NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, BIẾN CHỨNG, VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG SƯỜN (CAUSE, DIAGNOSTIC, COMPLICATION, AND TREATMENT OF RIB FRACTURE)

1. Giải phẫu xương sườn (Rib anatomy)

Có tổng cộng 12 cặp xương sườn ở lồng ngực. Xương sườn có thể được phân loại dựa trên bộ phận đính kèm của chúng. Xương sườn 1–7 gắn vào xương ức ở phía trước và gắn vào cột sống ở phía sau (gọi là xương sườn thật). Xương sườn 8–10 gắn ở phía trước vào một phần sụn chuyển tiếp trước khi dính vào xương ức (gọi là xương sườn giả). Xương sườn 11 và 12 có một đầu gắn vào cột sống và một đầu tự do (gọi là xương sườn cụt). Trên cơ sở các đặc điểm hình thái, xương sườn được xếp vào loại điển hình nếu chúng có diện (facet) ở mỗi đầu và thân dài mỏng nối với đầu bằng cổ và một củ (tubercle). Xương sườn 3–10 là điển hình (Hình 1a). Các xương sườn 11 và 12 được gọi là không điển hình vì chúng không có diện trước, cổ và củ (Hình 1b). Xương sườn 1 và 2 không điển hình vì hình dạng của chúng đặc biệt để chứa các cấu trúc đường ra của lồng ngực và đính kèm các cơ phía trên. Xương sườn 1 chứa các rãnh cho động mạch và tĩnh mạch dưới đòn trên bề mặt phía trên của nó và một rãnh để gắn các cơ bậc thang. Xương sườn thứ hai chứa một ống mềm để gắn vào cơ răng trước (Hình 1b).


Hình 1. Phân loại hình thái của xương sườn. (a) Hình vẽ minh họa xương sườn thứ 8, là một xương sườn điển hình có đầu, các củ và thân, và một diện khớp ở mỗi đầu. (b) Hình minh họa xương sườn 1 và 2, được coi là không điển hình vì hình dạng và phần đính kèm riêng biệt của chúng; xương sườn 11 và 12, được coi là không điển hình vì chúng thiếu sự phân biệt về mặt giải phẫu của các xương sườn điển hình.

Mỗi xương sườn bao gồm một đầu khớp với các đốt sống tương ứng. Ở xương sườn 2-9, phần đầu cũng chứa một diện thứ hai để khớp với đốt sống trên. Mỗi xương sườn chứa một rãnh bên dưới để chứa động mạch, tĩnh mạch, và dây thần kinh liên sườn (Hình 2a). Các xương sườn có chức năng bảo vệ các cơ quan và cấu trúc bên dưới của khoang ngực. 


Hình 2.
Đặc điểm sinh lý của hô hấp. (a) Hình minh họa cho thấy đơn vị chức năng xương sườn, được cấu tạo bởi hai xương, các lớp cơ liên sườn và các bó mạch máu thần kinh được bao bọc bởi mạc gần màng phổi. (b) Hình minh họa thể hiện chuyển động của cơ hoành làm giãn rộng lồng ngực trong quá trình hít vào và làm xẹp lồng ngực khi thở ra. Các cơ liên sườn được thêm vào trong quá trình tăng thông khí (hyperventilation).

Bất kỳ trường hợp gãy xương sườn nào cũng cần được đánh giá kỹ lưỡng về những tổn thương đi kèm, bao gồm tổn thương tim, màng phổi, phổi, thận, gan, lách, mạch máu, thần kinh. Gãy xương sườn 1 thường có liên quan đến tổn thương mạch máu dưới đòn. Gãy xương sườn 1-3 thường có liên quan đến tổn thương mạch máu và thần kinh đám rối cánh tay. Gãy xương sườn 4-9 thường có liên quan đến tổn thương phổi, tim mạch. Gãy xương sườn 9–12 thường có liên quan đến tổn thương gan và lách (Table 1).

2. Sự phát triển của xương sườn (Rib development)

Về mặt phôi thai, các dải sụn hình thành như một phần của màng cứng bên. Trong quá trình phát triển của bào thai, các xương sườn phát triển từ các dải sụn này thông qua quá trình cốt hóa sụn. Mặc dù các đặc điểm hình thái của xương sườn về cơ bản được thiết lập khi mới sinh, nhưng mối quan hệ không gian của xương sườn với các cấu trúc lồng ngực xung quanh sẽ thay đổi theo tuổi. Trong thời thơ ấu, có sự quay xuống dưới của xương sườn tương đối so với cột sống ở mặt phẳng sagittal; trong suốt quá trình trưởng thành, các xương sườn có xu hướng xoay lên trên và cột sống ngực trở nên cong gù hơn. Về cơ bản, sụn sườn không bị vôi hóa trước tuổi vị thành niên và có xu hướng vôi hóa ở người lớn tuổi. Vôi hóa sụn sườn ở nữ thường ở ngoại vi và ở nam thường ở trung tâm; sự khác biệt này có thể giúp xác định giới tính.

3. Nguyên nhân

Gãy xương sườn có thể do chấn thương hoặc không do chấn thương. Hầu hết các ca gãy xương sườn là do chấn thương xuyên thấu trực tiếp hoặc do chấn thương cùn vào lồng ngực. Xương sườn từ 1 đến 3 là khó gãy nhất và nếu nó bị gãy là dấu hiệu của chấn thương nghiêm trọng. Các xương sườn từ 4 đến 10 thường dễ bị tổn thương nhất trong khi các xương từ 11, 12 di động hơn và do đó khó gãy hơn. Ở người cao tuổi, té ngã là căn nguyên phổ biến của gãy xương sườn và có liên quan đến tỷ lệ tử vong và di chứng bệnh tật cao hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi. Đôi khi xương sườn có thể bị gãy do bệnh lý ví dụ như do di căn ung thư từ các cơ quan khác. Gãy xương có thể do căng thẳng, vi chấn thương lặp đi lặp lại, hoặc khi sử dụng thuốc mãn tính. Gãy xương sườn tự phát cũng có thể xảy ra do ho nhiều và có nhiều khả năng xảy ra ở những người bị loãng xương hoặc bệnh phổi tiềm ẩn. Bởi vì trẻ em có khung xương sườn đàn hồi nhiều hơn so với người lớn, trẻ em ít có nguy cơ bị gãy xương sườn hơn. Do đó, trẻ bị gãy xương sườn là một dấu hiệu của chấn thương nặng và cần được điều tra về khả năng lạm dụng trẻ em.

4. Các phương pháp đánh giá hình ảnh

3.1. X quang ngực

X quang ngực nằm ngửa thường là nghiên cứu hình ảnh ban đầu thu được ở bệnh nhân bị chấn thương. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chụp X quang tư thế sau-trước có độ đặc hiệu nhưng không nhạy đối với gãy xương sườn và chụp X quang tư thế trước-sau ít nhạy hơn chụp X quang tư thế sau-trước. Điều quan trọng, hơn 50% trường hợp gãy xương sườn bị bỏ sót khi chụp X quang.

3.2. CT

CT là phương thức hình ảnh chính được sử dụng để đánh giá chấn thương lồng ngực, bao gồm gãy xương sườn và các biến chứng liên quan. Việc sử dụng CT đa dãy đầu dò giúp cho hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng. Chụp CTA có thể được sử dụng để xác định tổn thương mạch máu. Sử dụng CT giúp cải thiện độ nhạy trong xác định gãy xương sườn ở trẻ em và người lớn. Nó thường được sử dụng để đánh giá chấn thương và biến chứng, nhưng nó không được khuyến cáo cho những chấn thương nhẹ. Hình ảnh có thể đánh giá được tính toàn vẹn của vỏ xương, sự hiện diện của một khối mô mềm, hủy xương, xơ đặc xương, sự hiện diện của cal xương và sự hiện diện của các mảnh gãy. Sử dụng cách nhận dạng theo khuôn mẫu có thể giúp phân biệt chấn thương với gãy xương bệnh lý. Chụp CTA có thể được sử dụng để xác định chảy máu đang hoạt động, có thể biểu hiện như thoát mạch hoạt động của chất cản quang. Trong thực tế, sử dụng phương pháp bolus tracking để xác định sự xuất hiện của chất cản quang trong động mạch chủ ngực xuống và thu nhận hình ảnh sau khoảng 6 giây trên máy CT 64 dãy.

3.4. Siêu âm

Siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân chấn thương để giúp xác định và quan sát gãy xương, tràn máu và tràn khí màng phổi, và đánh giá chức năng tim. Trên siêu âm, gãy xương sườn có thể được xác định bằng sự mất liên tục bờ trước tăng hồi âm của xương sườn. Siêu âm có thể cho thấy gãy nhiều xương hơn chụp X quang ở những bệnh nhân có nghi ngờ gãy xương sườn. Tuy nhiên, việc kiểm tra trên siêu âm có thể gây khó chịu ở một số bệnh nhân và với thời gian cần thiết để khám gãy xương sườn có thể không phù hợp trong mọi tình huống. Trong thực hành, siêu âm chủ yếu được sử dụng để xác định các biến chứng của chấn thương, chẳng hạn như tụ máu thành ngực, tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi.


