NHỒI MÁU ĐỒI THỊ DO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO TRONG MỘT BÊN

1. Trình bày hai trường hợp

Case 1:

Một phụ nữ 63 tuổi bị rối loạn vận ngôn (dysarthria) và liệt nửa người bên phải (right hemiparesis). Bệnh nhân không có các triệu chứng về thay đổi tình trạng tinh thần (altered mental status), đau đầu (headache), buồn nôn (nausea) hoặc thay đổi thị lực (vision changes). Cô có tiền sử cao huyết áp (hypertension), chóng mặt (vertigo) và ung thư đại trực tràng (colorectal cancer) kèm theo di căn gan (oligometastasis), đang được hóa trị tích cực (active chemotherapy treatments). Khám thấy rối loạn vận ngôn và yếu nhẹ chi trên phải.

CT ban đầu cho thấy giảm đậm độ của đồi thị và chi sau bao trong bên trái. MRI xác nhận sự hiện diện của phù ở đồi thị đồi trái, với một vùng nhỏ hạn chế khuếch tán ở nhân bụng của đồi thị (ventromedial thalamus). Không thấy sự ngấm thuốc của tổn thương. Ấn tượng ban đầu của CT là nhồi máu hoặc u. MRI ghi nhận rằng tĩnh mạch não bên trái không ngấm thuốc, dẫn đến nghi ngờ về huyết khối tĩnh mạch não một bên hiếm gặp. CTA đã được thực hiện để xác nhận và chứng minh huyết khối của tĩnh mạch não bên trái, tĩnh mạch vân đồi thị, tĩnh mạch Galen và xoang thẳng.

Bệnh nhân được truyền nhỏ giọt heparin, sau đó chuyển sang enoxaparin 60 mg BID trước khi xuất viện. MRI 9 ngày sau cho thấy tín hiệu tăng trên T2 và FLAIR và có ảnh giả blooming artifact trên chuỗi xung GRE ở đồi thị bên trái tương thích với xuất huyết. Tĩnh mạch não trong bên trái, tĩnh mạch Galen và xoang thẳng tiếp tục cho thấy không có tín hiệu dòng chảy. Vào ngày 12, CT scan đầu cho thấy thuyên giảm lượng xuất huyết đồi thị bên trái. Về mặt lâm sàng, các triệu chứng của bệnh nhân đã hết và vào ngày 13, cô ấy được xuất viện sau đó.

figure1
Hình 1. (A) CT đầu không thuốc cản quang thể hiện tình trạng giảm đậm độ ở vùng đồi thị bên trái (dấu hoa thị). Ngày 0 đại diện cho ngày chụp đầu tiên. (B) CTA thu được sau 45 giây khi dùng thuốc cản quang cho thấy không có khiếm khuyết động mạch, mà thấy có sự vắng mặt của chất cản quang trong tĩnh mạch não bên trái (mũi tên). (C) Chuỗi xung MRI FLAIR cho thấy tăng tín hiệu khu trú của đồi thị (vòng tròn). (D) Hình ảnh GRE cho thấy hình ảnh nhạy từ bên trong tĩnh mạch não trong bên trái và tĩnh mạch Galen (các mũi tên), tương ứng với huyết khối. (E) MRI dùng thuốc tương phản cho thấy không có sự ngấm thuốc đáng kể của tổn thương đồi thị. (F) Gradient echo images from an MRI done at a later date demonstrated developing hemorrhage in the region of infarct (circle). (F) Hình ảnh GRE được thực hiện vào một ngày sau đó cho thấy xuất huyết đang phát triển trong vùng nhồi máu (hình tròn). (G) CT không thuốc cản quang được thực hiện sau 6 tháng cho thấy không còn giảm đậm độ ở đồi thị. (H) CTA sau 6 tháng chứng tỏ sự lưu thông của tĩnh mạch não bên trái đã bị huyết khối trước đó (mũi tên).

