XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH QUÝ I THAI KỲ

Key points:

  • Xét nghiệm di truyền có thể xác định giới tính sớm: Phân tích DNA tế bào tự do của thai nhi trong máu mẹ (không xâm lấn, xác định từ rất sớm). Lấy mẫu nhung mao màng đệm dưới hướng dẫn siêu âm (có xâm lấn).
  • Dấu hiệu “sagittal sign” trên siêu âm với việc đo góc của củ sinh dục so với một đường qua bề mặt da vùng thắt lưng-cùng trong mặt phẳng chính giữa sagittal với thai nhi ở tư thế tự nhiên. Thai nhi được xác định là giới nam khi góc của củ sinh dục >30o và giới nữ khi <10o. Góc nằm giữa từ 10o đến 30o không xác định được. Độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% với thai trên 13w. Độ nhạy thấp hơn giữa 11w và 12w.
  • Đo khoảng cách mông-sinh dục (khoảng cách giữa cực mông và gốc củ sinh dục) ở thai quý I có thể giúp xác định sớm giới tính thai nhi. Ngưỡng cut-off là 4.8mm được xác định để dự đoán giới tính nam (≥4,8 mm) hoặc giới tính nữ (<4,8 mm). Giới tính được xác định chính xác cho 87% giới nam và 89% giới nữ.

1. Giới thiệu

Việc xác định giới tính thai nhi từ sớm được cả thầy thuốc và các bậc cha mẹ rất quan tâm, đặc biệt đối với những trường hợp thai kỳ có nguy cơ mắc những bệnh di truyền liên quan đến giới tính. Đến nay, giới tính thai nhi được xác định bằng xét nghiệm di truyền hoặc siêu âm.

2. Xác định giới tính bằng xét nghiệm di truyền

Các xét nghiệm di truyền có độ chính xác cao trong việc xác định giới tính thai nhi. Lấy mẫu nhung mao màng đệm (chorionic villus sampling) dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật đầu tiên được chấp thuận nhưng là một thủ thuật xâm lấn có nguy cơ sảy thai.

Phân tích DNA tế bào tự do của thai nhi (cell-free fetal DNA) trong máu mẹ là một kỹ thuật không xâm lấn nhưng đắt tiền và ít được cung cấp hơn so với siêu âm trên toàn thế giới.

3. Xác định giới tính bằng siêu âm thai 3 tháng giữa

Kỹ thuật không xâm lấn đầu tiên để đánh giá giới tính dựa trên siêu âm thai 3 tháng giữa với các tiêu chí hình thái học đơn giản như sau: (i) sự hiện diện của dương vật và bìu đối với giới nam và (ii) môi lớn và môi bé đối với giới nữ. Trong trường hợp không có bất thường về giới tính, kỹ thuật đơn giản và phổ biến này có độ chính xác lên đến 100% kể từ khi thai được 20w tuổi.

4. Xác định giới tính thai quý I bằng đo góc củ sinh dục (sagittal sign)

Vào cuối những năm 90, một phương pháp mới dựa trên siêu âm thai 3 tháng đầu đã được phát triển để xác định giới tính thai nhi sớm hơn. Điều này liên quan đến việc đo góc của củ sinh dục (angle of the genital tubercle) so với một đường nằm ngang qua bề mặt da vùng thắt lưng-cùng (horizontal line through the lumbosacral skin surface) trong mặt phẳng chính giữa sagittal (mid-sagittal plane) với thai nhi ở tư thế tự nhiên (with the fetus in a natural position). Phương pháp này cho độ nhạy 100% trong việc xác định giới tính thai nhi sau 13w nhưng độ nhạy thấp hơn giữa 11w và 12w.

Emerson el al lần đầu tiên mô tả dấu hiệu ”sagittal sign” từ 14w như một cách xác định giới tính thai nhi không xâm lấn vào năm 1989. Sau đó, Efrat & et al đã nghiên cứu xác định giới tính với việc đo góc của củ sinh dục (angle of the genital tubercle) so với một đường nằm ngang qua bề mặt da vùng thắt lưng-cùng (horizontal line through the lumbosacral skin surface) trong mặt phẳng chính giữa sagittal (mid-sagittal plane) với thai nhi ở tư thế tự nhiên (with the fetus in a natural position). Thai nhi được xác định là giới nam khi góc của củ sinh dục >30o và giới nữ khi <10o. Colmant & et al tiếp tục công bố tổng quan 13 nghiên cứu để đánh giá giá trị tiên đoán của siêu âm xác định giới tính thai nhi sớm dựa trên dấu hiệu ‘‘sagittal sign’’. Họ phát hiện ra rằng siêu âm xác định giới tính thai nhi cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% từ 13w  nhưng việc xác định giới tính rất khó trong khoảng 11w đến 12w. Tuy nhiên, trong tổng quan này, giới tính không được đánh giá trong 7.5–40.6% trường hợp tùy thuộc vào loạt bệnh. Điều này có thể được giải thích là do không thể ước tính giới tính đối với những thai nhi có dấu hiệu ‘‘sagittal sign’’ với góc từ 10o đến 30o.