Hình 3.
Hình ảnh siêu âm cho thấy một khối máu tụ nằm nông (giữa các dấu cộng) liên quan đến sự mất liên tục xương sườn (đầu mũi tên)

3.5. Chụp mạch

Hiện nay, chụp động mạch bằng catheter xâm lấn ít được thực hiện để xác định nguyên nhân của tràn máu hoặc khối máu tụ thành ngực, và đã được thay thế bằng chụp CTA. Chụp CTA có thể cho thấy sự phát triển của giả phình mạch sau chấn thương hoặc thoát mạch của chất cản quang vào thành ngực hoặc màng phổi, những dấu hiệu này trước đây chỉ được phát hiện khi chụp mạch qua catheter. Chụp mạch qua catheter vẫn là một phương thức điều trị quan trọng bằng cách gây thuyên tắc động mạch liên sườn khi xác định thoát chất cản quang khỏi lòng mạch hoặc ở những bệnh nhân không phải là ứng viên phẫu thuật. Chụp mạch qua catheter bị hạn chế hoặc không được sử dụng trong việc phát hiện gãy xương.

3.6. Y học hạt nhân

Xạ hình xương bằng Technetium 99m (99mTc) –methylene diphosphonate (MDP) có độ nhạy nhưng không đặc hiệu cho gãy xương sườn; tuy nhiên, nó có thể hữu ích trong trường hợp gãy xương bệnh lý. Xạ hình xương với 99mTc-MDP đã được sử dụng để xác định gãy xương sườn tiềm ẩn không được phát hiện khi chụp X quang. Các đặc điểm gợi ý di căn hơn là tổn thương xương sườn do chấn thương khi xạ hình bao gồm điểm hấp thu trái ngược với hấp thu bình thường, giảm cường độ tín hiệu trong vòng 3–6 tháng, hoặc điểm hấp thu được căn chỉnh liên quan đến hai hoặc nhiều xương sườn ở cùng một vị trí. Khi đánh giá bệnh nhân ung thư vú với hấp thu chất phóng xạ khu trú ở xương sườn, Chen và cộng sự nhận thấy rằng sự hiện diện của một tổn thương xương đồng thời không phải ở xương sườn, khối u xâm lấn trực tiếp vào thành ngực hoặc da, và 10 bạch huyết dương tính trở lên làm tăng khả năng di căn của tổn thương xương sườn.

3.7. Cộng hưởng từ

MRI không được sử dụng thường quy để xác định tổn thương xương sườn do chấn thương cấp tính; tuy nhiên, nó có thể được sử dụng để giúp xác định gãy xương do căng thẳng, chấn thương mô mềm lân cận, và căng cơ liên sườn. Việc đánh giá các vết gãy của cung trước xương sườn có thể bị giới hạn do ảnh giả chuyển động hô hấp. Các chuỗi xung T2 xóa mỡ và hồi phục đảo ngược rất hữu ích để đánh giá tổn thương hoặc phù nề cơ lân cận.


Hình 4.
Gãy xương sườn trên CT và MRI. (a) Hình ảnh CT aixal cho thấy gãy xương sườn di lệch ít. (b) Hình ảnh MRI axial có thuốc tương phản cho thấy sự gián đoạn và tăng ngấm thuốc phù hợp với tình trạng viêm.

3.9. Quy trình ACR

ACR đã thiết lập một quy trình để đánh giá hình ảnh của gãy xương sườn. Quyết định đầu tiên liên quan đến việc đánh giá cơ chế chấn thương. Đối với chấn thương cùn có cơ chế năng lượng cao, nên thực hiện chụp CTA hoặc CT ngực cản quang. Trong những tình huống này, việc khám xét được thiết kế riêng để khảo sát tổn thương mô mềm, mạch máu hoặc cơ quan nội tạng. Chụp X quang ngực là một xét nghiệm bổ sung; tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tổn thương được đánh giá thấp hơn trên phim X quang tư thế trước-sau khi so sánh với hình ảnh CT. Nếu cơ chế của chấn thương cùn không phải là năng lượng cao, thì có một quy trình khác để đánh giá khả năng gãy xương sườn.

ACR cung cấp bốn biến thể đánh giá đối với nghi ngờ gãy xương sườn ngoại trừ chấn thương năng lượng cao: (a) chấn thương cùn nhẹ giới hạn ở ngực, (b) sau khi hồi sức tim phổi, (c) nghi ngờ gãy do căng thẳng, và (d) nghi ngờ gãy xương bệnh lý. Trong mỗi trường hợp, phương thức được khuyến nghị là chụp X quang ngực tư thế sau-trước. CT ngực có cản quang, CT ngực không cản quang, và siêu âm ngực thường không thích hợp trong cả 4 trường hợp. Đối với nghi ngờ gãy xương bệnh lý, CT ngực không cản quang và xạ hình xương với 99mTc-MDP toàn thân thích hợp tương tự so với chụp X quang ngực tư thế sau trước nhưng liên quan đến việc tăng liều phơi nhiễm. Chụp X quang khung sườn có thể thích hợp trong mọi tình huống, nhưng liều bức xạ ở mức tương tự đối với CT ngực không cản quang.
Lưu ý, việc phát hiện gãy xương sườn có thể không làm thay đổi việc quản lý các thông số hoặc tiêu chí lâm sàng ở những bệnh nhân bị chấn thương và không có chấn thương nào kèm theo. Đã có trường hợp gãy xương sườn sau khi hô hấp nhân tạo được báo cáo; vị trí gãy phía trước và việc sử dụng phim chụp X quang khi nằm ngửa di động nên số ca báo cáo sẽ ít hơn so với thực tế.

4. Dị dạng bẩm sinh và các biến thể giải phẫu xương sườn (Congenital malformations and anatomic variants of ribs)

Các biến thể hình thái trong cấu trúc xương sườn xảy ra ở 0.15–0.31% dân số, ảnh hưởng thường xuyên hơn ở bên phải và nữ giới (Table 2).

Hai dị dạng phổ biến đáng được đề cập đặc biệt: xương sườn cổ và lõm ngực. Một trong những dị dạng phổ biến nhất là xương sườn cổ. Đây là một xương thừa hoặc xương phụ phát sinh từ đốt sống cổ C7. Thông thường không có triệu chứng, biến thể này đôi khi có thể dẫn đến hội chứng thoát của lồng ngực thứ phát do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và mạch máu dưới đòn (Hình 5). Lõm ngực có thể làm thay đổi khung xương sườn và bắt chước hoặc che giấu vết gãy xương sườn khi chụp X quang. Các biến thể bẩm sinh khác có thể bị nhầm với chấn thương bao gồm các vết tích của xương sườn (Hình 6), dính khớp (Hình 7), và xương sườn chẻ đôi (Hình 8). Điều quan trọng là phải nhận ra mẫu dạng X quang của các thực thể này để tránh hiểu sai các thực thể này là chấn thương xương sườn.


Hình 5.
X quang thẳng cho thấy các xương sườn cổ hai bên (các mũi tên), là một ví dụ của các xương sườn thừa.


Hình 6. Hình ảnh CT tái tạo thể tích ở một bệnh nhân chấn thương cho thấy dấu tích xương sườn trước bên phải (mũi tên). Xương sườn kết nối khớp ức sườn với đầu gần của xương sườn dưới kế cận.


Hình 7. Hình ảnh CT tái tạo thể tích ở một bệnh nhân chấn thương cho thấy cầu nối giữa xương sườn 10 và 11 ở mặt sau tạo nên sự dính liên xương (mũi tên). Phát hiện này có thể có triệu chứng.


Hình 8.
Xương sườn chẻ đôi. (a) Hình ảnh CT axial cho thấy hai thân trước (các mũi tên) của xương sườn thứ 7 chẻ đôi ở vị trí hợp nhất ở thành ngực bên. (b) Hình ảnh CT tái tạo thể tích cho thấy hai đầu trước (các mũi tên) hợp nhất thành một thân duy nhất của xương sườn thứ 7. Xương sườn chẻ đôi thường không có triệu chứng nhưng có thể liên quan đến hội chứng Gorlin-Goltz (một tình trạng di truyền liên quan đến nhiều hệ thống, bao gồm da, hệ thần kinh, mắt, hệ nội tiết, và xương)

5. Ảnh giả không phải do chấn thương

5.1. Thực thể lành tính

Có nhiều thực thể lành tính có thể ảnh hưởng đến xương sườn (Table 3).

Loạn sản xơ (Fibrous dysplasia)

Loạn sản xơ là một bệnh xương lành tính được đặc trưng bởi quá trình cốt hóa thay thế tiến triển bằng xương dẹt chưa trưởng thành. Một số tác giả ước tính rằng 6–20% các trường hợp loạn sản sợi đơn độc xảy ra ở xương sườn. Một phần do sự xuất hiện khác nhau của nó (Hình 9), chẩn đoán phân biệt rất khác nhau và bao gồm u vàng xơ (fibroxanthoma), u xương dạng xương (osteoid osteoma), nang xương đơn độc hoặc nang xương phình mạch (unicameral or aneurysmal bone cyst), u tế bào khổng lồ (giant cell tumor), u mạch máu trong xương (intraosseous hemangioma) và có thể là các tình trạng u xương ác tính.


Hình 9.
Loạn sản xơ ở hai bệnh nhân. (a) X quang ngực tư thế sau trước cho thấy tổn thương mở rộng dạng kính mờ có vách (mũi tên) ở xương sườn bên phải, một phát hiện phù hợp với loạn sản xơ. (b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân khác cho thấy cùng một loại tổn thương tại một vị trí ít phổ biến hơn, ở mức bờ trên lồng ngực và liên quan đến xương sườn thứ 1 hai bên và phần trên cán ức.

