mật độ PSA 0,29 ng/mL/mL.
Chất lượng: biến dạng hình ảnh nhẹ trên hình ảnh DWI do trực tràng không ảnh hưởng đến độ tin cậy chẩn đoán.
Xuất huyết: không.
Vùng ngoại vi: Tín hiệu cao hơi không đồng nhất. Tổn thương khu trú như dưới đây.
Vùng chuyển tiếp: Không đồng nhất vừa phải phù hợp với tăng sản tuyến tiền liệt. Tổn thương khu trú như dưới đây.
——————————–
Tổn thương #1:
Vị trí: phía trước vùng chuyển tiếp giữa tuyến bên phải (RM-TZa) trên series 5 hình 16, axial T2.
Kích thước: 1.1 x 0.7 cm
T2: đồng nhất, giảm tín hiệu trung bình với phần mở rộng ngoài tuyến tiền liệt, phân loại chuỗi xung 5/5.
DWI: tăng tín hiệu khu trú rõ rệt trên DWI có giá trị b cao và giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC với phần mở rộng ngoài tuyến tiền liệt, phân loại chuỗi xung 5/5.
DCE: ngấm thuốc sớm khú trú, dương tính.
Bờ tuyến tiền liệt: mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt ở phía trước.
Phân loại PI-RAD tổn thương tổng thể: 5/5.
——————————–
Tổn thương #2:
Vị trí: vùng ngoại vi đỉnh trái tiền liệt tuyến phía sau ngoài (LX-PZpl) trên series 8 ảnh 20, bản đồ ADC.
Kích thước: 0.8 x 0.6 cm
T2: được giới hạn, đồng nhất, giảm tín hiệu trung bình, phân loại chuỗi xung 4/5.
DWI: tăng tín hiệu nhẹ khu trú trên DWI có giá trị b cao và giảm tín hiệu vừa phải trên ADC, phân loại chuỗi xung 3/5.
DCE: ngấm thuốc sớm khu trú, dương tính.
Bờ tuyến tiền liệt: không tiếp giáp với bờ tuyến tiền liệt.
Phân loại PI-RADS tổn thương tổng thể: 4/5.
——————————–
Bó mạch máu thần kinh: Không liên quan, cách tổn thương #2 khoảng 0.8 cm.
Túi tinh: không liên quan.
Các hạch: không hạch.
Xương: không gợi ý di căn xương.
Các cơ quan vùng chậu khác: bình thường
KẾT LUẬN:
1. Rất nghi ngờ tổn thương vùng chuyển tiếp bên phải với sự mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt, giai đoạn MRI giả định T3a (PI-RADS 5).
2. Tổn thương vùng ngoại vi trái có nghi ngờ cao, không lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt (PI-RADS 4).
Phân loại tổng thể PI-RADS=5.
——————————–
Bảng phân loại PI-RADS™ v2.1:
PI-RADS 1 – Rất thấp (không có khả năng xuất hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng)
PI-RADS 2 – Thấp (rất khó có khả năng xuất hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng)
PI-RADS 3 – Trung bình (sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng là không rõ ràng)
PI-RADS 4 – Cao (ung thư có ý nghĩa lâm sàng có thể hiện diện).
PI-RADS 5 – Rất cao (rất có khả năng xuất hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng).

8. Chụp cộng hưởng từ đa thông số

8.1. T1W và T2W

Cả hai chuỗi xung T1W và T2W nên được chụp cho tất cả các lần khám MRI tuyến tiền liệt. Hình ảnh T1W được sử dụng chủ yếu để xác định sự hiện diện của xuất huyết trong tuyến tiền liệt và túi tinh và để hiển thị đường viền tuyến. Hình ảnh T1W cũng có thể hữu ích để phát hiện di căn hạch và xương, đặc biệt là sau khi tiêm tĩnh mạch gadolinium. Hình ảnh T2W được sử dụng để phân biệt giải phẫu tuyến tiền liệt, đánh giá các bất thường trong tuyến và để đánh giá sự xâm lấn túi tinh, lồi ra khỏi tuyến, và sự liên quan của hạch.

Trên hình ảnh T2W, ung thư có ý nghĩa lâm sàng trong vùng ngoại vi thường xuất hiện dưới dạng tổn thương khu trú giảm tín hiệu khu trú hình tròn hoặc không xác định. Tuy nhiên, biểu hiện này không đặc hiệu và có thể gặp trong nhiều tình trạng khác nhau như viêm tuyến tiền liệt, xuất huyết, teo tuyến, tăng sản lành tính, sẹo liên quan đến sinh thiết, và sau khi điều trị (hliệu pháp ormone, cắt bỏ, v.v.).

Các đặc điểm T2W của các khối u vùng chuyển tiếp bao gồm các tổn thương đồng nhất không có ranh giới, giảm tín hiệu vừa phải (xuất hiện như các đám viết bằng than bị xóa hoặc dấu vân tay bị lem), bờ có gai, hình thấu kính, không có viền bao giảm tín hiệu hoàn toàn, và xâm lấn cơ vòng niệu đạo và vùng nền xơ cơ phía trước. Càng có nhiều đặc điểm thì khả năng mắc ung thư vùng chuyển tiếp có ý nghĩa lâm sàng càng cao.

