CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG VÚ TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN (DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF BREAST LESIONS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS)

Bs. Hoàng Văn Trung

1. Tóm tắt (Abstract)

Bệnh vú của trẻ em là không phổ biến và ung thư vú nguyên phát ở trẻ em là cực kỳ hiếm. Do đó, cách tiếp cận để giải quyết các tổn thương vú ở trẻ em khác với ở người lớn theo nhiều cách. Kiến thức về các đặc điểm hình ảnh bình thường ở các giai đoạn phát triển khác nhau và đặc điểm của bệnh lý vú ở trẻ em có thể giúp bác sĩ chẩn đoán tự tin và giúp quản lý bệnh nhân một cách hợp lý. Hầu hết các bệnh vú ở trẻ em là lành tính hoặc có liên quan đến sự phát triển vú, do đó khuyến nghị cần phải điều trị bảo tồn. Các thủ tục can thiệp có thể ảnh hưởng đến mô vú đang phát triển và nên được chỉ định một cách hạn chế trong một số trường hợp. Kiểm tra mô học (histologic examination) nên được thực hiện ở bệnh nhi (pediatric patients), có liên quan đến kích thước của tổn thương và tiền sử lâm sàng cùng với các phát hiện hình ảnh. Sinh thiết lõi (a core needle biopsy) là hữu ích để giúp chẩn đoán chính xác và tránh các hư hại không thể khắc phục. Sinh thiết phải được xem xét trong trường hợp phát hiện hình ảnh bất thường, chẳng hạn như bờ không rõ, thành phần đặc và nang phức tạp, bóng cản âm sau, kích thước trên 3cm hoặc gia tăng kích thước của tổn thương. Tiền sử lâm sàng bao gồm yếu tố nguy cơ ác tính, chẳng hạn đã từng chiếu xạ trước ngực, một loại ung thư ngoài vú đồng thời đã biết hoặc tiền sử gia đình mắc ung thư vú. Nên xem xét sinh thiết ngay lập tức ngay cả khi tổn thương có vẻ ngoài lành tính trên siêu âm.

2. Giới thiệu (Introduction)

Tổn thương vú (breast lesions) ở trẻ em và thanh thiếu niên (children and adolescents) là rất hiếm và khác với tổn thương vú ở người trưởng thành ở một vài khía cạnh. Đầu tiên, bệnh vú ở trẻ em và thanh thiếu niên chủ yếu là các tổn thương lành tính liên quan đến sự phát triển bình thường của vú và các khối u lành tính. Thứ hai, bệnh ác tính ở trẻ em và thanh thiếu niên rất hiếm (1, 2, 3, 4, 5). Ung thư vú ở thanh thiếu niên chiếm 0,1% trong tất cả các loại ung thư vú và dưới 1% trong tất cả các loại ung thư ở trẻ em (1, 2, 3, 6). Thứ ba, phương pháp hình ảnh lâm sàng được sử dụng để kiểm soát các tổn thương vú ở trẻ em và thanh thiếu niên khác với các phương pháp được sử dụng để phát hiện sớm ung thư vú ở người lớn, và xu hướng ở trẻ em và thanh thiếu niên hiếm khi có các tổn thương ác tính (1, 2, 3, 7, 8). Với những khác biệt này, việc kiểm soát bệnh vú ở trẻ em và thanh thiếu niên nên khác với người lớn.

Hầu hết các tổn thương vú ở trẻ em được quản lý bảo tồn. Điều trị can thiệp có thể ảnh hưởng đến việc phát triển chồi vú (breast buds) ở trẻ em và thanh thiếu niên, do đó nên thận trọng dựa trên các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh (1, 2, 7).

Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên nhận thức được các đặc điểm của bệnh vú ở trẻ em và nhận ra sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn nhằm mục đích đánh giá và quản lý thích hợp. Bài viết này xem xét chẩn đoán phân biệt các tổn thương vú ở trẻ em và thanh thiếu niên, bao gồm sự phát triển của bệnh lành tính và ác tính, và đưa ra khuyến nghị quản lý.

3. Đánh giá hình ảnh vú trẻ em (Normal development of the breast)

Đánh giá hình ảnh của vú người lớn được thực hiện để chẩn đoán sớm ung thư vú. Chụp nhũ ảnh (mammography) có thể chẩn đoán bệnh ác tính với vi vôi hóa (microcalcifications); do đó, nó là phương thức hình ảnh đầu tiên. Tuy nhiên, chụp nhũ ảnh thường không được thực hiện ở trẻ em vì tuyến vú của trẻ em đang phát triển và rất nhạy cảm với bức xạ ion hóa. Hơn nữa, thanh thiếu niên có mô vú dày với nhiều mô sợi. Do đó, siêu âm là phương pháp thích hợp vì nó có thể phát hiện các tổn thương của mô vú dày và tránh cho bệnh nhi tiếp xúc với các bức xạ ion hóa (1, 2, 7, 8). Các vấn đề tâm lý nên được lưu ý khi thực hiện siêu âm vú ở trẻ em gái và thanh thiếu niên, những người có thể có các phản ứng nhạy cảm với việc kiểm tra vú, vì vậy cần sàng lọc thích hợp và đảm bảo sự thoải mái. Kiểm tra siêu âm có thể được thực hiện bằng cách sử dụng đầu dò tuyến tính phẳng độ phân giải cao với tần số khoảng 15-17MHz. Một mốc hữu ích để xác định ranh giới sau vú là cơ ngực (1, 3). Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên biết những cạm bẫy liên quan đến cấu trúc giải phẫu bình thường được thấy trên siêu âm. Xương sườn hoặc núm vú có thể bị nhầm lẫn với một tổn thương bất thường. Khi cắt ngang, phần sụn của xương sườn có thể bắt chước một khối vú. Xương sườn nằm ở phía sau trong cơ ngực cho thấy bóng cản âm mạnh hơn, xuất hiện như một tổn thương kéo dài khi cắt dọc. Đôi khi, bệnh nhân phàn nàn về chỗ nối sụn xương như một khối sờ thấy được (Hình 1).


Hình 1.
Bé gái 3 tuổi bị tổn thương sờ thấy được ở vú trái. (A) Trên hình ảnh siêu âm, chỗ nối sụn sườn bình thường được nhìn thấy khi quét ở vùng sờ thấy. Lưu ý rằng xương sườn nằm ở phía sau cơ ngực (mũi tên), hiển thị bóng cản âm sau (đầu mũi tên). Không có bất thường được ghi nhận trong nhu mô vú. (B) Xquang ngực cho thấy sự phân nhánh của xương sườn 5 bên trái tại điểm nối sụn sườn, gợi ý xương sườn chẻ đôi (mũi tên).

Dây chằng Cooper là những cấu trúc bình thường, có bóng lưng sau. Bất kỳ cấu trúc nào trong số này có thể bị hiểu sai là bất thường. Xác nhận những đặc điểm này là bình thường trên siêu âm bằng cách loại trừ bóng lưng sau thông qua điều chỉnh góc của đầu dò và kiểm soát lực nhấn (1, 8). Núm vú cũng tạo ra một bóng cản âm mạnh phía sau và có thể bị hiểu sai là một khối dưới quầng vú. Ép và chỉnh góc đầu dò thích hợp có thể loại bỏ bóng âm sau, cho phép cấu trúc giải phẫu dễ dàng được nhận ra là bình thường trên siêu âm theo thời gian thực. Một thùy mỡ đôi khi được xem như một khối đặc đồng hồi âm, đặc biệt là trong nhu mô vú. Tuy nhiên, thùy mỡ có thể được xem như một cấu trúc bình thường bằng cách xoay đầu dò và xác nhận sự liên tục của nó với các mô mỡ bình thường xung quanh (9).

CT được sử dụng để kiểm tra bệnh lý lồng ngực ở trẻ em và có thể tìm thấy các tổn thương ở vú (Hình 2) (1, 2). Hình ảnh MRI vú không được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhi, nhưng có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc lập kế hoạch phẫu thuật và xác định dị dạng mạch máu hoặc bạch mạch tại các vị trí giải phẫu khác nhau (Hình 3B) (1, 2, 8). Giống như ở người lớn, khối tổn thương vú ở bệnh nhi có thể được đánh giá về hình thái và huyết động bằng MRI.

Vú phụ nữ trải qua hai giai đoạn phát triển. Giai đoạn đầu tiên bắt đầu từ lúc 5-6 tuần tuổi thai. Các tế bào biểu bì (epidermal cells) xâm nhập và gò vú nguyên phát bắt đầu phát triển từ nách đến bẹn. Sự xâm nhập của các dòng sữa xuất hiện ngoại trừ ở mức khoảng liên sườn thứ tư nơi sẽ hình thành chồi vú bình thường. Các chồi vú còn lại ở khoảng gian sườn thứ tư phát triển thành các chồi thứ cấp và sau đó hình thành các ống dẫn sữa phân nhánh trong nhu mô của vú. Một vết lõm nhỏ hình thành trên bề mặt da, lấn qua các chồi vú và phát triển thành một phức hợp núm vú (1, 2, 3, 7, 8). Các nốt dưới quầng vú hai bên là phổ biến ở trẻ sơ sinh. Đây là những biểu hiện tạm thời của sự phát triển sinh lý để đáp ứng với kích thích tố của mẹ và sẽ biến mất trong vòng 12 tháng (Hình 3). Các chồi vú thường có kích thước không đối xứng và xuất hiện thành cụm trong giai đoạn phát triển đầu tiên. Sự phát triển vú một bên có thể là do sự xuất hiện của một khối u dưới quầng vú (1, 2, 3, 7, 8, 10).


Hình 2.
Cô bé 15 tuổi được chụp CT để đánh giá chấn thương. (A) CT scan cho thấy khối ngấm thuốc ở vú trái (mũi tên). (B) Hình ảnh siêu âm cho thấy khối lành tính ở vú trái có tương quan với kết quả CT. Bệnh nhân này đã được theo dõi mà không có xác nhận của mô bệnh học, đây có lẽ là tổn thương lành tính.


Hình 3.
Phát hiện ở một bé trai 1 ngày tuổi có khối sờ thấy ở khối bên phải của thành ngực. (A) Hình ảnh siêu âm cho thấy u nang có vách ngăn mỏng gợi ý dị dạng bạch mạch (lymphangioma). (B) Hình ảnh MRI, chuỗi xung T2W có xóa mỡ cho thấy tế bào dị dạng bạch mạch có tín hiệu cao và có vách ngăn mỏng. (C) Hình ảnh MRI chuỗi xung T1W cho thấy sự tăng sinh của mô tuyến ở khu vực dưới quầng vú hai bên và do mô tuyến sinh lý mở rộng dưới ảnh hưởng của hormon mẹ.

Giai đoạn phát triển thứ hai xảy ra trong thời niên thiếu và được gọi là nhú núm vú (thelarche). Hormone ảnh hưởng đến sự phát triển của chồi vú ở các bé gái vị thành niên. Estrogen có liên quan đến sự kéo dài và biệt hóa của các ống dẫn sữa trong khi progesterone thúc đẩy sự phát triển của các thùy tận cùng (terminal lobules). Tuổi trung bình khởi phát của giai đoạn nhú núm vú là 9,8 tuổi. Giai đoạn nhú núm vú sớm được định nghĩa là khởi phát trước 8 tuổi và giai đoạn muộn được định nghĩa là khởi phát sau 13 tuổi (Hình 4) (1, 2, 3, 8, 11). Sự phát triển sớm của vú có thể xảy ra độc lập hoặc liên quan đến dậy thì sớm. Nhú núm vú sớm vô căn có thể xảy ra ở những bé gái 1-3 tuổi; điều này không liên quan đến dậy thì sớm và thường thoái lui, do đó, nó đủ để trấn an bệnh nhân và người nhà (Hình 5). Khi chồi vú dưới quầng vú giảm hồi âm được xác định trên siêu âm mà không có dấu hiệu dậy thì sớm khác, thì chỉ cần theo dõi lâm sàng là đủ và không cần thêm hình ảnh khác hay can thiệp (1, 2, 3, 8). Tuy nhiên, nếu sự phát triển vú sớm có liên quan đến các triệu chứng phát dục trưởng thành thứ phát, thì cần các đánh giá tiếp theo, bao gồm xác định tuổi xương và siêu âm bụng chậu. Điều này là cần thiết để đánh giá sự phát triển của tử cung buồng trứng và loại trừ khối u tuyến thượng thận (1, 2, 3, 8) (Hình 6).


Hình 4. Hình ảnh siêu âm của cô gái 18 tuổi với bất sản thể chai. (A) Siêu âm vú cho thấy giảm sản mô tuyến vú hai bên. (B) Siêu âm vùng chậu cho thấy tử cung chưa trưởng thành, gợi ý về tình trạng kém phát triển sinh dục.


Hình 5.
Hình ảnh siêu âm cho bé gái 1 tuổi có khối sờ thấy ở cả hai vú. Hình ảnh cho thấy sự tăng sinh mô tuyến ở khu vực dưới quầng vú hai bên với không có dấu hiệu dậy thì sớm. Theo dõi lâm sàng là đủ và không cần thêm hình ảnh hay can thiệp.


Hình 6.
Hình ảnh siêu âm bé gái 9 tuổi được chẩn đoán có khối u ở mỗi vú 6 tháng trước đó. (A) Hình ảnh siêu âm của vú cho thấy dải giảm âm của mô tuyến trong khu vực dưới quầng vú (giai đoạn Tanner 3). (B) Hình ảnh siêu âm của khung chậu cho thấy tử cung mở rộng với buồng trứng có thể tích bình thường (không hiển thị).

Các giai đoạn phát triển của tuổi thiếu niên dựa trên thang điểm Tanner (Tanner scale). Sự phát triển vú được chia thành năm giai đoạn lâm sàng. Vú trên siêu âm có thể được sử dụng để thu được các hình ảnh phản ánh năm giai đoạn của thang điểm Tanner. Các phát hiện trên siêu âm có thể trùng lặp giữa giai đoạn Tanner 2 và 4. Tuy nhiên, có mối tương quan giữa estrogen và đánh giá sự phát triển của mô vú bằng cách sử dụng siêu âm (1, 2, 3, 8). Một so sánh của siêu âm về các giai đoạn Tanner 1-5 được biểu hiện trong Hình 7 (1, 2, 3, 8, 12).


Hình 7.
Siêu âm so sánh các giai đoạn Tanner (Tanner stages). (A – Giai đoạn Tanner 1) Sự nâng lên của nhú có thể được nhìn thấy trên lâm sàng. Siêu âm cho thấy một vùng nhỏ có hồi âm ở vùng dưới quầng vú. (B – Giai đoạn Tanner 2) Sự nâng lên của vú và nhú có thể được nhìn thấy trên lâm sàng với một vùng nhỏ ở khu vực quầng vú. Siêu âm cho thấy chồi giảm âm dưới quầng vú với mô vú tăng âm bao gồm mô mỡ và mô liên kết lỏng lẻo. (C – Giai đoạn Tanner 3) Một nốt dưới quầng vú được sờ thấy trên lâm sàng với sự mở rộng nhiều hơn của vú và quầng vú được ghi nhận mà không tách rời giới hạn của chúng. Siêu âm cho thấy sự mở rộng của mô sợi tuyến tăng âm với dải giảm âm ở trung tâm giống như mạng nhện đi ra từ vùng sau quầng vú (retroareolar region), phản ánh các ống tuyến giãn dài ra (elongated ducts). (D – Giai đoạn Tanner 4) Lâm sàng biểu hiện gò nhô lên trên vú, bao gồm quầng vú và nhú hình thành thứ phát với sự phân tách giới hạn của chúng. Siêu âm cho thấy chồi vú giảm âm kéo dài và giãn rộng hơn, và mất đi dáng vẻ hình tròn. Lớp mỡ dưới da có thể hiện diện. (E – Giai đoạn Tanner 5) Biểu hiện lâm sàng của nhú chỉ với suy thoái của quầng vú tới giới hạn chung của vú. Siêu âm cho thấy sự xuất hiện của vú trưởng thành, hồi âm không đồng nhất của nhu mô vú với hồi âm xen kẽ của mô tuyến và mô đệm, và gia tăng lượng mỡ dưới da.

4. Bất thường bẩm sinh và mắc phải của vú (Congenital and developmental abnormalities of the breast)

Núm vú phụ (accessory nipple hoặc polythelia) và vú phụ (accessory breast hoặc polymastia) là những bất thường bẩm sinh liên quan đến sự thoái triển không hoàn toàn của dải vú. Những bất thường này có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào nằm dọc từ nách đến bẹn, nhưng thường xảy ra nhất ở nách hoặc dưới nếp vú (2, 3). Núm vú phụ được tìm thấy trong khoản 1-2% dân số và có thể bị chẩn đoán nhầm về mặt lâm sàng là bớt da hoặc sắc tố (1, 2, 3, 7, 13). Trên lâm sàng, vú phụ ở nách (accessory breast in the axilla) thường có biểu hiện đau theo chu kỳ với vùng nách bị nhô ra (protruded axilla). Siêu âm có thể xác nhận sự hiện diện của mô sợi tuyến (fibroglandular tissue ) ở nách (Hình 8) (1, 2, 3, 7, 8). Giảm sản vú (hypoplasia) và tật không vú (amasti, tức là không có mô vú, núm vú và quầng vú) là rất hiếm và xảy ra trong hội chứng Poland (Hình 9). Bất sản vú (amazia) khác với tật không vú (amastia) ở chỗ có tồn tại núm vú và quầng vú nhưng mô vú bên dưới không có; nó có thể là do sự cắt bỏ chồi vú (breast buds) trong điều trị hoặc xạ trị (radiation therapy) trước tuổi thiếu niên (1, 2, 14, 15).


Hình 8.
Hình ảnh siêu âm vú của bé gái 12 tuổi có một khối ở nách trái. Hình ảnh cho một vùng khu trú của mô sợi tuyến không đồng nhất nằm trong lớp mỡ dưới da ở nách trái (các mũi tên) tương tự như của vú.


Hình 9.
Hội chứng Poland ở cậu bé 13 tuổi. CT axial và tái tạo MIP cho thấy không có cơ ngực ở thành ngực phải (mũi tên).
(Xem chi tiết hội chứng này ở đây: Hội chứng Poland)

5. Phì đại vú ở nam giới (Gynecomastia)

Gynecomastia đề cập đến sự phát triển quá mức của mô vú ở nam giới, bao gồm trẻ sơ sinh, thanh thiếu niên và đàn ông trưởng thành (16). Khoảng 60-75% trường hợp xảy ra ở trẻ vị thành niên (3). Trên lâm sàng, bệnh nhân bị phì đại vú mô tả về một khối sờ thấy hoặc đau vùng dưới da vú. Gynecomastia xuất hiện dưới dạng phì đại một bên vú hoặc phì đại không đối xứng hai bên vú. Nó được cho là do sự kích hoạt bởi sự mất cân bằng nồng độ estrogen và testosterone. Leptin, đây là một loại enzyme trong mô mỡ, đóng vai trò làm tăng nồng độ estrogen và dẫn đến sự phát triển của mô vú nam giới. Các loại thuốc như steroid đồng hóa (anabolic steroids), thuốc chống trầm cảm (antidepressants) và kháng sinh (antibiotics) cũng có thể gây ra gynecomastia (1, 2, 3, 8). Điều quan trọng là giải thích cho bệnh nhân và người nhà rằng gynecomastia ở trẻ sơ sinh và thanh thiếu niên thường biến mất trong vòng hai năm. Tuy nhiên, gynecomastia quá mức và dai dẳng có thể cần phải đánh giá thêm để tìm các khối u tế bào Sertoli-Leydig tinh hoàn (Sertoli-Leydig testicular), u vỏ thượng thận (adrenocortical) hoặc u nguyên bào gan (hepatoblastoma) có thể sản xuất estrogen. Khả năng mắc bệnh về gan hoặc hội chứng Klinefelter cũng nên được xem xét (1, 2, 7, 8). Khi có một khối dưới vú được sờ thấy được, siêu âm có thể xác định sự gia tăng mô sợi tuyến dưới quầng vú (increased subareolar fibroglandular tissue) và loại trừ các khối u (Hình 10). Đôi khi, bệnh nhân béo phì (obese patients) có thể phát triển tổn thương giả gynecomastia (pseudogynecomastia), được đặc trưng bởi phì đại mô mỡ nhưng không chứa mô sợi tuyến (1, 3).


