Case

THOÁT VỊ RUỘT NON TRONG MÀNG CỨNG (INTRADURAL SMALL BOWEL HERNIATION)

1 phản hồi

Bệnh nhân nữ 38 tuổi có tiền sử mắc hội chứng Marfan có tiền sử phẫu thuật buồng trứng gần đây được chẩn đoán mắc hội chứng chùm đuôi ngựa. Một tháng trước, cô ấy đã trải qua ca phẫu thuật cắt bỏ u nang buồng trứng bên phải, ca phẫu thuật này rất phức tạp do những cơn đau đầu dữ dội sau phẫu thuật. Vào thời điểm đó, kết quả hình ảnh cho thấy dấu hiệu tụt áp lực nội sọ do thoát vị màng não tủy thông qua vết rách nghiêm trọng ở ngang mức S1 phải, có lẽ đã bị chẩn đoán nhầm là u nang buồng trứng. Điều trị bảo tồn ban đầu đã được thực hiện. Cô đến khám 20 ngày sau đó với triệu chứng đau bụng, giảm cảm giác kiểu yên ngựa, yếu cơ co thắt hậu môn, bí tiểu, và đau vùng thắt lưng cùng lan xuống chân phải. Hình ảnh thắt lưng cùng cho thấy thoát vị ruột non qua vết rách màng cứng với tắc nghẽn quai kín, dẫn đến di lệch và chèn ép các rễ thần kinh trong túi màng cứng (Hình 1 và Video 1). Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật sửa chữa thoát vị thành công bằng phương pháp mở bụng với tạo hình mạc nối để lấp đầy lỗ hổng. Không cần cắt bỏ ruột. Sau khi phẫu thuật, tất cả các triệu chứng tiêu hóa và nhức đầu đã được giải quyết. Tuy nhiên, tình trạng khó tiểu vẫn tồn tại sau 1 tháng theo dõi.

Hình 1. Các hình ảnh ở bệnh nhân nữ 38 tuổi mắc hội chứng Marfan được chẩn đoán thoát vị ruột non trong màng cứng do rách màng cứng S1 bên phải. (A) Hình ảnh CT bụng tái tạo 3D sau khi phân đoạn bán tự động của ruột non dãn hướng tâm (*). Lỗ thoát vị (các đầu mũi tên) ngăn cách khoang phúc mạc và khoang trong màng cứng. (B, C) Hình ảnh MRI T2W trên mặt phẳng axial và sagittal cho thấy lỗ thoát vị (các đầu mũi tên) ruột non (*) di chuyển đến L5-S1 (các mũi tên), gây chèn ép đáng kể các rễ thần kinh đuôi ngựa liền kề. (D) Ảnh chụp đoạn ruột bị tắc trong khi phẫu thuật với các dấu hiệu thiếu máu (mũi tên). (E) Ảnh trong khi phẫu thuật (nhìn từ phía trước) cho thấy lỗ thoát vị ở xương cùng (đầu mũi tên).

Video 1. Hình ảnh kết xuất VR 3D xoay với ánh sáng tròn, độ trong suốt của xương 60%, và phân đoạn bán tự động của quai ruột non.

Tài liệu tham khảo

Lenfant M, Latrille A. Intradural Small Bowel Herniation. Radiology. 2022 Oct;305(1):28-29. doi: 10.1148/radiol.220015. Epub 2022 Jun 14. PMID: 35699575.

Bụng chậu

TỔN THƯƠNG KHỐI THẬN DẠNG NANG – PHÂN LOẠI BOSNIAK 2019 (CYSTIC RENAL MASSES – BOSNIAK CLASSIFICATION 2019)

1 phản hồi

1. Tổng quan

1.1. Mục tiêu

Bài viết này mô tả phân loại tổn thương thận dạng nang theo Bosniak 2019. Mục tiêu của phân loại mới Bosniak 2019 là giảm sự chênh lệch đánh giá giữa các người đọc khác nhau, cải thiện tỷ lệ chính xác của bệnh ác tính trong từng loại, tăng tính đặc hiệu, và giảm tỷ lệ điều trị không cần thiết các tổn thương lành tính.

1.2. Giới thiệu

Phân loại Bosniak 2019 định nghĩa một khối thận dạng nang (a cystic renal mass) là một khối tổn thương trong đó thành phần mô ngấm thuốc tương phản <25% tổn thành phần khối, để tránh nhầm lẫn một khối tổn thương đặc hoại tử tích cực của thận, được gọi là Bosniak IV. Các khối Bosniak I và Bosniak II có đặc điểm lành tính có thể được mô tả dưới dạng thuật ngữ là “nang – cysts” và thuật ngữ “khối thận dạng nang – cystic renal mass” nên được áp dụng cho các tổn thương Bosniak IIF, III và IV. Các thuật ngữ như ‘nang biến chứng – complicated cyst’ hoặc ‘nang phức tạp – complex cyst’ có thể gây nhầm lẫn và nên tránh.

Hình 1. Mô tả các loại nang thận Bosniak

-Bosniak I: Thành nhẵn, mỏng (≤ 2 mm) rõ ràng; dịch đơn giản đồng nhất (- 9 đến 20 HU); không có vách ngăn hoặc vôi hóa; thành có thể ngấm thuốc

-Bosniak II: Có sáu loại, tất cả đều được xác định rõ với thành mỏng (≤ 2 mm):
(1) Khối dạng nang có vách ngăn mỏng (≤ 2 mm) và ít vách (1–3); vách ngăn và thành có thể ngấm thuốc; có thể có vôi hóa bất kỳ các loại.
(2) Khối tăng đậm độ đồng nhất (≥ 70 HU) trên CT không cản quang
(3) Khối không ngấm thuốc đồng nhất > 20 HU trên protocol CT khối tổn thương thận. Có thể có vôi hóa bất kỳ loại các loại.
(4) Các khối đồng nhất từ -9 đến 20 HU trên CT không cản quang
(5) Khối đồng nhất từ 21 đến 30 HU trên thì tĩnh mạch cửa
(6) Khối đậm độ thấp đồng nhất quá nhỏ để xác định.

-Bosniak IIF: Có 2 loại:
(1) Khối dạng nang có thành nhẵn và dày tối thiểu (3 mm), ngấm thuốc; hoặc một hoặc nhiều vách ngăn nhẵn, dày tối thiểu (3 mm), ngấm thuốc.
(2) Khối dạng nang với nhiều vách ngăn (≥ 4), nhẵn mỏng (≤ 2 mm), ngấm thuốc.

-Bosniak III: Một hoặc nhiều thành hoặc vách dày (có chiều rộng ≥ 4 mm) hoặc ngấm thuốc không đều (hiển thị các phần nhô ra lồi lõm có viền ≤ 3 mm).

-Bosniak IV: Một hoặc nhiều nốt ngấm thuốc (lồi ≥ 4 mm với các bờ tù, hoặc một nốt lồi nào có kích thước bất kỳ có các bờ nhọn).

Hình 2. Bảng tóm tắt phân loại Bosniak 2019.

1.3. Tỷ lệ ác tính

Hình 3. CT thì tĩnh mạch cửa của một nang thận với HU trung bình là 25 ở phía trước thận phải. Theo tiêu chí Bosniak mới, tất cả các nang có HU <30 đều có khả năng lành tính và có thể được phân loại là Bosniak II mà không cần bất kỳ hình ảnh bổ sung nào.

Các khối Bosniak I thường được coi là lành tính, và mặc dù thỉnh thoảng có báo cáo trường hợp ác tính được tìm thấy trong các tổn thương này, điều này được cho là do kỹ thuật chụp không chính xác hoặc đánh giá hình ảnh không chính xác dẫn đến việc phân độ tổn thương sai thành Bosniak I.

Tỷ lệ ác tính ở tổn thương Bosniak II là <1% và có thể thấp tới 0%. Một cảnh báo trước cho điều này là ở những bệnh nhân mắc hội chứng Von Hippel Lindau, bệnh u cơ trơn di truyền (hereditary leiomyomatosis) và các hội chứng RCC khác, nơi các khối nang xuất hiện lành tính vẫn có thể chứa thành phần ác tính và việc áp dụng hệ thống Bosniak không được khuyến nghị.

Tỷ lệ ác tính ở các tổn thương Bosniak IIF được báo cáo có khả năng nằm trong khoảng 0-38% do sự khác biệt trong cách phân loại chủ quan của các đặc điểm hình ảnh cũng như sai lệch lựa chọn mạnh, theo đó chỉ những tổn thương đáng lo ngại hơn mới được cắt bỏ. Tuy nhiên, các tổn thương trong đó có sự tiến triển của các đặc điểm từ IIF đến III hoặc IV có tỷ lệ ác tính cao là 85%, có thể so sánh với các tổn thương ban đầu như là Bosniak IV.

Tổn thương Bosniak III được coi là không xác định với khoảng một nửa là ác tính. Quy trình thực hành hiện tại liên quan đến việc cắt bỏ hoặc theo dõi có sự khác nhau giữa các tổ chức và phụ thuộc nhiều vào kích thước tổn thương, tình trạng bệnh nhân đi kèm và sở thích của bác sĩ phẫu thuật.

Tổn thương Bosniak IV được phát hiện là ác tính trong khoảng 90% trường hợp và điều trị được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép. Hệ thống được sử dụng để dự đoán khả năng mắc bệnh ung thư, không phải hành vi sinh học. Không rõ tiêu chí nào có khả năng dự đoán sự xâm lấn của ung thư hơn những tiêu chí khác.

Kích thước và tốc độ tăng trưởng không được bao gồm trong phân loại cập nhật. Tuy nhiên, tổn thương càng nhỏ thì càng có nhiều khả năng là lành tính. Tuy nhiên, tốc độ tăng trưởng và sự thay đổi hình thái đóng một vai trò quan trọng trong việc giám sát các tổn thương. Điều quan trọng là phải kèm theo tuổi của bệnh nhân, bệnh đi kèm, tuổi thọ, lối sống cá nhân và khả năng chấp nhận rủi ro vào các cân nhắc để điều trị hoặc theo dõi.

1.4. Khi nào không áp dụng phân loại Bosniak

Phân loại Bosniak không nên được áp dụng cho các tổn thương do nhiễm trùng, viêm, hoặc liên quan mạch máu. Tổn thương có thành phần đặc > 25% có khả năng là khối đặc hoại tử. Những khối đặc hoại tử này, trái ngược với khối dạng nang, có đặc điểm ít tiến triển hơn. Do đó, điều quan trọng là không được nhầm lẫn giữa ung thư dạng nang không rõ ràng với các dạng tiến triển hơn (indolent cystic cancer with more aggressive forms). Tổn thương với nhiều nốt vôi hóa dày trên CT có thể che lấp sự ngấm thuốc. Trong những tổn thương này, nên chụp cộng hưởng từ để loại trừ khả năng ngấm thuốc của các thành phần mô mềm. Các tổn thương không ngấm thuốc đậm độ cao lớn hơn 3 cm và các tổn thương không ngấm thuốc không đồng nhất trên CT cũng có thể hưởng lợi từ việc đánh giá thêm bằng MRI để loại trừ ngấm thuốc trước khi phân loại Bosniak.

Hình 4. CT của một tổn thương đặc với các thành phần nhỏ của nang hoặc hoại tử. Vì hơn 25% thành phần khối u bao gồm mô đặc nên đây có thể là một khối u hoại tử thay vì tổn thương dạng nang. Tiêu chí Bosniak không nên được sử dụng.

Hình 5. MRI của một tổn thương đặc là dạng nang ở thận phải.

Hình 6. Có một vùng không ngấm thuốc ở thận trái trên hình ảnh T1W. Khu vực này có giá trị thấp trên bản đồ ADC phù hợp với hạn chế khuếch tán. Tổn thương được chứng minh là một áp xe.

2. Các định nghĩa

2.1. Vách ngăn

Một vách ngăn được định nghĩa là một cấu trúc tuyến tính hoặc đường cong kết nối hai bề mặt. Dưới 3 vách ngăn được coi là ít và phù hợp với tổn thương Bosniak II. 4 vách ngăn trở lên được gọi là nhiều và nếu ngấm thuốc là đặc điểm của tổn thương 2F (trong trường hợp không có các đặc điểm đáng lo ngại hơn).

Hình 7. Trong sơ đồ, Bosniak II minh họa có 2 vách ngăn nối hai bề mặt, và Bosniak IIF minh họa có 5 vách ngăn khác nhau.

