HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ NỐT PHỔI PHÁT HIỆN TÌNH CỜ TRÊN CT 2017

1. Tóm tắt

Hướng dẫn của Hiệp hội Fleischner (Fleischner Society Guidelines) về quản lý các nốt đặc được xuất bản vào năm 2005, và các hướng dẫn riêng cho các nốt bán đặc đã được ban hành vào năm 2013. Kể từ đó, đã có thêm các thông tin mới; dẫn đến các hướng dẫn phải được sửa đổi để phản ánh kiến thức hiện tại về quản lý các nốt phổi. Các hướng dẫn sửa đổi kết hợp một số thay đổi cơ bản phản ánh tư duy hiện tại về việc quản lý các nốt nhỏ. Kích thước ngưỡng tối thiểu để theo dõi định kỳ đã được tăng lên và khoảng thời gian theo dõi khuyến nghị hiện được đưa ra dưới dạng một phạm vi hơn là một khoảng thời gian chính xác để các bác sĩ CĐHA, bác sĩ lâm sàng, và bệnh nhân có thể quyết định để điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và sở thích cá nhân. Các hướng dẫn về nốt đặc và bán đặc đã được kết hợp trong một bảng đơn giản hóa và các khuyến nghị cụ thể đã được đưa vào cho nhiều nốt. Những hướng dẫn này thể hiện sự đồng thuận của Hiệp hội Fleischner, và do đó, chúng kết hợp ý kiến ​​của một nhóm quốc tế đa ngành gồm các bác sĩ CĐHA lồng ngực, bác sĩ hô hấp, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ giải phẫu bệnh và các chuyên gia khác. Những thay đổi so với các hướng dẫn trước đây do Fleischner Society ban hành dựa trên dữ liệu mới và kinh nghiệm tích lũy.

2. Giới thiệu

Các khuyến cáo được sửa đổi dành cho trường hợp các nốt phổi được phát hiện tình cờ kết hợp một số thay đổi từ các hướng dẫn ban đầu của Hiệp hội Fleischner về quản lý các nốt đặc hoặc nốt bán đặc. Mục đích của các khuyến cáo này là để giảm thiểu số lần khám theo dõi không cần thiết đồng thời cung cấp nhận định tốt hơn cho bác sĩ CĐHA, bác sĩ lâm sàng, và bệnh nhân trong việc đưa ra các quyết định điều trị. Do đó, một khoảng thời gian được đề xuất cho nhiều tình huống thay vì một mốc thời gian cụ thể để chụp CT theo dõi. Sự thay đổi này đã được thực hiện nhằm ghi nhận nhiều yếu tố quyết định nguy cơ và không thể dễ dàng đưa vào bảng tóm tắt, cũng như vai trò quan trọng của việc bệnh nhân ưu tiên được điều trị xâm lấn hay điều trị bảo tồn. Mặc dù chúng tôi đã tính đến dữ liệu mới từ thử nghiệm tầm soát phổi quốc gia (NLST), Nederlans-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON), chương trình hành động sớm ung thư phổi quốc tế (iELCAP), nghiên cứu phát hiện sớm ung thư phổi Canada (PanCan), và các thử nghiệm tầm soát ung thư của Cơ quan Ung thư British Columbia (BCCA), tất cả đều hỗ trợ việc sử dụng biện pháp quản lý ít xâm lấn hơn đối với các nốt nhỏ, chúng tôi nhận thấy rằng các chương trình sàng lọc đã xác định các giao thức để giáo dục cho người tầm soát về những rủi ro tiềm ẩn và sự cần thiết phải theo dõi nhất quán, trong khi các nốt phổi tình cờ được xác định đại diện cho một quần thể riêng biệt đòi hỏi một cách tiếp cận đa dạng hơn để quản lý lâm sàng.

Các khuyến cáo này đề cập đến các nốt phổi tình cờ được phát hiện trên CT ở bệnh nhân từ 35 tuổi trở lên. Các hướng dẫn riêng biệt đã được ban hành để tầm soát ung thư phổi, chẳng hạn như các hướng dẫn của hiệp hội Xquang Hoa Kỳ (American College of Radiology – ACR), và chúng tôi ủng hộ việc sử dụng các hướng dẫn đó khi giải thích kết quả của việc sàng lọc CT. Các khuyến cáo cụ thể được đưa ra cho những bệnh nhân có nhiều nốt đặc và nốt bán đặc, đồng thời giải quyết một số tình huống lâm sàng thường gặp khác. Những hướng dẫn này không nhằm mục đích sử dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh ung thư nguyên phát đã biết có nguy cơ di căn, cũng không nhằm mục đích sử dụng cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ nhiễm trùng; ở những bệnh nhân này, việc điều trị cần dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể. Ngoài ra, những hướng dẫn này không thích hợp cho những bệnh nhân là trẻ em và người lớn dưới 35 tuổi, vì ung thư phổi hiếm gặp ở các trường hợp này. Khi các nốt phổi phát hiện tình cờ ở bệnh nhân trẻ, các quyết định xử trí cần được đưa ra theo từng trường hợp cụ thể và bác sĩ nên nhận ra rằng nhiều khả năng là bệnh lý nhiễm trùng hơn là ung thư và cần giảm thiểu việc sử dụng CT nối tiếp nhau. Hầu hết các nốt nhỏ hơn 1cm sẽ không nhìn thấy trên phim Xquang phổi; tuy nhiên, đối với các nốt đặc lớn hơn có thể nhìn thấy rõ ràng và được coi là nguy cơ thấp, việc theo dõi bằng chụp Xquang thay vì CT có thể thích hợp vì tận dụng được lợi thế của chi phí thấp hơn và mức độ phơi nhiễm ít hơn. Các khuyến cáo của chúng tôi được tóm tắt trong bảng dưới đây (Bảng 1). 

Bảng 1: Hướng dẫn của Hiệp hội Fleischner 2017 về quản lý các nốt phổi được phát hiện ngẫu nhiên ở người lớn.
Table 1

Tiếp theo là các xếp hạng được phân loại của từng khuyến nghị sử dụng các khuyến nghị của Hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians) để phân loại bằng chứng trong các hướng dẫn lâm sàng. Các giải thích bổ sung được đưa ra liên quan đến cơ sở lý luận của mỗi khuyến cáo, dựa trên sự đồng thuận của một nhóm đa ngành và việc xem xét tài liệu một cách có hệ thống, các chi tiết khác được nêu trong Phụ lục E1. Kích thước ngưỡng tối thiểu để khuyến cáo theo dõi dựa trên nguy cơ ung thư ước tính trong nốt theo thứ tự 1% hoặc lớn hơn. Tiêu chí này là tùy ý và chúng tôi nhận ra rằng ngưỡng cao hơn có thể được coi là phù hợp trong một số môi trường và ngưỡng này cuối cùng sẽ phụ thuộc vào các yếu tố xã hội và kinh tế. Một số cân nhắc chung về các khía cạnh kỹ thuật của việc sử dụng các khuyến cáo này cũng được trình bày. Cuối cùng, trong Phụ lục E1, thông tin bổ sung liên quan đến các phương pháp và các yếu tố rủi ro được đưa ra.

Phụ lục E1: 

E1. Phương pháp

Báo cáo hiện tại cập nhật và thay thế các hướng dẫn đã xuất bản trước đây để đánh giá các nốt phổi ngẫu nhiên. Vì mục đích này, PubMed và Google Scholar chủ yếu được sử dụng để tìm kiếm thuật ngữ nốt phổi đặc nhằm cập nhật các hướng dẫn được xuất bản ban đầu từ năm 2005, với các cụm từ tìm kiếm bổ sung bao gồm nhưng không giới hạn: subsolid nodule(s), ground-glass nodule(s), GGO(s), nonsolid nodule(s), NSN(s), and part-solid nodule(s), nhấn mạnh vào các trích dẫn xuất hiện từ năm 2013 đến 3 tháng đầu năm 2016. Các tài liệu tham khảo bổ sung cũng được xem xét bằng cách tìm kiếm trích dẫn từ các bài báo nói trên và từ các tệp tham khảo cá nhân của các tác giả. Trích dẫn bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, quan sát ngẫu nhiên, nghiên cứu không kiểm soát, nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu cắt ngang kiểm tra mối quan hệ giữa các nốt và kết cục. Một ủy ban viết đa ngành đã được tổ chức và có sự tham gia của các bác sĩ CĐHA lồng ngực, bác sĩ phổi, bác sĩ giải phẫu bệnh và bác sĩ phẫu thuật. Văn bản cuối cùng đã được gửi cho toàn bộ thành viên của Fleischner Society để nhận xét và phê duyệt. Các hướng dẫn sau đó đã được phân loại về chất lượng của bằng chứng bằng cách sử dụng các tiêu chí đã được xuất bản trước đây của American College of Chest Physicians.