5. Xác định giới tính bằng đo khoảng cách cực mông và gốc củ sinh dục

Sự hình thành giới tính là một hiện tượng phụ thuộc hormon xảy ra từ tuần thứ 6. Testosterone tiết ra bởi các tế bào tinh hoàn chịu trách nhiệm phân biệt giới tính ở nam giới. Do đó, khoảng cách khoảng cách mông-sinh dục (AGD – AnoGenital Distance), tức là khoảng cách giữa cực mông và gốc củ sinh dục (the distance between the caudal end and the base of the genital tubercule), phụ thuộc vào testosterone và do đó liên quan đến giới tính. Khoảng cách mông-sinh dục ở nam cao hơn ở nữ.

Trong mô hình động vật, nó là dấu hiệu cho thấy bào thai tiếp xúc với nội tiết tố androgen trong khi hình thành quá trình nam tính hóa. Ở người, khoảng cách mông-sinh dục ở trẻ sơ sinh (newborns) nam xấp xỉ gấp đôi so với trẻ sơ sinh nữ. Sự khác biệt này vẫn có ý nghĩa cho đến 24–30 tháng tuổi sau đó giảm dần đến tuổi trưởng thành.

Khoảng cách mông sinh dục của thai nhi nam lớn hơn thai nhi nữ (6mm so với 4.2mm, p <0,0001). Với ngưỡng cut-off 4.8 mm trên 300 phụ nữ (tuổi thai trung bình 12w3d), giới tính được xác định chính xác bằng siêu âm ở 87% giới nam và 89% giới nữ. Sự thay đổi giữa các quan sát viên được thực hiện ở 50 bệnh nhân và đã quan sát thấy một sự đồng thuận tuyệt vời. 

Rất ít dữ liệu có sẵn về sự khác biệt khoảng cách mông-sinh dục của thai nhi giữa nam và nữ. Fowler & et al đã đo khoảng cách mông-sinh dục ở thai nhi từ 10 đến 20w và cho thấy sự tăng trưởng phụ thuộc vào giới tính. Tuy nhiên, phạm vi rộng của tuần tuổi thai không tương thích với việc sử dụng siêu âm định kỳ trong 3 tháng đầu được khuyến nghị từ 11w đến 13w6d chủ yếu để phát hiện hội chứng Down và các dị tật lớn của thai nhi. Fowler & et al  báo cáo rằng khoảng cách mông-sinh dục luôn trên 5mm đối với giới nam từ 10 đến 14w.

Từ 11 và 13w6d, khoảng cách mông-sinh dục thay đổi theo sự phát triển của thai nhi. Do đó, các phép đo khoảng cách mông-sinh dục cần được đánh giá theo tuần tuổn thai và tương quan với CRL. Việc sử dụng ngưỡng thích ứng với CRL có thể cải thiện độ chính xác của công cụ mới này để dự đoán giới tính thai nhi. Tuy nhiên hiện tại, công cụ mới chưa được nghiên cứu phổ biến, cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế bài bản hơn để xác nhận. Đồng thời so sánh với các công cụ khác.

Một ngưỡng cụ thể hơn:

  • Thai từ 11w-11w6d ngưỡng là 4.5mm
  • Thai từ 12w-12w6d ngưỡng là 4.9mm
  • Thai từ 13w-13w6d ngưỡng là 4.8mm.

6. Tài liệu tham khảo:

  • Doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.06.001
  • Doi: 10.1002/jcu.22320
  • Doi: 10.18502/ijrm.v17i1.3820

TIÊU CHUẨN TẮC RUỘT NON TRÊN PHIM XQUANG BỤNG NẰM VÀ BỤNG ĐỨNG

Hoàng Văn Trung

1. Giới thiệu

Tắc ruột non (Small-bowel obstruction) chiếm 12 –16% số ca nhập viện để đánh giá đau bụng cấp ở Hoa Kỳ, tiếp tục là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong. Hầu hết bệnh nhân tắc ruột non được điều trị thành công bằng ống thông mũi dạ dày giải áp. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do tắc ruột non dao động từ 2% đến 8% và có thể tăng lên đến 25% nếu thiếu máu cục bộ ruột và có sự chậm trễ trong xử trí phẫu thuật.