2.2. Ngấm thuốc

Các phiên bản trước đây của phân loại Bosniak phân chia sự ngấm thuốc giữa có thể nhận biết được và có thể đo lường được, và tất cả các khối trong đó một khu vực ngấm thuốc có thể đo lường được chỉ có thể được phân loại là Bosniak III hoặc IV. Tuy nhiên, không có cơ sở bằng chứng nào cho sự khác biệt giữa ngấm thuốc có thể nhận biết được và đo lường được làm tăng nguy cơ ác tính. Trong phân loại năm 2019, tất cả các ngấm thuốc đều được coi là bình đẳng.

Hình 8. Hình ảnh coronal T2W của một nang có nhiều vách ngăn ở thận trái. Trên hình ảnh T1W FS sau tiêm thuốc tương phản, các vách này cho thấy sự ngấm thuốc rõ rệt so với hình ảnh trước tiêm tương phản. Nang có nhiều vách ngăn mỏng được phân loại là Bosniak IIF.

2.3. Độ dày của thành và vách

Mặc dù vẫn có một số khác biệt giữa những người đánh giá trong phép đo thành và vách ngấm thuốc, nhưng hướng dẫn mới năm 2019 cung cấp các giá trị cho độ dày trong từng loại Bosniak, thay thế phân loại mô tả trước đó là “dày lên tối thiểu – minimally thickened” hoặc “dày – thickened”.

Hình 9. Độ dày của thành và vách. Một nang có thành mỏng ngấm thuốc dày ≤ 2 mm không có vách được coi là nang Bosniak I. Một thành nhẵn ngấm thuốc có độ dày ≤ 2mm kèm 1-3 vách có độ dày ≤ 2mm là Bosniak II. Một nang có thành hoặc vách nhẵn và dày tối thiểu 3 mm được coi là Bosniak II. Một nang có thành nhẵn dày hoặc vách nhẵn dày bất kỳ ≥ 4mm đều được phân loại là Bosniak III.

2.4. Thành không đều và có nốt

Sự khác biệt giữa tính không đều của thành hoặc vách ngấm thuốc và nốt liên quan đến góc tiếp xúc với thành và liên quan với thành hoặc vách và độ dày.

Hình 10. Các vùng ngấm thuốc tạo thành các góc nhọn với thành hoặc vách được coi là các nốt và luôn được phân loại là Bosniak IV. Những vùng ngấm thuốc tạo thành bờ tù với bề mặt thành hoặc vách được coi là dày lên nếu ≤3mm. Vùng ngấm thuốc có bờ tù với bề mặt thành hoặc vách được coi là nốt nếu ≥4mm (khi đo vuông góc với bề mặt bên dưới). Nếu có một khu vực dày lên ở góc tù ở cả hai bên của vách thì nên đo độ dày kết hợp ở cả hai bên của vách ngăn, không bao gồm độ dày của chính vách ngăn bên dưới.

Hình 11. Bảng tóm tắt các phép đo khác nhau về độ dày của thành và vách trong phân loại Bosniak.

3. Bosniak I

Hình 12. Nang Bosniak I trên CT có thuốc tương phản được xác định rõ với thành mỏng (≤2mm) nhẵn và chứa dịch đơn thuần đồng nhất (-9 – 20 HU), không có vách ngăn hoặc vôi hóa, thành có thể ngấm thuốc.

Hình 13. CT thì tĩnh mạch cửa cho thấy một nang Bosniak I điển hình ở thận trái. Nang có thành mỏng mịn được xác định rõ. Không có vách ngăn hoặc vôi hóa. Thành phần của nang đồng nhất và có HU thấp.

Hình 14. Nang thận phải Bosniak I điển hình trên MRI. Đặc điểm MRI của u nang Bosniak I cũng giống như trên CT. Dịch trong nang có cường độ tín hiệu tương tự như dịch não tủy.

4. Bosniak II

Hình 15. Các đặc điểm nang thận Bosniak II trên CT và MRI.

Trong phiên bản 2019 của phân loại Bosniak, nhiều loại tổn thương hơn có thể được mô tả là Bosniak II (xem hình 15) nhằm tăng tính đặc hiệu và giảm nhu cầu chụp chẩn đoán hoặc điều trị các tổn thương lành tính. Tổn thương Bosniak II hiện cho phép được ngấm thuốc, đây không còn là đặc điểm của Bosniak III. Hầu hết các tổn thương thận ngẫu nhiên được phát hiện trên đơn pha tĩnh mạch cửa. Nếu những tổn thương này đồng nhất và có HU từ 21-30, khả năng ác tính rất cao và có thể áp dụng Bosniak II.

Các khối được đánh giá bằng phác đồ tương phản dành riêng cho thận và có HU > 20 và không bắt thuốc cũng được ấn định Bosniak II. Tất cả các khối nang thành mỏng với vách ngăn ngấm thuốc và/hoặc bất kỳ loại vôi hóa nào hiện nay đều có thể được phân loại là Bosniak II, miễn là vách ngăn ít (1-3) và mỏng (≤ 2mm). Các khối đồng nhất với -9-20 HU hoặc ≥70 HU trên CT không cản quang, cũng như các tổn thương quá nhỏ để mô tả đặc điểm – nhưng trái lại, tỷ trọng đồng nhất và tỷ trọng thấp thì có thể được xếp vào loại Bosniak II.

Nhiều khối được phát hiện tình cờ khi kiểm tra CT hoặc MRI khi được thực hiện để đánh giá các bệnh lý khác không sử dụng protocol thận chuyên dụng. Mặc dù vậy, nhiều khối có thể được coi là lành tính một cách an toàn. Các khối đồng nhất rõ ràng nhìn thấy trên CT không cản quang đo được từ -9 đến 20 HU hoặc >70 HU rất có khả năng là nang lành tính và có thể bỏ qua. Trên CT có thuốc cản quang phản, nhu mô thận tăng quang lân cận có thể tăng tỷ trọng đo được (tăng quang giả) trong các nang lành tính. Do đó, các khối nang <30 HU trong thì tĩnh mạch cửa cũng được coi là lành tính.

Trên MRI không có thuốc tương phản, các khối đồng nhất rõ ràng có cường độ tín hiệu cao trên T1W (khoảng 2.5 lần cường độ tín hiệu nhu mô bình thường) hoặc các khối được xác định rõ với cường độ tín hiệu T2W tương tự như dịch não tuỷ được coi là lành tính. Các khối nhỏ có thể không được đặc trưng do hiệu ứng thể tích từng phần nếu độ dày của lát cắt lớn hơn một nửa đường kính của khối. Trong thực tế, hình ảnh giả ngấm thuốc có thể xảy ra ở những khối có đường kính lên tới 1.5cm và nếu những khối này có vẻ đồng nhất thì chúng nên được coi là tổn thương Bosniak II lành tính.

Hình 16. Nang thận Bosniak II chỉ có một vài vách, mỏng, vôi hóa.

Hình 17. Trên hình ảnh T2W, một nang có 3 vách mỏng nhẵn ở mặt trong của thận phải (mũi tên). Dịch có cường độ tín hiệu cao trên T2W. Trên hình ảnh T1W sau tiêm Gadolinium có sự tăng quang của vách ngăn. Tổn thương được phân loại là nang Bosniak II. Không cần theo dõi được chỉ định. Lưu ý rằng có một khối đặc của thận thứ hai ở phía sau.

Hình 18. Các hình ảnh axial T2W, coronal T1W Gado FS, coronal T2W. Có một tổn thương dạng nang bên trong thận phải với nhiều (> 4) vách ngăn mỏng. Các vách ngăn được nhìn thấy rõ hơn trên các hình ảnh axial. Vách cho thấy không ngấm thuốc. Theo phân loại cũ, tổn thương này sẽ được phân loại là IIF. Trong phân loại cập nhật năm 2019, vách ngăn không ngấm thuốc không thể được tính như vậy và do đó tổn thương bị hạ cấp thành nang Bosniak II. Nang này trước đó đã bị xuất huyết và không có bất kỳ thay đổi nào trong quá trình theo dõi hơn 5 năm.

Hình 19. Các khối nhỏ có thể không đánh giá đưuọc do hiệu ứng thể tích từng phần nếu độ dày của lát cắt lớn hơn một nửa đường kính của khối. Giả ngấm thuốc có thể xảy ra ở những khối có đường kính lên tới 1.5 cm. Nếu những tổn thương này xuất hiện đồng nhất, chúng nên được coi là tổn thương Bosniak II lành tính. Tổn thương 1 (mũi tên vàng): đồng nhất, giảm đậm độ được nhìn thấy ở phía sau thận phải. Tổn thương này quá nhỏ để mô tả và được phân loại là Bosniak II. Tổn thương 2 (mũi tên trắng): trên CT không cản quang (NECT) có một tổn thương tăng đậm độ ở thận trái với HU > 70, thường tương ứng với tổn thương Bosniak II. CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) trong thì tĩnh mạch cửa cho thấy không có sự hấp thu thuốc cản quang đáng kể nhưng có vẻ không đồng nhất. Do đó MRI được yêu cầu để đánh giá  thêm.

Hình 20. Chụp MRI cho thấy tổn thương giảm tín hiệu trên T2W và tăng tín hiệu trên T1W. Không ngấm thuốc tương phản trên chuỗi xung T1W Gado FS và Subtraction. Trên MRI, tổn thương có thể được xác nhận là Bosniak II.

5. Bosniak IIF

Hình 21. Các đặc điểm nang thận Bosniak IIF

Không có nhiều thay đổi trong danh mục IIF, bên cạnh đó các tiêu chí hiện đã được xác định rõ ràng hơn. Các khối dạng nang IIF có nhiều hơn vài vách ngăn (≥4 ), mỏng (≤2mm), hoặc một vài (1-3) vách ngăn dày tối thiểu (3 mm) cả trên CT và MRI. Các khối không đồng nhất trên CT mà không ngấm thuốc tương phản đáng kể nên được coi là mô tả chưa đầy đủ. MRI được khuyến nghị để đánh giá thêm những tổn thương này trước khi áp dụng tiêu chí Bosniak. Điểm mới trong phần IIF là các khối nang tăng tín hiệu không đồng nhất trên hình ảnh T1W FS không tiêm thuốc tương phản. Đây là loại nang duy nhất được phân loại lớn hơn Bosniak II mà không có các đặc điểm ngấm thuốc. Lý do của điều này là ung thư nhú có thể xuất hiện với đặc điểm tương tự. Sự tiến triển theo thời gian là một dấu hiệu rõ ràng của bệnh ác tính, nhưng không được đưa vào phân loại Bosniak.

Hình 22. Hình ảnh axial T2W và coronal T1W Gado FS cho thấy một khối dạng nang ở thận trái với nhiều vách mỏng ngấm thuốc. Tổn thương được phân loại là Bosniak IIF.

Hình 23. Hình CT cho thấy một khối dạng nang ở thận phải với nhiều vách (> 4) mỏng mịn ngấm thuốc mỏng mịn. Tổn thương được phân loại là Bosniak IIF.

6. Bosniak III

Hình 24. Các đặc điểm nang thận Bosniak III.

Theo các tiêu chí trước đó, các khối Bosniak III là không xác định, với khoảng một nửa số khối được cắt bỏ là lành tính, dẫn đến tác hại tiềm ẩn của việc điều trị mà không mang lại lợi ích lâm sàng. Năm 2019 các tiêu chí đã được xác định rõ ràng hơn. Bất kỳ khối nang nào có một hoặc nhiều vách ngăn không đều, hoặc thành 3mm bắt thuốc không đều, hoặc thành hoặc vách nhẵn dày ≥4mm, đều được coi là Bosniak III. Thuật ngữ không đều được định nghĩa là các phần lồi lõm lan tỏa có bờ tù với thành hoặc vách.

Hình 25. MRI của một nang lồi ra ngoài bờ thận trái với vài vách dày không đều (3 mm) có các bờ tù, ngấm thuốc sau tiêm thuốc tương phản, phù hợp với các phát hiện của nang Bosniak III. Tổn thương này được quyết định phẫu thuật cắt bỏ và nó được chứng minh là ung thư biểu mô tế bào sáng.

7. Bosniak IV

Hình 26. Các đặc điểm nang thận Bosniak IV.