Hình 10.
Phì đại mô vú nam giới (gynecomastia) ở một thanh niên 18 tuổi với khối sờ thấy ở vùng dưới quầng vú cả hai bên. (A) Hình ảnh siêu âm cho thấy mô tuyến vú bình thường ở các vùng dưới quầng vú hai bên vú, gợi ý gynecomastia. (B) Hình ảnh chụp CT cho thấy đậm độ mô mềm dạng đường hoặc dạng ống ở vùng dưới quầng vú của cả hai vú.

6. Các tổn thương vú không tân sinh (Non-neoplastic breast lesions)

Các nang đơn thuần ở vú trưởng thành thường được tìm thấy ở độ tuổi 35-50, nhưng cũng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Những tổn thương này nằm trong phổ bệnh xơ nang (fibrocystic disease) và có thể phát sinh do giãn tiểu thùy tuyến (dilated lobular acini) do mất cân bằng giữa sự bài tiết (fluid secretion) và hấp thu (absorption) hoặc sự tắc nghẽn (obstruction) của ống dẫn (17). Nang vú ở tuổi thiếu niên xuất hiện như một khối không có triệu chứng bên cạnh núm vú, và ở một số bệnh nhân có thể đi kèm với viêm hoặc các triệu chứng khác như tiết sữa (2, 3, 18). Trên siêu âm, nang xuất hiện dưới dạng một khối tròn tới bầu dục trống âm, với sự tăng mạnh âm sau và không có mạch máu trên siêu âm Doppler màu. Các nang không triệu chứng đơn thuần (simple asymptomatic cysts) với các đặc điểm hình ảnh điển hình không cần điều trị đặc hiệu hoặc kiểm tra thêm hoặc can thiệp. Tuy nhiên, các nang có các đặc điểm hình ảnh không điển hình, chẳng hạn như có hồi âm bên trong, mức dịch-dịch, có vách hoặc thành dày, có thể yêu cầu chọc hút để phân biệt với các chẩn đoán khác như nang sữa (galactocele), áp xe hoặc u nang phức hợp (1, 4, 8).

Giãn ống dẫn tuyến sữa (duct ectasia) là một thực thể hiếm gặp xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (newborns and young children). Trên lâm sàng, bệnh nhân bị giãn ống tuyến xuất hiện chảy máu từ núm vú (bloody discharge from the nipple) hoặc có một khối sờ thấy ở vú (a palpable mass in the breast). Trên siêu âm xuất hiện dưới dạng các khối dạng nang có nhiều vách (multiseptate cyst-like masses) hoặc các cấu trúc hình ống không có hồi âm (tubular anechoic structures) được nhìn thấy ở các vùng dưới quầng vú (Hình 11). Nguyên nhân của giãn ống tuyến không rõ, nhưng nội tiết tố của mẹ (maternal hormones) có thể đóng vai trò quan trọng. Điều trị bảo tồn (conservative treatment) được chỉ định ở trẻ sơ sinh nếu có những đặc điểm này. Nên ngừng cho con bú (breast-feeding should be stopped) và nên sử dụng kháng sinh khi cần thiết (antibiotics should be used when necessary) (1, 2, 8).


Hình 11.
Giãn ống tuyến ở bé trai 3 ngày tuổi với khối u ở vùng dưới quầng vú hai bên. Hình ảnh siêu âm cho thấy một khối dạng nang nhiều vách không đồng nhất ở vùng dưới quầng vú hai bên.

Viêm vú (mastitis) và áp xe (abscess) là phổ biến ở phụ nữ cho con bú (lactating women). Tuy nhiên, chúng cũng có thể xảy ra ở trẻ em với sự phân bố dạng hai đỉnh (bimodal distribution) bao gồm trẻ sơ sinh (<2 tháng tuổi) và trẻ lớn hơn (8-17 tuổi) (5). Viêm vú là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng, tức là sốt, đỏ và đau (fever, erythema, and tenderness). Tụ cầu (staphylococcus) hoặc phế cầu (pneumococci) là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất ở tuổi thiếu niên (1, 4, 7, 8). Siêu âm rất hữu ích khi thực hiện FNA (fine-needle aspiration) cho mục đích chẩn đoán và điều trị. Trên siêu âm, áp xe xuất hiện dưới dạng cấu trúc dạng nang phức hợp, thành dày biến đổi và được bao quanh bởi các mạch máu tăng sinh gia tăng (Hình 12) (1, 2, 3, 4, 7, 8). Điều trị viêm vú kèm áp xe bao gồm điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu bằng chọc hút. Một áp xe lớn có thể yêu cầu phẫu thuật rạch bỏ (surgical incision) và dẫn lưu (drainage) (1, 2, 3, 7, 8).


Hình 12. Hình ảnh siêu âm của bé gái 19 tuổi có tiền sử 2 tuần đỏ và đau ở vú phải. (A) Hình ảnh cho khối dạng nang có hồi âm không đồng nhất với thâm nhiễm mỡ lan tỏa trong mô vú, cho thấy áp xe. (B) Doppler màu cho thấy sự gia tăng mạch máu gợi ý tình trạng tăng sinh mạch do viêm.

Galactocele là một nang lắng đọng chứa đầy sữa (a retention cyst filled with milk) gây ra bởi sự tắc nghẽn của ống dẫn sữa (obstruction of a lactiferous duct). Nó thường được thấy ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú (pregnant or lactating women). Tuy nhiên, galactocele cũng có thể được nhìn thấy ở trẻ sơ sinh và thanh thiếu niên. Trên siêu âm, galactocele cho thấy các đặc điểm hình ảnh khác nhau tùy thuộc vào thành phần tương đối của mỡ và nước (từ nang trống âm đến nang phức tạp). Siêu âm chẩn đoán galactocele khi có mức dịch-mỡ trong nang (1, 2, 7, 8). Galactocele không biến chứng (uncomplicated galactoceles) có đặc điểm hình ảnh điển hình sẽ tự giới hạn và không cần đánh giá hoặc điều trị thêm. Cũng như các u nang đơn thuần (simple cysts), nên thực hiện FNA dưới hướng dẫn của siêu âm ở những bệnh nhân có triệu chứng và những người có đặc điểm hình ảnh không điển hình (1, 2, 7, 19).

Máu tụ (hematoma) hoặc hoại tử mỡ (fat necrosis) có thể liên quan đến tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật vú. Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây là điểm mấu chốt để chẩn đoán (1). Siêu âm khối máu tụ cho thấy sự thay đổi theo thời gian tùy thuộc vào mức độ hóa lỏng (degree of liquefaction). Khối máu tụ xuất hiện dưới dạng một tổn thương tăng hồi âm khu trú (hyperechoic focal lesion) với bờ không rõ (ill-defined margin) ở giai đoạn cấp (acute phase) và sau đó biến đổi thành một tổn thương dạng nang với các mảnh vụn và vách bên trong (cystic lesion with internal debris and septations) (1, 2, 8). Trên siêu âm, hoại tử mỡ thường nằm ở lớp mỡ dưới da (subcutaneous fat layer), biểu hiện nhiều dạng hồi âm từ dạng nang đặc hỗn hợp đến dạng nang dầu tùy theo giai đoạn của tổn thương (20). Theo dõi ngắn hạn bằng hình ảnh được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tiền sử lâm sàng và đặc điểm hình ảnh điển hình. Các đặc điểm hình ảnh không điển hình hoặc tăng trưởng theo thời gian là dấu hiệu cho thấy cần chọc hút cho cả mục đích chẩn đoán và điều trị (1, 2).

7. Các khối lành tính (Benign masses)

Bướu sợi tuyến là khối u lành tính phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên, chiếm 54-94% các trường hợp. Các mô sợi (fibroepithelial tissue) của u tuyến là một sự tăng sinh lành tính có thể sờ thấy trên lâm sàng (1, 2, 4, 5). Bướu sợi tuyến rất nhạy cảm với estrogen và phát triển nhanh chóng trong thời kỳ mang thai và dậy thì (21). Bướu sợi tuyến được phân loại theo kích thước và đặc điểm mô học của nó. Loại phổ biến nhất là bướu sợi tuyến thông thường, thường có kích thước 2-3cm (22). Nếu một bướu sợi tuyến lớn hơn 5-10cm, nó được gọi là bướu sợi tuyến khổng lồ (Hình 13). Bướu sợi tuyến ở trẻ vị thành niên (Juvenile fibroadenoma) là một biến thể tương đối hiếm gặp của bướu sợi tuyến với sự tăng sinh và phát triển nhanh của mô tế bào, chiếm 7-8% trường hợp (1, 2, 5, 8). Đặc điểm siêu âm điển hình của bướu sợi tuyến bao gồm một khối giảm âm có hình tròn hoặc hình bầu dục, giới hạn rõ và trục ngang (Hình 14). Tăng âm sau thường được nhìn thấy và thay đổi lưu lượng máu có thể được quan sát trên Doppler màu (1, 3, 4, 5, 8).


Hình 13. Bướu sợi tuyến khổng lồ ở cô gái 15 tuổi. Hình ảnh siêu âm cho thấy khối đồng âm, giới hạn rõ hình bầu dục, trục ngang, kích thước khoảng 6,5cm ở vú trái.


Hình 14. Bướu sợi tuyến thông thường ở cô gái 17 tuổi. Hình ảnh siêu âm cho thấy một khối hình bầu dục, giới hạn rõ, trục ngang, đồng âm với tăng âm sau ở vú trái.

Theo dõi trên siêu âm có thể được thực hiện đối với các bướu sợi tuyến có kích thước dưới 3cm có hình dạng điển hình trên hình ảnh và lâm sàng. Trong năm đầu tiên, siêu âm có thể được thực hiện 6 tháng một lần, trong hai năm tiếp siêu âm được thực hiện mỗi năm một lần để xác nhận sự ổn định của tổn thương. Đôi khi, bướu sợi tuyến cho thấy các đặc điểm không điển hình trên siêu âm, chẳng hạn như bờ góc cạnh hoặc bóng cản âm sau (5, 8). Nếu có các đặc điểm hình ảnh đáng ngờ với sự tăng trưởng hoặc có triệu chứng, sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ nên được xem xét (1, 2, 5, 8, 23).

Chẩn đoán phân biệt bao gồm bướu diệp thể (phyllodes tumors) hoặc tăng sản mô đệm giả bướu mạch (pseudoangiomatous stromal hyperplasia), các thực thể này khó phân biệt trên siêu âm vì các đặc điểm hình ảnh tương tự của chúng (1, 2, 5, 7).

Tăng sản mô đệm giả bướu mạch là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em và được đặc trưng bởi sự tăng sinh của các tế bào trung mô qua trung gian hormone có trong chất nền của mô vú và liên quan đến các bệnh lý vú khác. Tăng sản mô đệm giả bướu mạch đã được nhìn thấy ở phụ nữ tiền mãn kinh, nhưng hiếm khi được báo cáo ở trẻ em và thanh thiếu niên. Tăng sản mô đệm giả bướu mạch đã được báo cáo là có liên quan đến bệnh u sợi thần kinh loại 1 và tình trạng suy giảm miễn dịch. Khi tăng sản mô đệm giả bướu mạch trở thành một khối, các phát hiện lâm sàng và siêu âm của nó tương tự như các khối bướu sợi tuyến (Hình 15). Theo dõi trên siêu âm là đủ, mặc dù phẫu thuật được chỉ định cho các tổn thương kích thước lớn (1, 2, 7).


Hình 15.
Tăng sản mô đệm giả bướu mạch (PASH, pseudoangiomatous stromal hyperplasia). Hình ảnh siêu âm ở phụ nữ 44 tuổi cho thấy khối hình bầu dục, giới hạn rõ, trục ngang và giảm âm với sự tăng cường âm sau ở vú phải. Các đặc điểm hình ảnh tương tự như bướu sợi tuyến (fibroadenoma). Sinh thiết lõi dưới hướng dẫn của siêu âm xác nhận là PASH.

Bệnh u nhú ở trẻ vị thành niên (juvenile papillomatosis) là một bệnh lành tính rất hiếm gặp. Nó cũng được gọi là bệnh phô mai Thụy Sĩ (Swiss cheese disease) và được đặc trưng bởi các khối sợi nhỏ với nhiều nang cục bộ và ống dẫn giãn (7, 24). Nó xảy ra ở tuổi vị thành niên muộn ở độ tuổi trung bình 19 tuổi và có thể liên quan đến các khối u vú lành tính tiềm ẩn. Trên lâm sàng, nó là một khối u cứng và di động không thể phân biệt với bướu sợi tuyến. Siêu âm có thể tạo điều kiện thuận lợi cho chẩn đoán bệnh u nhú ở tuổi vị thành niên biểu hiện bởi nhiều u nang nhỏ ngoại vi có giới hạn không xác định (Hình 16). Các đám vi vôi hóa có thể được nhìn thấy (2). Bệnh u nhú ở tuổi vị thành niên là một tổn thương mô học lành tính, nhưng có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư vú. Khoảng 5-15% bệnh nhân bị ung thư vú và bị bệnh u nhú ở vị thành niên đồng thời, do đó việc theo dõi liên tục được đảm bảo. Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú, phát hiện mô bệnh học không điển hình, hai bên, đa tổn thương và sự tái phát có liên quan đến nguy cơ ác tính cao. Điều trị bao gồm cắt bỏ hoàn toàn, bởi vì tái phát có thể xảy ra nếu tổn thương được cắt bỏ một phần (1, 2, 7, 8, 25).


Hình 16. Bệnh nhân nữ 17 tuổi bị u nhú trẻ vị thành niên (juvenile papillomatosis) với tiết dịch ở núm vú. Hình ảnh siêu âm cho thấy ống dẫn sữa giống như pho mát Thụy Sĩ (Swiss cheese-like) ở vú phải. Phẫu thuật cắt bỏ xác nhận papillomatosis nội ống (intraductal papillomatosis)

8. Bướu diệp thể (Phyllodes tumor)

Bướu diệp thể là một dạng hiếm gặp của u nguyên bào sợi đòi hỏi cần phải phân biệt với bướu sợi tuyến. Về mặt mô học, bướu diệp thể được phân độ thành ba mức: thấp, trung bình và cao. Tất cả các loại mô học của chúng đều có thể tái phát nhưng hiếm khi di căn. Có một loại phụ ác tính rất hiếm của bướu diệp thể có các đặc điểm của sarcoma tế bào hình thoi mức độ thấp (low-grade spindle cell sarcoma) (1, 3, 4, 8, 26, 27) và thường gặp ở phụ nữ ở độ tuổi ba mươi. Nó chiếm ít hơn 1% các bệnh vú ở trẻ em, nhưng là khối u ác tính nguyên phát phổ biến nhất của tuổi thiếu niên (1, 3, 6, 26). Mặc dù 85% bướu diệp thể ở trẻ em và thanh thiếu niên là lành tính, tuy nhiên các trường hợp xâm lấn, di căn hoặc tái phát đã được báo cáo, với tỷ lệ tử vong khoảng 3% (1, 3, 6). Bướu diệp thể trên siêu âm không thể phân biệt với các bướu sợi tuyến. Bướu diệp thể điển hình là các khối đặc có giới hạn rõ, hình bầu dục và giảm âm (Hình 17). Một thành phần nang ngoại vi và các rãnh có thể được nhìn thấy thường xuyên hơn trong bướu diệp thể so với bướu sợi tuyến nhưng không phải là duy nhất đối với bướu diệp thể (1, 2, 3, 4, 8, 26) (Hình 18).


Hình 17. Bướu diệp thể ở cô gái 17 tuổi với một khối sờ thấy ở vú trái. Hình ảnh siêu âm cho thấy khối hình bầu dục, giới hạn rõ, kích thước 2,5 cm. Sinh thiết vú dùng thiết bị hỗ trợ hút chân không (vacuum-assisted biopsy) xác nhận bướu diệp thể lành tính.


Hình 18. Bé gái 14 tuổi có một khối sờ thấy ở vú. Hình ảnh siêu âm cho thấy phần bên phải và trung tâm của khối. Có thể nhìn thấy khối lớn, giới hạn rõ, hình tròn với thành phần nang ở ngoại vi (mũi tên). Bệnh nhân được xác nhận có bướu diệp thể ác tính độ thấp (low-grade malignant phyllodes tumor).

Các đặc điểm siêu âm của bướu diệp thể tương tự như bướu sợi tuyến, và sinh thiết lõi có thể được sử dụng để phân biệt giữa khối này (8, 10, 23). Nếu khối u đã mở rộng nhanh hoặc các nang được nhìn thấy trong các khối u, sinh thiết lõi dưới hướng dẫn của siêu âm để được bảo đảm (1, 2, 4, 28). Nếu kích thước lớn hơn 5cm, phẫu thuật cắt bỏ được chỉ định, bởi vì khả năng sinh thiết lõi để phân biệt giữa bướu sợi tuyến và bướu diệp thể sẽ bị hạn chế (1, 2, 7, 8, 23). Nếu khối u được chẩn đoán là bướu diệp thể trên sinh thiết, phẫu thuật cắt bỏ rộng với giới hạn an toàn quanh 1-2 cm nên được thực hiện bất kể phân nhóm mô học nào. Tiên lượng nói chung là tốt. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát xảy ra ngay cả sau khi cắt bỏ hoàn toàn ít nhất là 20% các bướu diệp thể lành tính (7, 26). Di căn của bướu diệp thể là rất hiếm nhưng có thể xảy ra thông qua đường máu. Phổi là vị trí di căn thường gặp (7).

9. Các khối ác tính (Malignant masses)

Các khối vú ác tính (malignant breast masses) là khá hiếm ở trẻ em. Di căn hoặc bệnh máu ác tính (metastatic disease or hematologic malignancy) là nguyên nhân phổ biến gây ra ác khối u vú ác tính hơn so với ung thư biểu mô vú ở trẻ em và thanh thiếu niên (breast carcinoma in children and adolescents). Một khối u ác tính đôi khi có thể xảy ra ở một bệnh nhi là kết quả của bệnh ác tính về huyết học, thường là ung thư hạch (lymphoma) hoặc bệnh bạch cầu (leukemia), hoặc di căn từ ung thư cơ vân (rhabdomyosarcoma) hoặc u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma). Bướu diệp thể ác tính là khối u ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở trẻ em (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 23).

Di căn đến vú cho thấy sự phổ biến của bệnh với tiên lượng xấu. Mặc dù nhiều tổn thương và hai bên gợi ý đến khối u ác tính di căn, bướu sợi tuyến lành tính cũng có thể xuất hiện dưới dạng tổn thương đa ổ và hai bên. Tuy nhiên, tổn thương đa ổ hoặc hai bên không phải là đặc điểm đặc trưng của tổn thương vú ác tính (8). Di căn vú được xem là khối không đều, không đồng nhất và giảm âm trên siêu âm. Chúng cũng có thể xuất hiện dưới nhiều hình thức khác nhau. Di căn vú ở bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu hoặc ung thư hạch có thể được xem là khối đặc giới hạn rõ và giảm âm (2, 29). MRI rất hữu ích trong việc xác định nhiều tổn thương hoặc lan rộng. Mặc dù các đặc điểm MRI khác nhau của ung thư hạch hoặc bệnh bạch cầu đã được quan sát, ung thư hạch có thể cho thấy cường độ tín hiệu cao trên hình ảnh T2 với ngấm thuốc viền hoặc không đồng nhất và ngấm thuốc nhanh trên hình ảnh dynamic (Hình 19) (2, 29, 30). Điều quan trọng cần lưu ý là ung thư di căn của vú có các đặc điểm hình ảnh thay đổi, thường gợi ý tổn thương có lẽ là lành tính. Do đó, một bệnh nhân có bệnh ác tính ngoài vú đã biết biểu hiện có tổn thương vú nên được xem xét cẩn thận để sinh thiết vú ngay cả khi các đặc điểm hình ảnh có thể là lành tính (1, 2).