Ung thư vùng chuyển tiếp có thể khó xác định trên hình ảnh T2W vì vùng chuyển tiếp thường bao gồm lượng mô tuyến (tăng tín hiệu T2) và mô đệm (giảm tín hiệu T2) biến đổi và xen kẽ với nhau, do đó nó cho thấy cường độ tín hiệu không đồng nhất. Các khu vực mà các yếu tố mô đệm lành tính chiếm ưu thế có thể bắt chước hoặc che khuất tổn thương ung thư có ý nghĩa lâm sàng. Cả ung thư vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp đều có thể lan rộng qua các ranh giới giải phẫu. Hình ảnh xâm lấn được ghi nhận khi có sự mở rộng trong tuyến (tức là qua các phân vùng của tuyến), vào túi tinh, hoặc ra bên ngoài tuyến.

8.1.1. Thông số kỹ thuật

T2W:

Các hình ảnh T2W phải luôn được thu được trong mặt phẳng axial (trục thẳng với bệnh nhân hoặc trong mặt phẳng trục xiên phù hợp với trục dài của tuyến tiền liệt) và tối thiểu một mặt phẳng trực giao bổ sung (tức là, sagittal và/hoặc coronal). Hình ảnh T2W thường thu được với các chuỗi xung RARE 2D (thu nhận nhanh với tăng cường thư giãn), thường được gọi là fastspin-echo (FSE) hoặc turbo-spin-echo (TSE). Để tránh bị mờ, nên tránh độ dài chuỗi echo quá mức.

• Độ dày lát cắt: 3mm, không gap. Các mặt phẳng hình ảnh phải giống như các mặt phẳng được sử dụng cho DWI và DCE
• FOV: thường là 12-20 cm để bao gồm toàn bộ tuyến tiền liệt và túi tinh
• Kích thước trong mặt phẳng: ≤0.7mm (pha) x ≤0.4mm (tần số)

Việc thu nhận hình ảnh 3D axial có thể được sử dụng như một công cụ hỗ trợ cho việc thu nhận 2D. Nếu thu được bằng cách sử dụng các điểm ảnh ba chiều đẳng hướng, thì việc thu nhận 3D có thể đặc biệt hữu ích để hình dung giải phẫu chi tiết và phân biệt giữa tổn thương thực và hiệu ứng thể tích từng phần. Tuy nhiên, độ tương phản của mô mềm không đồng nhất và trong một số trường hợp có thể kém hơn so với hình ảnh T2W 2D và độ phân giải trong mặt phẳng có thể thấp hơn so với hình 2D tương đương.

T1W:

Hình ảnh T1W axial của tuyến tiền liệt có thể thu được với có hoặc không xóa mỡ bằng cách sử dụng các chuỗi xung spin echo hoặc gradient echo. Các vị trí phải giống như các vị trí được sử dụng cho DWI và DCE, mặc dù độ phân giải không gian thấp hơn so với T2W có thể được sử dụng để giảm thời gian thu nhận hoặc tăng phạm vi bao phủ giải phẫu.

8.1.2. Đánh giá PI‐RADS trên T2W

Hình 32. Đánh giá PI-RADS trên T2W vùng ngoại vi.

Hình 33. Đánh giá PI-RADS trên T2W vùng chuyển tiếp.

8.2. DWI

Hình ảnh khuếch tán DWI phản ánh chuyển động ngẫu nhiên của các phân tử nước và là thành phần chính khi chụp mpMRI tuyến tiền liệt. Nó phải bao gồm bản đồ ADC và hình ảnh có giá trị b cao.

Bản đồ ADC hiển thị các giá trị ADC cho từng voxel trong một hình ảnh. Trong hầu hết các protocol ứng dụng trong lâm sàng hiện tại, nó sử dụng hai hoặc nhiều giá trị b và mô hình phân rã tín hiệu theo cấp số nhân với giá trị b tăng dần để tính giá trị ADC. Hầu hết các ung thư có ý nghĩa lâm sàng đều hạn chế khuếch tán so với các mô bình thường và do đó sự bản đồ ADC xuất hiện giảm tín hiệu. Mặc dù các giá trị ADC đã được báo cáo là tương quan nghịch với các cấp độ mô học, nhưng có sự chồng chéo đáng kể giữa tăng sản lành tính, ung thư grade thấp, và ung thư grade cao. Hơn nữa, tính toán giá trị ADC bị ảnh hưởng bởi sự lựa chọn giá trị b và không nhất quán giữa các hãng máy cung cấp máy MRI. Do đó, đánh giá trực quan định tính thường được sử dụng làm phương pháp chính để ước lượng ADC. Tuy nhiên, các giá trị ADC sử dụng ngưỡng 750-900 µm²/giây, có thể giúp phân biệt giữa các mô tuyến tiền liệt lành tính và ác tính, với các giá trị ADC dưới ngưỡng tương quan với các tổn thương ung thư có ý nghĩa lâm sàng.

Hình ảnh giá trị b cao sử dụng giá trị b ít nhất là 1400 giây/mm². Chúng hiển thị sự duy trì tín hiệu trong các khu vực hạn chế khuếch tán so với các mô bình thường, điều này cho thấy tín hiệu bị giảm do sự khuếch tán lớn hơn giữa các ứng dụng của các gradient với các giá trị b khác nhau. So với các bản đồ ADC đơn thuần, các bệnh ung thư có ý nghĩa lâm sàng đôi khi dễ thấy hơn trên các hình ảnh có giá trị b cao, đặc biệt là ở những nơi liền kề hoặc xâm lấn mô đệm sợi cơ phía trước, ở vị trí dưới bao, và ở đỉnh và đáy của tuyến.