Các khối nang có đặc điểm Bosniak IV có khả năng cao là ác tính (90%) và biểu hiện với các thành phần mô mềm lớn hơn và thành dày không đều ngấm thuốc. Do đó, chúng dễ dàng được nhận ra là những tổn thương đáng ngờ. Các nốt được định nghĩa là các phần nhô ra ngấm thuốc khu trú ở bất kỳ kích thước nào tạo góc nhọn với thành hoặc vách, hoặc một phần nhô ra trên 4 mm tạo góc tù với thành hoặc vách. Các khối có thành phần mô mềm > 25% không còn là khối dạng nang mà là khối đặc hoại tử, do đó tiêu chí Bosniak không còn áp dụng cho các khối này.

Hình 27. Các hình ảnh cho thấy một khối nang thận phải lớn phức tạp với dịch bên trong tăng tín hiệu trên T1W và T2W, và các mảnh vụn tăng tín hiệu trên T1W, tăng quang nhẹ trên hình ảnh subtraction. Nang này cũng có nốt ngấm thuốc trên thành (mũi tên vàng trên hình coronal), phân loại là tổn thương Bosniak IV. Thận phải đã được cắt bỏ và khối nang đại diện cho ung thư biểu mô tế bào thận thể nhú.

Hình 28. Các hình ảnh cho thấy một khối nang có thành dày (< 4mm) với một vài vách dày không đều. Trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản cho thấy không có sự ngấm thuốc của vách hoặc thành, nhưng xác định rõ ràng một nốt ngấm thuốc (mũi tên). Do đó, khối nang này đại diện cho một tổn thương Bosniak IV. Tổn thương đã được cắt bỏ và được chứng minh là ung thư biểu mô tế bào sáng.

Hình 29. Hình axial và coronal T2W cho thấy một tổn thương dạng nang ở cực dưới của thận trái với thành dày không đều. Vì ít hơn 25% tổn thương mô đặc, nên tổn thương được phân loại là khối nang thay vì khối u đặc dạng nang. Các hình ảnh coronal T1W FS và coronal T1W Gado FS cho thấy độ dày thành hơn 4 mm (mũi tên). Tổn thương được phân loại là khối nang Bosniak IV. Khối lượng đã được cắt bỏ và được chứng minh là ung thư biểu mô tế bào sáng.

Hình 30. CT thì tĩnh mạch cửa cho thấy tổn thương dạng nang không đồng nhất ở thận trái. Khu vực tăng đậm độ trên CT cho thấy bắt thuốc trên hình ảnh T1W Gado FS, phù hợp với một nốt đặc trong nang Bosniak 4.

8. Tài liệu tham khảo

  • Chris Lunt and Frederieke Elsinger. Bosniak Classification 2019 – Cystic Renal Masses. 2022; radiologyassistant.nl/ abdomen/kidney/bozniak-2019
  • Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019;292(2):475-488. doi: 10.1148/radiol.2019182646
Đầu mặt cổ - Cột sống

TÚI THỪA HẦU THỰC QUẢN GIẢ TỔN THƯƠNG TUYẾN GIÁP (PHARYNGOESOPHAGEAL DIVERTICULUM MIMICKING THYROID NODULES)

1 phản hồi

1. Giới thiệu

Túi thừa hầu thực quản (pharyngoesophageal diverticulum) là một bệnh lành tính hiếm gặp của thực quản và luôn ở bên trái. Tuy nhiên, đôi khi nó có thể bắt chước bệnh tuyến giáp dẫn đến chẩn đoán sai. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến như khó nuốt (dysphagia), trào ngược (regurgitation), nghẹt thở (choking), ho mãn tính (chronic cough), viêm phổi hít (aspiration pneumonitis), nuốt nghẹn (globus), sụt cân (weight loss) và ít phổ biến hơn là chứng khó phát âm (dysphonia).

Hình 1. Hình ảnh minh họa giải phẫu hạ hầu, khoảng Killian-Jamieson và mối liên hệ của nó với dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nhìn bên) và ba loại túi thừa thực quản (túi thừa Killian-Jamieson, túi thừa Zenker và túi thừa Laimer), với vị trí của chúng so với cơ thực quản.

Túi thừa Zenker (Zenker’s diverticulum) là loại túi thừa hầu thực quản phổ biến nhất và được mô tả lần đầu tiên bởi Friedrich Albert von Zenker, một nhà nghiên cứu bệnh học người Đức vào năm 1867. Túi thừa Zenker xảy ra ở thành sau của thực quản do khiếm khuyết giữa vòng hầu (ring pharynx) và hẹp các cơ hầu (stenosis of the pharyngeal muscles), đây là vùng yếu của cơ giữa các sợi cơ nhẫn hầu ngang (transverse cricopharyngeal fibers) và các sợi xiên của cơ giáp hầu (oblique fibers of the thyropharyngeal muscle); dẫn đến sự thoát vị của tam giác Killian và khiến thực quản bị vỡ phía sau màng nhầy (esophagus to burst behind the mucous membranes).

Hình 2. Túi thừa Zenker

Túi thừa Killian–Jamieson (Killian–Jamieson diverticulum) là một túi thừa thực quản hiếm gặp với tỷ lệ 1:4 so với túi thừa Zenker, với tỷ lệ bắt gặp từ 0.0025% đến 0.025%; do thoát vị màng Laimer dẫn đến khiếm khuyết thực quản; nó được đặc trưng bởi sự thoát ra của một khoảng trống cơ ở phía trước bên của thành thực quản (evagination of a muscular gap in the anterolateral of the wall of the esophagus).

Hình 3. Túi thừa Killian–Jamieson (Killian–Jamieson diverticulum). Giải phẫu minh họa và chụp thực quản có uống thuốc tương phản cho thấy một phần cấu trúc phồng ra dọc theo mặt bên trái của thực quản, phù hợp với túi thừa Killian–Jamieson.

Túi thừa hầu thực quản là một bệnh lành tính của thực quản, tuy nhiên, ống nội soi thực quản và đầu dò siêu âm tim qua thực quản có thể đi nhầm vào khoang túi thừa dẫn đến các biến chứng. Hơn nữa, túi thừa hầu thực quản cũng có thể bắt chước các nốt tuyến giáp, việc chẩn đoán sai túi thừa thành nốt tuyến giáp trên lâm sàng, siêu âm, và CT có thể dẫn đến FNA không cần thiết hoặc phẫu thuật điều trị không chính xác. Ống nội soi và đầu dò siêu âm tim đi nhầm vào túi thừa hoặc FNA dưới hướng dẫn siêu âm đều có thể gây biến chứng xuyên thành mỏng của túi thừa, dẫn đến viêm, nhiễm trùng, và triệu chứng lâm sàng khác. Do đó, chẩn đoán chính xác túi thừa hầu thực quản giúp phòng tránh các biến chứng không mong muốn.

2. Phân loại

Phân loại túi thừa hầu thực quản theo thành phần echo bên trong, thường có 4 dạng đặc điểm siêu âm của túi thừa hầu thực quản:

(1) Túi thừa nốt đặc (solid nodular diverticulum): Tổn thương là một nốt hỗn hợp hình bầu dục, lồi ra ngoài thành thực quản và gần như nằm ở thùy trái của tuyến giáp. So với độ hồi âm của tuyến giáp, loại này được chia thành túi thừa nốt đặc giảm âm (solid hypoechoic nodular diverticula), túi thừa nốt đặc đồng âm (solid isoechoic nodular diverticula), và túi thừa nốt đặc hỗn hợp tăng âm đến giảm âm (solid high-low echogenic intermixed nodular diverticula) (Hình 1A–C). Các nốt có thể ấn lõm vào nhu mô tuyến giáp và có thể khó phân biệt với nhân giáp hơn, hoặc chúng có thể nằm phía sau bờ tuyến giáp. Túi thừa thường chứa đầy mảnh vụn thức ăn hoặc nếp gấp niêm mạc thực quản, ít hoặc không có hồi âm của khí.

(2) Túi thừa dạng nốt chứa khí (air-containing nodular diverticulum): Tổn thương chứa vùng phản âm mạnh ở trung tâm với ảnh giả đuôi sao chổi (comet-tail artifact), và lượng khí cũng như hình dạng đuôi thay đổi trong quá trình nuốt (Hình 1D).

(3) Túi thừa dạng nốt chứa dịch (liquid-containing nodular diverticulum): Tổn thương không có hồi âm khi siêu âm động bên trong hoặc sau khi uống nước; các thành phần không có hồi âm bên trong có thể nhìn thấy trên chế độ cảm biến dòng chảy. Có sự chuyển động so với tuyến giáp trong khi nuốt (Hình 1E).

(4) Túi thừa thay đổi không điển hình (atypical diverticular changes): Vùng lồi lõm của thành thực quản (regional convexities of the esophageal wall) không có dạng nốt rõ ràng (Hình 1F–H).

Hình 4. Phân loại dựa theo thành phần và so với độ hồi âm của tuyến giáp.

3. Đặc điểm hình ảnh siêu âm

Hầu hết các túi thừa hầu thực quản nằm phía sau thùy trái của tuyến giáp. Do gần với tuyến giáp, túi thừa hầu thực quản đôi khi có thể bắt chước các nốt tuyến giáp và có thể bị chẩn đoán nhầm là một tổn thương của tuyến giáp. Hiện nay, có rất ít báo cáo về kết quả siêu âm của túi thừa hầu thực quản. Trong các báo cáo trước đây, nhiều nhà nghiên cứu đã chẩn đoán nhầm túi thừa hầu thực quản với nhân tuyến giáp và đã thực hiện FNA và điều trị phẫu thuật.

3.1. Túi thừa dạng nốt đặc (solid nodular diverticulum)

Trong đó túi thừa dạng nốt đặc là loại phổ biến nhất và rất dễ nhầm với nhân giáp. Lý do chính cho điều này là không có hình ảnh hồi âm mạnh của khí điển hình, mà được thay thế bằng niêm mạc thực quản hoặc mảnh vụn thức ăn. Đôi khi nó kết hợp với một vùng tăng âm trung tâm, có thể dễ dàng nhầm lẫn với các nốt tuyến giáp có vi vôi hóa. Vì vậy chẩn đoán chính xác là hữu ích và ngăn ngừa thực hiện các thủ thuật xâm lấn, chẳng hạn như chọc hút và phẫu thuật không cần thiết.

Hình 5. Túi thừa được tìm thấy kết hợp với các nốt tuyến giáp trong khoảng 73.5%. (A) Hình ảnh túi thừa của bệnh nhân nam 56 tuổi. (B) Hình ảnh của một bệnh nhân nam 42 tuổi, sau khi cắt tuyến giáp, túi thừa xuất hiện ở hố tuyến giáp.

Tuy nhiên, nếu dựa trên các đặc điểm siêu âm đặc trưng của túi thừa nốt đặc thì có thể phân biệt chúng với các nhân giáp thực sự nếu được kiểm tra cẩn thận. Đầu tiên, thành túi thừa có một mô hình điển hình như tăng âm – giảm âm – tăng âm (niêm mạc thực quản và các mảnh vụn –  cơ trơn thực quản – thanh mạc thực quản và bao sau của tuyến giáp). Thứ hai, túi thừa hầu thực quản liên tục với thành thực quản liền kề.

Hình 6. Thành túi thừa nốt đặc có dạng tăng âm-giảm âm-tăng âm điển hình.

Hình 7. Thành túi thừa nốt đặc và thành thực quản liên tục nếu nhìn trên nhiều mặt cắt ở hai bệnh nhân khác nhau.

Hơn nữa, khi bệnh nhân nuốt, tuyến giáp và túi thừa sẽ di chuyển tương đối với nhau. Cuối cùng, siêu âm trong thời gian thực có thể thực hiện trong quá trình bệnh nhân uống nước hoặc nuốt nước bọt, túi thừa sẽ thay đổi thoáng qua với biểu hiện tăng kích thước, giảm độ rõ nét của các bờ viền, và thay đổi độ hồi âm không đồng nhất của các thành phần bên trong. Không có tín hiệu doppler rõ ràng trong các túi thừa. Tuy nhiên, các nốt tuyến giáp giảm âm rõ rệt với bờ đều/không đều và phát triển ra ngoài tuyến giáp. Doppler lốm đốm cũng có thể được nhìn thấy. Nó di chuyển cùng hướng với tuyến giáp khi nuốt, nhưng không có thay đổi đáng kể về hình dạng của tổn thương.