Một thách thức trong quản lý là sự biểu hiện triệu chứng, khám lâm sàng, và xét nghiệm không đủ nhạy và không đặc hiệu để xác định bệnh nhân tắc ruột nào có đồng thời thắt nghẹt hoặc thiếu máu cục bộ. Sự không chắc chắn này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi hình ảnh giúp không chỉ chẩn đoán tắc ruột non mà còn để phát hiện các biến chứng cần phẫu thuật nhanh chóng. Nhiều bài báo gần đây đã phân tích các dấu hiệu chụp CT khác nhau trong tắc ruột non nhằm cố gắng xác định khả năng dự đoán bệnh nhân nào bị tắc ruột non cần phẫu thuật và bệnh nhân nào có thể được điều trị bảo tồn.

Độ chính xác được báo cáo của chụp Xquang để chẩn đoán tắc ruột non thay đổi từ 50% đến 86%. Độ nhạy (sensitivity), độ đặc hiệu (specificity) và độ chính xác (accuracy) trung bình của chụp Xquang bụng nằm ngửa (supine radiograph) và bụng đứng (upright radiograph) lần lượt là 82%, 83% và 83%. Một số bài báo cho phép sử dụng thuật ngữ “mẫu hình khí không đặc hiệu – non-specific gas pattern” đối với một số bác sĩ CĐHA ngụ ý là bình thường và đối với một số bác sĩ khác ngụ ý rằng nó là trong giới hạn bình thường nhưng không loại trừ tắc ruột non. Chẩn đoán tắc ruột non sẽ tốt hơn nếu chụp các tư thế dependent (spine or prone) and nondependent (upright or decubitus).

2. Định nghĩa của tắc ruột non

  • Tắc nghẽn hoàn toàn hoặc tắc mức độ cao (complete or high-grade obstruction) cho thấy không có dịch hoặc khí vượt qua vị trí tắc nghẽn.
  • Tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc tắc một phần (incomplete or partial obstruction) chỉ ra rằng một ít dịch hoặc khí có thể vượt qua vị trí tắc nghẽn.
  • Tắc nghẽn do thắt nghẹt (strangulated obstruction) cho thấy lưu lượng máu bị tổn hại, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử và thủng ruột.
  • Tắc nghẽn quai kín (closed-loop obstruction) xảy ra khi một đoạn ruột bị tắc nghẽn ở hai điểm trên liên quan đến nó, dẫn đến tích tụ dần dần chất lỏng và khí trong quai ruột bị cô lập, khiến nó có nguy cơ bị xoắn (volvulus) và thiếu máu cục bộ (ischemia) sau đó.

3. Các dấu hiệu Xquang

Table 1
Hình 1. Bảng các dấu hiệu Xquang có giá trị nhất trong chẩn đoán tắc ruột non. Bao gồm tư thế nằm và tư thế đứng hoặc nghiêng với tia nằm ngang.

3.1. Tư thế nằm sấp hoặc ngửa (supine or prone)

(1) Các quai ruột dãn >3cm (chứa khí hoặc đầy dịch)

Hiện tượng dãn ruột non được định nghĩa là đường kính ruột lớn hơn 3cm, mặc dù một số bác sĩ thích cách đo thận trọng hơn là 2.5cm. Thường đường kính trên 3cm ở đoạn gần và trên 2.5cm ở đoạn xa. Ruột non bị dãn ra gần vị trí tắc nghẽn với các ruột phía xa ít dãn. Dấu hiệu tương đối là các quai ruột dãn vượt quá 50% đường kính của các quai đại tràng lớn nhất và số lượng các quai dãn nhiều hơn các quai không dãn 2.5 lần.


Hình 2. Phim Xquang bụng cho thấy nhiều mức hơi dịch (các mũi tên). Cũng có quai ruột non bị dãn với đường kính hơn 2.5cm và tỷ lệ đường kính quai ruột non / đại tràng lớn hơn 0.5.

(2) Dãn dạ dày

Khi tắc ruột non làm cho các quai ruột gần sẽ dãn ra. Tắc sẽ lan lên dần lên vùng thượng lưu gây ứ đọng dãn dạ dày.


Hình 4. Hình ảnh dãn dạ dày trong tắc ruột.

(3) Các quai ruột non dãn không tương xứng với đại tràng

Trong tắc ruột non, ruột non sẽ dãn ra còn đại tràng thường xẹp.