Bệnh Paget

Bệnh Paget là một tình trạng vô căn của rối loạn và tăng chu chuyển và tái tạo xương. Ảnh hưởng của virut và môi trường đã được tìm thấy. Mặc dù bệnh Paget là một chứng rối loạn xương thường gặp ở một số quần thể, sự xuất hiện của bệnh Paget ở xương sườn tương đối không phổ biến (6–10% trường hợp) so với bệnh Paget ở các xương khác. Mặc dù mức độ hiếm tương đối này, tỷ lệ hiện mắc bệnh Paget trong dân số đủ lớn để bệnh Paget ở xương sườn không phải là không đáng kể trọng. Đặc điểm hình thái “phiến cỏ – blade of grass” hoặc “hình ngọn lửa – flameshaped” có thể không xuất hiện trong bối cảnh bệnh Paget ở xương sườn (Hình 10). Chẩn đoán phân biệt bao gồm loạn sản sợi, di căn và bệnh xơ hóa tủy (myelofibrosis).


Hình 10.
Hình ảnh CT axial cho thấy vỏ xương dày lên (đầu mũi tên) và các bè vô tổ chức và dày lên (mũi tên) của xương sườn, những phát hiện này là điển hình của bệnh Paget, thông thường ít liên quan đến xương sườn.

U xương sụn và nhiều chồi xương bẩm sinh (Osteochondromas and Multiple hereditary exotosis)

U xương sụn xảy ra ở các hành xương (metaphyses) hoặc vùng tương đương hành xương (metaphyseal equivalents) và thường ảnh hưởng nhất đến xương dài, với ước tính 95% các tổn thương xảy ra ở tứ chi. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ các u xương sụn ảnh hưởng đến xương sườn (ước tính dưới 5–10% các trường hợp), và những trường hợp này thường xảy ra ở các điểm nối giữa sụn sườn (costochondral) và sườn đốt sống (costovertebral). Tỷ lệ mắc u xương sụn xương sườn độc lập chưa được biết rõ. U xương sụn xương sườn có thể dẫn đến các triệu chứng chèn ép cục bộ.

Đa chồi xương bẩm sinh (multiple hereditary exostoses), còn được gọi là chứng u xương sụn di truyền hoặc bệnh loạn sinh u xương sụn (deforming osteochondromatosis) hoặc bệnh loạn sản cục bộ ở hành xương (metaphyseal aclasis), là một tình trạng di truyền trội (autosomaldominant) của sự phát triển của u xương sụn đa loạn sản (polyostotic osteochondromas). U xương sườn thường xảy ra nhất ở các điểm giao nhau giữa đốt sống và xương sống. Các u xương sụn ảnh hưởng đến chỗ nối sụn sườn (costochondral junction) có thể tạo ra gây ra sự nhầm lẫn với các nốt phổi trên hình ảnh X quang và khi xảy ra trên vị trí nối sườn sống (costovertebral junction) thì chúng có thể bị che khuất bởi cột sống, làm cho vị trí xuất phát chính xác của nó khó xác định. Bệnh nhân bị đa chồi xương bẩm sinh thường có u xương sụn dạng vảy không cuống hoặc có cuống (sessile or pedunculated scapular osteochondromas), có thể dẫn đến dị dạng lõm thành ngực (concave chest wall deformities).

Bệnh mô bào Langerhans (Langerhans cell histiocytosis)

Bệnh mô bào Langerhans, một tình trạng tăng sinh bệnh lý của tế bào Langerhans, có khuynh hướng ảnh hưởng đến các xương dẹt như hộp sọ, xương chậu, và xương sườn trong 65–75% trường hợp. Bệnh mô bào Langerhans thường ảnh hưởng đến trẻ em, với tuổi khởi phát trung bình là 1–3 tuổi. Khi tổn thương trưởng thành, vùng rìa có xu hướng trở nên rõ ràng hơn (margin tends to become more geographic) và các đặc điểm tổng thể có vẻ ít ác tính hơn (overall features appear to be less aggressive) (Hình 11).


Hình 11.
Hình ảnh CT axial qua đáy phổi và phần trên ổ bụng trên cho thấy tổn thương xương mở rộng với thấu quang kín đáo, đó là phản ứng màng xương (mũi tên), so sánh với xương sườn bình thường phía bên đối diện (đầu mũi tên). Bệnh mô bào Langerhans được chẩn đoán trên cơ sở kiểm tra mô bệnh học của một mẫu mô

Các tổn thương có chất nền dạng sụn (Chondroid matrix lesions)

Các tổn thương có chất nền dạng sụn nói chung có thể được nhóm thành lành tính và ác tính. Tổn thương lành tính phổ biến nhất của xương sườn là u nội sụn (enchondroma). Khoảng 3% của tất cả các khối u nội sụn (enchondromas) được cho là xảy ra ở xương sườn.

5.2. Thực thể ác tính

Các tổn thương ác tính có thể ảnh hưởng đến một hoặc nhiều xương sườn (Table 3). Các khối u nguyên phát (primary neoplasms) phổ biến di căn đến xương sườn bao gồm ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi, tuyến giáp, thận, và đường tiêu hóa.

Hình ảnh không chức năng (nonphysiologic imaging) như CT xoắn ốc có thể nhạy để phát hiện di căn xương sườn và là một cách tiếp cận thường được sử dụng trong các thuật toán phân giai đoạn. Việc bổ sung hình ảnh chức năng (physiologic imaging) như xạ hình xương với technetium và chụp PET/CT với fluorine 18 fluorodeoxyglucose có thể làm tăng tỷ lệ phát hiện bằng cách tăng độ nhạy. Tuy nhiên, hình ảnh chức năng có liên quan đến khả năng gặp khó khăn trong chẩn đoán vì giảm độ đặc hiệu. Một số nghiên cứu đã thảo luận về khó khăn trong việc giải thích các tổn thương xương sườn đơn độc ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh ác tính không phải xương. Bệnh di căn xương lan rộng (widespread osseous metastatic disease) hiếm khi gặp khó khăn trong chẩn đoán (Hình 12).


Hình 12.
Hình ảnh CT axial qua đáy phổi cho thấy các cấu trúc dạng xơ cứng xương lan tỏa, bao gồm các xương sườn. Sự xuất hiện này phù hợp với di căn xương, trong trường hợp này là từ ung thư tuyến tiền liệt. Cần kiểm tra cẩn để xác định gãy xương bệnh lý ở những bệnh nhân có bệnh di căn lan rộng.

Sarcom sụn (Chondrosarcoma)

Sarcom sụn là một bệnh lý ác tính có chất nền dạng sụn phổ biến (common chondroid matrix malignancy) và xảy ra ở cả hai subtypes nguyên phát và thứ phát. Sarcom sụn nguyên phát là vô căn, và các subtypes thứ phát có thể phát sinh trong các khối u sụn lành tính (u nội sụn hoặc u xương sụn) hoặc do xạ trị đối với khối u không phải xương. Sarcom sụn nguyên phát đại diện cho bệnh lý ác tính nguyên phát phổ biến thứ ba nhưng là khối u nguyên phát phổ biến nhất liên quan đến xương thành ngực, với tới 80% các trường hợp sarcom sụn lồng ngực liên quan đến xương sườn (Hình 13). Đau liên quan đến gãy xương bệnh lý là triệu chứng biểu hiện ở 3–17% bệnh nhân.


Hình 13. Tổn thương xương sườn bị phá hủy được xác định ngẫu nhiên khi chụp CT. (a) Hình ảnh CT axial cửa sổ xương cho thấy tổn thương mở rộng có chứa chất nền dạng sụn (mũi tên) và phản ứng màng xương tiến triển (đầu mũi tên). (b) Hình ảnh CT axial cửa sổ mô mềm cho thấy khối mô mềm kéo dài vào vùng bụng trên. Các phát hiện phù hợp với sarcom sụn của xương sườn, vị trí phổ biến nhất của sarcom sụn ở lồng ngực.

Sarcoma xương và Sarcoma Ewing

Sarcom xương và sarcom Ewing đại diện cho các khối u nguyên phát ác tính phổ biến nhất ở trẻ em. Mặc dù sarcoma xương có khuynh hướng ở xương dài, nhưng sarcoma Ewing thường ảnh hưởng đến xương dẹt như xương sườn và xương chậu. Sarcoma xương lồng ngực nguyên phát (chiếm 1–2% của tất cả các loại u xương) có thể phát sinh từ xương sườn (1,3% của tất cả các loại sarcom xương) hoặc phát triển như một loại sarcom xương ngoài xương ở các mô mềm của thành ngực. Sarcoma xương lồng ngực thứ phát có thể xảy ra tại vị trí chiếu xạ trước đó hoặc một tổn thương xương đã có từ trước, chẳng hạn như tổn thương liên quan đến bệnh Paget.

Thông thường, sarcom xương lồng ngực biểu hiện ở người trẻ tuổi như là một khối đau ở thành ngực to ra nhanh chóng. Các phát hiện chụp X quang và CT bao gồm một tổn thương phá hủy xương với một khối mô mềm liên quan (Hình 14). Sarcom Ewing liên quan đến một nhóm các khối u biểu bì thần kinh ác tính (malignant neuroectodermal tumors). Những khối u này bao gồm sarcoma Ewing của xương, sarcoma Ewing ngoài xương và u Askin (chủ yếu xuất hiện ở thành ngực). Sarcom Ewing biểu hiện lâm sàng như một khối lớn ngoài phổi ở người lớn trẻ tuổi. Vị trí xuất phát có thể khó xác định vì phá hủy xương sườn tích cực là thường gặp (khoảng 25–63% trường hợp). Tiên lượng kém hơn có liên quan đến vị trí xương sườn cao, vị trí xương sườn sau hoặc có bệnh lý cục bộ.