Hình 8. Doppler lấm tấm có thể được nhìn thấy ở lớp giữa giảm âm của túi thừa nốt đặc.

Hình 9. Hình ảnh siêu âm cắt dọc thùy giáp phải cho thấy một tổn thương giảm âm nhẹ và không đồng nhất ở phía sau thùy giáp với một quầng giảm âm và các ổ tăng âm bên trong (mũi tên đỏ). Có một dải sọc phù hợp với cơ trơn thực quản hợp nhất với tổn thương ở phía sau (các mũi tên xanh).

Hình 10. Các đặc điểm tế bào học điển hình của túi thừa Zenker hoặc Killiam–Jamieson được hút ra bao gồm các tế bào vảy và mảnh vụn với các mảnh thực vật và/hoặc cơ vân.

Hình 11. Cắt dán các phát hiện tế bào học cụ thể trong FNA của túi thừa hầu thực quản. (A) Mảnh rau có tế bào vảy. (B) Tế bào vảy bao quanh miếng thịt. (C) Nhóm nhỏ tế bào nang giáp lành tính với một số mảnh vụn dạng mô hạt. (D) Tế bào vảy có mảnh vụn chứa nhiều vi nấm.

3.2. Túi thừa dạng nốt chứa khí (air-containing nodular diverticulum)

Không khó để chẩn đoán túi thừa dạng nốt chứa khí vì nó có phản âm mạnh của khí. Tuy nhiên, có một phản âm mạnh không điển hình và cần phân biệt các bóng lưng của nó. Dựa trên những thay đổi này, túi thừa được chia thành loại nhiều khí (theo sau là bóng lưng chữ V điển hình) và loại ít khí (theo sau là bóng lưng chữ T điển hình). Bởi vì sự xuất hiện của bóng lưng, rất khó để quan sát các cấu trúc phía sau túi thừa và mối liên quan của nó với thành thực quản. Sự không ổn định của khí khiến hình dạng của bóng lưng dễ dàng thay đổi khi chuyển động, do đó nó thay đổi rõ ràng hơn khi nuốt. Túi thừa có thể được chẩn đoán với chụp xquang với barit.

Do đó, túi thừa hầu thực quản nên được xem xét chẩn đoán nếu thấy cấu trúc hồi âm dạng nốt phía bờ sau tuyến giáp, kèm theo hồi âm mạnh của khí và bóng lưng không ổn định. Nên yêu cầu bệnh nhân nuốt để quan sát sự di động tương đối giữa tổn thương và tuyến giáp hoặc cho bệnh nhân uống một chút nước để quét trong thời gian thực nhằm tăng độ chính xác của chẩn đoán.

Hình 12. (A) Một số túi thừa dạng nốt chứa khí chứa phản âm dày bên trong và có bóng lưng chữ V điển hình.  (B) Một số có dạng phản âm dày tuyến tính và đôi khi có bóng lưng chữ T điển hình (B).

3.3. Túi thừa dạng nốt chứa dịch (liquid-containing nodular diverticulum)

Túi thừa dạng nốt chứa dịch có biểu hiện siêu âm chủ yếu là hiện diện một khoang dạng túi thừa không có hồi âm. Thành phần dịch có thể liên quan đến hướng của túi thừa. Nếu túi thừa hướng xuống, chất lỏng hoặc cặn lắng đọng khó bị loại bỏ.

Sau đó, vùng giảm âm có thể được hình thành từ chất nhầy do niêm mạc thực quản tiết ra hoặc sự tích tụ chất lỏng sau khi uống nước. Nếu túi thừa hướng về phía trên, khí có xu hướng tích tụ dễ dàng hơn. Khu vực giảm âm trong túi thừa có thể quan sát rõ hơn vì tuyến giáp là một cửa sổ truyền âm. Tuy nhiên, điều này thường gây khó khăn cho các bác sĩ siêu âm, dẫn đến túi thừa dạng nốt chứa chất dịch được chẩn đoán là tổn thương có nguồn gốc tuyến cận giáp.

Túi thừa hầu thực quản với những thay đổi không có hồi âm là rất hiếm. Túi thừa có thể bị chẩn đoán nhầm thành tổn thương tuyến cận giáp hoặc hạch to.

Siêu âm có thể nhìn thấy một khối nổi nhẹ trong khối trống âm của khoang túi thừa. Do đó, quét động theo thời gian thực là cần thiết. Trong trường hợp túi thừa tiềm tàng không rõ ràng, nên sử dụng phương pháp kiểm tra xquang với barit để hỗ trợ chẩn đoán.

3.4. Túi thừa thay đổi không điển hình (atypical diverticular changes)

Các túi thừa thay đổi không điển hình đề cập đến các phần lồi ngoài thành thực quản với các nốt không theo khuôn mẫu. Sự hình thành túi thừa hầu thực quản không chỉ do sự yếu của thành thực quản mà còn do sự gia tăng áp lực trong khoang thực quản. Nói một cách chính xác, lực kéo bên ngoài cũng có thể khiến thành thực quản hình thành túi thừa. Những thay đổi trong túi thừa có thể là do tăng áp lực trong thực quản. Trong khi đó, tình trạng viêm của tuyến giáp cũng có thể kéo thành thực quản ra ngoài, dẫn đến hiện tượng lồi một đoạn của thành thực quản.

4.  Điều trị túi thừa hầu thực quản

Trong nhiều thập kỷ, phương pháp điều trị chính cho túi thừa Zenker là phương pháp phẫu thuật mở thông qua một đường rạch ở cổ với việc thực hiện phẫu thuật cắt cơ thắt thực quản trên với cắt bỏ hoặc treo, và các phương pháp tiếp cận xuyên miệng không rạch thích hợp hơn đã được phát triển. Với sự phát triển của các phương pháp nội soi xâm lấn tối thiểu cho thực quản trong những năm gần đây, phẫu thuật cắt cơ thắt qua nội soi đường miệng (peroral endoscopic myotomy) trong điều trị túi thừa thực quản đã được mô tả gần đây trong một số báo cáo với kết quả thành công của nó.

Hình 13. Một trường hợp minh họa chẩn đoán và điều trị túi thừa Zenker. (a) Nội soi thực quản cho thấy túi thừa (mũi tên) và lòng thực của thực quản (đầu mũi tên). (b) Chụp xquang thực quản cho thấy túi thừa ở bên trái cổ (mũi tên). (c, d) Các hình CT cho thấy một túi thừa chứa khí phát sinh từ vị trí phía sau thùy giáp trái (mũi tên). Túi thừa được chẩn đoán là túi thừa Zenker. (e) Hình ảnh trong mổ, thực quản cổ sẽ được tiếp cận thông qua một vết rạch xiên bên trái dài 6 cm ở bờ trước của cơ ức đòn chũm trái. (f) Bộc lộ đáy túi thừa (*) và cơ nhẫn hầu (mũi tên) và thần kinh quặt ngược trái (các đầu mũi tên). (c) Túi thừa được cắt theo chiều dọc bằng Stapler. (d) Dây thần kinh quặt ngược trái được bảo tồn, với sử dụng monitoring theo dõi thần kinh trong phẫu thuật.

Hình 14. Minh họa phẫu thuật túi thừa Zenker.

5. Tài liệu tham khảo

  • Bai Z, Wang X and Zhang Z. Pharyngoesophageal diverticulum mimicking thyroid nodules: Some interesting ultrasonographic signs. Front Oncol. 2023;13:1030014. doi: 10.3389/fonc.2023.1030014
  • Nauschuetz KK, Ogden LL, Starling CE, Saleh MJ, Golding AC, Traweek ST. Pharyngoesophageal diverticula simulating thyroid nodules: An unusual occurrence with unique features. Diagn Cytopathol. 2018;46(2):193-197. doi: 10.1002/dc.23817
  • Mariette C. Zenker’s pharyngo-esophageal diverticulum: diverticulectomy and diverticulopexy. J Visc Surg. 2014;151(2):145-9. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2014.01.004.
  • Watanabe, Y., Taniyama, Y., Koseki, K. et al. Distinguishing Killian–Jamieson diverticulum from Zenker’s diverticulum. Surg case rep. 2023;9:21. doi: 10.1186/s40792-023-01599-7
  • Ota K, Onoe M, Oka M, Ota K, Taniguchi K, Sakaue M, Takasu A. Killian-Jamieson diverticulum mimicking a thyroid nodule: A case report. J Gen Fam Med. 2018;20(2):62-64. doi: 10.1002/jgf2.222.
  • Glick Y, Zenker diverticulum. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 23 Feb 2023). doi: 10.53347/rID-157257
  • Datir A, El-Feky M, Bell D, et al. Zenker diverticulum. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 23 Feb 2023). doi: 10.53347/rID-2297
  • Dixon A, Pharyngeal pouch. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 23 Feb 2023). doi: 10.53347/rID-10175
Đầu mặt cổ - Cột sống

NANG MŨI MÔI (NASOLABIAL CYST)

1 phản hồi

1. Giới thiệu

Nang mũi môi (nasolabial cyst) là loại u nang mô mềm không do răng (soft tissue non-odontogenic cysts) hiếm gặp phát triển giữa tiền đình mũi (nasal vestibule) và môi trên (upper lip). Tỷ lệ nang mũi môi là 0.7% trong tất cả các u nang vùng hàm mặt (maxillofacial cysts) và 2.5% trong số các  nang vùng hàm mặt không do răng (maxillofacial non-odontogenic cysts). Những nang này có kích thước từ 1 đến 5 cm; gặp 90% trường hợp là một bên và 10% là hai bên. Chúng thường thấy ở phụ nữ da đen trong thập kỷ thứ tư đến thứ năm của cuộc đời. Zuckerkandl là người đầu tiên mô tả u nang này vào năm 1882. Không có gì lạ khi chẩn đoán nhầm u nang mũi môi và không điều trị thích hợp vì sự hiếm gặp của chúng.

Hình 1. Theo Shear, u nang vùng miệng-mặt (cysts of orofacial region) được phân thành ba nhóm chính: Nang vùng hàm miệng (Cysts of the jaws); Nang liên quan đến xoang hàm (Cysts associated with the maxillary antrum); và Nang mô mềm vùng miệng, mặt, và cổ (Cysts of the soft tissues of the mouth, face, and neck).
1- Nang vùng hàm miệng (Cysts of the jaws)
 1.1. Nang lót bởi biểu mô (Epithelial-lined cysts)
 1.1.1. Nguồn gốc trong quá trình phát triển (Developmental origin)
 -Nang có nguồn gốc trong quá trình phát triển do răng (Odontogenic Developmental cysts)
(i) Nang răng sừng hóa – Odontogenic keratocyst; (ii) Nang thân răng – Dentigerous cyst; (iii) Nang bên quanh răng – Developmental lateral periodontal cyst; (iv) Nang lá răng hay nang lợi ở trẻ sơ sinh – Gingival cyst of infants; (v) Nang mọc răng – Eruption cyst; (vi) Nang lá răng hay nang lợi ở người lớn – Gingival cyst of adults; (vii) Nang tuyến răng – Glandular odontogenic cyst; (viii) Nang răng vôi hóa – Calcifying odontogenic cyst; (ix) Nang răng dạng chùm – Botryoid odontogenic cyst.
  -Nang có nguồn gốc trong quá trình phát triển không do răng (Nonodontogenic Developmental cysts).
(i) Nang giữa khẩu cái trẻ em – Midpalatalraphé cyst of infants; (ii) Nang mũi môi – Nasolabial cyst; (iii) Nang ống mũi khẩu cái – Nasopalatine duct cyst.
 1.1.2. Nguồn gốc viêm nhiễm do răng (Odontogenic Inflammatory origin)
(i) Nang chân răng, chóp, và bên răng – Radicular cyst, apical, and lateral; (ii) Nang cận răng và nang cận răng thanh thiếu niên – Paradental cyst and juvenile paradental cyst; (iii) Nang sót- Residual cyst; (iv) Nang phụ viêm – Inflammatory collateral cyst.
1.2. Giả nang không lót bởi biểu mô (Nonepithelial-lined pseudocysts)
(i) Nang xương đơn độc – Solitary bone cyst; (ii) Nang xương phình mạch – Aneurysmal bone cyst.
————————
2- Nang liên quan đến xoang hàm (Cysts associated with the maxillary antrum)
(i) Nang tồn đọng – Retention cyst; (ii) Nang niêm dịch nhầy – Mucocele.
————————
3- Nang mô mềm vùng miệng, mặt, và cổ (Cysts of the soft tissues of the mouth, face, and neck)
(i) Nang bì và nang thượng bì – Dermoid and epidermoid cysts; (ii) U nang ống giáp lưỡi – Thyroglossal duct cyst; (iii) Nang khe mang – Lymphoepithelial (branchial) cyst; (iv) Nang trước giữa lưỡi (nang trong lưỡi từ ruột trước) – Anterior median lingual cyst (intralingual cyst of foregut origin); (v) Nang mũi hầu – Nasopharyngeal cyst; (vi) Các nang trong miệng với biểu mô dạ dày hoặc ruột (nang đường tiêu hóa trong miệng) – Oral cysts with gastric or intestinal epithelium (oral alimentary tract cyst); (vii) Nang mạch mạch – Cystic hygroma; (viii) Nang tuyến ức – Thymic cyst.