Case 2:

Một phụ nữ 49 tuổi không có tiền sử bệnh lý đáng kể, có tình trạng tâm thần bị thay đổi, liệt nửa người bên phải và mất ngôn ngữ. Không thấy dấu hiệu đau đầu, buồn nôn hoặc thay đổi thị lực. Bệnh nhân được báo cáo đã bị nhiễm trùng đường hô hấp trên nặng khoảng 5 ngày trước khi xuất hiện. Kiểm tra thần kinh cho thấy cơ lực 1/5 ở tay phải, cơ lực bằng nhau ở hai chân và tăng phản xạ Babinski phải. Bệnh nhân tỉnh nhưng không nói được và không làm theo lệnh. Các xét nghiệm có ý nghĩa với mức hemoglobin giảm còn 6,7 mg/dL, được cho là do tình trạng rong kinh được ghi nhận.

Kết quả chụp CT ban đầu cho thấy giảm độ ở đồi thị trái và hạch nền bên trái. Trên MRI, tổn thương giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W với thâm nhiễm rộng liên quan đến đồi thị trái. Trong tổn thương này cũng có các vùng hạn chế khuếch tán và nhạy từ biểu hiện vi xuất huyết. Cũng giống như trường hợp trước, không thấy hình ảnh ngấm thuốc.

Chẩn đoán phân biệt hàng đầu ban đầu trên cả CT và MRI ban đầu là khối u thâm nhiễm (infiltrative tumor). MRA vào ngày thứ hai cho thấy giảm tín hiệu dòng chảy trong tĩnh mạch não trong hai bên (bên trái lớn nhiều hơn bên phải), trong tĩnh mạch Galen và xoang thẳng. CT tĩnh mạch được thực hiện cùng ngày để làm rõ thêm chẩn đoán cho thấy tắc tĩnh mạch não trong bên trái, tĩnh mạch Galen, xoang thẳng, và xoang sigma phải và tĩnh mạch cảnh.

Bệnh nhân được dùng enoxaparin 60 mg BID cùng ngày. Vào ngày thứ 10, MRI cho thấy tĩnh mạch não bên trái vẫn bị tắc với hình ảnh hạn chế khuếch tán lớn hơn ở đồi thị trái, liên quan đến sự gia tăng kích thước của nhồi máu. Phù vận mạch (vasogenic edema) đã giảm. Vào ngày 13, bệnh nhân được chuyển về cơ sở phục hồi chức năng với tình trạng cải thiện hạn chế. Khoảng 3 tuần sau, cô được xuất viện sau đợt một đợt phục hồi chức năng với các triệu chứng lâm sàng đã thuyên giảm.

figure2
Hình 2. (A) CT axial không thuốc cho thấy giảm đậm độ ở vùng đồi thị và hạch nền trái (vòng tròn). (B) FLAIR cho thấy phù nề ở đồi thị trái kéo dài đến chất trắng, thể chai và vùng quanh não thất lân cận (vùng được khoanh). (C) T1W Gado biểu hiện sự giảm ngấm thuốc ở đồi thị trái (mũi tên). (D) SWI cho thấy vi xuất huyết ở đồi thị trái (vòng tròn). (E) CT tĩnh mạch cho thấy khiếm khuyết lấp đầy ở tĩnh mạch não trong bên trái (mũi tên).

2. Thảo luận

Huyết khối tĩnh mạch não (cerebral vein thrombosis) là một nguyên nhân không phổ biến của đột quỵ (stroke), với tỷ lệ ước tính dao động từ 0.2 đến 1.3 trường hợp trên 100000 mỗi năm. Trong số này, ước tính chỉ có 11% liên quan đến các tĩnh mạch não sâu. Các tĩnh mạch não sâu (deep cerebral veins) bao gồm các tĩnh mạch não trong (internal cerebral veins), các tĩnh mạch nền Rosenthal (basal veins of Rosenthal) và tĩnh mạch não lớn (vein of Galen). Huyết khối của các tĩnh mạch não trong là rất hiếm, nhưng khi nó xảy ra, dấu hiệu phổ biến nhất là nhồi máu đồi thị hai bên (bilateral thalamic infarction), có thể có sự tham gia của các hạch nền (basal ganglia) lân cận. Cũng có trường hợp nhồi máu đồi thị một bên nhưng vẫn có huyết khối tĩnh mạch não ở hai bên. Rất ít trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong một bên được nhìn thấy, chỉ có một số ít hơn 10 trường hợp được công bố trong y văn.