Có thể thu được hình ảnh có giá trị b cao theo một trong hai cách: trực tiếp bằng cách thu chuỗi DWI có giá trị b cao (cần thêm thời gian chụp) hoặc bằng cách tính toán (tổng hợp) hình ảnh có giá trị b cao bằng cách ngoại suy từ hình ảnh có giá trị b thấp hơn thu được đã được sử dụng để tạo bản đồ ADC (có khả năng ít bị ảnh giả hơn vì nó tránh được TEs dài hơn cần thiết để đáp ứng các xung có gradient mạnh cần thiết cho việc thu thập giá trị b cao).

Khi giá trị b tăng, tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (SNR) giảm, do đó giá trị b cao tối ưu có thể phụ thuộc vào cường độ từ trường, phần mềm và nhà sản xuất. Do đó, hiện tại không có “giá trị b cao” tối ưu được chấp nhận rộng rãi ngoài yêu cầu đối với bộ hình ảnh DWI có giá trị b ≥1.400 giây/mm².

8.2.1. Thông số kỹ thuật

Chuỗi xung spin echo đồng phẳng thở tự do kết hợp với bão hòa chất béo quang phổ được khuyến nghị.

• TE: ≤90 ms; TR: ≥3000 ms
• Độ dày lát cắt: ≤4mm, không gap. Các mặt phẳng hình ảnh phải khớp hoặc tương tự như các mặt phẳng được sử dụng cho T2W và DCE
• FOV: 16-22 cm
• Kích thước mặt phẳng: pha và tần số ≤2.5mm

Đối với bản đồ ADC, nếu chỉ có thể nhận được hai giá trị b do hạn chế về thời gian hoặc do máy, thì nên sử dụng một giá trị b thấp được đặt ở 0-100 giây/mm² (tốt nhất là 50-100 giây/mm²) và một giá trị b trung gian được đặt ở 800-1000 giây/mm². Giá trị b tối đa được sử dụng để tính toán ADC được khuyến nghị là ≤1.000 giây/mm² để tránh hiệu ứng nhọn khuếch tán đã được mô tả ở các giá trị b cao hơn. Tuy nhiên, bộ hình ảnh có giá trị b cao (≥1.400 giây/mm²) cũng là bắt buộc và tốt nhất là nên lấy từ một lần thu thập dữ liệu riêng biệt hoặc được tính toán từ các hình ảnh có giá trị b thấp và trung bình. Các giá trị b bổ sung trong khoảng từ 100 đến 1000 có thể cung cấp các tính toán và ước tính ADC chính xác hơn cho các hình ảnh có giá trị b cao được tính toán (>1400 giây/mm²).

8.2.2. Đánh giá PI‐RADS trên DWI

Cường độ tín hiệu trong một tổn thương nên được so sánh trực quan với tín hiệu trung bình của mô tuyến tiền liệt bình thường trong vùng giải phẫu của nó.

Hình 34. Đánh giá PI-RADS trên DWI vùng chuyển tiếp.

8.2.3. Lưu ý cho đánh giá DWI

• Các phát hiện về DWI phải luôn tương quan với T2W, T1W và DCE.
• Do các vấn đề kỹ thuật, đơn vị cường độ tín hiệu sẽ chưa được chuẩn hóa trên các máy MRI khác nhau và không tương tự với đơn vị Hounsfield trên CT. Kết quả là không có cửa sổ tuyến tiền liệt tiêu chuẩn nào có thể áp dụng cho hình ảnh thu được từ tất cả các máy MRI. Các tổn thương ung thư có ý nghĩa lâm sàng có sự hạn chế khuếch và sẽ xuất hiện dưới dạng giảm tín hiệu trên bản đồ ADC. Chúng tôi đặc biệt khuyến nghị rằng các bản đồ ADC từ một máy chụp cụ thể được thiết lập để mô tả các tổn thương ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng để chúng xuất hiện giảm tín hiệu rõ rệt trên bản đồ ADC và chúng phải được xem một cách nhất quán với cùng một thiết lập của độ tương phản (độ rộng và trung tâm cửa sổ). Hướng dẫn từ các bác sĩ CĐHA có kinh nghiệm với một nhà cung cấp hoặc máy MRI cụ thể có thể hữu ích.
• Các bản đồ mã hóa màu của ADC có thể hỗ trợ tiêu chuẩn hóa cho việc xem và đánh giá hình ảnh từ một máy MRI hoặc nhà cung cấp cụ thể, nhưng chúng sẽ không loại bỏ được những lo ngại về khả năng tái tạo của các giá trị ADC định lượng.
• Các dấu hiệu lành tính và một số hình ảnh giải phẫu bình thường (ví dụ: sỏi và các vôi hóa, các vùng xơ hóa hoặc mô đệm sợi cơ mật độ dày, và một số sản phẩm máu, thường là từ các sinh thiết trước đó) có thể không có hoặc có tín hiệu tối thiểu trên cả T2W và ADC vì không đủ tín hiệu. Tuy nhiên, trái ngược với ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng, các thực thể này cũng sẽ giảm tín hiệu rõ rệt trên tất cả hình ảnh DWI.
• Một số nốt tăng sản lành tính ở vùng chuyển tiếp không được bao bọc rõ và chúng có thể biểu hiện tín hiệu thấp trên bản đồ ADC và tín hiệu cao trên DWI có giá trị b cao. Mặc dù các đặc điểm hình thái có thể hỗ trợ đánh giá trong một số trường hợp, tuy nhiên đây hiện là một hạn chế được công nhận của chẩn đoán mpMRI
• Một nốt hình tròn được bao bọc có giới hạn trong vùng ngoại vi hoặc vùng trung tâm có khả năng là một nốt tăng sản lành tính lồi ra, ngay cả khi nó bị giảm tín hiệu trên ADC. Phân loại PI-RADS cho phát hiện này phải là 2.
• Thuật ngữ “rõ rệt-markedly” trong loại 4 được định nghĩa là sự thay đổi tín hiệu rõ rệt hơn bất kỳ ổ nào khác trong cùng một vùng.