Hình 2. Các vị trí điển hình của u nang do răng và không do răng (odontogenic and nonodontogenic cysts)

2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh là không chắc chắn với nhiều giả thuyết. Năm 1920, Bruggemann đề xuất lý thuyết được chấp nhận nhiều nhất, cho rằng u nang mũi môi phát sinh từ tàn tích biểu mô (remnants of the epithelium) ở phần trước dưới của ống lệ mũi (anterior lower part of the nasolacrimal duct). Nguồn gốc của nang là do sự phát triển, mặc dù nó không biểu hiện cho đến tuổi trưởng thành, và biểu hiện điển hình của u nang mũi môi là sưng phồng cục bộ không đau với các mức độ tắc nghẽn của mũi xoang thay đổi khác nhau.

Nguồn gốc và vị trí ngoài xương (extra-osseous origin and location) của chúng giúp nhận biết các u nang mũi môi dưới cánh mũi (nasolabial cysts under the alae nasi). Nó đã được đặt nhiều tên kể từ đó, bao gồm nang mũi răng (nasoalveolar cyst) và nang Klestadt (Klestadt cyst). Sau đó, vào năm 1951, thuật ngữ u nang mũi môi (the term nasolabial cyst) được giới thiệu bởi Rao. Thuật ngữ này được coi là chính xác hơn vì các u nang nằm hoàn toàn trong mô mềm, không giống như các u nang ở mũi răng (nasoalveolar cysts), thường gây ra khiếm khuyết xương hàm trên. Nó đã được công nhận vì sự phức tạp về cơ chế bệnh sinh cũng như biểu hiện lâm sàng đặc trưng của nó.

3. Lâm sàng

Vị trí và biểu hiện của các u nang này làm cho chúng được chẩn đoán gần như chỉ cần dựa trên lâm sàng. Phẫu thuật có giá trị ngang nhau trong việc chẩn đoán và điều trị, và cho phép kiểm tra mô học. Đặc trưng, bệnh nhân sẽ bị sưng nhưng không đau, chủ yếu ở bên trái ở vị trí môi trên tiếp giáp với cánh mũi và phát triển rất chậm. Các nang này có kích thước khác nhau (trung bình từ 1 cm đến 5 cm) và thường ăn mòn xương bên dưới nếu chúng phát triển đến một kích thước lớn hơn. Vị trí dưới niêm mạc (submucosal location) của u nang mũi môi ở sàn mũi trước (anterior nasal floor) vừa đặc trưng và không thay đổi. Nó được mô tả bởi Bull và cộng sự vào năm 1967 về mặt bệnh học cơ bản.

Phát sinh từ vị trí này, các u nang có thể phát triển theo ba hướng: đến nếp gấp mũi môi (the nasolabial fold), tiền đình miệng (the mouth vestibule), và tiền đình mũi (the nasal vestibule). Bệnh nhân bị nang mũi môi có thể không có triệu chứng; tuy nhiên, hầu hết đều có ít nhất một trong ba triệu chứng chính: tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ mũi (partial or complete nasal obstruction), sưng khu trú (well-circumscribed swelling) hoặc đau khu trú (ocalized pain). Các dấu hiệu của u nang mũi môi là khá đặc hiệu.

Thương bao gồm khối sưng di động (fluctuant swelling) ở nếp gấp môi trên (maxillary labial fold) và sàn của tiền đình mũi (floor of the nasal vestibule), nó xóa nếp mũi môi (nasolabial fold) và đẩy cao cánh mũi (elevation of the nasal alae). Graamans và cộng sự đã báo cáo tình trạng khối sưng di động khu trú rõ ràng với tính chất dạng nang cứng ở rãnh mũi môi. Ở gần 30% bệnh nhân, biểu hiện ban đầu là nhiễm trùng. Trong một loạt báo cáo do Kuriloff thực hiện, một nửa các bệnh nhân bị nhiễm trùng. Sau khi bị nhiễm trùng, u nang biểu hiện đau và có thể tự vỡ và chảy dịch vào khoang miệng hoặc mũi.

Biểu hiện của u nang mũi môi có thể thay đổi, bệnh nhân có thể được điều trị bởi một số chuyên khoa, bao gồm bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ, bác sĩ tai mũi họng hoặc các chuyên ngành khác.

Hình 3. U nang mũi môi biểu hiện khối sưng ở giữa mũi và môi trên. Có thể một bên hoặc hai bên. Nhìn từ trong miệng có thể thấy tổn thương đẩy lồi niêm mạc với màu niêm mạc màu hồng hoặc hơi xanh. Nang kích thước lớn có thể gây bất đối xứng khuôn mặt.

4. Hình ảnh

Các cận lâm sàng chẩn đoán bao gồm nội soi mũi, CT và MRI. Cả CT và MRI đều có giá trị trong việc gợi ý nguồn gốc của u nang và tránh tình trạng chọc hút bằng kim hoặc phẫu thuật nha khoa không cần thiết. Các xét nghiệm để chẩn đoán bao gồm nội soi mũi, CT và MRI. Cả CT và MRI đều có giá trị trong việc tiết lộ nguồn gốc của u nang và tránh chọc hút bằng kim hoặc phẫu thuật nha khoa không chính xác.

Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán nang mũi môi. Chụp CT chẩn đoán có ý nghĩa chẩn đoán cao và chi phí tương đối thấp. Nó được là phương thức hình ảnh được lựa chọn để đánh giá các đường viền tổn thương nếu được yêu cầu. Do đó, CT được coi là cần thiết để đánh giá trước phẫu thuật về mức độ và giới hạn tổn thương. Các u nang nằm điển hình ở phía trước so với hố hình lê (piriform aperture) lỗ mũi trước. Tuy nhiên, một chẩn đoán xác định có thể đạt được thông qua kiểm tra mô học. Do đó, phẫu thuật cắt bỏ u nang có giá trị vừa chẩn đoán vừa điều trị, bằng cách cho phép kiểm tra mô học.

Hình 4. Hình ảnh nội soi của u nang mũi môi bên trái với phần mở rộng bên trong mũi (mũi tên) ở nửa bên sàn mũi trước, lấn sang cuốn mũi dưới (*).

Hình 5. Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện với triệu chứng sưng vùng mũi trái đã 7-8 tháng. Có sự gia dần dần về kích thước trong nhiều tháng. Không đau, không sốt. (A) Lâm sàng cho thấy khối sưng từ mềm đến cứng, tương đối di động và được nhìn thấy ở rãnh giữa má và cánh mũi trái; rãnh mũi môi trái bị xóa. Nhìn từ trong miệng thấy chỗ phình dưới môi tương ứng với các u nang (các mũi tên). (B) Siêu âm cho thấy tổn thương trống âm với các mảnh phản âm bên trong (mũi tên). Lưu ý vỏ xương có bờ mịn (đầu mũi tên). (C) CT cho thấy hai tổn thương đồng đến tăng tỷ trọng tương đối rõ ở cả hai bên cánh mũi (các mũi tên). Cửa sổ xương cho thấy xương hàm trên hai bên bị ấn lõm dạng vỏ sò mịn (các mũi tên), bên trái nhiều hơn bên phải. (D) Hình ảnh T1W axial cho thấy hai tổn thương dạng nang được xác định rõ với tín hiệu cao nhẹ (các mũi tên). Hình ảnh T2W axial và coronal cho thấy các tổn thương tăng tín hiệu tương tự như tín hiệu của dịch não tủy với các mức tín hiệu thấp (mũi tên). (E) Sau khi rạch rãnh nướu trên, thành nang lộ ra (các mũi tên). Hình sau cho thấy các u nang đã được cắt bỏ hoàn toàn. (F) Hình mô học cho thấy thành nang có nhiều lớp với biểu mô trụ giả tầng (mũi tên). Lưu ý chất nền xơ mạch (đầu mũi tên). Hình ảnh phóng đại cho thấy các tế bào hình đài xen kẽ của u nang mũi môi (mũi tên).

5. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt u nang mũi môi đơn giản bởi vị trí bên ngoài của chúng. Áp xe ổ răng (dentoalveolar abscess) là chẩn đoán phân biệt có liên quan nhất, có thể được loại trừ dễ dàng bằng cách kiểm tra tình trạng của răng bị ảnh hưởng. Chẩn đoán phân biệt khác cũng bao gồm các u nang vùng mũi miệng (oronasal cysts), đặc biệt là u nang hàm trên không do răng (non-odontogenic maxillary cystic lesion) là phổ biến nhất, u nang ống mũi vòm (nasopalatine duct cyst). Bởi vì, u nang mũi môi là một khối mô mềm ngoài xương và nó có thể dễ dàng phân biệt với u nang ống mũi vòm (nasopalatine duct cyst) với sự trợ giúp của MRI vì nó là các u nang trong xương (intraosseous cysts).

U nang mũi môi cũng nên được phân biệt với u bì (dermoid cysts) và u nang thượng bì (epidermoid cysts) với sự thay đổi màu niêm mạc thành màu vàng; trong khi ở nang mũi môi, màu của niêm mạc có màu hồng tự nhiên hoặc hơi xanh lam. Ngoài ra, u nang bì và u nang thượng bì thường ở trẻ em, trong khi u nang mũi mũi thường thấy ở người lớn.

Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm u nang bã (sebaceous cysts), cũng như khối u tuyến nước bọt ác tính hoặc lành tính (malignant or benign salivary gland tumors). Ở một mức độ thấp hơn, nhiễm trùng lây lan từ u nang có thể giống viêm xoang hàm trên cấp tính (acute maxillary sinusitis), áp xe nha chu (periodontal abscess), nhọt mũi (nasal furunculosis) hoặc viêm mô tế bào trên mặt (facial cellulitis).

Hình 6. Hình minh họa cho thấy các vị trí điển hình của các u nang cạnh mũi khác nhau

6. Điều trị

Một số phương thức điều trị u nang mũi má bao gồm nội soi mở thông nang (endoscopic marsupialization), phẫu thuật cắt bỏ (surgical excision), rạch và dẫn lưu (incision and drainage), tiêm chất gây xơ cứng (injection of sclerotic agents), hút và đốt đơn giản (simple aspiration and cauterization).

Ngoại trừ phẫu thuật mở thông nang nội soi (endoscopic marsupialization) và phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn (complete surgical excision), tất cả các phương thức khác đều có tỷ lệ tái phát cao. Sheikh và cộng sự đã xem xét 79 bài báo với 311 bệnh nhân bị u nang mũi môi và báo cáo không có tỷ lệ tái phát đáng kể nào được tìm thấy giữa phẫu thuật mở thông nang dưới môi và xuyên mũi (sublabial and transnasal marsupialization excision).

Gần như trong tất cả các tài liệu đã xuất bản, phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn được mô tả là phương pháp điều trị tốt nhất cho nang mũi môi. Nó thành công với sự tái phát hiếm gặp của u nang. Chỉ định phẫu thuật là để thiết lập chẩn đoán, ngăn ngừa nhiễm trùng u nang và cải thiện các biến dạng thẩm mỹ. Cách tiếp cận được thực hiện phổ biến nhất là phẫu thuật bóc u nang trong khoang miệng (intraoral enucleation) thông qua gây tê tại chỗ bằng một vết rạch dưới môi ở rãnh má trên (local anesthesia by a sublabial incision in the upper buccal sulcus), cho phép trường phẫu thuật rộng hơn và đảm bảo cắt bỏ hoàn toàn mà không làm rách niêm mạc mũi hoặc xâm nhập vào xoang hàm trên.