Hình 14.
Bệnh di căn lồng ngực ở một bệnh nhân có tiền sử bị sarcom xương xương đùi. (a) Hình ảnh CT ban đầu thu được ở mức bệnh nhân bị đau cho thấy gãy xương sườn bệnh lý cấp tính (mũi tên). Không có phản ứng màng xương đáng kể nào, nhưng có thể thấy chất nền bất thường. (b) Hình ảnh CT axial thu được 6 tháng sau cho thấy tiến triển đáng kể của di căn, với các khối u mô mềm lớn (đầu mũi tên), một số có chất nền dạng xương; gãy xương bệnh lý (mũi tên thẳng); và phản ứng màng xương (mũi tên cong).

6. Các dạng tổn thương xương sườn

6.1. Tổng quan

Các xương sườn có thể được chia thành ba đoạn theo mức độ chấn thương và các tổn thương kèm theo.

Vùng trên bao gồm xương sườn 1 đến 4. Gãy xương ở vùng này thường là chấn thương tốc độ cao và có thể liên quan đến tổn thương mạch máu hoặc đám rối thần kinh cánh tay. Chụp mạch qua catheter hoặc chụp CTA của cung động mạch chủ và động mạch dưới đòn và động mạch cánh tay có thể được chỉ định trong trường hợp gãy xương sườn 1 đơn độc nếu có các phát hiện khác bao gồm trung thất giãn rộng trên X quang ngực, mạch chi trên đập yếu, gãy xương sườn 1 di lệch ra sau, gãy rãnh dưới đòn, chấn thương đám rối thần kinh cánh tay và tụ máu lan rộng.

Vùng giữa bao gồm xương sườn thứ 5 đến 9. Gãy xương ở vùng này có nhiều khả năng ở cung bên hoặc cung sau. Các biến chứng liên quan thường thấy ở vùng xương sườn giữa bao gồm rách phổi, đụng dập phổi, tụ máu ngoài màng phổi, tràn máu và tràn khí màng phổi.

Vùng dưới bao gồm các xương sườn 10, 11 và 12. Tổn thương xương sườn dưới từ lâu đã được coi là dấu hiệu cho tổn thương cơ quan đặc, một quan sát đã được nhắc lại trong các nhóm quan sát gần đây. Chấn thương gan và lách có liên quan đến gãy xương sườn (Hình 15).


Hình 15. Tụ máu trong gan kết hợp với gãy xương sườn. Hình ảnh CT axial cửa sổ xương (a) và cửa sổ mô mềm (b) cho thấy một khối máu tụ sâu trong gan đến chỗ gãy xương sườn không di lệch (mũi tên). Tương tự như đụng dập phổi, các cấu trúc mô mềm ở vùng bụng trên có thể bị tổn thương liên quan đến gãy xương sườn.

Lên đến 50% trường hợp gãy xương sườn bị bỏ sót khi chụp X quang, ngay cả khi thu được hình ảnh với tư thế chụp xương sườn chếch phù hợp. Các tư thế chụp xương sườn chuyên biệt hiếm khi cung cấp bất kỳ thông tin bổ sung nào có thể thay đổi việc quản lý và nên tránh ngoại trừ trong các trường hợp đặc biệt (ví dụ: nếu cần cung cấp tài liệu pháp lý về thương tích). Các dạng gãy xương được tóm tắt trong bảng 4 (Table 4).

6.2. Gãy xương sườn do căng thẳng (Stress rib fracture)

Gãy xương sườn do căng thẳng là chấn thương quá mức xảy ra khi có lực bất thường lên xương dưới mức bình thường. Chúng thường bắt đầu với một lực nhỏ trên xương, với chấn thương lặp lại dẫn đến gãy vi thể có thể tiến triển thành gãy xương. Những chấn thương này rất hiếm, mặc dù có thể được chẩn đoán thiếu và thường thấy nhất ở những người lao động thực hiện các chuyển động lặp đi lặp lại và ở các vận động viên, bao gồm cả vận động viên chèo thuyền, người chơi gôn, người chơi quần vợt, và người chơi bóng chày.

Gãy xương mệt mỏi của xương sườn thứ nhất ở bên ném thuận được mô tả tốt ở các vận động viên ném bóng chày, vận động viên quần vợt và vận động viên chơi bóng bổng. Chúng được cho là do sự co thắt lặp đi lặp lại của cơ bậc thang trước. Gãy xương mệt mỏi ở xương sườn giữa có thể được nhìn thấy ở những vận động viên chèo thuyền, bơi lội và chơi gôn. Người ta cho rằng đau xương sườn khu trú ở một vận động viên chèo thuyền xuất sắc trong quá trình luyện tập nên được coi là gãy xương do căng thẳng cho đến khi được chứng minh ngược lại.

Chúng thường được thấy nhất ở cung bên xương sườn thứ 4 hoặc cung trước bên thứ 4 đến 8 do sự co thắt lặp đi lặp lại của cơ răng trước. Gãy xương mệt mỏi ở người chơi gôn thường xảy ra ở bên dẫn đầu. Gãy xương mệt mỏi ở các xương sườn cụt có thể được nhìn thấy ở các vận động viên bóng chày và được cho là hệ quả của lực tác dụng đối kháng của cơ lưng to và dorsi và lực cơ chéo bụng ngoài. Trong trường hợp gãy xương sườn mệt mỏi, việc đánh giá tiền sử lâm sàng của bệnh nhân và vị trí gãy xương một cách thích hợp có thể giúp xác định chẩn đoán.

Các phát hiện chụp X quang có thể bình thường trong giai đoạn đầu và có thể bao gồm xơ cứng xương, hình thành phản ứng màng xương hoặc hình thành mô sẹo trong suốt quá trình lành xương. Tăng hoạt động khi xạ hình xương với MDP hoặc phù tủy xương khi chụp MRI tương ứng với vị trí đau có thể giúp chẩn đoán (Hình 16). Gãy xương sườn mệt mỏi đã được ghi nhận ở những xương sườn giữa của những bệnh nhân bị ho nặng hoặc ho mãn tính và được cho là kết quả của hoạt động co cơ lặp đi lặp lại chứ không phải là một cơn ho đơn lẻ.


Hình 16. Hình ảnh MRI T2W axial của lồng ngực cho thấy một vết gãy không di lệch của cung trước xương sườn, với sự gián đoạn của vỏ xương (mũi tên) được coi là cường độ tín hiệu thấp. Cường độ tín hiệu cao kín đáo cho thấy có phù tại vị trí bệnh nhân đau. Một chấn thương do căng thẳng sẽ thiếu đường tín hiệu thấp và có thể chỉ được chứng minh bằng với phù có tín hiệu cao trên T2W.

6.3. Gãy xương sườn không hoàn toàn (Buckle rib fracture)

Gãy không hoàn toàn xương sườn xảy ra khi có sự gián đoạn của vỏ xương bên trong hoặc bên ngoài, mà không quan sát được sự gãy xương của vỏ xương phần khác. Một số nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng thuật ngữ này có nguồn gốc từ thuật ngữ kỹ thuật mô tả sự phá vỡ mặt bên trong hoặc bên kéo (the inner or tensile side) của một cấu trúc được đặt bên dưới lực kéo. Thuật ngữ buckle nghĩa là biến dạng, làm cong, vênh. Mặc dù gãy không hoàn toàn xương sườn là một thực thể phổ biến ở bệnh nhi với nhiều loại xương khác nhau, nó không chỉ là một hiện tượng ở trẻ em.

Bởi vì tầm quan trọng của nó trong pháp y, gãy xương không hoàn toàn đã được xác định ở chấn thương người lớn trong ít nhất hai loạt trường hợp. Mặc dù không có sơ đồ phân loại nào tồn tại, nhưng những chấn thương này có thể được phân thành các grade thấp và grade cao. Gãy không hoàn toàn grade thấp chỉ làm cho xương có một vết rạn hoặc gây lõm vỏ xương. Gãy grade cao sẽ biểu hiện sự gián đoạn không hoàn toàn của vỏ trong, vỏ não ngoài hoặc cả hai. Bởi vì nó liên quan đến các lực chấn thương điển hình (ví dụ, các tác động bên ngoài và hô hấp nhân tạo), vỏ xương bên ngoài thường gặp hơn (Hình 17). Những vết gãy này thường bị bỏ sót khi trên hình ảnh học.


Hình 17.
Gãy không hoàn toàn ở hai người trưởng thành. (a) Hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy gãy xương không hoàn toàn grade thấp với lõm xương mà không có phá vỡ vỏ xương (mũi tên). (b) Hình ảnh CT cho thấy gãy xương không hoàn toàn grade trung bình làm phá vỡ vỏ xương bên ngoài (mũi tên) mà không làm phá vỡ vỏ xương bên trong.

6.4. Gãy xương sườn không di lệch (Nondisplaced rib fracture)

Gãy xương sườn không di lệch được định nghĩa là gãy xương sườn với sự phá vỡ hoàn toàn vỏ xương nhưng có một liên kết duy trì, thường liên quan đến xương tủy và cả vỏ trong và ngoài (Hình 18); nó được xem như là một đường thấu quang trên X quang hoặc CT. Rất khó phát hiện gãy xương sườn không di lệch khi chụp X quang, và những tổn thương này chỉ có thể được nhìn thấy trên X quang chụp theo dõi khi các dấu hiệu lâm sàng đã lành. Bởi vì không có sự bồi đắp của vỏ xương xảy ra, do đó có thể không có dấu hiệu trực tiếp của gãy xương không di lệch khi chụp X quang và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên tìm kiếm các chấn thương liên quan.