8.3. MRI dynamic có thuốc tương phản (DCE)

MRI DCE thu được từ chuỗi xung nhanh T1W gradient echo trước, trong, và sau tiêm thuốc tương phản gadolinium trọng lượng phân tử thấp đường tĩnh mạch. Cũng như nhiều khối u ác tính khác sau khi tiêm bolus gadolinium, ung thư tuyến tiền liệt thường biểu hiện ngấm thuốc sớm so với mô bình thường. Tuy nhiên, động lực thực tế của ngấm thuốc của ung thư tuyến tiền liệt là không giống nhau nhau và không đồng nhất. Một số khối u ác tính có hiện tượng rửa trôi thuốc sớm, trong khi những khối u khác giữ thuốc lâu hơn. Hơn nữa, việc ngấm thuốc đơn thuần không phải là đặc điểm tiên quyết đối với ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng và không có sự ngấm thuốc sớm cũng không loại trừ khả năng có ung thư.

DCE có thể giúp phát hiện một số tổn thương ung thư nhỏ đáng kể. Dữ liệu DCE phải luôn được kiểm tra chặt chẽ để phát hiện ngấm thuốc sớm. Nếu được tìm thấy, thì các hình ảnh T2W và DWI tương ứng sẽ được quan sát cẩn thận để tìm bất thường tương ứng. Hiện tại, giá trị thêm vào của DCE chưa được thiết lập chắc chắn và hầu hết các dữ liệu được công bố cho thấy giá trị thêm vào của DCE so với sự kết hợp giữa T2W và DWI là rất khiêm tốn. Do đó, mặc dù DCE là một thành phần thiết yếu của mpMRI tuyến tiền liệt, nhưng vai trò của nó trong việc phân loại PI-RADS v2.1 chỉ là thứ yếu so với T2W và DWI.

DCE dương tính khi có ngấm thuốc khu trú, sớm hơn hoặc đồng thời với nhu mô tuyến tiền liệt bình thường lân cận và thường tương ứng với các dấu hiệu nghi ngờ trên T2W và/hoặc DWI. Ngấm thuốc dương tính trong một tổn thương thường xảy ra trong vòng 10 giây sau khi thuốc xuất hiện bên trong động mạch đùi (tùy thuộc vào tốc độ thu hình ảnh, tốc độ tiêm, cung lượng tim, và các yếu tố khác).

Phương pháp phân tích DCE phổ biến rộng rãi nhất là đánh giá trực quan các pha DCE riêng lẻ tại mỗi vị trí lát cắt bằng cách cuộn ảnh thủ công hoặc sử dụng chế độ cine. Đánh giá trực quan về sự ngấm thuốc có thể được cải thiện bằng các kỹ thuật loại bỏ hoặc ức chế chất béo (đặc biệt là khi hiện diện các sản phẩm của máu tăng tín hiệu trên T1W trước tiêm thuốc tương phản). Đánh giá trực quan về ngấm thuốc cũng có thể được hỗ trợ bằng bản đồ tham chiếu có các tính năng mã hóa màu trong một voxel (ví dụ: độ dốc và đỉnh). Tuy nhiên, bất kỳ phát hiện đáng ngờ nào trên các hình ảnh bị trừ hoặc bản đồ tham chiếu phải luôn được xác nhận trên bộ dữ liệu thô.

Những nỗ lực đáng kể đã được đưa vào biểu đồ đường cong quy chuẩn (tức là vẽ biểu đồ động học của tổn thương dưới dạng hàm của tín hiệu so với thời gian). Tuy nhiên, có sự không đồng nhất về đặc điểm ngấm thuốc của ung thư tuyến tiền liệt và hiện tại có rất ít bằng chứng trong tài liệu hỗ trợ việc sử dụng các loại đường cong cụ thể. Một cách tiếp cận khác là sử dụng mô hình dược động học ngăn (compartmental pharmacokinetic modeling), kết hợp nồng độ chất tương phản thay vì cường độ tín hiệu thô và chức năng đầu vào động mạch để tính hằng số thời gian cho wash-in (Ktrans) và wash-out (kep) chất tương phản. Các chương trình phần mềm thương mại có sẵn để tạo ra bản đồ Ktrans và kep và có thể cải thiện khả năng dễ thấy của tổn thương. Mặc dù phân tích dược động học (pharmacokinetic) có thể cung cấp những hiểu biết có giá trị về đặc tính của khối u và đo lường dấu ấn sinh học để phát triển thuốc, Ban chỉ đạo PI-RADS tin rằng hiện tại không có đủ dữ liệu đã công bố được đánh giá ngang hàng hoặc thiếu sự đồng thuận của các chuyên gia để hỗ trợ việc áp dụng thường quy phương pháp phân tích này để ứng dụng lâm sàng.