Hình 5. Bệnh nhân nam 50 tuổi bị đau bụng, buồn nôn và nôn. Chụp Xquang bụng nằm ngửa cho thấy các quai ruột non dãn ra không cân xứng với khí trong đại tràng.

(4) Dấu hiệu căng dãn (stretch sign)

Dấu hiệu này xảy ra khi các quai ruột chứa dịch, một ít hơi sẽ lan lỏi theo các nếp ruột, tạo ra hình ảnh giống như chiếc lược. Cơ chế tương tự như dấu hiệu chuỗi tràng hạt, tuy nhiên trong dấu stretch sign lượng khí nhiều hơn trong dấu chuỗi tràng hạt.


Hình 6. Bệnh nhân nam 55 tuổi bị đau bụng và nôn mửa. Xquang bụng nằm ngửa cho thấy quai ruột non bị dãn, một phần chứa đầy khí vạch ra các nếp (mũi tên), được gọi là dấu hiệu stretch sign.


Hình 7. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Chụp CT coronal chứng minh dấu hiệu stretch sign. Dấu hiệu này tương tự như dấu hiệu chuỗi tràng hạt.

(5) Vắng mặt khí trong trực tràng

Khí trực tràng có thể không có trong tắc ruột non nhưng cũng có thể không có ở những bệnh nhân bình thường hoặc những người bị tắc đại tràng; do đó dấu hiệu không có khí trong trực tràng ít quan trọng khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ có tắc ruột non.

(6) Bụng ít hơi

Nguyên nhân của tình trạng bụng ít hơi một cách tương đối trong tắc ruột non là sự hiện diện của tình trạng tăng tiết dịch chứ không phải khí lấp đầy lòng của ruột non bị dãn gần vị trí tắc nghẽn. Thiếu máu cục bộ có thể tạo ra những phát hiện tương tự mặc dù thành ruột có thể dày lên. Tắc ruột non đoạn gần có thể gây ra tình trạng bụng ít hơi.
Tắc ruột non có hoặc không kèm theo thiếu máu cục bộ là nguyên nhân nghiêm trọng nhất gây ra chứng bụng ít hơi ở người lớn vì nó có thể đe dọa đến tính mạng. Bụng ít hơi khi có biểu hiệu lâm sàng của tắc ruột ám chỉ tình trạng tắc nghẽn đã lâu, thường là tắc nghẽn quai kín, thắt nghẹt hoặc thiếu máu cục bộ ruột non.
Do đó, điều bắt buộc là bác sĩ CĐHA phải biết tiền sử của bệnh nhân và dữ liệu xét nghiệm. Nếu có các triệu chứng và dấu hiệu tắc nghẽn hoặc thiếu máu cục bộ kèm theo dấu hiệu bụng ít hơi trên phim chụp Xquang bụng, cần liên hệ ngay với bác sĩ lâm sàng.
Bệnh nhân nên được chụp CT xác nhận tình trạng cấp cứu hoặc tư vấn phẫu thuật. Một số bệnh nhân sẽ được chụp Xquang bụng đứng hoặc nghiêng trái có thể giúp xác định chẩn đoán tắc ruột non bằng biểu hiện các mức nước hơi đáng kể hoặc dấu hiệu chuỗi tràng hạt.
CT là kỹ thuật có giá trị nhất trong đánh giá tình trạng bụng ít hơi. Nó có nhiều giá trị xác nhận không chỉ sự hiện diện của tắc ruột non mà còn cả vị trí và nguyên nhân tắc, cũng như cho thấy các biến chứng như tắc nghẽn quai kín và các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ ruột non. Thông tin này rất quan trọng để bác sĩ phẫu thuật xử trí bệnh nhân kịp thời. Nên cố gắng tìm ra dấu hiệu này, hơn là kết luận bình thường.


Hình 8. Trẻ nam 2 tuổi. Chụp bụng đứng cho thấy vùng bụng phải hầu như không có hơi.


Hình 9. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Chụp bụng nằm cho thấy vùng bụng phải hầu như không có hơi. Siêu âm xác nhận lồng ruột.

(7) Dấu hiệu giả u

Cuối cùng, ruột non chứa đầy chất lỏng có thể bắt chước một khối trong ổ bụng. Dấu hiệu này phổ biến hơn ở bệnh nhi, là “dấu hiệu giả u” của Frimann-Dahl, biểu thị các quai ruột non bị tắc nghẽn, dãn ra và chứa đầy dịch. Phát hiện này cũng đã được mô tả trong xoắn nguyên phát của ruột non và trong tình trạng thắt nghẹt ruột non.