Hình 18.
Hình ảnh CT axial cho thấy gãy không di lệch được biểu thị bằng một đường mảnh, sắc nét, đậm độ thấp, xuyên qua vỏ xương (mũi tên). Không có mảnh vỡ nào bị di lệch. Loại chấn thương này được điều trị bảo tồn.

6.5. Gãy xương sườn di lệch

Khi vỏ xương bị gián đoạn và bất thường đáng kể về sự liên kết chỗ gãy, thì gãy xương sườn được phân loại là di lệch. Sự dịch chuyển có thể là tối thiểu hoặc rõ ràng (Hình 19). Tổn thương các mô và cấu trúc xung quanh có thể xảy ra, và một số biến chứng gây chết người đã được ghi nhận trong y văn. Gãy xương di lệch có thể được xác định khi chụp X quang hoặc CT. Mặc dù về mặt trực giác, một lực chấn thương tăng lên sẽ dễ dẫn đến gãy xương di lệch hơn là gãy xương không di lệch hoặc gãy xương không hoàn toàn, các yếu tố khác cũng đóng một vai trò nhất định.


Hình 19.
Hình ảnh CT tái tạo thể tích cho thấy một mảnh xương phía sau di lệch đáng kể, với đầu trước hướng về phía mô mềm của thành ngực (mũi tên) và đầu sau hướng vào trong phổi. Gãy xương di lệch chứng tỏ sự phá vỡ vỏ xương liên quan đến bất thường liên kết.

Mô hình điện toán và cơ học trong phòng thí nghiệm về gãy xương sườn chỉ ra rằng sự thay đổi ± 30% trong các thông số vật chất (độ dày, mật độ) của vỏ xương sườn có thể liên quan đến sự thay đổi –17% đến +33% trong di lệch gãy và –23% đến +19% thay đổi lực cần thiết để tạo ra vết gãy. Các mô hình cơ sinh học bổ sung liên quan đến một số yếu tố, bao gồm cả mô đun đàn hồi, khác nhau giữa các bệnh nhân. Lưu ý, đặc tính đàn hồi của xương nói chung cứng hơn ở trẻ em, cho thấy có thể cần phải chịu lực lớn hơn để gây gãy hoàn toàn xương sườn ở trẻ em so với xương sườn người lớn.

6.6. Gãy một đoạn xương sườn – Segmental rib fracture (Bao gồm mảng sườn – Including flail chest)

Gãy một đoạn xương là chấn thương mức độ cao với ít nhất hai vết gãy hoàn toàn riêng biệt nằm trong cùng một xương sườn. Các đoạn gãy có thể vẫn thẳng hàng về mặt giải phẫu nhưng thường bị di lệch một phần hoặc đáng kể tại một hoặc cả hai vị trí gãy (Hình 20). Một minh họa về lực cần thiết để tạo ra những vết thương như vậy, các đánh giá pháp y đã cho thấy số lượng lớn các trường hợp gãy “hình cánh bướm – butterfly” ở xương sườn của những bệnh nhân đã trải qua chấn thương do nổ. Gãy đoạn xương sườn ảnh hưởng đến ba hoặc nhiều mức xương sườn liền kề có liên quan đến việc tăng nguy cơ hình thành mảng sườn di động. Đây vẫn là một chẩn đoán lâm sàng. Mảng sườn thực sự sẽ biểu hiện chuyển động hô hấp nghịch lý, trong đó đoạn thành ngực bị ảnh hưởng sẽ lõm vào trong khi hít vào và lồi ra ngoài khi thở ra. 


Hình 20.
Hình ảnh CT axial có thuốc cản quang ở một bệnh nhân chấn thương cho thấy hai vết gãy riêng biệt (các mũi tên) ở cùng một xương sườn, được gọi là gãy một đoạn xương sườn, và tụ máu ngoài màng phổi (đầu mũi tên).

6.7. Gãy xương sườn bệnh lý (Pathologic rib fracture)

Gãy xương sườn bệnh lý xảy ra khi có bất kỳ hình thái gãy xương sườn nào trong bối cảnh tổn thương xương đã có từ trước. Nguyên nhân rất đa dạng và bao gồm giảm khoáng xương, giảm khối lượng xương, tiêu xương bất thường, tái tạo xương bất thường và phá hủy xương do các quá trình lành tính, ác tính hoặc nhiễm trùng. Bệnh di căn xương, đa u tủy, và ung thư hạch có thể dẫn đến gãy xương sườn bệnh lý (Hình 21).


Hình 21.
Hình ảnh CT axial ở ngang mức của động mạch phổi phải ở một phụ nữ bị ung thư vú phải nguyên phát đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ và tái tạo vú cho thấy di căn liên quan đến các hạch bạch huyết và các cấu trúc xương. Có một di căn xương với thành phần mô mềm liên quan đến vỏ trong và mô xương (đầu mũi tên) và gãy xương bệnh lý của xương sườn bất thường (mũi tên).

Gãy xương sườn do giảm hoặc bất thường khoáng hóa tương đối phổ biến và là một yếu tố cần được xem xét chẩn đoán quan trọng ở cả phụ nữ và nam giới. Nghiên cứu nhân chủng học cho thấy rằng gãy xương bệnh lý đã xuất hiện từ thời cổ đại, cho thấy rằng các rối loạn của quá trình khoáng hóa xương đã ảnh hưởng đến xương sườn trong nhiều thế kỷ. Việc phát hiện gãy xương ở những xương sườn bị thưa xương bị hạn chế vì sự giảm khả năng nhìn thấy của các đường gãy xương bị thưa so với nền xương thưa sẵn bên dưới. Thường thì có thể không có bằng chứng X quang hoặc CT về gãy xương trong bối cảnh cấp tính, và các dấu hiệu lành khi chụp theo dõi có thể là dấu hiệu duy nhất của gãy xương. Bảng 5 mô tả các nguyên tắc quan trọng giúp phân biệt gãy xương bệnh lý với gãy xương không do bệnh lý (Table 5).

6.8. Tổn thương sụn sườn (Costochondral Injury)

Tổn thương phức hợp xương sườn và sụn có thể xảy ra ở nhiều vị trí dọc theo cung giải phẫu từ cột sống đến xương ức. Tổn thương đối với điểm nối sụn sườn (costochondral junction) được gọi là sự tách rời xương sườn (rib disruptions) (Hình 22). Sự gián đoạn gần đó của điểm nối sụn sườn xương ức (chondrosternal junction) được gọi là sự gián đoạn xương sườn (rib disruptions). Bản thân sụn có thể bị gãy. Các manh mối của tổn thương sụn có thể được nhìn thấy khi chụp X quang nếu có vôi hóa màng sụn dày đồng thời; nếu không, CT là phương thức lựa chọn. Trẻ em có thể có biểu hiện đau và có khối bất thường ở thành ngực do tăng độ đàn hồi và chấn thương vòng kiềng.


Hình 22.
Hình ảnh CT coronal cho thấy sự mất liên tục sụn sườn của xương sườn 1 bên phải (mũi tên) và trật khớp ức đòn (đầu mũi tên). Các chấn thương có thể xảy ra ở các điểm nối sụn-sườn và sụn sườn-xương ức chêm.

7. Các biến chứng của chấn thương xương sườn (Complications of rib injury)

Mặc dù gãy xương sườn không biến chứng thường cần điều trị bảo tồn, nhưng gãy xương sườn biến chứng có thể có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Theo ước tính của một số tác giả, có tới 12% bệnh nhân gãy xương sườn do chấn thương sẽ tử vong trong giai đoạn chấn thương cấp hoặc bán cấp. Sự hiện diện của gãy xương sườn có thể được coi là một dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của chấn thương, với tới 94% bệnh nhân gãy xương sườn có các chấn thương kèm theo và gần 50% cần đến đơn vị chăm sóc đặc biệt và chăm sóc phẫu thuật. Bệnh nhân chấn thương gãy xương sườn có thể phải nằm viện chăm sóc đặc biệt lâu hơn, phụ thuộc vào máy thở nhiều hơn, tổng số ngày nằm viện nhiều hơn, tăng tỷ lệ tử vong và viêm phổi nói chung so với bệnh nhân chấn thương không có chấn thương xương sườn đáng kể.

Một số sơ đồ định lượng đã được nghiên cứu, bao gồm tính toán chỉ số mức độ nghiêm trọng của chấn thương xương sườn, lập bảng tổng số ca gãy xương sườn và phân loại mức độ nghiêm trọng dựa trên cơ chế chấn thương. Một nghiên cứu cho thấy một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong tổng thể ở những bệnh nhân chấn thương là gãy 6 xương sườn trở lên. Đáng quan tâm, các nhà điều tra cũng báo cáo tỷ lệ tử vong giảm khi giảm đau ngoài màng cứng được sử dụng cho 2 hoặc nhiều xương sườn bị gãy. Tuổi tác dường như ảnh hưởng đến các kiểu gãy và hậu quả. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn, gãy xương sườn đã được quan sát thấy ở 26% trẻ em, 56% người lớn (18–64 tuổi) và 65% người lớn tuổi (≥65 tuổi) đến khám tại trung tâm chấn thương cấp 1 với chấn thương cùn đáng kể.