Thật thú vị, trong số các trường hợp được báo cáo trong y văn, tất cả đều là bên trái ngoại trừ một trường hợp. Một trường hợp được trình bày ở bên phải là trong bối cảnh hậu phẫu sau khi cắt bỏ một khối u bên phải. Trong hai trường hợp trình bày trong bày này cũng đều ở bên trái. Một số bài báo cũng phát hiện ra rằng khi có huyết khối tĩnh mạch não trong hai bên, nhồi máu đồi thị ưu tiên xảy ra ở bên trái. Trong khi sinh bệnh học chính xác của huyết khối một bên vẫn chưa được hiểu đầy đủ, một giả thuyết đã được Philpott và cộng sự đưa ra cho thấy rằng có sự bất đối xứng trong hệ tĩnh mạch dẫn lưu có thể đóng một vai trò nào đó, hệ thống tĩnh mạch sâu bên phải thoát tốt hơn bên trái. Điều này có thể phản ánh sự không đối xứng nơi xoang dọc trên trên ưu tiên dẫn lưu vào xoang ngang bên phải. Ngoài ra, đã có suy đoán rằng sự ưu thế bán cầu có thể đóng một vai trò nào đó, gây ra huyết khối tĩnh mạch não trong bên phải không triệu chứng về mặt lâm sàng, trái ngược với huyết khối tĩnh mạch não trong bên trái. Giả thuyết nguyên nhân của huyết khối một bên và bên trái trong hai case được trình bày có khả năng là do dẫn lưu không đối xứng như Philpott và cộng sự đã đề xuất, nhưng xác minh giải phẫu của điều này vẫn chưa được thực hiện và làm sáng tỏ.

Trong số các trường hợp được báo cáo, các nguyên nhân có khả năng gây huyết khối tĩnh mạch não sâu xuất hiện tương tự như các nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch nông. Các trường hợp được báo cáo cho thấy có huyết khối trong bối cảnh bệnh lý ác tính (do ung thư đại trực tràng di căn gan) và thiếu máu (do rong kinh). Ngoài những nguyên nhân này, những báo cáo khác đã mô tả huyết khối tĩnh mạch não sâu trong bệnh lý đái tháo đường, sử dụng thuốc tránh thai, tình trạng tăng đông máu và sau phẫu thuật (Bảng 1 và 2).

Bảng 1. Các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong một bên được báo cáo trong y văn. Tổng cộng có 7 trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong một bên được tìm thấy trong y văn. Trong số này, 6 trong số 7 nằm ở bên trái. 5 trong số 7 bệnh nhân đã sử dụng thuốc kháng đông để điều trị tình trạng này, tất cả đều có kết quả tích cực và đã giải quyết được các triệu chứng, giải quyết phù đồi thị hoặc tái thông mạch ở một mức độ nào đó. Không có yếu tố nguy cơ phổ biến nào được xác định.
(Link)

Bảng  2. Các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong hai bên và huyết khối tĩnh mạch não sâu khác được báo cáo trong y văn. Tổng cộng có 8 trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong hai bên được xác định trong y văn. Trong những trường hợp này, 6 trong số 8 bệnh nhân được báo cáo cách điều trị bằng thuốc chống đông máu. 4 trường hợp báo cáo giải quyết đầy đủ các triệu chứng, trong khi 1 trường hợp báo cáo kết quả là tử vong. 3 trong số các trường hợp thiếu máu trên xét nghiệm.
(Link)