Hình 10. Bệnh nhân nam 60 tuổi bị đau bụng. Xquang bụng nằm ngửa cho thấy khối mô mềm ở giữa bụng (các mũi tên).


Hình 11. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Hình ảnh Xquang bụng lấy từ loạt hình chụp ống tiêu hóa trên cho thấy khối mô mềm thực sự là do ruột non dãn chứa đầy dịch thứ phát sau tắc ruột non.


Hình 12. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy các quai ruột non chứa đầy dịch (các mũi tên) tạo ra dấu hiệu giả u.

4.2. Tư thế bụng đứng hoặc nghiêng trái (upright or decubitus)

(1) Nhiều mức hơi dịch

Có nhiều hơn hai mức hơi dịch gợi ý tắc ruột non.


Hình 13. Bệnh nhân nam 70 tuổi bị đau bụng, buồn nôn và nôn. Xquang bụng nằm ngửa cho thấy có một ít khí trong ruột non. Lưu ý quai ruột non dãn ở bụng trên bên trái (mũi tên).


Hình 14. Cùng bệnh nhân nam 70 tuổi ở hình trên. Xquang bụng đứng cho thấy nhiều mức dịch nhỏ (các mũi tên). Mức dịch lớn nhìn thấy ở vùng bụng trên bên trái tương ứng với cùng quai ruột non bị dãn trên phim Xquang chụp ở tư thế nằm ngửa ở hình phía trên.

(2) Mực hơi dịch dài hơn 2.5cm

Mực hơi dịch lớn hơn 2.5cm (chân rộng hơn 2.5cm) có giá trị cao trong gợi ý tắc ruột.


Hình 15. Xquang bụng dựng đứng cho thấy ruột non dãn với nhiều mức khí-dịch. Mức dịch khí rộng hơn 2.5cm (đường ngang) và mức dịch khí-dịch khác nhau trong cùng một quai ruột non (đường dọc).


Hình 16. Cùng bệnh nhân ở hình trên. Xquang bụng đứng cho thấy nhiều mức dịch khí (các mũi tên lớn và nhỏ), mức dịch lớn hơn 2.5cm (các mũi tên lớn), và mức dịch có chiều cao không bằng nhau trong cùng một quai ruột non bị dãn (các đường màu đen nằm ngang).

(3) Hai mức hơi dịch trong cùng một quai chênh nhau (hình bậc thang)

Các mực hơi dịch trong cùng một quai ruột tắc càng chênh nhau thì khả năng tắc ruột non càng cao và có thể mức độ càng nặng. Thường chênh nhau >0.5cm là dấu hiệu gợi ý. Chênh nhau hơn 2cm có độ đặc hiệu cao.

Hình 17. Trong cùng quai ruột dãn có các mực hơi dịch với chiều cao chênh nhau hơn 2cm (vùng khoanh tròn).

(4) Dấu hiệu tràng hạt

Do các bóng khí nhỏ bị kẹt giữa các quai ruột dãn chứa đầy dịch.


Hình 18. Bệnh nhân nam 50 tuổi bị đau bụng, buồn nôn và nôn. Xquang bụng đứng cho thấy các mức hơi dịch đại tràng rải rác ở ngoại vi ổ bụng. Lưu ý nhiều mức hơi dịch nhỏ ở vùng bụng trung tâm nằm trong ruột non (mũi tên) và biểu thị các quai ruột non dãn chứa đầy dịch với một lượng nhỏ khí, dây là dấu hiệu chuỗi tràng hạt. Phẫu thuật cho thấy tắc ruột xa do dính.

4. Tài liệu tham khảo

  • www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.07.3837
  • www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.10.4998
  • pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.292085514
  • pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.15131519
  • www.ueg.eu/a/113
  • www.radiopaedia.org/articles/gasless-abdomen
 

SIÊU ÂM DOPPLER CHỈ SỐ PI CỦA ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Ở THAI QUÝ I

Tóm tắt:

Động mạch tử cung quý I: PI trung bình tăng cao bất thường nếu >2.35 (>95th). Trong quý I phổ Doppler có thể vẫn cho thấy tồn tại notch tiền tâm trương. Notch này bình thường phải biến mất sau 20 tuần, nếu còn tồn tại là bất thường.

Động mạch tử cung quý II: Bình thường sẽ không còn thấy notch tiền tâm trương, nếu thấy cần ghi nhận tồn tại một bên hay hai bên động mạch tử cung; PI trung bình tăng cao bất thường nếu >1.45 (>95th).