Hình 19. Cô gái 17 tuổi bị ung thư lympho Non-Hodgkin. (A) Siêu âm cho thấy nhiều khối hình bầu dục, giới hạn rõ, giảm âm với tăng âm sau ở cả hai vú. (B) MRI chuỗi xung T2W xóa mỡ cho thấy nhiều khối tròn, không đồng nhất với tín hiệu cao ở cả hai vú. (C) MRI T1W với kỹ thuật trừ giai đoạn sớm sau khi dùng thuốc tương phản gadolinium (early subtraction T1-weighted MR image after administration of gadolinium contrast) cho thấy khối ở vú hai bên ngấm thuốc không đồng nhất. Sinh thiết lõi cho thấy u nguyên bào lympho tế bào B di căn của vú (metastatic lymphoblastic B-cell lymphoma of breast).

Ung thư vú nguyên phát (primary breast cancer) là cực kỳ hiếm ở trẻ em và thanh thiếu niên. Tỷ lệ mắc ung thư vú là 1 trên 1000000 ở phụ nữ dưới 20 tuổi, nhưng cao hơn đáng kể ở phụ nữ trên 25 tuổi (1, 2, 6, 31). Loại mô học phụ (histologic subtype) phổ biến nhất của ung thư vú nguyên phát trong thời thơ ấu là ung thư biểu mô tuyến vú, có tiên lượng tương đối khả quan (32, 33). Chiếu xạ vào thành ngực là một yếu tố nguy cơ chính. Hơn nữa, nguy cơ ung thư vú đã được báo cáo là tăng gấp 75 lần khi một bệnh nhân ở độ tuổi 10-16 được điều trị bằng xạ trị cho bệnh Hodgkin (7, 8). Các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú bao gồm đột biến gen như BRCA1 hoặc BRCA2 (1, 2, 8). Ung thư vú nguyên phát có hình dạng không đều với bờ không rõ, trục dọc, giảm âm không đồng nhất, bóng cản âm sau và tăng tưới máu trên siêu âm (Hình 20). Các đặc điểm liên quan, chẳng hạn như biến dạng cấu ​​trúc (architectural distortion), biến đổi ống dẫn (ductal changes) và hạch nách (ipsilateral axillary lymphadenopathy) cũng có thể làm tăng sự nghi ngờ của bệnh ác tính (7). Vi vôi hóa nhỏ đa hình (fine pleomorphic) hoặc vôi hóa nhỏ dạng đường phân nhánh (fine linear branching morphology) hoặc vôi hóa phân bố theo nhóm hoặc theo thùy (grouped or segmental distribution) trên nhũ ảnh là những phát hiện rất đáng nghi ngờ. Tuy nhiên, chụp nhũ ảnh không được thực hiện thường xuyên ở trẻ em và có giá trị chẩn đoán hạn chế. Các đặc điểm hình ảnh của ung thư vú ở bệnh nhân đột biến BRCA1 tương tự như các tổn thương lành tính như bướu sợi tuyến, vì vậy cần xem xét bao gồm cả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh trong quản lý (34, 35). Phẫu thuật bảo tồn vú là khả thi, mặc dù không có sự đồng thuận. Cho rằng 20-30% trường hợp có di căn ở nách, lấy hạch gác (sentinel lymph node sampling) được ủng hộ (1, 7, 8).


Hình 20. Ung thư vú nguyên phát ở phụ nữ 23 tuổi có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú. (A) Hình ảnh siêu âm vú cho thấy một khối không đều, giới hạn không rõ, giảm âm với bóng lưng sau. (B) MRI kỹ thuật trừ sớm sau tiêm thuốc tương phản tái tạo MIP cho thấy khối ngấm thuốc nhanh với các cấu trúc mạch máu tân sinh. Hạch nách phì đại ngấm thuốc cũng được ghi nhận ở nách trái (level I). Sinh thiết lõi dưới hướng dẫn của siêu âm xác nhận ung thư biểu mô ống xâm lấn (invasive ductal carcinoma).

10. Quản lý bệnh vú ở trẻ em và thanh thiếu niên (Management of breast diseases in children and adolescents)

Bệnh vú ở trẻ em và thanh thiếu niên khác với ở người lớn. Đánh giá kết quả chẩn đoán hình ảnh dựa trên Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh vú (BIRADS) (36) không được sử dụng phổ biến ở bệnh nhi (1, 5, 8) vì mục đích của nó là phân loại bệnh theo khả năng ác tính, đó là cực kỳ hiếm ở trẻ em. Phần lớn các tổn thương vú ở trẻ em có thể được phân loại thành BIRADS 2 (lành tính) hoặc BIRADS 3 (có thể là lành tính) với một khuyến nghị về theo dõi hình ảnh trong một khoảng thời gian. Bướu sợi tuyến là khối u vú phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nó thường được xem là một khối u có thể lành tính với phân loại BIRADS 3 và có khả năng ác tính dưới 2%. Nếu kết quả lâm sàng và siêu âm là lành tính, giải thích cho bệnh nhân và người nhà là tất cả những gì cần thiết. Theo dõi bằng các phương pháp bảo tồn như siêu âm được khuyến nghị (5, 8, 23). Nói chung, siêu âm theo dõi được thực hiện theo chu kỳ 6 tháng trong năm đầu tiên và sau 12 tháng cuối năm thứ hai. Trong bệnh vú ở trẻ em, kích thước và sự tăng trưởng của khối cũng có thể ảnh hưởng đến việc quản lý (1, 5, 8, 10, 23, 37).

Phẫu thuật cắt bỏ được đề xuất cho các khối có các đặc điểm lành tính trên siêu âm lớn hơn 5cm hoặc phát triển nhanh chóng (5, 8). Gordon và cộng sự (37) đã đề nghị cắt bỏ khối tăng kích thước hơn 20% trong 6 tháng hoặc lớn hơn 3cm để phân biệt với bướu diệp thể. Tuy nhiên, phẫu thuật xâm lấn có thể làm hỏng mô vú đang phát triển bình thường và bướu diệp thể không điển hình là hiếm ở trẻ em. Nhiều bướu diệp thể tương tự như bướu sợi tuyến. Sinh thiết lõi thay vì phẫu thuật được khuyến khích (8, 10, 23). Sanders và cộng sự (23) đã chỉ ra 1% bướu diệp thể có kích thước đo được bằng 3cm hoặc ít 3cm, 6% có kích thước ở 3-5cm, cho thấy rằng 3cm có thể được sử dụng làm tiêu chí để sinh thiết lõi. Cắt bỏ được đề nghị cho khối lớn hơn 5cm. Mặc dù hầu hết các tổn thương vú ở trẻ em là lành tính, bệnh ác tính là có thể. Kiểm tra mô học được xem xét dựa trên các đặc điểm lâm sàng, tiền sử, yếu tố gia đình và đặc điểm siêu âm (1, 5, 6). Sinh thiết hoặc can thiệp phẫu thuật được chỉ định. Ngay cả khi các đặc điểm hình ảnh là lành tính ở bệnh nhân có tiền sử lâm sàng nguy cơ cao, chẳng hạn như tiền sử bệnh ác tính khác, tiền sử gia đình bị ung thư vú, chiếu xạ ngực trước đó hoặc đột biến gen, sinh thiết nên được xem xét cẩn thận (Hình 21) (1, 3, 8). Sinh thiết lõi có độ chính xác cao ở trẻ em, đặc biệt là trong việc phân biệt bướu sợi tuyến và bướu diệp thể. Phẫu thuật cắt bỏ được chỉ định trong trường hợp lấy mẫu mô không đầy đủ hoặc khó chẩn đoán với sinh thiết bằng kim (1, 23). Một vài thực thể lành tính, bao gồm các tổn thương liên quan đến chấn thương và nhiễm trùng (trauma-related lesions and infection), có thể biểu hiện như những đặc điểm ác tính đáng ngờ, và đánh giá chi tiết về bệnh sử là rất quan trọng trước khi tiến hành can thiệp kịp thời (Hình 22).


Hình 21.
Tóm lược về quản lý bệnh lý vú trẻ em.


Hình 22. Thuật toán siêu âm đánh giá và quản lý các tổn thương vú trẻ em.
* BIRADS 2: nang đơn giản. Khối hình tròn, hình bầu dục, giới hạn rõ, không có hồi âm với tăng âm sau.
** BIRADS loại 3: Khối hình bầu dục, hình tròn, giảm âm hoặc đồng âm hoặc tăng âm với tình trạng mạch máu thay đổi.
*** BIRADS 4 hoặc 5: Các khối với các đặc điểm nghi ngờ; bờ không đều, trục dọc, giới hạn không rõ, tăng sinh mạch, hồi âm không đồng nhất (bao gồm cả thành phần nang phức hợp và đặc), và các đặc điểm liên quan.
BIRADS = Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh vú, Sx/sign = triệu chứng/dấu hiệu.

11. Kết luận (Conclusion)

Chẩn đoán và quản lý các bệnh vú ở trẻ em và thanh thiếu niên khác với ở người lớn. Hầu hết các tổn thương vú ở trẻ em và thanh thiếu niên có liên quan đến sự phát triển vú hoặc là khối u lành tính. Do đó, quản lý của họ nên được bảo tồn. Siêu âm là một phương thức hình ảnh đầu tiên cần thiết ở trẻ em. Nhiều khối u lành tính xuất hiện tương tự nhau và thường phải theo dõi bằng siêu âm. Khối u ác tính ở bệnh nhi rất hiếm. Kiểm tra mô học cẩn thận được khuyến cáo bằng cách kết hợp diễn tiến lâm sàng, kích thước khối, tốc độ tăng trưởng và đặc điểm siêu âm ở trẻ em. Sinh thiết lõi là một kỹ thuật hữu ích có thể cung cấp một chẩn đoán chính xác mà không gây ra thiệt hại không thể khắc phục ở trẻ em.

12. Tài liệu tham khảo

1. Valeur NS, Rahbar H, Chapman T. Ultrasound of pediatric breast masses: what to do with lumps and bumps. Pediatr Radiol. 2015;45:1584–1599. quiz 1581-1583.
[PubMed[]
2. Chung EM, Cube R, Hall GJ, González C, Stocker JT, Glassman LM. From the archives of the AFIP: breast masses in children and adolescents: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2009;29:907–931. 
[PubMed[]
3. García CJ, Espinoza A, Dinamarca V, Navarro O, Daneman A, García H, et al. Breast US in children and adolescents. Radiographics. 2000;20:1605–1612. 
[PubMed[]
4. Kronemer KA, Rhee K, Siegel MJ, Sievert L, Hildebolt CF. Gray scale sonography of breast masses in adolescent girls. J Ultrasound Med. 2001;20:491–496. quiz 498.
[PubMed[]
5. Sanchez R, Ladino-Torres MF, Bernat JA, Joe A, DiPietro MA. Breast fibroadenomas in the pediatric population: common and uncommon sonographic findings. Pediatr Radiol. 2010;40:1681–1689. 
[PubMed[]
6. Gutierrez JC, Housri N, Koniaris LG, Fischer AC, Sola JE. Malignant breast cancer in children: a review of 75 patients. J Surg Res. 2008;147:182–188. 
[PubMed[]
7. Kaneda HJ, Mack J, Kasales CJ, Schetter S. Pediatric and adolescent breast masses: a review of pathophysiology, imaging, diagnosis, and treatment. AJR Am J Roentgenol. 2013;200:W204–W212. 
[PubMed[]
8. Gao Y, Saksena MA, Brachtel EF, terMeulen DC, Rafferty EA. How to approach breast lesions in children and adolescents. Eur J Radiol. 2015;84:1350–1364. 
[PubMed[]
9. Baker JA, Soo MS, Rosen EL. Artifacts and pitfalls in sonographic imaging of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:1261–1266. 
[PubMed[]
10. Durmaz E, Öztek MA, Arıöz Habibi H, Kesimal U, Sindel HT. Breast diseases in children: the spectrum of radiologic findings in a cohort study. Diagn Interv Radiol. 2017;23:407–413.
[PMC free article] [PubMed[]
11. Bock K, Duda VF, Hadji P, Ramaswamy A, Schulz-Wendtland R, Klose KJ, et al. Pathologic breast conditions in childhood and adolescence: evaluation by sonographic diagnosis. J Ultrasound Med. 2005;24:1347–1354. quiz 1356-1357.
[PubMed[]
12. Youn I, Park SH, Lim IS, Kim SJ. Ultrasound assessment of breast development: distinction between premature thelarche and precocious puberty. AJR Am J Roentgenol. 2015;204:620–624.
[PubMed[]
13. Adler DD, Rebner M, Pennes DR. Accessory breast tissue in the axilla: mammographic appearance. Radiology. 1987;163:709–711. 
[PubMed[]
14. Mojallal A, La Marca S, Shipkov C, Sinna R, Braye F. Poland syndrome and breast tumor: a case report and review of the literature. Aesthet Surg J. 2012;32:77–83. 
[PubMed[]
15. Zhang F, Qi X, Xu Y, Zhou Y, Zhang Y, Fan L, et al. Breast cancer and Poland’s syndrome: a case report and literature review. Breast J. 2011;17:196–200. 
[PubMed[]
16. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993;328:490–495. 
[PubMed[]
17. Weinstein SP, Conant EF, Orel SG, Zuckerman JA, Bellah R. Spectrum of US findings in pediatric and adolescent patients with palpable breast masses. Radiographics. 2000;20:1613–1621. 
[PubMed[]
18. Huneeus A, Schilling A, Horvath E, Pinochet M, Carrasco O. Retroareolar cysts in the adolescent. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003;16:45–49. 
[PubMed[]
19. Welch ST, Babcock DS, Ballard ET. Sonography of pediatric male breast masses: gynecomastia and beyond. Pediatr Radiol. 2004;34:952–957. 
[PubMed[]
20. Soo MS, Kornguth PJ, Hertzberg BS. Fat necrosis in the breast: sonographic features. Radiology. 1998;206:261–269. 
[PubMed[]
21. Simmons PS. Diagnostic considerations in breast disorders of children and adolescents. Obstet Gynecol Clin North Am. 1992;19:91–102. 
[PubMed[]
22. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology. 1995;196:123–134. 
[PubMed[]
23. Sanders LM, Sharma P, El Madany M, King AB, Goodman KS, Sanders AE. Clinical breast concerns in low-risk pediatric patients: practice review with proposed recommendations. Pediatr Radiol. 2018;48:186–195. 
[PubMed[]
24. Patterson SK, Jorns JM. A case of juvenile papillomatosis, aka “Swiss cheese disease” Breast J. 2013;19:440–441. [PubMed[]
25. Gill J, Greenall M. Juvenile papillomatosis and breast cancer. J Surg Educ. 2007;64:234–236. 
[PubMed[]
26. Tse GM, Niu Y, Shi HJ. Phyllodes tumor of the breast: an update. Breast Cancer. 2010;17:29–34. 
[PubMed[]
27. Cecen E, Uysal KM, Harmancioglu O, Balci P, Kupelioglu A, Canda T. Phyllodes tumor of the breast in an adolescent girl. Pediatr Hematol Oncol. 2008;25:79–82. 
[PubMed[]
28. Yabuuchi H, Soeda H, Matsuo Y, Okafuji T, Eguchi T, Sakai S, et al. Phyllodes tumor of the breast: correlation between MR findings and histologic grade. Radiology. 2006;241:702–709.
[PubMed[]
29. Surov A, Holzhausen HJ, Wienke A, Schmidt J, Thomssen C, Arnold D, et al. Primary and secondary breast lymphoma: prevalence, clinical signs and radiological features. Br J Radiol. 2012;85:e195–e205. 
[PMC free article] [PubMed[]
30. Wienbeck S, Meyer HJ, Uhlig J, Herzog A, Nemat S, Teifke A, et al. Radiological imaging characteristics of intramammary hematological malignancies: results from a german multicenter study. Sci Rep. 2017;7:7435. 
[PMC free article] [PubMed[]
31. Kennedy RD, Boughey JC. Management of pediatric and adolescent breast masses. Semin Plast Surg. 2013;27:19–22. 
[PMC free article] [PubMed[]
32. Murphy JJ, Morzaria S, Gow KW, Magee JF. Breast cancer in a 6-year-old child. J Pediatr Surg. 2000;35:765–767. 
[PubMed[]
33. Horowitz DP, Sharma CS, Connolly E, Gidea-Addeo D, Deutsch I. Secretory carcinoma of the breast: results from the survival, epidemiology and end results database. Breast. 2012;21:350–353. 
[PubMed[]
34. Ha SM, Chae EY, Cha JH, Kim HH, Shin HJ, Choi WJ. Association of BRCA mutation types, imaging features, and pathologic findings in patients with breast cancer with BRCA1 and BRCA2 mutations. AJR Am J Roentgenol. 2017;209:920–928. 
[PubMed[]
35. Lee MV, Katabathina VS, Bowerson ML, Mityul MI, Shetty AS, Elsayes KM, et al. BRCA-associated cancers: role of imaging in screening, diagnosis, and management. Radiographics. 2017;37:1005–1023. 
[PubMed[]
36. Mendelson EB, Böhm-Vélez M, Berg WA, et al. ACR BI-RADS Atlas, editors. Breast imaging reporting and data system. 5th ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2013. ACR BI-RADS ultrasound; pp. 128–130. 
[]
37. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology. 2003;229:233–238. 
[PubMed[]
 
Do dịch nhanh và không có thời gian kiểm tra lại nên có thể không sát nghĩa hoặc không chính xác, cần đối chiếu lại bản gốc.
Đang cập nhật…
[collapse]

SỬ DỤNG TỐI ƯU ENDNOTE ĐỂ TRÍCH DẪN TÀI LIỆU ĐA NGÔN NGỮ

BS. Hoàng Văn Trung

Giới thiệu

Endnote là một phần mềm trích dẫn phổ biến. Có thể download ở https://endnote.com/.

Ở mỗi cơ quan, trường đại học hoặc tạp chí sẽ có một quy định trích dẫn tài liệu khác nhau. Nếu muốn viết một bài báo để gửi đến tạp chí nào đó, cần phải định dạng trích dẫn theo phong cách của tạp chí đó. Mỗi tạp chí thường sẽ có các định dạng riêng, có thể tìm kiếm trên trang chủ endnote để download file style định dạng của tạp chí đó. Ví dụ tạp chí Pediatric Radiology có đường link down style như sau https://endnote.com/style_download/pediatric-radiology/.

Tuy nhiên lưu ý rằng không phải tạp chí nào cũng cập nhật định dạng thường xuyên. Cần tham khảo các số xuất bản gần đây của tạp chí đó để sửa file style phù hợp.

Các tài liệu tiếng việt chưa có quy định chuẩn mực chung về định dạng trích dẫn tài liệu. Yêu cầu hiện tại là cần trích dẫn rõ ràng các thông số như họ tên tác giả, năm xuất bản, tên sách hoặc bài báo, tên tạp chí hoặc nhà xuất bản, số, tập và trang.

Một định dạng trích dẫn chung cho tài liệu tiếng việt như sau:

Nguyễn Văn Hùng, Trần Văn Nam (2019), Tên bài báo, Tên tạp chí, Tập (Số), Trang.
Nguyễn Văn Hùng, Trần Văn Nam (2019), Tên Sách, Nhà xuất Bản, Trang.

Có thể download style dùng chung cho luận văn, luận án, sách của các cơ quan ở Việt Nam ở link sau: Vietnam. Down về và copy vào mục style trong thư mục cài đặt endnote

Một số lưu ý khi dùng style ở trên:
– Các tài liệu có file ciation online thì nên down về, import và chỉnh sửa lại.

– Lưu ý kiểu style ở trong endnote và word phải giống nhau, đó là file style “Vietnam”.