Do đó, đối với PI-RADS™ v2.1, tổn thương DCE dương tính là tổn thương ngấm thuốc sớm khu trú, sớm hơn hoặc đồng thời với nhu mô tuyến tiền liệt bình thường lân cận và tương ứng với phát hiện trên T2W và/hoặc DWI. Ở vùng chuyển tiếp, các nốt tăng sản lành tính thường phát triển sớm, nhưng chúng thường có hình thái lành tính đặc trưng (hình tròn, giới hạn rõ). Tổn thương DCE âm tính là tổn thương không ngấm thuốc sớm so với tuyến tiền liệt xung quanh hoặc ngấm thuốc lan tỏa mà bờ của vùng ngấm thuốc không tương ứng với phát hiện trên T2W và/hoặc DWI.

8.3.1. Thông số kỹ thuật

DCE thường được thực hiện trong vài phút để đánh giá các đặc tính ngấm thuốc. Để phát hiện sớm các tổn thương ngấm thuốc so với nhu mô tuyến tiền liệt, độ phân giải thời gian cần phải <15 giây mỗi lần chụp để hiển thị các tổn thương ngấm thuốc sớm khu trú. Tuy nhiên, có thể chọn độ phân giải thời gian nhanh hơn nếu độ phân giải không gian và chất lượng hình ảnh tổng thể được đảm bảo. Ức chế (suppression) và/hoặc trừ (subtractions) mỡ được khuyến nghị.

• Mặc dù cả hai chuỗi xung T1W GRE 2D hoặc 3D đã được mô tả trong tài liệu, T1W GRE 3D thường có sẵn bằng cách sử dụng các hệ thống hiện đại và được ưu tiên hơn.
• TR/TE: <100ms / <5ms
• Độ dày lát cắt: 3mm, không gap. Các mặt phẳng hình ảnh phải giống như các mặt phẳng được sử dụng cho DWI và DCE
• FOV: bao gồm toàn bộ tuyến tiền liệt và túi tinh
• Kích thước theo mặt phẳng: ≤2mm x ≤2mm
• Độ phân giải thời gian: ≤15 giây
• Tổng tốc độ quan sát: >2 phút
• Liều: 0.1mmol/kg thuốc tương phản gadolinium trọng lượng phân tử thấp đường tĩnh mạch tiêu chuẩn hoặc gadolinium tương đối cao tương đương
• Tốc độ tiêm: 2-3cc/giây bắt đầu với việc thu nhận dữ liệu hình ảnh liên tục (phải giống nhau cho tất cả các lần kiểm tra)

8.3.2. Đánh giá PI‐RADS trên DCE

Hình 35. Đánh giá PI-RADS trên DCE.

8.3.3. Lưu ý cho DCE

• DCE phải luôn được diễn giải với T2W và DWI; ngấm thuốc khu trú trong ung thư có ý nghĩa lâm sàng thường tương ứng với các dấu hiệu khu trú trên T2W và/hoặc DWI.
• DCE có thể hữu ích khi chỉ đánh giá DWI một phần hoặc toàn bộ tuyến tiền liệt bị thất bại về mặt kỹ thuật (ví dụ: Phân loại là X) và khi đánh giá nhiều tổn thương trên cùng bệnh nhân (ví dụ: nếu tất cả các yếu tố khác đều như nhau, thì tổn thương DCE dương tính lớn nhất có thể được coi là tổn thương chỉ điểm).
• Ngấm thuốc lan tỏa trên DCE thường do viêm (ví dụ: viêm tuyến tiền liệt). Mặc dù ung thư xâm lấn cũng có thể biểu hiện ngấm thuốc lan tỏa, nhưng điều này không phổ biến và thường biểu hiện sự bất thường trên T2W và/hoặc DWI tương ứng.
• Có những trường hợp ung thư tuyến tiền liệt rải rác về mặt mô học được trộn lẫn với các mô tuyến tiền liệt lành tính. Chúng có thể bị che khuất trên T2W và DWI, và đôi khi có thể chỉ rõ trên DCE. Tuy nhiên, đây thường là những khối u có grade thấp hơn và trong một số trường hợp, sự bắt thuốc có thể là do viêm tuyến tiền liệt đồng thời.

8.3.4. MRI hai thông số (bi-parametric MRI)

Mặc dù vai trò hạn chế của DCE trong việc phân loại PI-RADS tổng thể đã chỉ ra rằng trong một số trường hợp, DCE có thể hỗ trợ phát hiện ung thư tiền liệt tuyến có ý nghĩa lâm sàng ở cả vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp, và trong thực hành lâm sàng một số người đã xem DCE là ‘mạng lưới an toàn’ hoặc ‘cứu cánh’, đặc biệt khi DWI bị giảm chất lượng do ảnh giả hoặc tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (SNR) không đủ.