1. Mục đích

1.1. Thai quý I (11 tuần đến 13 tuần 6 ngày)

Việc tầm soát tiền sản giật (pre‐eclampsia) có thể thực hiện hiệu quả ở thai quý I bằng cách đo chỉ số đập PI (pulsatility index) của động động mạch tử cung (the uterine artery), được kết hợp với tiền sử mẹ (maternal history), huyết áp (blood pressure), protein‐A huyết thanh thai kỳ (serum pregnancy‐associated plasma protein‐A) và yếu tố tăng trưởng nhau thai (placental growth factor). Đối với tỷ lệ dương tính giả (false‐positive rate) là 5%, người ta ước tính rằng phương pháp sàng lọc kết hợp mới có thể dự đoán 90% trường hợp tiền sản giật cần phải sinh trước 34 tuần và 45% trường hợp tiền sản giật khởi phát muộn.

Tiền sản giật có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh (perinatal morbidity and mortality), và cả các biến chứng ngắn và dài hạn của mẹ (short‐term and long‐term maternal complications). Việc xác định sớm những phụ nữ có nguy cơ mắc tiền sản giật và tăng trưởng hạn chế tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt mục tiêu trước sinh và có thể can thiệp sớm. Nó cũng tránh sự tiến triển của các biến chứng nghiêm trọng, thông qua các biện pháp can thiệp như dùng aspirin liều thấp và thuốc hạ huyết áp, và khởi phát sinh sớm. Siêu âm Doppler động mạch tử cung được sử dụng trong ba tháng đầu còn để sàng lọc và tiên lượng các kết quả bất lợi khác của thai kỳ như chậm tăng trưởng thai nhi.

Hình ảnh quan trọng nhất của dạng sóng phổ động mạch tử cung là quan sát sự hiện diện của một khía (notch) tâm trương, các thông số Doppler khác nhau có thể được đo trong một lần thăm khám. Trong bài này tập trung vào chỉ số PI của động mạch tử cung (do chỉ số này được khuyến cáo thường dùng gần đây, có giá trị hơn so với các chỉ số khác).

1.2. Thai quý II và quý III

Trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, Doppler của động mạch tử cung có thể được sử dụng để đánh giá thai kỳ phức tạp do chậm tăng trưởng của thai nhi. Trong bài này chỉ tập trung vào giai đoạn quý I của thai kỳ. Trong thời kỳ này người ta thường đánh giá các chỉ số của động mạch rốn và động mạch não giữa.

2. Kỹ thuật siêu âm

2.1. Công thức tính PI

PI = (S-D) / Vm

  • PI: Chỉ số đập (pulsatility index)
  • S: Vận tốc đỉnh tâm thu (peak systolic velocity)
  • D: Vận tốc cuối tâm trương (end‐diastolic velocity)
  • Vm: Vận tốc trung bình (mean velocity)

2.2. Cài đặt máy

Vận tốc Doppler màu 30–40 cm/s, vận tốc Doppler xung 80–100 cm/s, độ lọc thành thấp (50–100 Hz), cửa sổ lấy mẫu xung 2 mm. Đảm bảo rằng góc thăm khám <30°, thường là 15°–30°; mục đích càng gần 0° càng tốt.

2.3. Siêu âm Doppler màu

Siêu âm đường bụng được sử dụng để cắt được mặt cắt dọc giữa của tử cung và cổ tử cung. Đầu dò được đặt ở góc phần tư bên dưới của bụng, nghiêng về phía giữa.  Cần xác định lỗ trong cổ tử cung và nghiêng đầu dò nhẹ  từ bên này sang bên kia mỗi vùng cạnh cổ tử cung (Hình 1). Doppler màu được sử dụng để xác định động mạch tử cung khi nó chạy ra phía trước và dường như đi qua động mạch chậu ngoài. Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch chậu trong chạy phía trước trong khung chậu để đi vào cơ tử cung ở chỗ nối của thân tử cung và cổ tử cung (tức là chỗ nối eo cổ tử cung). Sử dụng Doppler màu để xác định các động mạch tử cung là các mạch máu bị aliasing chạy dọc theo mặt bên của cổ tử cung và tử cung (Hình 2).


Hình 1. Hình vẽ minh họa thai kỳ cho thấy vị trí của động mạch tử cung (mũi tên) ở chỗ nối vùng eo cổ tử cung. Mặc dù đoạn dưới tử cung dài ra và chiều cao đáy tử cung tăng lên, vị trí của điểm vung eo cổ tử cung không thay đổi trong thai kỳ. EIA = external iliac artery = động mạch chậu ngoài, EIV =  external iliac vein = tĩnh mạch chậu ngoài.