– Cách nhập tên tác giả:

  • Các tác giả nước ngoài nhập Họ trước và Tên sau: “Gupta, Samir Fere” cần sửa lại thành “Gupta, SF” hoặc “Gupta, S.F.” hoặc “Gupta S. F.” để tên ngắn lại và đồng bộ. Tốt nhất nhập là “Gupta, SF”.
  • Đối với tiếng Việt, tác giả tên Nguyễn Văn Hùng và Trần Văn Nam thì nhập là “Hùng, Nguyễn Văn Hùng”, enter xuống dòng rồi nhập tiếp “Nam, Trần Văn Nam”. Nhập như vậy thì endnote sẽ tự sắp xếp theo tên chứ không phải là họ tác giả Việt nam.
  • Tác giả tên nước ngoài nhập họ trước, endnote sẽ tự sắp xếp.
  • Sau tác giả thứ 6 thì nhập “và, cs” đối với tiếng việt, “et, al.” đối với tiếng Anh.

– Nhập volume và Issue: Đa phần các tạp chí đều có cả Tập và Số. Tuy nhiên có vài bài báo chỉ có một trong hai. Cần xem cụ thể trên web hoặc bản in hoặc pdf để xác định chính xác Tập và Số. Nhiều lúc các file citation có thể nhập nhầm Tập và Số. Một vài tạp chí Tập hoặc Số có thể là năm xuất bản.

– Nhập tên tạp chí: Ở nước ngoài tên tạp chí thường được viết tắt theo quy định chung. Tuy nhiên ở Việt Nam một số nơi bắt buộc phải nhập đầy đủ tên của tạp chí. Nếu down file citation về thì cần sửa lại tên tạp chí cho đầy đủ.

– Nhập trang: Ví dụ nếu sử dụng file style “Vietnam” ở trên thì với tài liệu tiếng việt thì nhập là “tr. 1-10”, với tài liệu tiếng anh thì nhập là “pp. 1-10”.

– Nhập ngôn ngữ: file style “Vietnam” ở trên đã định dạng ưu tiên sắp xếp đầu tiên theo ngôn ngữ, sau đó tác giả, sau đó là năm. Ngôn ngữ được xếp theo thứ tự theo từ “Z-A”. Nếu muốn tiếng Việt xếp đầu tiên thì nhập là “V” hoặc “Vi”, hoặc “Vie” (chỉ quan trọng chữ đầu tiên). Tiếng Anh thì nhập là “E” hoặc “Eng”. Các ngôn ngữ khác sắp xếp cuối cùng theo mức độ phổ biến. Ví dụ tiếng pháp và tiếng nhật chẳng hạn. Nhập tiếng pháp là “B”, nhập tiếng Ý là “A” theo ngược bảng chữ cái là được.

– Sau khi hoàn thành sẽ có định dạng như sau:

– Lúc này chỉ cần chèn Tiếng Việt, Anh, Pháp, Ý… vào xóa tên phía đầu tiên của tài liệu tiếng việt là đã hoàn thành.

Các hướng dẫn chi tiết có thể tìm trên web, nếu cần hỗ trợ hãy liên hệ qua facebook. Down Style tại đây: Vietnam

Tham khảo thêm bài: HƯỚNG DẪN TRÍCH DẪN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHẦN 9: NHÌN LẠI CÁC NGUYÊN LÝ TƯƠNG PHẢN TRONG CỘNG HƯỞNG TỪ

Sau khi đã tìm hiểu các nguyên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ quan trọng nhất, trong phần này chúng ta sẽ xem xét lại và tổng kết chúng từ một góc độ có tính thực tiễn hơn, góc độ các nguyên lý tương phản. Ngoài ba nguyên lý tương phản đã được phân tích trong phần 3, chúng ta cũng bổ sung nguyên lý tương phản trọng dòng chảy đã được phân tích qua các kỹ thuật chụp tim mạch trong Phần 8, đồng thời thảo luận thêm hai nguyên lý tương phản vốn là cơ sở cho lĩnh vực cộng hưởng từ chức năng (functional MRI): nguyên lý trọng khuếch tán và nguyên lý trọng tưới máu. Thứ tự tổng kết được thực hiện như sau:

  • Nguyên lý trọng T1
  • Nguyên lý trọng T2
  • Nguyên lý trọng đậm độ proton
  • Nguyên lý trọng dòng chảy
  • Nguyên lý trọng khuếch tán
  • Nguyên lý trọng tưới máu

Cũng cần nhấn mạnh rằng ở Phần 3, các nguyên lý tương phản được thảo luận trên cơ sở của chuỗi xung điểm vang spin với các nguyên tắc: hình trọng T1 có TR và TE đều ngắn, hình trọng T2 có TR và TE đều dài, còn hình trọng đậm độ proton có TR dài và TE ngắn. Thời gian cụ thể gọi là dài hoặc ngắn của TR và TE được nêu ra ở Phần 3 thật sự không còn đúng đối với nhiều kỹ thuật đã bàn luận trong những phần vừa qua. Do vậy hiểu biết rõ cơ chế tác động của các xung và các thang từ trong mỗi chuỗi xung sẽ giúp chúng ta hiểu vì sao với những tham số nhất định, một chuỗi xung sẽ cho ra hình trọng T1 hoặc T2.

1. NGUYÊN LÝ TRỌNG T1

Nói tổng quát, một hình trọng T1 có thể có được từ hai chuỗi xung căn bản: chuỗi xung điểm vang spin (chuẩn) và chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá. Các xung đặc hiệu, nhất là các xung xóa mỡ như xung đảo nghịch ngắn (short TI) hay xung bão hòa mỡ cũng có thể được sử dụng kèm với hai chuỗi xung căn bản để tạo ra kết quả mong muốn.

Chuỗi xung điểm vang spin SE

Cho đến nay đây vẫn là chuỗi xung kinh điển để tạo ra hình ảnh trọng T1 (Hình 1), nhất là đối với các hệ thống chụp ảnh có phần cứng hạn chế. Thời gian TR (ngắn) vào khoảng 600 ms còn thời gian TE (ngắn) vào khoảng 20 ms. Góc lật dĩ nhiên là 90o. Cần nhớ rằng do hiện tượng suy giảm cảm ứng tự do FID, tín hiệu sẽ ngày càng giảm dần, và vì vậy thời gian TE càng ngắn, chất lượng hình ảnh càng tốt.


Hình 1:
Các hình trọng T1 với chuỗi xung điểm vang spin. (a) Hình cắt ngang não cho thấy dịch não tủy trong não thất bên (mũi tên) có tín hiệu thấp. (b) Hình cắt dọc đứng qua khớp gối cho thấy mô mỡ dưới da và mỡ trong tủy xương có tín hiệu cao. Sụn chêm có viền sáng nhưng có tín hiệu thấp bên trong (mũi tên).

Chuỗi xung đảo nghịch IR

Theo cách hiểu thông thường, chuỗi xung đảo nghịch thật ra chỉ là một biến thể của chuỗi xung điểm vang spin, trong đó người ta dùng thêm một xung đảo nghịch 180o trước khi phát xung kích thích một khoảng thời gian TI. Nếu thời đảo TI được chọn khá ngắn, gần bằng với thời gian T1 của mỡ, chuỗi xung khi đó được gọi là chuỗi xung STIR (short TI inversion recovery) mà như chúng ta đã biết nó có tác dụng xóa mỡ.

Về phương diện tương phản, hình ảnh thu được từ chuỗi xung này là một hình trọng T1 ngược chứ thật sự không phải hình trọng T1. Nghĩa là trên hình này, mô có T1 ngắn lại có tín hiệu thấp (màu đen) còn mô có T1 dài lại có tín hiệu cao (màu trắng). Kết quả “ngược đời” này xuất phát từ chỗ mô có T1 dài khi bị đảo ngược 180o sẽ khôi phục chậm hơn. Do vậy vào lúc phát xung kích thích, giá trị tuyệt đối của độ từ hóa dọc của mô có T1 dài vẫn còn lớn (mặc dù có giá trị âm) trong khi mô có T1 ngắn đã khôi phục gần như trở về zero. Khi bị lật ngang bằng xung kích thích, mô có T1 dài sẽ có độ từ hóa ngang lớn hơn, cho ra tín hiệu cao hơn.

Khi chụp ở não, chuỗi xung STIR thường được in “âm bản” khiến cho vùng trắng được in thành đen và ngược lại. Nghĩa là khi đó hình trọng T1 ngược trở thành hình trọng T1 thực sự (Hình 2).


Hình 2:
Hình trọng T1 chụp bằng chuỗi xung STIR và in âm bản phân định rất rõ cấu trúc chất xám và chất trắng. Để ý vùng nền của không khí xung quanh đầu bệnh nhân lúc chụp trên hình này có màu xám trắng, trong khi đó trên các phim thông thường đều có màu đen.

Chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá GRE

Các chuỗi xung điểm vang thang từ thường dùng thời gian TR ngắn kèm với góc lật nhỏ hơn 90o. Khi TR ngắn hơn T2 của một mô nào đó trong vùng can chụp thì tại thời điểm phát xung kích thích tiếp theo, độ từ hóa ngang vẫn còn tồn tại. Độ từ hóa ngang còn dư lại làm tăng đặc thù trọng T2 và làm giảm đặc thù trọng T1 của hình.

Để bảo đảm chất lượng của một hình trọng T1, trong chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá (spoiled gradient echo), người ta phải nhiễu phá độ từ hóa ngang còn dư lại này bằng một xung hoặc một thang từ nhiễu phá. Khi đó ở lần kích thích tiếp theo, độ từ hóa ngang bị mất hoàn toàn hoặc chỉ còn rất ít. Nếu chọn lựa các tham số TR, TE và góc lật một cách thích hợp, chúng ta có thể thu được một hình trọng T1 rất đặc thù (Hình 3).


Hình 3:
Hình trọng T1 được thực hiện trong thì động mạch sau khi tiêm Gado cho thấy nhiều tổn thương di căn của gan (mũi tên).

Chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá có thể được thực hiện kèm với kỹ thuật chụp đa lớp cắt hoặc chụp ba chiều. Mỗi kỹ thuật này đều có những ưu điểm riêng vốn có của chúng, và khi bổ túc vào chuỗi xung này chúng làm tăng hiệu quả của chuỗi xung lên rất nhiều.

Cũng cần nhắc lại ở đây rằng các tên thương mại khá phổ biến của chuỗi xung điểm vang thang từ có nhiễu phá là FLASH (hãng Siemens), spoiled GRASS hay SPRG (hãng GE).

2. NGUYÊN LÝ TRỌNG T2

So với các hình trọng T1 thường chỉ được tạo ra bằng cách dùng các chuỗi xung điểm vang spin và điểm vang thang từ có nhiễu phá, các hình trọng T2 có thể được tạo ra bằng nhiều kỹ thuật hơn, mặc dù một số kỹ thuật thực sự cho hình trọng T2/T1 chứ không đơn thuần trọng T2. Một hình trọng T2/T1 là hình có tín hiệu cao đối với các mô có T2 dài hoặc có T1 ngắn.

Chuỗi xung điểm vang spin SE

Sử dụng chuỗi xung điểm vang spin để tạo ra một hình trọng T2 là một kỹ thuật kinh điển. Với thời gian TR dài và TE dài, tín hiệu của các mô có T2 ngắn hầu như đã mất hết do hiện tượng suy giảm cảm ứng tự do FID, chỉ còn lại tín hiệu của các mô có T2 dài, tạo ra một hình có độ tương phản dựa vào đặc thù thời gian T2 của các mô.


Hình 4:
Hình trọng T2 chụp bằng chuỗi xung điểm vang spin cho não (bên trái) và cột sống (bên phải) cho thấy dịch não tủy có tín hiệu cao (màu trắng) vì có thời gian T2 rất dài.

Chuỗi xung điểm vang thang từ GRE

Chúng ta đã biết rằng chuỗi xung điểm vang thang từ không dùng xung tái lập 180o. Thay vì thế nó sử dụng một thùy hồi pha để điều chỉnh tình trạng lệch pha do thùy khử pha gây ra. Ở điểm này, thùy hồi pha có tác dụng kém hơn xung tái lập 180o. Nó không có khả năng điều chỉnh tình trạng lệch pha gây ra do tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ hoặc do độ xê dịch hóa học. Điều này nói lên rằng chuỗi xung điểm vang thang từ dễ bị ảnh hưởng của tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ hoặc độ xê dịch hóa học, dẫn đến tình trạng mất tín hiệu cục bộ.

Khi có xuất huyết hoặc vôi hóa, tính chất thuận từ của sắt (từ các sản phẩm của quá trình phân hủy hồng cầu trong khối máu xuất huyết) và canxi sẽ làm cho từ trường cục bộ trở nên kém đồng nhất. Vận dụng đặc điểm nhạy với tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ của chuỗi xung điểm vang thang từ, người ta thường dùng nó để xác định chẩn đoán (Hình 5).

Cũng cần nhắc lại rằng tính không đồng nhất của từ trường và độ xê dịch hóa học vốn luôn hiện diện trong mọi mô. Chúng làm cho thời gian suy giảm tín hiệu FID thực tế (thời gian T2*) ngắn hơn thời gian suy giảm lý thuyết (thời gian T2). Chuỗi xung điểm vang thang từ vì thế được xem là chuỗi xung tạo ra hình trọng T2* thay vì trọng T2. Vì vậy có đôi khi người ta cũng gọi chuỗi xung điểm vang thang từ là chuỗi xung T2* (các tác giả Pháp).


Hìn
h 5: Hình trọng T2 chụp bằng chuỗi xung điểm vang spin nhanh (bên trái) cho thấy nhiều tổn thương xuất huyết (mũi tên). Thế nhưng khi chụp bằng chuỗi xung điểm vang thang từ (bên phải), người ta phát hiện ra khá nhiều tổn thương nhỏ (đầu mũi tên).

Chuỗi xung điểm vang thang từ không nhiễu phá

Các chuỗi xung điểm vang thang từ không nhiễu phá nói chung đều sinh ra các hình trọng T2/T1. Do thời gian TR ngắn, mô có T1 ngắn khôi phục độ từ hóa dọc được nhiều hơn; do không nhiễu phá độ từ hóa ngang còn dư, mô có T2 dài có độ từ hóa ngang lớn hơn. Cả mô có T1 ngắn lẫn mô có T2 dài như vậy đều có tín hiệu cao trên hình, cho ra hình trọng T2/T1.

Thực tế, thời gian T1 và T2 của các mô thường song hành với nhau, nghĩa là mô có T1 dài cũng có T2 dài và ngược lại. Vì vậy độ tương phản trên các hình trọng T2/T1 thường không rõ. Chẳng hạn mô gan có T1 ngắn nên sẽ có tín hiệu cao hơn đa số các tổn thương gan với T1 dài trên hình trọng T1; ngược lại các tổn thương gan thường có T2 cũng dài nên có tín hiệu cao hơn gan trên hình trọng T2. Thế nhưng trên hình trọng T2/T1, cả hai đều có tín hiệu cao, không có được một độ tương phản rõ rệt giữa chúng.

Các chuỗi xung đầu tiên loại này thường được gọi với tên thương mại là FISP (hãng Siemens) và GRASS (hãng GE). Gần đây hơn, chuỗi xung SSFP (Steady State Free Precession) được thiết kế với thời gian TR và TE cực ngắn (3 và 1 ms) có nhiều ứng dụng lâm sàng, đặc biệt đối với vùng bụng và tim mạch. Tên thương mại khá thông dụng của nó là trueFISP (Siemens).


Hình
6: Hình dọc trán chụp bằng chuỗi xung trueFISP thấy rất rõ một khối u lớn nằm ở vùng hố thận phải (mũi tên lớn) được chẩn đoán là carcinoma thận phải.

Chuỗi xung điểm vang spin nhanh FSE

Từ Phần 6 chúng ta đã biết rằng các chuỗi xung nhiều điểm vang cho ra hình trọng T2, đặc biệt khi thời vang hiệu dụng TEef dài. Đối với các chuỗi xung một phát (single-shot), toàn bộ các hàng trong k-không gian đều được lấy mẫu qua một lần phát xung, do vậy không có TR hoặc có thể xem TR dài vô tận. Đối với các chuỗi xung nhiều phát (multishot), mỗi thời khoảng TR sẽ ghi nhận tín hiệu cho nhiều hàng trong k-không gian, mỗi hàng được lấy mẫu từ một điểm vang trong xâu điểm vang.

Trong trường hợp thông thường, hiện nay người ta có xu hướng thay chuỗi xung SE chụp hình trọng T2 bằng chuỗi xung chụp nhanh nhiều phát. Hiệu quả của chuỗi xung chụp nhanh rõ ràng là hơn hẳn dù độ tương phản và chất lượng hình nói chung có giảm bớt một ít.

Nếu phải chụp thật nhanh, người ta có thể dùng chuỗi xung một phát SSFSE (single-shot fast spin echo) mà tên thương mại rất phổ biến của nó là HASTE (half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo). Các chuỗi xung có tên turbo đều là chuỗi xung nhanh của của hãng Siemens: turboSE, turbo- FLASH, turboGSE, turboIR. Như tên gọi của nó cho biết, HASTE sử dụng một chiến lược điền dữ liệu vào k-không gian gọi là kỹ thuật nửa-Fourier (half-Fourier). Kỹ thuật này tận dụng tính đối xứng của k-không gian bằng cách thay vì điền hết mọi hàng trong đó, nó chỉ thực hiện điền hơn một nửa số hàng cần thiết; số hàng còn lại sẽ được máy tính “nội suy” và lấp đầy vào. Nếu chọn thời vang hiệu dụng TEef thật dài, hình thu được hầu như chỉ có tín hiệu của nước. Đặc điểm này được sử dụng để chụp đường mật và ống tụy (Hình 7) và gọi là mật tụy đồ cộng hưởng MRCP (MR Cholangiopancreatography).


Hìn
h 7: Hình MRCP chụp bằng kỹ thuật HASTE cho thấy rõ túi mật (mũi tên rỗng), ống gan trái, ống mật chủ, tá tràng (mũi tên cong), ống tụy (mũi tên ngắn). Ống gan phải bị che khuất chỉ thấy một phần (mũi tên dài).

Đặc biệt hơn, chuỗi xung điểm vang spin nhanh có thể sử dụng thêm một xung đảo nghịch 180o trước khi phát xung kích thích, cho phép xóa mỡ (chuỗi xung STIR) hoặc xóa dịch (chuỗi xung FLAIR). Chúng ta cần nhớ rằng chuỗi xung FLAIR vốn đã tạo ra hình trọng T2 khi được chụp bằng kỹ thuật thông thường (dùng điểm vang spin), trong khi đó chuỗi STIR thực chất cho ra hình trọng T1 ngược. Khi sử dụng chuỗi xung STIR với kỹ thuật chụp hình nhanh (điểm vang spin nhanh) và với thời vang TEef đủ dài, chuỗi xung STIR nhanh này cho ra hình trọng T2 (Hình 8) mặc dù vẫn biểu hiện một phần đặc tính trọng T1 vốn có của mình.

Chuỗi xung điểm vang đồng phẳng

Giống như kỹ thuật điểm vang spin nhanh, các chuỗi xung điểm vang đồng phẳng EPI về cơ bản cũng tạo ra các hình trọng T2. Khác biệt chủ yếu của chuỗi xung điểm vang đồng phẳng so với chuỗi xung điểm vang spin nhanh là điểm vang được tạo ra trong chuỗi xung đồng phẳng là điểm vang thang từ, không phải điểm vang spin. Tuy nhiên người ta cũng tìm cách phối hợp chuỗi xung điểm vang đồng phẳng EPI với điểm vang spin SE bằng cách thực hiện một xung tái lập 180o vào thời điểm TEef/2. Nhờ xung tái lập này, hình ảnh thu được ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng không đồng nhất của từ trường cục bộ và độ xê dịch hóa học vốn là một đặc trưng của các chuỗi xung điểm vang thang từ.


Hình
8: Hình chụp đứng dọc khớp gối với chuỗi xung STIR nhanh (TR/TEef/ TI, 5000/30/150) xóa rất tốt mỡ của tủy xương và cho thấy rõ tụ dịch trên xương bánh chè (mũi tên) bằng tín hiệu rất cao.