E2. Đánh giá nguy cơ

Một số yếu tố dự báo lâm sàng về nguy cơ ung thư phổi đã được phát triển mang lại xác suất phát triển ung thư trong một khoảng thời gian xác định (1–10 năm). Trong số này, thuật toán duy nhất đã được xác thực về tiền đề là công cụ dự đoán nguy cơ Tammemagi, được phát triển như một mô hình tỷ lệ mắc ung thư phổi cho những người hút thuốc với dữ liệu từ thử nghiệm tuyến tiền liệt, phổi, đại trực tràng và buồng trứng và được đánh giá trong thử nghiệm sàng lọc phổi quốc gia (NLST). Nó cho thấy độ nhạy được cải thiện một chút so với các tiêu chí đủ điều kiện NLST, và quan trọng là nó cho thấy nhóm nguy cơ thấp nhất trong NLST chỉ chiếm 1% số ca tử vong do ung thư phổi được ngăn ngừa. Quan tâm nhiều hơn đến các nhà CĐHA là các mô hình kết hợp các đặc điểm của nốt cùng với các yếu tố nguy cơ lâm sàng để đưa ra dự đoán về độ ác tính ở một nốt được phát hiện. Một mô hình đã nhận được sự chú ý đáng kể là mô hình Brock (còn được gọi là mô hình PanCan hoặc Vancouver), dựa trên phân tích hơn 7000 nốt gặp phải trong thử nghiệm sàng lọc PanCan. Mô hình đầy đủ bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư phổi và khí phế thũng, cũng như loại nốt (đặc, một phần đặc, kính mờ), vị trí nốt (thùy trên so với thùy dưới hoặc giữa), số lượng nốt và bờ tua gai. Mô hình đã được xác nhận bằng cách sử dụng hình ảnh thu được từ hơn 1000 người trong thử nghiệm phòng ngừa hóa học của Cơ quan Ung thư British Columbia và đạt được độ chính xác dự đoán tuyệt vời trong việc phân biệt ác tính với nốt lành tính, với diện tích dưới đường cong đặc tính hoạt động của máy thu là 0.94. Nó cũng được áp dụng cho dữ liệu từ nghiên cứu ung thư phổi của Đan Mạch và đạt được đường cong đặc tính hoạt động của máy thu là 0.83. Tuy nhiên, độ tin cậy của mô hình này như một công cụ hỗ trợ quyết định và vai trò lâm sàng tiềm năng của nó vẫn chưa được thiết lập.

3. Các khuyến nghị quản lý nốt phổi phát hiện ngẫu nhiên

3.1. Khuyến nghị chung

Tất cả hình ảnh chụp CT ngực ở người lớn nên được tái tạo và lưu trữ với các mặt cắt mỏng liền kề (≤1.5mm, thường là 1.0mm) để cho phép xác định đặc điểm và đo lường chính xác các nốt phổi nhỏ, đồng thời thu thập và lưu trữ thường quy các mặt phẳng khác ngoài mặt phẳng axial (coronal và sagittal) được khuyến nghị mức độ cao (mức độ 1A; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng cao). 

Sử dụng các mặt cắt dày làm tăng thể tích trung bình, điều này có hiệu quả loại trừ việc xác định chính xác đặc điểm của các nốt nhỏ, đối với hình thái bán đặc với thành phần mỡ hoặc canxi, có thể ảnh hưởng đến việc điều trị (Hình 1–3). Các hình ảnh coronal và sagittal tạo điều kiện phân biệt giữa nốt phổi và sẹo phổi (Hình 4). Khuyến cáo này không giới hạn đối với các xét nghiệm chuyên biệt để đánh giá nốt phổi hoặc tầm soát ung thư phổi, vì các nốt phổi có thể tình cờ gặp ở bất kỳ bệnh nhân trưởng thành nào. Nếu kiểm tra ban đầu được thực hiện với các mặt cắt dày, thì việc kiểm tra theo dõi trong thời gian ngắn với các mặt cắt mỏng liền kề nên được coi là cơ sở để so sánh trong tương lai.

Hình 1: (a) Cửa sổ phổi và (b) cửa sổ mô mềm cắt ngang 1mm cho thấy một nốt đặc có đường viền nhẵn (mũi tên) với sự hiện diện của mỡ và vôi bên trong, phù hợp với một u mô thừa (hamartoma). Không cần theo dõi thêm trên CT đối với những nốt như thế này.
a
Figure 1a:b
Figure 1b:

Hình 2: (a) Hình ảnh CT cho thấy một nốt đặc có đường viền nhẵn với vôi hóa ở trung tâm, điển hình của một u hạt đã lành (healed granuloma). Không cần theo dõi thêm trên CT cho nốt này. (b) Hình ảnh CT cho thấy một nốt đặc có đường viền nhẵn với vôi hóa nhiều lớp (laminar calcification), điển hình của một u hạt đã lành. Không cần theo dõi thêm trên CT cho nốt này.
a
Figure 2a:
b
Figure 2b:

Hình 3: (a) CT cắt ngang 5mm cho thấy một nốt kính mờ rõ ràng thuần túy ở thùy dưới phổi trái (mũi tên). (b) CT cắt ngang 1mm ở cùng mức ở hình a cho thấy đây là một nốt bán đặc nghi ngờ với các thành phần dạng nang (mũi tên).
a
Figure 3a:
b
Figure 3b:

Hình 4: (a) CT cắt ngang 1mm cho thấy nốt mờ nằm cạnh rãnh liên thùy bé (mũi tên). (b) Hình ảnh CT coronal cho thấy nốt mờ là sẹo dẹt lành tính hoặc mô lympho (mũi tên).
a
Figure 4a:
b
Figure 4b:

Việc kiểm tra CT ngực để theo dõi các nốt phổi nên sử dụng kỹ thuật liều thấp (mức độ 1A: khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng cao). Các kỹ thuật giảm liều bức xạ có tầm quan trọng đặc biệt, đưa ra tần suất thực hiện các cuộc kiểm tra CT tiếp theo. Chúng tôi khuyên bạn nên điều chỉnh các yếu tố phơi nhiễm theo tổng trạng cơ thể, với mục tiêu đạt được chỉ số liều CT thể tích (CTDIvol – volumetric CT dose index) không quá 3 milligray (mGy) ở bệnh nhân có kích thước tiêu chuẩn (chiều cao 170 cm; cân nặng 70 kg), theo khuyến nghị ACR để sàng lọc CT.

Có thể sử dụng một số kỹ thuật giảm liều, bao gồm điều chế liều và tái tạo lặp đi lặp lại. Điều quan trọng là phải sử dụng một kỹ thuật tương tự để thực hiện kiểm tra theo dõi nhằm giảm thiểu sự thay đổi giữa các lát cắt, với độ dày lát cắt và bộ lọc tái tạo là các thông số quan trọng nhất về kỹ thuật chụp.

Đối với các hướng dẫn này, các phép đo nốt phổi bằng tay phải dựa trên giá trị trung bình của đường kính trục dài và trục ngắn, cả hai đều phải thu được trên cùng một hình ảnh axial, coronal, hoặc sagittal. Hình ảnh nào cho kích thước lớn nhất là hình ảnh nên được sử dụng. Các phép đo phải được thực hiện thủ công bằng thước hoặc phương pháp bán tự động và phải được ghi lại chính xác đến từng milimet (mức độ 1C; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng thấp hoặc rất thấp).