Hình 2. Mặt cắt parasagittal của tử cung và cổ tử cung. Doppler màu xác định các động mạch tử cung giống như các mạch máu bị nhiễu loạn chạy dọc theo hai bên của cổ tử cung và tử cung.

2.4. Siêu âm Doppler xung


Hình 3. Vị trí lấy mẫu. Doppler xung nên được sử dụng để thu được các phổ vận tốc dòng chảy từ nhánh đi lên của động mạch tử cung tại điểm gần nhất với lỗ trong cổ tử cung.


Hình 4. Nhánh đi lên của động mạch tử cung ở phần bên cổ tử cung và tại điểm gần nhất với lỗ trong cổ tử cung được xác định và Doppler xung được sử dụng để thu được các dạng sóng phổ dòng chảy. Để chắc chắn đúng là nhánh chính của động mạch tử cung thì vận tốc đỉnh tâm thu đo được phải > 60cm/s. Còn nếu đo vào nhánh chia hoặc các động mạch khác thường vận tốc sẽ thấp hơn.

2.5. Cách đo phổ

Có thể bấm nút auto track để máy đo tự động hoặc vẽ track bằng tay.


Hình 5. Bấm auto để máy tự đo

Hình 6. Track theo phổ bằng tay. Mũi tên chỉ notch tiền tâm trương. Notch tiền tâm trương có thể hiện diện ở thai quý I, tuy nhiên notch này phải biến mất từ tuần 20-22, nếu còn tồn tại thì thai kỳ có nguy cơ cao.

2.6. Phân tích

Ở trạng thái không mang thai, sóng phổ của động mạch tử cung có sức cản cao với dòng chảy tâm trương thấp và khía đầu tâm trương (early diastolic notching). Việc phân bổ lại các nhánh động mạch tử cung là điều cần thiết để hình thành bánh nhau; sự tái tạo này được biểu thị bằng sự thay đổi dạng sóng phổ để có sức cản thấp với dòng chảy tâm trương liên tục. Hoạt động của thai thường không làm thay đổi dạng sóng của động mạch tử cung, không giống như các dạng sóng của động mạch rốn, tĩnh mạch rốn và động mạch não giữa. Có thể lấy mẫu trong quá trình hô hấp bình thường của mẹ.

Sự thiết lập lưu lượng máu qua nhau thai diễn ra nhanh chóng; các vết khía (notching) sẽ biến mất sau 13 tuần và dòng chảy trở kháng thấp phải được thiết lập muộn nhất là 20 tuần. Một dạng sóng bất thường được đặc trưng bởi sự gia tăng sức cản và tồn tại của một khía tâm trương (a diastolic notch) sau tuần thứ 20 thai kỳ.

Một khía tâm trương được định nghĩa là sự giảm dòng chảy về phía trước khi bắt đầu thì tâm trương và được cho là biểu hiện dòng chảy tử cung bánh nhau bất thường. Một vết khía tâm trương có liên quan đến các kết quả bất lợi, bao gồm chậm tăng trưởng thai nhi, tiền sản giật ở mẹ, tăng nguy cơ sinh non và suy thai khi chuyển dạ.

Hình 7. (A) Doppler màu động mạch chậu ngoài (EIA) và động mạch chậu trong (IIA). (B) Nhận thấy dòng chảy hai pha của động mạch chậu trong. (C) Tồn tại khía tâm trương của động mạch tử cung. (D) Vắng mặt khía tâm trương của động mạch tử cung.

Video tham khảo:

https://www.facebook.com/radiologychandoanhinhanh/videos/905652250273400/
Video minh họa. Sử dụng Doppler màu để xác định động mạch tử cung, sau đó xác định vị trí lấy mẫu Doppler xung. Khi thu được ba sóng liên tiếp giống nhau, PI nên được đo và tính PI trung bình của động mạch tử cung trái và phải.