3. NGUYÊN LÝ TRỌNG ĐẬM ĐỘ PROTON

Hiện tại, ngoài hai chuyên khoa thần kinh và cơ xương khớp, các hình trọng đậm độ proton (proton density) rất ít được dùng. Kỹ thuật chủ yếu vẫn là chuỗi xung điểm vang spin kinh điển; một số trường hợp có thể dùng kỹ thuật điểm vang spin nhanh. Trong thực tế, hình trọng đậm độ proton thường được chụp chung với hình trọng T2 bằng kỹ thuật điểm vang kép (double-echo hay dual-echo), mỗi điểm vang tạo ra một hình. Với kỹ thuật này, sau mỗi xung kích thích 90o, người ta phát hai xung tái lập 180o tại hai thời điểm khác nhau trong khoảng thời gian TR sao cho điểm vang thứ nhất có thời vang TE khá ngắn dành cho hình trọng đậm độ proton còn điểm vang thứ hai có thời vang TE khá dài dành cho hình trọng T2.

Trong thực tế lâm sàng, hình trọng đậm độ proton rất có giá trị khi cần đánh giá các cấu trúc có tín hiệu thấp như mô sợi. Đặc biệt, hình trọng đậm độ proton được xem là hình có độ nhạy tốt nhất đối với các trường hợp rách sụn chêm (Hình 9).

4. NGUYÊN LÝ TRỌNG DÒNG CHẢY

Nguyên lý và kỹ thuật chụp dòng chảy đã được chúng ta tìm hiểu khá chi tiết trong Phần 8. Tuy nhiên để cho độc giả có được một cái nhìn toàn cảnh từ góc độ nguyên lý tương phản cộng hưởng từ, chúng ta sẽ lược qua một số điểm mấu chốt có liên quan đến tín hiệu của các dòng chảy.


Hình 9:
Hình đứng dọc trọng đậm độ proton cho thấy rất rõ một đường rách ở sừng sau của sụn chêm trong (mũi tên) kéo dài từ mặt khớp trên đến mặt khớp dưới.

Độ tương phản do thuốc

Các thuốc tương phản từ đa số đều dùng theo đường tiêm tĩnh mạch với tác dụng chủ yếu là làm giảm rõ rệt thời gian T1 và T2 của dòng máu và của các mô “bắt thuốc”, dù rằng mức độ có khác nhau tùy theo từng loại thuốc.

Tác dụng làm giảm thời gian T1 biểu hiện ra khi được chụp bằng các chuỗi xung “trọng T1”, chẳng hạn với chuỗi xung điểm vang spin có cả TR và TE đều ngắn, khi đó mạch máu và các mô bắt thuốc sẽ có tín hiệu cao. Tác dụng làm giảm thời gian T2 biểu hiện bằng tình trạng giảm tín hiệu khi được chụp bằng các chuỗi xung “trọng T2”. Tác dụng này trong thực tế không dùng để đánh giá mạch máu mà chỉ được sử dụng để làm giảm T2 của các mô, cho phép chụp các hình trọng T2 hoặc T2*. Thí dụ các chất SPIO có thể được các tế bào Kuffer trong gan bắt giữ, làm giảm tín hiệu của nhu mô gan so với tổn thương và các mô xung quanh (Hình 10).

Về mặt huyết động học, nói chung trong khoảng thời gian 30 giây sau tiêm, thuốc chủ yếu tồn tại trong động mạch (thì động mạch). Trong khoảng 30 giây tiếp theo, thuốc lan tỏa qua mao mạch rồi đến tĩnh mạch (thì hồ máu). Sau thời điểm 60 giây, thuốc đã ngấm qua thành mao mạch (ngoại trừ mao mạch hệ thần kinh và tinh hoàn) để vào khoang gian bào nhưng nhìn chung vẫn tiếp tục tồn tại trong hồ máu (thì ngoại bào). Từ thời gian này trở về sau, các thuốc đặc hiệu với tế bào (tế bào gan, tế bào hệ lưới nội mô, vân vân) mới có thể vào được nội bào và có tác dụng.


Hình
10: (a) Hình cắt ngang bụng trọng T2 không tiêm thuốc cho thấy một tổn thương rất lớn và các tổn thương nhỏ không rõ bờ ở gan. (b) Sau khi tiêm ferumoxide (AMI-25), trên hình trọng T2 tín hiệu của nhu mô gan giảm rõ, làm tăng độ tương phản giữa nhu mô và các tổn thương.

Do những đặc điểm về huyết động học nêu trên, thời điểm chụp sau khi tiêm thuốc có ảnh hưởng rất lớn đến khả năng làm thay đổi thời gian T1 và T2 của thuốc tương phản. Nếu muốn đánh giá tình trạng động mạch, chúng ta cần chụp ở thì sớm (thì động mạch), tốt nhất không nên để quá 20 giây sau tiêm. Khi để trễ hơn, chúng ta có thể thấy cả tĩnh mạch (thì hồ máu). Đánh giá khả năng “bắt thuốc” của mô cần thực hiện ở thì ngoại bào, tốt nhất sau tiêm 2 phút. Với các thuốc đặc hiệu tế bào, thời gian chụp có thể lâu hơn và kéo dài nhiều giờ. Thời điểm bắt đầu chụp có thể từ 10 đến 30 phút sau tiêm.

Trong trường hợp đặc biệt hơn, một số tổn thương có tính chất huyết động khá đặc thù, biểu hiện ở tốc độ và cách thức “bắt thuốc”, kể cả tốc độ và cách thức “xả thuốc”. Khi đó, một phương thức chụp “động” (dynamic) sẽ thích hợp hơn. Chẳng hạn để đánh giá một tổn thương nghi ngờ là hemangioma ở gan, người ta tiêm thuốc tương phản nhóm chelate gado rồi chụp các hình trọng T1 bằng chuỗi xung điểm vang thang từ: chụp một hình ngay trước khi tiêm rồi chụp lập lại các hình ở thì động mạch (khoảng 30 giây sau tiêm), thì hồ máu hay thì tĩnh mạch cửa (khoảng 30 giây nữa) và thì ngoại bào hay thì cân bằng (khoảng 2 đến 3 phút sau tiêm). Kỹ thuật chụp động này cho phép đánh giá tính chất “bắt thuốc” và “xả thuốc” của tổn thương (Hình 11).


Hình
11: Chuỗi hình chụp động trọng T1 đánh giá một tổn thương nghi ngờ hemangioma ở gan. (a) Chụp ngay trước tiêm (b-d) Các hình chụp động sau tiêm ở thì động mạch (b), thì tĩnh mạch cửa (c) và thì cân bằng (d).

Độ tương phản do hiệu ứng dòng chảy

Ngoài cách dùng thuốc để tạo ra độ tương phản, một cách làm có phần tương tự như dùng thuốc cản quang trong CT và X quang quy ước, cộng hưởng từ còn có thể sử dụng ngay sự chuyển động của dòng máu để có được một độ tương phản nhất định so với các mô đứng yên. Đặc biệt hơn, máu chảy trong lòng mạch không chỉ sáng tương tự như khi dùng thuốc tương phản mà còn có thể tối hơn so với các mô đứng yên. Hiệu ứng tạo ra hình ảnh máu tối là hiệu ứng trống dòng (flow void effect) trong khi đó hiệu ứng tạo ra hình ảnh máu sáng là hiệu ứng nội dòng (inflow effect).

Hiệu ứng trống dòng thường xảy ra khi chụp bằng chuỗi xung điểm vang spin (SE hoặc FSE) cho những dòng máu chảy chậm, với tín hiệu được ghi nhận tại một thời vang TE hoặc TEef khá dài sau xung kích thích. Trong tình huống này, máu bị lệch pha nhiều nhưng do hầu như đã chảy ra khỏi lớp cắt đang chụp nên không nhận được xung tái lập 180o, trong khi đó khối máu mới thay thế lại chưa nhận được xung kích thích. Kết quả là tại thời điểm đo tín hiệu TE hoặc thời điểm ghi nhận tín hiệu cho các hàng gần trung tâm của k-không gian (TEef), dòng máu chảy có tín hiệu rất thấp, cho ra hình ảnh máu đen khiến chúng ta có cảm giác như trong lòng mạch không có gì (trống dòng).

Hiệu ứng nội dòng xảy ra khi một khối máu mới chưa bị bão hòa chảy vào vùng đang được chụp hình. Ở thời điểm này, các mô đứng yên xung quanh đã nhận được nhiều loại xung và thang từ khác nhau, dẫn đến tình trạng chúng bị bão hòa khá nhiều. Do vậy khi được kích thích ở lần tiếp theo, tín hiệu của các mô đứng yên so với tín hiệu của khối máu mới sẽ thấp hơn. Nếu được chụp bằng một kỹ thuật thích hợp, thường là một chuỗi xung nhanh, dòng máu đang chảy sẽ có tín hiệu cao hơn hẳn so với mô đứng yên xung quanh (Hình 12).


Hìn
h 12: Hình minh họa cho hiệu ứng nội dòng.

Ngoài hiệu ứng nội dòng, người ta còn có thể dùng độ chênh lệch pha hay độ tương phản pha (phase contrast) để tạo ra hình ảnh máu sáng, cho phép đánh giá được cả tốc độ chảy của dòng máu. Muốn vậy, người ta cần chụp vùng đang khảo sát ở hai thời điểm khác nhau. Khi so sánh dữ liệu của hai thời điểm này, các mô đứng yên không có sự khác biệt về pha còn dòng máu chảy có một độ chênh lệch rõ rệt. Độ chênh lệch zero của các mô đứng yên hiển thị thành hình tối còn độ chênh lệch khác zero của dòng máu đang chảy hiển thị thành hình sáng.

5. NGUYÊN LÝ TRỌNG KHUẾCH TÁN

Ở góc độ triết học, chuyển động là một thuộc tính vốn có của sự vật. Ở góc độ sinh học, chuyển động biểu thị các hoạt động chức năng của cơ thể. Các quá trình sinh lý xảy ra trong cơ thể, từ mức độ đại thể như các hoạt động hít vào, thở ra của phổi hay hoạt động co bóp của tim đến các mức độ vi thể như các quá trình trao đổi chất ở tế bào đều những biểu hiện cụ thể của sự chuyển động.

Nhờ khả năng “nhạy cảm” với sự chuyển động, cộng hưởng từ đã được kỳ vọng như một phương tiện giúp chúng ta đánh giá được chức năng của các bộ phận, nghĩa là các quá trình hoạt động của chúng. Mặc dù đã được đặt ra từ lâu nhưng do những hạn chế về phần cứng và kỹ thuật, kỳ vọng này gần đây mới bắt đầu trở thành hiện thực, mở ra một lĩnh vực mới với tên gọi là chụp cộng hưởng từ chức năng fMRI (functional MRI). Trong phần này và phần tiếp theo, chúng ta sẽ rảo qua hai kỹ thuật cơ sở của chụp cộng hưởng từ chức năng, đó là kỹ thuật khuếch tán (diffusion) và kỹ thuật tưới máu (perfusion).

Hiện tượng khuếch tán

Chắc hẳn nhiều người trong chúng ta còn nhớ từ những năm học phổ thông rằng khi ở trạng thái lỏng (thể lỏng), các phân tử nước chuyển động không ngừng và hỗn loạn theo mọi hướng mà chúng ta gọi là chuyển động Brown. Theo thời gian, chúng có thể tản mác ra khắp môi trường. Nói một cách “hàn lâm” hơn, chúng ta bảo rằng chúng khuếch tán khắp nơi. Tốc độ khuếch tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố của môi trường, đặc biệt là độ nhớt và nhiệt độ môi trường.

Để lượng hóa khái niệm khuếch tán, người ta sử dụng một con số gọi là h số khuếch n (diffusion coefficient) với đơn vị là diện tích/thời gian. Hệ số này cho biết diện tích mà một phân tử chất lỏng (ở đây là nước) có thể dịch chuyển (khuếch tán) trong một đơn vị thời gian. Trong thực tế, hệ số khuếch tán được tính bằng đơn vị cụ thể mm2/giây (mm2/sec). Thí dụ ở nhiệt độ 37oC, nước nguyên chất có hệ số khuếch tán là 0,003 mm2/sec.

Trong cơ thể, nước cũng khuếch tán khắp nơi, nghĩa là các phân tử nước cũng luôn di chuyển không ngừng và hỗn loạn theo mọi hướng bằng chuyển động Brown. Tuy nhiên chuyển động Brown của nước trong cơ thể bị hạn chế bởi các cấu trúc giải phẫu vi thể và các phân tử lớn có mặt trong mỗi mô. Khi này, thay vì dùng hệ số khuếch tán, người ta đưa ra khái niệm hệ số khuếch tán biểu kiến ADC (apparent diffusion coefficient). Hệ số ADC thay đổi tùy theo cấu trúc và tình trạng bệnh lý của mỗi mô. Mô có hệ số ADC càng lớn, khả năng khuếch tán của nước trong mô càng mạnh.

Tính dị hướng

Không giống như hiện tượng khuếch tán trong môi trường tự do, hiện tượng khuếch tán của nước ở các mô cơ thể không có tính đẳng hướng (isotropy) mà có tính dị hướng (anisotropy), nghĩa là chúng không khuếch tán giống nhau theo mọi hướng. Ở mô sợi hoặc các mô có mức độ tổ chức cao như gân, cơ, chất trắng, các phân tử lớn thường được sắp xếp theo một hướng nhất định, hạn chế khả năng khuếch tán của nước theo một hướng nào đó và làm cho nước “có khuynh hướng” khuếch tán theo một hướng khác nhiều hơn. Hệ số ADC do vậy vừa biểu thị tốc độ khuếch tán (độ lớn của hệ số) vừa biểu thị hướng khuếch tán theo ba chiều không gian x, y, z. Thông tin độ lớn của ADC được sử dụng để tạo ra một hình cộng hưởng từ có tên là bản đồ ADC (ADC map).

Ở não, người ta nhận thấy rằng hiện tượng khuếch tán có khuynh hướng xảy ra dọc theo hướng sợi trục của chất trắng dù rằng nguyên nhân đích xác của nó chưa được giải thích thấu đáo. Hình 13 minh họa khuynh hướng khuếch tán này.


Hình 13:
Các hình chụp ngang não với hệ số nhạy khuếch tán b = 1000 sec/mm2 với thang từ khuếch tán được áp dụng theo một trục. Theo chiều áp dụng của thang từ, bó sợi chất trắng dọc theo trục đó bị giảm tín hiệu (các mũi tên trong mỗi hình). (a) Thang từ được áp dụng theo trục x từ phải sang trái: thể chai có tín hiệu thấp. (b) Thang từ được áp dụng theo trục y từ trước ra sau: chất trắng vùng trán và đính giảm tín hiệu. (c) Thang từ được áp dụng theo trục z (đứng) từ trên xuống dưới: bó vỏ gai (bao trong) giảm tín hiệu.

Đặc tính cộng hưởng từ khuếch tán

Do chuyển động Brown của các phân tử nước, hiện tượng khuếch tán cũng là một nguyên nhân gây ra tình trạng lệch pha của các proton dưới tác dụng của các xung và các thang từ trong quá trình chụp hình. Tình trạng lệch pha này tỷ lệ thuận với cường độ và thời gian áp đặt thang từ. Thế nhưng các xung tái lập và các thùy hồi pha lại không điều chỉnh được nguyên nhân lệch pha do khuếch tán vì tình trạng hỗn loạn vốn có của chuyển động Brown.

Như vậy, ngoài nguyên nhân hồi giãn ngang trong khoảng thời gian T2 làm mất dần tín hiệu vốn tồn tại ngay cả khi không có các thang từ, nguyên nhân khuếch tán làm mất tín hiệu sẽ xảy ra khi có tác dụng của các thang từ. Nghĩa là lúc này, cường độ tín hiệu cần phải được tính theo hai tham số độc lập nhau: thời gian T2 và hệ số khuếch tán.

May mắn là trong những tình huống bình thường, các thang từ được sử dụng có cường độ nhỏ nên ảnh hưởng của hiện tượng khuếch tán đối với tình trạng mất tín hiệu có thể bỏ qua. Khi sử dụng các thang từ có cường độ mạnh được thiết kế để đánh giá hiện tượng khuếch tán, ảnh hưởng lệch pha do khuếch tán mới bộc lộ. Khi đó chúng ta cần đánh giá cả ảnh hưởng của T2 lẫn của hiện tượng khuếch tán.

Hệ số nhạy cảm khuếch tán

Để đánh giá được tình trạng khuếch tán của nước trong các mô cơ thể, người ta sử dụng các thang từ chuyên biệt gọi là thang từ khuếch tán (diffusion gradient). Mức độ nhạy cảm của các chuỗi xung đối với hiện tượng khuếch tán tùy thuộc vào cường độ và thời gian áp dụng thang từ khuếch tán. Khi đó, để điều chỉnh tác dụng của thang từ khuếch tán, người ta sử dụng hệ số nhạy khuếch tán b (diffusion sensitivity factor) được tính bằng đơn vị là giây/mm2 (sec/mm2). Giá trị b = 0 biểu thị chuỗi xung không nhạy khuếch tán, nghĩa là một chuỗi xung bình thường không nhằm đo đạc mức độ khuếch tán. Giá trị nhạy khuếch tán thường được sử dụng trong lâm sàng thay đổi từ 500 đến 1500 sec/mm2.

Kỹ thuật và các hình khuếch tán

Với những đặc tính đã nêu ở trên, hiện tượng khuếch tán trong cơ thể vừa là hiện tượng vật lý vừa là hiện tượng sinh lý. Quá trình này xảy ra ở mức phân tử với một tốc độ rất nhanh nên để có thể đo được hệ số ADC, người ta hay sử dụng các chuỗi xung điểm vang đồng phẳng EPI vì khả năng chụp nhanh của chúng. Bộ hình kinh điển để đánh giá hiện tượng khuếch tán gồm có ba nhóm: hình trọng T2, hình trọng khuếch tán DW và hình bản đồ ADC.

  1. Các hình trọng T2 (T2W) được chụp bằng chuỗi xung điểm vang đồng phẳng và được dùng làm cơ sở để so sánh và tạo lập hình bản đồ ADC. Trong bộ xung chụp hình khuếch tán, hình trọng T2 là hình được chụp với giá trị b = 0.

  2. Các hình trọng khuếch tán DW (diffusion-weighted) được thực hiện bằng cách trước tiên áp dụng thang từ khuếch tán theo mỗi trục x, y, z để có được ba hình trọng khuếch tán DW theo mỗi trục (Hình 13). Sau đó “nhân” tín hiệu của ba hình khuếch tán theo mỗi trục rồi lấy căn bậc ba của tích này, cho ra giá trị tín hiệu được dùng để tạo ra hình trọng khuếch tán DW (Hình 14). Hình trọng khuếch tán DW này chưa loại bỏ yếu tố làm mất tín hiệu do thời gian hồi giãn ngang T2 nên vẫn còn biểu hiện một phần đặc thù trọng T2. Chẳng hạn độ tương phản giữa chất xám chất trắng trên hình trọng khuếch tán DW chính là độ tương phản của chúng trên hình trọng T2.


Hìn
h 14: Hình trọng khuếch tán DW thu được từ ba hình trọng khuếch tán được chụp theo ba trục không gian đã được minh họa trong Hình 13.

  1. Các hình bản đồ ADC (ADC map) biểu thị độ lớn thuần túy của hệ số khuếch tán biểu kiến ADC, không có yếu tố tương phản trọng Chúng có thể được tính ra từ hình trọng khuếch tán DW và hình trọng T2 đã được chụp với giá trị b = 0. Với đặc điểm này, hình bản đồ ADC cho phép loại trừ các đặc thù trọng T2 “ăn theo” vốn có thể biểu hiện trên hình trọng khuếch tán DW.

Cho đến thời điểm hiện nay, các hình khuếch tán mặc dù đã khá thông dụng nhưng các ứng dụng chủ yếu của chúng vẫn là các ứng dụng trong lĩnh vực thần kinh. Trong trường hợp đột quỵ đến sớm (dưới 6 giờ) do nguyên nhân tắc mạch, chúng hầu như là nguồn thông tin duy nhất giúp chúng ta xác định xem vùng mô não bị thiếu máu hiện tại còn sống hay không. Thông tin này cho phép các bác sỹ lâm sàng có đủ cơ sở để đưa ra các quyết định điều trị thích hợp (Hình 15).