Mặc dù một số thử nghiệm sàng lọc đã sử dụng đường kính tối đa của nốt trên mặt cắt ngang để ước tính kích thước, những thử nghiệm khác (iELCAP) đã sử dụng giá trị trung bình của đường kính trục dài và ngắn đo ở cửa sổ phổi. Các mô hình dự báo được sử dụng để ước tính bệnh ác tính mang lại kết quả tốt hơn với đường kính trung bình so với đường kính ngang tối đa. Hiệp hội Fleischner đã khuyến nghị sử dụng đường kính trung bình từ năm 2005, vì giá trị trung bình của các trục dài và ngắn phản ánh chính xác hơn thể tích khối u ba chiều.

Đối với các nốt lớn hơn và có thể tích lớn hơn 10mm, thường thích hợp ghi lại cả kích thước trục dài và trục ngắn, với kích thước trục dài được sử dụng để xác định yếu tố T trong giai đoạn ung thư phổi và là tiêu chí cho đáp ứng của khối u với điều trị. Các phép đo phải được làm tròn chính xác đến milimet. Các phép đo milimet có phân số không được khuyến khích, vì việc sử dụng chúng ngụ ý mức độ chính xác cao hơn mức có thể đạt được trong thực tế. Do đó, ngưỡng kích thước (<6mm) tương ứng với phép đo làm tròn từ 5mm trở xuống trong các hướng dẫn này.

Để thay thế cho các phép đo thủ công, các phép đo thể tích tự động hoặc bán tự động có thể được sử dụng và chúng có ưu điểm là dễ tái lập hơn các kỹ thuật thủ công. Ngưỡng thể tích 100 và 250mm3 được sử dụng cho phép đo thể tích thay vì ngưỡng 6 và 8mm được sử dụng cho các phép đo đường kính. Tuy nhiên, phép đo thể tích về cơ bản phụ thuộc vào phần mềm đặc hiệu được sử dụng. Vì lý do này, các phép đo thể tích để đánh giá sự phát triển của nốt nên được thực hiện với các phiên bản phần mềm giống hệt nhau. Các khuyến nghị toàn diện hơn về các phép đo các nốt phổi, bao gồm thảo luận đầy đủ về các yếu tố liên quan đến kỹ thuật và người thực hiện, sẽ được cung cấp trong sách hướng dẫn từ Hiệp hội Fleischner hiện đang được chuẩn bị.

Các nghiên cứu hình ảnh trước phải luôn được xem xét bất cứ khi nào chúng có sẵn để xác định sự phát triển hoặc ổn định có thể xảy ra (mức độ 1A; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng cao). So sánh nên bao gồm nghiên cứu có sẵn sớm nhất và các nghiên cứu gần đây hơn. Lưu ý rằng sự khác biệt trong kỹ thuật chụp, chẳng hạn như sử dụng các lát dày để chụp trước đó, có thể làm cho việc so sánh kém chính xác hơn, đặc biệt là đối với các nốt nhỏ; do đó việc sử dụng thường xuyên các hình ảnh tái tạo và lưu trữ mặt cắt mỏng liền kề là rất quan trọng.

3.2. Khuyến nghị cho nốt phổi đặc (Solid lung nodules)

Khuyến cáo 1: các nốt đặc đơn độc không vôi hóa

Các nốt đặc nhỏ hơn 6mm (những nốt 5mm hoặc nhỏ hơn) không cần theo dõi định kỳ ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp (mức độ 1C; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng thấp hoặc rất thấp). Có rất ít bằng chứng trực tiếp liên quan đến xác suất ung thư ở các nốt nhỏ trong các tình huống có nguy cơ lâm sàng thấp. Tuy nhiên, có rất nhiều bằng chứng về nguy cơ ung thư ở những người hút thuốc hiện tại hoặc những người mới bỏ thuốc và những người đã được nghiên cứu trong bối cảnh của các chương trình tầm soát ung thư phổi. Nguy cơ ung thư ở những bệnh nhân chưa bao giờ hút thuốc và ở những bệnh nhân trẻ tuổi được biết là thấp hơn đáng kể, với nguy cơ tương đối theo thứ tự là 0.15 ở Hoa Kỳ khi so sánh với nguy cơ ở những người hút thuốc nặng trong trường hợp có nốt đặc. Do nguy cơ ung thư trung bình ở các nốt đặc nhỏ hơn 6mm ở bệnh nhân có nguy cơ cao là dưới 1%, nên giả định một nguy cơ thậm chí thấp hơn ở một bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp là hợp lý. Khuyến cáo này phù hợp với chính sách của chúng tôi về việc loại trừ các nốt có ít hơn 1% nguy cơ ung thư khi theo dõi trên CT định kỳ.

Các nốt đặc nhỏ hơn 6mm không cần theo dõi định kỳ ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng cao; tuy nhiên, một số nốt nhỏ hơn 6mm với hình thái nghi ngờ, vị trí thùy trên, hoặc cả hai có thể cần theo dõi sau 12 tháng (mức độ 2A; khuyến cáo yếu, bằng chứng chất lượng cao). Các hướng dẫn sửa đổi này đã tăng ngưỡng kích thước để theo dõi định kỳ các nốt đặc lên 6mm. Thay đổi này dựa trên dữ liệu hỗ trợ từ một số thử nghiệm sàng lọc cho thấy nguy cơ ung thư ở các nốt nhỏ hơn 6mm là ít hơn 1%, ngay cả ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Mặt khác, hình thái nghi ngờ, vị trí thùy trên, hoặc cả hai có thể làm tăng nguy cơ ung thư lên khoảng 1%–5%; do đó, việc theo dõi sau 12 tháng có thể được cân nhắc, tùy thuộc vào tình trạng bệnh đi kèm và sở thích của bệnh nhân. Không nên tái khám sớm hơn trong những trường hợp như vậy, vì kinh nghiệm cho thấy những nốt nhỏ như vậy, nếu là ác tính, hiếm khi tiến triển trong giai đoạn trên 12 tháng, trong khi một cuộc kiểm tra theo dõi ngắn hạn cho thấy không có thay đổi rõ ràng có thể cung cấp sự yên tâm sai lệch. Một số ngoại lệ có thể được thực hiện ở một số bệnh nhân có kết quả chụp ban đầu dưới mức tối ưu về mặt kỹ thuật để có được tiến hành một nghiên cứu cơ bản chất lượng cao để so sánh trong tương lai hoặc ở những bệnh nhân lo lắng có thể được trấn an bởi bằng chứng về sự ổn định ngắn hạn.

Các nốt đặc không vôi hóa đơn độc có kích thước 6–8mm ở những bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp được khuyến cáo theo dõi ban đầu sau 6–12 tháng tùy thuộc vào kích thước, hình thái và sở thích của bệnh nhân (mức độ 1C: khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp hoặc rất thấp). Trong nhiều trường hợp, chỉ cần một lần kiểm tra tiếp theo là đủ. Nếu nghi ngờ về hình thái học hoặc nếu sự ổn định không chắc chắn, một nghiên cứu bổ sung có thể được thực hiện sau 6–12 tháng nữa. Nguy cơ ác tính là rất thấp đối với loại này, và không phải tất cả các nốt đặc đều cần theo dõi thông thường trong 2 năm. Khuyến cáo về việc theo dõi trong 2 năm dựa trên các nghiên cứu trước đó với CT lát dày hoặc Xquang ngực và được đưa ra trước khi nhận ra sự khác biệt quan trọng giữa nốt đặc và nốt bán đặc.

Mặc dù một số ung thư thể đặc đã được báo cáo là phát triển rất chậm, với thời gian tăng gấp đôi trong hơn 700 ngày và không thể hiện rõ sự phát triển trong tối đa 2 năm, các báo cáo này cũng dựa trên phân tích hình ảnh CT mặt cắt dày hơn và đánh giá trên các hình ảnh sao chép cứng (hard-copy images). Nhiều nghiên cứu gần đây đã xác nhận độ tin cậy của độ ổn định 2 năm trong việc đánh giá độ lành tính ở các nốt đặc, và thời gian theo dõi ngắn hơn hoặc dài hơn có thể thích hợp ở những đối tượng được chọn, tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ, hình thái nốt và độ chính xác của phép đo. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên tùy ý ngừng theo dõi các nốt đặc đã được xác định rõ với hình thái lành tính sau 12-18 tháng nếu nốt đó có thể đo lường được chính xác và ổn định rõ ràng. Đối với các nốt bán đặc, nên theo dõi lâu hơn.