Tỷ lệ tử vong chung là 17% ở trẻ em, 9% ở người lớn và 18% ở người lớn tuổi. Cùng một nhóm thuần tập này cũng cho thấy mối quan hệ tuyến tính giữa tỷ lệ tử vong và số lượng xương sườn gãy, với 5% tỷ lệ tử vong liên quan đến gãy 1 hoặc 2 xương sườn, 15% tỷ lệ tử vong do gãy 3-5 xương sườn và 34% tỷ lệ tử vong do gãy từ 6 xương sườn trở lên. Một cuộc điều tra riêng biệt chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong tăng đột ngột sau 45 tuổi khi một bệnh nhân chấn thương bị gãy hơn 4 xương sườn. Trong một loạt báo cáo của Barnea và cộng sự, các biến chứng như tràn khí màng phổi (37,2%), tràn máu màng phổi (26,8%), tràn khí máu phổi (15,3%), dập phổi (17,2%) và khí phế thũng dưới da (2,2%) kèm theo gãy xương sườn đáng kể.

7.1. Đau ngực (Chest Pain)

Đau thường là triệu chứng biểu hiện của gãy xương sườn. Số lượng xương gãy và mức độ di lệch có thể dự đoán nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid ở những bệnh nhân này. Chèn dây thần kinh liên sườn có thể gặp ở những bệnh nhân gãy xương sườn không di lệch.

7.2. Tràn máu màng phổi (Hemothorax)

Tràn máu màng phổi được định nghĩa là sự hiện diện của các sản phẩm của máu trong khoang màng phổi. Theo vài ước tính, tràn máu màng phổi liên quan đến chấn thương lồng ngực có thể lên tới 300000 case ở Mỹ hàng năm. Khi nghiêm trọng (> 500 mL dịch máu), tràn máu màng phổi cấp tính có thể dễ thấy sớm khi chụp X quang ngực. Có thể thấy lượng máu trong màng phổi nhỏ hơn khi chụp CT. Tràn máu màng phổi có thể nhìn thấy bằng CT nhưng không nhìn thấy bằng X quang được gọi là tràn máu màng phổi kín đáo. Tràn máu màng phổi không được dẫn lưu kín đáo có liên quan đến sự phát triển của các biến chứng khởi phát muộn, bao gồm cả viêm mủ màng phổi (empyema). Không có tiêu chí thiết lập nào để định lượng tràn máu màng phổi. Tuy nhiên, một số tác giả đã xác định rằng, khi phần sâu nhất của chất lỏng đo được lớn hơn 1.5 cm ở tư thế nằm ngửa ở người lớn có nguy cơ phải phẫu thuật mở lồng ngực để dẫn lưu bằng ống cao gấp bốn lần. Trên CT, tràn máu màng phổi thường có hình lưỡi liềm hoặc có hình lòng chảo tiếp giáp với phổi (Hình 23).


Hình 23. Hình ảnh CT axial cho thấy di chứng của chấn thương. (a) Hình ảnh cửa sổ xương cho thấy gãy xương không hoàn toàn grade trung bình (đầu mũi tên). (b) Hình ảnh cửa sổ mô mềm ở cùng mức cho thấy tràn máu khí màng phổi phải (đầu mũi tên) lượng trung bình với tràn khí dưới da.

7.3. Tràn khí màng phổi (Pneumothorax)

Không khí có thể lọt vào khoang màng phổi do chấn thương phổi xuyên qua mép sắc nhọn của vết gãy xương sườn bị di lệch hoặc do lưu thông trực tiếp với không khí bên ngoài. Một trong hai tình huống làm gián đoạn áp suất âm bình thường trong khoang màng phổi và làm gián đoạn động lực bình thường của luồng không khí. Sự hiện diện của khí thũng dưới da biệt lập là một yếu tố nguy cơ phát triển tràn khí màng phổi muộn, và những bệnh nhân này được khuyến cáo nên nhập viện để theo dõi chặt chẽ. Không khí màng phổi được nhìn thấy trên X quang như sự dịch chuyển của các đường màng phổi (pleural lines).

Gãy xương sườn có thể dẫn đến tổn thương màng phổi vi thể hoặc đại thể dẫn đến tràn khí màng phổi. Đánh giá bằng X quang đưa ra một ước tính hạn chế về kích thước và nên thực hiện CT nếu không chắc chắn trong chẩn đoán. Về mặt X quang, tràn khí màng phổi lượng nhiều ở người lớn có thể được định nghĩa là khoảng cách giữa hai lá màng phổi lớn hơn 2cm được đo ở mức rốn phổi phổi khi chụp X quang đứng thẳng với tư thế sau-trước. Ở người lớn, nếu khoảng cách giữa các lá màng phổi ngang mức rốn phổi nhỏ hơn 2cm, thì tràn khí màng phổi được coi là ít. Các phương pháp định lượng tiêu chuẩn đã được mô tả (Hình 24). Tràn khí màng phổi lớn hơn 25% thể tích lồng ngực thường được yêu cầu dẫn lưu gian sườn.


Hình 24. X quang ngực thẳng cho thấy gãy xương sườn 1 đến 3, có tụ máu ngoài màng phổi và tràn khí màng phổi phải. Một biến chứng thường gặp của chấn thương cùn với gãy xương sườn là tràn khí màng phổi. Ước tính phần trăm thể tích khoang ngực bị tràn khí màng phổi có thể được thực hiện trên phim chụp X quang ngực và sử dụng công thức sau: Y = 4.2 + [4,7 * (A + B + C)]

Trong đó Y (Phần trăm thể tích tràn khí trong khoang ngực), A (khoảng cách của màng phổi tạng đến đỉnh), B (khoảng cách của màng phổi tạng đến thành ngực trên đường phân giới giữa vùng phổi xẹp), C (khoảng cách của màng phổi tạng đến thành ngực dưới đường phân giới giữa vùng phổi xẹp).

7.4. Tụ máu ngoài màng phổi (Extrapleural hematoma)

Tụ máu ngoài màng phổi là một thực thể hiếm gặp được xác định bằng sự dịch chuyển vào trong của mỡ ngoài màng phổi bởi tụ dịch máu ở ngoại vi trong lồng ngực hoặc ngoài lồng ngực. Có tới 81% bệnh nhân tụ máu ngoài màng khoang màng phổi có kèm theo gãy xương sườn. Về mặt hình thái, các vùng tụ dịch này có thể được chia thành các dạng lồi và hai mặt lồi.

Tổn thương hai mặt lồi (Biconvex lesions) cần xử trí phẫu thuật trong 80% trường hợp, và trong một nghiên cứu, thể tích máu trung bình thoát ra từ những tổn thương này là 4.2 L. Tụ máu ngoài màng phổi có thể được chỉ ra bằng cách di chuyển vào trong của mỡ ngoài màng phổi khi chụp X quang; phát hiện này giúp phân biệt nó với tràn máu màng phổi. Việc xác định tụ máu ngoài màng phổi có thể khó khăn, mặc dù có thể quan trọng về mặt lâm sàng cần phân biệt tụ máu ngoài màng phổi với tụ máu thành ngực (Hình 25).


Hình 25.
Hình ảnh CT axial có thuốc cản quang ở mức nhĩ trái cho thấy nhiều tổn thương do chấn thương, bao gồm tụ máu mô mềm dưới da thành ngực (các đầu mũi tên), gãy xương sườn di lệch ít (mũi tên đen), và tụ máu ngoài màng phổi (mũi tên trắng). Độ đậm thấp nhìn thấy phía sau phù hợp với tràn dịch màng phổi phân lớp.

7.5. Đụng dập phổi (Pulmonary contusion)

Đụng dập phổi liên quan đến chấn thương phế nang đồng thời xuất huyết vào các khoang chứa khí (airspaces). Lưu ý, các khoang chứa khí phải còn nguyên vẹn và không bị gián đoạn khoang chứa khí đáng kể. Dập phổi là một phát hiện phổ biến sau chấn thương cùn và ước tính xảy ra ở 20–70% các trường hợp chấn thương lồng ngực đáng kể. Trẻ em có thể dễ bị dập phổi hơn một chút vì tính mềm dẻo và đàn hồi của thành ngực trẻ em cao hơn. Gãy xương sườn làm tăng khả năng đụng dập phổi. Chụp X quang ngực có thể cho thấy các khu vực loang lổ của sự thay đổi đông đặc giống như đám mây (patchy areas of cloudlike consolidative change), trong khi CT có thể cho thấy các vùng khu trú của mờ như đám mây không phân đoạn (focal areas of cloudlike nonsegmental opacification), thường gặp nhất tại vị trí tổn thương, ở các vị trí đối bên, và ở các vùng cạnh xương sống (Hình 26).


Hình 26.
Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân va chạm xe cơ giới cho thấy tổn thương nhẹ ở xương sườn nhưng tổn thương nặng hơn ở nhu mô phổi bên dưới. (a) Hình ảnh thu được ở ngay phía trên ngã ba khí phế quản cho thấy một vết gãy xương sườn bên phải không hoàn toàn grade thấp với tụ khí bên dưới (mũi tên). (b) Hình ảnh cửa sổ phổi cho thấy tụ khí với nhu mô phổi bao quanh (mũi tên) và vùng đụng dập phổi phía sau (đầu mũi tên).

7.6. Rách phổi (Pulmonary laceration)

Rách phổi xảy ra khi có xé rách hoặc làm biến dạng các phế nang trong phổi do chấn thương. Khoang chứa khí có thể chứa đầy không khí (tụ khí do chấn thương – traumatic pneumatocele), máu (tụ máu – hematocele), hoặc cả hai (tụ khí máu – hematopneumocele). Loại tổn thương phổi này có thể được chia nhỏ thành bốn loại tùy theo kết quả CT và cơ chế tổn thương (Hình 26).