Với vai trò hạn chế của DCE, ngày càng có nhiều người quan tâm đến việc thực hiện MRI tuyến tiền liệt mà không có DCE, một quy trình được gọi là MRI hai tham số (bpMRI). Một số nghiên cứu đã báo cáo dữ liệu hỗ trợ giá trị của bpMRI để phát hiện ung thư tiền liệt tuyến có ý nghĩa ở nam giới chưa từng sinh thiết và những người có kết quả sinh thiết âm tính trước đó.

Ban chỉ đạo PI-RADS hỗ trợ tiếp tục nghiên cứu liên quan đến hiệu suất của bpMRI trong các tình huống lâm sàng khác nhau và thừa nhận những lợi ích tiềm năng, bao gồm: (1) loại bỏ các tác dụng phụ và giữ lại gadolinium có liên quan đến một số chất tương phản dựa trên gadolinium, (2) rút ngắn thời gian chụp, và (3) giảm chi phí, có thể dẫn đến tăng khả năng tiếp cận và sử dụng MRI cho những nam giới chưa từng sinh thiết bị nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt.

Tuy nhiên, Ban chỉ đạo PI-RADS cũng có những trở ngại. Trong một số nghiên cứu, DCE-MRI đã được báo cáo là cải thiện độ nhạy của mpMRI tuyến tiền liệt. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu bpMRI đều có triển vọng và chúng được thực hiện bằng các phương pháp khác nhau tại các tổ chức đơn lẻ chỉ có một hoặc hai người đọc. Có thể hiệu suất của bpMRI sẽ bị suy giảm trong các thử nghiệm lâm sàng đa tổ chức với nhiều người đọc và trong khi cần nghiên cứu thêm thì tại thời điểm này có thể có sự gia tăng tần suất ung thư tiền liệt tuyến có ý nghĩa lâm sàng bị bỏ lỡ nếu bpMRI được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng.

Hơn nữa, như đã mô tả ở trên, DCE trong thực tế là một chuỗi xung cứu cánh hoặc dự phòng, đặc biệt khi T2W hoặc DWI bị giảm chất lượng do ảnh giả hoặc tỷ lệ SNR không đủ, một tình huống mà không phải là hiếm trên một số máy MRI khi thực hiện chụp tuyến tiền liệt mà không có coil trong trực tràng. Do đó, điều quan trọng là phải thực hiện nghiên cứu sâu hơn, trước khi DCE được coi là không cần thiết để đánh giá các bệnh nhân chưa được điều trị. DCE vẫn cần thiết trong việc đánh giá tái phát tại chỗ sau điều trị trước đó, một bối cảnh trong đó các tiêu chí đánh giá PI-RADS hiện tại không được áp dụng.

Ban chỉ đạo PI-RADS khuyến khích các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, sử dụng nhiều người đọc, giải quyết các vật phẩm sinh thiết tương đối của ung thư tiền liệt tuyến có ý nghĩa lâm sàng và ung thư tiền liệt tuyến không triệu chứng với sinh thiết định hướng mpMRI được thúc đẩy bởi cả hai cách tiếp cận, với các so sánh sinh thiết tuyến với hướng dẫn siêu âm qua đường trực tràng để xem liệu các ưu điểm được ghi nhận của sinh thiết định hướng mpMRI và bpMRI.

Hiện tại, Ban chỉ đạo đề xuất rằng bpMRI được dành riêng cho các chỉ định lâm sàng chọn lọc và đưa ra các khuyến nghị sau khi mpMRI được ưu tiên sử dụng hơn là bpMRI:

• mpMRI vẫn được ưu tiên ở nam giới khi sự cân bằng giữa chẩn đoán dưới mức và chẩn đoán quá mức ủng hộ ưu tiên lâm sàng là không bỏ sót bất kỳ bệnh ung thư quan trọng nào. Những bệnh nhân này bao gồm những người có sinh thiết âm tính trước đó với giá trị PSA tăng cao không giải thích được và những người được giám sát tích cực đang được đánh giá về thời gian nhân đôi PSA nhanh hoặc tình trạng bệnh lý/lâm sàng thay đổi.
• Đối với những nam giới trước đây đã trải qua một cuộc kiểm tra bpMRI mà không cho thấy những phát hiện đáng ngờ đối với ung thư tiền liệt tuyến có ý nghĩa lâm sàng và những người vẫn còn nghi ngờ về việc mắc bệnh thì ưu tiên lâm sàng cho các lần chụp MRI tiếp theo là không bỏ sót ung thư tiền liệt tuyến có ý nghĩa lâm sàng; do đó, tùy chọn ưa thích là mpMRI.
• Các biện pháp can thiệp tuyến tiền liệt trước đó (sinh thiết tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn siêu âm ngả trực tràng / cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo / liệu pháp điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, xạ trị, điều trị tại chỗ, hoặc nút mạch) và liệu pháp dùng thuốc/hormon (testosterone, 5-alpha reductase…) được biết là làm thay đổi hình thái tuyến tiền liệt nên được đánh giá bằng mpMRI, vào thời điểm thích hợp sau can thiệp ngoại khoa để phát hiện và khu trú bệnh.
• Những nam giới chưa từng làm sinh thiết có tiền sử gia đình liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt, có khuynh hướng di truyền đã biết, điểm số gen tiết niệu cao về ung thư tiền liệt tuyến, và điểm số rủi ro trung bình ước tính đối với ung thư tiền liệt tuyến có ý nghĩa lâm sàng cao hơn, thi nên được chụp mpMRI.
• Nam giới có phương tiện khớp háng hoặc các tình trạng khác có thể gây ra giảm chất lượng hình ảnh DWI thì nên chụp mpMRI. Ý nghĩa của bpMRI đối với phân độ PI-RADS khi bpMRI được thực hiện và không thu được dữ liệu DCE, thì đánh giá vùng chuyển tiếp vẫn không thay đổi. Phân loại PI-RADS cho một phát hiện trong vùng ngoại vi vẫn chủ yếu dựa trên điểm số DWI và các tổn thương nhận được điểm phân loại là 3 trên DWI sẽ không được nâng độ. Tỷ lệ nam giới có PI-RADS 3 có thể sẽ tăng lên và PI-RADS 4 sẽ giảm, và do đó làm thay đổi khả năng mắc ung thư tiền liệt tuyến có ý nghĩa lâm sàng trong các loại PI-RADS này, điều này sẽ yêu cầu tài liệu bổ sung và sau đó sửa đổi protocol cho cả nhưng người chưa từng sinh thiết và những người đã sinh thiết âm tính trước đó.