Đối với các nốt đặc đơn độc không vôi hóa có kích thước 6–8mm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, khuyến cáo tái khám ban đầu sau 6–12 tháng và một lần nữa sau 18–24 tháng (mức độ 1B: khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình). Khuyến cáo này dựa trên nguy cơ ác tính trung bình ước tính khoảng 0.5% –2.0% đối với các nốt có phạm vi kích thước này và được rút ra từ các nghiên cứu sàng lọc, đáng chú ý nhất là các thử nghiệm PanCan, BCCA và NELSON. Một lần nữa, các khoảng thời gian chính xác có thể được sửa đổi theo các yếu tố rủi ro và sở thích cá nhân. Ở một số bệnh nhân mà sự ổn định của nốt vẫn chưa chắc chắn, có thể phải theo dõi thêm; tuy nhiên, hai lần kiểm tra tiếp theo là đủ để loại trừ sự tăng trưởng ở hầu hết các đối tượng.

Đối với các nốt đặc không vôi hóa đơn độc có đường kính lớn hơn 8mm, nên cân nhắc theo dõi sau 3 tháng, kiểm tra lại bằng chụp cắt PET/CT, lấy mẫu mô, hoặc kết hợp cả hai; bất kỳ một trong những lựa chọn này có thể phù hợp tùy thuộc vào kích thước, hình thái, bệnh đi kèm và các yếu tố khác (mức độ 1A; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng cao). Mặc dù nguy cơ ung thư trung bình ở một nốt đơn độc 8mm chỉ xấp xỉ 3% tùy thuộc vào hình thái và vị trí, nhưng có thể suy ra nguy cơ cao hơn đáng kể ở một số bệnh nhân. Khi các nốt trở nên lớn hơn, hình thái của chúng sẽ trở nên khác biệt hơn, và việc quản lý sẽ bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi sự xuất hiện của nốt thay vì chỉ riêng về kích thước (Hình 5–7). Do đó, cả hai phương án quản lý xâm lấn và không xâm lấn đều được bao gồm trong bài báo này.

Đo đậm độ (theo đơn vị Hounsfield) ở nốt đặc có thể hữu ích để xác định sự hiện diện của vôi hóa hoặc mỡ, một trong chất này có thể có ý nghĩa chẩn đoán chủ yếu. Điều quan trọng là các phép đo như vậy được thực hiện trên hình ảnh không có bộ lọc bờ nâng cao (edge-enhancing filter), chẳng hạn như loại thường được sử dụng trên hình ảnh phổi và xương. Các phép đo trên hình ảnh được làm sắc nét (sharpened image) có thể cho giá trị đậm độ thay đổi nhiều không chính xác và các yếu tố khác chẳng hạn như độ cứng chùm, có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của phép đo. Tất cả các phép đo đậm độ phải được thực hiện trên loạt lát cắt mỏng nhất hiện có không được làm sắc (thường là cửa sổ mô mềm); bác sĩ CĐHA nên sử dụng một vùng ROI nhỏ (không phải ROI điểm) và nhận ra các biến thể đáng kể xảy ra giữa các máy CT, bộ lọc, và vị trí cơ thể khác nhau, ngay cả khi hiệu chỉnh thường xuyên.

Hình 5: Hình ảnh CT cho thấy một nốt đặc dưới màng phổi hình tam giác (mũi tên) với phần mở rộng tuyến tính đến bề mặt màng phổi, điển hình của một hạch bạch huyết trong phổi (intrapulmonary lymph node). Không khuyến cáo theo dõi trên CT cho những phát hiện như vậy.
Figure 5:

Hình 6: CT cắt ngang 1mm qua thùy trên phổi trái cho thấy một nốt đặc tua gai nghi ngờ (mũi tên). Phẫu thuật cho thấy ung thư biểu mô tuyến xâm lấn.
Figure 6:

Hình 7: CT cắt ngang 1mm được chụp cách nhau 10 tháng cho thấy một mô hình dày lên dần dần rất đáng ngờ trong thành của một nang thùy dưới phổi phải (mũi tên). Cắt bỏ cho thấy ung thư biểu mô tuyến xâm lấn.
Figure 7a:

Figure 7b:

Khuyến cáo 2: nhiều nốt đặc không vôi hóa 

Đối với nhiều nốt đặc không vôi hóa có đường kính nhỏ hơn 6mm, khuyến cáo không cần tái khám định kỳ (mức độ 2B; khuyến cáo yếu, bằng chứng chất lượng trung bình). Các nốt nhỏ trong phạm vi kích thước này thường gặp trong thực hành lâm sàng thường ngày và thường có nguồn gốc lành tính. Chúng thường đại diện cho các u hạt đã được chữa lành từ các lần nhiễm trùng trước đó (đặc biệt là ở những vùng có bệnh nhiễm nấm lưu hành) hoặc các hạch bạch huyết trong phổi. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, có thể cân nhắc tái khám sau 12 tháng. Lưu ý rằng khuyến nghị này giả định không có khối u nguyên phát nào được biết đến hoặc nghi ngờ có thể là nguồn di căn. Ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng và ở những người bị suy giảm miễn dịch, nên xem xét tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động, và có thể cần theo dõi trong thời gian ngắn.

Đối với nhiều nốt đặc không vôi hóa với ít nhất một nốt có đường kính từ 6mm trở lên, nên theo dõi sau khoảng 3–6 tháng, lần chụp thứ hai sau đó tùy chọn trong khoảng 18–24 tháng tùy thuộc vào nguy cơ ước tính (mức độ 1B; khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình). Nếu xuất hiện một nốt lớn hơn hoặc đáng ngờ hơn, nó nên được áp dụng xử trí theo hướng dẫn đối với các nốt đơn độc như đã nêu từ trước.

Trong những tình huống như vậy, di căn vẫn được xem xét chẩn đoán hàng đầu, đặc biệt khi sự phân bố của các nốt có ưu thế ở ngoại vi và/hoặc vùng phổi thấp hơn và khi kích thước của các nốt có một phạm vi rộng hơn (Hình 8). Trong hầu hết các trường hợp, di căn sẽ phát triển dễ dàng trong vòng 3 tháng. Phân tích các đối tượng có nhiều nốt trong thử nghiệm NELSON cho thấy nguy cơ ung thư nguyên phát tăng lên, vì tổng số nốt tăng từ 1 lên 4, nhưng nguy cơ giảm đối với những người có 5 nốt trở lên, hầu hết đều do nhiễm trùng u hạt trước đó.

Hình 8: Hình ảnh CT cho thấy nhiều nốt đặc có kích thước thay đổi với ưu thế vùng dưới phổi (mũi tên) thứ phát do ung thư biểu mô tuyến giáp di căn.
Figure 8:

3.3. Nốt phổi bán đặc đơn độc (Solitary subsolid lung nodules)

Khuyến cáo 3: các nốt kính mờ đơn thuần đơn độc

Đối với các nốt kính mờ đơn thuần có đường kính nhỏ hơn 6mm (tức là 5mm và nhỏ hơn), khuyến cáo không cần theo dõi định kỳ (loại 1B; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình). Do tỷ lệ phổ biến của các nốt kính mờ nhỏ hơn 6mm, chúng tôi không khuyến nghị chụp theo dõi ở mọi đối tượng bệnh nhân này. Tuy nhiên, điều này không loại trừ việc theo dõi ở những bệnh nhân được chọn có nốt bán đặc (bao gồm cả những nốt kính mờ hoặc một phần đặc) có kích thước gần 6mm với hình thái đáng ngờ hoặc có các yếu tố nguy cơ khác. Mục này đã được sửa đổi một chút so với các khuyến nghị trước đó, cung cấp tùy chọn theo dõi sau 2 và 4 năm cho các đối tượng được chọn có nguy cơ cao. Điều này phản ánh dữ liệu từ dân số châu Á, cho thấy có tới 10% các nốt như vậy có thể phát triển và gần 1% có thể tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến trong nhiều năm. Tuy nhiên, việc phát hiện ra sự biến đổi ác tính ở dưới 1% tổng số bệnh nhân là bằng chứng mạnh mẽ cho một cách tiếp cận bảo tồn đối với phần lớn các tổn thương không xâm lấn điển hình này.