Huyết khối tĩnh mạch não sâu có thể biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng thần kinh khu trú hoặc toàn thể. Một số triệu chứng có thể bắt nguồn từ các vùng não chức năng được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch não sâu. Chúng bao gồm đồi thị, hạch nền, cấu trúc sâu của thùy trán, thùy đỉnh và thùy thái dương, và thể chai. Tuy nhiên, một điều đáng chú ý như đã thấy trong các trường hợp của chúng tôi đó là tắc tĩnh mạch thường ảnh hưởng nhất đến đồi thị, gây ra nhồi máu đồi thị với phù nề và vi xuất huyết. Đồi thị được biết đến như một trung tâm chuyển tiếp cho quá trình xử lý cảm giác và vận động. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi các triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch não trong (như đã thấy trong các trường hợp của chúng tôi và trong y văn) bao gồm liệt nửa người (hemiparesis) và giảm cảm giác một bên (hemihypesthesia). Đồi thị cũng được biết là có liên quan đến quá trình xử lý ngôn ngữ (language processing) và mức độ tỉnh táo hoạt bát (level of alertness), tương quan chặt chẽ với chứng rối loạn vận ngôn (dysarthria), khó tìm từ ngữ (word finding difficulty) và trạng thái ngủ gà ngủ gật (drowsiness). Nhóm triệu chứng này nếu được xác định trong bối cảnh lâm sàng có thể định hướng cho bác sĩ điều trị và bác sĩ CĐHA hướng đến chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não trong, đặc biệt nếu kết quả nhồi máu động mạch là âm tính.

Khi một bệnh nhân bị suy giảm chức năng thần kinh (neurological deficits), các thông số xét nghiệm cần được thu thập một cách tổng quát để tìm ra bất kỳ sự bất thường đáng kể nào có thể góp phần gây ra các triệu chứng của bệnh. Thông thường, các xét nghiệm thường không được phát hiện. Tuy nhiên, với những sự nghi ngờ về mặt lâm sàng phù hợp, các xét nghiệm đặc hiệu hơn cần được thực hiện để phát hiện bất kỳ hội chứng tăng đông máu tiềm ẩn nào. Một bất thường xét nghiệm thú vị được thấy trong nhiều trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong là thiếu máu. Trong đánh giá này cho thấy rằng tất cả bệnh nhân đều có mức hemoglobin dưới 7.0 g/dL. Một số nghiên cứu trong tài liệu nói rằng có một số mối liên quan giữa thiếu máu và chứng huyết khối. Những nghiên cứu khác cũng đã phát hiện ra mối liên quan sự gia tăng của thiếu máu với huyết khối tĩnh mạch não. Để chẩn đoán chính xác, có thể sử dụng các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác nhau, tất cả đều có những ưu điểm riêng (Bảng 3).

Bảng 3. Ưu điểm và nhược điểm của các phương thức chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não sâu.
(Link)