Vì nang mũi môi nằm gần sàn khoang mũi (nasal cavity floor), thủng niêm mạc trong quá trình cắt bỏ có thể xảy ra. Biến chứng này không phải là hiếm, và một khi nó xảy ra, nên được đóng lại bằng chỉ khâu để tránh hình thành lỗ rò mũi miệng (oronasal fistula formation). Một số tác giả ủng hộ rằng khi các lỗ thủng nhỏ xảy ra, chúng có thể không được điều trị bằng cách khâu tiền đình đơn giản; mà chúng phải được khâu lớn hơn. Các biến chứng khác như nhiễm trùng vết thương, sưng mô mềm, và tụ máu.

Năm 1999, một giải pháp thay thế được mô tả bởi Su và cộng sự là phương pháp phẫu thuật cắt bỏ mở thông nang nội soi thông qua mũi (endoscopic trans-nasal marsupialization), hiệu quả và đơn giản. Nó được coi là một cách tiếp cận dễ dàng hơn cho các tổn thương lớn. Sử dụng phương pháp này đặc biệt thuận lợi khi u nang kéo dài đến sàn mũi, vì nếu sử dụng phương pháp tiếp cận dưới môi thông thường (conventional sublabial approach) sẽ có nguy cơ thủng và khiếm khuyết sàn mũi.

Phẫu thuật mở thông nang nội soi (endoscopic marsupialization), khi so sánh với rạch thông thường (conventional incision), sẽ nhanh hơn và có thể được thực hiện ở môi trường ngoại trú, với thời gian phẫu thuật khoảng 15 phút để hoàn thành mỗi quy trình. Ngoài ra, chảy máu trong phẫu thuật là tối thiểu, và chưa có báo cáo đau hoặc phù nề sau phẫu thuật. Vì nang mũi má được lót bằng biểu mô đường hô hấp có lông chuyển, nó được biến đổi bằng cách mở thông tạo thành một xoang ở sàn mũi trước bên (it is converted by marsupialization into a sinus at the anterolateral nasal floor). Nó được tạo hình như một xoang cạnh mũi khỏe mạnh (healthy paranasal sinus) với chức năng thoát dịch tốt và thông khí rất tốt, không tích tụ chất nhầy sau đó. Tuy nhiên, nếu cửa xoang được tạo ra trong quá trình mở thông quá nhỏ, nó sẽ dẫn đến sẹo hình khuyên xung quanh lỗ thông bị hẹp lại, dẫn đến tích tụ chất nhầy trong xoang mới được tạo ra hoặc u nang tái phát. Do đó, có sự tái phát theo phương thức điều trị này được báo cáo gần đây.

Một phương pháp khác để phẫu thuật cắt bỏ nang mũi môi là phẫu thuật Neumann (Neumann incision). Nó được các bác sĩ nội nha (endodontists) sử dụng phổ biến hơn để thực hiện tạo hình ổ răng hơn là cắt bỏ u nang mũi môi. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có liên quan đến giải phẫu phức tạp của các dây thần kinh và mạch máu trong khu vực này; do đó, các rối loạn có thể xảy ra tại chỗ và được nhìn thấy ở phương pháp tiếp cận dưới môi được mô tả trước đây, các biến chứng chẳng hạn như chảy máu và tê răng, là rất ít gặp. Đường rạch Neumann đặc biệt hữu ích khi xử lý một u nang lớn giống như là một phương pháp cắt bỏ hoàn toàn u nang và tiếp cận tốt nhất với lỗ hình lê (pyriform aperture).

Hình 7. Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện để điều trị một khối sưng bên trái cánh mũi. (A) Hình ảnh lâm sàng cho thấy xóa rãnh mũi môi và nâng cao cánh mũi trái. (B) CT cho thấy một tổn thương ngoài xương giảm đậm độ bên trái, giới hạn rõ, gần cánh mũi. (C) Nhìn trong miệng cho thấy vùng rãnh lợi môi trái bị phồng lên. (D) Phẫu luật bộc lộ vỏ nang. (E) Bóc tách nang và cắt bỏ nang. (F) Hình ảnh sau phẫu thuật của tổn thương khoảng 20 mm. (G) Hình ảnh sau đóng vết thương. (H) Hình ảnh vi thể. (J) Hình ảnh bệnh nhân sau 9 tháng theo dõi.

7. Kết luận

Tóm lại, u nang mũi môi là u nang mô mềm hiếm gặp. Sự xuất hiện của nó trên thực tế còn nhiều hơn những gì được báo cáo trong tài liệu. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn bằng cách sử dụng phương pháp mở được thực hiện cho bệnh nhân và cho phép kiểm tra mô học và được coi là phương pháp điều trị tốt nhất cho nang mũi môi. Ngoại trừ phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn và phẫu thuật nội soi mở thông nang, tất cả các phương thức khác đều có tỷ lệ tái phát cao.

8. Tài liệu tham khảo

  1. Malik N. Cysts of the “Oro-Maxillofacial Region”; 2021. In: Bonanthaya, K., Panneerselvam, E., Manuel, S., Kumar, V.V., Rai, A. (eds) Oral and Maxillofacial Surgery for the Clinician. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-15-1346-6_27
  2. Almutairi A, Alaglan A, Alenezi M, Alanazy S, Al-Wutayd O. Nasolabial cyst: case report and review of management options. BMC Surg. 2020 Jan 10;20(1):10. doi: 10.1186/s12893-020-0677-3. PMID: 31924189; PMCID: PMC6954569.
  3. Yuen HW, Julian CY, Samuel CL. Nasolabial cysts: clinical features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jun;45(4):293-7. doi: 10.1016/j.bjoms.2006.08.012. Epub 2006 Oct 6. PMID: 17030357.
  4. 4. Patil AR, Singh AP, Nandikoor S, Meganathan P. Bilateral nasolabial cysts – case report and review of literature. Indian J Radiol Imaging. 2016 Apr-Jun;26(2):241-4. doi: 10.4103/0971-3026.184424. PMID: 27413273; PMCID: PMC4931785.
  5. Caroline CG, Guilhermede MA, Ricardo TC, Marcos AT. Nasolabial cyst: A case report. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2014;55(1):55–59. DOI: 10.1016/j.rpemd.2013.11.003
  6. Simi Paknikar. Medically Reviewed by The Medindia Medical Review Team Nasolabial Cyst / Nasoalveolar Cyst / Klestadt’s Cyst. 2015. https://www.medindia.net/patients/patientinfo/nasolabial-cyst.htm
  7. Nasolabial Cyst; Pathology Residency and Fellowship Program; Brown University; https://www.brown.edu/academics/biomed/departments/pathology/residency/digital-pathology-library/head-and-neck/oral-cavity-tonsils-and-neck/nasolabial-cyst
Đầu mặt cổ - Cột sống

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC NHỒI MÁU ĐỒI THỊ (CLINICAL AND NEUROIMAGING FINDINGS IN THALAMIC TERRITORY INFARCTIONS)

1 phản hồi

Tóm tắt

Đồi thị (thalamus) là một phần của não trung gian (diencephalon), hội tụ nhiều kết nối giữa các cấu trúc não trước và vỏ não. Nó có nhiều chức năng quan trọng như một trung tâm chuyển tiếp giữa vỏ não và các vùng dưới vỏ (cerebral cortex and the subcortical regions), đặc biệt là thông tin cảm giác (sensory information). Đồi thị cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh kích thích và mức độ nhận thức (regulating arousal and the levels of awareness). Sự phân bố mạch máu riêng biệt của đồi thị dẫn đến sự biểu hiện các hội chứng khác nhau của các loại nhồi máu đồi thị. Hồ sơ lâm sàng và bộ dữ liệu hình ảnh MRI có sẵn của bệnh nhân bị nhồi máu vùng đồi thị tại Bệnh viện Đại học Rochester đã được xem xét và phân tích. Phân tích này sau đó được sử dụng để cung cấp một bản tóm tắt hiệu quả về giải phẫu mạch máu đồi thị, các triệu chứng lâm sàng và các hội chứng liên quan đến đột quỵ ở các vùng bị ảnh hưởng. Cụ thể, chúng tôi xem xét các hội chứng liên quan đến các vùng mạch máu cổ điển, bao gồm các nhân trước, cận giữa, dưới ngoài, và sau của đồi thị, được cung cấp bởi các động mạch cực (củ đồi thị), cận giữa, dưới ngoài (gối đồi thị) và các động mạch mạch mạc sau, tương ứng. Ngoài ra, chúng tôi cũng sẽ xem xét các biến thể vùng đồi thị và các hội chứng nhồi máu liên quan của các vùng trước giữa, trung tâm và sau bên. Bài đánh giá này nhằm mục đích cải thiện sự hiểu biết về lâm sàng và hình ảnh cũng như chẩn đoán nhồi máu vùng đồi thị cổ điển và biến thể. Bài viết này cũng sẽ đề cập ngắn gọn đến việc phục hồi chức năng sau nhồi máu đồi thị.

1. Tổng quan giải phẫu đồi thị

Đồi thị là một phần của não giữa, phần đuôi (phía sau) của não trước có chứa đồi thị, vùng trên đồi, vùng dưới đồi, não thất III, và tuyến yên (thalamus, epithalamus, hypothalamus, third ventricle, and pituitary gland). Đồi thị có vô số kết nối và chuyển tiếp thông tin giữa các cấu trúc não trước và vỏ não. Nó được kết nối với vùng hải mã thông qua thể vú và vòm não (mammillary tract and fornix), vỏ não tỏa ra vùng dưới vỏ, và tủy sống thông qua bó gai đồi thị và bó gai tiểu não.

Hình 1. Cấu trúc hạch nền và liên quan giữa đồi thị, nhân bèo, nhân đuôi, và thể hạnh nhân.

Hình 2. Thiết đồ ngang đại não, bao gồm qua đồi thị.

Hình 3. Cấu trúc đồi thị

2. Tổng quan chức năng đồi thị

Đồi thị đóng vai trò là trung tâm chuyển tiếp, đặc biệt đối với hệ thống cảm giác (tất cả ngoại trừ khứu giác) giữa vỏ não và các vùng dưới vỏ. Đồi thị đóng vai trò chính trong việc điều chỉnh kích thích, mức độ nhận thức và hoạt động. Tổn thương đồi thị cũng có thể dẫn đến hôn mê vĩnh viễn. Các chức năng của nhân đồi thị được mô tả ngắn gọn như sau: Nhân gối trong và nhân gối ngoài có liên quan đến chức năng thị giác và thính giác. Các nhân chẩm của đồi thị và nhân lưng trong của đồi thị có liên quan đến các chức năng thị giác. Nhân bụng bên đồi thị và nhân bụng trước truyền tín hiệu vận động, với bằng chứng cho thấy bụng bên đồi thị chiếm ưu thế tham gia vào quá trình xử lý ngôn ngữ. Thông tin cảm giác của thân thể được truyền qua các nhân đồi thị phía sau bên và các nhân phía bụng sau trong. Nhân lưng trong trung gian có liên quan đến các chức năng tự chủ và cảm xúc. Các triệu chứng của nhồi máu đồi thị rất đa dạng và có thể bao gồm liệt nhìn dọc, suy giảm trí nhớ và lú lẫn.

3. Cấp máu vùng đồi thị

Đồi thị nhận nguồn cấp máu từ cả vòng tuần hoàn trước và sau, với một số biến thể đã biết. Các động mạch xuyên đồi thị phát sinh từ tuần hoàn trước thường cấp máu cho các mặt trước dưới của đồi thị và não giữa. Tuần hoàn sau cấp máu cho phần còn lại của đồi thị. Các phần trong của đồi thị và não giữa được cấp máu bởi các nhánh phát sinh từ đoạn P1 của động mạch não sau. Các phần ngoài và trên của đồi thị được cấp máu bởi các nhánh phát sinh từ đoạn P2 của động mạch não sau. Nguồn cấp máu động mạch của đồi thị được minh họa trong hình 4.

Hình 4. Minh họa các động mạch khác nhau cấp máu cho đồi thị. P-com = động mạch thông sau; P1 = đoạn động mạch não sau (PCA) trước P-com; P2 = đoạn PCA xa P-com đến rìa sau của não giữa; P3 = đoạn PCA phía xa bờ sau của não giữa.