Đối với các nốt kính mờ đơn thuần từ ​​6mm trở lên, nên chụp theo dõi sau 6–12 tháng và sau đó cứ sau 2 năm cho đến 5 năm một lần (loại 1B; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình). Khuyến cáo trước đây về tái khám ban đầu lúc 3 tháng đã được thay đổi thành tái khám vào 6–12 tháng vì việc theo dõi sớm hơn không có khả năng ảnh hưởng đến kết quả của những tổn thương đặc trưng này. Cho đến nay, nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng các nốt kính mờ đơn thuần có kích thước từ 6mm trở lên có thể được theo dõi an toàn trong 5 năm, với thời gian trung bình là 3–4 năm để thiết lập sự phát triển hoặc ít phổ biến hơn là để chẩn đoán một ung thư biểu mô xâm lấn đang phát triển (Hình 9, 10).

Hình 9: CT cắt ngang 1mm qua thùy dưới phổi phải. (a) Hình ảnh một nốt kính mờ 6mm (mũi tên) được xác định rõ. (b) Hình ảnh thu được sau hơn 2 năm cho thấy kích thước nốt mờ tăng lên một cách tinh tế (mũi tên). Phát hiện này đã được xác nhận bằng cách ghi nhận mối quan hệ của mạch máu liền kề bị thay đổi nhẹ. Sự tiến triển tinh tế như vậy chỉ có thể được phát hiện bằng cách sử dụng các lát liên tiếp 1mm. Các phát hiện phù hợp với ung thư biểu mô tuyến tại chỗ hoặc ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu, và nên tiếp tục theo dõi hàng năm.
Figure 9a:
Figure 9b:

Hình 10: (a) Hình ảnh CT cắt ngang 1mm qua vùng giữa phổi phải cho thấy một nốt kính mờ đơn thuần 10mm (mũi tên). (b) Hình ảnh CT theo dõi ở cùng vị trí sau 15 tháng chỉ cho thấy độ mờ tăng rất nhẹ. (c) Hình ảnh CT ở cùng vị trí sau đó 10 tháng cho thấy nốt này đã phát triển thành một nốt lớn hơn dạng bán đặc. Phẫu thuật cắt bỏ cho thấy ung thư biểu mô tuyến xâm lấn chiếm ưu thế ở giai đoạn 1A.
a
Figure 10a:
b
Figure 10b:
c
Figure 10c:

Gần đây, Yankelevitz và cộng sự đã cung cấp thêm bằng chứng hỗ trợ cho việc theo dõi thận trọng các tổn thương này, người đã mô tả một nghiên cứu sàng lọc quy mô lớn, trong đó 2392 (4,2%) nốt kính mờ đơn thuần (không đặc) đã được xác định trong số 57496 nốt dựa vào nghiên cứu. Từ đó, tổng cộng 73 tổn thương sau đó được chứng minh là ung thư biểu mô tuyến. Thời gian điều trị trung bình tổng thể là 19 tháng, với các thành phần đặc phát triển ở 19 (26%) nốt ác tính trong thời gian trung bình là 25 tháng. Tất cả đều được chứng minh là tổn thương giai đoạn 1, với tỷ lệ sống sót tổng thể là 100%.

Mặc dù những báo cáo này thể hiện bằng chứng mạnh mẽ cho cách tiếp cận thận trọng đối với tổn thương kính mờ đơn thuần, việc theo dõi ban đầu sau 6 tháng vẫn được khuyến cáo, đặc biệt ở những nốt có các đặc điểm được báo cáo là yếu tố nguy cơ tiến triển. Chúng bao gồm kích thước tổn thương lớn hơn, đặc biệt là đường kính lớn hơn 10mm và sự hiện diện của các vùng thấu quang dạng bọt (bubbly lucencies).

Điều đặc biệt quan tâm là những bệnh nhân không thoải mái với viễn cảnh phải chờ đợi 12 tháng để tái khám. Trong bối cảnh này, có thể phải tái khám sớm hơn, vì nhiều tổn thương này sẽ tự khỏi hoặc không có thay đổi, do đó làm bệnh nhân yên tâm (Hình 11). Một lần nữa, chúng tôi muốn nhấn mạnh rằng những hướng dẫn này không nhằm mục đích loại trừ việc theo dõi ngắn hạn hoặc dài hạn hơn ở các đối tượng cá biệt, khi được coi là phù hợp về mặt lâm sàng.

Hình 11: (a) CT cắt ngang 1mm qua thùy trên phổi trái cho thấy một nốt kính mờ 10mm không xác định (mũi tên). (b) Hình ảnh CT theo dõi sau 4 tháng cho thấy nốt đã tự phân giải mà không cần điều trị, phù hợp với nguyên nhân lành tính, chẳng hạn như nhiễm trùng khu trú.
a
Figure 11a:
b
Figure 11b:

Khuyến cáo 4: nốt phổi bán đặc đơn độc.

Đối với các nốt bán đặc đơn độc nhỏ hơn 6mm, không nên tái khám định kỳ (cấp 1C; khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng thấp hoặc rất thấp). Trong thực tế, các thành phần đặc rời rạc không thể được xác định một cách đáng tin cậy với các nốt nhỏ như vậy, và chúng phải được xử lý tương tự như cách xử lý các tổn thương bằng kính mờ đơn thuần có kích thước tương đương (xem khuyến cáo 3).

Đối với các nốt bán đặc đơn độc từ 6mm trở lên với thành phần đặc có đường kính nhỏ hơn 6mm, nên theo dõi sau 3–6 tháng và sau đó hàng năm trong thời gian tối thiểu là 5 năm. Mặc dù các nốt đặc một phần có khả năng ác tính cao, các nốt có thành phần đặc nhỏ hơn 6mm thường đại diện cho ung thư biểu mô tuyến tại chỗ hoặc ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu hơn là ung thư biểu mô tuyến xâm lấn. Ngoài ra, các nốt bán đặc có thể là do nhiễm trùng thoáng qua và có thể hết sau khi theo dõi trong thời gian ngắn (Hình 12). 

Hình 12: (a) CT cắt ngang 1mm qua thùy trên phổi phải cho thấy một nốt bán đặc 6mm với thành phần đặc (mũi tên) nhỏ hơn 4mm. (b) CT theo dõi tái khám sau 6 tháng cho thấy nốt đã biến mất, phù hợp với nguyên nhân lành tính.
a
Figure 12a:
b
Figure 12b:

Vì vậy, ít nhất một lần chụp theo dõi (3–6 tháng) được khuyến nghị để xác định nốt có còn tồn tại hay đã biến mất. Đối với các tổn thương dai dẳng, nên theo dõi hàng năm trong 5 năm để đánh giá độ ổn định của thành phần đặc. Thời điểm kết thúc được khuyến nghị là 5 năm là khoảng thời gian tùy ý, nhưng nó được coi là hợp lý đối với những bệnh nhân mà kích thước và đậm độ của nốt một phần đặc vẫn ổn định rõ ràng trong khoảng thời gian đó. Đối với các nốt bán đặc đơn độc có thành phần đặc từ 6mm trở lên, nên xem xét chụp CT theo dõi ngắn hạn sau 3–6 tháng để đánh giá sự tồn tại của nốt. Đối với các nốt có hình thái đặc biệt đáng ngờ (tức là bờ đa thùy hoặc có thành phần dạng nang), thành phần đặc đang phát triển hoặc thành phần đặc lớn hơn 8mm, nên chụp PET/CT, sinh thiết, hoặc cắt bỏ (loại 1B; khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình). Bằng chứng nhiều cho phép chúng tôi khẳng định rằng thành phần đặc càng lớn thì nguy cơ xâm lấn và di căn càng lớn. Thành phần đặc lớn hơn 5mm tương quan với khả năng xâm lấn cục bộ đáng kể và đây là tiêu chí ngưỡng trong phân loại T mới được sửa đổi đối với ung thư biểu mô tuyến (Hình 13). Tuy nhiên, một thành phần đặc lớn cũng có thể được nhìn thấy trong các nốt bán đặc thoáng qua.