Cũng cần nói thêm rằng trong các hình trọng khuếch tán DW, vùng mô có hiện tượng khuếch tán kém sẽ có tín hiệu cao (trắng hơn). Ngược lại trong các hình bản đồ ADC vốn là hình biểu thị độ lớn của hệ số khuếch tán biểu kiến ADC, vùng mô kém khuếch tán (ADC nhỏ) sẽ có tín hiệu thấp (đen hơn).


Hình
15: Nhồi máu cấp đến sớm trước 6 giờ. (a) Hình trọng T2 chỉ thấy tăng nhẹ tín hiệu ở vùng thùy đảo bên trái. (b) Hình trọng khuếch tán DW cho thấy tăng tín hiệu điển hình của vùng cấp máu từ động mạch não giữa trái. (b) Hình bản đồ ADC có giảm tín hiệu rõ ở vùng này.

6. NGUYÊN LÝ CỘNG HƯỞNG TỪ TƯỚI MÁU

Mọi cơ quan trong cơ thể đều cần dưỡng khí và chất dinh dưỡng do máu cung cấp. Hoạt động chức năng càng nhiều, lượng máu đến nuôi càng lớn. Do vậy đánh giá và lượng hóa tình trạng tưới máu (perfusion) của một vùng cơ thể thông qua các chỉ số huyết động giúp chúng ta đánh giá được mức độ hoạt động chức năng đang thực sự xảy ra tại vùng cơ thể đó. Các chỉ số huyết động thường dùng là: thể tích máu trong mô (tissue blood volume), lượng máu chảy qua mô (tissue blood flow) hay thời gian quá cảnh (transit time).

Để thực hiện điều này, người ta cần dùng một chất đánh dấu nào đó có mặt trong máu và có thể nhận ra được bằng các kỹ thuật cộng hưởng từ. Nhìn chung có hai phương pháp: phương pháp dùng chất ngoại sinh và phương pháp dùng chất nội sinh.

Phương pháp ngoại sinh

Trong phương pháp dùng chất ngoại sinh (exogenous material), người ta sử dụng một chất tương phản từ (ngoại sinh) tiêm vào cơ thể theo đường tĩnh mạch. Chúng ta biết rằng thuốc tương phản từ ngoại bào có tác dụng làm giảm cả thời gian T1 lẫn T2. Khi có mặt trong hệ thống mạch máu với một nồng độ cao, tác dụng làm giảm T2 của chúng khá rõ rệt, biểu hiện bằng sự suy giảm tín hiệu ở những vùng có tình trạng tưới máu tốt. Những vùng chậm suy giảm tín hiệu được xem như có tình trạng tưới máu kém hơn (đánh giá định tính).

Cách làm thông dụng là bơm dồn (bolus), nghĩa là bơm một lượng thuốc thật nhiều và thật nhanh vào tĩnh mạch rồi dùng một kỹ thuật chụp nhanh như chuỗi xung đồng phẳng EPI để ghi nhận sự thay đổi tín hiệu vốn xảy ra rất nhanh ở các mô cần đánh giá khi thuốc tương phản lần đầu chảy qua vùng mô đó. Ở não, thời gian chụp toàn bộ não thường chỉ dưới 2 giây.

Từ dữ liệu về sự thay đổi tín hiệu theo thời gian, người ta sẽ biến đổi thành dữ liệu về nồng độ tương đối của thuốc có trong mô theo thời gian. Những dữ liệu này cuối cùng sẽ được tính toán để quy thành các chỉ số huyết động (đánh giá định lượng). Quá trình tính toán này hiện nay đều do máy tính thực hiện nên chúng ta không bàn sâu ở đây. Kết quả có thể được hiển thị dưới dạng các bản đồ tưới máu và có thể được mã hóa bằng các màu sắc khác nhau, biểu thị các giá trị huyết động khác nhau cho từng vùng.

Phương pháp nội sinh

Trong phương pháp này, người ta sử dụng các kỹ thuật cộng hưởng từ để đánh dấu trực tiếp lên các proton trong máu trước khi chúng chảy vào vùng khảo sát. Cụ thể, người ta có thể dùng một xung bão hòa hoặc xung đảo nghịch 180o để “đánh dấu” các proton. Do đã bị đánh dấu (bão hòa hoặc đảo nghịch), dòng máu có chứa các proton này khi chảy vào vùng khảo sát sẽ làm giảm tín hiệu của vùng đó. Sự khác biệt tín hiệu khi so với hình gốc, nghĩa là hình chụp khi chưa đánh dấu, phản ánh tình trạng tưới máu của vùng đang được khảo sát.

7. NHỮNG ĐIỂM CẦN GHI NHỚ

Những nguyên lý được phân tích trong phần này phần lớn đã được bàn luận khá chi tiết ở những phần trước, ngoại trừ nguyên lý trọng khuếch tán và trọng tưới máu. Do vậy chúng ta chỉ nhắc lại những điểm quan trọng cần nhớ đối với hai nguyên lý này.

  • Hiện tượng khuếch tán xảy ra do chuyển động Brown của các phân tử khí hoặc lỏng, nghĩa là chuyển động tự do và ngẫu nhiên theo mọi hướng. Mức độ khuếch tán của một chất ở một nhiệt độ nhất định được biểu hiện bằng hệ số khuếch tán.
  • Do những đặc điểm về cấu trúc vi thể, các phân tử nước trong cơ thể khuếch tán không đồng đều theo mọi hướng. Chẳng hạn với cấu trúc của hệ thần kinh, hiện tượng khuếch tán xảy ra mạnh hơn dọc theo đường đi của các bó chất trắng. Để có thể biểu thị cả độ lớn lẫn chiều hướng khuếch tán, thay vì sử dụng hệ số khuếch tán thông thường, người ta sử dụng một hệ số đặc biệt hơn gọi là hệ số khuếch tán biểu kiến ADC.
  • Để đánh giá được mức độ khuếch tán, chúng ta phải dùng các thang từ đặc biệt hơn, cho phép bộc lộ tình trạng lệch pha do ảnh hưởng của khuếch tá Các thang từ khuếch tán này được điều chỉnh bằng một tham số gọi là hệ số nhạy cảm khuếch tán b. Giá trị b = 0 cho biết ảnh chụp không nhạy với khuếch tán, nghĩa là ảnh bình thường. Giá trị b nằm trong khoảng 500 đến 1500 thường được sử dụng để đánh giá khả năng khuếch tán trong lâm sàng.
  • Bộ hình khuếch tán điển hình gồm có một hình trọng T2, một hình trọng khuếch tán DW và một hình bản đồ Bản đồ ADC là hình được vẽ lại từ các giá trị ADC của các mô, do vậy vùng kém khuếch tán sẽ có màu đen hơn vùng khuếch tán tốt. Ngược lại, hình trọng khuếch tán DW ghi nhận tín hiệu của các proton trong quá trình khuếch tán của chúng tuy vẫn bị chứa một phần đặc thù trọng T2. Do vậy vùng có tín hiệu cao trên hình trọng khuếch tán DW là vùng giảm mức độ khuếch tán, ngược lại với hình bản đồ ADC.
  • Tình trạng tưới máu tại các mô biểu thị cho hoạt động chức năng của mô: lượng máu đến mô càng nhiều, hoạt động chức năng càng mạnh. Lượng máu đến mô có thể đánh giá được bằng cách dùng một chất đánh dấu nào đó mà chúng ta có thể “đo được” bằng các kỹ thuật cộng hưởng từ.
  • Chất đánh dấu “ngoại sinh” thường dùng là một loại thuốc tương phản từ. Chúng được bơm thật nhiều và nhanh vào tĩnh mạch, nhanh chóng làm thay đổi tình trạng từ hóa tại các mô. Khi dùng các kỹ thuật chụp thật nhanh, chúng ta có thể “đo được” sự thay đổi này.
  • Chất đánh dấu “nội sinh” chính là các proton đang có mặt trong dòng máu chả Chúng được đánh dấu từ tính trước khi chảy vào vùng mô cần khảo sát bằng một phương pháp nào đó, chẳng hạn như bão hòa hoặc đảo nghịch nó. Nhờ đó khi chảy vào vùng mô đang được khảo sát, chúng có thể được nhận ra bằng các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ.

Nguồn: Trần Đức Quang (2008), Nguyên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, Chương 9, NXB ĐHQG TPHCM, Trang 137-156.

 

 

PHẦN 8: KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TIM MẠCH

Nói chung, các phương pháp chụp hình chẩn đoán như X quang quy ước, CT, siêu âm và cộng hưởng từ đều là các kỹ thuật chụp tĩnh, nghĩa là chụp một vật tại một thời điểm (khoảnh khắc) nhất định. Do vậy chúng đều gặp phải những vấn đề giống nhau khi chụp những vùng cơ thể có các cơ quan chuyển động như ngực và bụng.

Vấn đề còn phức tạp hơn khi chụp hình hệ thống tim mạch. Hoạt động co bóp của tim và dòng chảy của máu biểu hiện cho chức năng của chúng. Vì thế chúng ta không những chẳng có cách gì để làm cho chúng “đứng yên hoặc chảy chậm lại một chút” mà còn phải tìm cách ghi nhận đúng thực trạng hoạt động của chúng. Trong phần này chúng ta bàn luận chủ yếu về các kỹ thuật mạch đồ cộng hưởng từ MRA (MR Angiography), dành một phần của phần cho kỹ thuật tâm đồ cộng hưởng từ (cardiac MR). Ngoài ra, các kỹ thuật dựng hình, mặc dù không phải là kỹ thuật chụp mạch máu nhưng vì rất thường được sử dụng trong lĩnh vực này nên cũng được phân tích ở đây. Nội dung cụ thể bao gồm:

  • Hiệu ứng dòng chảy
  • Mạch đồ cộng hưởng từ có thuốc tương phản
  • Kỹ thuật mạch đồ máu đen
  • Kỹ thuật mạch đồ máu sáng
  • Tâm đồ cộng hưởng từ
  • Kỹ thuật dựng hình

1. HIỆU ỨNG DÒNG CHẢY

Dòng máu chảy trong lòng mạch cũng giống như các chất lỏng chảy trong lòng ống, nghĩa là chúng cũng tuân theo các định luật thủy động học trong y học được đề cập đến trong lĩnh vực huyết động học (hemodynamics). Ngoài ra dưới tác dụng của các xung và thang từ, dòng máu đang chảy có những biểu hiện về mặt cộng hưởng từ (tín hiệu) khác hẳn với các mô tĩnh xung quanh, sinh ra các hiệu ứng dòng chảy (flow effect).

Dòng máu trong lòng mạch

Dòng máu chảy vốn rất phức tạp, tùy thuộc vào hoạt động của tim (thì tâm thu, thì tâm trương), kích thước của mạch máu (động mạch chủ và các nhánh), loại mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch, xoang tĩnh mạch), hướng máu chảy (điểm phân chia mạch máu, chỗ rẽ ngoặt), tình trạng bệnh lý của mạch máu (chỗ phình, mảng xơ vữa) và rất nhiều các yếu tố khác. Tuy nhiên để cho đơn giản và phù hợp với bối cảnh thảo luận về cộng hưởng từ, chúng ta tạm phân chia tình trạng dòng chảy trong lòng mạch thành ba loại: dòng chảy đều (laminar flow), dòng chảy dồn (plug flow) và dòng cuộn xoáy (turbulent flow).

Với dòng chảy đều, vận tốc của các proton đều như nhau, bất kể vị trí của chúng trong lòng mạch (Hình 1a). Ngược lại ở dòng chảy dồn, tốc độ của các proton ở gần thành mạch chậm hơn so với các proton ở chính giữa lòng mạch (Hình 1b). Trong khi đó, tình trạng xoáy dòng chỉ xảy ra ở những chỗ kích thước lòng mạch hoặc hướng chảy thay đổi đột ngột, sinh ra các dòng chảy phụ xoáy cuộn, thường gặp ở chỗ phình mạch, sau đoạn hẹp, chỗ tách các nhánh từ các động mạch lớn (Hình 1c).


Hình 1:
(a) Dòng chảy đều. (b) Dòng chảy dồn. (c) Dòng cuộn xoáy.

Tính chất cộng hưởng từ của dòng máu

Vì nước chiếm một lượng lớn trong máu và hầu như ở dạng tự do, thời gian T1 và T2 của máu đều khá dài, chỉ ngắn hơn chút ít so với T1 và T2 của dịch não tủy. Do vậy nếu không chuyển động, máu sẽ có tín hiệu thấp trên hình trọng T1 và tín hiệu cao trên hình trọng T2, gần giống với tín hiệu của dịch não tủy. Tuy nhiên do chuyển động liên tục, tín hiệu của dòng máu bị thay đổi. Sự thay đổi này do những nguyên nhân được lý giải sau đây:

  1. Trong quá trình chụp hình cộng hưởng từ, các xung và thang từ được thiết kế để chúng tác dụng lên các mô đứng yên. Cụ thể, trong các chuỗi xung điểm vang spin SE, xung tái lập 180o sẽ tác dụng lên đúng các mô đã được kích hoạt bởi một xung kích thích trước đó tại đúng vị trí đã định sẵn. Tuy nhiên do máu chuyển động liên tục, khối máu được kích hoạt bằng xung kích thích đã trôi qua khỏi vị trí ban đầu vào lúc phát xung tái lập khiến pha của các proton trong khối máu này không được tái lập. Chúng ngày càng lệch pha nhau nhiều hơn nên không tạo ra được tín hiệu nào.

  2. Tình trạng cũng gần như thế dưới tác động của các thang từ. Chúng ta đã biết rằng các thang từ chọn lớp và thang mã tần số đều có một thùy khử pha, sau đó là một thùy hồi pha để điều chỉnh lại pha của các proton do tác dụng của thùy khử Thế nhưng do dòng máu chuyển động nên vào thời điểm hồi pha, vị trí của khối máu không còn ở đúng vị trí ban đầu nên tác dụng của thùy hồi pha không còn thích hợp như trước nữa. Kết quả là thùy hồi pha không điều chỉnh được pha của các proton, dẫn đến chúng ngày càng lệch pha nhau nhiều hơn.

  3. Khi thực hiện một chuỗi xung, người ta thường phải lập lại các xung nhiều lần sau mỗi khoảng thời kích TR. Lúc này nếu so với các mô đứng yên trong lớp cắt, khối máu đang chảy vào lớp cắt đó nhận được ít các xung hơn. Điều này đồng nghĩa với việc độ từ hóa dọc của nó còn nguyên vẹn và lớn hơn so với các mô đứng yên xung quanh. Nói cách khác, các mô đứng yên đã bị bão hòa nhiều còn khối máu đang di chuyển vào lớp cắt hầu như không bị bão hòa Nếu lúc này nó bị kích thích, tín hiệu của nó sẽ cao hơn.

Hiệu ứng dòng chảy

Các đặc điểm cộng hưởng từ vừa nêu cùng với các đặc điểm huyết động ở trên cùng nhau tạo ra ba hiệu ứng dòng chảy (flow effect) sau đây:

  1. Hiệu ứng trống dòng. Hiệu ứng trống dòng (flow void) là tình trạng mạch máu “trống trơn” không có tín hiệu và gặp ở các hình chụp bằng các chuỗi xung điểm vang spin, nhất là khi thời vang TE khá dài (hình trọng T2). Trong các chuỗi xung này, khối máu đang chuyển động chỉ nhận được một xung kích thích mà không nhận được xung tái lập, khiến cho tình trạng lệch pha của các proton trong khối máu do tác dụng của các thang từ và của môi trường xung quanh không được điều chỉnh. Kết quả là trong lòng mạch không có tín hiệu và cho ra màu đen (Hình 2).


Hìn
h 2: Hiệu ứng trống dòng trên hình trọng T2 được chụp bằng chuỗi xung điểm vang spin. Hai mũi tên phía trên chỉ vào hai động mạch não giữa (MCA) phải và trái. Mũi tên phía dưới chỉ vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

  1. Hiệu ứng nội dòng. Như đã nói ở trên, khối máu đang di chuyển vào một lớp cắt bị bão hòa ít hơn so với các mô đứng yên trong lớp cắt và do vậy nó có tín hiệu cao hơn so với các mô này. Khi đi càng sâu vào các lớp cắt kế tiếp, khối máu càng nhận được nhiều xung và ngày càng bị bão hòa nhiều hơn. Tuy nhiên do phần máu nằm ngay trung tâm lòng mạch chảy nhanh hơn so với phần máu nằm sát thành mạch (dòng chảy dồn), phần máu trung tâm thoát được nhiều xung và bị bão hòa ít hơn, cho ra tín hiệu cao hơn phần máu cận thành (Hình 3). Kết quả này được gọi là hiệu ứng nội dòng (inflow effect).

  2. Hiu ng cận thành. Bên trong dòng chảy dồn, phần máu trung tâm chảy nhanh và có tốc độ đều hơn so với phần máu ở vùng sát thành mạch (Hình 4). Ở mức độ các voxel, điều này có nghĩa là các proton trong các voxel sát thành mạch có các tốc độ khác nhau nhiều, làm cho các proton lệch pha nhau nhiều hơn. Khi đó, tín hiệu chung của toàn voxel bị mất, gây ra tình trạng mất tín hiệu ở vùng cận mạch.


Hìn
h 3: Hiệu ứng nội dòng: lúc đầu khối máu chảy vào vùng đang chụp không bị bão hòa nên cho tín hiệu mạnh hơn so với các mô đứng yên. Càng vào trong sâu, khối máu càng bị bão hòa nhiều hơn nhưng phần trung tâm vẫn có tín hiệu mạnh hơn phần cận thành.


Hình 4:
Hiệu ứng cận thành: các voxel sát thành mạch chảy chậm và không đều bằng các voxel trung tâm, dẫn đến tín hiệu của dòng máu sát thành mạch bị mất.

Mạch đồ cộng hưởng từ MRA

Khả năng ghi nhận được sự chuyển động của máu trong lòng mạch so với các mô đứng yên xung quanh đã cho phép sử dụng các kỹ thuật cộng hưởng từ để đánh giá tình trạng bệnh lý của mạch máu. Hình ảnh mạch máu thu nhận được dù vẫn có những khác biệt so với hình mạch máu đồ chụp bằng X quang thường quy nhưng nhìn chung cả hai phương pháp đều có mục đích giống nhau và cho ra kết quả hình ảnh với rất nhiều đặc điểm tương tự. Vì lẽ đó, các phương pháp cộng hưởng từ dùng để chụp hình mạch máu cũng được gọi bằng một tên tương tự là mạch máu đồ cộng hưởng từ hay viết gọn hơn là mạch đồ cộng hưởng MRA (MR Angiography).

Mới nghe qua, chúng ta cứ ngỡ rằng chụp mạch máu cộng hưởng từ phải dùng đến thuốc tương phản, tương tự như chụp mạch máu bằng X quang hoặc CT phải dùng đến thuốc cản quang. Điều này chỉ đúng một phần. Các kỹ thuật mạch đồ cộng hưởng từ MRA có thể sử dụng thuốc tương phản hoặc có thể không. Khả năng không cần sử dụng thuốc tương phản là một ưu điểm hết sức tuyệt vời của cộng hưởng từ so với các kỹ thuật khác.

Các kỹ thuật mạch đồ cộng hưởng không dùng thuốc tương phản được chia thành hai nhóm: kỹ thuật máu tối (dark blood) hay máu đen (black blood) và kỹ thuật máu sáng (bright blood) hay máu trắng (white blood). Trong các kỹ thuật máu tối, người ta sử dụng hiệu ứng trống dòng hoặc một phương pháp khác để làm mất tín hiệu của dòng chảy, cho phép khảo sát và đánh giá chính xác hơn tình trạng của thành mạch. Ngược lại, các kỹ thuật máu sáng sử dụng hiệu ứng nội dòng (kỹ thuật TOF) hoặc sự khác biệt pha giữa hai lần chụp dòng mạch (kỹ thuật tương phản pha) để ghi nhận và biểu hiện dòng máu chảy sáng hơn mô xung quanh. Kỹ thuật TOF và kỹ thuật tương phản pha sẽ được bàn luận trong Phần 4.