Các vùng cấp máu cổ điển của đồi thị được phân loại theo nguồn cấp động mạch của chúng: trước, cận giữa, dưới ngoài, và sau. Chúng được cấp máu tương ứng bởi các động mạch cực (củ), cận giữa, dưới ngoài (gối) và động mạch mạch mạc sau (Hình 5).

Hình 5. Sơ đồ của mặt ngoài (A) và mặt lưng (B) của bốn động mạch đồi thị chính và các nhân mà chúng tưới máu. VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL(intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm; LGB (lateral geniculate body) = thể gối ngoài; PCA (posterior cerebral artery) = động mạch não sau; ICA (internal carotid artery) = động mạch cảnh trong; P-com (posterior communicating artery) = động mạch thông sau.

4. Nhồi máu đồi thị và hội chứng lâm sàng

4.1. Các nhồi máu phần trước đồi thị (anterior thalamic infarcts)

Giải phẫu

Các vùng đồi thị trước (anterior thalamic territories) được cấp máu bởi các động mạch củ đồi thị (tuberothalamic arteries), còn được gọi là các động mạch cận giữa đồi thị-dưới đồi thị dưới đồi trước (anterior thalamosubthalamic paramedian arteries), bắt nguồn từ một phần ba giữa của động mạch thông sau (posterior communicating artery). Điều này khác với các vùng cấp máu khác của động mạch đồi thị bắt nguồn từ vòng tuần hoàn sau, có nguồn từ động mạch não sau. Mặc dù nhồi máu ở vùng đồi thị trước chiếm khoảng 12% trong tất cả các trường hợp nhồi máu đồi thị, nhưng có rất ít báo cáo về nhồi máu đồi thị trước đơn độc. Chúng liên quan đến các nhân phía trước (anterior nuclei), nhận các hình chiếu từ dải vú-đồi thị (mammillothalamic tract) và được kết nối với hệ viền phía trước (anterior limbic system). Kết quả giải phẫu và hình ảnh của nhồi máu đồi thị trước được minh họa trong Hình 6.

Hình 6. Sơ đồ nhìn phía bên (A) và phía lưng (B) của nhồi máu động mạch củ đồi thị (tuberothalamic artery infarction). Hình MRI (C) cho thấy sự xuất hiện của nhồi máu động mạch củ đồi thị cổ điển ở bên trái (vòng tròn nhỏ màu xanh lục) và vùng trước giữa (vòng tròn lớn màu xanh lam) ở bên phải. Hình CT (D) ở một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch củ đồi thị mạn tính hai bên (mũi tên hai đầu). VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL (intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm.

Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng lâm sàng của nhồi máu đồi thị trước (anterior thalamic infarct) là đặc trưng với biểu hiện chính là thiếu sót tâm thần kinh nghiêm trọng và lan rộng (severe and wideranging neuropsychological deficits). Các bệnh nhân có thể biểu hiện mức độ ý thức thay đổi (changing levels of consciousness) trong giai đoạn đầu của nhồi máu đồi thị trước, và có thể xuất hiện sự thu mình lại (withdrawn). Những thay đổi nhân cách dai dẳng (persistent personality changes) được thấy trong giai đoạn sau của bệnh, bao gồm mất phương hướng về thời gian và địa điểm, hưng phấn, thiếu sáng suốt, thờ ơ, và thiếu tự động (disorientation in time and place, euphoria, lack of insight, apathy, and lack of spontaneity). Thiếu quan tâm tình cảm (lack of emotional concern) có thể nổi bật. Vấn đề nghiêm trọng về tính kiên nhẫn (perseverance) và tăng độ nhạy cảm với sự đụng chạm (increased sensitivity to interference) có thể xuất hiện trong nhồi máu đồi thị trước, khiến bệnh nhân có biểu hiện suy nghĩ vẩn vơ (wandering thoughts). Ngoài ra, các bệnh nhân có xu hướng chồng chéo không đúng các thông tin không liên quan đến thời gian (tend to have improper superimposition of temporally unrelated information), được Ghika-Schmid và Bogousslavsky gọi là palipsychism. Một phát hiện phổ biến khác trong nhồi máu đồi thị trước là sự suy giảm trí nhớ thuận chiều (impairment of anterograde memory), phù hợp với chứng quên (amnesia ) được báo cáo trước đây sau các tổn thương đồi thị có liên quan đến dải vú-đồi thị (mammillothalamic tract). Mất ngôn ngữ (aphasia) cũng là một phát hiện liên tiếp với tần suất cao của chứng giảm phát âm (hypophonia) và rối loạn vận ngôn (dysarthria). Điều thú vị là chứng mất ngôn ngữ xuyên vỏ (transcortical aphasia) dường như chỉ liên quan đến các tổn thương bên trái.

4.2. Nhồi máu động mạch cận giữa (paramedian artery infarction)

Giải phẫu

Các động mạch đồi thị cận giữa phát sinh từ phần P1 của động mạch não sau, với các nhồi máu vùng cận giữa chiếm khoảng 35% trong tất cả các trường hợp nhồi máu đồi thị. Hình thể xuất phát của các động mạch cận giữa rất khác nhau và được Percheron phân thành ba loại. Kết quả giải phẫu và hình ảnh học của nhồi máu động mạch cận giữa được minh họa trong Hình 7.

Hình 7. Sơ đồ nhìn phía ngoài (A) và phía sau (B) của nhồi máu động mạch cận giữa. Hình DWI (C) của một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch cận giữa cổ điển hai bên (mũi tên đỏ). Hình axial T2W (D) của bệnh nhân nhồi máu động mạch cận giữa (mũi tên vàng). Hình coronal T2W (E) của một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch cận giữa (mũi tên xanh). Hình CT (F) của một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch củ đồi thị mạn tính hai bên (mũi tên hai đầu). VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL (intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm.

Biến thể nguồn gốc động mạch đồi thị vùng cận giữa (variants paramedian thalamic artery origin)

Loại I: Đây là biến thể phổ biến nhất của các động mạch cận giữa đồi thị. Trong biến thể này, các điểm xuất phát đối xứng, với mỗi động mạch đồi thị cận giữa phát sinh từ các đoạn P1 của động mạch não sau.

Loại II: Biến thể này sắp xếp không đối xứng và có hai subtypes. Loại IIa có cả 2 động mạch cận giữa phát sinh từ cùng một động mạch não sau nhưng có điểm phát sinh riêng biệt. Loại IIb được gọi là động mạch percheron, với một động mạch xuyên phát sinh từ một trong các đoạn P1, sau đó chia nhỏ thành hai động mạch đồi thị cận giữa riêng biệt. Thân động mạch đơn độc này cấp máu cho đồi thị cận giữa hai bên (bilateral paramedian thalami) và phần mỏ não giữa (rostral midbrain). Tắc động mạch này dẫn đến nhồi máu đồi thị hai bên và trung não (bilateral thalamic and mesencephalic infarctions).

Loại III: Biến thể thứ ba lại là một sự sắp xếp đối xứng, với một động mạch xuyên hình vòm nối với nhau phát sinh từ đoạn P1 của cả hai động mạch não sau, sau đó cho ra các động mạch đồi thị cận giữa. Các biến thể này được minh họa trong Hình 8.

Hình 8. Minh họa biến thể giải phẫu của động mạch cận giữa. (A) Type I, biến thể phổ biến nhất, với các động mạch xuyên nhỏ phát sinh từ đoạn P1 của động mạch não sau (PCA). (B) Loại IIa, cả hai động mạch cận giữa đều phát sinh từ cùng một PCA. (C) Loại IIb, động mạch percheron, với một thân chung duy nhất phát sinh từ PCA, cung cấp máu cho cả hai đồi thị. (D) Loại III, biến thể một động mạch có mái vòm nối các động mạch cận giữa, cho phép thông thương và dòng bàng hệ.

Triệu chứng lâm sàng

Các hội chứng lâm sàng của nhồi máu đồi thị cận giữa phụ thuộc vào kiểu sắp xếp của các mạch máu, và có thể liên quan đến nhồi máu một bên hoặc hai bên. Nhồi máu động mạch cận giữa hai bên biểu hiện như một hội chứng duy nhất. Trong nhồi máu đồi thị một bên, giai đoạn đầu cho thấy sự giảm hưng phấn với mức độ ý thức giảm cũng như dao động (impairment of arousal with decreased as well as fluctuating level of consciousness), có thể kéo dài hàng giờ đến hàng ngày. Về lâu dài, những thay đổi về tâm trạng và hành vi (mood and behavioral changes) vẫn tồn tại. Chúng bao gồm kích động, gây hấn, mất phương hướng, thờ ơ, và suy sụp (agitation, aggression, disorientation, apathy, and prostration). Suy giảm khả năng nói và khả năng ngôn ngữ cũng được ghi nhận, được đặc trưng bởi chứng giảm phát âm (hypophonia) và rối loạn phát âm (dysprosody), với sự giảm rõ rệt sự lưu loát trong lời nói (markedly reduced verbal fluency). Khi vắng mặt động mạch củ đồi thị (tuberothalamic artery), động mạch cận giữa cũng có thể đảm nhận vùng đó, và do đó nhồi máu ở mạch máu này có thể rất nguy hiểm.

4.3. Nhồi máu cận giữa hai bên (bilateral paramedian infarction) hay nhồi máu động mạch percheron (artery of percheron infarction)

Giải phẫu

Nhồi máu hai bên ở vùng cấp máu động mạch cận giữa có thể xảy ra ở biến thể loại IIb, hoặc tắc động mạch percheron. Loại nhồi máu này có thể dẫn đến tình trạng bệnh bệnh cấp tính và suy nhược nghiêm trọng. Đặc điểm hình ảnh của nhồi máu động mạch cận giữa hai bên được minh họa trong Hình 9.

Hình 9. Hình FLAIR (A) ở một bệnh nhân nữ 79 tuổi được phát hiện không có phản ứng cho thấy tín hiệu tăng nhẹ ở phần giữa của cả hai đồi thị. Hình DWI (B) cho thấy tín hiệu sáng ở phần giữa của đồi thị. Hình ADC (C) thấy khuếch tán bị hạn chế gợi ý nhồi máu cấp tính, với ROI được đặt trên vùng nhồi máu, được biểu thị bằng vòng tròn nhỏ màu lục. Chụp MRA (D) thấy bình thường.

Triệu chứng lâm sàng

Từ lâu đã có một hội chứng lâm sàng được công nhận rõ ràng do nhồi máu động mạch cận giữa đồi thị hai bên. Hội chứng này rất hiếm, tuy nhiên, chiếm khoảng 7% của tất cả các cơn đột quỵ do thiếu máu cục bộ, với nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh mạch máu nhỏ (small vessel disease), tiếp theo là thuyên tắc từ tim (cardioembolism). Các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu đồi thị cận giữa hai bên bao gồm bốn yếu tố: (1) chứng mất ngủ như sững sờ hoặc hôn mê; (2) mất trí nhớ với xu hướng nói không đúng rõ rệt; (3) những thay đổi về bản năng và tâm trạng, thường có sự pha trộn giữa cáu kỉnh và thờ ơ hoặc thường xuyên có tâm trạng xấu; và (4) giảm khả năng nhìn theo chiều dọc, có thể không có chuyển động mắt và nhìn đuổi theo chiều dọc. Các phát hiện khác như mất phương hướng (disorientation), lú lẫn (confusion) và câm bất động (akinetic mutism) cũng đã được báo cáo. Các khiếm khuyết về thần kinh (neurologic deficits) và chứng ngủ nhiều (hypersomnia) có thể phục hồi ở hầu hết các bệnh nhân, mặc dù các khiếm khuyết về nhận thức như thiếu hụt trí nhớ thuận chiều và ngược chiều (anterograde and retrograde memory deficit) và sự thờ ơ (apathy) có xu hướng nghiêm trọng và dai dẳng.

4.4. Nhồi máu động mạch dưới ngoài (inferolateral artery infarction) hay nhồi máu động mạch gối đồi thị (thalamogeniculate artery infarction)

Giải phẫu

Các động mạch dưới ngoài, còn được gọi là động mạch gối đồi thị, bao gồm 5–10 động mạch phát sinh từ nhánh P2 của động mạch não sau ngay sau mức của động mạch thông sau. Nhồi máu vùng dưới ngoài chiếm khoảng 45% tất cả các vùng nhồi máu đồi thị, và bao gồm ba nhóm chính: động mạch gối trong, động mạch chính dưới ngoài và động mạch chẩm dưới ngoài (the medial geniculate, principal inferolateral, and inferolateral pulvinar arteries). Đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học của nhồi máu động mạch dưới ngoài (gối đồi thị) được minh họa trong Hình 10.