Hình 13: (a) CT cắt ngang 1mm qua đoạn trên của thùy dưới phổi phải cho thấy một nốt bán đặc có độ nghi ngờ cao (mũi tên) (kích thước lớn, biểu hiện kính mờ, và hình thái đặc). (b) Hình ảnh theo dõi thu được sau 3 tháng cho thấy kích thước của thành phần đặc tăng dần. Phẫu thuật xác  nhận ung thư biểu mô tuyến xâm lấn.
a
Figure 13a:
b
Figure 13b:

Khuyến cáo 5: nhiều nốt phổi bán đặc 

Ở những bệnh nhân có nhiều nốt bán đặc nhỏ hơn 6mm, phải xem xét nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu các tổn thương vẫn dai dẳng sau lần chụp tái khám sau 3–6 tháng, hãy cân nhắc theo dõi sau khoảng 2 và 4 năm để xác định sự ổn định, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng (mức độ 1C; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng thấp hoặc rất thấp). Đối với nhiều nốt bán đặc, bao gồm hình thái kính mờ và một phần đặc nhỏ hơn 6mm, theo dõi ngắn hạn (3–6 tháng) có thể thích hợp khi chẩn đoán không chắc chắn và chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân không phải do ung thư. Nếu sự ổn định được thiết lập trong khung thời gian này, nên kiểm tra theo dõi sau 2 năm và 4 năm để xác nhận không có tăng trưởng, do khả năng có thể gặp tăng sản u tuyến không điển hình (atypical adenomatous hyperplasia) hoặc ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (adenocarcinoma in situ) trong những trường hợp như vậy.

Ở những bệnh nhân có nhiều nốt bán đặc với ít nhất một nốt lớn hơn hoặc bằng 6mm, các quyết định xử trí phải dựa trên nốt nghi ngờ nhất. Trong những trường hợp như vậy, hãy xem xét các nguyên nhân lây nhiễm. Nếu dai dẳng sau 3–6 tháng, hãy xem xét nhiều tổn thương ung thư biểu mô tuyến nguyên phát (độ 1C; khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng thấp hoặc rất thấp). Ở những bệnh nhân có nhiều tổn thương bán đặc 6mm hoặc lớn hơn, nốt đáng ngờ nhất (có thể không phải lớn nhất) nên có hướng dẫn xử trí (Hình 14). Tuy nhiên, các quyết định liên quan đến can thiệp và phẫu thuật đối với một tổn thương nổi trội phải bị hạn chế bởi khả năng các nốt hiện có khác phát triển và cũng cần phải điều trị. Ngoài ra, nhiều hơn một nốt đáng ngờ làm tăng khả năng ung thư tổng thể khi so sánh với khả năng liên quan đến một nốt đơn độc.

Hình 14: (a) CT cắt  ngang 1mm qua các thùy trên cho thấy nhiều nốt bán đặc có kích thước thay đổi ở hai bên, bao gồm ít nhất một tổn thương bán đặc rất đáng ngờ (kích thước lớn, biểu hiện kính mờ, và hình thái đặc) ở thùy trên phổi trái (mũi tên). Việc theo dõi ban đầu sau khoảng 3–6 tháng là thích hợp . (b) Một mặt cắt thấp hơn cùng lần khám cho thấy một nốt kính mờ đa thùy 10mm rất đáng ngờ khác ở thùy trên phổi phải (mũi tên), cũng cần được theo dõi. Các phát hiện phù hợp nhất với ung thư biểu mô tuyến nguyên phát đa ổ.
a
Figure 14a:
b
Figure 14b:

4. Các yếu tố nguy cơ ác tính (cân nhắc chung)

4.1. Kích thước và hình thái nốt

Kích thước nốt có mối quan hệ rõ ràng với nguy cơ ác tính như đã thảo luận trước đó, và nó là một yếu tố chi phối trong quản lý. Trong các hướng dẫn này, nốt phổi được chia thành nốt đặc, nốt kính mờ và nốt bán đặc. Tuy nhiên, các tiêu chí để đưa ra những phân biệt này vẫn chưa được thống nhất hoàn toàn và vẫn còn gây tranh cãi. Van Riel và cộng sự đã kiểm tra sự thống nhất giữa các bác sĩ CĐHA lồng ngực có kinh nghiệm bằng cách sử dụng các tiêu chí chủ quan truyền thống để xác định các nốt đặc, kính mờ và bán đặc. Sự đồng thuận giữa các người quan sát và trong một người quan sát được phát hiện là rất khác nhau ở những nốt này. Tất cả các bác sĩ CĐHA chỉ đạt được việc phân loại chính xác các nốt là đặc hay bán đặc trong 58% trường hợp.

Tuy nhiên, người ta thường đồng ý rằng các nốt được quan sát một phần sẽ không nhìn thấy trên các lát mỏng có cài đặt cửa sổ trung thất (mô mềm) và một bộ lọc sắc nét có thể được coi là nốt bán đặc và bất kỳ thành phần nốt nào khác với cấu trúc mạch máu hoặc phế quản bình thường vẫn còn hiển thị trên hình ảnh như là phần đặc. Các thành phần đặc hoặc bán đặc nhỏ đại diện cho dấu hiệu ban đầu của ung thư biểu mô tuyến xâm lấn có thể không được hiển thị với các cài đặt này và sự đồng thuận hiện tại của các nốt như vậy được đánh giá chủ quan tốt nhất bằng cách sử dụng cài đặt cửa sổ phổi và bộ lọc tăng cường cạnh (độ sắc nét) để đánh giá sự hiện diện và mức độ của các thành phần đặc.

Bờ tua gai đã được biết trong nhiều năm có liên quan đến tình trạng ác tính, và nhiều nghiên cứu gần đây đã xác nhận bờ tua gai là một yếu tố nguy cơ của ung thư. Thật không may, bờ tua gai thường được phân loại theo cách thức nhị phân là có hoặc không, và ngưỡng để xác định sự hiện diện của hiện tượng tua gai vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, nó luôn được xác định là một yếu tố nguy cơ của ác tính, với tỷ lệ chênh lệch trong khoảng 2.2–2.5 ở các nốt tầm soát được phát hiện.

4.2. Vị trí nốt

Ung thư phổi xảy ra thường xuyên hơn ở các thùy trên, với khuynh hướng là phổi phải. Trong thử nghiệm PanCan, vị trí nốt ở thùy trên được xác nhận là một yếu tố nguy cơ, với tỷ lệ chênh lệch khoảng 2.0. Ung thư biểu mô tuyến và di căn có xu hướng nằm ở vùng ngoại vi, trong khi ung thư vảy thường được tìm thấy ở gần rốn phổi. Các nốt đặc nhỏ ở vị trí quanh rãnh màng phổi hoặc dưới màng phổi thường đại diện cho các hạch bạch huyết trong phổi (sẽ được thảo luận ở phần sau của bài viết này).

4.3. Nhiều nốt

Một phân tích trên bệnh nhân có nhiều nốt trong thử nghiệm NELSON cho thấy nguy cơ ung thư nguyên phát tăng lên khi tổng số nốt tăng từ 1 lên 4 nhưng giảm nguy cơ ở những bệnh nhân có 5 nốt trở lên, hầu hết trong số đó có khả năng là do nhiễm mô hạt trước đó. Trong thử nghiệm PanCan, nhiều nốt có liên quan đến giảm nguy cơ ung thư khi so sánh với nguy cơ liên quan đến một nốt.

4.4. Tỷ lệ phát triển nốt

Ung thư có một loạt các tốc độ phát triển phụ thuộc vào hình thái học và các phát hiện mô học. Các khoảng thời gian theo dõi được khuyến nghị nhằm giảm thiểu số lần khám và khả năng ung thư đang phát triển theo giai đoạn trong thời gian theo dõi CT trước khi chẩn đoán. Vì vậy, phải xem xét tốc độ phát triển tiềm năng của một nốt được phát hiện và khả năng phát hiện những thay đổi nhỏ về kích thước khi đưa ra khuyến nghị theo dõi. Mặc dù phép đo tuyến tính bằng thước vẫn là tiêu chuẩn thực hành hiện nay, kinh nghiệm với phép đo thể tích các nốt bán tự động cho thấy rằng phương pháp này có độ nhạy vượt trội trong việc phát hiện sự phát triển của nốt. Mặc dù các phần mềm mạnh mẽ và đã được kiểm chứng để đo thể tích nốt phổi hiện chưa được sử dụng rộng rãi, nhưng chúng tôi dự đoán rằng nó sẽ có vai trò ngày càng lớn trong tương lai.