Mặc dù các mạch đồ cộng hưởng đều có thể dùng phương pháp chụp hai chiều (2D) hoặc chụp ba chiều (3D) nhưng phương pháp ba chiều vẫn được ưa chuộng hơn. Sau khi thu dữ liệu vào trong k-không gian và dùng thuật toán biến đổi Fourier ba chiều (3DFT) để có được một tập dữ liệu số ba chiều, người ta có thể dùng một phương pháp dựng ảnh ba chiều để tái tạo lại hình ảnh mạch máu. Kỹ thuật tái tạo mạch máu ba chiều hay được sử dụng là MIP (maximum intensity projection).

2. MẠCH ĐỒ CỘNG HƯỞNG TỪ CÓ THUỐC TƯƠNG PHẢN

Như chúng ta đã biết tác dụng của các loại thuốc tương phản từ là làm cho thời gian T1 và T2 của các mô ngắn đi. Trong kỹ thuật chụp hình mạch máu, thuốc tương phản từ chủ yếu là nhóm gado chelate được bơm vào máu qua đường tĩnh mạch với một nồng độ thích hợp để làm cho T1 của máu ngắn hơn hẳn so với các mô đứng yên xung quanh, nhờ đó tín hiệu của máu trong lòng mạch đủ cao để có thể phân định rõ các mạch máu.

Chuỗi xung và các tham số

Trong chụp hình mạch máu có thuốc tương phản, người ta thường dùng phương pháp chụp ba chiều với chuỗi xung điểm vang thang từ có phá nhiễu (spoiled GRE). Thời vang TE cần phải thật ngắn để làm giảm tối đa tình trạng lệch pha của các proton trong máu. Thời kích TR cũng cần phải thật ngắn. Thứ nhất nó bảo đảm cho các mô đứng yên gần như bị bão hòa nên chúng không che khuất các mạch máu. Thứ hai nó bảo đảm cho chúng ta có thời gian ghi nhận đủ tín hiệu ngay trong lúc nồng độ thuốc tương phản còn khá cao trong động mạch. Góc lật cũng thường khá nhỏ, thay đổi trong khoảng 20o-45o, tương ứng với thời gian TR dưới 10 ms.

Để giảm bớt thời gian chụp, người ta còn điều chỉnh mặt phẳng chụp theo vị trí giải phẫu của mạch máu, chẳng hạn chụp theo mặt phẳng dọc nghiêng (sagittal oblique) đối với động mạch chủ (Hình 5). Ngoài ra vì mô mỡ có T1 khá ngắn nên để làm rõ hơn hình ảnh mạch máu, người ta có thể dùng thuốc với liều cao và bơm với tốc độ nhanh (kỹ thuật bơm dồn hay bơm bolus) hoặc phải dùng đến kỹ thuật xóa mỡ dù có tốn thêm thời gian thu nhận tín hiệu.


Hìn
h 5: Phình động mạch chủ đoạn lên ở một bệnh nhân nam 34 tuổi. (a) Hình dọc nghiêng có thuốc tương phản cho thấy giãn rộng gốc động mạch chủ (mũi tên) và một phần cung động mạch chủ đoạn lên. (b) Hình ngang theo hướng dòng máu phụt ra từ tâm thất trái cho thấy giãn rõ gốc động mạch chủ (mũi tên lớn) cùng với dòng máu phụt ngược (mũi tên nhỏ).

Định thời gian bơm thuốc

Do cần phải bảo đảm một nồng độ thuốc tương đối cao trong động mạch khi thực hiện chụp nên chúng ta cần phối hợp nhịp nhàng giữa thời điểm bơm thuốc và thời điểm phát xung chụp. Liều lượng thuốc thông thường là 40-50 mL được bơm với tốc độ 2-2,5 mL/giây, sau đó là 20 mL dung dịch nước muối sinh lý để rửa sạch thuốc trong lòng tĩnh mạch. Thời điểm phát xung có thể khoảng 25 giây sau đó đối với động mạch chủ ngực và 30 giây đối với động mạch chủ bụng.

Nín thở

Nín thở cũng là một động tác quan trọng để bảo đảm hình thu được không bị nhòe, đặc biệt khi cần chụp các mạch máu vùng ngực và bụng. Cho bệnh nhân thở thêm oxy và tăng thông khí có thể giúp bệnh nhân nín thở được lâu hơn, đa số có thể nín thêm được khoảng 25 giây. Dù vậy đối với bệnh nhân già hoặc thể trạng quá kém, nín thở lâu thường không thực hiện được.

3. KỸ THUẬT MẠCH ĐỒ MÁU ĐEN

Dựa trên hiệu ứng trống dòng (flow void) kèm với một phương pháp thích hợp nào đó, người ta có thể làm mất tín hiệu dòng máu đang chảy trong lòng mạch và nhờ đó cho thấy rõ hơn tình trạng của thành mạch (Hình 6). Những kỹ thuật chụp mạch máu loại này được gọi chung là kỹ thuật mạch đồ máu đen (black blood MRA).


Hình 6:
Chụp hình các mạch máu lớn ở tim bằng kỹ thuật máu đen. Trên hình này, dòng máu đang chảy không có tín hiệu (màu đen), làm nổi bật thành mạch của đoạn lên (đầu mũi tên đen), đoạn xuống (đầu mũi tên trắng) của quai động mạch chủ. RPA là động mạch phổi phải.

Để có hiệu ứng trống dòng, người ta sử dụng chuỗi xung điểm vang spin, thường gặp hơn là chuỗi xung nhanh FSE (fast spin echo) với một xâu điểm vang khá dài, càng làm cho lòng mạch đen thêm. Bổ sung thêm cho hiệu ứng trống dòng vốn gây ra bởi tình trạng lệch pha của các proton trong lòng mạch, người ta còn sử dụng nhiều phương pháp khác để làm cho chúng lệch pha nhau nhiều hơn nữa. Chẳng hạn dùng một xung bão hòa tác dụng trên khối máu trước khi nó đi vào lớp cắt định chụp, nhờ đó khi khối máu này đi vào lớp cắt, nó không bị tác dụng của xung kích thích và vì thế không cho tín hiệu. Rõ ràng phương pháp này chỉ có tác dụng tốt khi chúng ta biết rõ hướng của dòng chảy.

Một phương pháp khác hiệu quả hơn, đặc biệt ở những nơi có nhiều mạch máu lớn chảy theo nhiều hướng khác nhau như vùng tim và cung động mạch chủ. Phương pháp này, được gọi là kỹ thuật khử dòng đảo kép (double inversion nulling) sử dụng hai xung đảo 180o.

Trước tiên áp dụng một xung đảo không kèm thang từ để lật độ từ hóa dọc 180o. Loại xung này được gọi là xung đảo không chọn lọc vì nó tác dụng lên toàn bộ khối cơ thể đang cần chụp. Sau đó xung đảo thứ hai được áp dụng kèm với thang từ chọn lớp Gs. Khi này chỉ có các proton trong lớp cắt mới bị tác dụng và đảo ngược tiếp 180o trở lại vị trí ban đầu. Các proton bên ngoài lớp cắt vẫn bị đảo 180o. Khi đó nếu chọn một thời đảo TI thích hợp để độ từ hóa của máu khôi phục về zero, xung kích thích được phát ra lúc này không tác dụng lên dòng máu đang chảy, cho ra tín hiệu trống trong lòng mạch.

Kỹ thuật mạch đồ máu đen hay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý của thành mạch, nhất là động mạch chủ. Các bệnh lý loại này hay gặp là: phình bóc tách động mạch chủ và tụ máu nội thành (Hình 7).


Hìn
h 7: Tụ máu nội thành ở một bệnh nhân nam 87 tuổi với triệu chứng đau ngực. Hình cắt ngang trọng T1 cho thấy thành mạch ở đoạn xuống của quai động chủ dày lên với tín hiệu tăng lên rõ rệt (mũi tên), phù hợp với tình trạng tụ máu nội thành.

4. KỸ THUẬT MẠCH ĐỒ MÁU SÁNG

Các kỹ thuật mạch đồ máu sáng ghi nhận dòng máu đang chảy trong lòng mạch nhờ vào tín hiệu của nó cao hơn các mô xung quanh. Về cơ bản có hai kỹ thuật mạch đồ máu sáng. Một được gọi là kỹ thuật TOF (time of flight) với nguyên lý dựa trên hiệu ứng nội dòng đã thảo luận ở Phần 1. Loại thứ hai là kỹ thuật tương phản pha (phase contrast) dựa trên sự khác biệt về pha của dòng máu khi nó chảy theo một chiều nào đó.

Kỹ thuật TOF

Kỹ thuật mạch đồ TOF dựa trên hiệu ứng nội dòng, nghĩa là hiện tượng tăng tín hiệu của dòng chảy so với các mô đứng yên khi một khối máu trôi vào một lớp cắt bởi vì nó không bị hoặc ít bị bão hòa hơn so với những mô đó (xem lại Hình 3). Cả hai phương pháp chụp hai chiều và ba chiều với chuỗi xung điểm vang thang từ GRE đều được sử dụng với những ưu khuyết điểm vốn có của chúng.

  1. Trong kỹ thuật TOF hai chiều (2D-TOF), khối máu “mới” chưa bị bão hòa phải “trôi” vào lớp cắt đang được khảo sát không cần quá lớn. Vì vậy kỹ thuật 2D-TOF rất có giá trị khi đánh giá các dòng chảy chậm, nhất là khi cần phân biệt giữa tình trạng chảy chậm với tắc nghẽn (Hình 8). Thời gian TR thường dùng từ 20 đến 50 ms, đủ ngắn để bảo đảm cho các mô đứng yên bị bão hòa và đủ dài để cho khối máu trôi vào lớp cắt chưa bị bão hòa. Góc lật cũng cần điều chỉnh tương tự. Góc lật lớn làm giảm tín hiệu của mô đứng yên (do có độ bão hòa cao) và làm tăng tín hiệu của khối máu đang chảy vào (do có độ bão hòa thấp) nên làm tăng độ tương phản giữa dòng máu chảy với mô đứng yên. Tuy nhiên sau đó khối máu bắt đầu bị bão hòa và giảm tín hiệu nên nếu dòng máu chảy chậm hoặc hầu như không chảy, đặc biệt là trong thì tâm trương, góc lật lớn sẽ làm giảm tín hiệu của dòng máu. Trong thực tế, một góc lật nằm trong khoảng từ 30o đến 60o thường đủ đến bảo đảm “chất lượng tương phản” của hình. Độ dày của lớp cắt cũng cần chọn khá mỏng để bảo đảm luôn có đủ lượng máu mới thay thế, nhất là khi có nghi ngờ tắc nghẽn. Khi đó, độ dày lớp cắt có khi chỉ cỡ 2 mm hoặc mỏng hơn. Ngoài các yêu cầu kỹ thuật vừa nêu, người ta còn sử dụng thêm hai kỹ thuật nữa để làm tăng chất lượng của ảnh. Thứ nhất là dùng các xung bão hòa để làm mất tín hiệu của những dòng chảy ngược như đã mô tả trong Phần 5.5. Thứ hai là dùng một kỹ thuật khử moment thang từ, thường được gọi là kỹ thuật bù dòng, để làm giảm tình trạng lệch pha của các proton trong dòng máu chảy.

  1. Với kỹ thuật TOF ba chiều (3D-TOF), độ phân giải và tỷ lệ tín hiệu/ nhiễu SNR lớn hơn so với kỹ thuật TOF hai chiều. Vì vậy nó đánh giá tốt hơn các vùng máu chảy tốc độ cao, chẳng hạn vùng động mạch cảnh và vùng đa giác Willis (Hình 9). Tuy nhiên đối với các mạch máu có dòng chảy chậm, kỹ thuật khảo sát này không tốt bằng kỹ thuật 2D-TOF.     


Hình 8:
Bệnh lý mạch máu ngoại biên ở một bệnh nhân nam 65 tuổi có triệu chứng thiếu máu ở chân trái. Hình (a) chụp cẳng chân có thuốc tương phản cho thấy có tắc nghẽn ở động mạch kheo (mũi tên lớn) kèm với tình trạng tái cấu trúc ở động mạch chày sau (các mũi tên nhỏ). Động mạch chày trước và động mạch mác có biểu hiện tổn thương nhưng không thấy rõ. Hình (b) chụp bằng kỹ thuật 2D-TOF ở vùng thấp hơn một chút và sử dụng kỹ thuật dựng hình MIP cho thấy động mạch chày sau khá lớn và rõ ràng (các mũi tên lớn); động mạch chày trước chỉ còn rất nhỏ (các mũi tên nhỏ).

So với kỹ thuật chụp có thuốc tương phản, kỹ thuật mạch đồ TOF thuộc loại kỹ thuật không xâm phạm (noninvasive) nên an toàn và tiện lợi hơn. Dẫu vậy trong nhiều trường hợp, sử dụng thuốc tương phản vẫn giúp đánh giá thêm mức độ và phạm vi tổn thương (Hình 8 và 9). Đặc biệt, thời gian chụp khi có dùng thuốc tương phản thường ngắn hơn nhiều.

Kỹ thuật tương phản pha

Đúng như tên gọi của nó, kỹ thuật tương phản pha PC (phase contrast) sử dụng sự chênh lệch pha của dòng máu đang chảy giữa hai lần “chụp” để tính ra tốc độ của dòng chảy. Để làm được điều này, người ta phải có ít nhất hai bộ dữ liệu được ghi nhận cùng lúc hoặc xen kẽ nhau. Hai bộ dữ liệu này hoàn toàn giống nhau đối với các mô đứng yên; với dòng máu đang chảy, khác biệt về pha theo một trục nào đó cho phép tính ra tốc độ chảy của dòng máu (Hình 10).


Hìn
h 9: Hình có thuốc tương phản (a) cho thấy hẹp nặng một đoạn động mạch cảnh trong bên trái còn bên phải bị tắc ở thấp hơn một ít. Tuy nhiên trên hình chụp 3D-TOF ở vùng đa giác Willis (b), tình trạng thông nối vẫn rất tốt vì còn thấy rõ các đoạn A1, động mạch thông trước và thông sau.


Hìn
h 10: Hai hình thu được khi chụp tương phản pha động mạch chủ. Hình (a) được tạo từ tín hiệu với độ lớn thực sự của chúng. Đoạn lên của quai động mạch chủ (đầu mũi tên trắng), đoạn xuống (đầu mũi tên đen) và động mạch phổi gốc (MPA) đều có tín hiệu mạnh. Hình (b) là hình tương phản pha với đoạn xuống quai động mạch chủ sáng (mũi tên đen) vì dòng chảy thuận chiều còn đoạn lên (mũi tên trắng) và MPA đen vì dòng chảy ngược chiều.

Muốn tạo được sự khác biệt pha tùy theo vận tốc, người ta áp dụng một thang từ mã hóa hai thùy theo một trục cho một lần ghi nhận dữ liệu và áp dụng thang từ theo chiều ngược lại cho lần ghi nhận kia. Sự khác biệt về pha hay độ xê dịch pha khi đó tỷ lệ với vận tốc. Độ xê dịch này được điều chỉnh bằng cường độ thang từ và thời điểm áp dụng sao cho chúng nằm trong khoảng từ -180o đến +180o thông qua một tham số của chuỗi xung có tên là tham số mã hóa vận tốc VENC (velocity encoding) được tính theo đơn vị cm/s. Trong thực tế, để đánh giá các dòng chảy chậm như dịch não tủy, giá trị tham số VENC từ 5-10 cm/s; để đánh giá các dòng chảy nhanh trong các động mạch lớn, giá trị tham số VENC từ 80-400 cm/s.

Kỹ thuật tương phản pha tránh được tình trạng bão hòa hay xảy ra trong kỹ thuật TOF. Nó cũng có khả năng loại bỏ tín hiệu cao của các mô đứng yên như mỡ và các sản phẩm của máu. Những mô này vốn có T1 ngắn nên có thể cũng cho ra tín hiệu cao giống như tín hiệu dòng chảy trong kỹ thuật TOF. Dĩ nhiên khuyết điểm chính của kỹ thuật tương phản pha là tốn thời gian chụp.

Tương tự như kỹ thuật TOF, kỹ thuật tương phản pha cũng có thể dùng phương pháp chụp hai chiều (2D-PC) hoặc ba chiều (3D-PC). Để chụp các hình 2D-PC, chúng ta có thể cho bệnh nhân nín thở hoặc chụp qua nhiều giai đoạn của chu kỳ tim. Khi đó các mô đứng yên sẽ được biểu diễn bằng màu xám; dòng chảy theo một hướng có màu sáng và dòng chảy theo hướng ngược lại sẽ có màu đen (xem lại Hình 10). Mức độ xám phụ thuộc vào vận tốc dòng chảy; chảy nhanh sẽ được biểu hiện thật trắng hoặc thật đen. Theo cách này, các hình 2D-PC có thể mã hóa vận tốc bằng các màu khác nhau thay vì mức độ trắng đen, tương tự như kỹ thuật Doppler màu.

Kỹ thuật 3D-PC, so với kỹ thuật 2D-PC, luôn có những ưu điểm tốt hơn về độ phân giải và tỷ lệ tín hiệu/nhiễu SNR. Khuyết điểm chính của nó là tốn thời gian hơn. Một đặc điểm đáng chú ý nữa là trong kỹ thuật 3D-PC, dòng máu cuộn xoáy có thể làm giảm tín hiệu dòng chảy, gây ra tình trạng dương tính giả. Tuy nhiên trong trường hợp có hẹp, dấu hiệu mất dòng chảy ở xa chỗ hẹp là một gợi ý đã có sự thay đổi lớn về mặt huyết động.

5. TÂM ĐỒ CỘNG HƯỞNG TỪ

Sự chuyển động hầu như liên tục của tim là một trở ngại rất lớn đối với các kỹ thuật chụp hình tim và các mạch máu lớn bằng cộng hưởng từ. Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ vượt bậc về công nghệ phần cứng và kỹ thuật chụp, người ta đã dần dần khắc phục được trở ngại này. Vì vậy cộng hưởng từ ngày nay đã trở thành một phương tiện chẩn đoán rất có giá trị đối với các bệnh lý tim bẩm sinh và mắc phải, kể cả các mạch máu lớn có liên quan như quai động mạch chủ.

Gác tim

Hoạt động co bóp của tim qua các thì tâm thu và tâm trương tuy là một hoạt động chức năng nhưng lại làm thay đổi cả về vị trí giải phẫu lẫn hình thái của tim và các mạch máu lớn. Trong một chu kỳ co bóp của tim, những thay đổi về mặt giải phẫu này hầu như xảy ra liên tục. Như vậy một hình chụp qua một mặt cắt nếu có thời gian ghi nhận dữ liệu kéo dài, nghĩa là thời gian chụp khá lâu, sẽ chỉ là một hình ảnh chồng chéo của nhiều cấu trúc giải phẫu đã chạy ngang qua mặt cắt đó trong thời gian ghi nhận dữ liệu.

Muốn chụp được một “khoảnh khắc” của tim, chúng ta không thể ghi đủ dữ liệu của khoảnh khắc đó trong một lần ghi, dù rằng hiện tại có những kỹ thuật ghi rất nhanh. Bù lại, do hoạt động co bóp của tim xảy ra có quy luật, mỗi chu kỳ tim đều có một khoảnh khắc “tương tự”. Thay vì ghi một lần tất cả dữ liệu cần thiết để chụp một khoảnh khắc, chúng ta sẽ ghi nhận dữ liệu từ nhiều khoảnh khắc tương tự trong các chu kỳ tim khác nhau. Khi này, tập hợp dữ liệu thu được qua các khoảnh khắc tương tự sẽ cùng nhau tạo ra hình ảnh chung của các khoảnh khắc đó trong mỗi chu kỳ tim.

Với cách làm như vậy, mọi kỹ thuật chụp hình tim cần phải xác định thời điểm chụp và ghi dữ liệu dựa vào các mốc thời gian trong một nhịp đập của tim. Các phương pháp sử dụng chu kỳ tim để xác định thời điểm chụp và ghi dữ liệu được gọi chung là kỹ thuật gác tim (cardiac gating).