9. Giai đoạn TNM

MRI rất hữu ích để xác định giai đoạn T, giới hạn trong tuyến (=< bệnh T2) hoặc lan ra ngoài tuyến (bệnh > T3). Đỉnh của tuyến tiền liệt nên được kiểm tra cẩn thận. Khi ung thư liên quan đến cơ thắt niệu đạo ngoài, sẽ có nguy cơ phẫu thuật cắt cơ thắt, dẫn đến ảnh hưởng đến khả năng tiểu tiện. Khối u ở khu vực này cũng có thể liên quan đến xạ trị.

Hình 36. Giai đoạn TNM dựa trên các phát hiện lâm sàng (c) và bệnh lý (p), và nếu được yêu cầu trên các phát hiện hình ảnh bổ sung. Đối với giai đoạn T, nên chụp MRI tuyến tiền liệt trong: (1) ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình (chủ yếu là mẫu Gleason 4 = ISUP ≥3); (2) ung thư tuyến tiền liệt cục bộ có nguy cơ cao; (3) ung thư tuyến tiền liệt tiến triển cục bộ. Ngày nay, việc sử dụng MRI tuyến tiền liệt ngày càng tăng trong quá trình chẩn đoán ban đầu.

Hình ảnh T2W có độ phân giải không gian cao là cần thiết để đánh giá chính xác sự mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt, bao gồm đánh giá sự tham gia của bó mạch máu thần kinh và sự xâm lấn của túi tinh. Chúng có thể được bổ sung bởi T1W FS có thuốc tương phản với độ phân giải không gian cao.

Hình 37. Ung thư tuyến tiền liệt tiến triển cục bộ. Tuyến tiền liệt không có bao thực sự. Tuy nhiên trên MRI, viền ngoài của tuyến tiền liệt có một đường mỏng giảm tín hiệu, về mặt mô bệnh học bao gồm một dải xơ cơ. Đường giảm tín hiệu này có thể được sử dụng để đánh giá sự phát triển của khối u ra ngoài tuyến tiền liệt. Các bó mạch máu thần kinh nằm ở phía sau bên của tuyến tiền liệt (ở vị trí 5 và 7 giờ). Sự liên quan của bó mạch thần kinh nên được báo cáo cụ thể, vì phẫu thuật bảo tồn dây thần kinh sẽ bị loại trừ. Đây là một trường hợp adenocarcinoma tuyến tiền liệt biệt  hóa kém.

Các đặc điểm của xâm lấn túi tinh bao gồm cường độ tín hiệu T2W thấp khu trú hoặc lan tỏa và/hoặc ngấm thuốc tương phản bất thường bên trong và/hoặc dọc theo túi tinh, hạn chế khuếch tán, xóa góc giữa đáy tuyến tiền liệt và túi tinh, và biểu hiện của mở rộng trực tiếp khối u từ đáy tuyến tiền liệt vào túi tinh và xung quanh túi tinh.

Hình 38. Đây là hình ảnh của một bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt lan rộng vào cả hai túi tinh. Hình ảnh axial T2W ở mức đáy tuyến tiền liệt cho thấy cường độ tín hiệu thấp thay thế cường độ tín hiệu bình thường của vùng ngoại vi bên trái, với sự mở rộng trực tiếp của khối u từ đáy tuyến tiền liệt vào hai túi tinh. Hạn chế khuếch tán xuất hiện dưới dạng khu vực có cường độ tín hiệu thấp trên bản đồ ADC. Điểm Gleason: 4+3.

Các đặc điểm hình ảnh được sử dụng để đánh giá u lan ra ngoài tuyến bao gồm sự bất đối xứng hoặc sự xâm lấn các bó mạch máu thần kinh, đường viền tuyến tiền liệt phình ra, bờ không đều hoặc có gai, góc trực tràng và tuyến tiền liệt bị xóa, giao diện khối u và vỏ bao lớn hơn 1cm, phá vỡ vỏ bao với bằng chứng mở rộng trực tiếp khối u hoặc xâm lấn thành bàng quang.