Thời gian tăng gấp đôi thể tích đối với ung thư thể đặc đã được thiết lập tốt (một thể tích nhân đôi tương ứng với đường kính tăng 26%), với phần lớn thời gian là trong khoảng 100-400 ngày. Đối với các nốt ung thư bán đặc, đại diện cho ung thư biểu mô tuyến nguyên phát, quy luật tăng trưởng nhẹ nhàng hơn, với số lần nhân đôi trung bình khoảng 3-5 năm. Vì lý do này, khoảng thời gian theo dõi ban đầu dài hơn và tổng thời gian theo dõi dài hơn được khuyến nghị cho các nốt bán đặc so với các nốt đặc.

4.5. Khí phế thũng và xơ hóa

Sự hiện diện của khí phế thũng trên hình ảnh CT là một yếu tố nguy cơ độc lập của ung thư phổi. Một phân tích về ung thư phổi và khí thũng trong thử nghiệm NLST cho thấy tỷ lệ 25 trường hợp ung thư trên 1000 bệnh nhân được sàng lọc có khí phế thũng, so với 7.5 trường hợp ung thư trên 1000 bệnh nhân được sàng lọc đối với những người không mắc. Chiles và cộng sự đã nghiên cứu mối quan hệ giữa các kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và nguy cơ ung thư ở các nốt không xác định được phát hiện trong thử nghiệm NLST và phát hiện ra rằng kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu là khí phế thũng và sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của khí phế thũng trung tâm có liên quan đến tăng nguy cơ ác tính. Xơ phổi, đặc biệt là xơ phổi vô căn, cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập, với tỷ lệ nguy cơ xấp xỉ 4.2 so với khí phế thũng đơn thuần.

4.6. Tuổi, giới, chủng tộc, và tiền sử gia đình

Mối quan hệ giữa tuổi và nguy cơ ung thư phổi đã được thiết lập rõ ràng, với sự gia tăng nhanh chóng nguy cơ liên quan đến tuổi cao. Ung thư phổi vẫn còn tương đối hiếm ở những người dưới 35 tuổi và là bất thường trước 40 tuổi. Trong mỗi thập kỷ của cuộc đời, tỷ lệ mắc ung thư phổi tăng lên đều đặn. 

Vai trò có thể có của giới tính như một yếu tố nguy cơ đối với ung thư phổi đã được khám phá trong một số nghiên cứu gần đây. Chiles và cộng sự đã xác định các đặc điểm cá nhân nhất định của các đối tượng nữ giới trong thử nghiệm NLST, chẳng hạn như trình độ học vấn thấp hơn và chỉ số khối cơ thể thấp hơn, có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư; tuy nhiên, nguy cơ ung thư tổng thể trong 6 năm không khác biệt đáng kể so với ở các đối tượng nam giới. Boiselle đã kiểm tra nguy cơ tương đối đối với phụ nữ và nam giới trong cùng một thử nghiệm với các nốt đặc, không đặc, hoặc một phần đặc và nhận thấy nguy cơ cao hơn đáng kể ở phụ nữ có nốt kính mờ (không đặc). Giới tính nữ cũng được phát hiện là một yếu tố nguy cơ trong thử nghiệm PanCan, với tỷ lệ chênh lệch tổng thể là 1.8; tuy nhiên, mối quan hệ với loại nốt phổi không được báo cáo. 

Tiền sử gia đình mắc ung thư phổi là một yếu tố nguy cơ đối với cả người hút thuốc và những người không bao giờ hút thuốc, với nguy cơ tương đối tổng thể trong khoảng 1.5 có thể kéo dài đến 1.8 ở những bệnh nhân có anh chị em bị ảnh hưởng. Chủng tộc cũng là một yếu tố, với tỷ lệ mắc ung thư phổi cao hơn đáng kể ở nam da đen và nam Hawaiian bản địa ở mức độ hút thuốc thấp so với tỷ lệ mắc ung thư phổi ở nam da trắng.

4.7. Thuốc lá và các chất gây ung thư qua đường hô hấp khác

Hút thuốc lá đã được coi là yếu tố nguy cơ chính của ung thư phổi kể từ những năm 1960, với nguy cơ tăng gấp 10 đến 35 lần so với người không hút thuốc và tiếp xúc với khói thuốc là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh, mặc dù ít hơn. Mối liên quan giữa ung thư biểu mô tuyến, chiếm hầu như tất cả các bệnh ung thư phổi bán đặc; và hút thuốc liên quan với ung thư biểu mô tế bào nhỏ hoặc tế bào vảy là ít hơn; tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến ở những người không hút thuốc đang tăng lên, với những phụ nữ không hút thuốc bị ảnh hưởng thường xuyên hơn nam giới không hút thuốc. Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng của hút thuốc đối với nguy cơ ung thư biểu mô tuyến phổi vẫn chưa được xác định rõ ràng; do đó, các khuyến nghị của chúng tôi về quản lý các nốt bán đặc độc lập với các loại rủi ro thông thường.

Tiền sử hút thuốc từ 30 bao trở lên và bỏ hút thuốc trong vòng 15 năm qua đã được sử dụng làm ngưỡng phơi nhiễm thuốc lá đủ điều kiện cho chương trình sàng lọc NLST và chúng nên được coi là dấu hiệu của tình trạng nguy cơ cao ở những bệnh nhân có nốt đặc. Các chất gây ung thư hít phải khác được biết đến là các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi bao gồm với amiăng, uranium hoặc radon. Thuốc lá điện tử không khói (smokeless electronic cigarettes) đã được giới thiệu, nhưng những nguy cơ có thể có liên quan đến các sản phẩm này vẫn chưa được chứng minh.

4.8. Ước tính nguy cơ và các mô hình rủi ro

Những hướng dẫn về quản lý nốt này dựa trên những ước tính về nguy cơ mắc bệnh ác tính của từng cá nhân. Mặc dù kích thước và hình thái nốt vẫn là các yếu tố chi phối mà chúng ta sử dụng để dự đoán nguy cơ, nhưng điều quan trọng là phải xem xét các yếu tố nguy cơ lâm sàng bổ sung, bao gồm hút thuốc, tiếp xúc với các chất gây ung thư khác, khí phế thũng, xơ hóa, vị trí thùy trên, tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư phổi, tuổi tác, và giới tính. Bởi vì những yếu tố này rất nhiều và có những tác động khác nhau đến khả năng mắc ung thư, một số mô hình dự báo nguy cơ phức tạp đã được phát triển (Phụ lục E1).

Tuy nhiên, vì mục đích của các hướng dẫn này, chúng tôi khuyến nghị rằng rủi ro được chỉ định theo các hạng mục do các bác sĩ lồng ngực trường đại học Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians) đề xuất. Nguy cơ thấp, tương ứng với nguy cơ ung thư ước tính dưới 5%, liên quan đến tuổi trẻ, ít hút thuốc hơn, kích thước nốt nhỏ hơn, bờ đều và vị trí không ở thùy trên. Để ước tính rủi ro cao, chúng tôi khuyên bạn nên kết hợp danh mục nguy cơ trung bình ACCP (nguy cơ 5%–65%) và nguy cơ cao (nguy cơ > 65%). Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm tuổi già, hút thuốc nhiều, kích thước nốt lớn hơn, bờ không đều hoặc tua gai, và vị trí thùy trên. Đối tượng có nguy cơ trung gian có chung cả đặc điểm nguy cơ cao và nguy cơ thấp.

4.9. Các thủ tục chẩn đoán và điều trị xâm lấn

Những hướng dẫn này chỉ giới hạn trong giải pháp quản lý không xâm lấn các nốt được phát hiện tình cờ. Việc sử dụng thích hợp các thủ tục chẩn đoán và điều trị xâm lấn là vô cùng quan trọng nhưng phụ thuộc rất nhiều vào các nguồn lực và chuyên môn sẵn có. Theo nguyên tắc chung, sinh thiết bằng kim xuyên lồng ngực là một phương pháp hiệu quả đối với những người có kinh nghiệm, nhưng nó có những hạn chế quan trọng đối với các nốt rất nhỏ và tổn thương kính mờ do các vấn đề tiềm ẩn với việc lấy mẫu không đầy đủ và kết quả âm tính giả.