7.7. Tổn thương mạch máu (Vascular injury)

Tổn thương mạch máu đáng kể có thể liên quan đến gãy xương sườn (Hình 27). Do vị trí của chúng ở rãnh xương sườn dọc theo mặt dưới của xương sườn, các động mạch và tĩnh mạch liên sườn đặc biệt dễ bị chấn thương trong trường hợp gãy xương sườn đồng thời. Trong một nghiên cứu về chấn thương động mạch liên sườn, 11 trong số 24 bệnh nhân có biểu hiện chấn thương lồng ngực, và 13 bệnh nhân còn lại có biểu hiện chấn thương do điều trị (iatrogenic injury).


Hình 27. Tổn thương mạch máu ở một bệnh nhân ngã từ trên cao với độ cao vừa phải và tiếp đất phía bên trái. Hình ảnh CT cản quang axial cửa sổ trung thất ở đáy phổi cho thấy gãy di lệch xương sườn bên trái. Có một vùng tăng đậm độ của chất cản quang (mũi tên) trong nhu mô phổi, với một đường nhỏ về phía vỏ của xương sườn bị gãy. Mối liên quan được cho là động mạch liên sườn bị rách. Các liên kết bổ sung ở cấp độ này bao gồm đường viền tim bất thường gợi ý chèn ép tim do tràn khí màng phổi lượng nhiều.

Xuất huyết động mạch hoặc tĩnh mạch đang hoạt động có thể dẫn đến tràn máu màng phổi hoặc tụ máu ngoài màng phổi, tùy thuộc vào vị trí và mức độ của sự phá vỡ màng phổi và các cơ liên quan. Gãy xương sườn dẫn đến sự phát triển của giả phình mạch sau chấn thương (traumatic pseudoaneurysm) của động mạch liên sườn. Những tổn thương này có thể không có triệu chứng, có thể kết hợp với đau mãn tính, hoặc có thể ngăn cản quá trình lành vết thương; ngoài ra, chúng có thể bị vỡ, dẫn đến xuất huyết đáng kể (Hình 28).


Hình 28. Giả phình mạch ở bệnh nhân chấn thương. (a) Hình ảnh CT axial ngang mức thận cho thấy một cấu trúc tăng đậm độ hình tròn (mũi tên thẳng ở a và b) kết hợp với một xương sườn bất thường với vỏ xương bị phá vỡ. (b) Hình ảnh CT coronal cho thấy các phát hiện tương tự như hình a, ngoài ra có tràn máu màng phổi bên trái lượng nhiều (đầu mũi tên) dẫn đến xẹp thùy dưới phổi trái (mũi tên cong). Gãy xương sườn do chấn thương dẫn đến sự phát triển của giả phình động mạch liên sườn, có thể khó xác định khi chụp không cản quang; tuy nhiên, trong quá trình đánh giá đau ngực sau chấn thương, thực thể này nên được đánh giá cẩn thận.

Xuất huyết trong nhu mô có thể do tổn thương động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, hoặc động mạch phế quản. Có thể khó xác định chính xác nguồn xuất huyết trong nhu mô khi chụp CTA; tuy nhiên, cần cố gắng vì việc xác định nguồn gốc sẽ báo cáo cho nhà lâm sàng về cách tiếp cận của các liệu pháp điều trị bằng catheter. Cụ thể, xuất huyết động mạch phổi có thể điều trị nội mạch bằng đường tĩnh mạch, trong khi xuất huyết tĩnh mạch phổi và động mạch phế quản có nhiều khả năng phải tiếp cận đường động mạch. Như đã thảo luận trước đó, gãy xương sườn thứ nhất có liên quan đến chấn thương động mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay.

8. Biến chứng bán cấp của tổn thương xương sườn (Subacute rib injury complications)

8.1. Dịch chuyển với không lành xương (Displacement with nonunion)

Khi gãy xương sườn di lệch xảy ra sẽ có nguy cơ dẫn đến không lành xương giả. Nhiều bác sĩ phẫu thuật mô tả khớp giả là cầu nối không hoàn chỉnh được thấy hơn 2 tháng sau chấn thương. Các biến chứng khác bao gồm hình thành khớp giả (pseudarthrosis) gây đau và cử động gãy xương có triệu chứng đau.

8.2. Can xi hoá bất thường (Heterotopic ossification)

Sự lắng đọng bất thường của vật liệu cốt hóa là một phát hiện đã biết liên quan đến các gãy xương hoặc phẫu thuật xương (Hình 29). Can xi hóa bất thường là một thực thể kỳ lạ và có thể xuất hiện gần xương sườn không bị gãy ở những bệnh nhân bị bỏng nặng hoặc chấn thương sọ não. Mặc dù căn nguyên không xác định được, một số giả thuyết cho rằng thở máy kéo dài có thể dẫn đến tình trạng lắng đọng chất cốt hóa này.


Hình 29.
Can xi hoá bất thường ở một bệnh nhân có tiền sử chấn thương. Hình ảnh CT ngực axial (a) và coronal (b) cho thấy can xi hóa giữa các xương sườn (mũi tên). Phát hiện này thường được đánh giá tốt hơn trên các hình ảnh tái tạo coronal hoặc sagittal của bộ dữ liệu axial.

8.3. Hình thành cal xương (Callus formation)

Trong quá trình lành xương, xương sườn có thể tạo ra cal cứng (robust callus). Điều quan trọng là không được nhầm lẫn sự xuất hiện này với những phát hiện bệnh lý khi chụp CT hoặc chụp X quang (Hình 30). Sự thoát vị của mô phổi có thể là thứ phát do nguyên nhân bẩm sinh, chấn thương, hậu sản, và viêm. Khoảng 70% trường hợp thoát vị phổi được thấy ở vùng liên sườn, 30% còn lại có thể xảy ra ở nền cổ giữa cơ bậc thang trước và cơ ức đòn chũm. Cần lưu ý, thoát vị phổi do chấn thương có thể xảy ra ngay lập tức hoặc có thể xảy ra chậm sau vài tháng hoặc nhiều năm sau chấn thương ban đầu.


Hình 30.
Hình thành cal xương ở hai bệnh nhân bị gãy xương sườn đang lành. (a) Hình ảnh CT axial cho thấy xương gần như bình thường, với sự hình thành mô cal sẹo. Tổn thương đậm độ thấp vằn vèo là vết gãy. (b) Hình ảnh CT axial ở một bệnh nhân khác cho thấy sự hình thành cal sẹo nhẵn mà không có đường thấu quang ở chỗ gãy (mũi tên).

8.4. Viêm xương tủy (Osteomyelitis)

Viêm xương tủy xương sườn có thể xảy ra sau khi đưa vi sinh vật vào từ vết gãy hở hoặc do nhiễm khuẩn từ đường máu của xương bị thương hoặc xương bị thiếu máu. Nhiều sinh vật có liên quan đến bệnh viêm xương tủy xương sườn bao gồm các loài vi khuẩn, vi khuẩn hiếu khí mycobacterial, nấm, và ký sinh trùng. Có thể cần phải kiểm tra mẫu sinh thiết xương để xác định loài, đặc biệt nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn mycobacteria.

8.5. Thay đổi do xạ trị (Radiation changes)

Các biểu hiện khác nhau có thể được nhìn thấy ở xương sườn sau khi điều trị bằng bức xạ. Thường khoang tủy trở nên xơ cứng hơn, vỏ xương mỏng đi hoặc trở nên nổi rõ, và các mô mềm xung quanh trở nên xơ hóa hoặc không đều (Hình 31).


Hình 31.
Các hình ảnh CT ở một bệnh nhân được xạ trị nốt phổi. (a) Hình ảnh CT axial thu được trước khi xạ trị cho thấy một nốt phổi phía trước ngoài (đầu mũi tên) và xương sườn thứ 5 bên trái là bình thường (mũi tên). (b) Hình ảnh CT axial thu được sau khi xạ trị cho thấy xương sườn 5 bị gãy xương bệnh lý (mũi tên) do bức xạ. Lưu ý sự mỏng vỏ xương và xương tủy bị khử khoáng. Một mốc chuẩn (đầu mũi tên) được nhìn thấy tại vị trí nốt phổi co lại, và sự thay đổi bức xạ liên quan được nhìn thấy trong nhu mô phổi.

9. Lạm dụng trẻ em / Gãy xương sườn liên quan đến chấn thương không ngẫu nhiên (Child Abuse/Nonaccidental Injury–related Rib Fractures)

John Caffey lần đầu tiên mô tả mối liên quan giữa máu tụ dưới màng cứng và chấn thương xương dài ở một nhóm trẻ nhỏ. Trước quan sát của ông, lạm dụng trẻ em không được hình thành như một thực thể y tế cụ thể. Nói rộng ra, bất kỳ hành động sai phạm hoặc thiếu sót nào, cho dù là tinh thần hay thể chất, gây tổn hại trực tiếp hoặc gián tiếp đến trẻ em đều là trọng tâm của chẩn đoán lạm dụng trẻ em (còn được gọi là thương tích được gây ra hoặc không ngẫu nhiên). Hầu hết các bệnh nhân bị gãy xương do chấn thương không ngẫu nhiên đều dưới 2 tuổi; 1/4 đến hơn 1/2 số bệnh nhân dưới 1 tuổi. Các cơ chế lạm dụng thể chất dẫn đến gãy xương bao gồm đấm (punching), đá (kicking), lắc (shaking), vặn người (twisting), kéo (pulling), đẩy (pushing), và ném (throwing). Nhiều chấn thương không ngẫu nhiên biểu hiện như chấn thương cơ xương. Các thương tích liên quan đến lạm dụng đặc trưng nhất là kết quả của lực quá mức và không thích hợp tác dụng lên bộ xương non nớt của trẻ. Thương tích lạm dụng trẻ em bao gồm tổn thương hành xương và gãy xương sườn sau trong.