Tham khảo:

  • www.researchgate.net/figure/A-External-iliac-EIA-and-internal-iliac-IIA-arteries-color-flow-mapping-B-C-D_fig2_259826347
  • pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2019180152
  • isuog.org/uploads/assets/uploaded/2789abe0-dcde-40b3-a20bf76a26970694.pdf
  • obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.12366?fbclid=IwAR2pJA2ADBZFJXK2Pw1e2g4N9HHwVaCohzacpaHvf7198b7EwxXxByFRz2g

NHẬN DIỆN NANO CHIP TÚI NGỰC VÀ KHUYÊN NGỰC


Thiết bị nhận dạng vô tuyến cấy ghép siêu nhỏ (Implantable radio-frequency identification devices micro transponders), gọi tắt là nano chip của túi ngực. Nó bao gồm một bo mạch tích hợp dành riêng cho ứng dụng của máy nhận diện và một lõi ferrite / ăngten đồng, được chứa trong một ống thủy tinh tương thích sinh học kín (2×9 mm). Nano chip tự động phát sóng radio cùng tần số với thiết bị nhận diện cầm tay. Mục đích là kiểm tra chất lượng y tế và nguồn gốc sản phẩm. Cần phân biệt với các dị vật trong và ngoài cơ thể, vật liệu trang trí gắn vào quần áo, áo ngực phụ nữ, hoặc khuyên ngực.

Tham khảo: 

  • Nelson MT, Brattain KA, Williams JM (2018) Does Electronic Identification Enablement for Silicone Gel Implants Impact Patient Safety? J Surg Open Access 4(1): dx.doi.org/10.16966/2470-0991.162
  • Lelikov.com/news/esthetics-news/implanty-motiva
  • Imgur.com/gallery

 

QUY ĐỔI BÁCH PHÂN VỊ VÀ ĐỘ LỆCH CHUẨN

1. Quy đổi bách phân vị và độ lệch chuẩn

  • 5% –> 95% ~ -1.64SD –> 1.64SD

  • 10% –> 90% ~ -1.28SD –> 1.28SD


Biểu đồ phát triển cân nặng tiêu chuẩn thai nhi Nhật Bản (Japanese Standard Growth Curve)
Đọc thêm bài: Các chỉ số siêu âm thai

2. Percentiles (Bách phân vị)

Bách phân vị dùng để ước tính tỷ lệ dữ liệu trong một tập số liệu rơi vào vùng cao hơn hoặc vùng thấp hơn đối với một giá trị cho trước. Những giá trị mà chia tập dữ liệu này thành 100 phần bằng nhau được gọi là các điểm phần trăm hay bách phân điểm. Số phân vị Pth (ví dụ 10th, 25th, 50th, 75th, 90th) là một giá trị mà tại đó nhiều nhất có P% số trường hợp quan sát trong tập dữ liệu có giá trị thấp hơn giá trị này và nhiều nhất là (100 – P)% của trường hợp có giá trị lớn hơn giá trị này.

Ý nghĩa:

  • Bách phân vị 50th còn được gọi là trung vị

  • Bách phân vị 10th là giá trị mà tại đó nhiều nhất là 10% số quan sát là kém hơn giá trị này

  • Bách phân vị 25th là giá trị mà tại đó nhiều nhất là 25% số quan sát là kém hơn giá trị này

  • Bách phân vị 50th là giá trị mà tại đó nhiều nhất là 50% số quan sát là kém hơn giá trị này

  • Bách phân vị 75th là giá trị mà tại đó nhiều nhất là 75% số quan sát là kém hơn giá trị này

  • Bách phân vị 90th là giá trị mà tại đó nhiều nhất là 90% số quan sát là kém hơn giá trị này.

3. Z-score (Độ lệch chuẩn / Điểm số tiêu chuẩn)

Điểm số tiêu chuẩn (Standard score / Z-score) chỉ ra một thành phần chênh lệch so với trung bình là bao nhiêu độ lệch tiêu chuẩn.

Điểm số tiêu chuẩn được tính bằng công thức sau:
z = (Χ – μ) / σ
Trong đó, z là điểm số tiêu chuẩn, X là giá trị của thành phần, μ là trung bình của tổng thể, σ là độ lệch tiêu chuẩn.


Ý nghĩa:

  • Z-score nhỏ hơn 0 thể hiện một thành phần nhỏ hơn trung bình

  • Z-score lớn hơn 0 thể hiện một thành phần lớn hơn trung bình

  • Z-score bằng 0 thể hiện một thành phần bằng với trung bình

  • Z-score bằng 1 thể hiện thành phần đó lớn hơn trung bình 1 độ lệch chuẩn, 2 tương đương với 2 độ lệch chuẩn

  • Z-score bằng -1 thể hiện thành phần đó nhỏ hơn trung bình 1 độ lệch chuẩn, -2 tương đương với 2 độ lệch chuẩn…

Tham khảo: 

  1. diendat.net/percentile-quartile-standard-score

  2. vnresource.vn/tin-chuyen-nganh/331-hieu-ve-bach-phan-vi-va-xac-dinh-khoang-luong

  3. cdha.info/san-nhi/cac-chi-so-sieu-am-thai-the-fetal-ultrasound-index/