Các kỹ thuật mới hơn bằng cách lấy mẫu mô xuyên phế quản có hướng dẫn sử dụng bộ điều hướng điện từ và lấy mẫu nốt với hướng dẫn bằng siêu âm nội phế quản đã mở rộng đáng kể vai trò và độ chính xác của nội soi phế quản để chẩn đoán và phân giai đoạn tổn thương, trong khi phẫu thuật xâm lấn tối thiểu với kỹ thuật cắt bỏ phổi cho phép chẩn đoán và điều trị dứt điểm ở một số bệnh nhân được chọn. Các quyết định liên quan đến lựa chọn thủ tục trong bất kỳ trường hợp cụ thể nào được đưa ra tốt nhất trong bối cảnh hội nghị đa ngành, nơi có thể thảo luận về giá trị và hạn chế của mỗi cách tiếp cận.

5. Cân nhắc bổ sung

5.1. Sẹo xơ đỉnh phổi (Apical scarring)

Ở một mức độ nào đó, sẹo ở đỉnh màng phổi và dưới màng phổi là cực kỳ phổ biến, và những vết sẹo này có thể có dạng nốt, đặc biệt là khi nhìn trên hình ảnh cắt ngang. Một số đặc điểm gợi ý đến một vết sẹo, bao gồm hình thái dựa trên màng phổi (pleural-based configuration), hình dáng kéo dài (elongated shape), bờ thẳng hoặc lõm (straight or concave margins), và sự hiện diện của các tổn thương mờ lân cận tương tự (presence of similar adjacent opacities). Xem xét trên hình ảnh coronal hoặc sagittal có thể hữu ích trong việc mô tả đặc điểm của những tổn thương như vậy. Các cân nhắc tương tự cũng áp dụng cho các các tổn thương mờ dưới màng phổi ở các vị trí khác, bao gồm cả các góc sườn hoành (costophrenic angles), nơi sẹo khu trú cũng thường xảy ra.

5.2. Các nốt quanh rãnh phổi (Perifissural nodules)

Nốt cạnh rãnh màng phổi là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả các nốt đặc nhỏ thường thấy trên hình ảnh CT kế cận các rãnh màng phổi và được cho là đại diện cho các hạch bạch huyết trong phổi. Các nốt tương tự có thể xuất hiện ở các vị trí khác, thường là tiếp giáp với bề mặt màng phổi. Thông thường, chúng có hình tam giác hoặc hình bầu dục trên hình ảnh cắt ngang, và chúng có hình dạng phẳng hoặc dạng thấu kính trên hình ảnh coronal hoặc sagittal và phần mở rộng của chúng tuyến tính theo màng phổi.

Khi các nốt nhỏ có vị trí quanh rãnh màng phổi hoặc các vị trí tiếp giáp màng phổi khác và hình thái phù hợp với hạch bạch huyết trong phổi, sẽ không khuyến cáo CT theo dõi, ngay cả khi kích thước trung bình vượt quá 6mm. Trong một nghiên cứu về các bệnh nhân trong thử nghiệm tầm soát ung thư phổi NELSON, 20% nốt phổi được phân loại là quanh rãnh màng phổi, và 16% trong số này phát triển trong quá trình nghiên cứu; tuy nhiên, không có trường hợp nào là ác tính. Tuy nhiên, vị trí quanh rãnh màng phổi hoặc cạnh màng phổi tự nó không cho thấy là nốt lành tính một cách đáng tin cậy, và hình thái nốt cụ thể phải được xem xét. Đường viền có gai, sự dịch chuyển của rãnh màng phổi liền kề, hoặc tiền sử ung thư làm tăng khả năng ác tính, và cần xem xét tái khám sau 6-12 tháng ở những bệnh nhân này.

5.3. Các nốt được phát hiện ngẫu nhiên khi chụp không phải là CT lồng ngực hoàn toàn

Các nốt phổi thường gặp ở trường phổi khi chụp CT cổ, tim, hoặc bụng, và câu hỏi thường được đặt ra là liệu có nên thực hiện kiểm tra CT lồng ngực toàn bộ trong những trường hợp như vậy hay không.

Đối với hầu hết các nốt nhỏ (<6mm), chúng tôi không khuyến nghị điều tra thêm trên cơ sở ước tính nguy cơ ác tính thấp. Đối với các nốt có kích thước trung bình (6–8mm), chúng tôi khuyên bạn nên theo dõi CT ngực hoàn chỉnh sau một khoảng thời gian thích hợp (3–12 tháng tùy thuộc vào nguy cơ lâm sàng) để xác nhận sự ổn định và đánh giá các phát hiện bổ sung. Nếu sự ổn định của nốt có thể được chứng minh trên cơ sở so sánh hồi cứu với một nghiên cứu trước đó, thì điều đó có thể là đủ. Trong trường hợp một nốt lớn hoặc rất đáng ngờ, chúng tôi khuyên bạn nên tiến hành kiểm tra CT lồng ngực toàn bộ để đánh giá thêm.

5.4. Chụp CT một phần lồng ngực để theo dõi nốt phổi

Chúng tôi không khuyến khích chụp CT một phần lồng ngực vì những lý do thực tế, bao gồm cả sự cần thiết của kỹ thuật viên hoặc bác sĩ CĐHA để xác định phạm vi chụp thích hợp từ hình ảnh định vị (scout image) và khả năng phát hiện những tổn thương bất thường không thể lường trước được, do đó đòi hỏi phải kiểm tra toàn bộ lồng ngực để đánh giá tổn thương được chính xác và đầy đủ.

6. Kết luận

Những hướng dẫn này thể hiện sự đồng thuận của Hiệp hội Fleischner, và do đó, chúng kết hợp ý kiến ​​của một nhóm quốc tế đa ngành gồm các bác sĩ CĐHA lồng ngực, bác sĩ hô hấp, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ giải phẫu bệnh và các chuyên gia khác. Những thay đổi so với các hướng dẫn trước đây do hiệp hội này ban hành dựa trên dữ liệu mới và kinh nghiệm tích lũy.

Sự cần thiết phải xem xét các nốt phát hiện tình cờ như một thành phần được xác định rõ ràng riêng biệt của chăm sóc lâm sàng tiêu chuẩn đã được ghi nhận đầy đủ. Trong một cuộc khảo sát gần đây về các nghiên cứu CT lồng ngực thu được ở người lớn từ năm 2006 đến 2012, có hơn 4.8 triệu người đã trải qua ít nhất một lần kiểm tra CT lồng ngực, với hơn 1.5 triệu nốt phổi được xác định và chẩn đoán ung thư phổi mới được thực hiện trên khoảng 63000 bệnh nhân trong vòng 2 năm. Do đó, tầm quan trọng của phương pháp tiếp cận có hệ thống và dựa trên bằng chứng đối với việc quản lý các nốt phổi là rõ ràng.

Dự đoán rằng những hướng dẫn này sẽ vẫn còn phù hợp về mặt lâm sàng trong nhiều năm; tuy nhiên, các tiến bộ liên tục trong xử lý hình ảnh và sự hiểu biết ngày càng tăng về lịch sử tự nhiên của các nốt được xác định ngẫu nhiên có thể sẽ buộc phải sửa đổi thêm trong tương lai.

7. Tiến bộ về kiến thức

-Đối với các nốt đặc, kích thước ngưỡng tối thiểu để tái khám định kỳ đã được tăng lên, và có khuyến cáo ít tái khám hơn đối với các nốt ổn định.

-Đối với các nốt bán đặc, khuyến cáo thời gian dài hơn trước khi theo dõi ban đầu, và tổng thời gian theo dõi đã được kéo dài đến 5 năm.

8. Ý nghĩa đối với việc chăm sóc bệnh nhân

-Các hướng dẫn này áp dụng cho các nốt ngẫu nhiên, có thể được quản lý theo các khuyến nghị cụ thể.

-Những hướng dẫn này không áp dụng cho bệnh nhân dưới 35 tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hoặc bệnh nhân ung thư.

-Để tầm soát ung thư phổi, nên tuân thủ các nguyên tắc của hướng dẫn Lung-RADS hiện có.

9. Nguồn

MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung ANC, Mayo JR, Mehta AC, Ohno Y, Powell CA, Prokop M, Rubin GD, Schaefer-Prokop CM, Travis WD, Van Schil PE, Bankier AA. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243. doi: 10.1148/radiol.2017161659. Epub 2017 Feb 23. PMID: 28240562.