Hình 10. Sơ đồ hình nhìn từ phía ngoài (A) và phía lưng (B) của nhồi máu động mạch dưới ngoài (còn gọi là nhồi máu gối đồi thị). Hình axial T2W (C và D) và DWI (E) ở bệnh nhân nhồi máu động mạch dưới ngoài phải. VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL (intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân bị nhồi máu động mạch dưới ngoài đồi thị (gối đồi thị) có biểu hiện hội chứng đồi thị, ban đầu được mô tả bởi nhà thần kinh học người Pháp Dejerine. Đặc điểm nổi bật nhất của hội chứng này là cơn đau dữ dội không giảm được bằng thuốc giảm đau, có thể liên quan đến việc tách đồi thị khỏi ức chế vỏ não. Hội chứng đau vùng đồi thị thường khởi phát muộn, mặc dù nó cũng có thể biểu hiện cấp tính. Khoảng 80% bệnh nhân bị tổn thương vùng mạch máu này có hội chứng này, với ưu tiên rõ ràng là nhồi máu đồi thị bên phải. Các triệu chứng khác của hội chứng thalamic bao gồm mất cảm giác và cử động tứ chi bị yếu. Mất cảm giác có thể liên quan đến tất cả các yếu tố như xúc giác và nhiệt độ, mặc dù không nhất thiết phải xảy ra ở cùng một bệnh nhân. Sự kết hợp giữa mất cảm giác và liệt nửa người thất điều (ataxic hemiparesis) gợi ý mạnh mẽ đến hội chứng đồi thị. Ngoài ra, hội chứng cảm giác đơn thuần với mất tất cả các phương thức cảm giác, đặc biệt mất cảm giác ở mặt-tay-chân, rất gợi ý nhồi máu động mạch dưới ngoài (gối đồi thị). Một số bệnh nhân mắc hội chứng cảm giác đơn thuần cũng có thể xuất hiện cơn đau muộn và/hoặc rối loạn cảm giác. Foix và Hillemand đã mô tả một phát hiện về bàn tay bị uốn cong và quay sấp, với ngón tay cái nằm gọn dưới các ngón tay khác trong nhồi máu đồi thị dưới ngoài, gọi là bàn tay đồi thị (thalamic hand). Các hội chứng hành vi phức tạp hơn đã không được báo cáo với nhồi máu đồi thị dưới ngoài. Suy giảm ngôn ngữ và mất ngôn ngữ thỉnh thoảng được báo cáo trong nhồi máu đồi thị dưới ngoài.

4.5. Nhồi máu động mạch mạch mạc sau (posterior choroidal artery infarction)

Giải phẫu

Các động mạch mạch mạc sau cũng phát sinh từ đoạn P2 của PCA, tương tự như các động mạch dưới ngoài (gối đồi thị). Các động mạch mạch mạc sau cũng là một nhóm các mạch máu nhỏ, với 1 đến 2 nhánh phát sinh liền kề với gốc của động mạch thông sau (PCOM), và 1 đến 6 nhánh từ đoạn P2 xa của PCA. Đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học của nhồi máu động mạch mạch mạc sau được minh họa trong Hình 11.

Hình 11. Sơ đồ nhìn từ phía ngoài (A) và phía lưng (B) của nhồi máu động mạch mạch mạc sau. Hình T2W (C) và FLAIR (D) cho thấy vùng nhồi máu đồi thị phải ở vùng động mạch mạch mạc sau. VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL (intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm; LGB (lateral geniculate body) = thể gối ngoài.

Triệu chứng lâm sàng

Hiện tại, có rất ít báo cáo về nhồi máu liên quan đến động mạch mạch mạc sau. Trong một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị nhồi máu động mạch mạch mạc sau, Neau et al phát hiện ra rằng trong các nhồi máu động mạch mạch mạc sau ngoài (lateral posterior choroidal artery infarcts), các biểu hiện phổ biến nhất bao gồm chứng góc manh đồng danh cùng bên (homonymous quadrantanopsia) với mất cảm giác nửa người (hemisensory loss). Chứng mất ngôn ngữ xuyên vỏ não (transcortical aphasia) và rối loạn trí nhớ (memory disturbances) cũng có thể xuất hiện. Chúng gợi ý rằng homonymous horizontal sectoranopia là một phát hiện hiếm gặp nhưng đặc biệt có ý nghĩa đối với nhồi máu động mạch mạch mạc sau ngoài (lateral posterior choroidal artery infarcts). Nhồi máu động mạch mạch mạc sau trong (medial posterior choroidal artery infarct) được đặc trưng bởi rối loạn vận động mắt không dành riêng đối với nhồi máu đồi thị và tương đối ít gặp hơn. Hội chứng vận động tăng động phức tạp muộn (delayed complex hyperkinetic motor syndrome) bao gồm mất điều hòa, run cơ, loạn trương lực cơ, giật cơ, và múa giật (ataxia, rubral tremor, dystonia, myoclonus, and chorea), được gọi là bàn tay giật loạn trương lực cơ không vững (jerky dystonic unsteady hand), cũng được quan sát thấy ở một nhóm nhỏ bệnh nhân.

5. Biến thể cấp máu đồi thị và các hội chứng liên quan (variant thalamic territories and associated syndromes)

Ngoài các vùng cấp máu cổ điển được mô tả ở trên, bao gồm các động mạch trước, cận giữa, dưới bên (gối đồi thị), và sau, còn có 3 phân bố cấp máu khác nhau của đồi thị. Các biến thể này là: các vùng trước trong (anteromedian), trung tâm (central) và sau bên (posterolateral), được nhóm theo vị trí giải phẫu của chúng trong đồi thị.

5.1. Vùng cấp máu trước trong (anteromedian territory)

Giải phẫu

Vùng cấp máu trước trong (anteromedian territory), như tên gọi, được hình thành bằng cách kết hợp các vùng trước và vùng cận giữa truyền thống (traditional anterior and paramedian territories). Cụ thể, nó kết hợp phần sau của vùng cấp máu phía trước (posterior portion of the anterior territory) và phần trước của vùng cấp máu cận giữa (anterior portion of the paramedian territory).

Triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm nổi bật của nhồi máu vùng trước trong là các rối loạn tâm thần kinh nghiêm trọng (severe neuropsychological disturbances), nghiêm trọng hơn khi nhồi máu hai bên. Mất trí nhớ nặng thuận chiều (severe anterograde amnesia) là một đặc điểm chung của nhồi máu vùng trước trong. Đặc điểm này đặc biệt nổi bật khi liên quan đến các cấu trúc vùng đồi thị trước trong (anteromedian thalamic structures), chẳng hạn như nhân lưng trong (dorsomedian nuclei), nhân gian tấm (intralaminar nuclei) và mảnh tủy trong (internal medullary lamina). Điều này trái ngược với các báo cáo trước đây cho thấy chứng mất trí nhớ cần có sự tham gia của các đường thể vú-đồi thị (mammillothalamic tracts). Trái ngược với những vùng nhồi máu giới hạn ở vùng phía trước, những bệnh nhân bị nhồi máu vùng phía trước trong không biểu hiện các vấn đề về tính kiên nhẫn. Thay vào đó, thay đổi hành vi chính trong nhồi máu đồi thị trước trong là mất khả năng hoạt động tự phát nghiêm trọng (severe loss of self-activation), với yêu cầu kích thích bên ngoài liên tục. Đặc điểm của những rối loạn về ngôn ngữ sau nhồi máu đồi thị trước trong là khó khăn trong việc tìm từ ngữ (word-finding difficulties), giảm sự lưu loát (reduced fluency) và gọi tên (denomination). Suy giảm ý thức (decreased consciousness) ít gặp hơn ở vùng nhồi máu vùng trước trong. Chứng liệt nhìn theo chiều dọc (vertical gaze palsy) đã được báo cáo trong các vùng nhồi máu đồi thị phía trước trong bị tách biệt, được cho là do sự tham gia của các sợi vỏ não trán (frontocortical fibers) có thể đang phân rã ở phía trong đồi thị.

5.2. Vùng cấp máu trung tâm (central territory)

Giải phẫu

Vùng trung tâm tương ứng với trung tâm đồi thị, với sự tham gia của các phần của cả bốn vùng cổ điển liền kề.

Triệu chứng lâm sàng

Nhồi máu vùng trung tâm là rất hiếm. Hội chứng lâm sàng của nhồi máu vùng trung tâm phản ánh sự tham gia của các nhận nằm lân cận. Trong 4 bệnh nhân được quan sát bởi Carrera và cộng sự, giảm cảm giác (hypesthesia) là một đặc điểm phổ biến do sự tham gia của phần trong của các nhân bụng sau ngoài (medial portion of the ventroposterolateral nucleus). Chứng quên thuận chiều (anterograde amnesia) và suy giảm trí nhớ ngắn hạn (short-term memory impairment) cũng được báo cáo ở các nhồi máu trung tâm đồi thị, và nghiêm trọng hơn so với các vùng nhồi máu trước trong. Tuy nhiên, do nhồi máu đồi thị trung tâm có thể liên quan đến các nhân liền kề của các vùng cổ điển, nên sự thiếu hụt trí nhớ ở các bệnh nhân bị nhồi máu đồi thị trung tâm thường được thấy khi liên quan đến phần trước của vùng trung tâm, chồng lấn với vùng trước trong (anteromedian territory).

5.3. Vùng cấp máu sau ngoài (posterolateral territory)

Giải phẫu

Vùng sau ngoài (posterolateral territory) được hình thành bằng cách kết hợp phần sau của vùng dưới ngoài (posterior portion of the inferolateral territory) và phần trước của vùng sau (anterior portion of the posterior territory).

Triệu chứng lâm sàng

Một phát hiện bất thường trong nhồi máu vùng sau ngoài là suy giảm nhận thức (impaired cognition). Mất ngôn ngữ cũng được thấy trong nhồi máu của vùng này, với khả năng lặp lại bị suy giảm giống như chứng mất ngôn ngữ vận động vỏ não và khác với chứng mất ngôn ngữ do nhồi máu vùng trước trong hoặc vùng trung tâm. Rối loạn chức năng điều hành cũng có thể được nhìn thấy, phổ biến hơn với tổn thương vùng đồi thị bên trái, do sự gián đoạn của các sợi vỏ não đồi thị (disruption of thalamo-cortical fibers). Suy giảm cảm giác cũng là một đặc điểm chính có thể được giải thích bằng sự định vị của các nhân bụng sau ngoài trong khu vực này của đồi thị. Loạn trương lực tư thế và liệt nửa người thất điều nên được lo ngại cho nhồi máu vùng phía sau. Một trường hợp run Holmes (Holmes tremor) duy nhất đã được báo cáo 1 năm sau nhồi máu đồi thị vùng sau ngoài.

6. Phục hồi chức năng (recovery of function)

Tiên lượng sau nhồi máu đồi thị thường được coi là tốt khi so sánh với nhồi máu vỏ não hoặc các cấu trúc dưới vỏ não khác. Điều này đề cập đến tỷ lệ tử vong thấp sau nhồi máu với sự hồi phục tốt của các khiếm khuyết vận động. Tuy nhiên, sự hiện diện mở rộng não thất báo trước tiên lượng dè dặt hơn. Mặc dù có những biểu hiện tâm thần và nhận thức dai dẳng của nhồi máu đồi thị, đặc biệt là những biểu hiện liên quan đến nhồi máu động mạch củ đồi thị hoặc động mạch cận giữa, vẫn còn thiếu những phân tích theo chiều dọc (longitudinal analysis). Do đó, tỷ lệ suy giảm nhận thức, thay đổi tâm trạng, và thay đổi tính cách sau nhồi máu đồi thị vẫn chưa được biết.

7. Nguồn

Li S, Kumar Y, Gupta N, Abdelbaki A, Sahwney H, Kumar A, Mangla M, Mangla R. Clinical and Neuroimaging Findings in Thalamic Territory Infarctions: A Review. J Neuroimaging. 2018;28(4):343-349. doi: 10.1111/jon.12503. PMID: 29460331.

Siêu âm – XQ – CT – MRI – PET – SPECT