Một hệ thống phân loại thường được sử dụng cho gãy xương liên quan đến lạm dụng ở trẻ em do Kleinman đề xuất, phân loại gãy xương dựa trên tính đặc hiệu của chúng đối với hành vi lạm dụng (cao, trung bình hoặc thấp). Theo phân loại này, gãy xương sườn sau trong có độ đặc hiệu cao nhất đối với sự lạm dụng. Các nghiên cứu bổ sung cũng kết luận rằng gãy xương sườn, đặc biệt là gãy xương nhiều lần và không thể giải thích được, không phân biệt vị trí, có độ đặc hiệu cao nhất cho việc lạm dụng. Ngoài ra, nhiều lần gãy xương trong các giai đoạn lành bệnh khác nhau; góc hành xương và gãy quai xách (metaphyseal corner and bucket-handle fractures); gãy xương liên quan đến xương bả vai, phía ngoài xương đòn, và đốt sống; và các vết nứt xương sọ phức tạp cũng có độ đặc hiệu cao để cho tổn thương do lạm dụng (Hình 32).


Hình 32.
X quang phổi ở một đứa trẻ nghi ngờ chấn thương không ngẫu nhiên cho thấy nhiều đường gãy (mũi tên chỉ ra một ví dụ) dọc theo mặt ngoài của ngực phải. Nhiều xương gãy là những phát hiện đặc biệt gợi ý tổn thương do lạm dụng, cũng như gãy xương ở phía sau trong (đầu mũi tên).

Trong bài tổng quan hệ thống của Kemp và các đồng nghiệp, họ phát hiện ra rằng sau khi loại trừ chấn thương nặng, gãy xương sườn có xác suất là nguyên nhân bị lạm dụng cao nhất (tỷ lệ chênh, 0.71; khoảng tin cậy 95%, 0.42–0.91), tiếp theo là gãy xương cánh tay, xương đùi, và xương sọ. Trong một bài phân tích tổng hợp của 6 nghiên cứu thuần tập ước tính xác suất của chấn thương đầu liên quan đến lạm dụng, gãy xương sườn được phát hiện là cung cấp bằng chứng chứng thực mạnh nhất về chấn thương đầu liên quan đến lạm dụng (tỷ lệ chênh, 45). Tỷ lệ gãy xương sườn do chấn thương không ngẫu nhiên từ 5 đến 27%; giá trị tiên đoán dương tính của chấn thương xương sườn không ngẫu nhiên sau khi loại trừ tất cả các nguyên nhân khác của chấn thương xương sườn là 100%.

Hồi sức tim phổi cũng có thể dẫn đến gãy xương sườn; tuy nhiên, những vết gãy này thường xảy ra ở phía trước, trái ngược với vị trí phổ biến hơn ở phía sau trong do lạm dụng. Những thay đổi tương đối gần đây đối với các biện pháp hỗ trợ chức năng sống cho trẻ em có thể đang thay đổi mô hình này do vị trí đặt bàn tay và ngón tay thay đổi trong quá trình hô hấp nhân tạo ở trẻ em, nhưng bằng chứng hiện tại về chủ đề này chưa đầy đủ. Tiền sử không nhất quán hoặc không phù hợp do người chăm sóc cung cấp và những hạn chế trong việc thu thập tiền sử của trẻ bị ảnh hưởng là những yếu tố có hại cho việc xác định nhanh chóng và dễ dàng hành vi lạm dụng trẻ em. Hậu quả của việc bỏ sót các dấu hiệu chấn thương không do tai nạn là rất nghiêm trọng: đứa trẻ bị ảnh hưởng có nguy cơ bị ngược đãi liên tục, chậm phát triển và thậm chí tử vong.

10. Điều trị tổn thương xương sườn (Management of fib injuries)

10.1. Điều trị hỗ trợ (Supportive treatment)

Điều trị gãy xương sườn chủ yếu là hỗ trợ. Triệu chứng phổ biến nhất của gãy xương sườn là đau toàn thân hoặc đau khu trú. Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị đau nhói một điểm. Đối với những cơn đau do chấn thương cấp tính, có thể sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng, phong bế thần kinh liên sườn, gây tê thẩm thấu trong khoang màng phổi, tiêm thuốc giảm đau opiate đường tĩnh mạch, và sử dụng thuốc giảm đau không steroid đường uống. Gần đây, phương pháp gây tê vùng với catheter qua da đã được đề xuất. Thuốc này được ưa chuộng hơn thuốc giảm đau toàn thân vì nó hạn chế các biến chứng phổi do đề kháng, khó thở, và vật lý trị liệu lồng ngực dưới mức tối ưu mà không gây ức chế hô hấp có thể xảy ra sau khi điều trị bằng opiate toàn thân.

10.2. Điều trị theo thủ tục (Procedural treatment)

Các biến chứng liên quan đến chấn thương xương sườn có thể phải can thiệp bổ sung. Trong một loạt đánh giá 1417 bệnh nhân bị gãy xương sườn, khuyến cáo nhập viện nếu có từ 3 xương sườn bị gãy trở lên. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, khuyến cáo nhập viện chăm sóc đặc biệt nếu có 6 xương sườn bị gãy trở lên. Mảng sườn di động có thể cần đặt nội khí quản ở gần một nửa số bệnh nhân. Sự bất ổn định của thành ngực làm giảm khả năng hô hấp, với tình trạng hô hấp nghịch lý và khả năng thông khí bị suy giảm sau đó. Hầu hết bệnh nhân được yêu cầu đặt nội khí quản và điều trị bảo tồn; những người không cai được thở máy có thể cần phẫu thuật để làm ổn định thành ngực.

Đặt ống dẫn lưu gian sườn là việc đưa một ống có lỗ khoan lớn vào khoang màng phổi để loại bỏ không khí, dịch hoặc máu. Nó cho phép thoát dịch và loại bỏ liên tục cho đến khi một nguyên nhân cơ bản có thể được xác định và điều trị. Thông thường, các ống dẫn lưu được đưa vào khoang liên sườn thứ 5 tại đường nách giữa. Chảy máu từ động mạch liên sườn có thể là nguồn gốc của tụ máu màng phổi hoặc tụ máu thành ngực lượng nhiều. Thuyên tắc động mạch liên sườn bằng cách sử dụng coil và các hạt polyvinyl alcohol là một lựa chọn điều trị ít xâm lấn, an toàn, đáng tin cậy để kiểm soát xuất huyết trong lồng ngực và có thể được sử dụng cho những bệnh nhân không phẫu thuật có bệnh kèm theo nghiêm trọng hoặc đa chấn thương.

10.3. Điều trị phẫu thuật

Các chỉ định được chấp nhận cho phẫu thuật mở lồng ngực khẩn cấp bao gồm hạ huyết áp không đáp ứng (có thể do sinh lý chèn ép tim hoặc thuyên tắc khí), dẫn lưu máu nhanh từ ống ngực (1.5 L), ngừng chấn thương sau khi chứng kiến ​​hoạt động tim trước đó (trước hoặc trong khi nhập viện). Phẫu thuật mở lồng ngực không khẩn cấp là cần thiết để giải quyết thoát vị phổi. Những bệnh nhân bị đau mãn tính do gãy xương kém liên kết di lệch thường có thể được hưởng lợi từ phẫu thuật mở lồng ngực sau giai đoạn cấp tính ban đầu. Ổn định thành ngực có thể được thực hiện bằng đai và vít thông thường hoặc bằng dụng cụ phẫu thuật Silastic (Hình 33).


Hình 33. Hình ảnh CT tái tạo thể tích ở một bệnh nhân bị chấn thương nhiều xương sườn (lớn hơn 4 xương liên tiếp). Các hình ảnh về các đường gãy xương sườn đang lành thu được trước khi cố định (a), sau khi cố định bằng đai kim loại của 3 trong số 8 vị trí gãy xương sườn (b), và sử dụng phần mềm làm nổi bật phương tiện chỉnh chỉnh hình để thể hiện rõ nhất các tấm đai cố định (c).

Cung cấp sự ổn định bên ngoài bằng cách cố định phẫu thuật có thể cung cấp một phương pháp điều trị thay thế cho gãy nhiều xương sườn ở người lớn tuổi, với mục tiêu tránh thở máy. Người ta đề xuất rằng tất cả bệnh nhân có mảng sườn di động hoặc gãy hơn 4 xương sườn từ 45 tuổi trở lên nên được điều trị bằng phẫu thuật. Dây thần kinh liên sườn bị kẹt có thể dẫn đến đau mãn tính do gãy không liền và có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ có hoặc không có cố định bằng đai ốc. Các chiến lược quản lý tổng thể được tóm tắt trong Bảng 6 (Table 6).

11. Nguồn

  • Talbot BS, Gange CP Jr, Chaturvedi A, Klionsky N, Hobbs SK, Chaturvedi A. Traumatic Rib Injury: Patterns, Imaging Pitfalls, Complications, and Treatment. Radiographics. 2017 Mar-Apr;37(2):628-651. doi: 10.1148/rg.2017160100. Epub 2017 Feb 10. Erratum in: Radiographics. 2017 May-Jun;37(3):1004. PMID: 28186860.
  • Kuo K, Kim AM. Rib Fracture. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541020/