Trong kỹ thuật gác tim, người ta có thể dùng điện tâm đồ ECG (electrocar- diography) hoặc mạch đập ngoại biên làm mốc chuẩn cho mỗi nhịp đập. Trong thực tế, phương pháp mạch đập ngoại biên ít được sử dụng vì chúng ta phải mất một thời gian nhất định kể từ lúc tim co bóp đến lúc có được tín hiệu mạch đập.

Theo phương pháp gác tim ECG, sóng R của phức hợp QRS được dùng làm tín hiệu kích hoạt. Khoảng cách R-R là một nhịp đập (một chu kỳ tim). Trong khoảng thời gian R-R, chúng ta có thể dùng một hoặc nhiều xung kích thích, mỗi xung tương ứng với một lần đo tín hiệu (lấy mẫu một điểm vang) và điền một hàng dữ liệu vào k-không gian.

Nếu mỗi nhịp đập chỉ phát một xung kích thích (R-R = TR), thời gian chụp sẽ rất lâu bởi vì chúng ta phải mất nhiều nhịp đập để ghi đủ dữ liệu cho một mặt cắt và cần phải có nhiều mặt cắt để khảo sát toàn bộ tim. Các kỹ thuật hiện nay đều phát nhiều xung kích thích trong một nhịp đập (TR nhỏ hơn nhiều so với R-R) theo một trong hai chế độ:

  1. Với thể thức nhiều-mặt, một-thì (multisection, single-phase mode), sau khi phát xung kích thích (một hoặc nhiều lần) rồi đo tín hiệu cho một mặt cắt, người ta lại tiếp tục kích thích và đo tín hiệu của các mặt cắt khác ngay trong một nhịp đập. Tên gọi nhiều-mặt, một-thì thật ra không chính xác bởi vì thể thức này mặc dù cho phép khảo sát toàn bộ cấu trúc giải phẫu của tim qua nhiều mặt cắt nhưng mỗi mặt cắt đều được khảo sát tại những thời điểm khác nhau (nhiều thì) trong chu kỳ tim chứ không phải một thì.

  1. Với thể thức một-mặt, nhiều-thì (single-section, multiphase mode), một mặt cắt được chụp nhiều lần qua suốt chu kỳ tim, cho thấy nhiều cấu trúc chạy ngang qua mặt cắt trong khoảng thời gian đó. Nếu số lượng hình chụp đủ nhiều và liên tục, loạt hình tại những thời điểm khác nhau của mặt cắt, khi được chiếu khá nhanh, sẽ tạo ra một đoạn phim xi-nê, cho phép khảo sát tình trạng động (chức năng) của tim và các mạch máu lớn. Cách chụp như thế được gọi là chụp cộng hưởng từ ci-nê (cine MRI).

Gác viễn cảnh và gác vọng cảnh

Như đã nói ở trên, sóng R của phức hợp QRS thường được dùng làm tín hiệu kích hoạt quá trình phát xung và lấy mẫu điểm vang. Có hai cách sử dụng sóng R khác nhau, được gọi là phương pháp gác viễn cảnh và gác vọng cảnh.

Trong phương pháp gác viễn cảnh (prospective gating), quá trình phát xung và lấy mẫu tín hiệu chỉ được thực hiện khi nhận được tín hiệu kích hoạt của sóng R và như vậy phụ thuộc hoàn toàn vào tín hiệu kích hoạt. Sau khi chụp xong một chu kỳ tim, quá trình này ngừng lại để chờ tín hiệu kích hoạt của chu kỳ tiếp theo. Nhờ vậy, phương pháp gác viễn cảnh ít bị ảnh hưởng bởi nhịp tim, nhất là trong những trường hợp các nhịp đập không đều.

Ngược lại, phương pháp gác vọng cảnh (retrospective gating) thực hiện đo dữ liệu liên tục qua suốt các chu kỳ tim những vẫn ghi nhận tín hiệu kích hoạt của sóng R như những mốc thời gian. Sau đó trong quá trình dựng ảnh, các mốc này được dùng để ghép dữ liệu từ nhiều chu kỳ tim khác nhau dựa vào khoảng cách giữa chúng đến các mốc. Như vậy trong phương pháp gác vọng cảnh, chúng ta có thể thu được dữ liệu của toàn bộ chu kỳ tim, kể cả khoảng thời gian cuối thì tâm trương.

Hình giải phẫu và hình chức năng

Tựu chung có hai nhóm chuỗi xung được sử dụng trong tâm đồ cộng hưởng từ: một cho thấy rõ cấu trúc giải phẫu và một cho phép đánh giá hoạt động co bóp của tim (chức năng) và các mạch máu lớn.

  1. Nhóm chuỗi xung cho ra hình ảnh giải phẫu cũng được gọi là nhóm chuỗi xung máu tối. Các chuỗi xung trong nhóm này đều thuộc loại chuỗi xung điểm vang spin (SE hoặc FSE) với thời gian chụp dài, cho ra hình ảnh giải phẫu nhờ vào hiệu ứng trống dòng. Nhờ dòng máu chảy đã bị mất tín hiệu, cấu trúc giải phẫu của tim và các mạch máu lớn được hiển thị tốt hơn. Với loại chuỗi xung này, người ta có thể chụp một loạt hình giải phẫu theo nhiều mặt cắt khác nhau qua tim. Loạt hình cắt ngang (Hình 11) hay được dùng trong các bệnh lý tim bẩm sinh.


Hình 11:
Loạt hình cắt ngang qua tim với chuỗi xung điểm vang spin cho thấy cấu trúc giải phẫu tương tự như trên CT. Aa, Ad: ĐMC lên và xuống; MP: ĐM phổi gốc; S, IVC: TMC trên và dưới; RP LP: ĐM phổi phải và trái; RB, LB: Phế quản phải và trái; RV, RA: thất và nhĩ phải; LV, LA: thất và nhĩ trái.

  1. Nhóm chuỗi xung chụp hình ảnh chức năng đa số thuộc loại chuỗi xung điểm vang thang từ GRE với thời gian chụp ngắn, cho ra một loạt hình xi-nê có tín hiệu máu sáng. Trong số này, chuỗi xung SSFP hay true- FISP với các tham số TR = 2,5-10 ms, TE = 1-2 ms, góc lật a = 8-20o rất hay được dùng (Hình 12).


Hình 12:
Hình xi-nê chụp bằng chuỗi xung SSFP theo trục ngắn của tim lần lượt qua các thì: đầu tâm thu, cuối tâm thu, đầu tâm trương, cuối tâm trương.

Các mặt cắt

Ngoài các mặt cắt ngang trục, cắt dọc đứng và cắt dọc trán thông thường, người ta phải thực hiện thêm các mặt cắt quan trọng: mặt cắt theo trục ngắn (short-axis section), mặt cắt theo trục dài (long-axis section) và mặt cắt bốn buồng (four-chamber section). Phương pháp thực hiện được gọi là chụp chếch đôi (double oblique projection). Khởi điểm là một mặt cắt ngang hoặc mặt cắt dọc trán cho thấy rõ hai buồng thất trái và nhĩ trái. Ở đây chúng ta dùng một mặt cắt ngang làm hình dẫn đường khởi điểm.


Hình 13:
Các hình hai buồng dẫn đường. Bên trái là hình cắt ngang khởi điểm, thu được từ loạt hình cắt ngang tương tự như trong Hình 11. Bên phải là hình hai buồng đứng thu được từ hình bên trái và làm hình dẫn đường cho các mặt cắt tiếp theo.

Trong Hình 13 chúng ta có một hình cắt ngang làm hình dẫn đường khởi điểm (hình bên trái). Hình này có thể lấy trong loạt hình cắt ngang tương tự như ở Hình 11. Từ đây chúng ta sẽ thực hiện mặt cắt chếch phải (right oblique projection) để cho ra hình hai buồng đứng ở bên trái của Hình 13. Từ hình hai buồng đứng dẫn đường, chúng ta sẽ có được mặt cắt theo trục ngắn (Hình 14) và mặt cắt theo trục dài (Hình 15).


Hình
14: Hình mặt cắt theo trục ngắn thu được từ hình hai buồng đứng dẫn đường của Hình 13.


Hình
15: Hình mặt cắt theo trục dài thu được từ hình hai buồng đứng dẫn đường của Hình 13.

Để thực hiện mặt cắt bốn buồng, chúng ta dựa vào mặt cắt theo trục ngắn đã thu được từ Hình 14. Bước cắt này được thực hiện theo như mô tả trong Hình 16.


Hình
16: Hình mặt cắt bốn buồng thu được từ mặt cắt theo trục ngắn ở Hình 14.

Một vài ứng dụng lâm sàng

Tâm đồ cộng hưởng từ rất có giá trị trong nhiều bệnh lý tim mạch. Một số ứng dụng lâm sàng thường gặp có thể kể ra là:

  1. Phình bóc tách động mạch chủ (aortic dissection). Cộng hưởng từ là một phương tiện chẩn đoán có giá trị để loại trừ bệnh lý bóc tách động mạch chủ. Nếu được chẩn đoán xác định, các hình ảnh thu được còn có thể cho thấy điểm vào và điểm ra của đoạn bóc tách, kể cả mức độ lan rộng đến các mạch máu lớn của quai động mạch chủ cũng như tình trạng huyết động ở động mạch chủ.

  2. Viêm màng ngoài tim co thắt (constrictive pericarditis). Phương tiện chụp cộng hưởng từ có gác tim bằng ECG cho phép phân biệt bệnh lý cơ tim hạn chế với viêm màng ngoài tim co thắt. Trong trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, màng tim sẽ dày ít nhất 4 mm và do đó làm tăng khoảng cách giữa vách buồng tim với bờ ngoài tim.

  3. Bệnh lý tim bẩm sinh (congenital heart disease). Nhờ khả năng phân định rõ cấu trúc giải phẫu và đánh giá được chức năng cũng như các dòng chảy, kỹ thuật cộng hưởng từ là một phương tiện chẩn đoán thường được sử dụng để đánh giá các bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt là các bệnh lý có thông nối giữa các buồng tim.

Ngoài một vài bệnh lý thường gặp được nêu ở trên, các kỹ thuật tâm đồ cộng hưởng từ có thể đánh giá các bệnh lý cơ tim, hoạt động của các van tim, đo kích thước buồng tim, đánh giá dòng chảy. Hiện tại, các kỹ thuật chụp mạch vành bằng cộng hưởng từ cũng đang được nghiên cứu và đánh giá thử nghiệm.

6. KỸ THUẬT DỰNG HÌNH

Dựng hình hay tái định dạng để người xem có thể quan sát được vật ở nhiều góc độ khác nhau trong không gian ba chiều là bước cuối cùng không kém phần quan trọng trong quá trình chụp hình. Do sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ máy tính (phần cứng, phần mềm), quá trình dựng hình có thể được thực hiện và cho ra kết quả gần như ngay lập tức. Nhờ vậy trong nhiều tình huống, nó cho phép chúng ta có cơ sở đưa ra những quyết định chụp hình hợp lý và kinh tế hơn.

Tập dữ liệu làm cơ sở để dựng hình là một tập dữ liệu ba chiều. Nếu sử dụng kỹ thuật chụp ba chiều, chúng ta đã có sẵn một tập dữ liệu như thế. Tuy nhiên nếu sử dụng kỹ thuật chụp hai chiều, chúng ta phải “chồng ghép” dữ liệu của các lớp cắt để có được tập dữ liệu ba chiều (Hình 17). Trong trường hợp này, các lớp cắt và khoảng trống giữa chúng cần phải khá mỏng.


Hìn
h 17: Chồng ghép dữ liệu của các lớp cắt ngang để có được tập dữ liệu ba chiều.

Kỹ thuật MPR

Về lý thuyết, cộng hưởng từ cho phép chúng ta chụp trực tiếp mọi mặt cắt theo bất kỳ chiều hướng nào bằng cách điều chỉnh các thang từ chọn lớp sao cho lực tác dụng chung của chúng chỉ làm cho các proton trong lớp cắt định khảo sát có tần số quay phù hợp.

Tuy nhiên thực hiện quá nhiều mặt cắt ở những chiều hướng khác nhau sẽ làm tăng thời gian chụp. Thay vì thế, chúng ta chỉ chụp một số mặt cắt quan trọng và sử dụng một thuật toán thích hợp “cắt” dữ liệu ba chiều đã thu thập được theo một mặt cắt bất kỳ (Hình 18). Kỹ thuật này có tên là tái tạo đa phẳng MPR (multiplanar reformation hay reconstruction).


Hìn
h 18: Dựng lại một mặt cắt chếch để thấy rõ hơn hệ thống đường mật.

Kỹ thuật MIP

Khi chụp mạch máu có thuốc tương phản, tín hiệu của các voxel trong lòng mạch cao hơn hẳn tín hiệu của các mô xung quanh. Nếu tưởng tượng rằng chúng ta đang đứng quan sát hệ thống mạch máu từ một góc độ nào đó, chúng ta sẽ thấy hình ảnh mạch máu hiện rõ hẳn trên một nền tối hơn ở xung quanh (Hình 19).


Hình 19:
Ảnh chụp có thuốc tương phản vùng tim và quai động mạch chủ được dựng lại bằng kỹ thuật MIP cho thấy rõ hình ảnh tim và các mạch máu lớn quanh đó. Dấu hiệu hẹp cục bộ ở động mạch dưới đòn trái biểu hiện bằng một đoạn thu nhỏ dần và mất tín hiệu (đầu mũi tên). Ở đoạn xa (mũi tên) bị mất tín hiệu do thuốc tương phản đậm hơn ở tĩnh mạch cạnh đó.

Kỹ thuật MIP (maximum-intensity projection) sử dụng ý tưởng đơn giản này. Giả thiết rằng người quan sát đứng ở một góc độ nhất định hướng về vật cần quan sát, kỹ thuật MIP sẽ giữ lại các voxel có tín hiệu cao nhất trên mỗi đường thẳng nối từ mắt người quan sát đến vật (tia quan sát). Khi chụp mạch máu có dùng thuốc tương phản (trong cộng hưởng từ) hoặc thuốc cản quang (trong CT), các voxel có giá trị cao nhất trên một tia quan sát đa phần là các voxel của mạch máu. Đối với CT, kỹ thuật MIP có thể dùng để tái tạo lại hình ảnh của khung xương (Hình 20).


Hình 20:
Các tia quan sát từ mắt người quan sát đến vật chỉ nhìn thấy các voxel có giá trị cao nhất. Xương (trên CT) và các mạch máu có tiêm thuốc (trên CT và cộng hưởng từ) thường có các voxel như vậy nên người quan sát có thể nhìn thấy chúng rõ hơn so với các mô xung quanh.

Trong lĩnh vực cộng hưởng từ mạch máu, kỹ thuật MIP cũng có thể được dùng cho cả trường hợp không dùng thuốc tương phản. Với các dữ liệu thu được bằng các kỹ thuật mạch đồ máu sáng, chúng ta có thể dùng kỹ thuật MIP để dựng lại hình ảnh mạch máu (xem lại Hình 8).

Kỹ thuật dựng bề mặt

Trong k thuật dng bề mặt (surface rendering), các voxel nằm ở bờ của một cấu trúc sẽ được xác định và cho hiển thị ra; các voxel còn lại được cho “ẩn đi”, tạo ra một hình ảnh bề mặt của một cấu trúc.

Mặc dù không được phổ biến như các kỹ thuật MIP và MPR, kỹ thuật dựng bề mặt cho phép “quan sát” rõ bề mặt (mặt trong và mặt ngoài) của một cấu trúc. Đặc biệt đối với các cơ quan dạng ống như ống tiêu hóa, khí phế quản hoặc mạch máu, kỹ thuật này cho phép thực hiện các cuộc ngoại soi ảo (virtual exoscopy) hoặc nội soi ảo (virtual endoscopy) như được minh họa trong Hình 21.


Hìn
h 21: Nội soi ảo ruột già (virtual colonoscopy) cho phép nhìn thấy polyp ở cả hai phía khi đi từ trong ra (A) và từ ngoài vào (B).

Kỹ thuật dựng khối vật

Mặc dù mới chỉ được ứng dụng trong thời gian gần đây do các yêu cầu tốc độ xử lý của máy tính quá cao, k thuật dng khối vật (volume rendering) thật ra là trường hợp tổng quát của hai kỹ thuật MIP và kỹ thuật dựng bề mặt. Trong kỹ thuật này, toàn bộ tập dữ liệu ba chiều đều được sử dụng; mỗi voxel được cho hiển thị hoặc không hiển thị dựa trên các ngưỡng của một số tham số được chọn trước, nhờ vậy người quan sát có thể định ra một mức độ trong suốt, cho phép họ “nhìn thấu” vào các cấu trúc sâu hơn.


Hình 22:
(a) Hình ảnh các nhánh động mạch não giữa (các đầu mũi tên) và khối thuyên tắc (mũi tên) được dựng lại bằng kỹ thuật dựng khối vật. (b) Hình chụp tương ứng trong lúc phẫu thuật.

7. NHỮNG ĐIỂM CẦN GHI NHỚ

  • Có thể phân chia tình trạng dòng chảy thành ba loại: dòng chảy đều, dòng chảy dồn và dòng cuộn xoáy. Trong dòng chảy đều, vận tốc của mọi voxel đều như n Trong dòng chảy dồn, các voxel ở trung tâm chảy đều và nhanh hơn các voxel ở sát thành mạch.
  • Ba hiệu ứng dòng chảy đáng chú ý là: hiệu ứng trống dòng bị mất hẳn tín hiệu trong lòng mạch; hiệu ứng nội dòng có tín hiệu dòng chảy mạnh hơn các mô đứng yên xung quanh tuy càng chảy tiếp, tín hiệu càng giảm nhưng vùng trung tâm vẫn mạnh hơn vùng sát thành mạch; hiệu ứng cận thành là một dạng hiệu ứng trống dòng, trong đó dòng chảy sát thành mạch bị mất tín hiệu.
  • Các kỹ thuật mạch đồ cộng hưởng nói chung được chia thành ba nhóm: mạch đồ cộng hưởng có dùng thuốc tương phản từ, mạch đồ máu đen và mạch đồ máu sáng. Mạch đồ máu đen sử dụng hiệu ứng trống dòng và một số kỹ thuật phụ trợ khác để làm mất tín hiệu của dòng chảy trong lòng mạch, cho phép đánh giá được tình trạng của thành mạch. Mạch đồ máu sáng sử dụng hiệu ứng nội dòng, cho ra kỹ thuật chụp TOF. Mạch đồ máu sáng cũng sử dụng độ chênh lệch pha (kỹ thuật tương phản pha) của dòng chảy để tính toán và đánh giá được vận tốc của dòng chảy.
  • Tâm đồ cộng hưởng từ sử dụng kỹ thuật gác tim bằng điện tâm đồ, cho phép chụp một loạt các phim liên tục nhau (phim xi-nê). Bằng cách đó chúng ta có thể đánh giá được chức năng co bóp của tim qua các thì của chu kỳ tim.
  • Các kỹ thuật dựng hình thông dụng trong lĩnh vực hình ảnh y học bao gồm: kỹ thuật MPR, kỹ thuật MIP, kỹ thuật dựng bề mặt và kỹ thuật dựng khối vật. Kỹ thuật MPR cho phép chúng ta xem xét vùng cơ thể đã được chụp theo một mặt cắt bất kỳ, không chỉ là những mặt cắt được thực hiện trong lúc chụp. Kỹ thuật MIP giữ lại những điểm “sáng nhất” khi chúng ta đang quan sát vùng cơ thể đã được chụp từ một góc độ bất kỳ, do vậy kỹ thuật này có thể được dùng để dựng lại hình ảnh xương (trong CT) hoặc hình ảnh mạch máu (CT và cộng hưởng từ). Kỹ thuật dựng bề mặt có thể được dùng trong các cuộc nội soi hoặc ngoại soi ảo vì nó cho phép nhìn thấy bề mặt của vật. Cuối cùng kỹ thuật dựng khối vật cho phép dựng lại toàn bộ khối cơ thể cần khảo sát và có thể “bóc” khối này theo từng lớp. 

Nguồn: Trần Đức Quang (2008), Nguyên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, Chương 8, NXB ĐHQG TPHCM, Trang 113-136.

 

 

 

 

 

 

 

Siêu âm – Xquang – CT – MRI – PET – SPECT