Do hầu hết những bệnh nhân này có các triệu chứng giống như đột quỵ, hình ảnh chụp ban đầu có lẽ sẽ là chụp CT không cản quang. Tùy thuộc vào mức độ phù nề, đồi thị bị ảnh hưởng có thể bị giảm đậm độ và sưng lên so với bên còn lại. Đôi khi, đậm độ tăng lên trong vùng tĩnh mạch bị huyết khối có thể được nhìn thấy, tương tự như dấu hiệu tăng đậm độ động mạch não giữa hoặc dấu hiệu dây thừng hoặc dấu hiệu tam giác. Tuy nhiên, độ nhạy của những phát hiện này chỉ khoảng 50%. Vì dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ phổ biến nhất là nhồi máu động mạch, kỹ thuật CTA (CT angiogram) theo sau thường được chỉ định. Mặc dù thời gian không được tối ưu hóa như CTV (CT venogram), nhưng đôi khi, CTA có thể cho thấy sự thiếu vắng dòng chảy của các tĩnh mạch não trong và các cấu trúc tĩnh mạch sâu khác. CTV cũng sẽ hiển thị các khiếm khuyết lấp đầy rõ hơn do có thời gian tương phản phù hợp của các tĩnh mạch. Độ nhạy phát hiện huyết khối tĩnh mạch trên CTV đạt 95–96% theo một số báo cáo và do đó là một phương thức rất đáng tin cậy để phát hiện huyết khối tĩnh mạch não. Một nghiên cứu so sánh CTV với DSA cho thấy CTV có độ nhạy dao động từ 55 đến 100% tùy thuộc vào tĩnh mạch yêu cầu và có độ nhạy tổng thể là 95%. MRI não sẽ cho thấy tăng tín hiệu trên T2 và FLAIR ở đồi thị liên quan gợi ý phù đồi thị. Các cấu trúc khác trong hạch nền hai bên cũng có thể liên quan. Trên chuỗi xung GRE, hình ảnh ban đầu có thể cho thấy hiện tượng nhạy từ trong các tĩnh mạch não sâu bị tắc nghẽn. Ngoài ra, trong một vài ngày, vi xuất huyết ở đồi thị có thể phát triển.

Chụp MRV tĩnh mạch (MR venography) có thuốc tương phản hoặc không thuốc tương phản với kỹ thuật TOF 2D, có thể so sánh với CTV, cũng có độ nhạy 95–96% đối với các dạng huyết khối xoang màng cứng. MRV TOF 2D có thể phát hiện huyết khối tĩnh mạch não sâu khi nó liên quan đến các tĩnh mạch não trong hai bên, tĩnh mạch Galen và hoặc xoang thẳng. Tuy nhiên, độ phân giải không gian của TOF 2D có thể không đủ để phát hiện huyết khối tĩnh mạch não trong một bên đơn độc. Do đó, nên thực hiện CTV khi có dấu hiệu phù đồi thị một bên. Khi hình ảnh cho thấy một tổn thương đồi thị một bên, cần nghĩ đến một số chẩn đoán phân biệt. Các phân biệt chính cần cân nhắc là bệnh lý ác tính, nhiễm trùng và huyết khối động mạch. Ít phổ biến hơn là hủy myelin hoặc dị dạng mạch máu cũng có thể được xem xét. Một số đặc điểm chính có thể giúp quá trình phân biệt, bao gồm sự ngấm thuốc, sự hiển thị của các mạch máu, và các phát hiện lâm sàng (Hình 3).

figure3
Hình 3.
Biểu đồ cách tiếp cận để chẩn đoán phân biệt các tổn thương đồi thị một bên.

Sự ngấm thuốc của tổn thương là hữu ích trong việc phân biệt bệnh ác tính và nhiễm trùng với nhồi máu đồi thị, vì hai loại này có xu hướng tăng ngấm thuốc. Với bệnh ác tính, các tổn thương grade cao thường ngấm thuốc mạnh, trong khi các tổn thương grade thấp thì ngấm ít vì chúng chưa phá vỡ hàng rào máu não. Đối với các tổn thương grade thấp, phương thức hình ảnh đặc hiệu của mạch máu như angiography hoặc venography sau đó sẽ hữu ích để xác định xem dòng chảy đến tổn thương có được duy trì hay không. Đối với nhiễm trùng, tiền sử lâm sàng và các giá trị xét nghiệm là chìa khóa. Trong trường hợp hình thành áp xe, ngấm thuốc viền và hạn chế khuếch tán sẽ gợi ý nhiễm trùng hơn là huyết khối tĩnh mạch. Các sinh vật (organisms) có xu hướng ưa thích đồi thị bao gồm một số vi rút như cúm A, parainfluenza, và vi khuẩn không điển hình như mycoplasma và lao.