Hình 39. Ung thư tuyến tiền liệt tiến triển cục bộ. Các hình ảnh cho thấy có một khối u lớn chia thùy bắt nguồn từ thùy trái tuyến tiền liệt xâm nhập vào mạc treo trực tràng, trực tràng ,cũng như thành chậu trái (tức là T4). Có các hạch bạch huyết lớn ở cạnh bó mạch chậu và mạc treo trực tràng phân bố chủ yếu ở bên trái khung chậu (tức là ít nhất là N1). Sinh thiết tuyến tiền liệt bên trái đã chứng minh ung thư biểu mô tuyến tiền liệt tiến triển cục bộ. Điểm Gleason 9 (5 +4), tỷ lệ khối lượng ước tính 90%.

Mức độ phân tích tiếp theo là các hạch bạch huyết vùng chậu và sau phúc mạc. Việc phát hiện các hạch bạch huyết bất thường trên MRI hiện chỉ giới hạn ở kích thước, hình thái và hình dạng cũng như kiểu ngấm thuốc. Nói chung, các hạch bạch huyết trên 8mm đường kính trục ngắn được coi là đáng ngờ, mặc dù các hạch chứa di căn không phải lúc nào cũng có kích thước lớn.

Các nhóm hạch nên được đánh giá bao gồm: đùi chung, bịt, chậu ngoài, chậu trong, chậu chung, cạnh trực tràng, trước xương cùng, cạnh tĩnh mạch chủ, và cạnh động mạch chủ đến mức chia đôi động mạch chủ. Các hình ảnh nên được đánh giá về sự hiện diện của di căn xương.

Hình 40. DWI là chuỗi xung tốt nhất để phát hiện các hạch bạch huyết. Chuỗi xung T1W rất hữu ích để giải thích đường viền và đặc điểm tín hiệu của các hạch bạch huyết. MRI có độ chính xác thấp để phân biệt các hạch bạch huyết dương tính hoặc âm tính nếu đặc tính chỉ dựa trên kích thước. Các đặc điểm sau đây được coi là đáng ngờ: (1) hình tròn và trục ngắn ≥8 mm; (2) hình bầu dục và trục ngắn ≥10 mm; (3) xuất hiện không đồng nhất; (4) bờ không đều. Các hạch bạch huyết vùng (màu xanh lá cây) nằm dưới mức của đường nối động mạch chậu chung và được xếp vào giai đoạn N1: (1) chậu; (2) hạ vị; (3) xương cùng; (4) chậu trong, ngoài. Các hạch bạch huyết xa (màu đỏ) nằm ngoài các vùng này và được xếp vào giai đoạn di căn M1a: (1) động mạch; (2) chậu chung; (3) bẹn; (4) thượng đòn.

10. Tài liệu tham khảo

• Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, Padhani AR, Villeirs G, Macura KJ, et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol. 2019 Sep;76(3):340-351. doi: 10.1016/j.eururo.2019.02.033. PMID: 30898406.
• Perrin A, Venderink W, Patak MA, Möckel C, Fehr JL, Jichlinski P, et al. The utility of in-bore multiparametric magnetic resonance-guided biopsy in men with negative multiparametric magnetic resonance-ultrasound software-based fusion targeted biopsy. Urol Oncol. 2021 May;39(5):297.e9-297.e16. doi: 10.1016/j.urolonc.2020.11.041. PMID: 33341358.
• Rhiannon van Loenhout, Frank Zijta, Robin Smithuis and Ivo Schoots. Prostate Cancer – PI-RADS v2. 2018; radiologyassistant.nl/abdomen/prostate/prostate-cancer-pi-rads-v2.
• Purysko AS, Rosenkrantz AB, Turkbey IB, Macura KJ. RadioGraphics Update: PI-RADS Version 2.1-A Pictorial Update. Radiographics. 2020 Nov-Dec;40(7):E33-E37. doi: 10.1148/rg.2020190207. PMID: 33136475.
• Nogueira L, Corradi R, Eastham JA. Prostatic specific antigen for prostate cancer detection. Int Braz J Urol. 2009 Sep-Oct;35(5):521-9; discussion 530-2. doi: 10.1590/s1677-55382009000500003. PMID: 19860930.
• Lemaître G, Martí R, Freixenet J, Vilanova JC, Walker PM, Meriaudeau F. Computer-Aided Detection and diagnosis for prostate cancer based on mono and multi-parametric MRI: a review. Comput Biol Med. 2015 May;60:8-31. doi: 10.1016/j.compbiomed.2015.02.009. Epub 2015 Feb 20. PMID: 25747341.
• Philips BWJ, van Uden MJ, Rietsch SHG, Orzada S, Scheenen TWJ. A multitransmit external body array combined with a ¹ H and ³¹ P endorectal coil to enable a multiparametric and multimetabolic MRI examination of the prostate at 7T. Med Phys. 2019 Sep;46(9):3893-3905. doi: 10.1002/mp.13696. PMID: 31274201; PMCID: PMC6852321.
• Steve C. Han, Mark Katz. Utility of endorectal MRI for clinical staging in prostate cancer; accuracy of findings in correlation with surgical outcomes. 2022; Poster Boston University. www.bumc.bu.edu/busm/files/2016/01/enrichment-poster-han-steve.pdf.
• Lisa Aubry. My PSA is elevated — what happens next? Loma Linda University Health. 2021; news.llu.edu/health-wellness/my-psa-elevated-what-happens-next.
• Rapid Biomedical. 1H Endorectal Coil. (2022) rapidbiomed.de/product/1h-endorectal-coil.