Kỹ thuật chụp mạch đặc hiệu cũng rất quan trọng để đánh giá huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Việc phân biệt huyết khối động mạch với huyết khối tĩnh mạch ở đồi thị đòi hỏi phải làm quen với giải phẫu cấp máu động mạch và tĩnh mạch dẫn lưu của đồi thị. Đồi thị chủ yếu được cung cấp bởi các động mạch xuyên đồi thị (thalamoperforating arteries), các động mạch gối đồi thị (thalamogeniculate arteries) và các động mạch mạch mạc sau (posterior choroidal arteries), tất cả đều phát sinh từ động mạch não sau. Tức là quan sát dòng chảy của động mạch não sau (posterior cerebral artery) trên CTA có thể giúp xác định tình trạng lưu thông của các động mạch đó. Mặt khác, các tĩnh mạch não trong được hình thành do sự hợp lưu của các tĩnh mạch mạch mạc và tĩnh mạch vân đồi thị (choroidal and thalamostriate veins). Các tĩnh mạch não trong hội tụ với các tĩnh mạch nền Rosenthal tạo thành tĩnh mạch Galen, sau đó hội tụ với xoang tĩnh mạch dọc dưới tạo thành xoang thẳng. Bằng cách nắm bắt đường đi của các động mạch và tĩnh mạch của đồi thị, sẽ dễ dàng hiểu và tìm ra vị trí chính xác của khiếm khuyết dòng máu trên hình ảnh.
Các hướng dẫn điều trị dành riêng cho huyết khối tĩnh mạch não trong một bên chưa được thiết lập, có thể là do số ca bệnh quá ít. Tuy nhiên, điều trị thường tuân theo các hướng dẫn tương tự như đối với bất kỳ loại huyết khối tĩnh mạch não nào, heparin không phân đoạn (unfractionated heparin) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin) trong thời gian từ 3 đến 12 tháng. Các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trong một bên được công bố trong y văn nói chung đã tuân theo các khuyến nghị này. Một số ngoại lệ là những trường hợp liên quan đến huyết khối sau phẫu thuật ở trẻ em, trong đó sự phục hồi được thực hiện mà không cần bất kỳ can thiệp dược lý nào (any pharmacological intervention). Sự lựa chọn liệu pháp kháng đông (anticoagulation) có sự khác nhau giữa các tài liệu, nhưng bao gồm các liệu pháp được khuyến nghị là heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, chẳng hạn như enoxaparin. Sau khi điều trị, hầu hết các trường hợp mô tả đều giải quyết các triệu chứng trên lâm sàng hoặc giải quyết phù đồi thị trên hình ảnh. Kết quả thường có vẻ thuận lợi với phương pháp điều trị thích hợp và kịp thời. Hai trường hợp sau phẫu thuật không dùng thuốc kháng đông đều có kết cục là thâm hụt nhẹ, mà các tác giả đã nêu có thể là do can thiệp phẫu thuật.

Kiến thức hiện tại về huyết khối tĩnh mạch não một bên còn hạn chế, nhưng nó cũng đang phát triển khi ngày càng có nhiều trường hợp được thu thập và báo cáo trong tài liệu. Mặc dù thực sự hiếm gặp, nhưng đây là một chẩn đoán mà bác sĩ CĐHA phải ghi nhớ khi tiếp cận tổn thương đồi thị một bên, vì ban đầu thường chẩn đoán sai. Chẩn đoán kịp thời đảm bảo việc điều trị sẽ không bị trì hoãn. Như đã thấy với các trường hợp được báo cáo, khi điều trị ban đầu thích hợp, tiên lượng thường thuận lợi. Trong tương lai, khi đã thu thập đủ các trường hợp, có lẽ các nghiên cứu sâu hơn có thể được tiến hành theo cách thức hồi cứu để hiểu thêm về căn nguyên, các yếu tố nguy cơ và cơ chế tổn thương thường xảy ra bên trái.

3. Nguồn

Hu A, Thomas M, Chaudhary S et al. Unilateral Internal Cerebral Vein Thrombosis: Case Reports and Review of the Literature. SN Compr. Clin. Med. 2021;3:675–683. doi: 10.1007/s42399-021-00736-3